phân tích tình hình sử dụng kháng sinh carbapenem tại bệnh viện đa khoa hà đông năm 2018

BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI
----------

QUÁCH THỊ THU HÀ

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG
KHÁNG SINH CARBAPENEM TẠI
BỆNH VIỆN ĐA KHOA HÀ ĐÔNG NĂM 2018

LUẬN VĂN DƢỢC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP I

Hà Nội - Năm 2019


BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI
----------

QUÁCH THỊ THU HÀ

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG
KHÁNG SINH CARBAPENEM TẠI
BỆNH VIỆN ĐA KHOA HÀ ĐÔNG NĂM 2018

LUẬN VĂN DƢỢC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP I
Chuyên ngành: Dƣợc lý – Dƣợc lâm sàng
Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: TS. LÊ VÂN ANH
Thời gian thực hiện: 22/07/2019 đến 22/11/2019

Hà Nội - Năm 2019

LỜI CẢM ƠN
Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và sự cảm ơn sâu sắc đến TS. Lê Vân Anh và
PSG.TS. Phạm Thị Thúy Vân, Ths.DS Nguyễn Thị Thu Thủy – Là những ngƣời
thầy đã trực tiếp hƣớng dẫn, chỉ bảo tận tình, tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp đỡ tôi
trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn này.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc bệnh viện, phòng Kế hoạch tổng
hợp và bộ phận lƣu trữ hồ sơ bệnh án, khoa Vi sinh và khoa Hồi sức tích cực &
chống độc bệnh viện đa khoa Hà Đông đã nhiệt tình giúp đỡ, tạo điều kiện và giúp
đỡ tôi trong quá trình thu thập số liệu và thực hiện đề tài.
Xin cám ơn tập thể cán bộ khoa Dƣợc, nơi tôi đang công tác trong suốt những
năm qua đã tạo điều kiện cho tôi học tập và hoàn thành luận văn.
Cuối cùng, tôi vô cùng cám ơn những ngƣời thân, gia đình và bạn bè, những
ngƣời luôn động viên giúp đỡ tôi trong cuộc sống và học tập.
Tôi xin chân thành cảm ơn.
Hà Nội, ngày 22 tháng 11 năm 2019
Học viên

Quách Thị Thu Hà


MỤC LỤC
CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC HÌNH
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................ 1
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN..................................................................................... 3
1.1. TỔNG QUAN VỀ NHÓM KHÁNG SINH CARBAPENEM ............................ 3

1.1.1. Cấu trúc hóa học...................................................................................... 3
1.1.2. Đặc điểm dƣợc động học ........................................................................ 4
1.1.3. Đặc điểm dƣợc lực học ........................................................................... 5
1.1.4. Chỉ định ................................................................................................... 6
1.1.5. Liều dùng và chế độ liều ......................................................................... 6
1.1.6. Tình hình tiêu thụ carbapenem và chính sách bảo tồn carbapenem trong
bệnh viện ........................................................................................................... 8
1.2. TỔNG QUAN VỀ VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN .................................................. 11

1.2.1. Định nghĩa ............................................................................................. 11
1.2.2. Dịch tễ ................................................................................................... 11
1.2.3. Căn nguyên vi khuẩn............................................................................. 12
1.2.4. Chẩn đoán.............................................................................................. 12
1.2.5. Điều trị................................................................................................... 13
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................... 18
2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU ........................................................................... 18

2.1.1. Đối tƣợng nghiên cứu của mục tiêu 1 ................................................... 18
2.1.2. Đối tƣợng nghiên cứu của mục tiêu 2 ................................................... 18
2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...................................................................... 18

2.2.1. Phƣơng pháp nghiên cứu của mục tiêu 1 .............................................. 18
2.2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu của mục tiêu 2 .............................................. 19
2.2.3. Một số thuật ngữ và qui ƣớc sử dụng trong nghiên cứu ...................... 21
2.3. PHƢƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU .................................................................. 23
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.............................................................. 24


3.1.

MỨC ĐỘ VÀ XU HƢỚNG TIÊU THỤ KHÁNG SINH CARBAPENEM

TẠI BVĐK HÀ ĐÔNG TRONG GIAI ĐOẠN 2016 - 2018 ................................... 24

3.1.1. Đặc điểm và xu hƣớng tiêu thụ các thuốc trong nhóm carbapenem của
toàn viện .......................................................................................................... 24
3.1.2. Đặc điểm và xu hƣớng tiêu thụ các thuốc nhóm carbapenem của các
khoa lâm sàng .................................................................................................. 26
3.2. PHÂN TÍCH TÍNH HỢP LÝ TRONG VIỆC SỬ DỤNG KHÁNG SINH
CARBAPENEM TRÊN BỆNH NHÂN VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN NĂM 2018 .... 29

3.2.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu..................................................................... 29
3.2.2. Đặc điểm phác đồ điều trị VPBV có sử dụng kháng sinh carbapenem 35
3.2.3. Chế độ liều dùng carbapenem ............................................................... 42
3.2.4. Cách dùng, đƣờng dùng thuốc carbapenem .......................................... 44
3.2.5. Kết quả điều trị ...................................................................................... 45
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN ...................................................................................... 46
4.1. MỨC ĐỘ VÀ XU HƢỚNG TIÊU THỤ KHÁNG SINH CARBAPENEM TẠI
BVĐK HÀ ĐÔNG TRONG GIAI ĐOẠN 2016 – 2018 .......................................... 46
4.2.TÍNH HỢP LÝ TRONG VIỆC SỬ DỤNG KHÁNG SINH CARBAPENEM
TRÊN BỆNH NHÂN VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN NĂM 2018 ................................ 48

4.2.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu..................................................................... 48
4.2.2. Phác đồ carbapenem.............................................................................. 52
4.2.3. Chế độ liều dùng carbapenem ............................................................... 55
4.2.4. Đƣờng dùng,thời gian truyền thuốc carbapenem.................................. 56
4.2.5. Hiệu quả điều trị .................................................................................... 57
CHƢƠNG 5: KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ......................................................... 58
5.1. KẾT LUẬN ........................................................................................................ 58

5.1.1. Đặc điểm về mức độ và xu hƣớng tiêu thụ kháng sinh carbapenem .... 58
5.1.2. Tính hợp lý trong trong việc sử dụng kháng sinh carbapenem trên bệnh
nhân viêm phổi bệnh viện ............................................................................... 58
5.2. KIẾN NGHỊ ....................................................................................................... 59
TÀI LIỆU THAM KHẢO ........................................................................................ 1
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC TỪ VIẾT TẮT
Từ viết tắt

