luận án tiến sĩ nghiên cứu một số biện pháp can thiệp đối với danh mục thuốc sử dụng tại bệnh viện quân y 103 giai đoạn 2013 – 2016

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

ĐÀO THỊ KHÁNH

NGHIÊN CỨU MỘT SỐ BIỆN PHÁP CAN THIỆP ĐỐI VỚI
DANH MỤC THUỐC SỬ DỤNG TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 103
GIAI ĐOẠN 2013-2016

LUẬN ÁN TIẾN SỸ DƯỢC HỌC

HÀ NỘI – 2020


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

ĐÀO THỊ KHÁNH

NGHIÊN CỨU MỘT SỐ BIỆN PHÁP CAN THIỆP ĐỐI VỚI
DANH MỤC THUỐC SỬ DỤNG TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 103
GIAI ĐOẠN 2013-2016
Chuyên ngành: Tổ chức Quản lý Dược
Mã số: 9720212
LUẬN ÁN TIẾN SỸ DƯỢC HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
1. PGS. TS. Trần Thế Tăng
2. TS. Phan Thị Hòa

HÀ NỘI – 2020


LỜI CẢM ƠN
Trước tiên tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc của mình tới PGS, TS.
Trần Thế Tăng và TS. Phan Thị Hòa - tập thể Thầy hướng dẫn khoa học đã
dành nhiều thời gian, tâm huyết để hướng dẫn và truyền đạt cho tôi nhiều
kiến thức quý giá trong suốt thời gian thực hiện đề tài.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc; tập thể cán bộ, nhân viên
khoa Dược; các khoa, phòng của Bệnh viện Quân Y 103 đã nhiệt tình giúp đỡ
tôi trong quá trình triển khai thực hiện đề tài và thu thập dữ liệu.
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám đốc, Viện Đào tạo Dược, Phòng
Sau đại học - Học viện Quân Y, tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá
trình hoàn thành luận án.
Tôi vô cùng biết ơn các thầy cô Trường Đại học Dược Hà Nội, Học
viện Quân Y đã nhiệt tình giảng dạy và truyền đạt cho tôi nhiều kinh nghiệm,
nhiều kiến thức bổ ích trong thời gian học tập, nghiên cứu.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Bố mẹ, gia đình đã nuôi dạy tôi
trưởng thành, là hậu phương vững chắc để tôi an tâm học tập, công tác.
Cuối cùng, tôi xin chân thành cảm ơn các bạn bè, đồng nghiệp đã luôn
động viên và giúp đỡ tôi trong học tập, công tác và trong cuộc sống.
Hà Nội, ngày 17 tháng 9 năm 2020
Nghiên cứu sinh

Đào Thị Khánh

LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu khoa học của tôi với sự
hướng dẫn khoa học của tập thể cán bộ hướng dẫn.
Các kết quả nêu trong luận án là trung thực và được công bố một phần
trong các bài báo khoa học. Luận án chưa từng được công bố. Nếu có điều gì
sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm.
Tác giả

Đào Thị Khánh


MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các ký hiệu, chữ viết tắt
Danh mục bảng
Danh mục hình
Đặt vấn đề ……………………………………………………..………

1

Chương 1 – Tổng quan …………………....…………………..………...........3
1.1. Hoạt động cung ứng thuốc trong bệnh viện........................................................ 3
1.1.1. Lựa chọn thuốc …………………………………………..….…

4

1.1.2. Mua sắm thuốc ……………………………………………..….

6

1.1.3. Phân phối thuốc ……………………..………………………................9
1.1.4. Quản lý sử dụng thuốc ………………………………………...

10

1.1.5. Các phương pháp phân tích danh mục thuốc sử dụng ………...

11

1.2. Thực trạng hoạt động cung ứng thuốc trong bệnh viện ….....................13
1.3.1. Trên thế giới …………………………………………………...

13

1.3.2. Tại Việt Nam ………………………………………………................16
1.3. Đôi nét về Bệnh viện Quân y 103 ………………………………..

25

1.3.1. Chức năng, nhiệm vụ và mô hình tổ chức của bệnh viện ……..

25

1.3.2. Khoa Dược bệnh viện ………………………………………....

31

Chương 2 – Đối tượng và phương pháp nghiên cứu ………………..

32

2.1. Đối tượng nghiên cứu …………………………………………....

32

2.2. Phương pháp nghiên cứu ………………………………………..

32

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu …………………………………………....

32


2.2.2. Các biến số nghiên cứu ………………………………………..

38

2.2.3. Phương pháp thu thập số liệu ……………………………….....

44

2.2.4. Xử lý và phân tích số liệu ……………………………………..

45

Chương 3 – Kết quả nghiên cứu ……………….…………………….

53

3.1. Phân tích hiệu quả của một số can thiệp đối với danh mục
thuốc bằng phương pháp ABC, VEN tại Bệnh viện Quân y 103
giai đoạn 2013 – 2016....................................................................................................... 53
3.1.1. Cơ cấu danh mục thuốc sử dụng theo nguồn gốc xuất xứ …….

53

3.1.2. Cơ cấu danh mục thuốc tân dược theo thuốc biệt dược gốc và
thuốc generic ………………………………………………….. 55
3.1.3. Cơ cấu danh mục thuốc sử dụng theo đường dùng …………..............57
3.1.4. Cơ cấu danh mục thuốc tân dược theo nhóm thuốc đơn/đa
thành phần ……………………………………………… 60
3.1.5. Cơ cấu danh mục thuốc sử dụng theo các nhóm tác dụng dược
lý …….

62

3.1.6. Cơ cấu danh mục thuốc sử dụng theo phân tích ABC ………...

67

3.1.7. Cơ cấu danh mục thuốc sử dụng theo phân tích VEN ………...

71

3.1.8. Cơ cấu danh mục thuốc sử dụng theo ma trận ABC/VEN ……

74

3.2. Đánh giá hiệu quả của một số can thiệp đối với quản lý sử
dụng thuốc – nghiên cứu trường hợp sử dụng kháng sinh và
vi khuẩn kháng kháng sinh tại Bệnh viện Quân y 103……....................77
3.2.1. Cơ cấu các phân nhóm kháng sinh được sử dụng giai đoạn
2013 – 2016 ………………………………………………...

