Nghiên cứu kết quả phẫu thuật phaco đặt thể thủy tinh đa tiêu loạn thị (TT VIET)

1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Phẫu thuật điều trị bệnh đục thể thủy tinh từ khi ra đời đến nay đã trải
qua nhiều bước tiến nhảy vọt. Cùng với những tiến bộ trong kỹ thuật mổ
phaco, các loại thể thủy tinh nhân tạo (TTTNT) cũng được cải tiến không
ngừng. Nhiều loại TTTNT mới ra đời đã góp phần cải thiện đáng kể thị lực
của bệnh nhân, nâng cao chất lượng phẫu thuật.
Mục tiêu của phẫu thuật đục thể thủy tinh hiện đại không chỉ khôi phục
thị lực về chính thị mà còn mang lại hình ảnh rõ nét ở mọi khoảng cách cả
nhìn xa, nhìn gần và trung gian. Điều đó chỉ có thể đạt được khi đặt
TTTNTđa tiêu cự. Tuy nhiên, với những bệnh nhân có độ loạn thị từ 1 điốp
(D) trở lên chỉ định đặt TTTNT đa tiêu cự bị hạn chế do loại TTTNT này
chỉ điều chỉnh được khúc xạ cầu mà không điều chỉnh được khúc xạ trụ.
Trên thực tế lâm sàng, khoảng 30% mắt phẫu thuật đục thủy tinh thể có
loạn thị giác mạc từ 1 điốp trở lên. Khi những bệnh nhân này thật sự mong
muốn đặt TTTNT đa tiêu cự, phẫu thuật viên sẽ phải thực hiện thêm phẫu
thuật điều chỉnh loạn thị kèm theo như phẫu thuật rạch giác mạc rìa hoặc
đường rạch xuyên giác mạc đối xứng trong quá trình mổ phaco. Sau khi
phẫu thuật đục thủy tinh thể, phẫu thuật khúc xạ bằng laser có thể được sử
dụng để điều chỉnh tật khúc xạ còn lại bao gồm cả loạn thị. Tuy nhiên,
ngoài những bất lợi của một phẫu thuật bổ sung như kinh phí, thời gian, nó
còn liên quan đến khả năng dự đoán kết quả hạn chế, khô mắt và các vấn đề
phục hồi vết thương.
TTTNT đa tiêu điều chỉnh loạn thị Acrysof ReSTOR Toric (ART) ra
đời đã bổ sung cho các phẫu thuật viên phaco một phương pháp tốt nhất để
điều trị cho bệnh nhân đục thể thủy tinh kèm loạn thị giác mạc đều có nhu
cầu sử dụng TTTNT đa tiêu cự. Loại TTTNT này vừa mang lại thị lực nhìn
xa, nhìn trung gian, nhìn gần, vừa điều chỉnh được loạn thị có sẵn mà bệnh
nhân chỉ trải qua một lần phẫu thuật phaco duy nhất. Ở Việt Nam, ART đã
được đưa vào sử dụng nhưng chưa có nghiên cứu nào một cách quy mô và
hệ thống về kết quả phẫu thuật đặt TTTNT này. Vì vậy, chúng tôi tiến hành

nghiên cứu đề tài này với các mục tiêu sau:
1. Đánh giá hiệu quả của phẫu thuật phaco đặt thể thủy tinh nhân
tạođa tiêu điều chỉnh loạn thị Acrysof ReSTOR Toric
2. Phân tích một số yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật.
Tính cấp thiết của đề tài
Đục thể thủy tinh là nguyên nhân gây mù hàng đầu ở Việt Nam. Phẫu
thuật phaco đặt thể thủy tinh nhân tạođã đem lại ánh sáng cho các bệnh
nhân, nâng cao chất lượng cuộc sống. Ngày nay, phẫu thuật thể thủy tinh
được coi như phẫu thuật khúc xạ, đòi hỏi kết quả thị lực cũng như tình


2
trạng khúc xạ sau mổ chính xác và tinh tế nhằmnâng cao chất lượng điều
trị. Cùng với những tiến bộ về kỹ thuật mổ, các loại thể thủy tinh nhân
tạocũng được cải tiến không ngừng cả về chất liệu sinh học và đặc tính
quang học nhằm cải thiện thị lực ở mọi khoảng cách. Theo nghiên cứu của
một số tác giả có khoảng 30% bệnh nhân phẫu thuật đục thể thủy tinh có
loạn thị giác mạc từ 1 điốp trở lên. Nếu những bệnh nhân này đặtthể thủy
tinh nhân tạo đa tiêu cự thông thường thì mặc dù thị lực được cải thiện
nhưng bệnh nhân vẫn nhìn nhòe, lóa mắt. Phẫu thuật phaco đặtthể thủy tinh
nhân tạo Acrysof ReSTOR Toric vừa đem lại thị lực nhìn xa, nhìn trung
gian, nhìn gần, vừa điều chỉnh được loạn thị giác mạc mà bệnh nhân chỉ
phải phẫu thuật một lần duy nhất. Vì vậy, nghiên cứu sử dụng thể thủy tinh
nhân tạo đa tiêu điều chỉnh loạn thị Acrysof ReSTOR Toric trong phẫu
thuật phaco điều trị những bệnh nhân bị đục thể thủy tinh kèm loạn thị giác
mạc đềulà đề tài nghiên cứu cần thiết. Đề tài có ý nghĩa khoa học và giá trị
thực tiễn, phù hợp với xu thế phát triển của phẫu thuật thể thủy tinh, giải
quyết triệt để các bất thường về khúc xạ cho người bệnh đục thể thủy tinh.
Những đóng góp mới của luận án
Đây là công trình đầu tiên ở Việt Nam nghiên cứu một cách khá toàn

diện về kết quả phẫu thuật phaco đặt thể thủy tinh nhân tạođa tiêu điều
chỉnh loạn thị.
Luận án đã đánh giá được hiệu quả về mặt thị lực, điều chỉnh loạn thị
giác mạc có sẵn trước phẫu thuật, giảm sự lệ thuộc vào kính, làm tăng chất
lượng thị giác cho bệnh nhân. Đồng thời luận án cũng đánh giá được tính
an toàn của phẫu thuật với tỷ lệ biến chứng trong và sau mổ thấp, không
gặp biến chứng nghiêm trọng.
Luận án cũng đưa ra một số kinh nghiệm về phương pháp tính toán, lựa
chọn công suất thể thủy tinh nhân tạođạt được kết quả tốt nhất.
Bố cục của luận án
Luận án dày 131 trang, bao gồm: Đặt vấn đề 2 trang; Chương 1 - Tổng
quan 33 trang; Chương 2 - Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 19 trang;
Chương 3 - Kết quả nghiên cứu 31 trang; chương 4 - Bàn luận 41 trang; Kết
luận 2 trang; Kiến nghị 1 trang; Luận án gồm 41 bảng, 14 biểu đồ, 8 hình, 108
tài liệu tham khảo.
Chương 1: TỔNG QUAN
1.1. Loạn thị giác mạc và các phương pháp điều chỉnh loạn thị giác
mạc trên bệnh nhân đục thể thủy tinh
1.1.1. Loạn thị giác mạc
* Khái niệm loạn thị giác mạc


3
* Các phương pháp xác định loạn thị giác mạc trên bệnh nhân đục thể thủy
tinh: đo khúc xạ giác mạc bằng giác mạc kế điều chỉnh bằng tay, chụp bản
đồ khúc xạ giác mạc, đo bằng IOL master.
* Loạn thị sau phẫu thuật đục thể thủy tinh: là sự kết hợp giữa loạn thị có
sẵn từ trước phẫu thuật và loạn thị do phẫu thuật gây ra.
Phương pháp phân tích loạn thị: phương pháp phân tích vector hay được áp
dụng hơn cả vì phương pháp này khá đơn giản và cho kết quả tương đối

chính xác.
1.1.2. Các phương pháp điều chỉnh loạn thị giác mạc trên bệnh nhân
đục thể thủy tinh
1.1.2.1. Chỉnh kính
* Kính gọng:đơn giản, an toàn song bất tiện trong sinh hoạt, thị trường bị
thu hẹp và không thẩm mỹ
* Kính tiếp xúc:thẩm mỹ và không gây thu hẹp thị trường song nhược điểm
là vấn đề bảo quản kính tiếp xúc, tổn hại biểu mô, biến đổi hình dạng giác
mạc, khả năng nhiễm khuẩn giác mạc.
1.1.2.2. Phẫu thuật laser bổ sung
Được tiến hành sau phẫu thuật đục thể thủy tinh khoảng 6 tháng, kết quả
tương đối chính xác. Tuy nhiênbệnh nhân phải chịu thêm 1 phẫu thuật nữa,
chi phí cao và làm nặng thêm tình trạng khô mắt.
1.1.2.3. Phẫu thuật phaco kết hợp phẫu thuật rạch giác mạc
* Phẫu thuật rạch nới giãn giác mạc vùng rìa: tạo hai đường rạch hình cung
vùng rìa đối xứng nhau qua kinh tuyến giác mạc có công suất khúc xạ cao
nhất với chiều sâu đường rạch hơn 90% chiều dày giác mạc. Kỹ thuật
nàydễ thực hiện, chi phí thấp song có nhược điểm là phải sử dụng một
thuật đồ phức tạp để xác định chiều dài, độ sâu của đường rạch, khó dự
đoán được kết quả. Chống chỉ định ở những mắt có giá trị K quá cao hay
thấp hoặc chiều dày giác mạc chu biên mỏng.
* Phẫu thuật phaco với đường rạch xuyên giác mạc đối xứng vết mổ phaco:
phẫu thuật viên mở giác mạc bằng đường rạch xuyên giác mạc tại rìa giác
mạc trên kinh tuyến giác mạc có công suất khúc xạ cao nhất. Sau khi tiến
hành phẫu thuật phaco, đặt TTTNT vào trong túi bao, phẫu thuật viên thực
hiện đường mổ xuyên giác mạc thứ 2 đối xứng với đường rạch thứ 1 tại bờ
cung mạch ở kinh tuyến có công suất khúc xạ cao nhất. Phương pháp này
đơn giản, dễ thực hiện, không gây tổn hại nhiều đến cấu trúc của giác mạc
song chỉ áp dụng được cho các trường hợp loạn thị giác mạc nhẹ và trung
bình. Kết quả khó tiên đoán và không ổn định do bị thoái triển tác dụng

