Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh CARBAPENEM tại bệnh viện e

VN
U

an

dP
ha

rm
ac
y,

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI
KHOA Y DƯỢC

ed
ici
ne

NGUYỄN HỮU HẢI

ol

of

M

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG
SINH CARBAPENEM TẠI BỆNH VIỆN E

Co

py

rig

ht
@

Sc

ho

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP NGÀNH DƯỢC HỌC

Hà Nội – 2019


VN
U

ed
ici
ne

an

dP
ha

rm

ac
y,

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI
KHOA Y DƯỢC

M

NGUYỄN HỮU HẢI

ho

ol

of

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG
SINH CARBAPENEM TẠI BỆNH VIỆN E

ht
@

Sc

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP NGÀNH DƯỢC HỌC

Co

py

rig

KHÓA: QH.2014Y
NGƯỜI HƯỚNG DẪN: Ths. HOÀNG MINH TUẤN
TS. NGUYỄN TRUNG NGHĨA

Hà Nội – 2019


LỜI CẢM ƠN

VN
U

Lời đầu tiên tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:

ThS. Hoàng Minh Tuấn - Giảng viên Khoa Y Dược - Đại học Quốc Gia Hà
Nội.

rm
ac
y,

TS. Nguyễn Trung Nghĩa - Trưởng khoa dược - Bệnh viện E.

Là những người thầy đã tận tình chỉ bảo, dìu dắt, hướng dẫn và giúp đỡ tôi
trong quá trình thực hiện đề tài này.

dP
ha

Tôi xin gửi lời cảm ơn tới:

ed
ici
ne

Tôi xin chân thành cảm ơn:

an

Ban giám hiệu, các bộ môn, các phòng ban cùng toàn bộ thầy cô tại Khoa Y
Dược- Đại học Quốc Gia Hà Nội đã cho tôi điều kiện để học tập, rèn luyện để
tôi có kiến thức và những kỹ năng cần thiết để thực hiện khóa luận này.

Bệnh viện E, đặc biệt là chị Nguyễn Thu Hà và phòng kế hoạch tổng hợp và
phòng lưu trữ hồ sơ bệnh án đã cho phép tôi được thu thập dữ liệu bệnh án và
chỉ bảo tôi tận tình cách thu thập số liệu.

M

Tôi cũng gửi lời cảm ơn tới:

ol

of

Những bạn trong nhóm nghiên cứu đã đồng hành với tôi thu thập số liệu và chia
sẻ giúp đỡ tôi trong suốt quá trình thực hiện đề tài.

Co

py

rig

ht
@

Sc

ho

Cuối cùng tôi muốn gửi lời cảm ơn tới: Người thân, bạn bè đã luôn luôn động
viên tôi những lúc khó khăn trong quá trình học tập và làm việc.

Hà Nội tháng 5 năm 2019
Sinh Viên
Nguyễn Hữu Hải


Diện tích đường cong dưới

KSĐ

Kháng sinh đồ

KS

Kháng sinh

VK

Vi khuẩn

KKS

Kháng kháng sinh

DHP-1

Dehydropeptidase-I

PPPs

Penicillin-binding proteins

Co

py

rig

ht
@

Sc

ho

ol

of

M

ed
ici
ne

an

dP
ha

rm
ac
y,

AUC

VN
U

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT


Bảng 1.1 Chỉ định, liều dùng của Meropenem
Bảng 1.2 Chỉ định, liều dùng của Imipenem + Cilastatin

rm
ac
y,

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi

VN
U

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.2 Thời gian nằm viện và thời gian sử dụng Carbepenem
Bảng 3.3 Đặc điểm sử dụng thuốc theo nhóm bệnh

Bảng 3.5 Các vi khuẩn được phân lập

dP
ha

Bảng 3.4 Đặc điểm bệnh mắc kèm mẫu nghiên cứu

Bảng 3.7 Chức năng thận của bệnh nhân

an

Bảng 3.6 Các kháng sinh phối hợp với Meropenem

ed
ici
ne

Bảng 3.8 Hiệu chỉnh liều ở trẻ em và người suy giảm chức năng thận.
DANH MỤC HÌNH
Hình 3.1 Phân bố sử dụng Carbapenem theo giới tính

M

Hình 3.2 Phân bố sử dụng Carbapenem theo khoa

of

Hình 3.3 Đặc điểm sử lựa chọn kháng sinh theo thời điểm có kết quả kháng
sinh đồ

ol

Hình 3.4 Phác đồ có Imipenem

Co

py

rig

ht
@

Sc

ho

Hình 3.5 Phác đồ Meropene


VN
U

Mục lục
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
CHƯƠNG I. TỔNG QUAN ........................................................................... 3

rm
ac
y,

1.1. Kháng sinh carbapenem .................................................................... 3
1.1.1. Cấu trúc hóa học, cơ chế tác dụng ................................................. 3
1.1.2. Dược động học ................................................................................. 4
1.1.3. Phổ tác dụng .................................................................................... 5

dP
ha

1.1.4. Chỉ định, liều dùng, đường dùng .................................................... 6
1.2. Kháng kháng sinh carbapenem ........................................................... 8
1.2.1. Thực trạng ....................................................................................... 8

an

1.2.2. Cơ chế kháng kháng sinh carbapenem .......................................... 9

ed
ici
ne

CHƯƠNG II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..... 11
2.1. Đối tượng nghiên cứu ......................................................................... 11
2.2. Phương pháp nghiên cứu ................................................................... 11
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ....................................................................... 11

M

2.2.2. Phương pháp thu thập số liệu ....................................................... 11
2.2.3.Nội dung nghiên cứu ...................................................................... 12

of

2.2.4.Xử lý số liệu ..................................................................................... 13

ol

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................... 14

ho

3.1. Kết quả thực trạng sử dụng carbapenem trong điều trị nhiễm
khuẩn. .......................................................................................................... 14

