Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng tại khoa nội bệnh viện đa khoa tỉnh hậu giang

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THOẠI BẢO ANH

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH
ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG
TẠI KHOA NỘI – BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH
HẬU GIANG
LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

HÀ NỘI 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THOẠI BẢO ANH

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH
ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG
TẠI KHOA NỘI – BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH
HẬU GIANG
LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC
CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ – DƯỢC LÂM SÀNG

MÃ SỐ: 8720205
Người hướng dẫn khoa học: PGS. TS. Đào Thị Vui

HÀ NỘI 2018


LỜI CẢM ƠN
Với tấm lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn người
Thầy là PGS. TS. Đào Thị Vui – Trưởng bộ môn Dược Lực – trường Đại học Dược
Hà Nội đã trực tiếp tận tình hướng dẫn, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và thực
hiện luận văn này.
Chân thành cảm ơn Ban Giám đốc bệnh viện đa khoa tỉnh Hậu Giang và
Phòng Kế hoạch tổng hợp - nơi tôi trực tiếp thực hiện đề tài đã tạo điều kiện giúp đỡ,
ủng hộ tôi trong suốt thời gian qua.
Tôi xin gửi lời cảm ơn đến Ban Giám hiệu trường Đại học Dược Hà
Nội, phòng Đào tạo Sau đại học, các Thầy Cô chuyên ngành Dược lý – Dược lâm
sàng đã dạy dỗ, quan tâm và tạo điều kiện cho tôi trong suốt khoảng thời gian học tập
cũng như thực hiện luận văn này.
Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến gia đình, bạn bè và đồng
nghiệp – những người luôn ở bên hỗ trợ, động viên để tôi có thể hoàn thành luận văn
tốt nghiệp Thạc sĩ này.
Tôi xin chân thành cảm ơn!
Hà Nội, ngày 04 tháng 04 năm 2018
Học viên

Nguyễn Thoại Bảo Anh


MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU VÀ CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC VIẾT TẮT TÊN VI KHUẨN
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................................... 1
Chương 1. TỔNG QUAN ................................................................................................... 3
1.1. TỔNG QUAN VỀ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG ................................... 3
1.1.1. Định nghĩa............................................................................................................ 3
1.1.2. Dịch tễ .................................................................................................................. 3
1.1.3. Nguyên nhân gây bệnh và các yếu tố nguy cơ .................................................... 4
1.1.4. Triệu chứng và chẩn đoán .................................................................................... 6
1.1.5. Thang điểm đánh giá mức độ nặng của bệnh VPMPCĐ ..................................... 7
1.2. TỔNG QUAN VỀ ĐIỀU TRỊ VPMPCĐ .................................................................. 8
1.2.1. Nguyên tắc chung ................................................................................................ 8
1.2.2. Hướng dẫn sử dụng kháng sinh trong điều trị VPMPCĐ của Bộ Y tế ban
hành năm 2015 ............................................................................................................... 9
1.2.3. Khuyến cáo sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm trong điều trị VPMPCĐ
ở người lớn của Hội Lồng ngực Anh (British Thoracic Society - BTS) ..................... 12
1.2.4. Khuyến cáo sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm trong điều trị VPMPCĐ
của Hiệp hội bệnh truyền nhiễm Mỹ và Hội Lồng ngực Mỹ (IDSA/ATS) ................. 14
1.2.5. Tóm tắt các phác đồ kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm trong khuyến cáo
của các HDĐT ............................................................................................................. 15
1.3. MỘT SỐ NHÓM KHÁNG SINH SỬ DỤNG TRONG ĐIỀU TRỊ VPMPCĐ ...... 18
1.3.1. Nhóm β – lactam ................................................................................................ 18
1.3.2 Nhóm macrolid ................................................................................................... 24
1.3.3. Nhóm aminoglycosid (aminosid) ...................................................................... 25
1.3.4. Nhóm quinolon .................................................................................................. 26


Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................................. 28
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ................................................................................. 28

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn ........................................................................................... 28
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ............................................................................................. 28
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU............................................................................ 28
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................................... 28
2.2.2. Phương pháp chọn mẫu ..................................................................................... 28
2.2.3. Nội dung nghiên cứu.......................................................................................... 29
2.2.4. Một số định nghĩa và tiêu chuẩn để phân tích kết quả nghiên cứu.................... 31
2.2.6. Phương pháp xử lý số liệu ................................................................................. 35
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU............................................................................ 36
3.1. KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM CỦA BỆNH NHÂN TRONG MẪU NGHIÊN CỨU
VÀ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VPMPCĐ .............. 36
3.1.1. Đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu................................................ 36
3.1.2. Tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị VPMPCĐ .................................... 42
3.2. PHÂN TÍCH TÍNH HỢP LÝ CỦA VIỆC SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG
ĐIỀU TRỊ VPMPCĐ ...................................................................................................... 48
3.2.1. Phân tích sự lựa chọn kháng sinh trong phác đồ điều trị ban đầu ..................... 48
3.2.2. Đánh giá sự lựa chọn kháng sinh sau khi có kết quả kháng sinh đồ ................. 49
3.2.3. Phân tích về liều dùng và nhịp đưa thuốc .......................................................... 50
3.2.4. Đánh giá về hiệu quả điều trị ............................................................................. 52
3.2.5. Phân tích các tương tác thuốc gặp phải trong mẫu nghiên cứu. ........................ 53
Chương 4. BÀN LUẬN .................................................................................................... 56
4.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CỦA MẪU NGHIÊN CỨU ................................................ 56
4.1.1. Đặc điểm về tuổi, giới tính và mức độ nặng của bệnh ...................................... 56
4.1.2. Thời gian mắc bệnh trước khi nhập viện ........................................................... 57
4.1.3. Các yếu tố nguy cơ và bệnh lý mắc kèm ........................................................... 58
4.1.4. Tiền sử sử dụng kháng sinh trước khi vào viện ................................................. 58
4.1.5. Đặc điểm các xét nghiệm vi sinh ....................................................................... 59


