Cập nhật Suy Giáp 2018: triệu chứng chẩn đoán và điều trị

SUY GIÁP
TS. Lê Văn Chi, ThS. Ngô Minh Đạo
Mục tiêu
1. Nêu được nguyên nhân suy giáp.
2. Nêu được các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng suy giáp.
3. Nêu được phương pháp chẩn đoán suy giáp.
4. Nêu được nguyên tắc và phương pháp điều trị cụ thể suy giáp.
1. ĐỊNH NGHĨA SUY GIÁP
Suy giáp (SG) là một bệnh cảnh xuất hiện do sự thiếu hụt hocmon giáp, gây nên những tổn
thương ở mô, những rối loạn chuyển hóa. Những thay đổi bệnh lý này được gọi là triệu chứng
giảm chuyển hóa (hypometabolism).
Bệnh khá thường gặp, tỷ lệ trội ở nữ, tỉ lệ bệnh gia tăng theo tuổi. Tỷ lệ mắc bệnh khoảng
1% ở nữ và 0,1% ở nam, tỷ lệ suy giáp tăng hơn nhiều ở những vùng có bướu giáp địa phương.
1. NGUYÊN NHÂN
2.1. Suy giáp tiên phát
Bệnh xảy ra do tổn thương tại chính tuyến giáp, chiếm hơn 90% các trường hợp suy giáp.
2.2. Viêm tuyến giáp Hashimoto
Là nguyên nhân hay gặp nhất. Tuyến giáp có thể lớn hoặc teo, có khi đi kèm với Addison
và các rối loạn nội tiết khác.
2.3. Tai biến do điều trị
Nhất là với iod phóng xạ, phẫu thuật tuyến giáp.
2.4. Cung cấp iode không hợp lý (thừa iod, thiếu iod)
Suy giáp do thiếu iod đang còn là vấn đề ở Việt Nam.
2.5. Viêm tuyến giáp bán cấp, viêm giáp sau sinh
Thường xảy ra sau giai đoạn nhiễm độc giáp trước đó, suy giáp ở đây chỉ tạm thời.
2.6. Các nguyên nhân suy giáp tiên phát khác (hiếm)
- Thiếu enzym tổng hợp hocmon giáp bẩm sinh.
- Các chất kháng giáp trong thức ăn.
- Lithium: điều trị bệnh tâm thần.
2.7. Suy giáp thứ phát (suy giáp trung ương)
Các nguyên nhân chủ yếu gây suy trục yên - tuyến giáp:

- Chèn ép vùng hạ đồi - tuyến yên do khối u: adenoma tuyến yên là nguyên nhân thường
gặp nhất, u sàn sọ hầu, u màng não…
- Sau phẫu thuật hoặc xạ trị các khối u vùng hạ đồi - tuyến yên.
- Viêm màng não, chấn thương sọ não, xuất huyết màng não, xuất huyết gây hoại tử
tuyến yên sau sinh (hội chứng Sheehan), viêm tuyến yên thâm nhiễm lympho (thường sau sinh).
- Di truyền (hiếm): thiếu các yếu tố dịch mã đóng vai trò của sự phát triển tuyến yên, có
thể trong bối cảnh các hội chứng về gen phức tạp.
Chẩn đoán cần sự trợ giúp của chụp cộng hưởng từ (MRI). Thực tế, suy trục yên - tuyến
giáp hiếm khi xảy ra đơn độc mà thường kèm theo suy các trục tuyến yên khác, hội chứng chèn
ép khối u hoặc xảy ra sau điều trị một bệnh lý vùng dưới đồi - tuyến yên là bối cảnh phát hiện
chẩn đoán suy giáp thứ phát.
3. LÂM SÀNG
Suy giáp tiên pháp - bệnh phù niêm (myxedema). Hay gặp ở nữ giới, xung quanh lứa tuổi
50. Bệnh thường xuất hiện từ từ dễ lẫn với các triệu chứng của mãn kinh.
Da, niêm mạc bị thâm nhiễm bởi một chất dạng nhầy chứa nhiều polysaccarid acid hút
nước, gây phù cứng ấn không lõm.
3.1. Da niêm mạc
- Mặt tròn như mặt trăng, vẻ mặt vô cảm. Nhiều nếp nhăn ở trán trông già trước tuổi. Mi
mắt phù, rõ ở mi dưới, gò má hơi tím, có nhiều mao mạch giãn, môi dày tím tái, phần còn lại của
da mặt có màu vàng bủng.
- Bàn tay dày, các ngón tay khó gấp, da lạnh đôi khi tím tái, gan bàn tay bàn chân có màu
vàng (xanthoderma).
- Lưỡi to, giọng khàn trầm (do thâm nhiễm dây thanh đới), ù tai, nghe kém (do thâm
nhiễm vòi Eustache). Khi ngủ tiếng ngáy to (do niêm mạc mũi, hầu họng bị phù niêm).
- Da phù cứng, khô, bong vảy. Tóc khô dễ rụng, đuôi mày rụng, lông nách, lông mu rụng.
Móng tay, chân có vạch, dễ gãy.
3.2. Triệu chứng giảm chuyển hóa
Là dấu soi gương của nhiễm độc giáp.