theo thời gian.
1.1.2.4. Phương pháp dùng TTTNT điều chỉnh loạn thị


4
* Nguyên lý: Các loại TTTNT điều chỉnh loạn thị được cấu tạo bởi hai
phần tích hợp với nhau là phần kính cầu và phần kính trụ. Phần công suất
trụ điều chỉnh loạn thị của TTTNT sẽ cộng thêm công suất vào trục phẳng
(Flat K) của giác mạc làm công suất trục này bằng với công suất trục cong
(steep K) và được đánh dấu trục để khi được đặt vào trong túi bao TTT sẽ
trùng với trục đánh dấu trên giác mạc, nhờ vậy, sẽ khử được loạn thị do
giác mạc gây ra.
*Ưu điểm: an toàn, dễ thực hiện, hiệu quả và chính xác, điều chỉnh loạn thị
ngay trong thời điểm phẫu thuật đục thủy tinh thể, dự đoán độ loạn thị tồn
dư sau mổ. Kỹ thuật này không phụ thuộc vào các phản ứng lành sẹo hay
thoái triển của giác mạc nên kết quả có tính ổn định cao.
Áp dụng được cho những bệnh nhân đục TTT kèm loạn thị giác mạc đều
≥ 1,0D.
*Nhược điểm: vấn đề xoay trục IOL.
1.2. Hiệu quả của phẫu thuật phaco đặt TTTNT đa tiêu điều chỉnh
loạn thị Acrysof ReSTOR Toric (ART)
1.2.1. TTTNT đa tiêu điều chỉnh loạn thị ART
* Cấu tạo: ART ra đời và được áp dụng lần đầu tiên tại Mỹ vào năm 2010.
ART được xây dựng dựa trên nền tảng của TTTNT đa tiêu cự ReSTOR và
TTTNT điều chỉnh loạn thị Acrysof Toric. Hiện nay, ART có 5 mẫu
SND1T2, SND1T3, SND1T4, SND1T5, SND1T6 với dải công suất kính
trụ tại mặt phẳng giác mạc lần lượt là 0,68D, 1,03D, 1,55D, 2,06D và
2,57D tương ứng công suất trụ tại mặt phẳng IOL là 1D, 1,5D, 2,25D, 3,0D
và 3,75D.
* Thiết kế: kính Toric phi cầu nhiễu xạ hai mặt lồi, đường kính optic 6mm,

chiều dài 13mm, càng hình chữ L với góc gấp linh hoạt giúp ổn định xoay,
hiệu chỉnh chính xác loạn thị, ổn định lâu dài.
* Đặc tính sinh học: ART được làm bằng chất liệu acrylic kỵ nước với chiết
suất là 1,55 làm giảm hiện tượng đục bao sau.
1.2.2. Hiệu quả phẫu thuật phaco đặt TTTNT đa tiêu loạn thị ART
1.2.2.1. Kết quả thị lực
Nghiên cứu của Hayashi K và cộng sự (2015) trên 2 nhóm: nhóm 1
đặt ART, nhóm 2 đặt toric đơn tiêu, cho thấy thị lực nhìn gần và trung gian
ở nhóm đặt ART tốt hơn đáng kể so với nhóm đặt toric đơn tiêu trong khi
thị lực nhìn xa tương đương nhau. Khoảng 95% bệnh nhân được đặt ART
không phải dùng kính, trong khi 88% bệnh nhân đặt toric đơn tiêu phải đeo
kính để nhìn gần. Sự hài lòng của bệnh nhân với tầm nhìn gần ở nhóm 1


5
cao hơn so với nhóm 2, trong khi đó tầm nhìn xa là tương đương. Nghiên
cứu của Micheal C. và cộng sự, ở thời điểm 6 tháng sau phẫu thuật, 95%
bệnh nhân không cần kính cho các hoạt động nhìn xa và gần. Điều này
chứng tỏ ART đã mang lại cho bệnh nhân thị lực tốt ở mọi khoảng cách cả
nhìn xa, gần và trung gian mà không cần kính.
1.2.2.2. Kết quả khúc xạ
Nghiên cứu của Alfonso JF (2014) trên 88 mắt được mổ phaco đặt TTTNT
ART cho thấy sáu tháng sau phẫu thuật, khúc xạ trụ giảm nhiều so với trước
phẫu thuật có ý nghĩa thống kê với p<0,001. Độ loạn thị trung bình giảm từ
1,07 ± 0,71 D trước mổ xuống còn 0,33 ± 0,44 D sau mổ (78,6% có độ loạn thị
sau mổ từ 0,5 D trở xuống và 92,9% có độ loạn thị dưới 1D). Điều chỉnh loạn
thị bằng TTTNT ART đã cho thấy kết quả tốt, đặc biệt, độ giảm loạn thị vẫn ổn
định trong các lần khám sau phẫu thuật. Kết quả nghiên cứu của Gangwani V
và cộng sự (2010) trên 2 nhóm: nhóm 1 đặt TTTNT đa tiêu điều chỉnh loạn thị
(ART), nhóm 2 đặt TTTNT đa tiêu (ReSTOR) kết hợp rạch giác mạc rìa. Kết

quả cho thấy độ loạn thị giác mạc trung bình trước phẫu thuật giảm từ 1,82 ±
0,45 D xuống còn 0,45 ± 0,49D sau phẫu thuật 3 tháng ở nhóm 1, và từ 1,67
± 0,58 D còn 0,72 ± 0,61 D ở nhóm 2. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê
(P = 0,046). Sự chênh lệch khúc xạ so với dự đoán là 0,22 ± 0,25 D (tối đa
0,75 D) trong nhóm 1 và 0,36 ± 0,30 D (tối đa 1,00 D) trong nhóm 2.Cả
phương pháp đặt toric IOL và rạch giác mạc rìa đều có tác dụng giảm loạn
thị. Tuy nhiên, toric IOL có một số lợi thế hơn rạch giác mạc rìa. Với toric
IOL, loạn thị giác mạc có sẵn giảm nhiều hơn, sau mổ khúc xạ tồn dư là
nhỏ hơn. Toric IOL có khả năng dự đoán được gần đúng độ loạn thị tồn dư
hơn so với các phương pháp khác.
1.2.2.3. Độ nhạy cảm tương phản
Hayashi K và cộng sự (2015) đã tiến hành so sánh thị lực của bệnh
nhân đặt TTTNT toric đơn tiêu và toric đa tiêu (ART) cho thấy độ nhạy
cảm tương phản ở những mắt đặt ART thấp hơn những mắt đặt toric đơn
tiêu. Nghiên cứu của Liang J.L. (2012) cũng cho kết quả tương tự. Độ nhạy
cảm tương phản ở nhóm đặt ART thấp hơn nhóm đặt toric đơn tiêu ở tần số
18cpd trong điều kiện ánh sáng bình thường và ở tần số 12 cpd trong điều
kiện ánh sáng yếu. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p<0,001.
1.2.2.4. Cảm giác chủ quan
Một trong các cảm giác chủ quan mà bệnh nhân gặp phải là hiện
tượng chói lóa, quầng sáng như khi đặt TTTNT đa tiêu không điều chỉnh
loạn thị. Trong nghiên cứu của Visser N, xấp xỉ 50% bệnh nhân thấy hiện
tượng chói lóa và quầng sáng. Nghiên cứu của Hayashi K cho thấy tỉ lệ


6
bệnh nhân xuất hiện các triệu chứng chói lóa hoặc quầng sáng tương ứng ở
nhóm đặt ART (60,6%, 34%) cao hơn so với nhóm toric đơn tiêu (15,1% và
12,1%). Tuy nhiên, các triệu chứng này gặp ở mức độ trung bình và nhẹ.
Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p=0,0003).

1.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật
1.3.1. Kích thước đồng tử
Kết quả nghiên cứu của Wang M (2016)trên bệnh nhân đặt TTTNT đa
tiêu điều chỉnh loạn thị cho thấy kích thước đồng tử có ảnh hưởng tới thị
lực của bệnh nhân sau phẫu thuật. Loại TTTNT này mang lại hình ảnh rõ
nét cho tất cả các mắt mà kích thước đồng tử trước phẫu thuật lớn hơn 2
mm. Theo Wang M, đường kính đồng tử trước phẫu thuật hữu ích hơn
đường kính đồng tử sau phẫu thuật khi dự đoán kết quả phẫu thuật và lựa
chọn loại TTTNT tối ưu cho bệnh nhân bị đục thủy tinh thể. Nghiên cứu
của Salati C. và cộng sự về ảnh hưởng của kích thước đồng tử đến chức
năng thị giác và sự hài lòng của bệnh nhân sau đặt TTTNTđa tiêu cự cho
thấy những bệnh nhân có kích thước đồng tử nhỏ hơn 3 mm ít than phiền
về hiện tượng chói lóa, quầng sáng và có thị lực cũng như sự hài lòng cao
hơn những bệnh nhân có kích thước đồng tử từ 3mm trở lên với p<0,001.
1.3.2. Vị trí trục IOL
Kết quả của phẫu thuật phaco đặt ART còn phụ thuộc vào vị trí của
IOL so với trục dự định đã đánh dấu trước mổ. Độ loạn thị còn sót lại là do
sai lệch trục đặt IOL. Nếu trục IOL lệch 1°, hiệu quả điều chỉnh loạn thị sẽ
giảm 3,3%. Khi trục IOL lệch 30 độ, nó không còn tác dụng điều chỉnh
loạn thị nữa mà chỉ có tác dụng tương tự như IOL cầu. Sai lệch trên 10 độ
cần phải phẫu thuật chỉnh lại trục IOL cho đúng vị trí. Kết quả nghiên cứu
của Alfonso JF tại thời điểm 6 tháng sau phẫu thuật thấy có 14 mắt (16,7%)
bị xoay trục IOL, với giá trị trung bình là 1,98 ± 0,82 độ (khoảng 0,40 đến
3,40 độ). Hai mắt đã phải chỉnh lại trục IOL ngay sau mổ 1 ngày do IOL
đặt không đúng vị trí. Điều này là do thiếu sót trong chẩn đoán và đánh dấu
trục trước mổ. Kết quả nghiên cứu của Garzon N và cộng sự cho thấy thị
lực nhìn xa chưa chỉnh kính ở nhóm đặt toric đa tiêu bị ảnh hưởng nhiều
hơn so với nhóm toric đơn tiêu khi trục IOL bị xoay với p<0,001.
1.3.3. Độ loạn thị tồn dư
Điều chỉnh loạn thị bằng TTTNT toric đã trở thành một lựa chọn cho

nhiều phẫu thuật viên nhãn khoa nhưng kết quả không phải lúc nào cũng
được dự đoán chính xác. Một trong những nguyên nhân làm giảm chất
lượng thị lực và sự không hài lòng của bệnh nhân trên bệnh nhân đặt
TTTNT đa tiêu điều chỉnh loạn thị là tật khúc xạ còn lại trong đó có
loạn thị tồn dư. Nguyên nhân có thể do sự thiếu chính xác khi đo sinh