77

3.2.2. DDD/100 ngày giường của các nhóm kháng sinh …………….

82

3.2.3. Chi phí điều trị ước tính theo ngày của một số kháng sinh …....

85

3.2.4. Thực trạng triển khai xét nghiệm vi sinh và vi khuẩn kháng
kháng sinh tại Bệnh viện Quân y 103 giai đoạn 2013-2016 ….. 86
Chương 4 – Bàn luận …………………..……….…………………….

93


4.1. Hiệu quả của một số can thiệp đối với danh mục thuốc bằng
phương pháp ABC, VEN tại Bệnh viện Quân y 103 giai đoạn
2013 – 2016.............................................................................................................................. 93
4.1.1. Cơ cấu danh mục thuốc sử dụng theo nguồn gốc xuất xứ …….

93

4.1.2. Cơ cấu thuốc tân dược theo thuốc biệt dược gốc và thuốc
generic ……………………………………………………....................95
4.1.3. Cơ cấu danh mục thuốc sử dụng theo đường dùng …………..............97
4.1.4. Cơ cấu thuốc tân dược theo nhóm thuốc đơn/đa thành phần

98

4.1.5. Cơ cấu danh mục thuốc theo các nhóm tác dụng dược lý ……..

99

4.1.6. Cơ cấu danh mục thuốc sử dụng theo phân tích ABC ………...

102

4.1.7. Cơ cấu danh mục thuốc sử dụng theo phân tích VEN ………...

105

4.1.8. Cơ cấu danh mục thuốc sử dụng theo ma trận ABC/VEN ……

107

4.2. Hiệu quả của một số can thiệp đối với quản lý sử dụng thuốc

….

– nghiên cứu trường hợp sử dụng kháng sinh và vi khuẩn
kháng kháng sinh tại Bệnh viện Quân y 103……….................................. 109
4.2.1. Cơ cấu các phân nhóm kháng sinh được sử dụng giai đoạn
2013 – 2016 ………………………………………………...

109

4.2.2. DDD/100 ngày giường của các nhóm kháng sinh …………….

111

4.2.3. Chi phí điều trị ước tính theo ngày của một số kháng sinh …....

113

4.2.4. Thực trạng triển khai xét nghiệm vi sinh và vi khuẩn kháng
kháng sinh tại Bệnh viện Quân y 103 giai đoạn 2013-2016 ….. 115
4.3. Ưu nhược điểm của nghiên cứu ………………………………....

117

Kết luận ……………………………………………………………...............120
Kiến nghị …………………………………………………………….............122
Danh mục các công trình công bố kết quả nghiên cứu của đề tài
luận án
Tài liệu tham khảo
Phụ lục


DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

Phần viết đầy đủ

TT Phần viết tắt

1

ADR

Adverse Drug Reaction (Phản ứng có hại của thuốc)

2

BHYTBảo hiểm Y tế

3

BKHBộ Kế hoạch

4

BNV

5

BTCBộ Tài chính

6

Bộ Nội vụ

BVQYBệnh viện Quân y

7

BYT

8

DDDDefined Daily Dose (Liều xác định trong ngày)

9

DMTDanh mục thuốc

Bộ Y tế

10

ĐVT

Đơn vị tính

11

FDA

Food and Drug Administration (Cơ quan quản lý Dược
và Thực phẩm Hoa Kỳ)

12
13

14
15

16
17

GTSDGiá trị sử dụng
NĐ - CPNghị định – Chính phủ
QĐ

Quyết định

SKMSố khoản mục
TT

Thông tư

TTLTThông tư liên tịch

18

USD

United States Dollar (Đô la Mỹ)

19

VED

Vital, Essential, Eesirable analysis (Phân tích VED)

20

WHOWorld Health Organization (Tổ chức Y tế thế giới)


DANH MỤC BẢNG
Bảng
1.1.

Tên bảng
Hoạt động khám chữa bệnh của BVQY 103 từ năm 2013
– 2016 ………………………………………………………..…

1.2.

Trang

27

Cơ cấu bệnh tật của BVQY 103 thu dung điều trị trong
các năm từ 2013 đến 2016 ………………………………..….

28

2.1.

Các biến số nghiên cứu ……………………………………..............38

3.1.

Cơ cấu các khoản mục thuốc sử dụng theo nguồn gốc
xuất xứ ………………………………………….......…………............53

3.2.

Giá trị sử dụng của các thuốc theo nguồn gốc xuất xứ …..

3.3.

Cơ cấu các khoản mục thuốc tân dược theo nhóm thuốc

54

biệt dược gốc, thuốc generic ……...................................... ……............55
3.4.

Giá trị sử dụng của các thuốc tân dược phân theo nhóm
thuốc biệt dược gốc, thuốc generic ………………………....

3.5.

56

Cơ cấu các khoản mục thuốc sử dụng theo đường dùng
thuốc ………………………………...........……………………...........58

3.6.

Giá trị sử dụng của các thuốc theo đường dùng thuốc …..

3.7.

Cơ cấu các khoản mục thuốc tân dược theo nhóm thuốc

59

đơn/đa thành phần …………………….........................………............60
3.8.

Giá trị sử dụng của các thuốc tân dược theo nhóm thuốc
đơn/đa thành phần …………………………………………....

3.9.

61

Cơ cấu các khoản mục thuốc sử dụng theo một số nhóm
tác dụng dược lý ……………………......................……………..........63

3.10.

Giá trị sử dụng của các thuốc theo một số nhóm tác dụng
dược lý ………………………………………………………..............65

3.11.

Cơ cấu các khoản mục thuốc sử dụng theo phân tích ABC

68

3.12.

Giá trị sử dụng của các thuốc theo phân tích ABC ……....

69


Tên bảng
3.13.

Trang

Số lượng các hoạt chất cùng nồng độ/hàm lượng và dạng
bào chế được sử dụng đồng thời ở cả nhóm A và nhóm C

70

3.14.

Cơ cấu các khoản mục thuốc sử dụng theo phân tích VEN

72

3.15.

Giá trị sử dụng của các thuốc theo phân tích VEN ……....

73

3.16.