Ý nghĩa

ATS

Hội lồng ngực Hoa Kỳ

BYT

Bộ Y tế

CDC

Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa dịch bệnh Hoa Kỳ

DDD

Liều trung bình duy trì hàng ngày

DHP-1

dehydropeptidase – 1

ESBL

beta-lactamase phổ rộng

FDA

Cơ quan Quản lý Thực phẩm và Thuốc Hoa Kỳ

HSTC

Hồi sức tích cực

HSTC&CĐ

Hồi sức tích cực và chống độc

IDSA

Hội các bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ

KS

Kháng sinh

KSĐ

Kháng sinh đồ

KSKN

Kháng sinh kinh nghiệm

LRTI

Nhiễm trùng đƣờng hô hấp dƣới

MRSA

Staphylococcus aureus (Tụ cầu vàng) kháng methicilin

MSSA

Staphylococcus aureus (Tụ cầu vàng) nhạy methicilin

NKBV

Nhiễm khuẩn bệnh viện

PBPs

Protein liên kết penicilin

VKĐK

Vi khuẩn đa kháng

VPBV

Viêm phổi bệnh viện

VPLQTM

Viêm phổi liên quan thở máy

WHO

Tổ chức y tế thế giới

qxh

Mỗi x giờ (với x = 6;8;12;24)


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1: Các thông số dƣợc động học của carbapenem sau khi tiêm IV[2] .............4
Bảng 1.2: Liều dùng của kháng sinh meropenem[12] ................................................7
Bảng 1.3: Điều chỉnh liều meropenem theo chức năng thận[12]................................7
Bảng 1.4: Điều chỉnh liều imipenem/cilastatin theo chức năng thận với bệnh nhân
trên 70 kg[13] ..............................................................................................................8
Bảng 1.5: Tác nhân gây viêm phổi bệnh viện và viêm phổi thở máy[5] ..................12
Bảng 1.6: Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định VPBV/VPTM ........................................13
Bảng 1.7: Khuyến cáo của IDSA/ATS 2016 và Hội hô hấp – Hội hồi sức cấp cứu và
chống độc Việt Nam 2017 trong điều trị VPBV .......................................................15
Bảng 3.1: Mức độ tiêu thụ kháng sinh nhóm carbapenem của các khoa lâm sàng
trong 3 năm (2016-2018) ..........................................................................................26
Bảng 3.2: Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu.......................................................29
Bảng 3.3: Đặc điểm yếu tố nguy trên các bệnh nhân VPBV ....................................31

Bảng 3.4: Đặc điểm chức năng thận của mẫu nghiên cứu ........................................32
Bảng 3.5: Đặc điểm xét nghiệm vi sinh ....................................................................33
Bảng 3.6: Độ nhạy của các vi khuẩn phân lập đƣợc với các kháng sinh ..................34
Bảng 3.7: Phân loại phác đồ kháng sinh carbapenem ...............................................35
Bảng 3.8: Lý do sử dụng carbapenem tại thời điểm trƣớc VPBV ............................36
Bảng 3.9: Các loại và số lƣợng từng loại PĐKN có carbapenem đƣợc sử dụng ......36
Bảng 3.10: Tính phù hợp của phác đồ KSKN với kháng sinh đồ .............................37
Bảng 3.12: Lý do không phù hợp của PĐKN ban đầu so với qui ƣớc .....................38
Bảng 3.13: Đặc điểm sử dụng carbapenem trong phác đồ KSKN thay thế ..............39
Bảng 3.15: Các vi khuẩn đích đƣợc điều trị bằng carbapenem ................................41
Bảng 3.16: Tình phù hợp của phác đồ điều trị đích vi khuẩn với KSĐ ....................41
Bảng 3.17:Thống kê số chế độ liều carbapem đã sử dụng ........................................42
Bảng 3.18: Sự phù hợp về liều dùng – tần suất đƣa liều của carbapenem................43
Bảng 3.19: Đáng giá tổng liều trong ngày so với tổng liều dùng qui ƣớc ................44
Bảng 3.20: Thống kê số chế độ tiêm truyền .............................................................44
Bảng 3.21: Cách dùng và đƣờng dùng kháng sinh carbapenem ...............................45
Bảng 3.22: Kết quả điều trị chung ............................................................................45


DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1: Cấu trúc các kháng sinh nhóm carbapenem[9] ...........................................3
Hình 3.1:Tình hình tiêu thụ kháng sinh carbapenem toàn viện trong giai đoạn 20162018…………………………………………………………………………. ….…24
Hình 3.2: Mức độ tiêu thụ các kháng sinh trong nhóm carbapenem theo từng tháng
trong giai đoạn 2016-2018 ........................................................................................25
Hình 3.3: Xu hƣớng tiêu thụ carbapenem toàn viện trong giai đoạn 2016-2018 .....25
Hình 3.4: Mức độ tiêu thụ kháng sinh carbapenem của khoa HSTC&CĐ, ..............27
Hình 3.5: Xu hƣớng tiêu thụ carbapenem của khoa HSTC&CĐ ..............................28


ĐẶT VẤN ĐỀ

Kháng sinh ra đời là thành tựu lớn nhất của y học nhân loại. Tuy nhiên việc lạm
dụng kháng sinh dẫn đến ngày càng cạn kiệt kháng sinh do tốc độ nghiên cứu và bào
chế thuốc kháng sinh thế hệ mới hiện không kịp so với mức độ gia tăng của các vi
khuẩn kháng thuốc. Tổ chức y tế thế giới(WHO) cũng đã cảnh báo: "Không hành động
ngay hôm nay, tƣơng lai chúng ta sẽ chẳng còn thuốc chữa bệnh"[40] . Chính vì vậy
việc sử dụng tiết kiệm, hợp lý các loại kháng sinh là vô cùng cần thiết.
Carbapenem là loại kháng sinh dự trữ nhóm beta-lactam phổ rộng, khả năng
dung nạp tốt và tƣơng đối ít độc tính, ít bị kháng[55] - là kháng sinh rất có hiệu quả,
đặc biệt là đối với nhiễm khuẩn bệnh viện nghiêm trọng, một trong những kháng sinh
lựa chọn cuối cùng đƣợc sử dụng cho các bệnh nhiễm khuẩn kháng hoặc có khả năng
kháng với các kháng sinh beta-lactam khác. Phổ hoạt động kháng khuẩn rất rộng liên
quan đến hiệu quả lâm sàng tốt và tính an toàn của nó thuận lợi làm
cho carbapenem có giá trị nhƣ kháng sinh hàng đầu trong điều trị theo kinh nghiệm
ban đầu trong điều trị nhiễm trùng nặng đặc biệt tại các đơn vị hồi sức[2], [53].
Bệnh viện đa khoa Hà Đông là bệnh viện hạng I với 650 giƣờng kế hoạch có
nhiệm vụ khám chữa bệnh và chăm sóc sức khỏe cho nhân dân khu vực tây nam thành
phố Hà Nội và các vùng lân cận, các bệnh nhân đƣợc điều trị tại đây có đặc điểm bệnh
lý phức tạp trong đó các bệnh lý nhiễm khuẩn chiếm tỷ lệ hàng đầu trong các nguyên
nhân khiến bệnh nhân nhập viện và tử vong. Kháng sinh carbapenem đƣợc đƣa vào sử
dụng tại bệnh viện từ năm 2013, cho đến nay đã trở thành lựa chọn hàng đầu cho các
trƣờng hợp nhiễm khuẩn nặng, đe dọa đến tính mạng. Mặc dù bệnh viện đã triển khai
một vài các biện pháp nhằm nhằm hạn chế sử dụng kháng sinh nhóm carbapenem
nhƣng số lƣợng cấp phát không ngừng tăng lên và dữ liệu vi sinh cho thấy tỉ lệ nhạy
cảm của các kháng sinh trong nhóm cũng đang giảm dần. Qua khảo sát sơ bộ tại bệnh
viện đa khoa Hà Đông, nhóm kháng sinh carbapenem đƣợc lựa chọn sử dụng trong
điều trị viêm phổi bệnh viện là nhiều nhất.
Khoảng 8-10% bệnh nhân điều trị tại khoa Hồi sức tích cực mắc viêm phổi bệnh
viện và tỉ lệ này ở bệnh nhân thở máy là 27%[5]. Vấn đề mấu chốt trong điều trị viêm
phổi bệnh viện và viêm phổi thở máy là lựa chọn đƣợc kháng sinh thích hợp, đặc biệt
là phác đồ kháng sinh ban đầu theo kinh nghiệm. Chỉ định kháng sinh ban đầu kịp thời

