phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân nhiễm khuẩn tiết niệu tại bệnh viện hữu nghị việt xô

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI
----------

TRẦN TUẤN ANH

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG
KHÁNG SINH TRÊN BỆNH NHÂN
NHIỄM KHUẨN TIẾT NIỆU TẠI BỆNH
VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT XÔ

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

HÀ NỘI 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI
----------

TRẦN TUẤN ANH

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG
KHÁNG SINH TRÊN BỆNH NHÂN
NHIỄM KHUẨN TIẾT NIỆU TẠI BỆNH

VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT XÔ

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I
CHUYÊN NGÀNH

: DƯỢC LÝ - DƯỢC LÂM SÀNG

MÃ SỐ

:

Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. Phạm Thị Thúy Vân

Thời gian thực hiện: từ 20/3/2019 đến 15/11/2019

HÀ NỘI 2019


LỜI CẢM ƠN
Để có thể hoàn thành luận văn tốt nghiệp DSCKI này, tôi đã nhận được sự
hỗ trợ tận trình của thầy cô, gia đình và bạn bè. Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và
gửi lời cảm ơn sâu sắc đến:
PGS. TS. Phạm Thị Thúy Vân – Phó trưởng bộ môn Dược lâm sàng, trưởng
Đơn vị dược lâm sàng Bệnh viện Hữu nghị Việt Xô - là người thầy trực tiếp hướng
dẫn tôi trong suốt quá trình thực hiện luận văn. Cô luôn dành nhiều thời gian
quan tâm, tận tình chỉ bảo về phương pháp luận, hướng dẫn triển khai giúp tôi
nâng cao nhận thức để hoàn thành các mục tiêu đặt ra.
ThS. DS. Nguyễn Thị Thu Thủy – Giảng viên bộ môn Dược lâm sàng, là
người thầy đã hướng dẫn, hỗ trợ tôi rất nhiều trong quá trình thực hiện Luận văn.
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu trường Đại học Dược Hà Nội, cũng

như Ban lãnh đạo Bệnh viện, khoa Dược và phòng Kế hoạch Tổng hợp – Bệnh
viện Hữu Nghị Việt Xô, các Thầy cô trong bộ môn Dược Lâm sàng đã tạo điều
kiện cho tôi trong suốt gian thực hiện và hoàn thành luận văn này.
Cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới những người thân trong gia
đình, các anh/chị học viên trong Lớp CKI tại Quảng Ninh đã luôn sát cánh, giúp
đỡ, động viên khích lệ tôi trong suốt quá trình học tập và thực hiện Luận văn.
Xin trân trọng cảm ơn!
Hà Nội, ngày 15 tháng 11 năm 2019
Học viên

Trần Tuấn Anh


MỤC LỤC

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC CÁC BẢNG, BIỂU
DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ
ĐẶT VẤN ĐỀ ........................................................................................................... 1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN .................................................................................... 3
1.1. NHIỄM KHUẨN TIẾT NIỆU ..................................................................... 3
1.1.1. Định nghĩa ................................................................................................ 3
1.1.2. Phân loại................................................................................................... 3
1.1.2.1. Phân loại theo vị trí .............................................................................. 3
1.1.2.2. Phân loại theo diễn biến ........................................................................ 3
1.1.2.3. Phân loại theo độ tái phát ...................................................................... 4
1.1.2.4. Phân loại theo dịch tễ học ..................................................................... 4
1.1.2.5. Phân loại theo đặc điểm lâm sàng ......................................................... 5
1.1.3. Tác nhân vi khuẩn gây nhiễm khuẩn tiết niệu ......................................... 5
1.1.3.1. Tác nhân gây nhiễm khuẩn tiết niệu cộng đồng ................................... 5

1.1.3.2. Tác nhân gây nhiễm khuẩn tiết niệu bệnh viện .................................... 5
1.1.3.3. Các tác nhân khác ................................................................................. 6
1.1.4. Con đường chính gây NKTN ................................................................... 6
1.1.4.1. Nhiễm khuẩn ngược dòng ..................................................................... 6
1.1.4.2. Nhiễm khuẩn theo đường máu:............................................................. 7
1.1.4.3. Con đường khác .................................................................................... 7
1.1.5. Một số yếu tố thuận lợi gây NKTN ......................................................... 7
1.1.5.1. Hiện tượng trào ngược bàng quan niệu quản ........................................ 7
1.1.5.2. Giới tính và hoạt động tình dục ............................................................ 8
1.1.5.3. Tắc nghẽn đưỡng dẫn niệu và ứ đọng nước tiểu................................... 8
1.1.5.4 Thủ thuật đường tiết niệu không đảm bảo vô khuẩn ............................. 8
1.1.5.5. Bệnh nhân tiểu đường ........................................................................... 9
1.1.6. Phương pháp chẩn đoán NKTN ............................................................... 9
1.1.6.1. Các phương pháp lấy bệnh phẩm để tìm căn nguyên ........................... 9
1.1.6.2. Các phương pháp chẩn đoán tìm căn nguyên NKTN .........................10
1.2. SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ NKTN ..........................11
1.2.1. Nguyên tắc căn bản trong điều trị NKTN ..............................................11
1.2.2. Một số nguyên tắc căn bản về điều trị kháng sinh trong NKTN ...........12
1.2.3. Các hướng dẫn trong điều trị nhiễm khuẩn tiết niệu .............................14
1.2.3.1. Hướng dẫn trong nước ........................................................................14
1.2.3.2. Hướng dẫn nước ngoài........................................................................15
1.2.3.3. Các đề tài nghiên cứu sử dụng kháng sinh trong NKTN ....................16


1.3. VÀI NÉT VỀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU ................................................17
1.3.1. Vi khuẩn gây bệnh thường gặp tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Xô .................18
1.3.2. Tình hình kháng kháng sinh tại bệnh viện .....................................................18
1.3.3. Hướng dẫn điều trị NKTN sử dụng tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Xô ..........20
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................22
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ....................................................................21