Danh sách các thuốc thuộc phân nhóm AN của Bệnh viện
Quân y 103 giai đoạn 2013 – 2016 ……………….........…............76

3.17.

Cơ cấu các khoản mục kháng sinh được sử dụng............................. 78

3.18.

Giá trị sử dụng của các phân nhóm kháng sinh …………..

79

3.19.

Cơ cấu các kháng sinh trong nhóm thuốc A ………...........

81

3.20.

DDD/100 ngày giường của các nhóm kháng sinh ………..

82

3.21.

DDD/100 ngày giường của một số kháng sinh cụ thể....................84

3.22.

Số lượt bệnh nhân đến Bệnh viện Quân y 103 khám chữa
bệnh giai đoạn 2013 – 2016 ………………………….......................86

3.23.

Số lượng các loại xét nghiệm vi sinh thực hiện tại khoa Vi
sinh vật, Bệnh viện Quân y 103 giai đoạn 2013-2016...................87

3.24.

Số lượng bệnh nhân sử dụng kháng sinh dự phòng từ
tháng 9/2015-3/2016 ………………………………………..............87

3.25.

Phân bố vi khuẩn mới nổi theo các khoa lâm sàng của
Bệnh viện Quân y 103 ……..................................................... ……..........89


DANH MỤC HÌNH
Hình
1.1.

Tên hình

Khung

quản

Trang

lý dược (Pharmaceutical managing

framework) …..……...……....………………………….…..…

3

1.2.

Sơ đồ tổ chức BVQY 103 tính đến tháng 12/2017 …......................26

2.1.

Nội dung nghiên cứu …………..........………………………..............33

3.1.

Phân bố các chủng vi khuẩn xuất hiện ở Bệnh viện Quân
y 103 giai đoạn 2013 - 2016................................. ………….….............88

3.2.

Tỷ lệ kháng kháng sinh của Acinetobacter ở Bệnh viện
Quân y 103............................................................................................................ 90

3.3.

Tỷ lệ kháng kháng sinh của Burkholderia spp ở Bệnh
viện Quân y 103.................................................................................................. 90

3.4.

Tỷ lệ kháng kháng sinh của Klebsiella spp ở Bệnh viện
Quân y 103............................................................................................................ 91

3.5.

Phân loại kháng kháng sinh theo MDR, XDR và PDR ở
Bệnh viện Quân y 103..................................................................................... 91


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Theo một báo cáo của Bộ Y tế, tại Việt Nam, tổng giá trị tiền thuốc sử
dụng trong năm 2012 là 2,6 tỷ USD, tăng 9,1% so với năm 2011 [1]. Đến năm
2016, tổng chi phí tiền thuốc trên toàn thế giới đạt 450 tỷ USD, tăng 5,8% so
với năm 2015. Sự gia tăng tổng chi tiêu trong năm 2016 là 27,3 tỷ USD do
một phần giá thuốc đã tăng 9,2% trong năm 2016 [2]. Theo báo cáo năm 2016
của nhóm dự báo QuintilesIMS, việc sử dụng thuốc và mức chi tiêu cho đến
năm 2021 sẽ đạt gần 1.500 tỷ USD, trong đó các thuốc generic sẽ tiếp tục
chiếm khoảng 91% khối lượng thị trường dược phẩm. Các loại thuốc mới
ngày càng chiếm thị phần tiêu thụ trên toàn cầu, tỷ lệ chi phí sẽ tiếp tục tăng
từ dưới 20% mười năm trước lên 30% vào năm 2016 và lên 35% vào năm
2021 [3].

Sự phát triển vượt bậc của nền kinh tế và khoa học công nghệ nói chung,
của hệ thống các kênh phân phối thuốc nói riêng đã góp phần tạo nên một thị
trường dược phẩm trong nước đa dạng, đầy đủ các chủng loại thuốc, đáp ứng
nhu cầu chăm sóc sức khoẻ của người dân. Bên cạnh đó, kiến thức, ý thức
cũng như nhu cầu chăm sóc sức khoẻ của người dân ngày một tăng. Nhằm
đảm bảo sức khoẻ cho người dân, đảm bảo nguồn nhân lực cho đất nước,
nước ta đã có nhiều nỗ lực trong việc đảm bảo cung ứng các loại thuốc có chất
lượng tốt, giá cả phù hợp với thu nhập của người dân đồng thời không ngừng
cố gắng cải thiện và phát triển hệ thống các cơ sở y tế trên khắp cả nước.
Các cơ sở y tế, nhất là hệ thống bệnh viện đóng vai trò hết sức to lớn
trong công tác chăm sóc sức khoẻ, phòng và chữa bệnh cho nhân dân. Một
nhiệm vụ quan trọng của các cơ sở y tế đó là cung ứng các loại thuốc có chất
lượng tốt và đảm bảo thuốc được sử dụng hợp lý, an toàn, hiệu quả. Trong
thời gian gần đây, đã có nhiều nghiên cứu về hoạt động đấu thầu, phân phối


2

và quản lý sử dụng thuốc tại các cơ sở y tế được thực hiện. Bên cạnh nhiều
thành quả khích lệ thu được, vẫn còn một số vấn đề bất cập còn tồn tại suốt
nhiều năm qua ở hầu hết các bệnh viện như là sử dụng nhiều thuốc nhập khẩu
và các biệt dược gốc có giá trị lớn, lạm dụng kháng sinh trong kê đơn và điều
trị khiến cho tình trạng kháng kháng sinh ngày một tăng. Điều này đặt ra một
thách thức lớn đó là cần tìm ra các giải pháp hữu hiệu và thiết thực trong vấn
đề sử dụng thuốc nói chung và các kháng sinh nói riêng để từng bước cải
thiện hoạt động cung ứng và sử dụng thuốc trong các cơ sở y tế, đảm bảo
thuốc được sử dụng hợp lý, an toàn và hiệu quả nhất.
Bệnh viện Quân y 103 với đặc thù của bệnh viện Quân đội, trực thuộc
Học viện Quân y – Bộ Quốc phòng, có nhiệm vụ: huấn luyện, điều trị cho các
đối tượng bệnh nhân quân, dân và Bảo hiểm y tế (BHYT); nghiên cứu khoa

