Nhồi máu não cấp

Nhồi máu não cấp
Nguồn: Neurological Emergencies 2020
Lược dịch: Vũ Thị Hinh

Keys chẩn đoán
1. Đánh giá thời gian khởi phát và mức độ nặng của đột quỵ
2. Loại trừ chảy máu não và đánh giá tổn thương não không hồi phục trên
CT cấp cứu’
3. CT mạch để xác định ứng cử viên cho điều trị nội mạch trong cửa sổ sớm
(6h)
4. CT tưới máu (hoặc MRI diffusion / perfusion) để xác định ứng cử viên
cho điều trị nội mạch trong cửa sổ mở rộng (6-24h)
Nguyên tắc điều trị
1. Tưới máu nhanh vùng não thiếu máu
2. Ngăn tổn thương thứ phát và chẩn đoán sớm biến chứng tiềm tàng
3. Bắt đầu điều trị dự phòng sớm
Một vài định nghĩa cơ bản
- Vùng core: vùng tổn thương não không hồi phục
- Vùng penumbra: vùng não giảm tưới máu, mất chức năng nhưng còn
khả năng hồi phục
- Tuần hoàn bàng hệ: hệ thống mạch cung cấp đủ máu cho vùng não bị
ảnh hưởng để ngăn thiếu máu khi mạch chính bị tắc.
Các bước thực hành cơ bản trong đánh giá ban đầu
1. Bảo vệ đường thở, hô hấp, tuần hoàn - ABC
- Đặt 2 đường truyền tĩnh mạch ngoại vi. Ít nhất 1 đường 16G được
khuyến cào để thực hiện tiêm thuốc cản quang đường tĩnh mạch
- Cung cấp đủ oxy đảm bảo SpO2 > 94%
- Kiểm soát huyết áp, duy trì dước 185/110 để có thể bắt đầu tiêu sợi
huyết đường tĩnh mạch – IVT. Tránh hạ huyết áp
2. Một số câu hỏi cần tập trung
- Thời gian khởi phát. Nếu thời gian chính xác không rõ, tính mốc cuối

cùng bệnh nhân còn bình thường ghi nhận được.


-

-

Tiền sử những bệnh lý có thể gây nhầm lẫn với đột quỵ: động kinh,
migrain có ẩu, sử dụng insulin hoặc thuốc hạ đường máu đường uống,
bệnh tâm thần, u não…
Yếu tố nguy cơ mạch máu
Chống chỉ định IVT:
Chấn thương sọ não cấp hoặc HA tâm thu > 185 hoặc HA tâm
chấn thương nặng trong vòng 3 trương > 110 và không thể hạ
tháng
thấp an toàn
Đột quỵ nhồi máu cấp trong Tình trạng chảy máu đã biết
vòng 3 tháng (nếu rộng)
Tiền sử chảy máu não
INR > 1.7
Nghi ngờ chảy máu dưới nhện

U não

Sử dụng heparin trong vòng 48h
với bất thường APTT hoặc liều
điều trị của heparin TLPT thấp
trong vòng 24h
TC < 100000/mm3

Phẫu thuật nội sọ hoặc tuỷ sống Đang sử dụng chất ức chế
trong vòng 3 tháng
thrombin hoặc ức chế yếu tố Xa
(trừ khi sử dụng > 48h hoặc có
test đông máu phù hợp để loại
trừ tình trạng chống đông đang
diễn ra)
Chảy máu đường tiêu hoá cấp
U ác tính đường tiêu hoá hoặc
chảy máu tiêu hoá nặng trong
vòng 3 tháng
Phình tách động mạch chủ
Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn

-

Đánh giá thang điểm NIHSS (http://www. nihstrokescale.org)


-

-

Sau khi loại trừ tiền sử bệnh lý đông máu, hạ đường máu, và chảy máu
não trên CT, khởi đầu IVT không nên trì hoãn trong khi chờ đợi các kết
quả xét nghiệm khác
CT sọ: CT không cản quang là đủ để đánh giá phân biệt nhồi máu và chảy
máu. Một khi đã loại trừ chảy máu, CT có thể cho phép xác định bệnh
nhân với cơ hội hồi phục thấp và nguy cơ chảy máu cao khi IVT (ví dụ:
giảm tỷ trọng lớn hơn 1/3 chi phối của động mạch não giữa ) và cũng có

thể phân biệt với bệnh lý khác như u não. Ở BN có NIHSS >= 6 (hoặc nghi
ngờ có tắc động mạch gần), phim CTA hoặc MRA, hoặc catheter
angiography được chỉ định để chọn ứng cử viên cho can thiệp lấy huyết
khối
cơ
học.