2.1.1. Tiêu chuẩn lấy mẫu ........................................................................................21
2.1.2. Quy trình lấy mẫu ...........................................................................................21
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ..............................................................21
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................................21
2.2.2. Nội dung nghiên cứu ......................................................................................21
2.2.2.1. Chỉ tiêu nghiên cứu cho mục tiêu 1.............................................................22
2.2.2.2. Chỉ tiêu nghiên cứu cho mục tiêu 2.............................................................23
2.2.3. Quy ước trong nghiên cứu ..............................................................................24
2.2.3.1. Về các yếu tố phức tạp trong NKTN:..........................................................24
2.2.3.2. Về phân loại NKTN: ...................................................................................25
2.2.3.3. Về tính đa kháng của các vi khuẩn ..............................................................25
2.2.3.4. Về đánh giá chức năng thận ........................................................................26
2.2.3.5. Về đánh giá hiệu quả lâm sàng....................................................................26
2.2.3.6. Về đánh giá hiệu quả vi sinh .......................................................................26
2.2.3.7. Về kháng sinh kinh nghiệm và liều dùng trong NKTN: .............................27
2.3. PHƯƠNG PHÁP NHẬP VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU .......................................29
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ............................................................. 30
3.1. KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ ĐẶC ĐIỂM VI SINH TRONG
MẪU NGHIÊN CỨU ...................................................................................30
3.1.1. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu .............................30
3.1.1.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân...................................................................30
3.1.1.2. Đặc điểm về bệnh học của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu .....................31
3.1.1.3. Đặc điểm chức năng thận của bệnh nhân ....................................................33
3.1.1.4. Đặc điểm về NKTN của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu ........................34
3.1.2. Đặc điểm vi sinh của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu ................................35
3.1.2.1. Đặc điểm về xét nghiệm và kết quả vi sinh ................................................35
3.1.2.2. Đặc điểm về tính đề kháng kháng sinh của vi khuẩn phân lập được ..........37
3.2. KHẢO SÁT VỀ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRÊN BỆNH
NHÂN NKTN................................................................................................38
3.2.1. Đặc điểm về việc sử dụng kháng sinh của mẫu nghiên cứu .........................38

3.2.1.1. Danh mục các kháng sinh được sử dụng:....................................................38
3.2.1.2. Đặc điểm về phác đồ kháng sinh theo kinh nghiệm....................................39
3.2.1.3 Đặc điểm về thay đổi phác đồ điều trị..........................................................41
3.2.1.4. Đặc điểm về liều dùng kháng sinh ..............................................................42


3.2.1.5. Đặc điểm về thời gian sử dụng kháng sinh .................................................44
3.2.1.6. Đặc điểm về hiệu quả điều trị......................................................................44
3.2.2. Phân tích tính phù hợp trong sử dụng kháng sinh ..........................................45
3.2.2.1. Tỉ lệ phù hợp của phác đồ kinh nghiệm ......................................................45
3.2.2.2. Tỉ lệ phù hợp của phác đồ theo đích ...........................................................46
3.2.2.3. Tỉ lệ phù hợp về liều dùng kháng sinh ........................................................47
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN ...................................................................................... 49
4.1. BÀN LUẬN VỀ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ ĐẶC ĐIỂM VI SINH CỦA
BỆNH NHÂN TRONG MẪU NGHIÊN CỨU. .........................................49
4.1.1. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân .................................................................49
4.1.2. Đặc điểm vi sinh .............................................................................................52
4.2. BÀN LUẬN VỀ VIỆC SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG NKTN ......54
4.2.1. Bàn luận về phác đồ kháng sinh kinh nghiệm................................................54
4.2.2. Bàn luận về sự thay đổi phác đồ trong điều trị...............................................55
4.2.3. Bàn luận về kháng sinh được sử dụng trong mẫu nghiên cứu .......................56
4.2.4. Bàn luận về liều dùng kháng sinh ..................................................................57
4.2.5. Bàn luận về hiệu quả điều trị và thời gian sử dụng kháng sinh .....................58
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ ............................................................................... 60
I. KẾT LUẬN......................................................................................................60
II. KIẾN NGHỊ ...................................................................................................63
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC 1
PHỤ LỤC 2
PHỤ LỤC 3

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
A. baumannii

: Acinetobacter baumannii

ACCP

: Hiệp hội Dược lâm sàng Hoa Kỳ

BSCK1

: Bác sĩ chuyên khoa 1

BSCK2

: Bác sĩ chuyên khoa 2

ClCr

: Độ thanh thải creatinin

DS

: Dược sĩ

ĐTĐ

: Đái tháo đường

E. cloacae

: Enterobacter cloacae

E. faecalis

: Enterococcus faecalis

E. coli

: Escherichia coli

EAU

: Hội Tiết niệu châu Âu

ESBL

: (Extended Spectrum Betalactamase) Betalactamase
phổ rộng

ESCMID

: Hội vi sinh học và các bệnh truyền nhiễm của châu
Âu

IDSA

: Hiệp hội các bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ

K. pneumoniae

: Klebsiella pneumoniae

M. tuberculosis

: Mycobacterium tuberculosis

MDR

: Vi khuẩn đa kháng

NKTN

: Nhiễm khuẩn tiết niệu

P. aeruginosa

: Pseudomonas aeruginosa

PDR

: Vi khuẩn toàn kháng

PGS

: Phó Giáo sư

ThS

: Thạc sĩ

TS

: Tiến sĩ

XDR

: Vi khuẩn kháng mở rộng


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1. Các vi khuẩn thường gặp phân lập từ nước tiểu năm 2018 .....................18
Bảng 3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân ...............................................................30
Bảng 3.2. Đặc điểm các bệnh mắc kèm ...................................................................31
Bảng 3.3. Đặc điểm về chức năng thận của bệnh nhân ............................................33
Bảng 3.4. Đặc điểm phân bố loại NKTN .................................................................34
Bảng 3.5. Đặc điểm về các yếu tố phức tạp trong NKTN........................................34
Bảng 3.6. Đặc điểm vi sinh của mẫu bệnh phẩm .....................................................35
Bảng 3.7. Tỉ lệ đề kháng của các vi khuẩn phân lập được .......................................37
Bảng 3.8. Danh mục từng loại kháng sinh được sử dụng ........................................38
Bảng 3.9. Các loại và số lượng từng phác đồ kinh nghiệm được sử dụng...............39
Bảng 3.10. Thay đổi phác đồ trong điều trị ..............................................................41
Bảng 3.11. Liều dùng kháng sinh trong mẫu nghiên cứu ........................................42
Bảng 3.12. Hiệu quả điều trị.....................................................................................44
Bảng 3.13. Mức độ đáp ứng với phác đồ điều trị .....................................................45
Bảng 3.14. Tỉ lệ phù hợp của phác đồ kinh nghiệm.................................................45
Bảng 3.15. Lí do không phù hợp của phác đồ kinh nghiệm ....................................46
Bảng 3.16. Tỉ lệ phù hợp của phác đồ theo đích ......................................................47

Bảng 3.17. Tính phù hợp về liều dùng .....................................................................47


DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ

Hình 1.1. Mức độ kháng kháng sinh của E.coli ……………………………………19
Hình 1.2. Mức độ kháng kháng sinh của A.baumannii…….………………………19
Hình 1.3. Mức độ kháng kháng sinh của P.aeruginosa……………………………20


ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhiễm khuẩn tiết niệu (NKTN) là một trong những bệnh truyền nhiễm
phổ biến nhất với một gánh nặng tài chính đáng kể cho xã hội, với ước tính tỉ
lệ tổng thể mắc bệnh 18/1000 người mỗi năm [27]. Tại Mỹ, ước tính mỗi năm
có 7 triệu lượt thăm khám, 1 triệu ca cấp cứu và hơn 100.000 ca nhập viện liên
quan đến NKTN - tiêu tốn khoảng 1,6 tỷ đô la/năm [23]. Hiện nay, với tỉ lệ gia
tăng đề kháng kháng sinh đáng báo động trên toàn thế giới, đặc biệt là trong
khu vực châu Á - Thái Bình Dương, việc điều trị NKTN đang gây khó khăn
cho các bác sĩ lâm sàng. Tại Việt Nam, theo nghiên cứu SMART năm 2011
thực hiện trên các vi khuẩn E. coli gây NKTN cho thấy tỉ lệ sinh ESBL lên đến
54%. Tình trạng này đang có xu hướng diễn biến phức tạp và lan ra cộng đồng
[7].
Trong khi các công ty dược phẩm ngày càng thu hẹp sự đầu tư vào việc
phát triển các loại thuốc kháng sinh mới do chi phí nghiên cứu tốn kém, doanh
thu thấp và vòng đời sản phẩm thấp do sự đề kháng nhanh chóng của các chủng
vi khuẩn. Với tốc độ cũng như tính phức tạp của sự gia tăng đề kháng của vi
khuẩn như hiện nay, để đảm bảo vẫn còn kháng sinh sử dụng trong công tác
phòng và chữa bệnh trong tương lai, việc sử dụng kháng sinh hợp lý được xem
như là một trong những giải pháp tốt nhất để kiểm soát đề kháng và duy trì sự
nhạy cảm của các kháng sinh. Việc phân tích, đánh giá sử dụng kháng sinh

trong điều trị sẽ giúp thầy thuốc nhìn nhận lại việc kê đơn sử dụng kháng sinh
một cách rõ ràng hơn từ đó có các điều chỉnh để góp phần nâng cao hiệu quả,
rút ngắn thời gian điều trị cũng như hạn chế tình trạng kháng thuốc của các
chủng vi khuẩn gây bệnh.
Bệnh viện Hữu nghị Việt Xô là bệnh viện tuyến cuối trong hệ thống bảo
vệ, chăm sóc sức khỏe cán bộ phía Bắc có nhiệm vụ hỗ trợ về chuyên môn kỹ
thuật cho các Ban bảo vệ chăm sóc sức khỏe cán bộ của 28 tỉnh thành phía Bắc.


Bệnh viện luôn xác định vấn đề quản lý sử dụng kháng sinh là đặc biệt quan
trọng, vì vậy Lãnh đạo và cán bộ y tế của bệnh viện cùng các nhóm nghiên cứu
đã triển khai một số đề tài nghiên cứu khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh
trong bệnh viện. Tuy nhiên, đến nay tại Bệnh viện chưa có nghiên cứu đánh giá
chính thức về việc sử dụng kháng sinh trong điều trị NKTN tại bệnh viện được
công bố.
Xuất phát từ nhu cầu cần đánh giá toàn diện việc sử dụng kháng sinh trong
điều trị cho bệnh nhân NKTN, chúng tôi thực hiện đề tài: “Phân tích tình hình
sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân NKTN tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Xô”
với hai mục tiêu sau:
1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng và đặc điểm vi sinh trên các bệnh nhân
nhiễm khuẩn tiết niệu tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Xô
2. Phân tích đặc điểm sử dụng kháng sinh trên các bệnh nhân nhiễm
khuẩn tiết niệu tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Xô
Từ đó đưa ra một số đề xuất góp phần sử dụng kháng sinh an toàn, hiệu
quả và hợp lý trong điều trị NKTN tại bệnh viện.

2


Chương 1. TỔNG QUAN

1.1. NHIỄM KHUẨN TIẾT NIỆU
1.1.1. Định nghĩa
Nhiễm khuẩn tiết niệu (NKTN) là tình trạng bệnh lý trong đó đường tiết
niệu (bất cứ vị trí nào từ lỗ niệu đạo cho tới vỏ thận) bị vi khuẩn tấn công gây
viêm [4].
1.1.2. Phân loại
Có nhiều cách phân loại NKTN. Sau đây là một số cách phân loại thường
gặp [7], [8], [12]:
1.1.2.1. Phân loại theo vị trí [12]
- Nhiễm trùng niệu trên: viêm bể thận- thận cấp, viêm thận - bể thận mạn
tính, viêm thận ngược chiều, áp xe thận, thận hư mủ. NKTN trên thường có đau
vùng hông lưng và các triệu chứng như sốt, mệt mỏi.
- Nhiễm trùng niệu dưới: viêm bàng quang, viêm niệu đạo, viêm tinh
hoàn, viêm tuyến tiền liệt. NKTN dưới thường liên quan với số lần đi tiểu như
tiểu lắt nhắt (pollakiuria) và đau khi đi tiểu như tiểu gắt, tiểu khó (dysuria).
1.1.2.2. Phân loại theo diễn biến: [11]
* NKTN không biến chứng: nhiễm khuẩn chỉ xảy ra ở một vị trí của cơ
quan hệ tiết niệu, nếu được điều trị đúng tổn thương do viêm được khỏi hoàn
toàn, không có tái phát. Bệnh xảy ra ở người trẻ có hoạt động tình dục, hệ tiết
niệu bình thường.
* NKTN biến chứng: Do NKTN cấp mà không rõ triệu chứng, không được
điều trị, hoặc điều trị không đúng dẫn đến NKTN mạn, bệnh tái phát đi tái phát
lại nhiều đợt. Loại này hay gặp ở phụ nữ có thai, những người bị đái tháo đường,
điều trị thuốc ức chế miễn dịch, người có những bất thường về hệ tiết niệu, đặt
catheter, rối loạn thần kinh bài tiết với các triệu chứng kéo dài trên 2 tuần, và
đã có viêm thận bể thận trước đó. Các đợt bệnh thường khó điều trị và dễ bị tái