học và phục vụ đảm bảo sẵn sàng chiến đấu. Mặc dù có những nhiệm vụ quan
trọng đó nhưng đến nay vẫn chưa có nghiên cứu nào về hoạt động cung ứng
và quản lý sử dụng thuốc, đặc biệt là nhóm thuốc kháng sinh được thực hiện
tại Bệnh viện Quân y 103. Để nâng cao chất lượng hoạt động cung ứng thuốc
trong bệnh viện và qua đó có thể đưa ra một số khuyến cáo, kiến nghị trong
việc sử dụng kháng sinh nói riêng và hoạt động cung ứng thuốc nói chung cho
Bệnh viện Quân y 103 trong thời gian tới, đề tài: “Nghiên cứu một số biện
pháp can thiệp đối với danh mục thuốc sử dụng tại Bệnh viện Quân y 103
giai đoạn 2013 – 2016” được tiến hành với 2 mục tiêu chính:
Phân tích hiệu quả của một số can thiệp đối với danh mục thuốc bằng

1.

phương pháp ABC, VEN tại Bệnh viện Quân y 103 giai đoạn 2013 –
2016.
2.

Đánh giá hiệu quả của một số can thiệp đối với quản lý sử dụng thuốc –
nghiên cứu trường hợp sử dụng kháng sinh và vi khuẩn kháng kháng
sinh tại Bệnh viện Quân y 103.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. HOẠT ĐỘNG CUNG ỨNG THUỐC TRONG BỆNH VIỆN
Cung ứng thuốc là một lĩnh vực rộng lớn, là quá trình đưa thuốc từ nơi
sản xuất đến tận nơi người sử dụng. Quản lý dược phẩm (pharmaceutical
management) bao gồm 4 chức năng cơ bản là: (1) lựa chọn, (2) mua sắm, (3)

phân phối và (4) hướng dẫn sử dụng thuốc. Mỗi chức năng được hình thành
và xây dựng dựa trên chức năng trước nó và dẫn đến chức năng sau đó. Ví dụ
như lựa chọn thuốc dựa trên những kinh nghiệm thực tế như nhu cầu sức khoẻ
và việc sử dụng thuốc trong khi việc mua sắm thuốc thì sẽ theo sau những
quyết định trong lựa chọn thuốc. Một chức năng mất đi thì có thể dẫn đến phá
vỡ toàn bộ quá trình quản lý cung ứng thuốc [4]. Khung quản lý dược được
thể hiện trong hình 1.1.

Hình 1.1. Khung quản lý dược (Pharmaceutical managing framework)
Nguồn: MSH [4]


4

1.1.1. Lựa chọn thuốc
Việc lựa chọn và xây dựng danh mục thuốc là bước đầu tiên trong chu
trình cung ứng thuốc bệnh viện, là cơ sở để đảm bảo việc cung ứng thuốc diễn
ra một cách chủ động, hợp lý và có kế hoạch. Xây dựng tốt danh mục thuốc sẽ
góp phần giúp tinh giản số lượng cũng như chủng loại thuốc được sử dụng,
tạo thuận lợi khi mua sắm, bảo quản và phân phối thuốc cũng như công tác
kiểm tra, quản lý sử dụng thuốc trong bệnh viện. Thêm vào đó, danh mục
thuốc sử dụng hợp lý còn góp phần nâng cao chất lượng chăm sóc y tế. Bác sỹ
có thể kê đơn tập trung hơn khi giảm số đầu thuốc, việc phát hiện các tương
tác thuốc và các phản ứng có hại của thuốc (ADR) cũng sẽ dễ dàng hơn. Bệnh
nhân không phải điều trị bằng nhiều loại thuốc nhưng vẫn đảm bảo được hiệu
quả tốt và tiết kiệm chi phí trong điều trị.
Lựa chọn thuốc đúng và hợp lý sẽ giúp cho công tác khám chữa bệnh
được chủ động và có chất lượng hơn. Ngược lại, nếu có sai sót trong công
đoạn này sẽ gây ảnh hưởng dây chuyền đến các hoạt động tiếp theo của chu
trình cung ứng, có thể gây giảm hiệu quả điều trị và tăng chi phí sử dụng

thuốc. Tổ chức Y tế thế giới (WHO) đã đưa ra một số tiêu chí lựa chọn thuốc
sử dụng trong các cơ sở y tế như sau [5]:
-

Chỉ chọn những thuốc có đủ bằng chứng tin cậy về hiệu quả điều trị, độ an
toàn và được sử dụng rộng rãi tại các cơ sở khám chữa bệnh.
-

Thuốc được chọn phải sẵn có ở dạng bào chế đảm bảo sinh khả dụng

cũng như sự ổn định về chất lượng trong điều kiện bảo quản và sử dụng nhất
định.
-

Khi có hai hoặc nhiều hơn hai thuốc tương đương nhau về hai tiêu chí trên cần
phải lựa chọn trên cơ sở đánh giá kỹ lưỡng các yếu tố: hiệu quả điều trị, độ an
toàn, giá cả và khả năng cung ứng.


5

- Khi so sánh chi phí cần so sánh tổng chi phí cho toàn bộ quá trình điều
trị.
- Trong một số trường hợp, sự lựa chọn phụ thuộc vào đặc điểm địa
phương, bao gồm trang thiết bị bảo quản, hệ thống kho hoặc nhà sản xuất,
cung ứng.
-

Thuốc thiết yếu nên được bào chế ở dạng đơn chất.

-

Thuốc ghi tên gốc hoặc tên chung quốc tế.