7
trắc học, khi tính toán công suất TTTNT, đánh dấu trục trước mổ, đặt
IOL lệch trục trong mổ hay hiện tượng xoay trục IOL sau phẫu thuật.
Theo Viestenz A, với loạn thị ±1,0 D thì thị lực nhìn xa chưa chỉnh kính
(TLNXCCK) chỉ được 20/40 tức 50% thị lực, nếu loạn thị ± 2,0 D thì sẽ
ảnh hưởng tới 70% thị lực nhìn xa. Visser N và cộng sự năm 2012 đã
báo cáo trường hợp bệnh nhân nam 60 tuổi bị đục TTT và có loạn thị
giác mạc 1,51 D ở trục 173°. Bệnh nhân được phẫu thuật phaco đặt ART
mẫu SND1T4. Hai tuần sau phẫu thuật, thị lực nhìn xa chưa chỉnh kính
của bệnh nhân là 20/50 và khúc xạ tồn dư là 0,25/-1,00 x102°. Sau khi
chỉnh kính tối đa theo khúc xạ, thị lực nhìn xa của bệnh nhân đạt được
20/20.
1.3.4. Biến chứng sau phẫu thuật
Trong nghiên cứu của Alfonso JF, tại thời điểm 6 tháng sau phẫu
thuật, có 1 mắt (1,2%) tăng nhãn áp, 1 mắt (1,2%) phù hoàng điểm
dạng nang, 3 mắt (3,6%) đục bao sau.Đục bao sau là một trong những
biến chứng muộn hay gặp nhất sau phẫu thuật đục TTT. Đây là một yếu
tố lâu dài ảnh hưởng đến hiệu quả của TTTNT đa tiêu loạn thị trong
phẫu thuật phaco. Những bệnh nhân bị đục bao sau có thị lực thấp hơn
những bệnh nhân không bị đục bao sau. Tuy nhiên, sau khi mở bao sau
bằng laser YAG, thị lực bệnh nhân được cải thiện và bệnh nhân vẫn hoạt
động bình thường.
1.4. Các công trình nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam

Tại Việt Nam đã có những báo cáo ngắn về việc sử dụng phương pháp
phẫu thuật phaco và đặt TTTNT toric đơn tiêu trong điều trị bệnh đục thể
thủy tinh kèm loạn thị giác mạc song chưa có báo cáo nào về hiệu quả của
TTTNT đa tiêu điều chỉnh loạn thị.
Có nhiều nghiên cứu trên thế giới đã được thực hiện để đánh giá hiệu
quả TTTNT ART trong phẫu thuật phaco trên bệnh nhân đục TTT kèm loạn
thị giác mạc. Gangwani V và cộng sự (2010) đã tiến hành nghiên cứu trên 2
nhóm: nhóm 1 đặt TTTNT ART, nhóm 2 đặt TTTNT ReSTOR kết hợp rạch
giác mạc rìa. Hayashi K (2011) và Liang JL (2012) nghiên cứu trên 2 nhóm
bệnh nhân, nhóm 1 đặt ART và nhóm 2 đặt Toric đơn tiêu. Lehmann R.
(2013) đã tiến hành nghiên cứu trên 2 nhóm bệnh nhân tại 21 địa điểm của
Hoa Kỳ. Nhóm 1 có loạn thị giác mạc trước phẫu thuật từ 0,75-2,82D được
phẫu thuật phaco đặt TTTNT đa tiêu điều chỉnh loạn thị (ART), nhóm 2 có
loạn thị giác mạc nhỏ hơn 0,75D được phẫu thuật phaco đặt TTTNT đa tiêu
không điều chỉnh loạn thị (ReSTOR). Hầu hết bệnh nhân hài lòng với việc
sử dụng TTTNT đa tiêu cự loạn thị trong phẫu thuật và xin tiếp tục dùng
kính trong lần mổ tới.


8
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
* Tiêu chuẩn lựa chọn: Bệnh nhân đục thể thủy tinh từ 18 tuổi trở lên kèm
loạn thị giác mạc đều từ 1-3D được mổ theo phương pháp phaco đặt
TTTNT ART, tại khoa Khám bệnh và Điều trị theo yêu cầu bệnh viện Mắt
Trung Ương từ T10/2012 - 2/2016.
* Tiêu chuẩn loại trừ:đục lệch TTT, không soi được đáy mắt, bệnh nhân
bị các bệnh lý khác phối hợp tại mắt (viêm màng bồ đào, glôcôm, loạn
dưỡng giác mạc, thoái hóa hoàng điểm, bệnh võng mạc đái tháo đường…),
đã phẫu thuật nội nhãn, đã phẫu thuật khúc xạ.

2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp can thiệp lâm sàng,
không đối chứng.
2.2.2. Cỡ mẫu
Trong đó :
n: số bệnh nhân cần nghiên cứu
α: mức ý nghĩa thống kê (α = 0,05)
Z: hệ số tin cậy, Z 1- α/2 =1,96
p: tỉ lệ thành công ước tính (p=0,87)
d: sai số mong muốn, chọn là 10%
Tính toán ra cỡ mẫu n = 43,4 bệnh nhân. Chọn n = 45
2.2.3. Phương pháp tiến hành
* Khám trước mổ: xác định mức độ đục TTT, hình thái và mức độ loạn thị,
tính toán công suất cầu và trụ của TTTNT,kích thước đồng tử, vị trí vết mổ,
trục đặt TTTNT,dự đoán độ loạn thị tồn dư.
* Chuẩn bị bệnh nhân trước phẫu thuật: Đánh dấu vết mổ và vị trí trục của
TTTNT bằng đèn khe trên sinh hiển vi khám bệnh khi bệnh nhân ở tư thế ngồi.
Nguyên tắc xác định trục trên giác mạc khi đánh dấu các vị trí là 0° ở bên trái
của bệnh nhân, 90° ở phía trên, bên phải là 180°.
* Tiến hành phẫu thuật phaco tiêu chuẩn với dao 2.2mm, vị trí vết mổ đúng vị
trí đánh dấu. Sau khi đặt TTTNT ART cầnxoay trục loạn thị của IOL trùng với
vị trí trục loạn thị đã đánh dấu trên giác mạc.


9
* BN được khám lại sau mổ 1 ngày đánh giá tình trạng vết mổ, giác mạc, tiền
phòng, mống mắt, đồng tử, vị trí IOL.
* Bệnh nhân được khám định kỳ sau mổ 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng và 6
tháng, 1 năm:

- Đánh giá tình trạng vết mổ, giác mạc, tiền phòng, mống mắt, đồng tử, vị trí
IOL, bao sau, đáy mắt.
- Thử thị lực nhìn xa, nhìn trung gian và nhìn gần, tần suất đeo kính
- Đo khúc xạ bằng máy đo khúc xạ tự động, đánh giá khúc xạ trụ tồn dư sau
mổ so với khúc xạ trụ dự đoán trước phẫu thuật.Đánh giá hiệu quả của phẫu
thuật theo phương pháp phân tích loạn thị của Alpin.
- Đo nhãn áp bằng nhãn áp kế Goldmann.
- Độ nhạy cảm tương phản: đánh giá bằng thị lực đo ở bảng thị lực phối hợp
tương phản Colenbrender khoảng cách 63cm. So sánh thị lực đo ở độ nhạy
cảm tương phản cao 100% và độ nhạy cảm tương phản thấp 10%.
- Đánh giá vị trí IOL xem trục IOL sau phẫu thuật, IOL chính tâm hay lệch
tâm trên sinh hiển vi.
- Đánh giá các rối loạn thị giác như quầng sáng, chói lóa theo Kohnen T.,
- Mức độ hài lòng của BN: được thăm dò theo bộ câu hỏi VF-14 (phiên bản
của Đức được sử dụng trong thăm dò chức năng thị giác trên BN sau PT
thể thủy tinh, BN glôcôm, BN đái tháo đường...). Kết quả được đánh giá
theo thang điểm từ 0 (không thể làm được bất cứ việc gì trong cuộc sống)
tới 4 (có thể tự làm mọi việc dễ dàng) sau đó cộng lại với nhau, chia trung
bình rồi nhân với 25.
2.2.5. Các chỉ số, biến số nghiên cứu
* Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu: tổng số bệnh nhân phẫu thuật, tổng số
mắt phẫu thuật, tuổi, giới, thị lực, nhãn áp trước phẫu thuật, hình thái loạn
thị, độ loạn thị giác mạc trung bình, hình thái và mức độ đục thể thủy tinh,
kích thước đồng tử, trục nhãn cầu, công suất IOL (cầu và trụ), vị trí vết mổ.
* Hiệu quả phẫu thuật:
- Kết quả về thị lực (nhìn xa, nhìn gần, nhìn trung gian) chưa chỉnh kính và
chỉnh kính tối đa.
- Kết quả khúc xạ: khúc xạ cầu và độ loạn thị tồn dư sau phẫu thuật, tần
suất đeo kính.
- Nhãn áp sau phẫu thuật.