- Sợ lạnh, thân nhiệt giảm, tay chân lạnh, khô.
- Uống ít, tiểu ít, bài tiết nước tiểu chậm sau uống.
- Tăng cân dù ăn kém
- Tiêu hóa: táo bón kéo dài, kèm giảm nhu động ruột.
- Yếu cơ, chuột rút, đau cơ.
- Dấu tâm thần kinh và rối loạn thần kinh thực vật: trạng thái vô cảm, thờ ơ. Suy giảm các
hoạt động cơ thể, hoạt động trí óc, hoạt động sinh dục.
- Giảm tiết mồ hôi.
3.3. Tim mạch
- Ảnh hưởng chức năng tim:


+ Thay đổi hoạt động chuyển hóa cơ tim: nhịp chậm xoang, giảm sức co bóp (giảm
hoạt tính chronotrope và inotrope).
+ Suy tim và rối loạn nhịp thất (ít gặp).
- Thâm nhiễm: Tràn dịch màng ngoài tim (tiếng tim mờ, bóng tim lớn trên X quang ngực,
ECG có điện thế thấp và rối loạn tái cực ở nhiều chuyển đạo). Siêu âm tim giúp chẩn đoán xác
định, tràn dịch màng ngoài tim có thể đi kèm với tràn dịch màng phổi hoặc màng bụng.
- Bệnh mạch vành: Suy giáp tạo điều kiện hình thành các mảng xơ vữa do tăng
cholesterol (LDL-cholesterol). Các triệu chứng của suy mạch vành có thể xuất hiện khi bắt đầu
liệu pháp điều trị thay thế hocmon giáp. Do vậy, cần thận trọng đặc biệt ở người lớn tuổi.
3.4. Thần kinh cơ, tâm thần
- Trầm cảm, hội chứng hoặc sa sút trí tuệ, thường gặp ở bệnh nhân lớn tuổi.
- Bệnh cơ, chủ yếu là cơ gần gốc chi (CPK tăng).
- Hội chứng ngưng thở khi ngủ.
3.5. Triệu chứng hô hấp
Thở nông, tần số chậm, đáp ứng hô hấp kém đối với sự tăng CO2 máu hoặc giảm O2 máu.
Suy hô hấp cấp là một triệu chứng chủ yếu của hôn mê phù niêm.
3.6. Chức năng thận
Giảm chức năng thận, giảm mức lọc cầu thận, giảm khả năng thải nước khi quá tải, do đó

