quản lý tương tác thuốc bất lợi trên người bệnh nội trú thông qua hoạt động dược lâm sàng tại bệnh viện đa khoa quốc tế vinmec timescity
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (1.61 MB, 121 trang )
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI
HÀ MINH HIỀN
QUẢN LÝ TƢƠNG TÁC THUỐC BẤT LỢI
TRÊN NGƢỜI BỆNH NỘI TRÚ
THÔNG QUA HOẠT ĐỘNG DƢỢC LÂM SÀNG
TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA QUỐC TẾ
VINMEC TIMESCITY
LUẬN VĂN THẠC SĨ DƢỢC HỌC
HÀ NỘI 2020
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI
HÀ MINH HIỀN
QUẢN LÝ TƢƠNG TÁC THUỐC BẤT LỢI
TRÊN NGƢỜI BỆNH NỘI TRÚ
THÔNG QUA HOẠT ĐỘNG DƢỢC LÂM SÀNG
TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA QUỐC TẾ
VINMEC TIMESCITY
LUẬN VĂN THẠC SĨ DƢỢC HỌC
CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ – DƯỢC LÂM SÀNG
MÃ SỐ: 8720205
Người hướng dẫn khoa học:
1. TS. Vũ Đình Hòa
2. TS. Phan Quỳnh Lan
HÀ NỘI 2020
LỜI CẢM ƠN
Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành và sâu sắc đến TS. Vũ Đình Hòa,
Giảng viên bộ môn Dược lâm sàng, Phó Giám đốc Trung tâm DI & ADR
Quốc Gia đã định hướng, khích lệ và cho tôi những nhận xét quý báu trong
quá trình làm luận văn.
Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành và sâu sắc đến TS. Phan Quỳnh
Lan, Trưởng khoa Dược Bệnh viện ĐKQT Vinmec Times City đã luôn quan
tâm, giúp đỡ, cho tôi những nhận xét quý báu và tạo điều kiện cho tôi thực
hiện đề tài.
Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành và sâu sắc đến PGS.TS. Nguyễn
Hoàng Anh, Giảng viên bộ môn Dược lực, Giám đốc Trung tâm DI & ADR
Quốc Gia đã định hướng và cho tôi những nhận xét quý báu trong quá trình
làm luận văn.
Tôi xin gửi lời cám ơn sâu sắc tới ThS. Nguyễn Mai Hoa, cán bộ
Trung tâm DI & ADR Quốc Gia đã luôn theo sát, tận tình hướng dẫn tôi
ngay từ những ngày đầu thực hiện khóa luận này.
Tôi xin gửi lời cám ơn chân thành tới ThS. Nguyễn Lê Trang, Dược sỹ
phụ trách tổ Dược lâm sàng tại BV ĐKQT Vinmec, cùng các Dược sỹ lâm
sàng tại bệnh viện, các cán bộ Trung tâm DI & ADR Quốc Gia đã hỗ trợ tôi
nhiệt tình trong quá trình làm luận văn.
Tôi xin gửi lời cảm ơn đến các thầy cô giáo trường Đại học Dược Hà
Nội, những người thầy luôn nhiệt huyết, yêu nghề, tận tâm với học viên.
Và cuối cùng, tôi xin cảm ơn gia đình tôi, bạn bè tôi đã luôn ở bên
động viên và hỗ trợ trong suốt quá trình học tập và trong cuộc sống.
Hà Nội tháng 4 năm 2020
Học viên
Hà Minh Hiền
MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC KÍ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC CÁC HÌNH
ĐẶT VẤN ĐỀ
1
CHƢƠNG 1 : TỔNG QUAN
3
1.1. Tổng quan về tƣơng tác thuốc
3
1.1.1. Khái niệm tương tác thuốc – thuốc………..……….……………..... 3
1.1.2. Phân loại tương tác thuốc ……………….…………………………
3
1.1.3. Các yếu tố ảnh hưởng tới tương tác thuốc…………………………. 5
1.1.4. Dịch tễ học tương tác thuốc………………………………………... 6
1.1.5. Ý nghĩa của tương tác thuốc trên thực hành lâm sàng……………... 8
1.2. Quản lý tƣơng tác thuốc trong thực hành lâm sàng…………………
9
1.2.1. Các nguồn tài liệu tra cứu tương tác thuốc………………………… 9
1.2.2. Phần mềm cảnh báo kê đơn………………………………………... 14
1.2.3. Các danh mục cảnh báo tương tác thuốc…………………………... 15
1.2.4. Can thiệp của Dược lâm sàng trong quản lý tương tác thuốc………... 16
1.3. Giới thiệu về Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Times City..……
20
1.3.1. Vài nét về hoạt động Dược lâm sàng tại Bệnh viện Đa khoa Quốc
tế Vinmec Times City…………………………………………………….. 20
1.3.2. Các hoạt động quản lý Tương tác thuốc đã triển khai tại bệnh
viện………………………………………………………………………... 21
CHƢƠNG 2 : ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU………
23
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu………………………………………………….. 23
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu của mục tiêu 1: Xây dựng danh mục tương
tác thuốc cần chú ý trong điều trị nội trú năm 2019……..…………..…....
23
2.1.2. Đối tượng nghiên cứu của mục tiêu 2: Đánh giá hiệu quả của việc
quản lý tương tác thuốc đáng lưu ý thông qua hoạt động dược lâm
sàng………………………………………………………………………... 23
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu……………………………………………… 23
2.2.1. Phương pháp xây dựng danh mục tương tác thuốc cần chú ý 23
trong điều trị nội trú 2019…………………………..………..……………
2.2.2. Phương pháp đánh giá hiệu quả của việc quản lý tương tác thuốc
trên lâm sàng……………..……………………………………………….. 26
2.2.3. Phương pháp xử lý số liệu………………………………………..
30
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU…………………………………..
31
3.1. Xây dựng danh mục tƣơng tác thuốc nội trú 2019…………………... 31
3.1.1. Lập danh mục hoạt chất…………………………………………..
31
3.1.2. Xây dựng danh mục tương tác thuốc sơ bộ………………………. 31
3.1.3. Xây dựng danh mục tương tác thuốc đề xuất…………………….
32
3.1.4. Danh mục tương tác thuốc phê duyệt…………………………….
33
3.2. Triển khai và đánh giá hoạt động quản lý tƣơng tác thuốc nội trú… 37
3.2.1. Triển khai các hoạt động quản lý tương tác thuốc nội trú ……….. 37
3.2.2. Đánh giá hiệu quả quản lý tương tác thuốc nội trú trong điều trị
thông qua hoạt động dược lâm sàng …………………………..…………. 38
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN……………………………………………………. 49
4.1. Xây dựng danh mục tƣơng tác thuốc cần chú ý……………………... 49
4.2. Triển khai quản lý tƣơng tác thuốc thông qua hoạt động Dƣợc lâm
sàng …………………………………………………………………………. 54
4.2.1. Cập nhật danh mục TTT lên hệ thống và truyền thông tới bác sỹ.. 54
4.2.2. Đặc điểm mẫu nghiên cứu 2 giai đoạn…………………………… 55
4.2.3. Đặc điểm về tương tác thuốc 2 giai đoạn ………………………... 58
4.2.4. Đánh giá hoạt động quản lý tương tác thuốc của dược sỹ lâm
sàng trong giai đoạn 2…………………………………………………….. 60
4.3. Ƣu điểm và hạn chế của nghiên cứu………………………………….