Chỉ những thuốc thực sự cần thiết mới được đưa vào danh mục, tránh
đưa những thuốc không có hiệu quả điều trị vào trong danh mục vì có nhiều
thuốc trong danh mục sẽ khó kiểm soát an toàn trong điều trị và gây lãng phí
nguồn ngân sách bệnh viện.
Một số căn cứ để bệnh viện xây dựng danh mục thuốc:
*

Mô hình bệnh tật của bệnh viện: là các số liệu thống kê bệnh tật về số bệnh
nhân đến khám và điều trị trong một khoảng thời gian xác định (thường là
một năm). Đây là căn cứ quan trọng để xây dựng danh mục thuốc hợp lý,
phù hợp với tuyến bệnh viện (phù hợp về kinh phí, trình độ kỹ thuật, nhân
lực) và là cơ sở để bệnh viện hoạch định phát triển trong tương lai. Ở Việt
Nam cũng như trên thế giới có 2 loại mô hình bệnh tật bệnh viện: mô hình
bệnh tật của bệnh viện chuyên khoa và mô hình bệnh tật của bệnh viện đa
khoa. Theo điều tra của Ngân hàng thế giới và Đại học Oxford, trên thế giới
có 2 loại mô hình bệnh tật có đặc tính riêng biệt: (1) Các nước phát triển: chủ
yếu là các bệnh không nhiễm trùng và (2) Các nước đang phát triển: các bệnh
nhiễm trùng vẫn chiếm tỷ lệ cao.
*

Các danh mục thuốc: Danh mục thuốc thiết yếu tân dược lần thứ 6 là

danh mục bao gồm các thuốc tối cần cho hoạt động khám chữa bệnh, được
lựa chọn dựa trên nhiều tiêu chí như có giá cả hợp lý, đảm bảo hiệu quả và an
toàn cho người sử dụng [6]. Danh mục thuốc chủ yếu được 100% các bệnh

6

viện làm căn cứ trong việc lựa chọn thuốc để đưa vào danh mục thuốc bệnh
viện đã được Bộ Y tế ban hành kèm các Thông tư như: Thông tư số
31/2011/QĐ-BYT ban hành và hướng dẫn danh mục thuốc chữa bệnh chủ yếu
sử dụng tại các cơ sở khám chữa bệnh được quỹ BHYT thanh toán với 900
hoạt chất tân dược [7] và Thông tư 40/2014/TT-BYT ban hành và hướng dẫn
thực hiện danh mục thuốc tân dược thuộc phạm vi thanh toán của quỹ BHYT
bao gồm 845 hoạt chất, 1.064 thuốc tân dược trong đó có một số thuốc có giới
hạn chỉ định, tỷ lệ % thanh toán [8]. Ngoài ra, thông tư số 10/2012/TT-BYT
và thông tư 36/2015/TT-BYT có sửa đổi, bổ sung một số điều của 2 thông tư
nói trên [9], [10].
*

Các hướng dẫn thực hành điều trị: là các văn bản chuyên môn có tính pháp
lý, được đúc kết từ kinh nghiệm thực tiễn, được sử dụng như một khuôn mẫu
trong điều trị học mỗi loại bệnh. Theo WHO, một hướng dẫn thực hành điều
trị về thuốc bao gồm đủ 4 thông số: hợp lý, an toàn, hiệu quả và
kinh tế [5]. Đây là công cụ, cách thức thúc đẩy sự sử dụng thuốc an toàn hợp
lý, cung cấp tiêu chuẩn về điều trị tối ưu dựa trên cơ sở giám sát, đánh giá cho
những phương án điều trị cụ thể của từng loại bệnh. Đó cũng là căn cứ khoa
học để xây dựng danh mục thuốc của bệnh viện.
Ngoài ra, nguồn ngân sách được cấp, trình độ chuyên môn, nhu cầu
thuốc đã sử dụng cũng là một số căn cứ khác để xây dựng danh mục thuốc
bệnh viện.
1.1.2. Mua sắm thuốc
Mua thuốc là một quá trình đảm bảo phục vụ điều trị với mục tiêu:
đúng thuốc, đúng số lượng, tính sẵn có, đúng đối tượng bệnh nhân, giá hợp lý
và chất lượng đảm bảo. Mua thuốc không chỉ đơn thuần là hoạt động mua bán

mà còn có sự tham gia của nhiều lĩnh vực như thương mại, thông tin kỹ thuật,
quản lý nguy cơ, hệ thống pháp luật. Quy trình mua thuốc tốt trước hết cần


7

xác định đúng mục tiêu, kiểm soát được nguồn cung ứng, đánh giá đúng được
năng lực của các nhà cung ứng, lựa chọn chiến lược mua sắm thích hợp, đánh
giá được hiệu quả lâm sàng cũng như hiệu quả chi phí đầu ra. Theo WHO,
mua thuốc cần đạt 4 mục tiêu: mua đủ số lượng thuốc có chi phí - hiệu quả
cao nhất, lựa chọn những nhà cung ứng đáp ứng cao về chất lượng sản phẩm,
kiểm soát kỹ tồn kho và hạ tổng chi phí thấp nhất có thể.
Gần đây, tại Việt Nam, việc mua sắm thuốc sử dụng ngân sách nhà
nước hay các nguồn thu khác trong các cơ sở y tế công lập đã được quy định
bắt buộc phải thông qua đấu thầu mua thuốc. Các văn bản pháp lý quy định,
hướng dẫn về mua sắm hàng hóa nói chung và thuốc nói riêng của nhà nước,
BYT, BQP và các bộ khác có liên quan. Quốc hội đã cập nhật, sửa đổi và ban
hành 2 lần về Luật Dược [11], [12] và Luật Đấu thầu [13], [14]; theo sau đó là
các Nghị định, thông tư hướng dẫn được ban hành bởi Chính phủ, BTC, BYT
liên tục ban hành các thông tư hướng dẫn thực hiện đấu thầu thuốc, Cục Dược
ban hành danh mục các thuốc đã được cấp số đăng ký [15].
Xác định nhu cầu thuốc là xác định số lượng thuốc trong danh mục để
chuẩn bị cho quá trình cung ứng thuốc được chủ động và bảo đảm kịp thời,
đầy đủ. Nhu cầu thuốc được quyết định và chi phối bởi rất nhiều yếu tố vì vậy
việc tính nhu cầu thuốc chỉ mang tính tương đối. Khi có thay đổi cơ chế cung
ứng, thay đổi cách thức điều trị thì việc ước tính nhu cầu thuốc cần dựa vào
một số yếu tố khác ngoài lượng tồn trữ và tốc độ luân chuyển. Có 3 phương
pháp xác định nhu cầu thuốc: (1) Thống kê dựa trên sử dụng thuốc thực tế, (2)
Dựa trên cơ sở quản lý các dịch vụ y tế và (3) Dựa trên mô hình bệnh tật và
các phác đồ điều trị.