dễ dẫn đến ngộ độc nước ở bệnh nhân suy giáp nếu nước tụ do được đưa vào cơ thể quá nhiều.
3.7. Triệu chứng nội tiết
- Tuyến giáp: có thể lớn, tuy nhiên đa số trường hợp tuyến giáp bị teo.
- Các rối loạn nội tiết khác như rong kinh, kinh ít kèm chảy sữa hoặc mất kinh - chảy sữa,
chảy sữa đơn thuần.
- Lãnh cảm.
3.8. Hôn mê suy giáp
Là một biến chứng nặng của suy giáp, hiếm, thường chỉ gặp ở xứ lạnh, xảy ra trên bệnh
nhân suy giáp điều trị không đầy đủ hoặc không được điều trị, với các yếu tố thuận lợi như:
nhiễm trùng, phẩu thuật, chấn thương, nhiễm độc... hoặc ngưng điều trị thyroxin đột ngột. Tiên
lượng thường nặng, tỷ lệ tử vong hơn 50%. Lâm sàng là một tình trạng hôn mê im lặng kèm các
dấu hiệu sau:
- Thân nhiệt hạ, đây là dấu hiệu hằng định, nhiệt độ khoảng 32 - 35 0C có khi thấp hơn.
- Rối loạn hô hấp, luôn luôn có, với những đợt ngưng thở, giảm thông khí phế nang.
- Các biểu hiện tim mạch như nhịp tim chậm, hạ huyết áp, cung lượng tim giảm, tim lớn.
- Ngoài xét nghiệm hocmon khẳng định bệnh cảnh suy giáp, trong đợt hôn mê suy giáp
còn cho thấy: Điện giải đồ máu và nước tiểu: luôn luôn có giảm natri máu, kèm giảm chlor, giảm
protid máu, gây ứ nước nội bào dễ dẫn đến phù não, glucose máu có thể giảm, ADH tăng.
3.9. Suy giáp trong thai kỳ


- Biến chứng cho mẹ
Suy giáp không điều trị trong thai kỳ có thể dẫn đến tăng huyết áp, tiền sản giật, sẩy thai,
băng huyết sau sinh.
- Biến chứng cho bào thai
Trong 3 tháng đầu thai kỳ, tuyến giáp thai nhi không hoạt động. Sự phát triển của hệ thần
kinh trung ương bào thai do đó phụ thuộc vào hocmon giáp từ mẹ trong giai đoạn này. Suy giáp
ở mẹ có thể dẫn đến các rối loạn về phát triển tâm thần kinh ở trẻ, chậm phát triển (ngay cả
trường hợp suy giáp cận lâm sàng).
- Đặc điểm sinh hóa ở phụ nữ mang thai

Trong 3 tháng đầu của một thai kỳ bình thường, TSH giảm và T4 tự do thường ở giới hạn
bình thường cao. Trong quý 2, TSH bình thường, T4 tự do có thể giảm và thấp trong suốt thai
kỳ. Bối cảnh sinh hóa này (TSH bình thường, T4 tự do thấp) có thể được phân tích nhầm lẫn với
suy giáp trung ương (suy trục yên – tuyến giáp).
Trong thai kỳ, chẩn đoán suy giáp nguyên phát luôn dựa vào sự tăng cao của TSH.
4. CẬN LÂM SÀNG
4.1. Định lượng hocmon giáp lưu hành
- Iod toàn phần (iod trong hocmon) < 4 μg/100ml.
- T4 < 3 g/dl.
- FT4 giảm.
- T3 < 80 mg/dl (< 1,2 mmol/l).
- Nếu chỉ T3 giảm đơn độc thì chưa đủ vì T3 có thể giảm do những nguyên nhân không
phải do tuyến giáp (hội chứng T3 thấp).
- FT4 < 0,8 μg/dl (T4 tự do).
4.2. Định lượng TSH
Nếu suy giáp tiên phát TSH luôn luôn tăng trên 10 µUI/ml (TSH > 20 µUI/ml khẳng định
chẩn đoán): chứng tỏ tổn thương tuyến giáp tiên phát. Đáp ứng của TSH với TRH rất mạnh (test
này không cần thiết nếu TSH tăng rõ).
Nếu suy giáp do nguyên nhân ở cao TSH không tăng.
4.3. Đo độ tập trung iod phóng xạ tại tuyến giáp
Độ tập trung iod phóng xạ đạt dưới 5%, 10% và 20% vào các thời điểm 2h, 6h và 24h, có
khi thấp hơn nữa (bình thường: 20%, 30%, 40% vào các thời điểm trên). Xạ hình tuyến giáp thấy
hình ảnh iod tập trung rời rạc, không đồng chất, xạ hình ít ích lợi trong chẩn đoán và tiên lượng
suy giáp.
4.4. Bất thường về máu
Suy giáp có thể đi kèm với thiếu máu bình sắc, hồng cầu bình thường.
Có ít nhất 4 cơ chế dẫn đến thiếu máu ở bệnh nhân suy giáp:
- Giảm tổng hợp hemoglobulin do thiếu thyroxin.