64
4.3.1. Ưu điểm…………………………………………………………….
64
4.3.2. Hạn chế……………………………………………………………..
65
KẾT LUẬN……………………………………………………………………
66
ĐỀ XUẤT……………………………………………………………………...
67
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT
ADR
Phản ứng có hại của thuốc (Adverse Drug Reaction)
Can-Cef
Canxi (đường tĩnh mạch) – ceftriaxon
CCĐ
Chống chỉ định
CSDL
Cơ sở dữ liệu
DIF
Drug Interaction Fact
DLS
Dược lâm sàng
DRP
Vấn đề liên quan đến thuốc (Drug related problems)
DSLS
Dược sỹ lâm sàng
ĐKQT
Đa khoa quốc tế
EMC
Electronic Medicines Compendium
HDSD
Hướng dẫn sử dụng
HĐTĐT
Hội đồng thuốc và điều trị
HSBA
Hồ sơ bệnh án
ICU
Đơn vị Hồi sức tích cực (Intensive Care Unit)
MM
Micromedex 2.0
PPI
Thuốc ức chế bơm proton (Proton pump inhibitors)
TTT
Tương tác thuốc
DANH MỤC CÁC BẢNG
Tên bảng
Bảng 1.1
Bảng 1.2
Bảng 1.3
Bảng 1.4
Bảng 3.1
Bảng 3.2
Bảng 3.3
Bảng 3.4
Một số cơ sở dữ liệu tra cứu tương tác thuốc thường
dùng
Phân loại mức độ nghiêm trọng của tương tác thuốc
trong Micromedex
Phân loại mức độ y văn ghi nhận trong Micromedex
Phân loại mức độ nghiêm trọng của tương tác trong
Lexicomp
Số liệu thuốc tra cứu được thông tin TTT trong các cơ
sở dữ liệu
Số lượng cặp tương tác thuốc sơ bộ
Các cặp tương tác thuốc chống chỉ định trong danh mục
thuốc nội trú Vinmec 2019
Các cặp tương tác thuốc nghiêm trọng trong danh mục
thuốc nội trú Vinmec 2019
Trang
9
11
11
12
32
32
33
34
Bảng 3.5
Đặc điểm bệnh nhân các khoa nội trú
38
Bảng 3.6
10 nhóm thuốc được dùng phổ biến nhất
40
Bảng 3.7
Tỷ lệ tương tác thuốc chống chỉ định và nghiêm trọng
42
Bảng 3.8
Tỷ lệ hồ sơ bệnh án có tương tác thuốc theo từng khoa
43
Bảng 3.9
Tỷ lệ hồ sơ bệnh án có tương tác thuốc theo từng cặp
44
Bảng 3.10
Bảng 3.11
Bảng 3.12
Chỉ số quản lý tương tác thuốc của dược sỹ lâm sàng
trong giai đoạn 2
Số liệu tương tác thuốc Can-Cef giai đoạn 2
Số liệu tương tác thuốc nghiêm trọng (không bao gồm
Can-Cef) giai đoạn 2
45
46
47
DANH MỤC HÌNH VẼ
Tên hình
Trang
Hình 2.1
Các bước xây dựng danh mục tương tác thuốc
24
Hình 2.2
Các hoạt động quản lý tương tác thuốc
26
Hình 2.3
Các bước can thiệp dược lâm sàng khi thẩm định y lệnh
27
Hình 2.4
Sơ đồ các giai đoạn đánh giá hiệu quả quản lý tương tác
thuốc
28
Hình 3.1
Quá trình lựa chọn thuốc đưa vào xét tương tác
31
ĐẶT VẤN ĐỀ
Trong thực hành kê đơn, bác sỹ luôn xem xét cẩn thận tính chất dược lý
của mỗi thuốc và tình trạng bệnh nhân để cố gắng giảm thiểu các vấn đề liên
quan tới thuốc, trong đó có tương tác thuốc. Tuy nhiên, người bệnh dùng càng
nhiều thuốc thì khả năng xuất hiện các phản ứng có hại của thuốc (ADR) càng
tăng do các thuốc có thể tương tác với nhau. Một nghiên cứu cho thấy, nếu
người bệnh dùng 6 - 10 loại thuốc sẽ có 7% xảy ra ADR, nếu dùng 16 - 20 loại
thuốc thì tỷ lệ xuất hiện ADR là 40% [19]. Thực tế ghi nhận tỷ lệ tương tác
thuốc nội trú cao gấp 6 lần ngoại trú, nguy cơ tăng lên với một số nhóm thuốc
hoặc người bệnh có tình trạng đặc biệt [41]. Tương tác thuốc là một trong các
nguyên nhân liên quan đến ADR có thể phòng tránh được [30]. Vì vậy, việc
phát hiện và quản lý tương tác thuốc trong môi trường bệnh viện có vai trò quan
trọng trong đảm bảo hiệu quả điều trị và an toàn cho người bệnh.
Ngày càng có nhiều các cơ sở dữ liệu (CSDL) về tương tác thuốc giúp
nhân viên y tế rà soát tương tác một cách nhanh chóng trên các ứng dụng thông
minh cũng như sách hoặc trang web tra cứu [10]. Tuy nhiên, các CSDL cũng
khiến bác sỹ bối rối khi có sự không thống nhất trong nhận định và đánh giá
tương tác giữa các tài liệu [13], [15]. Hơn nữa, việc liệt kê các tương tác một
cách máy móc thiếu tính thực tế, không có ý nghĩa lâm sàng khiến bác sỹ có xu
hướng bỏ qua cảnh báo tương tác thuốc. Điều này tiềm ẩn các nguy cơ cho bệnh
nhân nếu những cảnh báo nghiêm trọng đã bị bỏ qua [19], [31].
Để tăng cường khả năng áp dụng thực tế, nhiều bệnh viện trên thế giới và
tại Việt Nam đã xây dựng cho riêng mình danh mục tương tác thuốc có ý nghĩa
lâm sàng [10], [11], [61]. Bên cạnh phát triển công cụ hỗ trợ, hoạt động tư vấn
của Dược sỹ lâm sàng cũng được đẩy mạnh nhằm nâng cao hiệu quả quản lý
tương tác thuốc. Nghiên cứu của Moura và cộng sự cho thấy, tỷ lệ tương tác
thuốc giảm 50% và tỷ lệ tương tác thuốc nghiêm trọng giảm 71% khi có sự tư
1
vấn của dược sỹ lâm sàng so với việc chỉ dùng phần mềm cảnh báo tương tác
thuốc [47].