3

phát, đôi khi còn có thể dẫn đến những hậu quả trầm trọng như nhiễm khuẩn
huyết, tạo các ổ áp xe lan xa và hiếm gặp hơn là suy thận cấp
* Vi khuẩn niệu (bacteuria): có thể có triệu chứng hoặc không có triệu
chứng, biểu hiện bằng sự hiện diện của vi khuẩn trong nước tiểu.
1.1.2.3. Phân loại theo độ tái phát [7]
* NKTN riêng lẻ: NKTN lần đầu tiên, hay NKTN tái phát sớm nhất sau 6
tháng sau khi NKTN lần đầu.
* NKTN tái đi tái lại: chia làm 2 loại
+ NKTN tái phát (infection urinaire à rechute): Khi NKTN tái phát trong
vòng 2 tuần khi ngừng kháng sinh, chủng vi khuẩn phân lập được là chủng vi
khuẩn gây bệnh lúc đầu
+ NKTN tái nhiễm (infection urinaire par réinfection): NKTN xuất hiện
lại sau một thời gian lâu sau NKTN lần đầu tiên, vi khuẩn
gây bệnh khác với chủng đầu.
1.1.2.4. Phân loại theo dịch tễ học [7]
Tuổi có ảnh hưởng rõ rệt đến tình trạng NKTN:
+ Trẻ sơ sinh: thời kỳ sơ sinh khoảng 1% trẻ có vi khuẩn trong nước tiểu
bàng quang, trẻ nam có tỉ lệ cao hơn.
+ Trẻ dưới 5 tuổi: tỉ lệ trẻ nữ bị NKTN tăng và bệnh thường liên quan đến
những dị tật hệ tiết niệu. NKTN xảy ra chủ yếu là không triệu chứng.
+ Trẻ đi học: tỉ lệ NKTN ở nhóm trẻ này cao hơn cộng đồng.
+ Người lớn đến 65 tuổi: ở nhóm này tỉ lệ NKTN ở nam khá thấp (3 - 5%)
thường do những bất thường giải phẫu hệ tiết niệu, bệnh sỏi đường tiết niệu,
bệnh tiền liệt tuyến và các can thiệp hệ tiết niệu như đặt catheter. Khoảng 10%
nữ giới ở nhóm tuổi này có NKTN do hoạt động tình dục hoặc do có thai.
+ Nhóm tuổi trên 65: tỉ lệ NKTN tăng lên ở hai giới.
NKTN ở nam thường do các nguyên nhân nghẽn tắc đường tiết niệu, rối
loạn chuyển hóa, bệnh tuyến tiền liệt và sự giảm các yếu tố đề kháng. Ở nữ sự

4

giảm co bóp bàng quang, sự xâm nhập vi khuẩn từ đường ruột dẫn đến NKTN.
ở cả hai giới có sự giảm hoạt động hệ thống cơ thắt, đặt catheter cũng là những
yếu tố nguy cơ cao dẫn đến NKTN.
1.1.2.5. Phân loại theo đặc điểm lâm sàng [8]
- Có vi khuẩn niệu không triệu chứng: thường gặp ở phụ nữ, nhất là phụ
nữ có bệnh đái tháo đường, nam giới sau 60 tuổi
- Viêm bàng quang cấp không biến chứng ở phụ nữ
- NKTN tái phát ở phụ nữ
- Viêm thận bể thận cấp không biến chứng ở phụ nữ
- NKTN có biến chứng ở cả hai giới
- NKTN ở những người có ống thông bàng quang
1.1.3. Tác nhân vi khuẩn gây NKTN
1.1.3.1. Tác nhân gây NKTN cộng đồng
E. coli là tác nhân thường gặp nhất của NKTN đơn thuần cộng đồng [12].
E. coli vốn thường trú ngụ trong đại tràng, vùng quanh hậu môn, âm đạo và
quanh lỗ niệu đạo, từ đó có thể đi ngược lên bàng quang và đôi khi lên đến
thận.
Các tác nhân thường gặp khác có thể kể là Klebsiella spp. và các vi khuẩn
Enterobacteriaceae khác, và Staphylococcus saprophyticus [7], [8], [12].
Trong các NKTN phức tạp, đặc biệt là nhiễm khuẩn tái đi tái lại nhiều lần
thì tác nhân thường gặp hơn là Proteus, Pseudomonas, Klebsiella và
Enterobacter spp. [7], [8], [12].
1.1.3.2. Tác nhân gây NKTN bệnh viện
Môi trường bệnh viện đóng vai trò quan trọng trong xác định tác nhân gây
NKTN bệnh viện. Bệnh nhân NKTN bệnh viện thường là do E. coli, Klebsiella
spp., Proteus mirabilis, Staphylococci, các vi khuẩn Enterobacteriaceae khác,
P. aeruginosa và Enterococci. Đặt ống thông niệu đạo - bàng quang là một yếu
tố nguy cơ cao nhất gây NKTN bệnh viện, đặc biệt trong các trường hợp tắc

5


nghẽn đường tiết niệu. Khoảng 20% bệnh nhân nằm viện phải đặt ống thông
niệu đạo - bàng quang dù tạm thời là có nguy cơ bị NKTN, và từ đây có thể
dẫn đến nhiễm khuẩn huyết [7], [8], [12].
1.1.3.3. Các tác nhân khác
Các tác nhân ít gặp hơn bao gồm các trực khuẩn Gram âm như
Acinetobacter và Alcaligenes spp., các Pseudomonas spp. khác, Citrobacter
spp., Garnerella vaginalis, và các streptococci tiêu huyết beta. Các tác nhân
Mycobacteria,

Chlamydia

trachomatis,

Ureaplasma

urealyticum,

Campylobacter spp., Haemophilus influenzae, Leptospira, và một số
Corynebacterium (như C. renale) là hiếm gặp hơn. Salmonella có thể phân lập
được từ nước tiểu trong giai đoạn sớm của bệnh thương hàn và kết quả cấy này
phải được thông báo khẩn cấp cho lâm sàng để được điều trị đặc hiệu thương
hàn [7], [8], [12].
Các tác nhân ký sinh ít được ghi nhận là tác nhân gây bệnh tiết niệu dù
rằng cũng có khi thấy được Trichomonas vaginalis trong cặn lắng nước tiểu
hay Schistosoma haematobium có khi bám trong đường tiết niệu và thải trứng
vào nước tiểu. Tuy nhiên tác nhân Adenovirus type 11 và 21 đã được ghi nhận

là tác nhân gây viêm bàng quang xuất huyết ở trẻ em [7], [8], [12].
1.1.4. Con đường chính gây NKTN
1.1.4.1. Nhiễm khuẩn ngược dòng
Đây là con đường chủ yếu nhất, vi khuẩn xâm nhập qua lỗ niệu đạo rồi đi
ngược lên trên. Con đường này thường được ghi nhận ở nữ nhiều hơn vì cấu
tạo giải phẫu niệu đạo ngắn và/hay sinh hoạt tình dục [14], [16].
NKTN ngược dòng do đặt các dụng cụ qua nhiệu đạo như ống thông niệu
đạo- bàng quang là rất dễ xảy ra cho cả nam và nữ và là nguy cơ nhiễm khuẩn
cao nhất gây NKTN bệnh viện [7], [8], [12].
Tác nhân gây NKTN ngược dòng thường là trực khuẩn Gram âm đường
ruột và các tác nhân khác có nguồn gốc từ hệ tiêu hoá và có khả năng quần cư