- Độ nhạy cảm tương phản.
- Các biến chứng trong và sau phẫu thuật.
- Mức độ hài lòng của bệnh nhân.
* Yếu tố liên quan đến kết quả


10
- Liên quan giữa kích thước đồng tử, vị trí vết mổ, vị trí IOL, loạn thị tồn
dư, các biến chứng sau phẫu thuật với thị lực, độ nhạy cảm tương phản, các
rối loạn thị giác như hiện tượng quầng sáng, chói lóa.
2.2.6. Xử lý số liệu
Các số liệu thu thập được sẽ được xử lý bằng phần mềm toán học SPSS
16.0, sử dụng test T - student, test χ², giá trị p, tỉ lệ % để so sánh, xác định
sự khác biệt và tìm mối liên quan. Giá trị < 0,05 được coi là có ý nghĩa
thống kê.
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu của chúng tôi thực hiện trên 46 bệnh nhân với 52 mắt mổ
phaco đặt TTTNTART trong đó 6 bệnh nhân mổ 2 mắt đặt ART.
3.1. Đặc điểm bệnh nhân trước phẫu thuật
3.1.1. Tuổi, giới
Độ tuổi trung bình trong nghiên cứu là 40,61 ±16,02 tuổi, nhỏ nhất 18, lớn
nhất 80. Độ tuổi dưới 60 hay gặp nhất chiếm 89,13%. Nam giới chiếm
47,8%, nữ chiếm 52,2%.
3.1.2. Mức độ và hình thái đục thể thủy tinh
Trong nghiên cứu, chủ yếu gặp đục thể thủy tinh độ 2 và 3 (84,62%), còn
lại là độ 4 chiếm 15,38%, đục dưới bao sau chiếm 65,39%.
3.1.3. Hình thái và mức độ loạn thị giác mạc trước mổ
Trong số 52 mắt được phẫu thuật, có 53,85% loạn thị thuận, 34,61% loạn
thị nghịch và 11,54% loạn thị chéo. Độ loạn thị trung bình 1,94 ± 0,53D, độ
loạn thị thấp nhất 1,1D, cao nhất 2,9D

3.1.4. Thị lực, nhãn áp trước mổ
96,15% mắt có thị lực nhìn xa trước phẫu thuật dưới 20/70, chỉ có 3,85%
mắt có thị lực nhìn xa >20/70 với thị lực trung bình là 1,26±0,49 logMAR.
90,38% mắt có thị lực nhìn gần dưới 20/70 và 86,54% mắt có thị lực trung
gian dưới 20/70.
Tất cả mắt phẫu thuật đều có nhãn áp trong giới hạn bình thường với nhãn
áp trung bình là 15,58±1,61mmHg.
3.1.5. Kích thước đồng tử
75% mắt phẫu thuật có kích thước đồng tử trong điều kiện ánh sáng phòng
dưới 3mm, 25% mắt có kích thước đồng tử từ 3mm trở lên. Kích thước
đồng tử trung bình là 2,83±0,51 mm.


11
3.1.6. Các mẫu ART được sử dụng trong phẫu thuật
SND1T4 và SND1T5 là hai mẫu ART được sử dụng nhiều nhất chiếm tỷ lệ
82,7%, SND1T3 chiếm 9,6% và SND1T6 chiếm 7,7%
3.1.7.Vị trí vết mổ
Vị trí vết mổ chủ yếu đặt trên kinh tuyến cong (67,31%), có 23,08% vết mổ
đặt trên kinh tuyến dẹt, kinh tuyến khác chiếm 9,61%.
3.2. Hiệu quả của phẫu thuật phaco đặt TTTNT đa tiêu điều chỉnh
loạn thị Acrysof ReSTOR Toric
3.2.1. Kết quả thị lực
*Thị lực nhìn xa sau mổ:Trong 52 mắt phẫu thuật, thị lực nhìn xa chưa
chỉnh kính (TLNXCCK) trung bình là 0,13 ± 0,08 logMAR ở thời điểm 1
tuần với 96,16% mắt có thị lực từ 20/40 trở lên. Ở thời điểm 1 tháng,
TLNXCCK trung bình là 0,09± 0,08 logMAR với 98,07% mắt có thị lực từ
20/40 trở lên, 76,92% mắt có thị lực từ 20/25 trở lên. Ở các thời điểm 3
tháng và 6 tháng, thị lực không thay đổi so với thời điểm sau mổ 1 tháng.
Tại thời điểm 12 tháng, 75% mắt có thị lực từ 20/25 trở lên, có 3 mắt

(5,77%) thị lực dưới 20/40.
Thị lực nhìn xa chỉnh kính tối đa (TLNXCKTĐ) trung bình là 0,05± 0,06
logMAR ở thời điểm 1 tuần với 88,46% mắt có thị lực từ 20/25 trở lên. Ở
thời điểm 1 tháng, TLNXCKTĐ trung bình là 0,01± 0,08 logMAR với
94,23% mắt có thị lực từ 20/25 trở lên. Ở các thời điểm 3 tháng và 6 tháng,
thị lực không thay đổi. Tại thời điểm 12 tháng, 92,31% mắt có thị lực từ
20/25 trở lên.
* Thị lực nhìn gần sau mổ:Sau mổ 1 tuần, thị lực nhìn gần chưa chỉnh
kính (TLNGCCK) trung bình là 0,21±0,08 logMAR, trong đó 80,77% mắt
có thị lực từ 20/40 trở lên. Tại thời điểm 1 tháng, 3 tháng và 6 tháng sau
mổ, TLNGCCK trung bình là 0,18±0,07 logMAR với 90,38% mắt có thị
lực từ 20/40 trở lên. Tại thời điểm 12 tháng sau mổ, TLNGCCK trung bình
vẫn là 0,18±0,07 logMAR và 86,54% mắt có thị lực từ 20/40 trở lên trong
đó 44,23% thị lực trên 20/25. Thị lực nhìn gần chỉnh kính tối đa
(TLNGCKTĐ) trung bình là 0,06± 0,07 logMAR ở thời điểm 1 tuần với
76,92% mắt có thị lực từ 20/25 trở lên. Ở thời điểm sau mổ 1 tháng, 3
tháng, 6 tháng, 12 tháng TLNXCKTĐ trung bình là 0,05± 0,06 logMAR
với 86,54% mắt có thị lực từ 20/25 trở lên. Tại thời điểm 12 tháng, 3,85%
mắt có thị lực dưới 20/40.
* Thị lực nhìn trung gian sau mổ:Sau mổ 1 tuần, thị lực nhìn trung gian
chưa chỉnh kính (TLTGCCK) trung bình là 0,18±0,08 logMAR, trong đó
90,38% mắt có thị lực từ 20/40 trở lên. Tại thời điểm 1 tháng, 3 tháng và 6
tháng sau mổ, TLTGCCK trung bình là 0,13±0,07 logMAR với 92,31%


12
mắt có thị lực từ 20/40 trở lên. Tại thời điểm 12 tháng sau mổ, TLTGCCK
trung bình vẫn là 0,13±0,07 logMAR và 88,46% mắt có thị lực từ 20/40 trở
lên.Thị lực nhìn trung gian chỉnh kính tối đa (TLTGCKTĐ) trung bình là
0,03±0,05 logMAR ở thời điểm 1 tuần với 76,92% mắt có thị lực từ 20/25

trở lên. Ở thời điểm sau mổ 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng, 12 tháng
TLTGCKTĐ trung bình là 0,03± 0,05 logMAR với 88,46% mắt có thị lực
từ từ 20/25 trở lên. Tại thời điểm 12 tháng, 3,85% mắt có thị lực dưới
20/40.
3.2.2. Kết quả khúc xạ
Trong số 52 mắt phẫu thuật phaco đặt ART, số mắt có khúc xạ cầu tồn dư
≤0,5D chiếm tỷ lệ 94,23% tại thời điểm 1 tuần và 98,02% tại các thời điểm
sau mổ 1 tháng đến 12 tháng. Khúc xạ cầu tương đương sau mổ chủ yếu
nằm trong khoảng từ -0,5D đến +0,5D với tỉ lệ 88,46% ở thời điểm 1 tuần,
92,31% tại thời điểm 1 tháng, 94,23% ở thời điểm 3 tháng đến 12 tháng.
Khúc xạ trụ sau mổ 1 tuần có 76,92% mắt dưới 0,5D trong đó 32,69% độ
loạn thị trong khoảng 0,25D. Khúc xạ trụ không thay đổi từ tháng thứ 3 trở
đi, 100% mắt có khúc xạ trụ dưới 1,0D.Tại thời điểm sau mổ 1 tuần, độ
loạn thị tồn dư trung bình đạt -0,45±0,59D, sau đó giảm dần còn
-0,37±0,54D sau mổ 1 tháng và ổn định ở mức -0,32±0,47 D từ tháng thứ 3
trở đi đến 12 tháng mặc dù độ loạn thị giác mạc trung bình gần như không
thay đổi tại các thời điểm sau mổ so với trước mổ. Độ loạn thị tồn dư trong
nhóm SND1T3 thấp nhất khoảng -0,13±0,58D và nhóm SND1T6 tồn dư
nhiều nhất khoảng -0,39±0,19D sau 1 năm.
* Phân tích kết quả điều trị loạn thị theo phương pháp Alpin
Mức khử loạn thị mong muốn do phẫu thuật tạo ra (TIA): 1,76 ± 0,81D
Mức khử loạn thị do phẫu thuật đạt được: ở tất cả các thời điểm đều đạt
mức xấp xỉ TIA. Ở thời điểm 1 năm là 1,65 ± 0,77D
Mức loạn thị cần có thêm để đạt được kết quả mong muốn (DV): cần thêm
một vector 0,33 ± 0,24 D.
Hệ số điều chỉnh (CI): 1,03 ± 0,12.
Hệ số thành công (IS): đều ở mức trên 86% từ thời điểm 1 tuần sau mổ.
* Tần suất đeo kính:Trong 52 mắt phẫu thuật, 96,15% mắt không cần đeo
kính nhìn xa, 90,38% không đeo kính khi nhìn trung gian và 86,53% không
đeo kính khi nhìn gần. Chỉ có 3,85% mắt phải đeo kính thường xuyên khi

nhìn gần, nhìn trung gian. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p<0,001.
3.2.3. Độ nhạy cảm tương phản
Trong nghiên cứu của chúng tôi, 90,38% mắt có độ nhạy cảm tương phản
bình thường, chỉ có 9,61% mắt giảm độ nhạy cảm tương phản.


13
3.2.4. Biến chứng trong và sau phẫu thuật
* Biến chứng trong phẫu thuật
Trong 52 mắt phẫu thuật, không mắt nào bị rách bao trước, xuất huyết tiền
phòng hay bỏng vết mổ. Chỉ có 1 mắt (1,92%) rách màng Descemet quanh
vết mổ.
* Biến chứng sau phẫu thuật
Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 3 mắt (5,77%) phù GM sau mổ 1 tuần,
chủ yếu ở gần mép mổ và giác mạc trong trở lại sau 2 tuần. Có 1 mắt
(1,92%) bị viêm màng bồ đào trước với mức độ nhẹ và đáp ứng với thuốc
điều trị chống viêm trong vòng 1 tháng điều trị.Có 2 mắt (3,85%) đục bao
sau. Chúng tôi không gặp trường hợp nào nặng ảnh hưởng nghiêm trọng
đến thị lực sau phẫu thuật như xẹp tiền phòng, tăng nhãn áp, bong võng
mạc hay phù hoàng điểm dạng nang ...
* Lệch trục IOL
Sau mổ 1 ngày, có 5 mắt (9,62%) lệch trục IOL song 100% dưới 3 độ với
độ lệch trục trung bình 2,06±0,08˚. Sau mổ 1 tuần, 15,38% mắt lệch trục
IOL trong đó 75% dưới 3 độ, 25% từ 3 độ đến 5 độ, độ lệch trục trung bình
2,42±1,12˚. Sau mổ 1 tháng đến 12 tháng có 17,31% mắt lệch trục IOL,
100% dưới 5 độ, độ lệch trục trung bình là 2,28±1,34˚.
* Các rối loạn về thị giác
Trong 52 mắt phẫu thuật, có 26,92% mắt gặp hiện tượng chói lóa,17,31%
mắt có hiện tượng quầng sáng
3.2.5. Mức độ hài lòng của bệnh nhân

100% bệnh nhân hài lòng với kết quả phẫu thuật, trong đó 88,46% bệnh
nhân rất hài lòng về kết quả phẫu thuật.Số điểm VF-14 trung bình của 52
mắt phẫu thuật là 96,76±3,88 trong đó 86,54% mắt có thể thực hiện được
tất cả các hoạt động.
3.3. Một số yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật
3.3.1. Kích thước đồng tử
* Liên quan giữa kích thước đồng tử và thị lực: Kích thước đồng tử không
liên quan đến thị lực nhìn xa song có liên quan đến thị lực nhìn gần và nhìn
trung gian. Thị lực nhìn xa giữa nhóm có kích thước đồng từ dưới 3mm và
nhóm trên 3mm tương đương nhau. Tuy nhiên, thị lực nhìn gần và trung
gian ở nhóm có kích thước đồng tử dưới 3mm tốt hơn so với nhóm có kích
thước đồng tử trên 3mm. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p<0,05.