Trong giai đoạn 2013 – 2016, có nhiều văn bản quy định và hướng dẫn
mua sắm thuốc, lựa chọn phương thức mua có hiệu lực như: Luật Đấu thầu số
61/2005/QH11 quy định việc mua sắm tài sản của các doanh nghiệp có 30%


8

vốn nhà nước trở lên [13], Luật Dược số 34/2005/QH11 [11], Nghị định số
89/2012/NĐ-CP [16], Thông tư liên tịch 01/2012/TTLT-BYT-BTC hướng dẫn
đấu thầu mua thuốc trong các cơ sở y tế [17], Thông tư số 11/2012/TT-BYT
ban hành mẫu hồ sơ mời thầu thuốc [18]; Thông tư liên tịch số 36/2013/TTLTBYT-BTC và Thông tư 37/2013/TT-BYT khắc phục các hạn chế của 2 thông
tư nêu trên [19], [20]; Luật Đấu thầu số 43/2013/QH13 và Nghị định
63/2014/NĐ-CP có các quy định riêng cho đấu thầu thuốc [14], [21]; Thông
tư số 31/2014/TT-BYT ngày 26/9/2014 quy định Bảng tiêu chuẩn đánh giá về
mặt kỹ thuật tại hồ sơ mời thầu mua thuốc [22]. Ngoài ra còn có Thông tư số
09/2016/TT-BYT ban hành danh mục thuốc đấu thầu, danh mục thuốc đấu
thầu tập trung, danh mục thuốc được áp dụng hình thức đàm phán giá [23];
Thông tư số 10/2016/TT-BYT ban hành danh mục thuốc sản xuất trong nước
đáp ứng yêu cầu về điều trị, giá thuốc và khả năng cung cấp [24]; Thông tư số
11/2016/TT-BYT quy định việc đấu thầu thuốc tại các cơ sở y tế công lập
[25]. Bên cạnh đó, các bộ ngành có liên quan cũng đã ban hành các văn bản
quy định chặt chẽ hơn các giai đoạn của quá trình mua sắm như Thông tư
05/2015/TT-BKH quy định chi tiết lập hồ sơ mời thầu mua sắm hàng hóa
[26]; Thông tư 10/2015/TT-BKH quy định chi tiết về kế hoạch lựa chọn nhà
thầu [27] và Thông tư 11/2015/TT-BKH quy định chi tiết lập hồ sơ yêu cầu
đối với chỉ định thầu, chào hàng cạnh tranh [28].
Các văn bản pháp luật về đấu thầu thuốc, khâu bản lề trong chu trình
cung ứng thuốc phục vụ điều trị đã thường xuyên được điều chỉnh, sửa đổi
liên tục từ năm 2012 đến nay để phù hợp với sự phát triển chung của toàn xã
hội. Điều này khẳng định vai trò định hướng của quản lý nhà nước cụ thể là y

tế. Cho đến hiện tại, các văn bản pháp lý về đấu thầu thuốc chưa giải quyết
được toàn bộ các phát sinh từ hoạt động thực tế xã hội, nhưng đã có sự thay
đổi cơ bản, đảm bảo kiểm soát ngày càng chặt chẽ về chất lượng, giá thuốc
cung ứng tới cơ sở khám chữa bệnh; giải quyết tương đối toàn diện về chênh


9

lệch giá thuốc bất hợp lý giữa các thuốc có cùng mức chất lượng, giữa các
vùng miền, giữa các cơ sở y tế, đặc biệt là thuốc dùng cho đối tượng bệnh
nhân BHYT [29]; các quyết định mua sắm tại các cơ sở y tế được công khai,
minh bạch hơn. Giá cả cũng được quản lý tốt hơn và chi phí thuốc đã cho thấy
bắt đầu được kiểm soát.
1.1.3. Phân phối thuốc
Phân phối thuốc bao gồm nhiều quá trình như cấp phát, tồn trữ, bảo
quản, nhập kho - xuất kho, kiểm tra, kiểm kê, dự trữ luân chuyển và các biện
pháp kỹ thuật để bảo quản hàng hóa. Thuốc là loại hàng hóa đặc biệt, vì vậy
cần yêu cầu thực hiện nghiêm túc các quy trình quản lý; các quy chế dược về
quản lý, bảo quản, luân chuyển, kiểm nhập, theo dõi hạn dùng của thuốc tại
khoa Dược và tất cả các khoa lâm sàng, cận lâm sàng trong bệnh viện. Trách
nhiệm của khoa Dược là hướng dẫn bác sỹ, điều dưỡng thực hiện các quy chế
và định kỳ kiểm tra giám sát thực hiện quy chế dược tại bệnh viện.
Để đảm bảo chất lượng thuốc trong tồn trữ yêu cầu các khoa Dược phải
có đủ cơ sở vật chất, trang thiết bị đáp ứng yêu cầu về bảo quản thuốc; có quy
trình (SOP) thực hành bảo quản thuốc tốt (GSP) trong khoa Dược. Kho thuốc
phải đảm bảo được thiết kế đúng quy định; thực hiện 5 chống: nhầm lẫn, quá
hạn, thảm họa, mối mọt, chuột gián, trộm cắp và thực hiện các quy chế quản
lý đối với thuốc gây nghiện, hướng tâm thần và các thuốc quản lý đặc biệt
theo đúng quy chế của Bộ Y tế ban hành [30], [31]. 100% các thuốc nhập kho
đều phải được quản lý giám sát đầy đủ về nguồn gốc xuất xứ, số đăng ký, lô,

hạn dùng, phiếu kiểm nghiệm, chất lượng cảm quan. Tồn trữ thuốc hợp lý là
yêu cầu cần thiết cho công tác đảm bảo cung ứng kịp thời đầy đủ phục vụ cấp
cứu, điều trị và quản lý thuốc được đảm bảo tính kinh tế. Tránh để lượng
thuốc tồn kho quá lớn ảnh hưởng đến sự tồn đọng tiền trong điều kiện kinh
phí còn hạn hẹp. Theo WHO, lượng thuốc dự trữ phải đảm bảo sử dụng trong