- Thiếu sắt do mất nhiều sắt vì rong kinh, đồng thời giảm hấp thu sắt ở ruột.
- Thiếu mác ác tính: thiếu máu nguyên hồng cầu khổng lồ với thiếu vitamin B12. Thiếu
máu ác tính thường là một phần trong bệnh cảnh bệnh tự miễn gồm phù niêm do viêm giáp mãn
tính phối hợp với tự kháng thể kháng tế bào thành, đái tháo đường phối hợp với tự kháng thể
kháng đảo tụy và suy thượng thận phối hợp với tự kháng thể kháng thượng thận (Hội chứng
Schmidt).
4.5. Bất thường về điện giải và chuyển hóa
- Tăng cholesterol máu rõ (tăng LDL - cholesterol) trong trường hợp suy giáp thật sự.
Tăng triglycerid máu (VLDL) hiếm gặp hơn, nguyên nhân do giảm sự giáng hóa lipoprotein.
- Tăng CPK do thâm nhiễm sợi cơ, có thể kèm theo tăng ASAT và LDH.
- Hạ natri máu do hòa loãng.
5. CHẨN ĐOÁN
5.1. Chẩn đoán xác định
Không khó đối với những trường hợp điển hình. Cần nghĩ đến suy giáp trước tất cả những
trường hợp có biểu hiện nghi ngờ như tuyến giáp lớn hoặc có điều trị iod phóng xạ hoặc phẫu
thuật giáp.
Đo nồng độ hocmon giáp:
- Nếu nghi ngờ suy giáp tiên phát: TSH là xét nghiệm tốt nhất giúp chẩn đoán xác định.
TSH bình thường, loại trừ suy giáp tiên phát. TSH tăng rõ (> 20 µUI/ml), xác định chẩn đoán.
Nếu TSH tăng nhẹ (< 20 µUI/ml), cần định lượng FT4, nếu FT4 thấp: suy giáp lâm sàng, nếu
FT4 bình thường: suy giáp dưới lâm sàng (subclinical), những trường hợp này giáp suy nhẹ,
nhưng TSH tăng giúp duy trì T4 bình thường, triệu chứng lâm sàng ở những trường hợp này
không rõ.
- Nếu nghi ngờ suy giáp thứ phát: Do gợi ý thương tổn tuyến yên, TSH thường giảm
nhưng có khi bình thường do đó cần định lượng FT4, không nên chỉ dựa vào định lượng TSH để
chẩn đoán suy giáp thứ phát. Những trường hợp này nên thăm dò thêm tuyến yên, dưới đồi.
5.2. Chẩn đoán phân biệt
Dựa theo triệu chứng ưu thế
- Tuổi già: Do suy thoái cơ thể, biểu hiện chậm chạp về tinh thần và thể chất, da khô,
rụng lông (nhất là lông mày), kém chịu lạnh, độ tập trung I131 có thể giảm. Các biểu hiện trên

cũng có thể có một phần do giảm hoạt giáp.
- Suy thận mạn: chán ăn, chậm chạp, phù nhẹ, thiếu máu, phân biệt dựa vào huyết áp
tăng, urê, creatinin máu tăng...
- Hội chứng thận hư: phù, thiếu máu, cholesterol máu tăng, phân biệt dựa vào hội chứng
thể dịch và nước tiểu.
- Bệnh Langdon Down: trí tuệ, tay chân kém phát triển, lùn nhưng trẻ năng động hơn, da
không khô, mắt xếch, mống mắt có vết trắng (Brushfield).
- Thiếu máu, suy dinh dưỡng: da tái, phù nhẹ, tóc lông có thể rụng nhưng tinh thần không
chậm chạp, cholesterol máu không tăng, cần xét nghiệm sinh hóa, hocmon để phân biệt.