14
* Liên quan giữa kích thước đồng tử và chức năng thị giác: Trong 5 mắt
có giảm độ nhạy cảm tương phản, 4 mắt có kích thước đồng tử từ 3mm
trở lên. Kích thước đồng tử ảnh hưởng đến độ nhạy cảm tương phản có
ý nghĩa thống kê với p<0,05. Kích thước đồng tử ảnh hưởng đến hiện
tượng chói lóa với p<0,05 nhưng không ảnh hưởng đến hiện tượng
quầng sáng với p>0,05.
3.3.2. Vị trí vết mổ
* Liên quan giữa vị trí vết mổ và thị lực: thị lực không có sự khác biệt khi
vết mổ đặt trên các kinh tuyến khác nhau với p>0,05
* Liên quan giữa vị trí vết mổ và chức năng thị giác: Không có mối liên
quan giữa vị trí vết mổ với độ nhạy cảm tương phản, hiện tượng chói lóa
hay quầng sáng với p>0,05.
* Liên quan giữa vị trí vết mổ và độ loạn thị tồn dư: Trong số 35 mắt mà
vết mổ đặt trên kinh tuyến cong, có 32/35 (91,43%) mắt có độ loạn thị
tồn dư nhỏ hơn 0,5D. Khi vết mổ đặt trên kinh tuyến dẹt, có 4/12 (33%)

mắt có độ loạn thị tồn dư từ 0,5D trở lên. Sự khác biệt này có ý nghĩa
thống kê với p<0,05.
3.3.3. Vị trí trục IOL
* Liên quan giữa độ lệch trục IOL và thị lực sau mổ: độ lệch trục IOL
ảnh hưởng có ảnh hưởng đến thị lực nhìn xa, nhìn gần và nhìn trung
gian với p<0,05.
* Liên quan giữa mức độ lệch trục IOL và chức năng thị giác: độ lệch trục
IOL không ảnh hưởng đến độ nhạy cảm tương phản với p>0,05
Độ lệch trục IOL ảnh hưởng đến hiện tượng chói lóa với p<0,05 nhưng
không ảnh hưởng đến hiện tượng quầng sáng với p>0,05.
* Liên quan giữa độ lệch trục IOL và độ loạn thị tồn dư sau mổ: Khi trục
IOL lệch dưới 3 độ , độ loạn thị tồn dư trung bình là -0,12±0,08 D, khi trục
IOL lệch trên 3 độ, độ loạn thị tồn dư trung bình là -0,37±0,26. Trục IOL
lệch càng nhiều thì độ loạn thị tồn dư càng lớn với p<0,05
3.3.4. Khúc xạ tồn dư sau mổ
* Liên quan giữa độ loạn thị giác mạc trước mổ và độ loạn thị tồn dư sau
mổ: Trong số 27 mắt có độ loạn thị trước mổ dưới 2 D, có 92,59% độ loạn
thị tồn dư dưới 0,5D, còn 25 mắt có độ loạn thị trên 2D có 24% độ loạn thị
tồn dư từ 0,75 đến 1 D. Độ loạn thị trước mổ càng cao thì loạn thị tồn dư
sau mổ càng lớn với p<0,05.
* Liên quan giữa độ loạn thị tồn dư và thị lực: ở nhóm độ loạn thị tồn dư
dưới 0,5D 88,64% mắt cóTLNXCCKtừ 20/25 trở lên,95,46% mắt có
TLTGCCK từ 20/40 trở lên và 93,18% mắt có TLNGCCK từ 20/40 trở
lên. Trong khi đó, ở nhóm có độ loạn thị tồn dư từ 0,5-1D, chỉ có 75%


15
mắt có TLNXCCK từ 20/40 trở lên, 50% mắt có TLTGCCK và
TLNGCCK từ 20/40 trở lên. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với
p<0,05. Độ loạn thị tồn dư càng thấp thì thị lực càng cao.

* Liên quan giữa loạn thị tồn dư và chức năng thị giác: trong 5 mắt có độ
nhạy cảm tương phản giảm thì 2 mắt có độ loạn thị tồn dư dưới 0,5D và 3
mắt có độ loạn thị tồn dư trên 0,5D. Độ loạn thị tồn dư không liên quan tới
độ nhạy cảm tương phản, hiện tượng chói lóa hay quầng sáng với p>0,05
* Liên quan giữa kiểu loạn thị và độ loạn thị tồn dư sau mổ: Trong hình
thái loạn thị thuận, có 46,15% mắt có độ loạn thị tồn dư dưới 0,5D gấp 6
lần so với mắt có độ loạn thị tồn dư từ 0,5-1D. Đối với hình thái loạn thị
nghịch và chéo, mắt có độ loạn thị tồn dư dưới 0,5D gấp 5 lần so với mắt
có độ loạn thị tồn dư từ 0,5-1D. Độ loạn thị tồn dư không liên quan đến
kiểu loạn thị trước mổ với p=0,165.
3.3.5. Đục bao sau
* Liên quan giữa đục bao sau và thị lực: Tại thời điểm sau mổ 12 tháng có
2 mắt (3,85%) bị đục bao sau. Đục bao sau có ảnh hưởng tới thị lực sau
mổ. Cả thị lực xa, gần và trung gian đều giảm chỉ đạt 20/80.
* Liên quan giữa đục bao sau và chức năng thị giác: Cả hai mắt đục bao
sau đều có giảm độ nhạy cảm tương phản, gặp cả hiện tượng chói lóa hay
quầng sáng.
Chương 4: BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm chung
4.1.1. Tuổi và giới
89,13% bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi có độ tuổi dưới 60. Đây là lực
lượng lao động chính nên họ rất mong muốn được đặt loại TTTNT tốt giúp
họ vừa nhìn gần, vừa nhìn xa trong cuộc sống, ít bị lệ thuộc vào kính gọng.
Trong nghiên cứu của chúng tôi,tỷ lệ nữ (52,2%) nhiều hơn nam (47,8%).
Có thể do nữ giới thường có nhu cầu thẩm mỹ hơn nam giới.
4.1.2. Mức độ và hình thái đục thể thủy tinh
Kết quả nghiên cứu cho thấy đa số mắt bị đục thể thủy tinh ở mức độ 2 và
độ 3 (84,62%)do bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi phần lớn
còn trẻ và đục dưới bao sau. Không có trường hợp nào nhân cứng độ 5 do
những mắt này không đánh giá được tình trạng đáy mắt nên không được

lấy vào nghiên cứu.


16
4.1.3. Hình thái và mức độ loạn thị giác mạc trước phẫu thuật
Nghiên cứu của chúng tôi có 53,85% mắt loạn thị thuận, 34,61% mắt loạn
thị ngược và 11,54% loạn thị chéo. Độ loạn thị giác mạc trung bình trước
mổ trong nghiên cứu của chúng tôi là 1,94 ± 0,53D.Nghiên cứu của
Hayashi K. (2015), độ loạn thị giác mạc trung bình trước mổ là1,72 ±
1,02D, của Tiago B. (2013) là 1,76 ±0,56. Độ loạn thị giác mạc trung bình
trước mổ trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn của các tác giả khác
do tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân của chúng tôi có loạn thị giác mạc từ
1,1 đến 3D, trong khi các tác giả khác lại lựa chọn từ 0,75D đến 2,5
hoặc 3,0D.
4.1.4. Thị lực trước phẫu thuật
Thị lực nhìn xa trung bình trước mổ trong nghiên cứu của chúng tôi là
1,36±0,48 logMAR trong đó 61,54% mắt có mức TL nhìn xa dưới 20/200.
Nghiên cứu của Hoffmann PC thị lực nhìn xa trung bình trước phẫu thuật là
0,93 ± 0,42 logMAR. Nghiên cứu của Miyake TL trước phẫu thuật trung
bình là 0,93 ± 0,50 logMAR.
4.2. Hiệu quả phẫu thuật
4.2.1. Kết quả thị lực
4.2.1.1. Thị lực nhìn xa
Sau phẫu thuật, thị lực nhìn xa của mắt mổ đều tốt hơn so với trước mổ với
p<0,001. Thị lực nhìn xa chưa chỉnh kính (TLNXCCK) trung bình ở thời
điểm sau mổ 1 tuần là 0,09 ± 0,08 logMAR và 95,65% mắt có TLNXCCK
bằng 20/30 hoặc tốt hơn. Độ nét nhìn thấy sau phẫu thuật cho thấy không
có sự khác biệt giữa giá trị thị lực ở thời điểm 1 tháng và 6 tháng chứng tỏ
thị lực đã phục hồi hoàn toàn trong vòng 1 tháng sau khi phẫu thuật. Đạt
được kết quả này là do nhóm nghiên cứu đã tính toán chính xác công suất

TTTNT và đặt TTTNTđúng trục được đánh dấu trên giác mạc. Nghiên
cứu Tiago B. (2013) tại thời điểm 3 tháng sau phẫu thuật, TLNXCCK
trung bình 0,07 ± 0,10 logMAR. Kết quả nghiên cứu của Chen X. (2015)
thấy có sự cải thiện đáng kể trong TLNXCCK có liên quan đến việc giảm
đáng kể loạn thị trước mổ. TLNXCKTĐ cũng tốt hơn một chút so với
TLNXCCK ở hầu hết các thời gian theo dõi, có lẽ do sự điều chỉnh các sai
sót nhỏ còn lại. Sau phẫu thuật, 87% mắt đạt được TLNXCCK 0,1
logMAR hoặc tốt hơn, dao động từ 0,30 đến -0,10 logMAR trong khi
TLNXCCK trung bình của nghiên cứu thu được là 0,09 ± 0,04 logMAR.
4.2.1.2. Thị lực nhìn gần