và phù hợp quyết định hiệu quả của điều trị, tránh đƣợc vòng xoắn thất bại điều trị 1


kháng thuốc – tử vong ở khoa Hồi sức tích cực[6]. Với tốc độ và mức độ đề kháng
kháng sinh, kháng sinh đầu tay trong điều trị viêm phổi bệnh viện nhƣ nhóm
carbapenem cũng đang giảm dần hiệu lực[32], [49].
Xuất phát từ thực tế trên, đề tài “Phân tích tình sử dụng kháng sinh carbapenem
tại Bệnh viện đa khoa Hà Đông năm 2018” đƣợc thực hiện với mục tiêu:
1.

Khảo sát mức độ và xu thế tiêu thụ các kháng sinh nhóm carbapenem tại bệnh

viện đa khoa Hà Đông giai đoạn 2016-2018.
2.

Phân tích tính hợp lý trong việc sử dụng kháng sinh carbapenem trên bệnh

nhân viêm phổi bệnh viện tại bệnh viện đa khoa Hà Đông năm 2018.
Từ đó đề xuất các ý kiến nhằm góp phần nâng cao chất lƣợng sử dụng kháng sinh
nhóm carbapenem trong điều trị tại bệnh viện đa khoa Hà Đông.

2


CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN
1.1. TỔNG QUAN VỀ NHÓM KHÁNG SINH CARBAPENEM
Nhóm kháng sinh carbapenem hiện nay đang có bốn hoạt chất đƣợc lƣu hành bao
gồm: imipenem, meropenem, ertapenem, doripenem. Tuy nhiên từ khi bắt đầu sử dụng
nhóm kháng sinh này trong điều trị, Bệnh viện đa khoa Hà Đông mới sử dụng hai
kháng sinh là imipenem, meropenem. Do đó, trong phần này, tôi tập trung tổng quan

một số đặc điểm cơ bản của hai kháng sinh imipenem, meropenem.
1.1.1. Cấu trúc hóa học
Năm 1976, kháng sinh đầu tiên của nhóm carbapenem đã đƣợc phát hiện và phân
lập từ Streptomyces cattleya và đặt tên là thienamycin. Do đặc tính không bền về hóa
học, dễ bị phân hủy trong dung dịch do phản ứng amin phân, thienamycin không đƣợc
sử dụng trên lâm sàng. Nhằm mục đích khắc phục các nhƣợc điểm của thienamycin,
rất nhiều dẫn chất đã đƣợc tổng hợp và thử nghiệm. Một số thuốc đã đƣợc đƣa vào sử
dụng trong lâm sàng, đại diện là: imipenem, meropenem, ertapenem, doripenem và
lần lƣợt đƣợc cơ quan quản lý thuốc và thực phẩm Hoa Kì (FDA) phê duyệt vào các
năm 1985, 1996, 2001, 2007[15], [55].

Carbapenem

Hình 1.1: Cấu trúc các kháng sinh nhóm carbapenem[15]
3


Carbapenem là các kháng sinh bán tổng hợp dựa trên cấu trúc của kháng sinh
beta-lactam. Nhờ có những thay đổi cấu trúc đặc biệt so với các kháng sinh penicilin
mà carbapenem có phổ kháng khuẩn rộng hơn cả so với hầu hết các kháng sinh
penicilin và cephalosporin[7], [44].
Meropenem và imipenem là các dẫn chất tổng hợp của thienamycin, đều có
chứa nhóm 6-hydroxyethyl cho nên cũng có khả năng kháng enzym β-lactamase,
nhƣng không còn nhóm amin trong phân tử cho nên bền hơn thienamycin về mặt hóa
học. Meropenem khác cấu trúc với imipenem có một nhóm methyl ở vị trí C1, không
bị phân hủy bởi dehydropeptidase – 1 (DHP-1) là bởi nhóm methyl này. Do đó khi
dùng imipenem cần phối hợp với chất ức DHP-1 nhƣ cilastatin, còn meropenem có thể
dùng đơn độc[15], [55].
1.1.2. Đặc điểm dƣợc động học
Tất cả các kháng sinh nhóm carbapenem đều tan trong nƣớc nhƣng không hấp

thu qua đƣờng tiêu hóa. Thuốc có thể dùng theo đƣờng tiêm truyền tĩnh mạch hoặc
tiêm tĩnh mạch[25], [26], [55].
Meropenem và imipenem đều khuếch tán tốt vào các mô và dịch cơ thể[46].
Với đặc tính đƣợc thải trừ chủ yếu qua thận của carbapenem mà việc chọn liều
cũng nhƣ khoảng cách đƣa liều phụ thuộc vào mức lọc cầu thận.
Bảng 1.1: Các thông số dƣợc động học của carbapenem sau khi tiêm IV[55]

Thuốc

Imipenem

Liều

Cmax

AUC

t1/2

Vd

(g)

(mg/l)

(mg.h/l)

(h)

(l/kg)

0.5

1

0.5
Meropenem
1

30 35
60 70
26

% Liên
kết
protein

% bài
tiết
nguyên
vẹn
60 – 70

42.2
1
186

0.23 0.31

20

(với
cilastatin)