4.2. BÀN LUẬN VỀ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ

VPMPCĐ ........................................................................................................................ 61
4.2.1. Lựa chọn kháng sinh trong điều trị VPMPCĐ .................................................. 61
4.2.2. Đặc điểm lựa chọn các phác đồ kháng sinh khởi đầu........................................ 63
4.2.3. Đặc điểm thay đổi phác đồ kháng sinh ban đầu ................................................ 64
4.3. BÀN LUẬN VỀ TÍNH HỢP LÝ CỦA VIỆC SỬ DỤNG KHÁNG SINH
TRONG ĐIỀU TRỊ ......................................................................................................... 65
4.3.1. Tỷ lệ phù hợp của các phác đồ ban đầu so với HDĐT của Bộ Y tế .................. 65
4.3.2. Đánh giá sự lựa chọn kháng sinh sau khi có kết quả kháng sinh đồ ................. 67
4.3.3. Đánh giá liều dùng và nhịp đưa thuốc ............................................................... 68
4.3.4. Đánh giá về liều dùng nhóm aminosid .............................................................. 69
4.3.5. Đánh giá hiệu quả điều trị .................................................................................. 70
4.3.6. Đánh giá các tương tác thuốc trong mẫu nghiên cứu ........................................ 71
KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT .............................................................................................. 72
1. KẾT LUẬN ................................................................................................................. 72
2. ĐỀ XUẤT ................................................................................................................... 73

TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC KÍ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT
BN:

Bệnh nhân

BVĐK:

Bệnh viện đa khoa

BYT:

Bộ Y Tế

COPD:

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

C1G:

Cephalosporin thế hệ 1

C2G:

Cephalosporin thế hệ 2

C3G:

Cephalosporin thế hệ 3

HDĐT:

Hướng dẫn điều trị

ICU:

Intensive care unit (đơn vị hồi sức và chăm sóc tích cực)

KS:

Kháng sinh

KSBĐ:

Kháng sinh ban đầu

KSĐ:

Kháng sinh đồ

NCVK:

Nuôi cấy vi khuẩn

PĐ:

Phác đồ

VPMPCĐ:

Viêm phổi mắc phải cộng đồng


DANH MỤC VIẾT TẮT TÊN VI KHUẨN
B. fragilis:

Bacteroides fragilis

E. coli:

Escherichia coli

H. influenzae:

Hemophylus influenzae

K. pneumoniae:

Klebsiella pneumoniae

M. catarrhalis:

Moraxella catarrhalis

M. tuberculosis:

Mycobacterium tuberculosis

P. aeruginosa:

Pseudomonas aeruginosa

P. carinii:

Pneumocystis carinii

S. aureus:

Staphylococcus aureus

S. epidermidis:

Staphylococcus epidermidis

S. pneumoniae:

Streptococcus pneumoniae


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1. Tóm tắt phác đồ điều trị VPMPCĐ mức độ nhẹ của các HDĐT.................16
Bảng 1.2. Tóm tắt phác đồ điều trị VPMPCĐ mức độ trung bình của các ĐT............17
Bảng 1.3. Tóm tắt phác đồ điều trị VPMPCĐ mức độ nặng của các HDĐT...............17
Bảng 2.1. Thang điểm CURB65...................................................................................31
Bảng 2.2. Các PĐKS khuyến cáo điều trị theo kinh nghiệm dành cho VPMPCĐ mức
độ nhẹ, trung bình và nặng theo thang điểm CURB65 …............................................32
Bảng 2.3. Chế độ liều 1 lần/ngày của tobramycin theo hướng dẫn sử dụng kháng sinh
của Sanford...................................................................................................................34
Bảng 3.1. Độ tuổi và giới tính của các đối tượng nghiên cứu......................................36
Bảng 3.2. Phân loại bệnh nhân theo mức độ nặng........................................................37
Bảng 3.3. Sự liên quan giữa tuổi và mức độ nặng của bệnh nhân................................37
Bảng 3.4. Thời gian mắc bệnh trước khi nhập viện......................................................38
Bảng 3.5. Các yếu tố nguy cơ và bệnh lý mắc kèm......................................................38
Bảng 3.6. Đặc điểm sử dụng kháng sinh trước khi vào viện........................................39
Bảng 3.7. Một số đặc điểm xét nghiệm vi sinh tìm vi khuẩn gây bệnh........................40
Bảng 3.8. Mức độ nhạy cảm của vi khuẩn...................................................................41
Bảng 3.9. Đặc điểm chung về sử dụng kháng sinh.......................................................42
Bảng 3.10. Tổng hợp các kháng sinh sử dụng và đường dùng….................................43
Bảng 3.11. Đặc điểm chung của phác đồ kháng sinh ban đầu......................................45
Bảng 3.12. Các loại kháng sinh sử dụng trong các phác đồ ban đầu............................45
Bảng 3.13. Phân bố sự thay đổi phác đồ kháng sinh ban đầu theo loại phác đồ..........46

Bảng 3.14. Phân bố các phác đồ ban đầu có kiểu thay đổi bớt một kháng sinh...........47
Bảng 3.15. Nguyên nhân thay đổi phác đồ điều trị ban đầu.........................................47
Bảng 3.16. Đánh giá sự lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm trong phác đồ ban đầu
so với hướng dẫn điều trị của Bộ Y tế năm 2015.........................................................48
Bảng 3.17. Lý do không phù hợp của phác đồ kháng sinh ban đầu so với hướng dẫn
điều trị của Bộ Y tế.......................................................................................................49
Bảng 3.18. Đánh giá sự lựa chọn kháng sinh sau khi có kết quả kháng sinh
đồ..................................................................................................................................49