6


ở vùng quanh miệng niệu đạo. Trong bệnh viện, các tác nhân này thường là các
tác nhân từ môi trường bệnh viện (dễ nhận diện vì có cùng kiểu đề kháng kháng
sinh nếu cùng loài) rồi xâm nhập để quần cư ở da và hệ tiêu hóa của bệnh nhân
nằm viện để rồi quần cư tại vùng quanh miệng niệu đạo của bệnh nhân [12].
1.1.4.2. Nhiễm khuẩn theo đường máu:
Ít gặp hơn nhưng rất quan trọng, chiếm khoảng 5% trong nguồn gốc gây
NKTN [13]. Do lượng máu cung cấp qua các mạch máu vào thận chiếm khoảng
¼ lượng máu lưu thông từ tim ở bất cứ thời điểm nào, nên khi trong máu có vi
khuẩn xuất phát từ bất cứ ổ nhiễm khuẩn nào trong cơ thể cũng có thể gây
nhiễm khuẩn ở thận, nhất là khi trên đường niệu lại có ứ tắc hoặc khi thận bị
tổn thương [14], [16].
Tác nhân gây NKTN theo đường máy thường là Staphylococcus aureus
hay Salmonella spp. [7], [8], [12]. Vì vậy, khi phân lập được từ nước tiểu các
tác nhân như nấm men (Candida albicans), M. tuberculosis, Salmonella spp.,
hay Staphylococcus aureus thì có thể là chỉ điểm nguy cơ viêm thận bể thận do

con đường NKTN từ máu [12].
1.1.4.3. Con đường khác
Ngoài 2 đường dẫn vi khuẩn vào đường tiết niệu chính như trên, còn có
thể bị NKTN theo đường bạch huyết hoặc nhiễm khuẩn lan truyền trực tiếp từ
các cơ quan phụ cận như: áp xe ruột thừa, viêm túi thừa ở đại tràng
Sigma…[14], [16]
1.1.5. Một số yếu tố thuận lợi gây NKTN
1.1.5.1. Hiện tượng trào ngược bàng quan niệu quản
Hiện tượng trào ngược bàng quan niệu quản là luồng trào ngược nước tiểu
từ bàng quang vào trong niệu quản, đôi khi lên đến bể thận, kéo theo cả vi
khuẩn, điều này sẽ dẫn đến tình trạng NKTN dai dẳng, kéo dài, khó khăn trong
vấn đề điều trị [14], [16].

7


Hiện tượng trào ngược bàng quang niệu quản thường hay gặp ở trẻ em có
sự bất thường về giải phẫu ở đường tiết niệu và ở những trẻ em bị NKTN. Độc
tố của vi khuẩn Gram âm có tác dụng ức chế nhu động của niệu quản, ở người
lớn trong giai đoạn cấp của NKTN thấp, thường có sự hiện diện của trào ngược
bàng quang niệu quản và hiện tượng này sẽ mất đi khi sự nhiễm khuẩn lui dần
[14], [16]..
1.1.5.2. Giới tính và hoạt động tình dục
Niệu đạo của phụ nữ có khuynh hướng đặc biệt cho sự định cư của trực
khuẩn Gram âm do gần hậu môn và ngắn đó là điều kiện rất thuận lợi cho vi
khuẩn theo đường ngược dòng gây ra NKTN [14], [16]..
Việc nam nữ giao hợp không đảm bảo vệ sinh sẽ tạo điều kiện cho các vi
khuẩn khu trú tại vùng đáy chậu và âm đạo, sau đó các vi khuẩn này sẽ theo
đường ngược dòng gây nên viêm niệu đạo – viêm bàng quang cấp. Việc sử
dụng các biện pháp tránh thai như sử dụng màng ngăn âm đạo và thuốc diệt

tinh trùng làm tăng pH ở âm đạo dẫn đến thay đổi một cách đột ngột vi khuẩn
chí bình thường ở âm đạo và làm tăng một cách đáng kể sự sản sinh của E. coli
ở âm đạo và tăng nguy cơ NKTN.
1.1.5.3. Tắc nghẽn đưỡng dẫn niệu và ứ đọng nước tiểu
Tắc nghẽn đường dẫn niệu tại bất cứ vị trí nào của đường niệu cũng sẽ làm
tổn thương đến sự bảo vệ của đường niệu chống lại sự nhiễm khuẩn. Tắc nghẽn
đường dẫn niệu gây nên ứ đọng nước tiểu, tạo điều kiện cho vi khuẩn phát triển,
gây viêm tại chỗ và ngược dòng. Hậu quả có thể gây thận ứ mủ hoặc viêm thận
– bể thận mạn và suy thận.
Tắc nghẽn đường dẫn niệu thông thường là do sỏi, u (thường gặp là u bàng
quang, u tuyến tiền liệt) gây nên, ở nam giới viêm tuyến tiền liệt hoặc tắc ứ niệu
đạo do phì đại tuyến tiền liệt là những yếu tố quan trọng đưa vi khuẩn đến
đường niệu và gây viêm.
1.1.5.4 Thủ thuật đường tiết niệu không đảm bảo vô khuẩn

8


Đây là một yếu tố thuận lợi hay gặp trong điều kiện môi trường bệnh viện
không đảm bảo vô trùng. Tình trạng NKTN gây ra sau các thủ thuật tiết niệu,
thủ thuật sản khoa do các vi khuẩn tại bệnh viện mà đặc biệt là trực khuẩn mủ
xanh rất khó điều trị và có thể gây tình trạng lây nhiễm chéo từ bệnh nhân này
sang bệnh nhân khác.
1.1.5.5. Bệnh nhân tiểu đường
Những người bị tiểu đường có tần suất NKTN cao gấp 2-4 lần so với
những người khác, nồng độ glucose niệu cao, pH từ 6 – 7, áp lực thẩm thấu sẽ
tạo điều kiện thuận lợi cho vi khuẩn phát triển gây NKTN [9]. Mặc dù hầu hết
NKTN ở những người bị bệnh tiểu đường là không có triệu chứng, họ thường
có những biến chứng nặng nề như: hoại tử nhú thận, viêm thận bể thận cấp có
tràn khí, áp xe quanh thận.