27.2 32.4

50 -

66.9 -

60

77.5

1

4

0.23 0.35

Số lần
đƣa
thuốc

2-4
lần/
ngày

2-4
2

70

lần/
ngày


1.1.3. Đặc điểm dƣợc lực học
1.1.3.1. Cơ chế tác dụng
Tƣơng tự nhƣ kháng sinh beta-lactam, tác dụng diệt khuẩn của kháng sinh
carbapenem thông qua cơ chế gắn với protein liên kết penicilin(PBPs), acyl hóa gốc
D-alanintranspeptidase, ức chế tổng hợp vách tế bào vi khuẩn[6], [44], [55].
Với các chủng vi khuẩn Gram (+), quá trình ức chế PBPs thuận lợi do ái lực của
carbapenem với PBPs lớn và PBPs nằm ngay trên bề mặt tế bào. Với các chủng Gram
(-), một số yếu tố thuận lợi giúp nhóm kháng sinh này có hoạt lực tốt trên các chủng
Gram (-) là: cấu trúc phân tử nhỏ, lƣỡng tính vì vậy khả năng xâm nhập tốt vào vách tế
bào qua các kênh porin; ái lực tốt với các PBPs quan trọng và do phân tử có cấu trúc 6transhydroxyethyl ở mạch nhánh giúp carbapenem kháng lại đƣợc các beta-lactamase,
kể cả AmpC cephalosporinase đƣợc sinh ra bởi các chủng Enterobacter, Serratia,
Citrobacter, Pseudomonas và các beta-lactamase phổ rộng (ESBL) thƣờng thấy trên
E.coli, Klebsiella spp. Ngoài ra, ái lực khác nhau với các PBPs cũng quyết định hoạt
lực của từng carbapenem trên các chủng Gram (-) khác nhau[44], [55].
1.1.3.2. Phổ tác dụng
Carbapenem là kháng sinh phổ rộng nhất trong số các hợp chất beta-lactam hiện
nay. Phổ tác dụng của carbapenem trên nhiều loại vi khuẩn Gram (-) và Gram (+), vi
khuẩn ƣa khí và kỵ khí, bao gồm:
- Vi khuẩn Gram (+) ƣa khí: Staphylococcus aureus(nhạy với methicilin),
Staphylococcus epidermidis, Streptococci (S.pyogenes, S.agalactiae, S.viridans,
S.pneumoniae kể cả chủng kháng penicillin), Enterococci.
- Vi khuẩn Gram (-) ƣa khí: các vi khuẩn Gram (-) không lên men bao gồm
P.aeruginosa, Burkholderia cepacia, Acinetobacter spp, Neisseria và Haemophilus.

Ngoài ra, phổ của carbapenem mở rộng trên cả các chủng sản xuất enzyme thủy phân
kháng sinh, đặc biệt là enzyme AmpC beta-lactamase nhƣ Enterobacter spp và ESBL
nhƣ E. coli, Klebsiella spp.
- Đối với vi khuẩn kỵ khí: carbapenem có hoạt tính mạnh chống lại hầu hết các vi
khuẩn Gram (+) và Gram (-) kỵ khí, bao gồm: Bacteroides (Bacteroides fragilis,
Bacteroides

thetaiotaomicron),

Prevotella

bivia,

Fusobacterium

nucleatum,

Fusobacterium mortiferum, Peptostreptococcus asaccharolyticus và Clostridium
perfringens[25], [38], [55].
5


- Các vi khuẩn đề kháng bao gồm: Enterococcus faecium kháng ampicilin,
Staphylococci kháng methicilin, Stenotrophomonas maltophilia và một số chủng
Clostridium difficile[25], [38].
Hoạt lực của các kháng sinh trong nhóm cũng có sự khác biệt nhất định. Phổ tác
dụng của meropenem tƣơng tự nhƣng có phần mạnh hơn trên chủng Gram (-) và kém
hơn trên vi khuẩn Gram (+) khi so với imipenem[10], [20], [25]. Ví dụ, meropenem
có hoạt lực mạnh gấp 2-6 lần so với imipenem đối với hầu hết Enterobacteriaceae,
trong khi đó imipenem dƣờng nhƣ hoạt động mạnh hơn đối với các vi khuẩn Gram (+),

đặc biệt là Enterococcus faecalis[24]. Cả imipenem và meropenem có hoạt tính rất tốt
với các chủng P.aeruginosa và Acinetobacter spp nhƣng ít hiệu quả hơn trên chủng
S.aureus kháng methicilin và Enterococcus faecium[24].
1.1.4. Chỉ định
Imipenem/cilastatin đƣợc chỉ định trong các trƣờng hợp nhiễm khuẩn ở ngƣời
lớn và trẻ từ 1 tuổi trở lên, bao gồm: nhiễm khuẩn trong ổ bụng, viêm phổi nặng bao
gồm viêm phổi bệnh viện và viêm phổi thở máy, nhiễm trùng trong và sau sinh, nhiễm
trùng đƣờng tiết niệu phức tạp, nhiễm trùng da mô mềm, ngoài ra còn đƣợc sử dụng
trong điều trị các bệnh sốt giảm bạch cầu trung tính có nghi ngờ nhiễm khuẩn[26],

[44].
Các chỉ định của meropenem cũng giống với imipenem, ngoài ra còn có: viêm
màng não cấp tính do vi khuẩn và nhiễm trùng phế quản phổi xơ nang và đƣợc sử
dụng để điều trị trong nhiễm trùng ở ngƣời lớn và trẻ từ 3 tháng tuổi trở lên[25].
Cũng theo cơ quan quản lý thực phẩm và dƣợc phẩm Hoa Kỳ (FDA), imipenem
không đƣợc chỉ định trong các nhiễm khuẩn ở hệ thần kinh trung ƣơng do xu hƣớng
gây động kinh ở bệnh nhân có yếu tố nguy cơ cao, còn meropenem lại hay đƣợc dùng
để điều trị viêm màng não do vi khuẩn[25].
1.1.5. Liều dùng và chế độ liều
Liều lƣợng và thời gian điều trị meropenem và imipenem/cilastatin và tùy thuộc
mức độ và loại nhiễm khuẩn cũng nhƣ tình trạng bệnh[25], [26].

6


1.1.5.1. Meropenem
Bảng 1.2: Liều dùng của kháng sinh meropenem[25]
Liều dùng mỗi 8 giờ
Nhiễm trùng

Ngƣời lớn

Trẻ em trên 3
tháng

Viêm phổi nặng bao gồm viêm phổi bệnh viện và
viêm phổi liên quan thở máy.

500 mg hoặc

Nhiễm trùng đƣờng tiết niệu

1g

Nhiễm trùng trong ổ bụng

10 hoặc 20 mg /kg

Nhiễm trùng da và mô mềm
Nhiễm trùng trong và sau sinh

500 mg hoặc
1g

Quản lý bệnh nhân sốt giảm bạch cầu trung tính
Nhiễm trùng phế quản phổi trong xơ nang
Viêm màng não do vi khuẩn cấp tính

1g

20 mg / kg

2g

40 mg / kg

Nên điều chỉnh liều cho ngƣời lớn và thanh thiếu niên khi độ thanh thải creatinin
dƣới 51 ml/phút, nhƣ bảng dƣới đây.
Bảng 1.3: Điều chỉnh liều meropenem theo chức năng thận[25]
Độ thanh thải

Liều lƣợng (dựa trên đơn vị liều phạm vi lâm

creatinin (ml/phút) sàng là 500 mg hoặc 1 g hoặc 2 g, xem bảng 2)

Tần số

26-50

một liều đơn vị

cứ sau 12 giờ

10-25

một nửa liều đơn vị

cứ sau 12 giờ

<10

một nửa liều đơn vị

cứ sau 24 giờ

Meropenem thƣờng đƣợc tiêm truyền tĩnh mạch trong khoảng 15 đến 30 phút.
Ngoài ra, có thể dùng liều tới 1 g dƣới dạng tiêm bolus tiêm tĩnh mạch trong khoảng 5
phút.
1.1.5.2. Imipenem + cilastatin
Đối với bệnh nhân trƣởng thành có chức năng thận bình thƣờng (độ thanh thải
creatinin ≥70 ml / phút), chế độ liều khuyến cáo là: 500 mg/500 mg mỗi 6 giờ HOẶC