Bảng 3.19. Sự phù hợp về liều dùng và nhịp đưa thuốc của kháng sinh sử dụng trong
mẫu nghiên cứu............................................................................................................50
Bảng 3.20. Sự phù hợp về liều của tobramycin theo chế độ liều 1 lần/ngày so với
hướng dẫn của Sanford.................................................................................................52
Bảng 3.21. Hiệu quả điều trị VPMPCĐ trong mẫu nghiên cứu...................................52
Bảng 3.22. Các cặp tương tác thuốc tra cứu được và mức độ nghiêm trọng của tương
tác..................................................................................................................................53
Bảng 3.23. Tóm tắt hậu quả tương tác thuốc của một số cặp tương tác thường gặp
trong mẫu nghiên cứu ...................................................................................................54


DANH MỤC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ
Hình 3.1. Tỷ lệ sử dụng các nhóm kháng sinh trong mẫu nghiên cứu........................44


ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm phổi mắc phải cộng đồng (Community-Acquired Pneumonia, CAP) là
một trong những bệnh nhiễm khuẩn nguy hiểm có tỷ lệ tử vong cao và ngày càng gia
tăng do biến đổi khí hậu, ô nhiễm môi trường và những hệ lụy khác của cuộc sống
hiện đại. Đây là tình trạng nhiễm khuẩn của nhu mô phổi xảy ra ở ngoài bệnh viện, tác

nhân gây viêm phổi có thể là các vi khuẩn, virus, ký sinh trùng, nấm, nhưng không
phải do trực khuẩn lao. Tử vong do bệnh này hay gặp ở nhóm phải nhập viện điều trị,
tỉ lệ tử vong chung lên tới 28% mỗi năm [4].
Tổ chức Y tế Thế giới công bố nhiễm trùng đường hô hấp dưới vẫn còn là
nguyên nhân gây tử vong phổ biến đứng thứ ba trên thế giới với 3.2 triệu người tử
vong vào năm 2015 [27]. Viêm phổi và cúm là nguyên nhân dẫn đến tử vong thứ tám
ở Mỹ, dẫn đến 50.000 người chết ước tính trong năm 2014 [38]. Hiện nay đã có nhiều
loại kháng sinh để điều trị bệnh viêm phổi mắc phải cộng đồng nhưng đây vẫn luôn là
căn bệnh nguy hiểm có tỷ lệ mắc cao cần quan tâm do sự kháng thuốc của vi khuẩn
ngày càng nhiều, các yếu tố nguy cơ và sự xuất hiện của những tác nhân gây bệnh mới
trong cộng đồng.
Việc sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng có vai
trò rất quan trọng đối với hiệu quả điều trị, tính an toàn và chi phí điều trị của người
bệnh. Tuy nhiên việc lựa chọn kháng sinh điều trị chủ yếu dựa theo kinh nghiệm, có
nhiều sự lựa chọn và nhiều cách phối hợp kháng sinh. Bên cạnh đó còn có những xu
hướng chưa đúng đắn như sử dụng kháng sinh không đúng cách hoặc lạm dụng kháng
sinh phổ rộng dễ dẫn đến vi khuẩn gây bệnh đề kháng kháng sinh [9]. Vì vậy vấn đề sử
dụng kháng sinh để điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng rất cần được quan tâm
nghiên cứu.
Bệnh viện đa khoa tỉnh Hậu Giang là cơ sở khám chữa bệnh trực thuộc Sở y
tế tỉnh Hậu Giang với quy mô 500 giường bệnh, phục vụ cho nhân dân ở trong vùng và
các địa bàn lân cận. Tại đây, bệnh nhân nhập viện do nhiễm khuẩn có tỷ lệ cao là bị
mắc bệnh nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới trong đó có viêm phổi mắc phải cộng đồng
nhưng cho đến nay tại bệnh viện vẫn chưa có nghiên cứu khoa học nào về tình hình sử
dụng kháng sinh trong điều trị bệnh lý này. Từ thực trạng trên, chúng tôi tiến hành đề
1


tài: “Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi mắc phải cộng
đồng tại khoa Nội – Bệnh viện đa khoa tỉnh Hậu Giang” với các mục tiêu chính:

1. Khảo sát đặc điểm bệnh nhân và tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm
phổi mắc phải cộng đồng tại khoa Nội – Bệnh viện đa khoa tỉnh Hậu Giang
trong thời gian nghiên cứu.
2. Phân tích tính hợp lý của việc sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi mắc phải
cộng đồng trong mẫu nghiên cứu.
Từ đó đưa ra được những đề xuất góp phần nâng cao hiệu quả điều trị đối với bệnh lý
này tại bệnh viện đa khoa tỉnh Hậu Giang.

2


Chương 1. TỔNG QUAN
1.1. TỔNG QUAN VỀ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG
1.1.1. Định nghĩa
Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng (community-acquired pneumonia) là tình
trạng nhiễm khuẩn của nhu mô phổi xảy ra ở ngoài bệnh viện, bao gồm viêm phế
nang, ống và túi phế nang, tiểu phế quản tận cùng hoặc viêm tổ chức kẽ của phổi. Tác
nhân gây viêm phổi có thể là các vi khuẩn, virus, ký sinh trùng, nấm, nhưng không
phải do trực khuẩn lao [2], [4].
1.1.2. Dịch tễ
Viêm phổi mắc phải cộng đồng được ghi nhận trong hai thế kỷ qua luôn là
bệnh lý thường gặp, tiên lượng xấu và nguy cơ gây tử vong cao. Tỉ lệ mắc chung của
viêm phổi mắc phải ở cộng đồng khoảng 5,16 - 6,11/1000 người trong năm, tử vong
do VPMPCĐ hay gặp ở nhóm phải nhập viện điều trị, tỉ lệ tử vong chung lên tới 28%
mỗi năm [4]. Bệnh xảy ra với tất cả lứa tuổi nhưng thường gặp nhất ở trẻ em và người
cao tuổi với tỷ lệ hàng năm là 9,2 – 33/1000 người [21]. Mùa hay gặp là mùa đông và
mùa xuân, nam gặp nhiều hơn nữ [31].
Khoảng 20-50% bệnh nhân VPMPCĐ cần phải nhập viện. Tỉ lệ tổng thể
hàng năm mắc VPMPCĐ của người lớn ở châu Âu dao động từ 1,07 đến 1,20 trên
1000 người/năm và 0,154 đến 0,170% dân số và tăng theo độ tuổi (14 trên 1000