- Béo phì: tăng cân, nặng nề trong vận động, cholesterol máu tăng, nhưng lông không
rụng, tinh thần bình thường, không sợ lạnh, mạch không chậm, thở không chậm.
Bảng 1. Các bước tiếp cận chẩn đoán khi nghi ngờ suy giáp nguyên phát
Xét nghiệm ưu tiên 1

TSH

Xét nghiệm ưu tiên 2

FT4: Xác định mức độ trầm trọng suy giáp
Xét nghiệm định hướng nguyên nhân
- Anti TPO (nếu (-): anti Tg).
- Siêu âm: bướu giáp? đồng nhất? giảm âm? tăng sinh mạch?

Xét nghiệm không có
nhiều lợi ích trong
chẩn đoán suy giáp

- FT3 (là hocmon giảm sau cùng).

- Thyroglobulin (chỉ dùng trong chẩn đoán một số loại suy giáp bẩm
sinh).
- Cholesterol: chỉ áp dụng nhằm cân nhắc điều trị ở bệnh nhân suy
giáp cận lâm sàng.
- Xạ hình tuyến giáp.

6. ĐIỀU TRỊ
6.1. Nguyên tắc điều trị suy giáp
- Tất cả trường hợp suy giáp đều cần được điều trị ngoại trừ các thể suy giáp chỉ có biểu
hiện các dấu sinh học nhẹ như:
+ Tăng TSH vừa (5 - 10 µUI/ml)
+ T3, T4 bình thường.
+ Đang ở thời điểm không có biểu hiện bệnh đang phát triển.
- Điều trị suy giáp nhìn chung đơn giản dựa vào điều trị hocmon giáp thay thế, chủ yếu là
T4, dưới dạng levothyroxin (L - T4).
- Ngoại trừ hôn mê phù niêm, điều trị suy giáp không nên vội vàng, cần xác định chẩn
đoán chắc chắn trước khi tiến hành điều trị.
- Giải thích cho bệnh nhân sự cần thiết của việc dùng thuốc đều đặn, có thể vĩnh viễn.
Ngược lại cũng cần hiểu rằng có những trường hợp suy giáp thoáng qua không cần phải điều trị
lâu dài.
- Điều trị cần rất thận trọng ở đối tượng người già, suy tim, suy vành, có thể phải chấp
nhận điều trị thay thế một phần.
- Nhu cầu hocmon giáp ở người trung bình từ 1 đến 1,5 µg/kg/ngày, tuy vậy còn phụ
thuộc vào mức độ trầm trọng của suy giáp.
6.2. Thuốc hocmon giáp
6.2.1. Levothyroxin, LT4
- Dạng thuốc: viên nén, thuốc nước, tiêm.
+ Dạng dung dịch: 1 giọt = 5 μg.

+ Viên nén: 25, 50, 75, 100, 150, 175, 200 µg.
+ Thuốc tiêm: 200 - 500 μg (100 μg/ml) trong trường hợp hôn mê suy giáp hoặc bệnh
nhân không uống thuốc được.
Thời gian bán hủy của L Thyroxin khoảng 7 ngày, nhờ vào sự ổn định nồng độ thuốc
trong máu, thuốc chỉ cần uống một lần duy nhất theo giờ cố định trong ngày. L Thyroxin sau
uống được khử iod ở ngoại biên trở thành Triiodothyronin (T3).
6.2.2. Liothyronin, LT3
Dạng uống: viên nén.
Hàm lượng ; 5 - 25 - 50 μg.
(Biệt dược: Cynomel)
T3 (cynomel) tác dụng nhanh hơn nhưng nồng độ thuốc tăng đột ngột sau mỗi lần uống có
thể gây khó chịu cho bệnh nhân. Thời gian bán hủy của T3 là 48h, uống chia 2 - 3 lần/ngày. T3
thường được chỉ định tạm thời cho K giáp biệt hóa trước thăm dò hoặc xạ trị liệu.
6.2.3. LT4 phối hợp với LT3
Có nhiều phối hợp với những tỷ lệ khác nhau giữa T4 và T3 (4/1, 5/1, 7/1).
Tên chung ở Mỹ là Liothrix.
Hàm lượng: nhiều loại, thông thường nhất là 100 mcg LT4 / 25 mcg LT3 dạng viên nén
cũng có những hàm lượng khác. (Biệt dược: Euthyroid, Thyrolar, Euthyral, Thyreotoin,
Thyreocomb)
Với Euthyral (phối hợp T3 và T4) thuốc cũng có thể gây tăng T3 đột ngột trong máu, do đó
cũng ít được lựa chọn trong điều trị, còn tinh chất tuyến giáp (extrait thyroidien) không được
dùng nữa trong điều trị suy giáp với những tỷ lệ khác nhau giữa T3 và T4 khó đánh giá kết quả.
6.3. Điều trị cụ thể
6.3.1. Suy giáp lâm sàng
- Bệnh nhân không có tiền sử bệnh mạch vành hay dưới 70 tuổi không kèm các yếu tố
nguy cơ tim mạch, liều khởi đầu 1 - 1,5 µg/kg/24 giờ (50 - 150 µg/24 giờ).
- Bệnh nhân lớn tuổi hoặc kèm bệnh mạch vành, thyroxin có thể làm nặng thêm bệnh lý
mạch vành nói riêng cũng như các bệnh tim như suy tim, rối loạn nhịp. Liều levothyroxin khởi
đầu 12,5 - 25 µg/ngày, tăng dần 12,5 - 25 µg mỗi 2 - 3 tuần đến khi đạt được liều hiệu quả trên lý
thuyết. Nguy cơ làm nặng bệnh mạch vành tăng đáng kể khi suy giáp nặng và đã diễn tiến lâu.