Tại Bệnh viện Đa khoa quốc tế Vinmec Times City, phần mềm kê đơn đã
được tích hợp cảnh báo các cặp hoạt chất thuốc có tương tác từ những ngày đầu
thành lập bệnh viện. Tuy nhiên, từ năm 2014 đến nay, danh mục này chưa được
rà soát và cập nhật phù hợp với thực tế. Do đó, có thể gây nguy cơ cảnh báo quá
mức hoặc bỏ sót tương tác thuốc cần lưu ý trong quá trình bác sỹ kê đơn và
dược sỹ thẩm định y lệnh, đặc biệt tại một số chuyên khoa cần phối hợp thuốc
phức tạp trong thời gian dài như Nội, Tim mạch, Hồi sức tích cực (ICU), Ung
bướu. Xuất phát từ những vấn đề nêu trên, chúng tôi thực hiện tiến hành đề
tài “Quản lý tương tác thuốc bất lợi trên người bệnh nội trú thông qua hoạt
động dược lâm sàng tại bệnh viện đa khoa quốc tế Vinmec Times City”, với 2
mục tiêu :
1. Xây dựng danh mục tương tác thuốc cần chú ý trong điều trị nội trú tại
bệnh viện năm 2019.
2. Đánh giá hiệu quả của việc quản lý tương tác thuốc đáng lưu ý thông qua
hoạt động dược lâm sàng.
Thông qua thực hiện đề tài, bệnh viện Vinmec Times City có được danh
mục tương tác thuốc đáng lưu ý nhằm hỗ trợ bác sỹ kê đơn, nâng cao an toàn
điều trị. Bên cạnh đó cũng giúp đánh giá được hiệu quả của hoạt động Dược
lâm sàng trong quản lý tương tác thuốc tại bệnh viện Vinmec Times City, từ đó
triển khai áp dụng cho cả hệ thống Vinmec (chuỗi 7 bệnh viện), giúp hoàn thiện
hơn nữa mô hình hoạt động Dược lâm sàng tại Vinmec nói riêng và Việt Nam
nói chung.
2
CHƢƠNG 1 : TỔNG QUAN
1.1.
Tổng quan về tƣơng tác thuốc
1.1.1. Khái niệm tương tác thuốc - thuốc
Tương tác thuốc (TTT) là sự thay đổi tác dụng của một thuốc khi được sử
dụng đồng thời với các thuốc khác, dược liệu, thức ăn, đồ uống hoặc hóa chất
khác [1], [2], [19]. Kết quả có thể làm tăng hoặc giảm tác dụng và độc tính của
một thuốc hoặc cả hai, gây nguy hiểm cho người bệnh và giảm hiệu quả điều trị.
Hầu hết các TTT có thể dẫn tới tác dụng bất lợi. Một số ví dụ điển hình
như tăng nguy cơ bị tiêu cơ vân khi sử dụng thuốc điều trị lipid máu simvastatin
đồng thời với kháng sinh nhóm macrolid (clarithromycin, erythromycin); hay
việc giảm hoặc mất tác dụng khi dùng kháng sinh nhóm quinolon đồng thời với
các thuốc antacid bao vết loét dạ dày [19]. Tuy nhiên vẫn có một số TTT mang
ý nghĩa tích cực như trường hợp sử dụng naloxon để giải độc cho morphin [2];
kết hợp thuốc hạ huyết áp với thuốc lợi tiểu để tăng cường hiệu quả làm giảm
huyết áp, kết hợp adrenalin và lidocain để kéo dài tác dụng gây tê [52].
Trong phạm vi đề tài này, tương tác thuốc – thuốc được tập trung vào các
tương tác bất lợi có ý nghĩa trên lâm sàng: làm thay đổi hiệu quả điều trị, độc
tính của thuốc; nên cần phải hiệu chỉnh liều, tăng cường giám sát bệnh nhân,
hoặc thậm chí chống chỉ định không phối hợp để giảm thiểu nguy cơ cho người
bệnh [2], [52].
1.1.2. Phân loại tương tác thuốc
Dựa trên cơ chế, TTT được phân loại thành tương tác dược động học và
tương tác dược lực học.
1.1.2.1. Tương tác dược động học
Tương tác dược động học là tương tác ảnh hưởng đến quá trình hấp thu,
phân bố, chuyển hóa và thải trừ thuốc. Loại tương tác này làm thay đổi nồng độ
của thuốc trong huyết tương, dẫn đến thay đổi mức độ tác dụng dược lý hoặc
3
độc tính, xảy ra bất ngờ, khó đoán trước, không liên quan đến cơ chế tác dụng
của thuốc, không ngoại suy được giữa các thuốc trong cùng nhóm [3].
Tại giai đoạn hấp thu, TTT có thể xảy ra khi thuốc chứa các ion kim loại
Al3+/Mg2+(antacid)/Ca2+(sữa)/Fe2+/Fe3+ được dùng đồng thời với kháng sinh
nhóm fluoroquinolon/ tetracyclin tạo thành phức chelat, gây giảm hấp thu kháng
sinh [27], [53]. Hoặc các thuốc ức chế bài tiết acid dạ dày (kháng histamin H2,
ức chế bơm proton) gây giảm hòa tan một số thuốc có bản chất acid yếu
(ketoconazol, aspirin…) nên hạn chế hấp thu của các thuốc này [55]. Một số
thuốc nhuận tràng đường uống làm tăng nhu động đường tiêu hóa dẫn tới giảm
hấp thu các thuốc dùng kèm do thuốc bị tống nhanh ra khỏi đường tiêu hóa [2].
Ở giai đoạn phân bố, TTT xảy ra khi các thuốc đẩy nhau ra khỏi liên kết
với protein huyết tương. Các thuốc điều trị đái tháo đường đường uống nhóm
sulfonylurea (glibenclamid, gliclazid, glimeprid) khi dùng cùng aspirin sẽ bị
aspirin đẩy khỏi protein liên kết trong huyết tương, dẫn đến tăng nồng độ thuốc
ở dạng tự do, gây nguy cơ hạ đường huyết [21].
Tại giai đoạn chuyển hóa, TTT xảy ra khi các chất gây cảm ứng hoặc ức
chế enzym chuyển hóa qua gan (chủ yếu là hệ cyptochrome P450 – CYP) được
dùng đồng thời với cơ chất của cùng enzym. Hậu quả bất lợi có thể xảy ra là
tăng nồng độ dẫn tới tăng độc tính hoặc tăng chuyển hóa dẫn tới giảm hiệu quả
điều trị.
Cuối cùng, một số thuốc cạnh tranh thải trừ với nhau tại ống thận, dẫn
đến có thuốc lâu được đào thải ra ngoài và tích lũy độc tính trong người.