người/năm ở người ≥ 65 tuổi). Tỷ lệ mắc cũng cao hơn ở nam giới so với phụ nữ và ở
những bệnh nhân bị bệnh hô hấp mạn tính hoặc nhiễm HIV. Các yếu tố về lối sống
liên quan đến tăng nguy cơ VPMPCĐ bao gồm hút thuốc lá, lạm dụng rượu, thiếu cân,
vệ sinh răng miệng kém. Sự xuất hiện của các bệnh kèm theo, bao gồm các bệnh về
đường hô hấp mãn tính và bệnh tim mạch, bệnh mạch não, bệnh Parkinson, động kinh,
sa sút trí tuệ, khó nuốt, HIV hoặc bệnh thận hoặc gan mãn tính đều làm tăng nguy cơ
VPMPCĐ gấp từ hai đến bốn lần [42].
Tại Mỹ năm 2006 có khoảng 4,2 triệu lượt bệnh VPMPCĐ, với
Streptococcus pneumoniae là loại vi khuẩn gây bệnh phổ biến nhất. Trong năm 2007,
có > 50.000 người chết do VPMPCĐ. Tử vong cao nhất ở những bệnh nhân cần nhập
viện, vào ngày nằm viện thứ 30 tỷ lệ này lên đến 23% [25].

3


Ở Việt Nam, tỷ lệ viêm phổi chiếm 12% trong số các bệnh về phổi (theo
Ngô Quý Châu), tỷ lệ bệnh nhân viêm phổi điều trị tại khoa Hô Hấp, bệnh viện Bạch
Mai giai đoạn 1996 - 2000 là 9,57%, đứng hàng thứ tư trong số các bệnh hô hấp điều
trị tại khoa [6].
1.1.3. Nguyên nhân gây bệnh và các yếu tố nguy cơ
1.1.3.1. Nguyên nhân gây bệnh
Nguyên nhân viêm phổi mắc phải ở cộng đồng tùy thuộc theo mùa, theo
từng vùng địa lý, nhưng Streptococcus pneumoniae là nguyên nhân hay gặp nhất trên
thế giới, ở Châu Âu và Mỹ, S. pneumoniae chiếm khoảng 30 đến 35% trường hợp
[19]. Có khoảng 100 chủng vi sinh vật khác nhau có thể gây VPMPCĐ, nhưng trên
thực tế lâm sàng chỉ gặp một số chủng nhất định. Viêm phổi xác định được nguyên
nhân gây bệnh chỉ chiếm từ 30 – 50 % tổng số trường hợp VPMPCĐ [41]. Có thể có
nhiều tác nhân khác nhau cùng gây ra viêm phổi trên một bệnh nhân.
- Vi khuẩn: S. pneumoniae, H. influenzae, M. pneumoniae, C. pneumoniae,
Legionella, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Enterobacter, Serratia spp.,

Proteus spp., và Acinetobacter spp., Streptococcus nhóm A, vi khuẩn kị khí, Neisseria
meningitides, Francisella tularensis (tularemia), C. burnetii (Q fever), và Bacillus
anthracis [1], [4].
- Virus: Influenzae virus, Parainfluenzae virus, respiratory syncytial virus,
Adenovirus, Human metapneumovirus, Severe acute respiratory syndrome (SARS),
coronavirus khác: Human coronavirus, HCoV-229E, HCoV-OC43, Hantavirus, Avian
influenzae, Varicella [1], [4].
- Nấm: Cryptococcus spp., Histoplasma capsulatum, Coccidioides spp.,
Aspergillus spp., Pneumocystis jirovecii.
Theo nghiên cứu của Takahashi và cộng sự, tại Việt Nam, H. influenzae, S.
pneumoniae và vi rút cúm A là các tác nhân gây bệnh chính [34].
Tần suất của vi khuẩn không điển hình thay đổi theo dịch bệnh trong năm,
nhưng vẫn được coi là nguyên nhân phổ biến của VPMPCĐ. Trong số này,
Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, và Legionella pneumophila
được báo cáo nhiều nhất. M. pneumoniae chiếm tới 37% VPMPCĐ ở bệnh nhân điều

4


trị ngoại trú và 10% trường hợp phải nhập viện, C. pneumoniae gây ra từ 5 đến 15% ca
VPMPCĐ [27].
1.1.3.2. Các yếu tố nguy cơ
Các yếu tố nguy cơ là các yếu tố tạo điều kiện thuận lợi cho viêm phổi xảy
ra. Đánh giá các yếu tố này giúp bác sĩ định hướng căn nguyên gây bệnh, từ đó có
hướng chẩn đoán đúng và điều trị thích hợp. Các yếu tố nguy cơ bao gồm:
-

Các bệnh kèm theo [40], [41]:
+ Bệnh đường hô hấp mạn tính (COPD, hen suyễn,…), bệnh cấu trúc phổi như
giãn phế quản, xơ phổi…

+ Khó thở khi ngủ
+ Bệnh thần kinh
+ Khó nuốt
+ Bệnh tim mạn tính
+ Bệnh gan mạn tính
+ Bệnh thận mạn tính
+ Đái tháo đường
+ Bệnh suy giảm miễn dịch
+ HIV
+ Tiền sử mắc bệnh viêm phổi
+ Nhiễm khuẩn đường hô hấp do virus

-

Tình trạng của bệnh nhân [20], [40]:
+ Tuổi cao (thường gặp ở người ≥ 65 tuổi)
+ Suy dinh dưỡng
+ Tình trạng chức năng kém
+ Chăm sóc nha khoa
+ Biến đổi di truyền

-

Thói quen [20], [41], [40]:
+ Hút thuốc (kể cả hút thuốc chủ động và thụ động)
+ Nghiện rượu

-

Môi trường sống [40]:

5


+ Nhà đông đúc và thông gió kém
+ Tình trạng kinh tế xã hội
+ Tiếp xúc với trẻ em
+ Ô nhiễm không khí bên trong và bên ngoài nhà
-

Sử dụng thuốc:
+ Thuốc ức chế bơm proton
+ Các thuốc an thần nhóm benzodiazepin
+ Các corticosteroid dùng đường hít.