7


1000 mg/1000 mg cứ sau 8 giờ HOẶC cứ sau 6 giờ. Bệnh nhân nhi trên 1 tuổi liều
khuyến cáo là 15/15 hoặc 25/25 mg/kg/liều dùng mỗi 6 giờ[26].
Với các bệnh nghi ngờ hoặc đƣợc xác định là do các loài vi khuẩn ít nhạy cảm
(nhƣ Pseudomonas aeruginosa) và nhiễm trùng rất nặng (ví dụ bệnh sốt giảm bạch cầu
trung tính) nên đƣợc điều trị với 1000 mg/1000 mg mỗi 6 giờ, bệnh nhân nhi trên 1
tuổi là 25-25 mg/kg mỗi 6 giờ[26].
Tổng liều tối đa hàng ngày không đƣợc vƣợt quá 4000 mg/4000 mg mỗi ngày.
Với bệnh nhân suy thận(khi độ thanh thải creatinin <70 ml / phút) cần giảm liều.
Để xác định liều giảm cho ngƣời lớn bị suy thận:
1. Nên chọn tổng liều hàng ngày(ví dụ 2000/2000, 3000/3000 hoặc 4000/4000 mg)
cho bệnh nhân có chức năng thận bình thƣờng.
2. Chế độ giảm liều thích hợp đƣợc chọn theo độ thanh thải creatinin của bệnh nhân
Bảng 1.4: Điều chỉnh liều imipenem/cilastatin theo chức năng thận với bệnh nhân
trên 70 kg[26]
Tổng liều hàng ngày

Độ thanh thải creatinin
(mL/phút)

2000 mg/ngày

3000 mg/ngày

4000 mg/ngày

>70 (bình thƣờng)

500 q6h

1000 q8h

1000 q6h

Giảm liều (mg) cho bệnh nhân suy thận:
41 - 70

500 q8h

500 q6h

750 q8h

21 - 40

250 q6h

500 q8h

500 q6h

6 - 20

250 q12h

500 q12h

500 q12h

Với bệnh nhân dƣới 70 kg, liều tƣơng ứng sẽ đƣợc tính bằng cách chia liều của
ngƣời trên 70 kg(theo bảng 1.4) cho 70 và nhân với số cân nặng thực tế[26].
Với bệnh nhân có độ thanh thải <5 ml/ phút, khuyến cáo không nên dùng
imipenem/cilastatin trừ khi có chạy thận nhân tạo trong vòng 48 giờ[26].
1.1.6. Tình hình tiêu thụ carbapenem và chính sách bảo tồn carbapenem trong
bệnh viện
Vai trò của nhóm kháng sinh carbapenem gồm imipenem/cilastatin và
meropenem trong điều trị đƣợc sử dụng trong các bệnh nhiễm khuẩn ở bệnh viện và
bệnh nhiễm khuẩn ở mức độ vừa và nặng[55]. Với đặc tính là kháng sinh có phổ tác
8


dụng rộng nhất hiện nay, kháng sinh carbapenem là lựa chọn đƣợc ƣu tiên hàng đầu
trong điều trị theo kinh nghiệm chống lại các vi khuẩn gram âm kháng thuốc[53].
Với tình hình gia tăng mức độ nghiêm trọng của nhiễm trùng cũng nhƣ đề kháng
kháng sinh, lƣợng tiêu thụ kháng sinh carbapenem cũng tăng đáng kể. Theo dữ liệu
bán hàng từ các hãng dƣợc phẩm quốc gia cho thấy từ năm 2000 đến năm 2010, lƣợng

carbapenem đã đƣợc tiêu thụ tăng hơn 45%[52]. Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu đã chỉ
ra mối tƣơng quan giữa việc sử dụng kháng sinh và mức độ đề kháng kháng sinh của
vi khuẩn gây bệnh. Phân tích dữ liệu tiêu thụ kháng sinh tại Italia trong giai đoạn
2008-2014 đã chỉ ra việc tăng sử dụng kháng sinh carbapenem có mối tƣơng quan với tỷ
lệ A. baumannii phân lập đƣợc từ bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết kháng thuốc, với tỷ lệ
đề kháng tăng từ 0% lên 96,4% (p=0,03)[41]. Một nghiên cứu khác thực hiện tại một
khoa Thận của Bệnh viện West London giai đoạn 2008- 2014 cũng cho thấy có mối
tƣơng quan chặt giữa mức độ tiêu thụ meropenem và tần suất xuất hiện chủng K.
pneumoniae sinh OXA-48 (r=0,71, p=0,005)[30]. Ngoài ra, nhiều nghiên cứu đã chỉ ra
rằng, kháng sinh carbapenem đƣợc kê đơn không hợp lý chiếm một tỷ trọng lớn trong
tổng lƣợng carbapenem sử dụng cho bệnh nhân. Kết quả khảo sát 99 bệnh án kê đơn
carbapenem tại bệnh viện Besancon cho thấy 66,7% đƣợc coi là kê đơn không phù
h ợp, 16% có thể thay thế bằng kháng sinh khác [36].
Chƣơng trình “Quản lý sử dụng kháng sinh” (AMS) đƣợc ra đời nhằm nỗ lực tối
ƣu hóa sử dụng kháng sinh trong thực hành lâm sàng. AMS bao gồm tất cả các khía
cạnh của việc sử dụng kháng sinh nhƣ quyết định điều trị và lựa chọn thuốc phù hợp,
với mức liều tối ƣu kết hợp với giám sát bệnh nhân chặt chẽ trong thời gian sử dụng
thuốc. Chƣơng trình này đang ngày càng trở thành một phần không thể thiếu trong
thực hành điều trị của tất cả các bệnh viện. Mục đích của chƣơng trình nhằm cải thiện
hiệu quả điều trị, hạn chế kháng thuốc và giảm chi phí chăm sóc sức khỏe[39].
Bộ y tế Việt Nam (QĐ 772/QĐ-BYT ngày 04/3/2016) khuyến cáo một số nhiệm
vụ chính của AMS nhƣ sau[4], [23]:
- Xây dựng hƣớng dẫn sử dụng kháng sinh tại bệnh viện; xây dựng danh mục kháng
sinh cần hội chẩn khi kê đơn, danh mục kháng sinh cần duyệt trƣớc khi sử dụng,
hƣớng dẫn điều trị cho một số bệnh nhiễm khuẩn thƣờng gặp tại bệnh viện, …..
- Thực hiện các biện pháp can thiệp dựa vào các hƣớng dẫn đã xây dựng để cải thiện
việc sử dụng kháng sinh và hiệu quả điều trị
9