17
Sau phẫu thuật, thị lực nhìn gần của mắt mổ đều tốt hơn so với trước mổ
với p<0,001. Thị lực này tăng dần từ sau mổ 1 tuần đến 1 tháng và giữ ổn
định ở các thời điểm sau đó. Thị lực nhìn gần chưa chỉnh kính
(TLNGCCK) trung bình 0,18±0,07 logMAR. Với thị lực này, tất cả bệnh
nhân đều đọc rõ chữ trên sách báo hay xem tin nhắn điện thoại ở khoảng
cách 40cm tương đương cỡ chữ G4 trở lên. Khi đọc cỡ chữ nhỏ hơn như
nhãn hộp thuốc, có 86,54% không cần phải đeo kính gọng. Kết quả nghiên
cứu của Chen X. (2015) cho thấy thị lực nhìn gần cũng có một sự cải thiện
đáng kể với 100% mắt đều đạt 0,3 logMAR hoặc tốt hơn trong nghiên cứu
và TLNGCCK trung bình thu được là 0,12 ± 0,07 logMAR.
GangwaniV(2014) nghiên cứu trên 58 mắt phẫu thuật phaco đặt ART nhận
thấy TLNGCCK trung bình 0,23 ± 0,07 logMAR. Nghiên cứu của Alfonso
JF (2014) cho thấy, độ sắc nét đã được cải thiện và tốc độ đọc trên bệnh
nhân phẫu thuật phaco đặt ART sau mổ 6 tháng được tăng lên so với tốc độ
đọc trước mổ. Tốc độ đọc trung bình tăng từ 125,43 ± 33,58 từ/phút (wpm)
trước mổ lên 132,68 ±23,69 wpm sau mổ. Kích thước chữ trung bình nhỏ
hơn (tốt hơn) sau phẫu thuật, có nghĩa là bệnh nhân có thể đọc được bản in

nhỏ hơn.
4.2.1.3. Thị lực trung gian
Sau phẫu thuật, thị lực nhìn trung gian của mắt mổ đều tốt hơn so với trước
mổ với p<0,001. Sau mổ 1 tuần, thị lực nhìn trung gian chưa chỉnh kính
(TLTGCCK) trung bình là 0,18±0,08 logMAR, trong đó 90,38% mắt có thị
lực từ 20/40 trở lên. Tại thời điểm 1 tháng, 3 tháng và 6 tháng sau mổ,
TLTGCCK trung bình là 0,13±0,07 logMAR với 92,31% mắt có thị lực từ
20/40 trở lên. Tại thời điểm 12 tháng sau mổ, 88,46% mắt có TLTGCCKtừ
20/40 trở lên. Thị lực nhìn trung gian chỉnh kính tối đa (TLTGCKTĐ) trung
bình là 0,03±0,05 logMAR ở thời điểm 1 tuần với 76,92% mắt có thị lực từ
20/25 trở lên. Ở thời điểm sau mổ 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng, 12 tháng
TLTGCKTĐ trung bình là 0,03± 0,05 logMAR với 88,46% mắt có thị lực
từ từ 20/25 trở lên. Tại thời điểm 12 tháng, 3,85% mắt có thị lực dưới
20/40 do bị đục bao sau. Kết quả thị lực trung gian của chúng tôi tương tự
Tiago B. (2013) và Chen X (2015) song lại cao hơn so với nghiên cứu của
Gangwani V (2014) (thị lực nhìn trung gian chưa chỉnh kính ở khoảng cách
63 cm trung bình là 0,21 ± 0,06 logMAR).Nghiên cứu của Hayashi K.
(2014) trên 2 nhóm: nhóm 1 đặt ART, nhóm 2 đặt toric đơn tiêu, cho thấy
thị lực nhìn trung gian ở nhóm đặt ART tốt hơn đáng kể so với nhóm đặt
toric đơn tiêu trong khi thị lực nhìn xa tương đương nhau, TLTGCCK ở
0,5m tương ứng là 20/25 ở nhóm 1 và 20/30 ở nhóm 2.


18
4.2.2. Kết quả khúc xạ
4.2.2.1. Khúc xạ cầu
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy khúc xạ cầu tồn dư và khúc xạ
cầu tương đương (SE) sau mổ sát với độ cầu dự kiến sau phẫu thuật. Khi
tính công suất cầuTTTNT, chúng tôi sử dụng công thức SRK/T cho những
mắt có trục nhãn cầu từ 22mm đến 24mm và công thức Hoffer Q với những

mắt có trục nhãn cầu dưới 22mm. Đối với mắt có trục nhãn cầu từ 24mm
trở lên chúng tôi sử dụng công thức Holladay II. Tiago B. (2013) nghiên
cứu trên 38 mắt đặt ART cho thấy 84% SE nằm trong khoảng ±0,5D, SE
trung bình tính được bằng -0,17 ± 0,43D. Nghiên cứu của Chen X (2015)
cho thấy 90% SE nằm trong khoảng 0,5D và SE trung bình là 0,095
±0,394D.
4.2.2.2. Khúc xạ trụ (loạn thị tồn dư)
Trong nghiên cứu của chúng tôi, độ loạn thị giác mạc trung bình trước
mổ là 1,94 ± 0,53D giảm xuống còn -0,45± 0,59D sau mổ 1 tuần và chỉ còn
-0,32 ± 0,47D sau mổ 1 tháng. Ở thời điểm 3 tháng, 6 tháng và 1 năm theo
dõi, độ loạn thị tồn dư không có sự khác biệt chứng tỏ độ loạn thị ổn định
sau 3 tháng phẫu thuật. Độ loạn thị tồn dư tại các thời điểm theo dõi giảm
có ý nghĩa thống kê với p<0,001 so với trước mổ. Trong khi đó, khúc xạ
giác mạc thay đổi rất ít, hầu như không thay đổi so với trước mổ. Kết quả
này chỉ ra việc giảm loạn thị trong phẫu thuật phaco đặt ART là nhờ vào tác
dụng điều chỉnh loạn thị của ART, không phải do tác động vào giác mạc.
Alfonso J. F. (2014) nghiên cứu trên 88 mắt được mổ phaco đặt TTTNT
ART cho thấy 6 tháng sau phẫu thuật, khúc xạ trụ giảm nhiều so với trước
phẫu thuật có ý nghĩa thống kê với p<0,001. Độ loạn thị giác mạc trung
bình là 1,07 ± 0,71 D trước mổ nhưng sau mổ độ loạn thị tồn dư còn 0,33 ±
0,44D, 78,6% mắt có độ loạn thị sau mổ từ 0,5 D trở xuống và 92,9% có độ
loạn thị dưới 1D. Điều đó chứng tỏ ART có hiệu quả trong việc điều chỉnh
loạn thị giác mạc có sẵn trên bệnh nhân phẫu thuật đục thủy tinh thể. Kết
quả nghiên cứu của chúng tôi cũng cho thấy có sự giảm đáng kể khúc xạ
trụ trung bình sau phẫu thuật với tất cả các mẫu ART. Việc giảm khúc xạ
trụ với ART đã được chứng minh là mang lại cho bệnh nhân kết quả thị
giác tốt hơn đáng kể so với TTTNTđơn tiêu. Các nghiên cứu khác cho thấy
việc điều chỉnh độ loạn thị thấp cũng mang lại kết quả thị giác tốt hơn đáng
kể sau khi đặt TTTNTtoric so với đặt TTTNTđơn tiêu. Nghiên cứu của Hao
J. (2019) trên 34 mắt có loạn thị giác mạc đều dưới 1 điốp chia 2 nhóm:

nhóm 1 đặt ART, nhóm 2 đặt ReSTOR. Kết quả cho thấy độ loạn thị giác
mạc sau phẫu thuật đặt ART thấp hơn đáng kể so với ReSTOR khi loạn thị
giác mạc trước phẫu thuật nằm trong khoảng 0,5-1,0 D. Độ loạn thị trung


19
bình giảm 0,75 D sau phẫu thuật có khả năng tạo ra những cải thiện đáng
kể về thị lực và sự hài lòng của bệnh nhân.
* Phân tích kết quả điều chỉnh loạn thị theo phương pháp Alpin.
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy ở thời điểm 1 năm, mức loạn thị tạo ra
do phương pháp phẫu thuật là 1,65±0,77D. Cần thêm một vector 0,33 ±
0,24 D để đạt được hiệu suất tối đa. Chỉ số điều chỉnh là 1,03 ± 0,12 tức là
>1 chỉ ra việc điều chỉnh của nhóm nghiên cứu là tình trạng thiểu chỉnh,
tuy nhiên thiểu chỉnh nhẹ do chỉ số rất gần mức 1. Trong khi chọn công
suất trụ của TTTNTART, chúng tôi luôn tuân thủ nguyên tắc không bao giờ
chọn điều chỉnh quá mức với loạn thị có trước phẫu thuật, đặc biệt là các
trường hợp loạn thị thuận. Chỉ số thành công của phẫu thuật cũng ở mức
cao với kết quả là 88,46% ở thời điểm 1 năm. Hayashi (2015) báo cáo kết
quả đặt ART trên 66 mắt với độ loạn thị GM trung bình trước mổ là
1,42±0,51D. Loạn thị tồn dư trung bình là 0,71 ± 0,32D. Với phương pháp
Alpin, tác giả tính được TIA là 1,28 ± 0,4 D, trong khi thực tế SIA có độ
lớn là 1,38 ± 0,68 D và còn cần 0,72 ± 0,29D nữa (vector DV) để đạt được
hiệu suất tối đa. Chỉ số điều chỉnh tính được là 1,09 ± 0,47 rất gần với 1
nhưng lớn hơn 1 cho thấy phương pháp thiểu chỉnh nhẹ, hệ số thành công
là 0,6±0,25 cho thấy tính chính xác cao của phương pháp.
4.2.3. Tần suất đeo kính
Trong nghiên cứu của chúng tôi, 96,15% không phải đeo kính khi nhìn
xa, chỉ có 1 bệnh nhân thỉnh thoảng đeo kính chiếm 3,85%. Khi nhìn gần,
86,53% không phải đeo kính và khi nhìn trung gian thì 90,38% không
phải đeo kính. Điều này đã phần nào đáp ứng được nguyện vọng của bệnh

nhân khi tham gia phẫu thuật. ART được thiết kế dựa trên nền tảng
ReSTOR và Toric trong đó phần kính trung tâm được cộng thêm +3D.
Chính vì vậy, tất cả bệnh nhân đều hài lòng với kết quả phẫu thuật và đều
mong muốn lựa chọn loạn TTTNT này nếu phải phẫu thuật lần nữa trên
mắt còn lại. Nghiên cứu của Hayashi và cộng sự (2014) cho thấy khoảng
95% bệnh nhân được đặt ART không phải dùng kính trong khi 88% bệnh
nhân đặt IOL Toric đơn tiêu phải đeo kính để nhìn gần. Sự hài lòng của
bệnh nhân với tầm nhìn gần ở nhóm 1 cao hơn so với nhóm 2, trong khi
đó tầm nhìn xa là tương đương.
4.2.4. Độ nhạy cảm tương phản
Trong nghiên cứu của chúng tôi, số bệnh nhân có giảm độ nhạy cảm
tương phản chiếm 9,61% còn lại là trong giới hạn bình thường chiếm
90,39%. Thị lực trung bình chưa chỉnh kính ở độ nhạy cảm tương phản
10% khoảng cách 63cm là 0,34±0,16 logMAR (khoảng 20/40 Snellen) thấp