1.1.4. Triệu chứng và chẩn đoán
1.1.4.1. Triệu chứng lâm sàng
-

Khởi phát đột ngột với sốt cao 39 - 400C, rét run [1], [2], [4].

-

Đau ngực: thường có, đôi khi là triệu chứng nổi bật, đau bên tổn thương.

-

Ho mới xuất hiện, tăng dần, lúc đầu ho khan, về sau ho có đờm đặc, màu vàng,
xanh hoặc máu gỉ sắt. Có khi nôn, chướng bụng, đau bụng.

-

Khó thở: thở nhanh, tím môi đầu chi.

-

Khám [2], [4]:

+ Hội chứng nhiễm khuẩn: sốt cao, hơi thở hôi, môi khô lưỡi bẩn.
+ Hội chứng đông đặc ở phổi, ran ẩm, ran nổ bên tổn thương.
+ Dấu hiệu gợi ý viêm phổi do phế cầu: mụn Herpes ở mép, môi, cánh mũi…
+ Trường hợp đặc biệt: người nghiện rượu có thể có lú lẫn, trẻ con có co giật,
người cao tuổi triệu chứng thường không rầm rộ, có khi bắt đầu bằng lú lẫn, mê sảng
(tỷ lệ tử vong cao do suy hô hấp cấp, hạ nhiệt độ).
+ Thể không điển hình: Biểu hiện ho khan, nhức đầu, đau cơ. Khám thường không
rõ hội chứng đông đặc; thấy rải rác ran ẩm, ran nổ. X-quang phổi tổn thương không
điển hình (mờ không đồng đều, giới hạn không rõ hình thuỳ).
1.1.4.2. Triệu chứng cận lâm sàng
-

Công thức máu: Số lượng bạch cầu tăng >10 Giga/lít, bạch cầu đa nhân

trung tính tăng trên 75%. Khi số lượng bạch cầu giảm < 4,5 Giga/lít: Hướng tới
viêm phổi do virus [2], [4].
-

Tốc độ lắng máu tăng, CRP tăng > 0,5.

6

-

Cấy máu hoặc đờm có thể thấy vi khuẩn gây bệnh.

-

X-quang phổi: Đám mờ hình tam giác đỉnh ở phía rốn phổi, đáy ở phía

ngoài hoặc các đám mờ có hình phế quản hơi, có thể mờ góc sườn hoành.
-

Chụp cắt lớp vi tính ngực: Có hội chứng lấp đầy phế nang với dấu hiệu phế

quản hơi, thuỳ phổi viêm không giảm thể tích, bóng mờ phế nang hoặc mô kẽ, tổn
thương mới xuất hiện ở một bên hoặc cả hai bên, có thể kèm theo tràn dịch màng
phổi [1], [2], [4].
1.1.4.3. Chẩn đoán nguyên nhân
-

Dựa vào xét nghiệm vi sinh đờm, máu hoặc dịch phế quản [2], [15].

-

Soi nhuộm Gram đờm: mẫu đờm có thể chứa các vi khuẩn thường trú ở

vùng hầu họng của đường hô hấp trên. Một mẫu đờm chuẩn để thực hiện nhuộm
Gram sẽ cho chẩn đoán với độ nhạy từ 60 – 85 % và có giá trị chẩn đoán ban đầu
đối với bệnh nhân VPMPCĐ [2], [15].
-

Cấy đờm tìm vi khuẩn thường quy: có thể xác định tác nhân gây bệnh nhưng

độ nhạy và độ đặc hiệu kém. Nếu vi khuẩn mọc trong môi trường nuôi cấy tương
ứng với vi khuẩn nhuộm Gram thì có thể kết luận tác nhân gây viêm phổi.
-

Các phương pháp gián tiếp: Miễn dịch huỳnh quang, test ngưng kết bổ thể,

huyết thanh học đặc hiệu với các vi khuẩn khó nuôi cấy (Legionelle pneumoniae,
Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae) hoặc virus.
-

Các vi khuẩn gây viêm phổi điển hình: Streptococcus pneumonia,

Hemophilus influenzae.
-

Các vi khuẩn gây viêm phổi không điển hình: Legionella pneumonia,

Mycoplasma pneumoniae, Chlamydiae pneumoniae.
-

Các vi khuẩn gây viêm phổi nặng: Staphylococcus aureus, Klebsiella

pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, vi khuẩn yếm khí [2], [15].
-

Một số trường hợp do virus, nấm, kí sinh trùng.

1.1.5. Thang điểm đánh giá mức độ nặng của bệnh VPMPCĐ
Việc đánh giá mức độ nặng ở bệnh nhân VPMPCĐ rất quan trọng, giúp các
bác sĩ quyết định cho bệnh nhân điều trị ngoại trú, nhập viện hay điều trị tại khoa Hồi
sức tích cực, lựa chọn kháng sinh thích hợp và tiên lượng bệnh nhân. Hiện nay trên thế

7


giới đã có nhiều thang điểm để đánh giá mức độ nặng cho VPMPCĐ như CURB65,
ATS 2007, SMART-COP, SCAP, PSI [35].
Trong Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh hô hấp do Bộ Y tế Việt Nam
ban hành năm 2012 cũng như trong Hướng dẫn sử dụng kháng sinh do Bộ Y tế ban
hành năm 2015 [2], [4] đã lựa chọn thang điểm CURB65 của Hội Lồng ngực Anh [33]
để đánh giá mức độ nặng của bệnh do đơn giản và dễ áp dụng.
Thang điểm CURB65 gồm các yếu tố với cách đánh giá như sau:
-

C: Rối loạn ý thức.