- Tối ƣu hóa liều dùng theo các thông số dƣợc động học: Sử dụng các thông số dƣợc
động học để chỉnh liều hoặc hƣớng dẫn cách dùng phù hợp để tối ƣu hóa hiệu quả diệt
khuẩn và giảm nguy cơ kháng thuốc
- Đánh giá sau can thiệp và phản hồi thông tin
Một số chƣơng trình quản lý kháng sinh carbapenem nhằm bảo tồn nhóm
carbapenem đã đƣợc triển khai trên thế giới[48], [50]. Nghiên cứu hồi cứu các bệnh
án có sử dụng carbapenem tại một bệnh viện Singapore từ tháng 7/2011 đến tháng
12/2014 đã cho thấy tỷ lệ bệnh nhân đƣợc kê đơn carbapenem không phù hợp là
45,9%. Các can thiệp đƣợc áp dụng trên những đối tƣợng này chủ yếu bao gồm ngừng
sử dụng carbapenem (35%), chuyển sang kháng sinh có hoạt phổ hẹp hơn (32%), tối
ƣu hóa liều dùng (17%). Sau khi thực hiện các can thiệp, việc sử dụng carbapenem đã
giảm đáng kể ở nhóm chấp nhận can thiệp. Tỷ lệ tử vong ở nhóm chấp nhận can thiệp
giảm có ý nghĩa so với nhóm không chấp nhận can thiệp mặc dù không có sự khác biệt
giữa thời gian nằm viện, chi phí nằm viện, và tỷ lệ tái nhập viện trong 30 ngày giữa hai
nhóm này[48]. Ngoài ra, có thể giảm gánh nặng cho nhóm kháng sinh carbapenem
bằng cách tìm phác đồ tiết kiệm carbapenem[33], [43]. Một nghiên cứu thuần tập hồi
cứu đã chỉ ra rằng phối hợp beta-lactam và chất ức chế enzym, nếu có tác dụng in vitro
sẽ cho hiệu quả tƣơng đƣơng với carbapenem trong điều trị của nhiễm khuẩn huyết do
Enterobacteriaceae sinh ESBL bất kể nguồn gốc của nhiễm khuẩn hay loại vi khuẩn
gây bệnh nào trong nhóm. Dữ liệu này có thể giúp tránh lạm dụng các carbapenem và
cho thấy nếu có chính sách giới hạn sử dụng kháng sinh phù hợp thì sẽ giảm đƣợc việc
tiêu thụ kháng sinh nhƣng vẫn đảm bảo hiệu quả điều trị cho bệnh nhân[33].
Bên cạnh lựa chọn kháng sinh phù hợp, việc sử dụng đúng liều tùy theo mức độ
nặng của nhiễm khuẩn, độ nhạy cảm vi sinh và đặc điểm của ngƣời bệnh cũng đóng
vai trò quan trọng. Hƣớng dẫn điều trị viêm phổi bệnh viện và viêm phổi thở máy của
IDSA/ATS 2016 khuyến cáo việc sử dụng kháng sinh nên đƣợc tối ƣu hóa dựa trên
các nguyên tắc dƣợc động học/dƣợc lực học của thuốc[37]. Tƣơng tự các kháng sinh
beta-lactam khác, carbapenem là kháng sinh phụ thuộc thời gian, hiệu quả của kháng
sinh đƣợc xác định bằng thời gian giữa hai lần đƣa thuốc duy trì đƣợc nồng độ thuốc
tự do trong máu trên MIC của kháng sinh đối với vi khuẩn(T>MIC)[42]. Đối với

carbapenem, T>MIC cần đạt ≥ 20% để có tác dụng kìm khuẩn và ≥40% để có tác dụng
diệt khuẩn[45]. Trong một số trƣờng hợp nặng, có thể cần đạt 100% T > 4xMIC[28].
10


1.2. TỔNG QUAN VỀ VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN
1.2.1. Định nghĩa
Viêm phổi bệnh viện (VPBV) là viêm phổi xuất hiện sau khi vào viện 48 giờ mà
không có biểu hiện hoặc ủ bệnh tại thời điểm vào viện[3], [5]
Trƣớc đây, viêm phổi bệnh viện bao gồm viêm phổi mắc phải tại bệnh viện, viêm
phổi liên quan đến chăm sóc y tế và viêm phổi thở máy. Tuy nhiên theo hƣớng dẫn
năm 2016 của Hội Lồng ngực Mỹ(The American Thoracic Society viết tắt là ATS) và
Hội Bệnh nhiễm trùng Mỹ(Infectious Diseases Society of America viết tắt là IDSA)
thì viêm phổi bệnh viện và viêm phổi liên quan thở máy đƣợc coi là hai nhóm bệnh
riêng biệt, viêm phổi liên quan đến chăm sóc y tế không đƣợc coi là viêm phổi bệnh
viện[3], [5].
1.2.2. Dịch tễ
Ở Mỹ, có khoảng 250.000-300.000 bệnh nhân bị viêm phổi mắc phải tại bệnh
viện mỗi năm. Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa dịch bệnh Hoa Kỳ(CDC) giám sát
ở 17 quốc gia cho thấy tỉ lệ mắc bệnh là 0,8% bệnh nhân đang điều trị, tỉ lệ này cao
hơn ở bệnh nhân lớn tuổi, phẫu thuật ngực bụng; nếu bệnh nhân thở máy sẽ cao gấp 620 lần[21].
Theo các nghiên cứu ở các nƣớc đã phát triển, viêm phổi bệnh viện(VPBV)
chiếm 15% trong tổng số các loại nhiễm khuẩn bệnh viện(NKBV), chiếm tới 27%
trong các NKBV ở khoa Hồi sức tích cực theo thống kê của CDC 2003. Tại Việt Nam,
kết quả điều tra toàn quốc năm 2005 trên 19 bệnh viện cho thấy VPBV chiếm tỉ lệ cao
nhất trong số các NKBV khác: 55,4% trong tổng số các NKBV theo thống kê của Bộ y
tế 2005. Theo các nghiên cứu ở các bệnh viện trong toàn quốc, tỉ lệ VPBV từ 21% 75% trong tổng số các NKBV. VPBV là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong trong số
các loại NKBV(chiếm từ 30% đến 70%), kéo dài thời gian nằm viện thêm 6-13 ngày,
và tăng viện phí từ 15 đến 30 triệu đồng cho một trƣờng hợp[1].

11


1.2.3. Căn nguyên vi khuẩn
Các nghiên cứu tại khoa Hồi sức tích cực(HSTC) của bệnh viện Bạch Mai và
bệnh viện Chợ Rẫy nhận thấy tác nhân gây viêm phổi bệnh viện và viêm phổi liên
quan thở máy thƣờng gặp là các vi khuẩn Gram âm[5].
Bảng 1.5: Tác nhân gây viêm phổi bệnh viện và viêm phổi thở máy[5]

Vi khuẩn

BV Bạch

BV Chợ

Mai

Rẫy

Acinetobacter
baumannii
Pseudomonas
aeruginosa
Klebsiella
pneumoniae
Escherichia
Coli
Staphylococcus
aureus
Khác

BV Nhân
dân
Gia Định

BV Cấp
cứu
Trƣng
Vƣơng

BV

BV

Lâm

Thống

Đồng

Nhất

66,2%

61,0%

27,7%

32,3%

29,3%

18,5%

8,8%

11,7%

25,0%

7,7%

14,7%

38,1%

11,8%

10,4%

33,3%

13,8%

24,0%

18,2%

0,0%

5,2%

8,3%

9,7%

9,3%

3,7%

2,9%

11,7%

0,0%

15,4%

14,7%

13,2%

10,3%

0,0%

5,7%

21,1%

8,0%

8,3%

1.2.4. Chẩn đoán
Bảng dƣới đây tổng hợp lại tiêu chuẩn chẩn đoán xác định viêm phổi bệnh viện
trích từ Hƣớng dẫn của Hội hô hấp – Hội hồi sức cấp cứu và chống độc Việt Nam[5].