20
hơn thị lực trung bình ở độ nhạy cảm tương phản 100% là 0,21±0,08
logMAR khoảng 2 dòng. ART có thiết kế phi cầu để cải thiện độ nhạy cảm
tương phản. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi về ART cũng tương tự như
tác giả khác khi đánh giá độ nhạy cảm tương phản của thể thủy tinh đa tiêu
cự. Kết quả nghiên cứu của Lehmann R. và cộng sự (2013) cho thấy độ
nhạy cảm tương phản không có sự khác biệt giữa nhóm đặt ART và
ReSTOR docấu tạo của cả hai dựa trên nền tảng thiết kế tương tự nhau.
Không có xu hướng cải thiện về độ nhạy cảm tương phản trong thời gian
theo dõi sau phẫu thuật, ngoại trừ tần số không gian cao nhất được đánh giá
(18 cpd). Những thay đổi ở 18 cpd có thể liên quan đến sự lệch vị trí của
trục TTTNT và sự cải thiện nhỏ trong TLNXCKTĐ giữa tháng thứ nhất và
thứ sáu sau phẫu thuật.
4.2.5. Biến chứng trong và sau phẫu thuật.

* Biến chứng trong phẫu thuật: chúng tôi không gặp trường hợp nào bị
rách bao trước, rách bao sau, chấn thương mống mắt, xuất huyết tiền
phòng. Chỉ có 1 mắt (1,92%) bị rách màng descemet nhưng ở mức độ
nhẹ, quanh vết mổ. Điều này có thể do mức độ đục nhân TTT trong
nghiên cứu của chúng tôi phần lớn độ 2,3 và phẫu thuật viên là người có
nhiều kinh nghiệm trong lĩnh vực phẫu thuật TTT- khúc xạ nên không
gặp khó khăn trong khi xử lý nhân.
* Biến chứng sau phẫu thuật: phù giác mạc là biến chứng sớm hay gặp nhất
chiếm 5,77%. Tuy nhiên phù giác mạc đều là mức độ nhẹ và hết dần sau
một vài tuần điều trị. Có 1 mắt (2,38%) bị viêm màng bồ đào trước với
mức độ nhẹ và đáp ứng với thuốc điều trị chống viêm trong vòng 1 tháng
điều trị, thị lực nhìn xa chưa chỉnh kính tăng từ 20/60 lên 20/25. Với các
biến chứng muộn sau phẫu thuật, chúng tôi không gặp các biến chứng tăng
nhãn áp, phù hoàng điểm dạng nang hay bong võng mạc sau phẫu thuật.
Biến chứng đục bao sau cũng chỉ gặp ở 2 mắt chiếm 3,85%. Sau khi laser
mở bao thị lực tăng từ 20/80 lên 20/25 và 20/20. ART là loại TTTNTđược
làm bằng chất liệu Acrysof kỵ nước, có ái tính cao với bao TTT nên khả
năng dính chắc và sớm vào túi bao TTT có tác dụng ngăn chặn các tế bào
biểu mô TTT ở dưới bao trước và xích đạo TTT di thực ra phía bao sau.
Mặt khác, cấu tạo của optic là cấu tạo cạnh vuông cũng có tác dụng ngăn
chặn sự di thực này.


21
Ở thời điểm 12 tháng sau phẫu thuật, khoảng 17% mắt có hiện tượng quầng
sáng và 27% có hiện tượng chói ở mức độ nhẹ, thỉnh thoảng mới xuất hiện,
không ảnh hưởng đến sinh hoạt và người bệnh chấp nhận được. Tác giả
Gangwani V. cũng gặp 33% người bệnh phàn nàn về hiện tượng quầng,
chói sau khi đặt TTTNT ART.
* Lệch trục IOL: Trong nghiên cứu của chúng tôi, độ lệch trục IOL trung

bình là 2,28±1,34˚. Chúng tôi không phải phẫu thuật xoay lại trục IOL cho
bệnh nhân nào do không có IOL nào lệch trục trên 10 độ. Nghiên cứu của
Gangwani.V tại thời gian theo dõi 3 tháng, trục IOL xoay trung bình là 2,52
± 1,97 độ. 90,9% mắt có trục IOL xoay trong phạm vi ± 3 độ, 54,5% trong
khoảng ±1,5 độ. Kết quả nghiên cứu của Alfonso JF (2014) tại thời điểm 6
tháng sau phẫu thuật thấy có 14 mắt (16,7%) bị xoay trục IOL với giá trị
trung bình là 1,98 ± 0,82 độ (khoảng 0,40 đến 3,40 độ). Hai mắt đã phải
chỉnh lại trục IOL ngay sau mổ 1 ngày do IOL đặt không đúng vị trí. Điều
này là do thiếu sót trong chẩn đoán và đánh dấu trục trước mổ.
4.2.6. Mức độ hài lòng của bệnh nhân
Trong nghiên cứu của chúng tôi, 100% bệnh nhân hài lòng và mong
muốn đặt loại TTTNT này lần nữa khi có chỉ định. Thực tế trong nghiên
cứu, có 6 bệnh nhân đặt ART cả 2 mắt, có 1 bệnh nhân đã đặt ART ở mắt
mổ thứ 2 sau 7 năm mổ mắt thứ nhất. Hiện tại cả hai mắt đều đạt thị lực tốt
khi nhìn xa, gần và trung gian mà không phải mang kính. Mức độ hài lòng
cao liên quan đến tầm nhìn gần ở các bệnh nhân phẫu thuật đặt ART cũng
đã được báo cáo bởi Hayashi K (2014).
Một thước đo phổ biến đánh giá chức năng thị giác tổng thể là bảng
câu hỏi VF14. Tất cả các bệnh nhân trong nghiên cứu đều hoàn thành bảng
câu hỏi. Số điểm trung bình của bệnh nhân trong nghiên cứu đạt được rất
cao 96,76±3,88, trong đó 86,54% mắt có thể thực hiện được tất cả các hoạt
động. Trong nghiên cứu của Gundersen K.G (2016), các hoạt động cho
nhìn xa, nhìn trung gian, nhìn gần và lái xe cho thấy không có sự khác biệt
đáng kể về mặt thống kê giữa các ART và Finevison Toric, với các giá trị
trung bình ≥80 trong mọi trường hợp, cho thấy sự hài lòng cao với thị lực
đạt được sau phẫu thuật.


22
4.3. Một số yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật

4.3.1. Kích thước đồng tử
Trong nghiên cứu của chúng tôi, kích thước đồng tử không ảnh hưởng
đến thị lực nhìn xa nhưng có ảnh hưởng đến thị lực nhìn gần và thị lực nhìn
trung gian. Nhóm kích thước đồng tử dưới 3,0mm cho thị lực nhìn trung
gian và gần tốt hơn nhóm có kích thước đồng tử từ 3,0mm trở lên có ý
nghĩa thống kê với p<0,05. Điều này có thể lý giải do ART được xây dựng
dựa trên nền tảng của TTTNT đa tiêu cự Acrysof ReSTOR và TTTNT điều
chỉnh loạn thị IQ Toric. Trên bề mặt optic của nó bao gồm hai phần bao
gồm phần khúc xạ và phần nhiễu xạ apodized. Khi đồng tử của bệnh nhân
mở khoảng 3 mm, năng lượng ánh sáng phân bố khá đều cho hai tiêu điểm
gần và xa. Khikích thước đồng tử bệnh nhân lớn hơn 3 mm, năng lượng
ánh sáng chủ yếu tập trung cho tiêu điểm nhìn xa (> 80%). Điều này tạo
cho bệnh nhân một tầm nhìn xa tốt hơn khi đi lại vào ban đêm, giảm thiểu
hiện tượng chói lóa. Năng lượng dành cho tiêu điểm nhìn gần chỉ tăng nhẹ
trong khi năng lượng dành cho tiêu điểm nhìn xa tăng rất nhanh theo độ mở
của đồng tử. Nghiên cứu trên loại thể thủy tinh đa tiêu loạn thị khác, Wang
M (2016) cũng cho thấy kích thước đồng tử có ảnh hưởng tới thị lực của
bệnh nhân sau phẫu thuật. Thể thủy tinh Lentis Mplus Toric được sử dụng
trong nghiên cứu của Wang M mang lại hình ảnh rõ nét cho tất cả các mắt
bao gồm kích thước đồng tử trước phẫu thuật lớn hơn 2 mm.
4.3.2. Vị trí vết mổ
Khi vết mổ đặt trên kinh tuyến cong, 77,14% mắt có thị lực nhìn xa
chưa chỉnh kính (TLNXCCK) từ 20/25 trở lên, 51,43% mắt có thị lực nhìn
trung gian chưa chỉnh kính (TLTGCCK) từ 20/25 trở lên và 48,57% mắt có
thị lực nhìn gần chưa chỉnh kính (TLNGCCK) từ 20/25 trở lên. Khi vết mổ
đặt trên kinh tuyến dẹt, tỷ lệ mắt có TLNXCCK, TLTGCCK, TLNGCCK
từ 20/25 trở lên tương ứng là 75%, 50% và 33,33%. Khi vết mổ đặt trên
kinh tuyến khác, tỷ lệ mắt có TLNXCCK, TLTGCCK, TLNGCCK từ 20/25
trở lên lần lượt là 60%, 40%, 40%. Sự khác biệt về thị lực khi vết mổ đặt
trên các kinh tuyến khác nhau không có ý nghĩa thống kê với p>0,05(χ2 –

test). Chúng tôi cũng chưa tìm thấy mối liên quan độ nhạy cảm tương phản
cũng như hiện tượng chói lóa hay quầng sáng sau phẫu thuật với vị trí vết
mổ với p>0,05 song vết mổ do phẫu thuật viên rất có ảnh hưởng đến độ
loạn thị và vị trí trục loạn thị sau mổ. Mặc dù trong nghiên cứu độ loạn thị
gây ra do phẫu thuật nhỏ, khoảng 0,3D do chúng tôi dùng dao 2.2mm song
khi vết mổ đặt trên kinh tuyến cong, 91,43% độ loạn thị tồn dư sau mổ