Cùng một kiểu tương tác nhưng cường độ xảy ra không giống nhau giữa
các cá thể bệnh nhân. Tương tác dược động học chỉ nguy hiểm với các thuốc có
phạm vi điều trị hẹp (như thuốc chống động kinh) và thuốc có liều dùng cần
hiệu chỉnh cẩn thận (như thuốc chống điều trị huyết áp, thuốc chống đông máu,
thuốc chống đái tháo đường dạng uống...) [2]
4
1.1.2.2. Tương tác dược lực học
Tương tác dược lực học xảy ra khi phối hợp các thuốc có tác dụng dược lý
hoặc tác dụng phụ tương tự nhau hoặc đối kháng lẫn nhau. Loại tương tác này
thường dễ biết trước nhờ kiến thức của thầy thuốc về tác dụng dược lý và tác
dụng phụ của thuốc. Đây là kiểu tương tác đặc hiệu, các thuốc có cùng cơ chế
tác dụng sẽ có cùng một kiểu tương tác dược lực học.
Tương tác dược lực học có thể do: cạnh tranh tại vị trí tác dụng trên
receptor, tác dụng trên cùng một hệ thống sinh lý. Tương tác dược lực học được
cho là chiếm phần lớn các tương tác gặp phải trong điều trị [1]
Trên lâm sàng, tương tác dược lực học có một số ứng dụng tích cực. Ví dụ
như sử dụng naloxon để giải độc morphin hay trong trường hợp cần tăng hiệu
quả điều trị bằng việc kết hợp các thuốc điều trị tăng huyết áp với nhau. Tuy
nhiên, TTT dược lực học thường tiềm ẩn nguy cơ tăng độc tính của thuốc.
Furosemid được dùng đồng thời cùng gentamicin làm tăng độc tính trên thận và
thính giác, có thể gây suy thận và giảm thính lực. Amiodaron khi kết hợp với
erythromycin gây tăng nguy cơ kéo dài khoảng QT [19].
1.1.3. Các yếu tố ảnh hưởng tới tương tác thuốc
Hậu quả của TTT phụ thuộc nồng độ thuốc trong cơ thể. Nồng độ thuốc
trong mỗi cá thể lại phụ thuộc sự hấp thụ, phân bố, chuyển hóa, thải trừ của
thuốc trong cơ thể. Các quá trình này lại chịu ảnh hưởng từ yếu tố sinh lý, di
truyền, môi trường và bệnh lý.
Yếu tố thuộc về thuốc: TTT gây hậu quả bất lợi nếu nồng độ của thuốc
quá cao (tăng tác dụng bất lợi) hoặc quá thấp (mất hiệu quả điều trị). TTT liên
quan đến thuốc có khoảng liều điều trị hẹp thường gây hậu quả có ý nghĩa lâm
sàng như warfarin, cyclosporin, digoxin, thuốc chống ung thư ...
5
Tình trạng sinh lý: Tuổi, giới tính, tình trạng bệnh, tình trạng mang thai,
tập thể dục, đói và nhịp sinh học đóng góp đáng kể vào sự khác nhau giữa các
cá thể về đặc tính dược động học và dược lực học của thuốc sử dụng.
Yếu tố môi trường: Chế độ ăn uống, hút thuốc, uống rượu đều có thể kích
thích hoặc ức chế hệ CYP P450 và các protein (chất mang) vận chuyển thuốc
qua màng. Các yếu tố môi trường cũng tương tác với thuốc theo cơ chế đồng
vận hoặc đối kháng làm thay đổi hiệu quả điều trị hoặc độc tính của thuốc.
Yếu tố về gen: hoạt động chuyển hóa hay vận chuyển qua enzym được
quy định bởi đặc tính di truyền. Các kiểu đa hình gen có tác động lớn tới tính
hiệu quả và an toàn của thuốc thông qua việc thay đổi cấu trúc của protein đích,
ảnh hưởng tới chức năng, mức độ và thông số chuyển hóa động học của enzym
[19].
1.1.4. Dịch tễ học tương tác thuốc
Tỷ lệ xuất hiện tương tác thuốc được báo cáo trong các nghiên cứu
thường khác nhau do bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố như phương pháp nghiên
cứu (hồi cứu hay tiến cứu), đối tượng nghiên cứu (trẻ em hay người cao tuổi,
bệnh viện chuyên khoa hay đa khoa, danh mục thuốc nội trú hay ngoại trú
v.v…) hoặc tiêu chí lấy dữ liệu: tất cả các tương tác, hay chỉ ghi nhận tương tác
chống chỉ định, nghiêm trọng. Tuy nhiên, các nghiên cứu cho thấy mức độ
tương tác thuốc gặp phải ở nội trú thường ở mức cao, đặc biệt ở khoa ICU, Ung
bướu, nội hay tim mạch [39], [42].
Một nghiên cứu tổng quan về TTT trong điều trị nội trú tại bệnh viện
của Zheng và cộng sự, đăng trên tạp chí European Journal of Clinical
Pharmacology năm 2017, tổng hợp các bài báo từ năm 2000 – 2016 cho thấy
33% người bệnh nói chung và 67% người bệnh tại khoa ICU gặp các TTT tiềm
tàng [65]. Tuy nhiên chỉ 16,2% các TTT tại khoa ICU được tìm thấy thực tế có
gây ADR cho bệnh nhân [57]. Nghiên cứu tổng quan riêng cho TTT tại khoa
ICU đăng trên tạp chí Drug Safety năm 2019 cho thấy: định nghĩa TTT tiềm
6
tàng rất đa dạng, tần suất ghi nhận TTT thay đổi theo nghiên cứu. Mức phổ biến
quan sát được có từ 1 đến 5 TTT mỗi người bệnh, 58% bệnh nhân gặp ít nhất 1
TTT trong quá trình điều trị tại khoa ICU [46]. Khảo sát tại bệnh viện Mbarara
Regional Referral (Uganda) cho thấy 23% hồ sơ bệnh án có TTT tiềm tàng, tỷ
lệ gặp TTT cao hơn trên các bệnh nhân tim mạch và bệnh nhân sử dụng từ 4
thuốc trở lên [62]. Trong khi đó, Viện nghiên cứu y tế và khoa học Konaseema
(Ấn độ) dùng phần mềm Micromedex khảo sát tương tác tại các khoa nội trú,
cho thấy 51.9% người bệnh gặp TTT, tương tác nghiêm trọng chiếm 29.9%. Tỷ
lệ TTT cao rõ rệt ở bệnh nhân trong độ tuổi 61 - 70 [60]. Kiểm tra tương tác tại
khoa nội bệnh viện Specialized Anbessa Tikur, Addis Ababa Ethiopia năm 2013
bằng phần mềm Medscape Drug Interaction Checker cho thấy, 78,2% số người
bệnh gặp ít nhất 1 TTT tiềm tàng, trong đó, tỷ lệ TTT nghiêm trọng chiếm
13,1%. Ceftriaxon, cimetidin and heparin là 3 thuốc xuất hiện nhiều nhất các
TTT nghiêm trọng, việc kê đơn từ 5 thuốc trở lên có nguy cơ TTT cao [50]. Tại
khoa ICU của một bệnh viện công tại Braxin, khi sử dụng phần mềm
Micromedex đã phát hiện được 70% người bệnh có TTT, với tuổi trung bình
của người bệnh là 57 tuổi và số ngày điều trị trung bình là 8 ngày [22]. Với
người bệnh tại khoa Ung bướu,Theo nghiên cứu của trung tâm Ung bướu thuộc
đại học Michigan từ 01/2013 đến 08/2017, 24,2% người bệnh được phát hiện có
TTT khi kiểm tra bệnh án bằng phần mềm Lexicom [44].