1.1.6. Phương pháp chẩn đoán NKTN
1.1.6.1. Các phương pháp lấy bệnh phẩm để tìm căn nguyên
Các trường hợp lâm sàng nghi ngờ NKTN cấp tính hay mạn tính, có triệu
chứng hay không có triệu chứng, bác sĩ sẽ chỉ định cấy nước tiểu đối với các
bệnh nhân có một trong các triệu chứng nghi ngờ bệnh nhân bị (1) nhiễm khuẩn
bàng quang như tiểu ra mủ, tiểu khó, tiểu ra máu, tiểu đau, đau tức vùng trên
xương mu hay bụng dưới hay (2) nhiễm khuẩn thận như đau lưng, căng tức
vùng góc sườn- sống.
Nước tiểu của bệnh nhân có thể lấy theo các cách sau:
- Lấy nước tiểu giữa dòng (CCMS = Clean-catch midstream urine): với
điều kiện nước tiểu đã ở trong bàng quang một thời gian dài. Thời điểm lấy
bệnh phẩm tốt nhất là vào lần đi tiểu đầu tiên buổi sáng. Tiểu bỏ phần đầu, lấy
nước tiểu phần còn lại [12].
Phương pháp này hiện đang được khuyến cáo vì dễ dàng thực hiện nhất
và cho kết quả đáng tin cậy nếu quy trình lấy nước tiểu được thực hiện đúng.

9


- Lấy nước tiểu trực tiếp từ bàng quang [12]: Nước tiểu lấy trực tiếp từ
bàng quang có thể được thực hiện bằng hai cách: (1) Chọc qua da trên xương
mu; (2) Lấy bằng ống thông niệu đạo - bàng quang hay qua nội soi bàng quang.
Các phương pháp lấy nước tiểu này đòi hỏi thủ thuật tuyệt đối vô khuẩn và
tránh được nước tiểu bị nhiễm bẩn bởi niệu đạo.
Chỉ nên thực hiện khi không thể lấy được bằng các phương pháp lấy nước
tiểu giữa dòng ở trên do bệnh nhân không thể tự mình đi tiểu được.
- Lấy nước tiểu từ bệnh nhân thường trực mang ống thông [12]: đối với
những bệnh nhân thường trực mang ống thông thì phải tránh nguy cơ nước tiểu
bị nhiễm bẩn cũng như tránh bệnh nhân bị nhiễm khuẩn ngược dòng khi lấy
nước tiểu. Để lấy được nước tiểu thì đòi hỏi thủ thuật phải tuyệt đối vô khuẩn,

trước khi lấy nước tiểu phải rửa sạch đầu ống thông bằng cồn 70 độ, sau đó
dùng ống tiêm vô khuẩn hút lấy nước tiểu, đảm bảo hệ thống dẫn lưu luôn kín
để tránh nguy cơ bệnh nhân bị nhiễm khuẩn ngược dòng.
1.1.6.2. Các phương pháp chẩn đoán tìm căn nguyên NKTN
* Các xét nghiệm sàng lọc
- Khảo sát trực tiếp qua phết nhuộm Gram [12]: Phương pháp là nhuộm
Gram trực tiếp một giọt nước tiểu không qua ly tâm. Nếu quan sát dưới vật kính
dầu thấy có ít nhất 1 tế bào vi khuẩn hiện diện trên một quang trường, có thể
nghi ngờ bệnh nhân bị NKTN với lượng vi khuẩn >105 cfu/ml. Có thể làm
kháng sinh đồ trực tiếp mẫu nước tiểu này song song với nuôi cấy để sớm có
kết quả cho lâm sàng.
- Đếm bạch cầu trong nước tiểu [12]: sử dụng buồng đếm tế bào để đếm
bạch cầu trong mẫu nước tiểu không ly tâm. Nếu có thể thấy được khoảng 8 tế
bào bạch cầu/ml nước tiểu thì có thể kết luận được bệnh nhân NKTN.
- Phát hiện nitrate reductase, leukocyte esterase, catalase [12]: Dựa trên
nguyên tắc là các vi khuẩn gây NKTN thường có enzyme nitrate reductase,

10


catalase và khi NKTN thì sẽ có bạch cầu trong nước tiểu nên sẽ có hiện diện
enzyme leukocyte catalase.
Tuy nhiên các phương pháp này chỉ đủ nhạy để phát hiện NKTN với số
lượng vi khuẩn >105 cfu/ml.
* Cấy nước tiểu
Dựa vào các đặc điểm phát triển của từng loại vi khuẩn mà chọn lựa môi
trường và điều kiện nuôi cấy cho phù hợp.
Sau khi nuôi cấy, tiến hành phân lập và xác định tên vi khuẩn dựa vào các
đặc điểm vi sinh như hình dạng khuẩn lạc, tính chất bắt màu…và các tính chất
hóa sinh để xác định loại vi khuẩn một cách chính xác nhất.

Phương pháp này cung cấp thông tin là tiêu chuẩn vàng giúp chẩn đoán
xác định NKTN. Một kết quả cấy nước tiểu phải luôn định lượng được chính
xác số cfu/ml kèm theo định danh và kháng sinh đồ để nhà lâm sàng có căn cứ
xếp loại NKTN.
1.2. SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ NKTN
1.2.1. Nguyên tắc căn bản trong điều trị NKTN
Điều trị NKTN với mục tiêu sau cùng là phải thải trừ vi khuẩn phát triển
trong đường tiết niệu. Điều này có thể xảy ra trong vòng vài giờ nếu sử dụng
đúng kháng sinh. Hiệu quả của kháng sinh phụ thuộc rất lớn vào nồng độ kháng
sinh trong nước tiểu và khoảng thời gian mà nồng độ kháng sinh duy trì trên
nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) đối với vi sinh vật [12].
Nồng độ kháng sinh đạt được trong máu không quan trọng trong NKTN
đơn thuần. Tuy nhiên nồng độ trong máu lại rất quan trọng ở bệnh nhân có
nhiễm khuẩn huyết hoặc có sốt do NKTN gồm cả những thương tổn nhu mô
thận và tuyến tiền liệt.
Việc chọn lựa kháng sinh trong NKTN và thời gian điều trị kháng sinh
phải xét đến các yếu tố sau [12]:

11


- Hoạt phổ của kháng sinh kháng lại vi khuẩn đã biết hoặc vi sinh vật có
khả năng gây bệnh nhất.
- NKTN đơn thuần hoặc phức tạp.
- Tiềm năng, các biến cố bất lợi của thuốc và chi phí.
- Thuốc kháng sinh tác động lên hệ vi khuẩn của ruột và âm đạo và sinh
thái vi khuẩn bệnh viện. Độ nhạy cảm của vi sinh vật sẽ rất thay đổi ở những
bệnh nhân đã tiếp xúc với các kháng sinh kể cả bệnh nhân nội trú và ngoại trú.
1.2.2. Một số nguyên tắc căn bản về điều trị kháng sinh trong NKTN
(1) NKTN có thể được trị khỏi với những thuốc đạt nồng độ điều trị chỉ

trong nước tiểu. Điều trị khỏi NKTN phụ thuộc vào nồng độ kháng sinh trong
nước tiểu hơn là trong huyết thanh. Có sự tương quan chặt chẽ giữa mức độ
nhạy cảm của vi sinh vật với nồng độ kháng sinh đạt được trong nước tiểu [7].
Khi có nhiễm khuẩn huyết đồng thời xảy ra với NKTN, nồng độ kháng
sinh đạt được trong máu rất quan trọng và cần điều trị kháng sinh đường tĩnh
mạch.
(2) Bệnh nhân NKTN có sốt cao, lạnh run và tăng bạch cầu máu cần điều
trị kháng sinh khởi đầu bằng đường tĩnh mạch, được hướng dẫn bằng phết
nhuộm gram nước tiểu [7].
(3) Bệnh nhân NKTN trên cần điều trị kháng sinh từ 10 ngày đến 2 tuần
[7].
(4) Ở những bệnh nhân NKTN trên đơn thuần, kháng sinh trị liệu có thể
được chuyển từ đường tĩnh mạch sang đường uống sau khi hết sốt vài ngày.
Nhóm kháng sinh fluoroquinolon có thể dùng mở rộng trong trường hợp này.
Những bệnh nhân chọn lọc không nhiễm độc, giảm miễn dịch, có thai hoặc ói
mửa có thể điều trị ban đầu bằng đường uống [7].
(5) Vi khuẩn phải được thanh lọc khỏi nước tiểu trong vòng 24 đến 48 giờ
sau điều trị, nếu vẫn còn vi khuẩn trong nước tiểu, kháng sinh trị liệu nên được
thay đổi dựa trên kết quả nhạy cảm của kháng sinh [7].

12


(6) Bệnh nhân nhiễm khuẩn mắc phải từ cộng đồng của đường tiết niệu
trên có kết quả nhuộm gram với vi khuẩn gram âm cần được điều trị bằng kháng
sinh phổ rộng. Những kháng sinh phổ rộng được khuyến cáo có thể là
cephalosporins thế hệ 3, aztreonam, và ureidopenicillins [7].
(7) Bệnh nhân vẫn còn sốt hoặc nhiễm độc mặc dù đã trị liệu với kháng
sinh thích hợp, nên tìm những ổ áp xe quanh thận hoặc áp xe của vỏ thận [7].
(8) Ở những bệnh nhân viêm thận bể thận do nhiễm khuẩn mắc phải từ

bệnh viện, có bệnh sử nhiễm khuẩn tái đi tái lại hoặc nhiễm khuẩn lần đầu với
vi khuẩn kháng thuốc, điều trị kháng sinh ban đầu phải là một kháng sinh phổ
rộng kháng được vi khuẩn Pseudomonas. Khi đã có kết quả vi khuẩn học và
thử nghiệm nhạy cảm của kháng sinh, có thể điều chỉnh kết quả điều trị [7].
(9) Nhiễm nấm candida đường tiết niệu cũng thường gặp ở bệnh nhân suy
giảm miễn dịch, bệnh nhân đái tháo đường hoặc bệnh nhân đã có điều trị kháng
sinh trước đó [7].
(10) NKTN với đa vi khuẩn có thể gặp ở bệnh nhân có sỏi thận, áp xe thận
mạn, đặt ống thông niệu đạo – bàng quang, hoặc bệnh nhân có lỗ rò bàng quang
với ruột hoặc rò bàng quang âm đạo [7].
(11) Ở những bệnh nhân có suy thận, cần thiết phải điều chỉnh liều kháng
sinh cho những kháng sinh thải trừ chủ yếu qua thận mà không có cơ chế thải
trừ khác. Khi có suy thận, thận có thể không đủ khả năng cô đặc kháng sinh
trong nước tiểu, tắc nghẽn đường tiết niệu cũng có thể làm giảm nồng độ kháng
sinh trong nước tiểu, như vậy sẽ ảnh hưởng đến việc thải trừ vi khuẩn trong
nước tiểu [7].
(12) Liệu trình ngắn ngày (3 ngày) cho NKTN dưới (viêm bàng quang ở
bệnh nhân nữ trẻ) có hiệu quả như liệu trình 7- 14 ngày. Bệnh nhân nam bị
viêm bàng quang nói chung được điều trị kháng sinh ít nhất 7 ngày vì có liên
quan đến các yếu tố gây biến chứng, đặc biệt viêm tuyến tiền liệt [7].

13


(13) Viêm bàng quang ở phụ nữ lớn tuổi chưa được nghiên cứu nhiều. Ở
phụ nữ lớn tuổi có triệu chứng điển hình của viêm bàng quang có thể được điều
trị 3 ngày với các fluoroquinolon hoặc trimethoprim/sulfamethoxazol. Tái phát
sau 3 ngày điều trị nên được xem xét những chứng cứ của NKTN trên và hướng
dẫn điều trị như đã mô tả ở trên nên được theo dõi [7].
(14) Ở phụ nữ có thai có khuẩn niệu không triệu chứng được xem là có