12


Bảng 1.6: Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định VPBV/VPTM
VPBV

VPTM

Thời điểm xuất Sau 48 giờ kể từ khi nhập viện.

Sau 48 giờ kể từ khi đặt ống nội

hiện

khí quản.

Các dấu hiệu lâm Ít nhất là một trong các dấu hiệu sau:
sàng và lâm sàng Nhiệt độ > 38ºC hoặc < 36ºC loại trừ các nguyên nhân khác.
 Tăng bạch cầu (≥ 12 x 109/L) hoặc giảm bạch cầu (≤4 x 109/L)
 Thay đổi ý thức ở bệnh nhân cao tuổi(> 70 tuổi) loại trừ các
nguyên nhân khác. Và ít nhất hai trong các dấu hiệu sau:
 Đờm mủ hoặc thay đổi tính chất của đờm hoặc tăng tiết đờm hoặc

tăng nhu cầu hút đờm.
 Ho hoặc ho tăng lên, hoặc khó thở hoặc thở nhanh.
 Khám phổi có ran.
 Xét nghiệm khí máu xấu đi: giảm oxy máu, tăng nhu cầu oxy hoặc
cần thở máy.
Tổn thƣơng trên Tổn thƣơng mới xuất hiện hoặc tổn thƣơng tiến triển trên phim
phim phổi

phổi và không mất đi nhanh, có thể chụp X-quang phổi hoặc chụp
cắt lớp vi tính phổi. Các dạng tổn thƣơng trên phim phổi có thể
gặp là: thâm nhiễm, đông đặc, tạo hang.

1.2.5. Điều trị
1.2.5.1. Nguyên tắc điều trị kháng sinh[3], [5]
- Chọn thuốc kháng sinh theo kinh nghiệm phổ rộng, bắt đầu sớm (trong vòng 1 giờ
đầu nếu có kèm theo sốc nhiễm khuẩn). Lựa chọn kháng sinh dựa vào mức độ nặng
của viêm phổi và nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng.
- Dùng kháng sinh với liều lƣợng thích hợp. Nguyên nhân phổ biến nhất của việc tăng
đề kháng kháng sinh là dùng liều dƣới liều điều trị trong thời gian dài. Điều trị nên
tuân thủ các nguyên tắc dƣợc lực và dƣợc động học kháng sinh.
- Xuống thang, điều chỉnh kháng sinh khi có kết quả xét nghiệm vi sinh và kháng sinh
đồ.
- Dừng kháng sinh(sau khi đủ thời gian), thông thƣờng 7 ngày, có thể kéo dài 15 – 21
ngày tùy theo loại vi khuẩn và cơ địa bệnh nhân.

13


1.2.5.2. Điều trị kháng sinh ban đầu theo kinh nghiệm
Theo hƣớng dẫn của IDSA/ATS 2016 và Hội hô hấp - Hồi sức cấp cứu và chống

độc Việt Nam 2017 có đề cập đến các yếu tố trong đánh giá và phân tầng nguy cơ trên
bệnh nhân để lựa chọn kháng sinh kinh nghiệm. Dƣới đây tổng hợp lại các yếu tố
trong tiếp cận đánh giá và phân tầng nguy cơ bệnh nhân trong điều trị VPBV
Yếu tố 1: Yếu tố làm tăng mức độ nặnga/nguy cơ tử vongb
- Suy hô hấpa/cần thở máyb
- Tụt huyết ápa/có sốc nhiễm khuẩnb
Yếu tố 2: Yếu tố nguy cơ mắc vi khuẩn đa kháng (bao gồm MRSA, Gram âm)
- Sử dụng kháng sinh đƣờng tĩnh mạch trong vòng 90 ngày trƣớc đó
Yếu tố 3: Yếu tố nguy cơ mắc vi khuẩn Gram âm đa kháng
- Bệnh cấu trúc phổi(giãn phế quản hoặc xơ nang)
- Nhuộm Gram mẫu bệnh phẩm hô hấp cho thấy trực khuẩn Gram âm nhiều và vƣợt
trội
Yếu tố 4: Yếu tố nguy cơ mắc MRSA
- Điều trị tại cơ sở trong đó >20% S.aureus kháng methicillin (MRSA).
- Điều trị tại cơ sở không rõ tỉ lệ lƣu hành MRSA
a

Chỉ có trong hướng dẫn của Hội Hồi sức cấp cứu – Chống độc kết hợp với Hội Hô

hấp Việt Nam 2017
b

Chỉ có trong hướng dẫn của IDSA/ATS 2016
Bảng dƣới đây tổng hợp khuyến cáo của IDSA/ATS 2016 và Hội hô hấp và Hồi

sức cấp cứu và chống độc Việt Nam 2017 về lựa chọn kháng sinh trong phác đồ ban
đầu theo kinh nghiệm cho VPBV.

14

Bảng 1.7: Khuyến cáo của IDSA/ATS 2016 và Hội hô hấp – Hội hồi sức cấp cứu
và chống độc Việt Nam 2017 trong điều trị VPBV
VPBV không phải

VPBV không phải

VPBV không phải

VPBV mức độ

mức độ

mức độ

mức độ

nặnga/có yếu tố

nặnga/không có

nặnga/không có

nặnga/không có yếu

nguy cơ tử vong

yếu tố nguy cơ tử

yếu tố nguy cơ tử

tố nguy cơ tử vong

hoặc có nguy cơ

vongb và không có

vongb nhƣng có

nhƣng có nguy cơ

nhiễm vi khuẩn

nguy cơ nhiễm vi

nguy cơ nhiễm

nhiễm vi khuẩn

đa kháng

khuẩn đa kháng

MRSA

Gram âm đa kháng

Một trong những Một trong những Hai trong những lựa Hai trong những
lựa chọn sau:

lựa chọn sau:

chọn sau

lựa chọn sau:

Piperacilin-

Piperacilin-

Piperacilin-

Piperacilin-

tazobactam

tazobactam

tazobactam

tazobactam

Cefepim

Cefepim

Cefepim

Cefepim

Levofloxacin

Ceftazidim

Ceftazidim

Ceftazidim

Imipenem

Levofloxacin

Levofloxacin

Levofloxacin

Meropenem

Ciprofloxacin

Ciprofloxacin

Ciprofloxacin

Imipenem

Imipenem

Imipenem

Meropenem

Meropenem

Meropenem

Doripenema

Doripenema

Doripenema

Aztreonam

Amikacin

Amikacin

Gentamycin

Gentamycin

Tobramycin

Tobramycin

Aztreonam

Aztreonam

Kết hợp một trong

Kết hợp một trong

các kháng sinh:

các kháng sinh:

Vancomycin

Vancomycin

Teicoplanina

Teicoplanina

Linezolid

Linezolid

1.2.5.4. Điều trị theo căn nguyên cụ thể
Khi có kết quả vi sinh vật và kháng sinh đồ: điều trị kháng sinh xuống thang theo
kết quả kháng sinh đồ.
15


* Pseudomonas aeruginosa
Khuyến cáo thuốc ƣu tiên lựa chọn trong điều trị viêm phổi bệnh viện và viêm
phổi liên quan thở máy dựa vào kết quả kháng sinh đồ. Nếu viêm phổi bệnh viện hoặc
viêm phổi thở máy không nặng có thể dùng đơn trị liệu dựa vào kết quả kháng sinh đồ.