Alberta Stroke Program Early Computed Tomography Score
template on non-contrast CT with 10 regions distributed over the
MCA territory in ganglionic and supraganglionic levels.
-

ASPECT càng thấp có tương quan với tổn thương não càng rộng


-

BN có dùng wafarin có thể làm IVT trong cửa sổ 3h nếu INR nhỏ hơn
hoặc bằng 1.7. Một số guideline gần đây khuyến cáo IVT nên được làm
với
cả
những
bệnh
nhân
trong
cửa
sổ
3-4,5h

-

-

-

TIÊU SỢI HUYẾT ĐƯỜNG TĨNH MẠCH – IVT
Cửa sổ điều trị được mở rộng từ mốc đến 3h (theo nghiên cứu NINDS
1995) đến mốc 4,5h (nghiên cứu thử nghiệm ECASS 3)
Quyết định dùng IVT ở những bệnh nhân có triệu chứng nhẹ hoặc cải
thiện và những BN có chống chỉ định tương đối là một thử thách. Tới nay
mới chỉ có 1 nghiên cứu PRISMS được thực hiện liên quan đánh giá vấn
đề này tuy nhiên lại phải dừng lại sớm. Do đó, cho đến khi có nhiều dữ
liệu kết luận hơn, quyết định này vẫn tuỳ thuộc vào từng cá thể.

IVT được cho rằng cũng có vai trò ở những BN có thời gian khởi phát
không rõ thông qua kết quả ghiên cứu WAKE UP thử nghiệm ngẫu nhiên
trên nhóm BN không rõ thời gian khởi phát với tổn thương thiếu máu
nhìn thấy trên DWI nhưng không có giảm tỷ trọng nhu mô
Liều alteplase IV là 0,9 mg/kg, không quá 90mg; 10% bolus trong vòng 1
phút, 90% truyền trong 60 phút. Sau đó BN nên được theo dõi tại phòng
ICU chuyên khoa thần kinh ít nhất 24h. Tenecteplase có thời gian bán
thải dài hơn alteplase nên có thể dùng 1 liều bolus - liều 0,4 mg/kg, tuy
nhiên nó không chứng minh được có hiệu quả hơn alteplase liều chuẩn
với những trường hợp đột quỵ nhẹm mặc dù cả 2 thuốc đều an toàn như
nhau.


-

Biến chứng của IVT: nguy hiểm nhất là chảy máu nội sọ. Khi có triệu
chứng suy giảm về thần kinh, giảm huyết áp nặng hoặc nôn trong khi
truyền alteplase, lập tức phải dừng truyền và CT sọ cần được chụp ngay.
Điều trị bao gồm kiểm soát HA và đảo ngược tác dụng tiêu sợi huyết
(xem hình dưới)

-

Một biến chứng khác là phù mạch, thường chỉ tự giới hạn ở vùng môi,
lưỡi. Đặc biệt ở những ca đột quỵ ảnh hưởng đến vùng thuỳ đảo và những
bệnh nhân dùng nhóm ức chế men chuyển. Điều trị bằng
diphenhydramine (50 mg IV), ranitidine (50 mg IV), and dexa- methasone
(10 mg IV)

LẤY HUYẾT KHỐI CƠ HỌC
-

Kết quả 2 nghiên cứu DAWN and DEFUSE 3 đã chứng minh hiệu quả của
phương pháp lấy huyết khối cơ học với những BN có tắc mạch nội sọ
đoạn gần