Tại Việt Nam, khá nhiều bệnh viện đã tiến hành xây dựng danh mục
tương tác thuốc cho danh mục thuốc bệnh viện, qua đó rà soát thực trạng tương
tác thuốc tại bệnh viện mình. Nghiên cứu của Nguyễn Thế Huy và cộng sự,
70,3% bệnh án tại khoa Nội tim mạch có tương tác trong đó 58,8% bệnh án có
tương tác có ý nghĩa lâm sàng [12]. Nghiên cứu của Lê Huy Dương (năm 2017)
cho thấy 47% bệnh án có tương tác được phát hiện qua kiểm tra bệnh án bằng
phần mềm Micromedex [8]. Tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, nghiên
cứu của Dương Kiều Oanh (năm 2016) đã chỉ ra rằng 63,9% bệnh án có tương
tác thuốc khi khảo sát tại khoa Nội cán bộ [6].
7
Những nghiên cứu trên cho thấy tỷ lệ gặp tương tác thuốc tăng theo số
lượng thuốc sử dụng. Tuy nhiên, trong nhiều tình huống không thể tránh khỏi
việc bắt buộc phải sử dụng các thuốc có tương tác với nhau. Ví dụ như việc phối
hợp các thuốc điều trị tăng huyết áp với nhau để tăng hiệu quả hạ huyết áp
nhưng không tránh khỏi nguy cơ TTT gây tụt huyết áp quá mức. Bác sỹ và dược
sỹ cần nhận thức rõ điều này để từ đó có các biện pháp quản lý tương tác thuốc
phù hợp, đáp ứng yêu cầu điều trị.
1.1.5. Ý nghĩa của tương tác thuốc trên thực hành lâm sàng
Tương tác thuốc có thể để lại hậu quả trên người bệnh từ mức nhẹ không
cần can thiệp đến mức đe dọa tính mạng hay tử vong [2]. Nghiên cứu của
Moura và cộng sự ở Braxin năm 2012 trên 236 bệnh nhân tại khoa Hồi sức tích
cực cho thấy thời gian nằm viện của nhóm bệnh nhân không có TTT là 5 ngày,
ngắn hơn nhóm bệnh nhân có TTT là 12 ngày (p < 0,01) [67]. Tương tác thuốc
bất lợi làm tăng nguy cơ nhập viện, tăng chi phí điều trị, tăng biến cố bất lợi
trong điều trị và kéo dài thời gian nằm viện. Ước tính khoảng 0,6% số bệnh
nhân nhập viện tại các khoa Cấp cứu do gặp các ADR liên quan đến tương tác
thuốc [20], khoảng 2,8% biến cố bất lợi có thể phòng tránh được ở bệnh nhân
nằm viện có liên quan đến tương tác thuốc bất lợi [37]. Các chuyên khoa Hồi
sức tích cực – ICU, tim mạch, ung bướu có mặt bệnh phức tạp, số lượng thuốc
sử dụng lớn tiềm ẩn nhiều vấn đề liên quan đến thuốc (DRP). Nhiều tài liệu đã
cho thấy TTT chiếm khoảng 20% các DRP ở các khoa phòng này [43], [66].
Tương tác thuốc bất lợi còn có thể làm tăng nguy cơ đe dọa tính mạng, có
thể dẫn tới tử vong. Ví dụ như phối hợp levofloxacin và amiodaron có nguy cơ
rối loạn nhịp tim nghiêm trọng, xoắn đỉnh, trụy tim mạch và tử vong [19].
Tương tác thuốc bất lợi không chỉ gây thiệt hại về sức khỏe và kinh tế
cho bản thân bệnh nhân mà còn ảnh hưởng đến nhiều đối tượng khác như cán
bộ y tế (phải chịu trách nhiệm pháp lý), bệnh viện hoặc cơ sở điều trị (gia tăng
chi phí điều trị), đơn vị sản xuất hoặc kinh doanh dược phẩm (rút sản phẩm
8
đăng kí khỏi thị trường). Chính vì thế, việc phát hiện và kiểm soát tương tác
thuốc đóng vai trò rất quan trọng trong điều trị, mang lại lợi ích cho nhiều đối
tượng không chỉ riêng bệnh nhân
Quản lý tƣơng tác thuốc trong thực hành lâm sàng
1.2.
1.2.1. Các nguồn tài liệu tra cứu tương tác thuốc
Nhiều cơ sở dữ liệu (CSDL) tra cứu tương tác thuốc đã được xây dựng và
phát triển trên thế giới. Đây là công cụ hữu ích cho các bác sỹ và dược sỹ trong
phát hiện và xử trí tương tác. Một số CSDL tra cứu tương tác thuốc thường
dùng trên thế giới và tại Việt Nam được liệt kê trong bảng 1.1 dưới đây.