10

2 - 3 tháng và cần cân đối giữa các loại thuốc, bên cạnh đó nó cũng là cơ số
dự phòng cho phòng chống thiên tai, thảm họa nếu xảy ra.
1.1.4. Quản lý sử dụng thuốc
Sử dụng thuốc bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố như môi trường, thông
tin, kinh tế, văn hóa, hiểu biết cũng như thói quen của mỗi cá nhân. Sử dụng
thuốc hợp lý, an toàn mang lại rất nhiều lợi ích về kinh tế-xã hội. Bộ Y tế đã
ban hành nhiều văn bản quy định, hướng dẫn để đảm bảo việc quản lý sử
dụng thuốc ngày càng chặt chẽ hơn. Tuy nhiên việc sử dụng không hợp lý còn
phổ biến, đã mang lại những hậu quả nghiêm trọng về kinh tế, sức khỏe, giảm
chất lượng điều trị, tăng khả năng kháng thuốc và các phản ứng bất lợi cho
bệnh nhân. Thông tư số 21/2013/TT-BYT quy định về tổ chức và hoạt động
của Hội đồng thuốc và điều trị trong bệnh viện nhằm tăng cường việc quản lý
sử dụng thuốc trong bệnh viện. Hội đồng thuốc và điều trị có nhiệm vụ giúp
giám đốc bệnh viện trong việc giám sát kê đơn hợp lý, tổ chức theo dõi ADR
của thuốc, tổ chức thông tin thuốc. Giám đốc có nhiệm vụ chỉ đạo hoạt động
của Hội đồng trong việc lựa chọn thuốc và sử dụng thuốc hợp lý, an toàn [32].
Trong các báo cáo tổng kết sử dụng tại các bệnh viện của cơ quan
BHYT năm 2016 một trong các nhóm thuốc có chi phí lớn là nhóm kháng
sinh [33]. Kháng kháng sinh được nhắc đến rất nhiều trong các cuộc hội thảo
quản lý sử dụng thuốc kháng sinh tại Việt Nam. Đây là vấn đề toàn cầu đang
quan tâm, Việt Nam là nước đang phát triển, có mô hình bệnh tật của các bệnh

lý nhiễm trùng, chính vì lý do đó mà kháng sinh được sử dụng rất phổ biến tại
Việt Nam đặc biệt trong vòng 10 năm trở lại đây. Bộ Y tế đã đưa ra nhiều biện
pháp quản lý nhằm hạn chế kê đơn kháng sinh không hợp lý thông qua các
văn bản pháp lý đã ban hành: Quyết định số 2174/QĐ-BYT ban hành kế
hoạch hành động quốc gia về phòng chống kháng thuốc giai đoạn 2013-2020
[34]; Quyết định số 879/QĐ-BYT về việc thành lập ban chỉ đạo quốc


11

gia về phòng chống kháng thuốc giai đoạn 2013-2020 [35]; Quyết định số
2888/QĐ-BYT về việc thành lập các tiểu ban giám sát kháng thuốc giai đoạn
2013-2020 [36]; Quyết định số 5241/QĐ-BYT về việc thành lập Hội đồng
thuốc và điều trị Quốc gia [37]; Quyết định số 708/QĐ-BYT ban hành tài liệu
chuyên môn “Hướng dẫn sử dụng kháng sinh” [38]; Quyết định số 772/QĐBYT ban hành tài liệu “Hướng dẫn thực hiện quản lý sử dụng kháng sinh
trong bệnh viện” [39]; Quyết định số 6211/QĐ-BYT về việc thiết lập và quy
định chức năng, nhiệm vụ của mạng lưới giám sát vi khuẩn kháng thuốc trong
các cơ sở khám chữa bệnh [40]. Bên cạnh đó, Bộ Y tế cũng đã tổ chức các hội
thảo, chương trình đào tạo quản lý sử dụng kháng sinh, triển khai tuyên
truyền, thông tin về kháng thuốc dưới các hình thức: trên truyền thông, sổ tay
tìm hiểu về kháng thuốc [41], [42].
1.1.5. Các phương pháp phân tích danh mục thuốc sử dụng
Để đánh giá công tác quản lý sử dụng thuốc có hợp lý, hiệu quả và kinh
tế hay không, cần phân tích dữ liệu tổng hợp sử dụng thuốc để giúp Hội đồng
thuốc và điều trị phát hiện các vấn đề sử dụng thuốc trong bệnh viện. Một số
phương pháp thường được sử dụng bao gồm: phân tích ABC, phân tích VEN
và phân tích nhóm điều trị [32].
1.1.5.1. Phân tích ABC: Phân tích ABC là phương pháp phân tích tương quan
giữa lượng thuốc tiêu thụ hàng năm và chi phí nhằm phân định ra những
thuốc nào chiếm tỷ lệ lớn trong ngân sách.

Nhóm A: Gồm những thuốc chiếm khoảng 75% - 80% tổng giá trị tiền.
Nhóm B: Gồm những thuốc chiếm khoảng 15% - 20% tổng giá trị tiền.
Nhóm C: Gồm những thuốc chiếm khoảng 5% - 10% tổng giá trị tiền.
Phân tích ABC cho thấy những thuốc thay thế với lượng lớn mà có chi
phí thấp trong Danh mục thuốc bệnh viện hoặc sẵn có trên thị trường. Kết quả
phân tích có thể được sử dụng để:


12

-

-

Lựa chọn thuốc thay thế có chi phí điều trị thấp hơn.

-

Tìm liệu pháp điều trị thay thế.

-

Thương lượng với nhà cung cấp để mua được giá thấp hơn.

Lượng giá mức tiêu thụ thuốc, phản ánh nhu cầu chăm sóc sức khỏe của bệnh
nhân từ đó phát hiện những vấn đề sử dụng chưa hợp lý bằng cách so sánh
lượng thuốc tiêu thụ với mô hình bệnh tật của bệnh viện.

-

Xác định phương thức mua các thuốc không có trong Danh mục thuốc bệnh
viện [43].
1.1.5.2. Phân tích nhóm điều trị
-

-

Các nhóm điều trị có chi phí cao nhất, thấp nhất được xác định.

Trên cơ sở thông tin về tình hình bệnh tật, xác định những vấn đề sử dụng bất
hợp lý.