-

U: Ure > 7mmol/L

-

R: Tần số thở ≥ 30 lần/ phút

-

B: Huyết áp: Huyết áp tâm thu < 90 mmHg hoặc huyết áp tâm trương ≤ 60

mmHg

-

Tuổi: ≥ 65
Cách tính điểm: bệnh nhân có một trong các yếu tố nêu trên được tính 1

điểm. Điểm CURB65 là tổng các điểm theo các yếu tố, như vậy thang điểm là từ 0 đến
5. Từ đó đánh giá mức độ nặng của viêm phổi như sau:
-

Viêm phổi nhẹ: CURB65 = 0 - 1 điểm: Có thể điều trị ngoại trú.

-

Viêm phổi trung bình: CURB65 = 2 điểm: Điều trị tại khoa nội.

-

Viêm phổi nặng: CURB65 = 3 - 5 điểm: Điều trị tại khoa, trung tâm hô hấp,
khoa Hồi sức tích cực.

1.2. TỔNG QUAN VỀ ĐIỀU TRỊ VPMPCĐ
1.2.1. Nguyên tắc chung
-

Xử trí tuỳ theo mức độ nặng [2], [4].

-

Điều trị triệu chứng.

-

Điều trị nguyên nhân: Lựa chọn kháng sinh theo căn nguyên gây bệnh, nhưng
ban đầu thường theo kinh nghiệm lâm sàng, yếu tố dịch tễ, mức độ nặng của
bệnh, tuổi người bệnh, các bệnh kèm theo, các tương tác, tác dụng phụ của
thuốc [2], [4].

8


-

Thời gian dùng kháng sinh: Từ 7 đến 10 ngày nếu do các tác nhân gây viêm
phổi điển hình, 14 ngày nếu do các tác nhân không điển hình, trực khuẩn mủ
xanh [2], [4].

1.2.2. Hướng dẫn sử dụng kháng sinh trong điều trị VPMPCĐ của Bộ Y tế ban
hành năm 2015
1.2.2.1. Điều trị ngoại trú: CURB65 = 0-1 điểm
Ở người bệnh khỏe mạnh không điều trị kháng sinh trong vòng 3 tháng gần
đây [4]:
-

Amoxicilin 500 mg uống 3 lần/ngày.

-

Hoặc amoxicilin 500 mg tiêm tĩnh mạch 3 lần/ngày, nếu người bệnh không

uống được.

-

Hoặc macrolid: erythromycin 2 g/ngày hoặc clarithromycin 500 mg x 2
lần/ngày.

-

Hoặc doxycyclin 200 mg/ngày sau đó dùng 100 mg/ngày.
Ở người bệnh có bệnh phối hợp như: suy tim, suy hô hấp, suy thận, suy gan,

bệnh tiểu đường, bệnh ác tính, nghiện rượu, suy giảm miễn dịch hoặc dùng thuốc ức
chế miễn dịch hoặc có điều trị kháng sinh trong vòng 3 tháng gần đây [4]:
-

Fluoroquinolon: moxifloxacin (400 mg/ngày), gemifloxacin (500 – 700

mg/ngày), hoặc levofloxacin (500-750 mg/ngày).
-

Hoặc kết hợp một Beta-lactam có tác dụng trên phế cầu{(Amoxicilin liều cao

(1g x 3 lần/ngày) hoặc amoxicilin-clavulanat (1g x 3 lần/ngày), hoặc cefpodoxim
(200mg x 2 lần/ngày), hoặc cefuroxim (500 mg x 2 lần/ngày)} với một macrolid
(azithromycin 500 mg/ngày trong ngày 1, tiếp theo 250 mg/ngày trong 4 ngày hoặc
clarithromycin 500 mg x 2 lần/ngày) (có thể dùng doxycyclin thay thế cho macrolid).
Ở khu vực có tỉ lệ cao (>25%) phế cầu đề kháng với macrolid (MIC 16
mg/mL), tất cả người bệnh (kể cả người không có bệnh phối hợp): sử dụng phác đồ
tương tự như đối tượng người bệnh có bệnh phối hợp hoặc đã điều trị kháng sinh trong

vòng 3 tháng được liệt kê ở bên trên.
Đảm bảo cân bằng nước - điện giải và thăng bằng kiềm - toan.

9


1.2.2.2. Điều trị viêm phổi trung bình: CURB65 = 2 điểm
Kháng sinh [4]:
- Amoxicilin 1g uống 3 lần/ngày phối hợp với clarithromycin 500 mg uống 2
lần/ngày.
- Hoặc nếu người bệnh không uống được: Amoxicilin 1g tiêm tĩnh mạch 3
lần/ngày hoặc tiêm tĩnh mạch benzylpenicilin (penicilin G) 1-2 triệu đơn vị 4 lần/ngày
kết hợp với clarithromycin 500 mg tiêm tĩnh mạch 2 lần/ngày.
- Hoặc một beta-lactam (cefotaxim (1g x 3 lần/ngày), ceftriaxon (1g x 2
lần/ngày), hoặc ampicilin-sulbactam (1,2g x 3 lần/ngày) kết hợp với macrolid hoặc
một fluoroquinolon hô hấp. (Liều dùng macrolid và quinolon tùy thuộc vào thuốc sử
dụng).
- Với người bệnh dị ứng penicilin, sử dụng một fluoroquinolon hô hấp và một
aztreonam. (Liều dùng macrolid và quinolon tùy thuộc vào thuốc sử dụng).
- Với trường hợp nghi do Pseudomonas: Sử dụng kháng sinh vừa có tác dụng với
phế cầu và Pseudomonas: Các beta-lactam như piperacilin-tazobactam (4,5g x 3
lần/ngày), cefepim (1g x 3 lần/ngày), imipenem (1g x 3 lần/ngày), hoặc meropenem
(1g x 3 lần/ngày) kết hợp với:
+ Hoặc ciprofloxacin (400 mg) hoặc levofloxacin (750 mg).
+ Hoặc một aminoglycosid (liều aminoglycosid phụ thuộc vào thuốc sử dụng)
và azithromycin (500 mg/ngày).
+ Hoặc với một aminoglycosid và một fluoroquinolon có tác dụng với phế cầu
(với người bệnh dị ứng penicilin thay kháng sinh nhóm beta-lactam bằng nhóm
aztreonam) (Liều dùng các thuốc phụ thuộc vào thuốc được lựa chọn).
- Với trường hợp nghi do tụ cầu vàng kháng methicilin xem xét thêm