Bảng1.1. Một số cơ sở dữ liệu tra cứu tương tác thuốc thường dùng
STT
Loại CSDL
Tên CSDL
Ngôn
Nhà xuất bản/ quốc
ngữ
gia
Tra cứu tương tác thuốc theo danh sách thuốc
1
Drug
interactions
Micromedex® Solutions
– Phần mềm tra cứu Tiếng
trực tuyến – Thu Anh
IBM Watson Health
Productions/ Mỹ
phí
2
Drug
Interactions
Checker Phần mềm tra cứu Tiếng
()
trực tuyến – Miễn Anh
Drugsite Trust/ New
Zealand
phí
3
4
Multi-drug
Interaction Phần mềm tra cứu Tiếng
Medscape LLC/ Mỹ
Checker
trực tuyến – Miễn Anh
()
phí
LexiComp
Phần mềm tra cứu Tiếng
Wolters
Kluwer
()
trực tuyến – Thu Anh
Clinical
Drug
phí
Information/ Mỹ
Tra cứu tương tác thuốc theo từng cặp hoạt chất
5
Drug Interaction Facts
Sách
9
Tiếng
Wolters
Anh
Health®/ Mỹ
Kluwer
STT
6
Loại CSDL
Tên CSDL
Ngôn
Nhà xuất bản/ quốc
ngữ
gia
Stockley’s Drug Interactions Sách
Tiếng
Pharmaceutical
và
Anh
Press/ Anh
Hansten and Horn’s Drug Sách
Tiếng
Wolters
Interactions
Anh
Health®/ Mỹ
Tiếng
Nhà xuất bản y học/
Việt
Việt Nam
Tương tác thuốc và chú ý khi Sách
Tiếng
Nhà xuất bản y học/
chỉ định
Việt
Việt Nam
Stockley’s
Interactions
Alerts
7
Analysis
and
Kluwer
Management
Tra cứu tương tác thuốc theo từng chuyên luận
8
9
10
Dược thư quốc gia
Tờ hướng dẫn sử dụng thuốc
Sách
Tài liệu kèm sản Tiếng
Công ty sản xuất,
phẩm
phân phối thuốc
Việt
1.2.1.1. Cơ sở dữ liệu cho phép tra cứu tương tác theo danh sách thuốc
Drug interactions – IBM Micromedex (MM) là công cụ tra cứu trực tuyến
cần trả phí được dùng phổ biến tại Hoa Kỳ cung cấp bởi IBM Watson Health
Productions. CSDL này cung cấp thông tin về tất cả các dạng tương tác, bao
gồm: tương tác thuốc - thuốc, tương tác thuốc - thức ăn, tương tác thuốc ethanol, tương tác thuốc - thuốc lá, tương tác thuốc - bệnh lý, tương tác thuốc thời kỳ mang thai, tương tác thuốc - thời kỳ cho con bú, tương tác thuốc - xét
nghiệm, tương tác thuốc - phản ứng dị ứng [34].
Thông tin về mỗi tương tác thuốc gồm các phần sau: tên thuốc tương tác,
cảnh báo (hậu quả của tương tác), biện pháp xử trí, thời gian tiềm tàng, mức độ
nghiêm trọng của tương tác, mức độ y văn ghi nhận về tương tác, cơ chế, mô tả
tương tác trong y văn và tài liệu tham khảo. Trong đó, mức độ nghiêm trọng của
tương tác và mức độ y văn ghi nhận về tương tác được trình bày cụ thể trong
bảng 1.2 và bảng 1.3.
10
Bảng 1.2. Phân loại mức độ nghiêm trọng của tương tác trong Micromedex
Mức độ nghiêm
Ý nghĩa
trọng của tƣơng tác
Chống chỉ định
Chống chỉ định dùng đồng thời các thuốc
Tương tác gây hậu quả đe dọa tính mạng và/ hoặc cần can
Nghiêm trọng
Trung bình
thiệp y khoa để hạn chế tối thiểu phản ứng có hại nghiêm trọng
xảy ra.
Tương tác dẫn đến hậu quả làm nặng thêm tình trạng của bệnh
nhân và/ hoặc cần thay đổi thuốc điều trị.
Tương tác ít có ý nghĩa trên lâm sàng. Tương tác có thể làm
Nhẹ
Không rõ
tăng tần suất hoặc mức độ nặng của phản ứng có hại nhưng
thường không cần thay đổi thuốc điều trị
Không rõ
Bảng 1.3. Phân loại mức độ y văn ghi nhận trong Micromedex
Mức độ y văn ghi
nhận về tƣơng tác
Rất tốt
Ý nghĩa
Các nghiên cứu có kiểm soát tốt đã chứng minh rõ ràng sự tồn
tại của tương tác
Tốt
Các tài liệu tin cậy cho thấy có tồn tại tương tác nhưng vẫn
còn thiếu các nghiên cứu có kiểm soát tốt
Khá
Dữ liệu hiện có nghèo nàn, nhưng dựa vào đặc tính dược lý,
các chuyên gia lâm sàng nghi ngờ tương tác có tồn tại hoặc có
bằng chứng tốt về dược lý đối với một loại thuốc tương tự
Không rõ
Không rõ
Bên cạnh MM, Lexicomp cũng là phần mềm tra cứu TTT được sử dụng
phổ biến tại Hoa Kỳ do công ty Wolters Kluwer Clinical Drug Information [64].
CSDL này cung cấp thông tin về tất cả các dạng tương tác, bao gồm: tương tác
thuốc - thuốc, tương tác thuốc - thức ăn, tương tác thức ăn – thức ăn.
Thông tin về mỗi tương tác thuốc gồm các phần sau: tên thuốc tương tác,
mức độ nghiêm trọng của tương tác, thông tin tổng quát, biện pháp xử trí, ý kiến
11
bàn luận và tài liệu tham khảo. Trong đó, mức độ nghiêm trọng của tương tác và
mức độ y văn ghi nhận về tương tác được trình bày cụ thể trong bảng 1.4.
Bảng 1.4. Phân loại mức độ nghiêm trọng của tương tác trong Lexicomp
Mức độ
X
D
Ý nghĩa
Tránh kết hợp : nguy cơ lớn hơn lợi ích khi kết hợp thuốc, thường được
coi là chống chỉ định
Xem xét thay đổi điều trị : cần đánh giá kỹ lưỡng về lợi ích – nguy cơ
khi dùng thuốc, xem xét điều chỉnh liều, thay đổi thuốc, giám sát chặt chẽ
quá trình điều trị để đảm bảo hiệu quả và giảm thiểu độc tính của thuốc
Giám sát điều trị : giám sát điều trị để phát hiện các ảnh hưởng tiêu cực
C
có thể xảy ra, có thể thay đổi liều của 1 hoặc cả 2 thuốc tùy thuộc kết quả
giám sát
B
Không cần can thiệp : 2 thuốc có thể tương tác nhưng không có ảnh
hưởng trên lâm sàng
A
Không có tương tác thuốc
Ứng với mỗi TTT, ngoài mức độ nghiêm trọng của phân loại tương tác,
phần thông tin tổng quát bổ sung thêm độ tin cậy của y văn tương tự MM và
mức độ nghiêm trọng về hậu quả bao gồm nhẹ (không cần can thiệp), trung bình
(cần can thiệp điều trị nhưng chưa đến mức nặng), nặng (gây tổn thương, thất
bại điều trị, tử vong).
Một số công cụ tra cứu tương tác thuốc trực tuyến khác bao gồm :
và tuy nhiên thông tin về
tương tác chưa được kiểm chứng đầy đủ.
1.2.1.2. Cơ sở dữ liệu tra cứu tương tác thuốc theo từng cặp hoạt chất
Drug Interaction Facts là một CSDL tra cứu tương tác thuốc uy tín của
tác giả David S.Tatro, phát hành bởi Wolters Kluwer Health®. Cuốn sách cung
cấp thông tin về tương tác thuốc - thuốc, thuốc - dược liệu, thuốc - thức ăn với
trên 2.000 chuyên luận và thông tin tương tác cho hơn 20.000 thuốc. Mỗi
chuyên luận bao gồm: tên thuốc (tên chung và tên thương mại), nhóm thuốc,
12
thời gian tiềm tàng, mức độ nghiêm trọng của tương tác, mức độ y văn ghi nhận
về tương tác, hậu quả, cơ chế, biện pháp xử trí, bàn luận và tài liệu tham khảo.