-

Xác định các thuốc bị lạm dụng hoặc không mang tính đại diện cho những ca
bệnh cụ thể.

-

Hội đồng thuốc và điều trị lựa chọn những thuốc có chi phí cao nhất trong các
nhóm điều trị và lựa chọn thuốc trong liệu pháp điều trị thay thế.
1.1.5.3. Phân tích VEN
Là phương pháp phổ biến giúp lựa chọn những thuốc cần ưu tiên mua
và dự trữ trong bệnh viện. Phân loại:

-

Các thuốc tối cần thiết (V - vital): Các thuốc dùng trong cấp cứu, các thuốc
thiết yếu cho dịch vụ chăm sóc sức khỏe cơ bản.

-

Các thuốc thiết yếu (E - essential): Các thuốc dùng để điều trị cho bệnh nhân
nặng nhưng không nhất thiết phải có trong các dịch vụ chăm sóc sức khỏe cơ
bản.


13

-

Các thuốc không thiết yếu (N - nonessential): Các thuốc dùng điều trị những
bệnh nhẹ, có thể có hoặc không có trong Danh mục thuốc thiết yếu và không
nhất thiết phải lưu trữ trong kho [43].
Ngoài ra, một số phân tích khác cũng được dùng như phân tích nhóm
thuốc (so sánh các nhóm thuốc sử dụng với mô hình bệnh tật), phân tích liều
sử dụng trong ngày DDD (defined daily dose). Dựa trên các công cụ phân tích
số liệu sử dụng, các cơ sở y tế có thể đưa ra những biện pháp quản lý sử dụng
các nhóm thuốc có chi phí lớn (như kháng sinh, thuốc điều trị ung thư và điều
hòa miễn dịch…) hoặc thay đổi cơ cấu nhóm thuốc (giảm tỷ lệ nhóm AN).
1.2. THỰC TRẠNG HOẠT ĐỘNG CUNG ỨNG THUỐC TRONG
BỆNH VIỆN
1.2.1. Trên thế giới
Ở các nước thuộc khu vực châu Á như Malaysia, Philippines, sử dụng
các thuốc generic có chất lượng tốt, giá cả hợp lý đang rất được chú trọng.
Theo một đánh giá từ một tổ chức của WHO, cung ứng thuốc tại Thái Lan
được cho là đã có bước cải tiến đáng kể sau khi xây dựng mô hình cung ứng
thuốc tốt với giá thành thấp cho người dân [44]. Trong các nghiên cứu tại
Indonesia (2013), Malaysia (2013), Gahna (2014) cho thấy mô hình cung ứng
thuốc và quản lý thuốc tồn kho còn có những điểm bất cập; đã đưa ra dự báo

về nhu cầu thuốc trong tương lai gần và công tác kiểm soát tồn kho hợp lý
[45], [46], [47]. Về tiêu chí đánh giá hiệu quả mô hình cung ứng thuốc, đa
phần các nghiên cứu đánh giá các hoạt động thuộc chuỗi cung ứng bao gồm từ
tình hình đấu thầu, thực trạng bảo quản thuốc cung cấp thuốc đến người
bệnh... Các nghiên cứu trên đều đưa ra được những điểm cần khắc phục trong
mô hình cung ứng thuốc tại bệnh viện, khu vực nghiên cứu thông qua việc
đánh giá hiệu quả mô hình. Nhưng đa phần các nghiên cứu còn tồn tại một số
nhược điểm về dữ liệu thu thập còn hạn chế và một số


14

nghiên cứu phạm vi nghiên cứu khá rộng nên công tác thu thập dữ liệu gặp
nhiều khó khăn.
Các phương pháp phân tích ABC/VEN đã được sử dụng phổ biến trên
thế giới để đánh giá thực trạng sử dụng thuốc trong các cơ sở y tế, nhằm đảm
bảo thuốc được sử dụng hợp lý, an toàn và hiệu quả. Một nghiên cứu tại Bệnh
viện Quốc gia Kenyatta ở Kenya cho thấy nhóm thuốc A chiếm khoảng 13,2
– 14,2%, nhóm B chiếm khoảng 15,9 – 17% còn nhóm C chiếm khoảng 70%
các loại thuốc khác nhau được mua sắm trong giai đoạn 2013 – 2015. Chỉ
31% số thuốc được sử dụng đã chiếm đến 85% tổng ngân sách mua sắm thuốc
[48]. Tại Bệnh viện quốc gia Muhimbili ở Tanzania, 394 thuốc được sử dụng
trong đó chỉ 12% là thuốc nhóm A; thuốc nhóm V chiếm 17% trong khi thuốc
nhóm E chiếm 70% số thuốc lẫn giá trị sử dụng [49]. Một nghiên cứu khác tại
một bệnh viện đại học ở Ấn Độ sử dụng ma trận ABC-VED để phân tích
1.536 khoản mục thuốc dùng trong giai đoạn 2011 - 2012 cho thấy chỉ 322
thuốc (21%) thuộc nhóm I cần được chú ý kiểm soát và quản lý chặt chẽ vì
tính quan trọng hoặc có giá đắt [50]. Một nghiên cứu khác ở Nga trong giai
đoạn 2011 - 2014 đã phân tích ABC-VEN và tiến hành các can thiệp bằng
cách đào tạo sử dụng thuốc hợp lý, an toàn cho lãnh đạo khoa đã cho thấy

hiệu quả trong việc giúp giảm chi phí tiền thuốc sử dụng ở năm 2014 so với
năm 2013 [51].
Bên cạnh các nghiên cứu danh mục thuốc sử dụng trong bệnh viện,
nhiều nghiên cứu về quản lý sử dụng thuốc (chủ yếu về kháng sinh), các sai
sót khi kê đơn thuốc cũng được triển khai. Các nghiên cứu cũng chỉ ra việc kê
đơn trên hệ thống phần mềm có những cảnh báo sai sót làm giảm đáng kể các
lỗi khi kê đơn, giúp giảm tải công việc của dược sỹ kiểm soát đơn thuốc khi
cấp phát [52], [53], [54]. Đối với kháng sinh, kháng kháng sinh đang là một
cuộc khủng hoảng toàn cầu và đã có nhiều chiến dịch, kế hoạch hành động