23
dưới 0,5D, trong khi vết mổ đặt trên kinh tuyến dẹt, 33,3% mắt có độ loạn
thị tồn dư từ 0,5D trở lên. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p<0,05.
Chúng tôi thường ưu tiên chọn vị trí vết mổ trên kinh tuyến cong để tránh
sự thay đổi trục sau phẫu thuật. Do đó, điều quan trọng là phải xác định
chính xác trục loạn thị trước mổ cũng như độ loạn thị có sẵn để xác định vị
trí vết mổ.
4.3.3. Vị trí trục IOL
Trong nghiên cứu của chúng tôi, trục IOL xoay dưới 3° thì độ loạn thị
tồn dư trung bình là -0,12±0,08D trong khi đó trục IOL xoay 3-5° thì độ
loạn thị tồn dư là -0,37±0,26D. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với
p<0,05. Trong quá trình phẫu thuật phaco, đặt lệch TTTNTcó thể dẫn đến
những ảnh hưởng nghiêm trọng về kết quả thị lực, làm giảm chất lượng
cuộc sống và sự hài lòng của bệnh nhân sau phẫu thuật phaco đặt
TTTNTđa tiêu cự điều trị đục thể thủy tinh. Trong nghiên cứu của chúng
tôi, khi trục IOL không lệch, có 85,05% mắt có thị lực nhìn xa CCK từ
20/25 trở lên, 95,35% mắt có thị lực trung gian CCK từ 20/40 trở lên và
90,7% mắt có thị lực nhìn gần CCK từ 20/40 trở lên. Trong khi đó, những
mắt lệch trục IOL, thị lực nhìn xa, nhìn gần, nhìn trung gian đều kém hơn.
Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Điều đó chứng tỏ độ lệch
trục IOL có ảnh hưởng đến thị lực sau mổ của bệnh nhân phaco đặt
ART.Viestenz và cộng sự ước tính rằng sai lệch IOL 11,5 độ sẽ dẫn giảm

40% hiệu suất điều chỉnh loạn thị so với ban đầu và 3 độ sẽ dẫn đến giảm
10% công suất ban đầu.
4.3.4. Loạn thị tồn dư
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy ở nhóm có độ loạn thị
tồn dư dưới 0,5D,97,73% mắt có thị lực nhìn xa chưa chỉnh kính từ 20/40
trở lên (88,64% từ 20/25 trở lên). 95,46% mắt có thị lực nhìn trung gian
chưa chỉnh kính từ 20/40 trở lên và 93,18% mắt có thị lực nhìn gần từ
20/40 trở lên. Trong khi đó, ở nhóm có độ loạn thị tồn dư từ 0,5 trở lên, chỉ
có 75% mắt có thị lực nhìn xa chưa chỉnh kính từ 20/40 trở lên, 50% mắt
có thị lực nhìn trung gian chưa chỉnh kính và thị lực nhìn gần chưa chỉnh
kính từ 20/40 trở lên. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p<0,05.
Điều này chứng tỏ độ loạn thị tồn dư có ảnh hưởng tới thị lực nhìn xa, nhìn
trung gian và nhìn gần sau mổ. Độ loạn thị tồn dư càng thấp thì thị lực càng
cao. Điều chỉnh loạn thị bằng toric IOL đã trở thành một lựa chọn cho
nhiều phẫu thuật viên nhãn khoa nhưng kết quả không phải lúc nào cũng
được dự đoán chính xác. Một trong các nguyên nhân đó chính là loạn thị


24
mặt sau giác mạc. Mặc dù loạn thị mặt sau giác mạc là khá nhỏ nhưng cũng
phần nào ảnh hưởng đến kết quả khúc xạ của giác mạc và đến khúc xạ của
toàn bộ con mắt. Trong nghiên cứu của Schmitt A.J. (2019), tác giả đã quan
sát thấy loạn thị mặt sau giác mạc trung bình khoảng -0,34D. Loạn thị mặt
sau giác mạc có vai trò đáng kể trong điều chỉnh loạn thị bằng vết mổ nới
giãn vùng rìa và quan trọng hơn là với toric IOL. Những nghiên cứu về
loạn thị mặt sau giác mạc đã chỉ ra rằng loạn thị mặt sau thường là trục
đứng, là mặt cầu âm, nó có tác động ngược lại với mặt trước giác mạc là
mặt cầu dương dẫn đến làm tăng công suất ở trục ngang. Sự tác động này
làm giảm công suất loạn thị đối với các trường hợp loạn thị thuận và làm
tăng các trường hợp loạn thị nghịch. Điều này dẫn đến khả năng dễ bị điều

chỉnh quá mức với loạn thị thuận còn loạn thị nghịch thì điều chỉnh bị non.
Do vậy, nếu muốn tối ưu hóa kết quả điều chỉnh loạn thị thì cần xem xét
đến yếu tố loạn thị mặt sau.
4.3.5. Đục bao sau
Yếu tố lâu dài ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật phaco đặt ART phải kể
đến hiện tượng đục bao sau của TTT. Đục bao sau là một trong những biến
chứng muộn hay gặp nhất sau phẫu thuật đục TTT. Trong nghiên cứu của
chúng tôi có 2 mắt bị đục bao sau chiếm 3,85% sau phẫu thuật 1năm.
Nghiên cứu của Visser N ghi nhận có 1 bệnh nhân bị đục bao sau sau 6
tháng phải laser mở bao sau. Thị lực nhìn xa không chỉnh kính tăng từ
20/40 lên 20/20.Trong quá trình phẫu thuật, TTT được tán nhuyễn, hút ra
và sau đó bệnh nhân sẽ được đặt vào một TTTNT thay thế. Tuy phần lõi đã
được lấy đi nhưng lớp màng bao bọc bên ngoài TTT vẫn được chừa lại để
đóng vai trò nâng đỡ TTTNT. Có khoảng 20% các trường hợp xuất hiện
tình trạng một số tế bào thuộc lớp bề mặt của TTT tự nhiên còn vương lại
trên lớp bao di chuyển và tăng sản gây đục lớp bao này và cản trở lượng
ánh sáng vào mắt. Chính vì vậy, những bệnh nhân bị đục bao sau có thị lực
thấp hơn những bệnh nhân không bị đục bao sau làm giảm khả năng thực
hiện các công việc của bệnh nhân khiến bệnh nhân mất đi sự hài lòng sau
phẫu thuật. Tuy nhiên, sau khi mở bao sau bằng laser YAG, thị lực bệnh
nhân được cải thiện và bệnh nhân vẫn hoạt động bình thường. Để hạn chế
biến chứng đục bao sau, trong quá trình phẫu thuật, chúng tôi luôn thận
trọng hút sạch chất nhày sau thì đặt kính và đánh bóng sạch bao sau. Đây
cũng là một yếu tố kỹ thuật quan trọng trong phẫu thuật đặt TTTNT ART,
được các tác giả nhấn mạnh trong các nghiên cứu. Chất nhầy nếu không
được hút sạch mà còn tồn lưu ở mặt sau TTTNT sẽ làm IOL khó dính vào
bao TTT và làm tăng khả năng xoay trục của IOL sau phẫu thuật. Việc hút


25

sạch chất nhày cũng là một yếu tố phòng tránh hiện tượng tăng nhãn áp sau
phẫu thuật. Do tất cả các bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu đều được xé
bao cân đối, TTTNT đều được đặt trong túi bao nên chúng tôi không gặp
trường hợp nào tăng nhãn áp.
KẾT LUẬN
1. Hiệu quả phẫu thuật phaco đặt TTT đa tiêu loạn thị Acrysof
ReSTOR Toric
- Độ loạn thị giác mạc trung bình trước phẫu thuật là 1,94±0,53D, độ loạn
thị tồn dư sau phẫu thuật là -0,32±0,47D, ổn định sau 3 tháng.
- Sau mổ 12 tháng, 75% mắt có thị lực nhìn xa chưa chỉnh kính từ 20/25
trở lên. Thị lực trung gian, nhìn gần chưa chỉnh kính từ 20/40 trở lên
tương ứng 88,46% và 86,54%.
- 96,15% mắt không cần đeo kính nhìn xa, 90,38% không đeo kính khi
nhìn trung gian và 86,53% không đeo kính khi nhìn gần.
- 90,38% độ nhạy cảm tương phản bình thường.
- 17,31% lệch trục IOL, 100% dưới 5 độ, trung bình 2,28±1,34˚.
- 3,85% đục bao sau sau 12 tháng.
- 100% bệnh nhân hài lòng khi đặt ART. Điểm VF14 trung bình
96,76±3,88.
2. Một số yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật
- Kích thước đồng tử ảnh hưởng đến thị lực nhìn gần, thị lực nhìn trung
gian. Nhóm kích thước đồng tử dưới 3,0mm cho thị lực nhìn trung gian
và gần tốt hơn nhóm có kích thước đồng tử từ 3,0mm trở lên.
- Vị trí vết mổ: vết mổ đặt trên kinh tuyến cong nhất thì độ loạn thị tồn dư
thấp hơn khi đặt trên kinh tuyến khác.
- Vị trí trục IOL: trục IOL xoay càng nhiều thì độ loạn thị tồn dư càng lớn.
- Khúc xạ tồn dư: độ loạn thị tồn dư càng thấp thì thị lực càng cao.
- Đục bao sau có ảnh hưởng tới cả thị lực nhìn gần, nhìn trung gian và nhìn xa.
HƯỚNG NGHIÊN CỨU TIẾP
Nghiên cứu ảnh hưởng của loạn thị mặt sau giác mạc đến kết quả

phẫu thuật phaco đặt TTTNT điều chỉnh loạn thị
Nghiên cứu lâu dài đánh giá tình trạng đục bao sau thứ phát và những
ảnh hưởng đến kết quả khi thực hiện thủ thuật mở bao sau bằng laser.