Mức độ ý nghĩa của tương tác được đánh giá dựa trên mức độ nghiêm trọng và
mức độ y văn ghi nhận về tương tác [56].
Stockley’s Drug Interactions là tài liệu về tương tác thuốc có trích dẫn
các nguồn tài liệu có bản quyền trên toàn thế giới. Stockley’s Interactions Alerts
được xây dựng từ Stockley’s Drug Interactions nhằm mục đích giúp các nhà
thực hành lâm sàng tra cứu nhanh các tương tác. Kết quả tra cứu về mỗi tương
tác thuốc trong Stockley’s Interactions Alerts bao gồm: tên thuốc (nhóm thuốc)
tương tác, mức độ chung của tương tác, hậu quả của tương tác, biện pháp kiểm
soát tương tác và ba tiêu chí: mức độ can thiệp, mức độ nghiêm trọng và mức
độ y văn ghi nhận về tương tác [19].
Hansten and Horn’s Drug Interactions Analysis and Management là một
ấn phẩm của hai tác giả Philip D. Hansten và John R. Horn, do Wolters Kluwer
Health® phát hành. Đây là tài liệu chú trọng vào việc quản lý tương tác thuốc
để cải thiện kết quả trên bệnh nhân. Mỗi chuyên luận bao gồm: tên thuốc tương
tác, hậu quả, cơ chế, tóm tắt dữ liệu về tương tác trong y văn, yếu tố nguy cơ,
biện pháp xử trí tương tác và tài liệu tham khảo. Mức độ chung của tương tác
được đánh giá dựa trên mức độ can thiệp của tương tác trên lâm sàng [29].
1.2.1.3. Tra cứu tương tác thuốc theo các chuyên luận thuốc
Tờ hướng dẫn sử dụng là văn bản có tính pháp lý do được cơ quan quản
lý dược phẩm của nước sở tại phê duyệt nội dung. Trong đó, tương tác thuốc là
một nội dung bắt buộc cần nêu trong tờ hướng dẫn sử dụng. Căn cứ theo Thông
tư 01/2018/TT-BYT, trong tờ hướng dẫn sử dụng, phần tương tác của thuốc thuốc được ghi đầy đủ nếu có ảnh hưởng đến tác dụng và hiệu quả điều trị của
thuốc, cụ thể như sau: các tương tác có ý nghĩa trên lâm sàng được ghi rõ dựa
trên những đặc tính dược lực học và các nghiên cứu dược động học của thuốc;
hậu quả của tương tác thuốc; cách thức xử trí để giảm thiểu hậu quả của tương
13
tác; cơ chế của tương tác nếu cơ chế đã rõ ràng; các tương tác nghiêm trọng
khác của thuốc như: sự hấp phụ thuốc vào bao bì đóng gói, bộ tiêm truyền [4].
Tờ hướng dẫn sử dụng có thể ghi bằng tiếng Việt hoặc bản gốc bằng tiếng nước
ngoài đối với thuốc nhập khẩu giúp bác sỹ có thể tra cứu thông tin tương tác
thuốc một cách trực diện
Ngoài bản giấy đi kèm với sản phẩm thuốc, tờ hướng dẫn sử dụng có thể
được cứu online. Đầu tiên phải kể tới EMC (Electronic Medicines
Compendium) trên trang [26]. Đây là một
website thông tin về thuốc đáng tin cậy được thành lập từ năm 1999, thuộc
quyền sở hữu và quản lý bởi Datapharm Communications Limited, với mục
đích cung cấp những thông tin cập nhật, chính xác về các loại thuốc đang được
lưu hành hợp pháp trên thị trường dược phẩm của Anh. Trang web tra cứu miễn
phí thông tin ngay cả khi chưa đăng kí tài khoản cá nhân trên EMC. Thông tin
về mỗi loại biệt dược trên EMC được cung cấp từ công ty sản xuất và được xác
thực bởi Cơ quan quản lý thuốc và sản phẩm chăm sóc sức khỏe Anh –
MHRA (The Medicines and Healthcare products Regulatory Agency) hoặc Cơ
quan dược phẩm châu Âu – EMA (The European Medicines Agency) trước khi
công bố. Với dung lượng hơn 10600 tài liệu, EMC mang lại những thông tin
cập nhật, chính xác và toàn diện về thuốc cho các chuyên gia chăm sóc sức
khỏe, bệnh nhân và cộng đồng nói chung. Bên cạnh EMC, cơ quan quản lý
dược phẩm và sản phẩm y tế của Pháp cũng cho phép tra cứu hướng dẫn sử
dụng của các thuốc được đăng ký lưu hành tại Pháp qua trang web
[16].
1.2.2. Phần mềm cảnh báo kê đơn
Từ những năm 1970, ý tưởng về phần mềm hỗ trợ kê đơn ra đời, trong đó,
có tích hợp tiện ích duyệt tương tác thuốc và đưa ra những cảnh báo về tương
tác thuốc bệnh nhân có thể gặp [49]. Những phần mềm như vậy đã giúp giảm
thiểu sai sót trong sử dụng thuốc, nâng cao hiệu quả điều trị và giảm tỷ lệ tương
14
tác thuốc gặp trên bệnh nhân [39]. Mặc dù vậy, việc sử dụng các phần mềm
cũng gây ít nhiều khó khăn cho các bác sỹ. Các phần mềm hỗ trợ kê đơn thường
có độ nhạy tương đối cao (để cảnh báo những tương tác có ý nghĩa lâm sàng
tiềm tàng) nhưng độ đặc hiệu (để tránh quá tải những cảnh báo không liên quan)
tương đối thấp. Phần mềm thường đưa ra quá nhiều cảnh báo, kể cả tương tác
thuốc không yêu cầu can thiệp hay không có ý nghĩa lâm sàng khiến cho các
bác sỹ, dược sỹ khó khăn trong việc lựa chọn những thông tin quan trọng [31],
[47].
Sự hạn chế của phần mềm kê đơn điện tử và tính không thống nhất giữa
các cơ sở dữ liệu trong việc phát hiện hay nhận định tương tác dẫn tới sự cần
thiết xây dựng các danh mục tương tác thuốc đáng chú ý. Xây dựng danh mục
tương tác thuốc đáng chú ý đã được tiến hành tại nhiều quốc gia trên thế giới.
1.2.3. Các danh mục cảnh báo tương tác thuốc
Hiện nay, các trang tra cứu tương tác thuốc trực tuyến đã phát triển thành
các phần mềm ứng dụng cho phép tra cứu nhanh thông tin tương tác thuốc.
Những phần mềm như vậy đã giúp giảm thiểu sai sót trong sử dụng thuốc, nâng
cao hiệu quả điều trị và giảm tỷ lệ tương tác thuốc gặp trên bệnh nhân. Tuy
nhiên, khả năng phát hiện tương tác cũng như đưa ra các nhận định về mức độ
nghiêm trọng của tương tác giữa các CSDL thường có sự khác biệt nhất định.