Do vậy, theo dõi cần tùy vào từng tình huống:
+ Bệnh nhân lớn tuổi hay có kèm bệnh mạch vành cần được tái khám khi có biểu hiện
đau ngực.
+ Trường hợp bệnh mạch vành nặng, kiểm tra điện tim hàng tuần nếu có thể.
+ Bệnh mạch vành mới phát hiện, không kiểm soát phải nhập viện để theo dõi lâm sàng
và điện tim khi bắt đầu điều trị hocmon giáp.
Ức chế beta có thể sử dụng trong những trường hợp cần thiết.


6.3.2. Suy giáp cận lâm sàng
Ở đối tượng không mang thai, dựa vào nguy cơ diễn tiến thành suy giáp lâm sàng, thông
thường có 3 tình huống :
- Nguy cơ cao (TSH > 10 mUI/ và/ hoặc có tự kháng thể kháng TPO): khuyến cáo điều
trị.
- Nguy cơ thấp (TSH < 10 mUI/l và không có tự kháng thể TPO): theo dõi TSH sau 6
tháng sau đó hàng năm.
- Nguy cơ trung bình (TSH < 10 mUI/l nhưng có tự kháng thể kháng TPO, có triệu chứng
lâm sàng của suy giáp, tăng cholesterol máu): cân nhắc điều trị.
Trong suy giáp cận lâm sàng, nhu cầu hocmon giáp thấp hơn (25 - 75 µg/ngày).
Ở bệnh nhân mang thai, điều trị khi TSH > 3 mUI/l với mục tiêu duy trì TSH giới hạn dưới
(< 2,5 mUI/l).
6.3.3. Mang thai ở phụ nữ suy giáp đã biết
- Hướng dẫn của ES, AACE, ATA và ETA đều thống nhất điều trị suy giáp với LT4
đường uống ở phụ nữ mang thai. Không khuyến cáo sử dụng các chế phẩm khác (T3, tinh chất
giáp khô).
- Ba tháng đầu thai kỳ, nhu cầu levothyroxin tăng từ 25 - 50%. Ngay khi chẩn đoán suy
giáp cần tăng liều ngay levothyroxin. Theo dõi TSH hàng tháng với mục tiêu bình thường hóa
TSH của mẹ theo các giá trị tham chiếu đặc hiệu cho mỗi quý (3 tháng đầu: TSH < 2,5 mU/L; 3
tháng giữa và 3 tháng cuối: TSH < 3,0 mU/L).
6.3.4. Những trường hợp cần tăng liều levothyroxin

Một số trường hợp cần phải tăng liều levothyroxin nhằm duy trì TSH đạt mục tiêu điều trị
- Giảm hấp thu T4 tại ruột:
+
+
+
+

Sắt sulfat (cần lưu ý ở phụ nữ mang thai)
Canxi carbonate
Nhôm hydroxite
Cholestyramine

- Tăng thanh thải T4
+
+
+
+
+
+

Phenobarbital
Carbamazepine
Rifampicine
Phénytoïne
Sertraline
Chloroquine

- Tăng gắn kết hocmon giáp với protein tải (TBG) làm giảm hocmon giáp tự do: Các
thuốc chứa oestrogen (liệu pháp hocmon thay thế ở tuổi mãn kinh).