vancomycin (1g mỗi 12 giờ) hoặc linezolid (600 mg/12 giờ).
Đảm bảo cân bằng nước - điện giải và thăng bằng kiềm - toan.
Dùng thuốc hạ sốt khi nhiệt độ > 38,50C.
1.2.2.3. Điều trị viêm phổi nặng: CURB65 = 3 - 5 điểm
Kháng sinh [4]:

10


- Amoxicilin-clavulanat 1 - 2g tiêm tĩnh mạch 3 lần/ngày phối hợp với
clarithromycin 500 mg tiêm tĩnh mạch 2 lần/ngày.
- Hoặc benzylpenicilin (penicilin G) 1- 2g tiêm tĩnh mạch 4 lần/ngày kết hợp với
levofloxacin 500 mg đường tĩnh mạch 2 lần/ngày hoặc ciprofloxacin 400 mg đường
tĩnh mạch 2 lần/ngày.
- Hoặc cefuroxim 1,5g đường tĩnh mạch 3 lần/ngày hoặc cefotaxim 1g đường
tĩnh mạch 3 lần/ngày hoặc ceftriaxon 2g đường tĩnh mạch liều duy nhất kết hợp với
clarithromycin 500 mg đường tĩnh mạch 2 lần/ngày.
- Nếu nghi ngờ Legionella xem xét bổ sung levofloxacin (750 mg/ngày).
- Với người bệnh dị ứng penicilin thì sử dụng một fluoroquinolon hô hấp và một
aztreonam (liều dùng tùy thuộc thuốc sử dụng).
- Với trường hợp nghi do Pseudomonas: Sử dụng kháng sinh vừa có tác dụng với
phế cầu và Pseudomonas: beta-lactam (piperacilin-tazobactam (4,5g x 3 lần/ngày),
cefepim (1g x 3 lần/ngày), imipenem (1g x 3 lần/ngày), hoặc meropenem (1g x 3
lần/ngày), kết hợp với:
+ Hoặc ciprofloxacin (400 mg) hoặc levofloxacin (750 mg).
+ Hoặc một aminoglycosid và azithromycin (500 mg/ngày).
+ Hoặc với một aminoglycosid và một fluoroquinolon có tác dụng với phế cầu
(với người bệnh dị ứng penicilin thì thay kháng sinh nhóm beta-lactam bằng nhóm
aztreonam) (Liều dùng các thuốc phụ thuộc vào thuốc được lựa chọn).
- Với trường hợp nghi do tụ cầu vàng kháng methicilin xem xét thêm

vancomycin (1g/12 giờ) hoặc linzolid (600 mg/12 giờ).
Thở oxy, thông khí nhân tạo nếu cần, đảm bảo huyết động, điều trị các biến chứng nếu
có.
1.2.2.4. Điều trị một số viêm phổi đặc biệt (Phác đồ điều trị cho người bệnh nặng
khoảng 60 kg)
Viêm phổi do Pseudomonas aeruginosa:
-

Ceftazidim 2g x 3 lần/ngày + gentamicin hoặc tobramycin hoặc amikacin

với liều thích hợp.

11


-

Liệu pháp thay thế: ciprofloxacin 500 mg x 2 lần/ngày + piperacilin 4g x 3

lần/ngày + gentamicin hoặc tobramycin hoặc amikacin với liều thích hợp.
Viêm phổi do Legionella:
-

Clarithromycin 500 mg x 2 lần/ngày ± rifampicin 0,6g x 1- 2lần/ngày x 14 - 21
ngày.

-

Hoặc fluoroquinolon (ciprofloxacin, ofloxacin, levofloxacin, moxifloxacin).

Viêm phổi do tụ cầu vàng:
-

Tụ cầu vàng nhạy cảm với methicilin: oxacilin 1g x 2 lần /ngày ± rifampicin
0,6g x 1- 2 lần/ngày.

-

Viêm phổi do tụ cầu vàng kháng với methicilin: vancomycin 1g x 2 lần/ngày.

Viêm phổi do virus cúm:
-

Điều trị triệu chứng là chính: hạ sốt, giảm đau.

-

Oseltamivir.

-

Dùng kháng sinh khi có biểu hiện bội nhiễm vi khuẩn.

Một số viêm phổi khác:
-

Do nấm: dùng một số thuốc chống nấm như amphotericin B, itraconazol.

-

Pneumocystis carinii: co-trimoxazol. Trong trường hợp suy hô hấp: prednisolon
(uống hoặc tiêm tĩnh mạch).

-

Do amíp: metronidazol.

1.2.3. Khuyến cáo sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm trong điều trị VPMPCĐ
ở người lớn của Hội Lồng ngực Anh (British Thoracic Society - BTS)
1.2.3.1. Các phác đồ ban đầu điều trị theo kinh nghiệm cho VPMPCĐ mức độ nhẹ
(CURB65 = 0-1)
- Hầu hết các bệnh nhân VPMPCĐ mức độ nhẹ có thể điều trị hoàn toàn bằng
kháng sinh đường uống [20].
Đối tượng điều trị ngoại trú:
- Phác đồ ưu tiên: amoxicilin dùng đường uống 500mg x 3 lần/ngày.
- Phác đồ thay thế: doxycyclin liều nạp 200mg sau đó dùng liều 100mg x 2
lần/ngày đường uống hoặc clarithromycin 500mg x 2 lần/ngày đường uống.