nguy cơ xảy ra viêm thận bể thận sau khi có thai. Một số nghiên cứu đã ghi
nhận có sự liên quan giữa khuẩn niệu không triệu chứng trong giai đoạn thai kỳ
và sinh non, trẻ sơ sinh thiếu cân, tiền sản giật. Vì vậy sự hiện diện của vi khuẩn
trong nước tiểu ở người có thai dù có triệu chứng hay không, phải được điều trị
và theo dõi tích cực hơn những trường hợp khác [7].
(15) Trong điều trị NKTN, không đủ chứng cứ chứng minh kháng sinh
diệt khuẩn có hiệu quả hơn kháng sinh kìm khuẩn. Điều trị phối hợp không
chọn lọc đồng thời nhiều kháng sinh không cho kết quả tỉ lệ khỏi bệnh cao hơn
điều trị từng kháng sinh đơn lẻ có trong phối hợp kháng sinh [7].
(16) Kháng sinh dùng trong điều trị NKTN bị ảnh hưởng bởi sự thay đổi
pH nước tiểu. Kiềm hóa nước tiểu làm tăng hoạt tính của nhóm kháng sinh
aminoglycosid (streptomycin, kanamycin, gentamicin, tobramycin, amikacin),
benzylpenicillin, và erythromycin. Toan hóa nước tiểu tăng hoạt tính của các
tetracyclin, nitrofurantoin, và methenamin mandelat [7].
1.2.3. Các hướng dẫn trong điều trị NKTN
1.2.3.1. Hướng dẫn trong nước
NKTN là một trong những bệnh nhiễm trùng phổ biến nhất với một gánh
nặng tài chính đáng kể cho xã hội. Tình trạng đề kháng kháng sinh ngày càng
diễn biến phức tạp và có xu hướng lan ra cộng đồng. Chính vì vậy, tài liệu
hướng dẫn sẽ rất hữu ích cho những bác sĩ tiết niệu và những bác sĩ chuyên
ngành liên quan trong công tác điều trị thực tế lâm sàng bệnh lý NKTN.

14


Tại Việt Nam, năm 2013, các chuyên gia của Hội Tiết Niệu – Thận Học
Việt Nam cùng các chuyên gia đầu ngành về Vi Sinh và Chống Nhiễm Khuẩn
phối hợp soạn thảo “Hướng dẫn điều trị nhiễm khuẩn đường tiết niệu ở Việt
Nam”. Đây là một hướng dẫn đưa ra thông tin khá đầy đủ về NKTN như: tác
nhân vi khuẩn gây NKTN, nguyên tắc sử dụng kháng sinh trong NKTN, NKTN

đơn thuần/phức tạp, NKTN trên bệnh nhân HIV-AIDS.... [7].
Ngày 02 tháng 3 năm 2015, thông qua Quyết định 708/QĐ-BYT, Bộ Y tế
đã ban hành tài liệu hướng dẫn chuyên môn “Hướng dẫn sử dụng kháng sinh”.
Tài liệu gồm 11 chương, trong đó có một chương dành riêng cho NKTN [6].
Cũng trong năm 2015, Bộ trưởng Bộ Y tế đã ra Quyết định 3931/QĐ-BYT
ban hành tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh
về thận-tiết niệu” bao gồm 30 chuyên đề, trong đó có một số chuyên đề liên
quan đến NKTN như: Viêm thận bể thận cấp, viêm bàng quang cấp, viêm tuyến
tiền liệt cấp, viêm ống thận kẽ cấp.... [5].
1.2.3.2. Hướng dẫn nước ngoài
Năm 2009 và 2010, các chuyên gia quốc tế từ Hiệp hội các bệnh truyền
nhiễm Hoa Kỳ (IDSA) và Hội vi sinh học và các bệnh truyền nhiễm của châu
Âu (ESCMID) đã phối hợp cập nhật hướng dẫn điều trị NKTN không biến
chứng được ban hành năm 1999 bởi IDSA. Kết quả bao gồm:
- Hướng dẫn thực hành lâm sàng cho viêm bàng quang và viêm bể thận
cấp tính, không biến chứng ở phụ nữ (2010) [25].
- Chẩn đoán, phòng ngừa và điều trị NKTN liên quan đến ống thông ở
người lớn (2009) [22].
Năm 2018, Hiệp hội Dược lâm sàng Hoa Kỳ (ACCP) cập nhật hướng dẫn
điều trị nhiễm khuẩn các bệnh tiết niệu “Urinary Tract Infections”. Hướng dẫn
trình bày tổng quan các vấn đề dịch tễ, sinh bệnh học, yếu tố nguy cơ, đặc điểm
căn nguyên vi khuẩn gây bệnh, hướng dẫn điều trị cụ thể cho từng loại NKTN...
Ngoải ra, hướng dẫn này còn đưa ra các nguyên tắc điều trị chung [21]:

15


(i) Đầu tiên phải phân loại được NKTN theo diễn biến, vị trí/loại NKTN.
(ii) Phác đồ điều trị kinh nghiệm cho NKTN không biến chứng phụ thuộc
vào mức độ nhạy cảm của vi khuẩn từng bệnh viện, đặc biệt là với E.coli.

(iii) Cân nhắc sử dụng trimethoprim/sulfamethoxazol nếu mức độ đề
kháng trimethoprim/sulfamethoxazol tại bệnh viện < 20%, sử dụng
fluoroquinolon nếu mức độ đề kháng fluoroquinolon < 10%.
(iv) Mục tiêu điều trị hàng đầu là giảm triệu chứng cho bệnh nhân. Với
phác đồ kháng sinh phù hợp, đáp ứng lâm sàng thường xuất hiện trong 24 giờ
với viêm bàng quang và trong 48-72 giờ với viêm bể thận. Nếu kém đáp ứng
trong vòng 72 giờ cần xem lại phác đồ kháng sinh. Lựa chọn kháng sinh có độc
tính thấp và ít nguy cơ ảnh hưởng đến hệ vi khuẩn đường ruột.
(v) Điều trị khỏi NKTN phụ thuộc vào nồng độ kháng sinh trong nước
tiểu hơn là trong huyết thanh.
“EAU guidelines on Urological infections” do Hội Tiết niệu châu Âu
(European Association of Urology – EAU) xây dựng được ban hành lần đầu
vào năm 2011. Năm 2018, Hội Tiết niệu châu Âu cũng cập nhật Hướng dẫn,
trong đó đưa ra các thông tin và khuyến nghị mới dựa trên các bằng chứng lâm
sàng. Hướng dẫn này cũng phân loại NKTN và đưa ra hướng dẫn điều trị cho
từng loại NKTN [20].
1.2.3.3. Các đề tài nghiên cứu sử dụng kháng sinh trong NKTN
Tại Việt Nam chưa có nhiều các đề tài, công trình nghiên cứu quy mô
phân tích, đánh giá việc sử dụng kháng sinh trong NKTN. Một số đề tài nghiên
cứu liên quan như:
- “Phát hiện tìm nguyên nhân và lựa chọn kháng sinh thích hợp trong điều
trị NKTN ở trẻ em từ 1 đến 5 tháng tuổi tại bệnh viện Thanh Nhàn từ 11/2001
đến 8/2002” năm 2002 do Sam Veasna, TS. Tô Văn Hải, PGS. TS. Hoàng Kim
Huyền thực hiện.

16