Tính không thống nhất giữa các CSDL gây trở ngại không nhỏ cho người sử
dụng [15]. Trong một nghiên cứu so sánh kết quả tra tương tác của 50 thuốc
giữa 4 tài liệu bao gồm Dược thư Anh, Vidal (Pháp), Drug Interaction Facts
(Mỹ) và Micromedex (Mỹ), cho thấy không có sự thống nhất rõ rệt giữa các tài
liệu. Trong số các tương tác được phân loại là “chống chỉ định” hoặc “tránh
phối hợp” trong Vidal, có 57 cặp (24,7%) không được đưa vào Dược thư Anh,
107 cặp (43,9%) không được đưa vào Drug Interaction Facts và 64 cặp (25,3%)
không được đưa vào Micromedex. 25 cặp tương tác thuốc được phân loại là
“chống chỉ định” hoặc “tránh phối hợp” trong Vidal không có mặt tại tài liệu
15
khác. 53 (33%) trong số 161 tương tác được phân loại là nghiêm trọng trong
Micromedex được phân loại là trung bình trong Drug Interaction Facts và 44
(29%) trong số 150 tương tác được phân loại là nghiêm trọng trong Drug
Interaction Facts được phân loại là trung bình trong Micromedex [17].
Các CSDL tra cứu tương tác thuốc uy tín chủ yếu bằng tiếng nước ngoài
(tiếng Anh, tiếng Pháp), khiến việc ứng dụng vào thực tế lâm sàng ở Việt Nam
gặp nhiều khó khăn về ngôn ngữ và kinh phí chi trả để mua hoặc thuê bao các
CSDL, đặc biệt với các cơ sở y tế tuyến dưới. Ngoài ra, trong một số trường
hợp, các CSDL này không phát hiện được tất cả các tương tác thuốc do có
những thuốc lưu hành tại Việt Nam nhưng không có trong CSDL do không lưu
hành tại nước sở tại.
Chính hạn chế của phần mềm kê đơn điện tử và tính không thống nhất
giữa các CSDL trong việc phát hiện hay nhận định tương tác dẫn tới sự cần thiết
xây dựng các danh mục tương tác thuốc đáng chú ý. Công việc này đã được tiến
hành tại nhiều quốc gia trên thế giới. Một nghiên cứu khác công bố năm 2015
do Murtaza và cộng sự thực hiện trên bệnh nhân tim mạch điều trị nội trú tại
một bệnh viện ở Pakistan đã thiết lập danh mục 10 cặp tương tác có tần suất gặp
cao nhất trên đối tượng bệnh nhân này [48]. Tại Việt Nam đã có một số nghiên
cứu với quy mô tại các bệnh viện đa khoa và chuyên khoa như nghiên cứu của
Lê Huy Dương tại Bệnh viện đa khoa Hợp Lực năm 2017 đưa ra 26 cặp tương
tác thuốc cần chú ý trong thực hành lâm sàng [8], hay nghiên cứu của Vũ Thị
Trinh và cộng sự đã xây dựng được danh mục 49 cặp tương tác cần chú ý trong
thực hành lâm sàng tại Bệnh viện Lão khoa Trung ương [14].
1.2.4. Can thiệp của Dược lâm sàng trong quản lý tương tác thuốc
Tác động tích cực của các can thiệp dược lâm sàng được chứng minh
thông qua các tiêu chí: tỷ lệ chấp nhận can thiệp của bác sỹ, mức độ ý nghĩa của
các can thiệp trên lâm sàng và giảm tỷ lệ các sai sót liên quan đến kê đơn hay sử
dụng thuốc. Có nhiều nghiên cứu chỉ ra, tỷ lệ tư vấn của dược sỹ được bác sỹ
16
chấp nhận tương đối cao như nghiên cứu của Spinewine năm 2006 (87,8%)
[59]; nghiên cứu của Kucukarslan năm 2003 (98%) [40]. Một nghiên cứu gần
đây của Somer và cộng sự (2013) đánh giá các khuyến nghị của dược sỹ lâm
sàng trong khoa lão khoa của một bệnh viện đại học ở Bỉ cũng đã chỉ ra rằng,
các dược sỹ lâm sàng đã xác định được nhiều vấn đề tiềm ẩn liên quan đến
thuốc ở bệnh nhân cao tuổi chủ yếu là liều không phù hợp, tương tác thuốc và
phản ứng có hại. Nghiên cứu đã cho thấy sự can thiệp của các dược sỹ lâm sàng
đã góp phần tối ưu hóa việc điều trị bằng thuốc cho những bệnh nhân cao tuổi.
Tổng cộng 59,7% các can thiệp của dược sỹ lâm sàng đã được chấp nhận bởi
bác sỹ điều trị. Các can thiệp phổ biến nhất bao gồm theo dõi điều trị bằng
thuốc (31,0%), ngừng thuốc (20,06%) và thay đổi liều (13,98%) [58]. Nghiên
cứu hồi cứu của Rianne và cộng sự tại Hà Lan được báo cáo năm 2020, về tỷ lệ
chấp thuận của bác sỹ đối với can thiệp hàng ngày của Dược sỹ lâm sàng cũng
cho thấy: 599/841 can thiệp được chấp thuận, chiếm tỷ lệ 71.2%. Tỷ lệ can thiệp
chấp thuận tăng lên khi tăng số lượng thuốc trong đơn kê và tăng theo mức độ
nghiêm trọng của các DRP có thể xảy ra [54].
Dược sỹ lâm sàng ngày càng đóng một vai trò quan trọng trong việc cung
cấp thông tin thuốc đầy đủ, kịp thời nhất cho các bác sỹ nhằm tối đa hóa hiệu
quả các phác đồ điều trị và giảm thiểu tác hại của thuốc. Nhiều nghiên cứu trên
thế giới đã cho thấy hiệu quả của hoạt động tư vấn của dược sỹ lâm sàng. Theo
Moura và cộng sự tại Braxin, tỷ lệ tương tác thuốc giảm 50% và tỷ lệ tương tác
thuốc nghiêm trọng có thể giảm 81% khi có sự tư vấn của dược sỹ lâm sàng so
với chỉ dùng phần mềm cảnh báo tương tác thuốc [47]. Một nghiên cứu khác ở
Mỹ đã chỉ ra rằng, thông qua tư vấn của dược sỹ lâm sàng, tỷ lệ sử dụng thuốc
và tương tác thuốc nguy cơ cao theo tiêu chuẩn BEERS trên bệnh nhân cao tuổi
đã giảm 23,9% [63]. Tương tự, tỷ lệ tương tác thuốc giảm 31% so với chỉ dùng
phần mềm tương tác thuốc thông thường trong nghiên cứu của Humphries và
cộng sự [33]. Nghiên cứu của Cornu và cộng sự cho thấy tư vấn của dược sỹ
17