Nếu bệnh nhân viêm phổi do Pseudomonas aeruginosa mức độ nặng: khuyến cáo
sử dụng hai kháng sinh phối hợp theo kháng sinh đồ[37].
Không dùng aminoglycosid hoặc colistin đơn độc trong điều trị VPBV[37].
* Acinetobacter spp
Nếu Acinetobacter spp còn nhạy với nhiều kháng sinh: sử dụng một kháng sinh
nhóm carbapenem hoặc một kháng sinh nhóm beta-lactam/ức chế betalactamase nếu vi
khuẩn nhạy với các kháng sinh này[37].
Nếu Acinetobacter spp chỉ nhạy với polymyxins: dùng polymyxin (colistin hoặc
polymyxin B) truyền tĩnh mạch. Có thể sử dụng colistin đƣờng khí dung kết hợp với
truyền tĩnh mạch[37].
Không dùng colistin đơn độc trong điều trị viêm phổi bệnh viện và viêm phổi
liên quan thở máy mà nên kết hợp với một kháng sinh nhóm beta-lactam/ức chế betalactamase hoặc một kháng sinh nhóm carbapenem[37].
* Trực khuẩn Gram âm sinh ESBL (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae)
Với bệnh nhân viêm phổi bệnh viện và viêm phổi liên quan thở máy do trực
khuẩn gram âm sinh ESBL, không nên sử dụng cephalosphorin các thế hệ 3 vì không
hiệu quả, mặc dù kháng sinh đồ còn nhạy cảm, khi đó lựa chọn hàng đầu là
carbapenem. Việc lựa chọn kháng sinh còn tùy thuộc vào các đặc điểm của bệnh nhân
(tiền sử dị ứng, bệnh phối hợp) và nguy cơ tác dụng không mong muốn của thuốc[37].
* Staphylococcus aureus kháng methicillin (MRSA)
Thuốc ƣu tiên lựa chọn trong điều trị viêm phổi bệnh viện và viêm phổi liên quan
thở máy là glycopeptides(vancomycin hoặc teicoplanin) hoặc linezolid[37].
* Vi khuẩn kháng carbapenem
Nếu viêm phổi bệnh viện/viêm phổi liên quan thở máy do vi khuẩn kháng
carbapenem mà chỉ nhạy với polymyxins: dùng polymyxin(colistin hoặc polymyxin B)
truyền tĩnh mạch. Có thể sử dụng colistin đƣờng khí dung kết hợp với truyền tĩnh
mạch[37]. Không sử dụng đơn độc colistin mà nên phối hợp với carbapenem hay
16


betalactam phổ rộng / ức chế batalactamase.

1.2.5.5. Vị trí carbapenem trong phác đồ kháng sinh điều trị viêm phổi bệnh viện
Cả vi khuẩn Gram (-) và Gram (+) đề kháng kháng sinh đều là những nguyên
nhân chủ yếu gây ra nhiễm khuẩn bệnh viện trong đó có viêm phổi. Đặc biệt với một
số loại vi khuẩn đã đề kháng mức độ cao với nhiều loại kháng sinh khác nhau nhƣ
MRSA, Enterococcus faecium, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp và vi
khuẩn Gram (-) sinh ESBL[31]. Sử dụng carbapenem tăng lên do sự gia tăng các
thuốc kháng cephalosporin đặc biệt trong điều trị nhiễm khuẩn Enterobacteriaceae và
vi khuẩn sinh ESBL nhƣ Escherichia coli, Klebsiella spp[17]. Sự kháng thuốc đối với
cephalosporin thế hệ thứ ba chủ yếu do các enzym gọi là beta-lactamase phổ rộng
(ESBLs); các enzym này phá hủy nhiều loại thuốc kháng sinh beta-lactam. ESBLs có
khả năng lây truyền giữa vi khuẩn và thậm chí giữa các loài vi khuẩn. Vì các chủng E.
coli sinh ESBL cũng kháng với một số loại thuốc kháng sinh khác, carbapenem
thƣờng đƣợc chọn là kháng sinh duy nhất để điều trị nhiễm khuẩn nặng do vi khuẩn
sản xuất ESBL[17]. Imipenem hay meropenem không chịu tác động bởi các vi khuẩn
sinh ESBL nhƣ là các cephalosporin thế hệ 3 hay các fluoroquinolon, do vậy đây là
các kháng sinh đƣợc khuyến cáo sử dụng thay thế cho chỉ định cephalosporin thế hệ 3
hay fluoroquinolon để ngăn đƣợc nguy cơ bùng phát nhiễm khuẩn bệnh viện do các vi
khuẩn sinh ESBL[21].
Trong phối hợp kháng sinh, carbapenem vẫn đƣợc coi là trung tâm của phác
đồ[27], [51]. Các phối hợp này có thể làm tăng hiệu quả điều trị do kháng sinh tác
dụng trên các đích khác nhau của vi khuẩn. Cụ thể, phối hợp carbapenem và colistin
có thể sử dụng trong trƣờng hợp kháng sinh đã bị vi khuẩn đề kháng do không thấm
đƣợc qua màng. Colistin có khả năng phá vỡ bề mặt màng tế bào thông qua tƣơng tác
tĩnh điện, do đó có thể tạo điều kiện cho carbapenem ức chế tổng hợp vách tế bào vi
khuẩn[29]. Phối hợp carbapenem và aminoglycosid tạo ra tác dụng hiệp đồng do tác
động trên các đích khác nhau. Hơn nữa, Hƣớng dẫn của IDSA/ATS 2016 còn khuyến
cáo có thể phối hợp carbapenem trong phác đồ 3 kháng sinh để điều trị viêm phổi bệnh
viện hoặc viêm phổi thở máy có nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng[37]. Hƣớng dẫn sử
dụng kháng sinh của Bệnh viện Johns Hopkins Hoa Kỳ cũng khuyến cáo, trong trƣờng
hợp nhiễm khuẩn do Enterobacteriaceae kháng carbapenem có thể phối hợp

meropenem với ít nhất một kháng sinh khác nhƣ amikacin, tigecyclin hay colistin[39].
17