12


Đối tượng điều trị nội trú (viêm phổi mức độ nhẹ nhưng nhập viện vì những lý do
khác):
- Phác đồ ưu tiên: amoxicilin dùng đường uống 500mg x 3 lần/ngày. Khi không thể
dùng đường uống, amoxicilin tiêm tĩnh mạch 500mg x 3 lần/ngày.
- Phác đồ thay thế: doxycyclin liều nạp 200mg sau đó dùng liều 100mg x 2
lần/ngày đường uống hoặc clarithromycin 500mg x 2 lần/ngày đường uống [20].
1.2.3.2. Các phác đồ ban đầu điều trị theo kinh nghiệm cho VPMPCĐ mức độ trung
bình (CURB65 = 2)
- Hầu hết các bệnh nhân VPMPCĐ mức độ trung bình có thể điều trị hoàn toàn

bằng kháng sinh đường uống.
- Phác đồ ưu tiên:
+ Đường uống: amoxicilin 500mg – 1g x 3 lần/ngày + clarithromycin 500mg x 2
lần/ngày.
+ Khi không thể uống, dùng đường tiêm tĩnh mạch: amoxicilin 500mg x 3
lần/ngày hoặc benzylpenicilin 1,2g x 4 lần/ngày + clarithromycin 500mg x 2 lần/ngày.
- Phác đồ thay thế (đối với những người không dung nạp penicilin hoặc macrolid):
dùng đường uống doxycyclin liều nạp 200mg sau đó dùng liều 100mg x 2 lần/ngày
hoặc levofloxacin 500mg x 1 lần/ngày hoặc moxifloxacin 400mg x 1 lần/ngày [20].
1.2.3.3. Các phác đồ ban đầu điều trị theo kinh nghiệm cho VPMPCĐ mức độ nặng
(CURB65 = 3-5)
- Bệnh nhân viêm phổi nặng nên được điều trị ngay sau khi chẩn đoán bằng kháng
sinh đường tiêm.
- Phác đồ ưu tiên: dùng đường tiêm tĩnh mạch một kháng sinh beta-lactamase phổ
rộng như amoxicilin/acid clavulanic 1,2g x 3 lần/ngày phối hợp với một macrolid như
clarithromycin 500mg x 2 lần/ngày.
- Phác đồ thay thế:
+ Dùng đường tiêm tĩnh mạch benzylpenicilin 1,2g x 4 lần/ngày + levofloxacin
500mg x 2 lần/ngày hoặc ciprofloxacin 400mg x 2 lần/ngày.
+ Ở bệnh nhân dị ứng với penicilin, dùng cephalosporin thế hệ thứ hai (như
cefuroxim 1,5g x 3 lần/ngày) hoặc thế hệ thứ ba (ví dụ cefotaxim 1g x 3 lần/ngày hoặc

13


ceftriaxon 2g x 1 lần/ngày) có thể được sử dụng thay cho amoxicilin/acid clavulanic để
phối hợp với clarithromycin 500mg x 2 lần/ngày [20].
1.2.4. Khuyến cáo sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm trong điều trị VPMPCĐ
của Hiệp hội bệnh truyền nhiễm Mỹ và Hội Lồng ngực Mỹ (IDSA/ATS)
1.2.4.1. Điều trị ngoại trú

- Người trước đây khỏe mạnh và không sử dụng kháng sinh trong vòng 3 tháng
trước đó [33]:
+ Một macrolid (azithromycin, clarithromycin, hoặc erythromycin) (khuyến
cáo mức độ mạnh).
+ Doxycyclin (khuyến cáo mức độ yếu).
- Sự hiện diện của các bệnh mắc kèm như bệnh tim, phổi, gan hoặc thận mạn tính;
đái tháo đường; nghiện rượu; ung thư; suy giảm miễn dịch hoặc sử dụng thuốc ức chế
miễn dịch; hoặc sử dụng thuốc kháng sinh trong vòng 3 tháng trước đó (trong trường
hợp này nên chọn một loại thuốc thay thế từ một nhóm khác) (*):
+ Một fluoroquinolon hô hấp (moxifloxacin, gemifloxacin, hoặc levofloxacin
750mg) (khuyến cáo mức độ mạnh).
+ Một β-lactam cộng với một macrolid (khuyến cáo mức độ mạnh). Ưu tiên sử
dụng amoxicillin liều cao 1g x 3 lần/ngày hoặc amoxicilin/clavulanat 2g x 2 lần/ ngày;
lựa chọn thay thế bao gồm ceftriaxon, cefpodoxim và cefuroxim 500 mg 2 lần/ngày;
có thể dùng doxycyclin thay thế cho macrolid.
- Ở những khu vực có tỷ lệ cao (>25%) nhiễm Streptococcus pneumoniae (MIC ≥
16 mcg/mL), hãy xem xét sử dụng các thuốc thay thế được liệt kê ở trên trong (*) đối
với bệnh nhân không có bệnh mắc kèm (khuyến cáo mức độ trung bình) [33].
1.2.4.2. Bệnh nhân nội trú, không phải điều trị ở ICU
- Fluoroquinolon hô hấp (khuyến cáo mức độ mạnh).
- Một β-lactam cộng với macrolid (khuyến cáo mức độ mạnh). Các β-lactam được
ưu tiên gồm cefotaxim, ceftriaxon và ampicillin; doxycyclin (khuyến cáo mức độ yếu)
có thể thay thế cho macrolid. Một fluoroquinolon đường hô hấp nên được sử dụng cho
các bệnh nhân dị ứng penicillin [33].

14