6.3.5. Suy giáp bào thai
Điều trị levothyroxin suốt đời, khởi đầu với liều ≥ 10 µg/kg/ngày. Một liệu trình điều trị
sớm (trước 12 - 15 ngày) với liều lượng phù hợp (> 10 µg/kg/ngày) sẽ giúp thay đổi tiên lượng
của trẻ: không chậm phát triển trí tuệ và trẻ có thể phát triển bình thường.
6.3.6. Suy giáp và phẫu thuật
Mặc dù suy giáp có làm tăng nguy cơ các biến chứng phẫu thuật nhưng nhìn chung không
nặng. Khi phẫu thuật cấp cứu có chỉ định, có thể tiến hành tuy nhiên cần cho thyroxin ngay trước
phẫu thuật, liều đầu tiên bằng đường tĩnh mạch. Những trường hợp phẫu thuật theo chương trình
có thể tạm trì hoãn vài tuần sau khi suy giáp được điều trị.
6.3.7. Hôn mê do suy giáp
Hôn mê suy giáp là một biểu hiện hiếm gặp và khó chẩn đoán, thường xảy ra ở người lớn
tuổi bị suy giáp kéo dài. Tỉ lệ tử vong của hôn mê suy giáp từ 30 - 60%. Các yếu tố có tiên lượng
xấu là tuổi lớn, hạ huyết áp, nhịp tim chậm lúc nhập viện; hạ thân nhiệt dai dẳng và không đáp
ứng với điều trị; nhiễm khuẩn và có sử dụng thuốc an thần.
- Hỗ trợ hô hấp: oxy liệu pháp, đặt nội khí quản, giúp thở, đồng thời điều trị tình trạng
truỵ mạch một cách tích cực. Nhanh chóng xác định chẩn đoán bằng định lượng TSH, FT4 trước
khi cho thyroxin.
- Sưởi ấm từ từ ở nhiệt độ phòng là 220C. Sưởi ấm nhanh quá có thể làm nặng tình trạng
trụy mạch và rung thất.
- Bù nước điện giải, glucose.
Nên xem xét điều trị kháng sinh phổ rộng đường tĩnh mạch theo kinh nghiệm. Quan trọng
nhất, cần bắt đầu ngay lập tức điều trị thay thế hocmon giáp và điều trị steroid.
- Hydrocortison 50 - 100 mg mỗi 6 - 8 h tiêm tĩnh mạch để ngừa cơn suy thượng thận cấp
có thể xảy ra ở bệnh nhân suy giáp trung ương hay do nguyên nhân tự miễn.
- 200 µg T4 tĩnh mạch, tiếp theo là 100 µg T4/ngày để duy trì chức năng sống ở bệnh
nhân hôn mê; hoặc 500 µg T4 uống ngay, sau đó là liều duy trì 125 - 150 µg T4/ngày nếu bệnh
nhân uống được. Không có sự khác biệt về kết cục ở bệnh nhân dùng đường uống hay đường
tiêm tĩnh mạch.
- Do khởi phát tác dụng của T4 có thể bị chậm vì sự chuyển T4 thành T3 chậm lại nên