-

-

-

-

-

SAU CAN THIỆP
Kiểm tra thần kinh và HA mỗi 15 phút /lần trong khi truyền IVT và tới 2h
sau khi kết thúc. Để tránh hạ HA không mong muốn, nên tiếp tục sử
dụng thuốc HA cũ của BN. Tuy nhiên để tránh hiện tượng mạch nhanh
phản ứng, nhóm chẹn beta nên được giảm xuống còn 1 nửa trước khi
dừng hoàn toàn. Nếu HA tăng trên mức an toàn, nên điều trị với thuốc
đường tĩnh mạch. Phòng giảm thể tích trên những bệnh nhân không thể
dùng đường uống.
Tránh hạ thân nhiệt
Điều chỉnh cân bằng điện giải
Phòng huyết khối tĩnh mạch sâu: Không dùng heparin hoặc nhóm
heparin TLPT thấp ít nhất trong vòng 24h do nguy cơ chuyển dạng chảy
máu cao. Băng ép có thể được dùng thay thế
TAI BIẾN MẠCH NÃO THOÁNG QUA -TIA
Định nghiã: BN có triệu chứng đột quỵ kéo dài nhỏ hơn 24h mà không có
biểu hiện nhồi máu trên DWI
Kể cả khi không có chỉ định IVT hoặc lấy huyết khối cơ học, BN vẫn nên
được nhập viện để đánh giá nguyên nhân, ví dụ nguy cơ tái phát cao khi
hẹp động mạch cảnh > 70%
Tất cả nên được khởi đầu điều trị với kháng tiểu cầu, statin trong vòng
48h đầu tiên trừ khi có chống chỉ định. Kháng tiểu cầu kép trong vòng 3
tuần giúp ngăn tái phát ở nhưng BN có Tai biến nhẹ hoặc thoáng qua
Những ca chứng minh được có nguồn gốc huyết khối từ tim mạch nên
được dùng chống đông sớm nhất có thể. Kích thước của ổ nhồi máu là
yếu tố cân nhắc chính khi quyết định thời gian khởi đầu dùng chống
đông.

-

-

-

-

PHÂN LOẠI VÀ ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG
Bệnh mạch máu lớn: thường do tắc nghẽn – xơ vữa lớn hơn 50% của
động mạch cảnh hoặc động mạch nội sọ liên quan vùng tưới máu tương
ứng bị ảnh hưởng.
Nếu hẹp động mạch cảnh cùng bên 70%, nguy cơ tái phát trong vòng 2
tuần là rất cao, lựa chọn điều trị là tái thông động mạch cảnh: phẫu thuật
nội mạch hoặc đặt stent
Nếu hẹp 50-70%, lợi ích can thiệp chưa rõ
Bệnh mạch máu nhỏ: thường gọi là nhồi máu ổ khuyết.
Chẩn đoán: hội chứng ổ khuyết (đơn thuần vận động, đơn thuần cảm
giác, cảm giác- vận động…). Trên phim thấy tổn thương nhồi máu ở vùng
chất trằng hoặc chất xám sâu, bao gồm cả thân não, kích thước nhỏ hơn
1,5cm
Điều trị bằng kiểm soát yếu tố nguy cơ mạch máu, chống ngưng tập tiểu
cầu và statin
Huyết khối từ tim: hình ảnh nhồi máu ở nhiều vùng thuộc cấp máu của
nhiều động mạch khác nhau. Cần tầm soát bệnh lý tim mạch, đặc biệt là
bệnh mạch vành, và cần loại trừ cả bệnh hẹp mạch máu lớn. Nguyên
nhân thường gặp nhất là rung nhĩ
Khác: bóc tách động mạch vùng cổ thường gặp ở bệnh nhân trẻ tuổi, gây
ra khoảng 20% nhồi máu não ở lứa tuổi này. Cần nghi ngờ ở những bệnh

nhân có tiền sử chấn thương dù nhẹ, đau vùng cổ, đau đầu. Thể nối
thông mạch – Patent foramen ovale gặp ở 25% dân số và 40% bệnh nhân
có đột quỵ không rõ nguyên nhân. Sử dụng thang điểm ROPE để phân
biệt đó là nguồn gốc bệnh lý hay chỉ là phát hiện tình cờ. Ngoài ra còn có
nguyên nhân do bệnh lý tăng đông hoặc viêm mạch, nên được nghi ngờ
ở những bệnh nhân trẻ tuổi, dù không có nguy cơ mạch máu, nhiễm
trung toàn nhân hoặc viêm hệ thống (ví dụ như tốc độ máu lắng hoặc
CRP)


/>