LT3 tĩnh mạch có thể hiệu quả hơn T4. Liều khởi đầu T3 10 - 20 µg, sau đó 10 µg mỗi 4h trong
24h đầu, tiếp theo là 10 µg mỗi 6h trong 1 - 2 ngày cho đến khi chức năng não cải thiện rõ để
bệnh nhân có thể uống được thuốc.
6.4. Theo dõi điều trị
6.4.1. Suy giáp tiên phát
Đánh giá hiệu quả điều trị dựa vào nồng độ TSH.
Giá trị bình thường của TSH < 4 mUI/l. Tuy vậy, đa số trường hợp TSH sẽ nằm trong
khoảng 0,4 - 2,5 mUI/l ( chiếm 95% những trường hợp không có bướu giáp, không có tiền sử


bệnh lý tuyến giáp, các tự kháng thể tuyến giáp (-) và không dùng các thuốc gây rối loạn chức
năng giáp).
Mục tiêu:
- Tối ưu: TSH từ 0,5 – 2,5 mUI/l.
- Đối tượng kèm bệnh mạch vành chưa kiểm soát tốt hoặc ở người cao tuổi: không nhất
thiết phải đưa TSH về giá trị bình thường mà có thể điều trị đạt gần giới hạn 10 mUI/l tùy theo
khả năng dung nạp thuốc của bệnh nhân. Trên thực tế lâm sàng, chúng ta cần điều trị ổn định
bệnh mạch vành cho bệnh nhân trước khi đưa nồng độ TSH về giá trị bình thường.
- Ở phụ nữ mang thai: TSH < 2,5 mUI/l.
Trong tất cả trường hợp, tránh quá liều levothyroxin vì nhiễm độc giáp (do thuốc) tác dụng
có hại trên hệ xương và tim mạch.
Kiểm tra lại TSH sau từ 6 - 8 tuần khởi trị (hoặc 6 - 8 tuần sau khi đã đạt được liều điều trị
hiệu quả). Kiểm tra TSH sớm hơn không cần thiết, thậm chí có thể vô tình dẫn đến tăng liều sớm
LT4 gây nguy cơ quá liều. Khi đã đạt được mục tiêu TSH, theo dõi sau 6 tháng - 1 năm.
6.4.2. Suy giáp thứ phát
Các phương thức điều trị tương tự suy giáp tiên phát nhưng quá trình theo dõi khác nhau:
- TSH không được áp dụng để đánh giá và điều chỉnh liều thuốc trong trường hợp này.
Thực tế, khi suy trục yên – tuyến giáp, nồng độ TSH thường giảm thấp mặc dù điều trị thay thế
hocmon đạt yêu cầu, điều này có thể dẫn đến các nhận định sai lệch ( chẩn đoán nhầm với quá
liều levothyroxin).

Theo dõi và điều chỉnh liều thuốc ở bệnh nhân suy giáp thứ phát chỉ dựa vào nồng độ
T4 tự do.
- Mục tiêu FT4 đạt từ 1/3 giữa đến 1/3 trên giới hạn thường và FT3 trong giới hạn bình
thường.
- Trong suy giáp thứ phát (hội chứng Sheehan) thường kèm cả suy thượng thận, suy sinh
dục cùng với suy giáp do đó phải điều trị thay thế các hocmon thích hợp. Về lý thuyết cần bổ
sung hocmon thượng thận trước để ngừa suy thượng thận cấp có thể xảy ra do hocmon giáp (tăng
chuyển hóa cơ thể).
6.5.

Sàng lọc phát hiện suy giáp

Sàng lọc suy giáp chỉ đặt ra trong những tình huống làm tăng nguy cơ suy giáp:
- Phụ nữ lớn tuổi ngoài 60 có tiền sử bệnh tuyến giáp.
- Có hiện diện các tự kháng thể kháng giáp.
- Tiền sử phẫu thuật hoặc xạ trị tuyến giáp, vùng cổ.
- Các điều trị khác có nguy cơ rối loạn chức năng giáp (amiodaron, lithium, interferon
hoặc các cytokin khác).
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Faiza Quari (2014), Hypothyroidism in Clinical Practice J Family Med Prim Care; 3(2):
98–101.


2. Jacqueli ne Jonklaas et al (2014),American Thyroid Association Guidelines for the
Treatment of Hypothyroidism THYROIDVolume 24, Number 12.
3. Jeffrey R. Garber et al (2012) ATA/AACE Clinical practice guidelines for
hypothyroidism in adults, Endocr Pract; 18 (No.6).
4. J.Young. (2016), hypothyroidie, Endocrinologie, diabetologie et maladies metaboliques,
3rd edition, Elsevier Masson, pp 265-274.