Sc

3.1.1. Đặc điểm tuổi, giới tính ................................................................. 14

ht
@

3.1.2. Thời gian nằm viện và thời gian sử dụng kháng sinh ................. 15
3.1.3. Tình hình sử dụng Carbapenem tại một số khoa tại bệnh viện E
................................................................................................................... 16

rig

3.1.4. Chỉ định sử dụng carbapenem theo nhóm bệnh chẩn đoán vào
viện ............................................................................................................ 17

Co

py

3.1.5. Đặc điểm vi khuẩn được phân lập ................................................ 19
3.1.6. Đặc điểm kháng thuốc ................................................................... 20
3.1.7. Sử dụng Carbapenem theo thời điểm có kết quả kháng sinh đồ . 20


3.1.8. Vị trí của carbapenem trong phác đồ điều trị nhiễm khuẩn. ...... 21

VN
U

Các kháng sinh phối hợp trong phác đồ điều trị ................................. 22
3.2. Đặc điểm sử dụng thuốc ở trẻ em và bệnh nhân suy giảm chức

năng thận .................................................................................................... 22

rm
ac
y,

3.2.1. Đặc điểm chức năng thận.............................................................. 22
3.2.2. Hiệu chỉnh liều ở trẻ em và người suy giảm chức năng thận ..... 23
Chương IV. BÀN LUẬN............................................................................... 26

dP
ha

4.1. Mô tả thực trạng sử dụng nhóm kháng sinh carbapenem tại Bệnh
viện E ........................................................................................................... 26
4.1.1. Đặc điểm về giới tính, giới tính ..................................................... 26

an

4.1.2. Phân bố sử dụng carbapenem theo bệnh chẩn đoán vào viện, và
khoa khám bệnh ...................................................................................... 26
4.1.3. Vi khuẩn được phân lập. ............................................................... 27

ed
ici
ne

4.1.4. Đặc điểm kháng thuốc của vi khuẩn. .............................................. 27
4.1.5. Đặc điểm về sử dụng Carbapenem ................................................ 28
4.2. Đánh giá tính thích hợp về chỉ định và liều dùng của bệnh nhân có

chức năng thận suy giảm và bệnh nhân nhi tại Bệnh viện E ................. 28

M

4.2.1. Đặc điểm người bệnh suy giảm chức năng thận. ........................ 28

of

4.2.2. Hiệu chỉnh liều ở bệnh nhân nhi và bệnh nhân suy giảm chức
năng thận.................................................................................................. 29

ol

TÀI LIỆU THAM KHẢO ............................................................................ 32

Co

py

rig

ht
@

Sc

ho

PHỤ LỤC ....................................................................................................... 35

ĐẶT VẤN ĐỀ

dP
ha

rm
ac
y,

VN
U

Kháng sinh là phát minh rất quan trọng từ những năm 1940 của nền y học
hiện đại. Đây là nhóm thuốc rất quan trọng, được sử dụng rộng rãi trong điều trị
bệnh. Sau gần 80 năm phát triển, các nhà khoa học vẫn tìm kiếm, nghiên cứu,
khám phá ra kháng sinh mới, kháng sinh thế hệ sau mạnh hơn thế hệ trước. Tuy
nhiên, tình trạng lạm dụng, sử dụng kháng sinh không hợp lý đã gây ra hiện tượng
kháng kháng sinh. Khả năng kháng thuốc của vi khuẩn ngày càng đáng báo động.
Kháng kháng sinh đã trở thành một trong những mối đe dọa hàng đầu đối với sức
khỏe toàn cầu và sự phát triển. Mức độ nguy hiểm của kháng kháng sinh tăng lên
ở tất cả các nơi trên thế giới. Vấn đề kháng thuốc làm giảm khả năng điều trị các
bệnh nhiễm trùng của kháng sinh hiện nay.

ho

ol

of

M

ed
ici
ne

an

Hiện nay, trong danh mục thuốc kháng sinh đang sử dụng tại các bệnh viện.
Nhóm kháng sinh carbapenem thuộc họ kháng sinh beta-lactam được các nhà
quản lý dược xếp vào nhóm kháng sinh dự phòng và được chỉ định sử dụng khi
người bệnh bị nhiễm khuẩn nặng đến rất nặng, hoặc khi các thuốc kháng sinh khác
bị đề kháng. Nhóm thuốc này được coi là biện pháp cuối cùng khi không còn sự
lựa chọn nào khác để chống lại vi khuẩn. Nhóm kháng sinh này là lựa chọn lý
tưởng để điều trị các bệnh nhiễm trùng bệnh viện nghiêm trọng bao gồm nhiễm
trùng huyết vì phổ kháng khuẩn đặc biệt rộng và hiệu quả điều trị cao của thuốc.
Vì vậy, phân tích và đánh giá việc sử dụng kháng sinh carbapenem tại các bệnh
viện là rất cần thiết, đặc biệt trong bối cảnh kháng kháng sinh đang là một vấn đề
lớn trong ngành y tế Việt Nam.

Co

py

rig

ht
@

Sc

Trong những năm gần đây nhiều nghiên cứu về thực trạng sử dụng kháng
sinh nói chung và carbapenem nói riêng đã được thực hiện tại nhiều bệnh viện của
Việt Nam. Tuy nhiên, cho đến hiện tại chưa có nghiên cứu về việc sử dụng kháng
sinh carbapenem tại Bệnh viện E, một trong những bệnh viện đa khoa trung ương
hạng I trực thuộc Bộ Y Tế tại Việt Nam. Theo nghiên cứu mới nhất, carbapenem
( gồm Imipenem và Meropenem) là 1 trong những kháng sinh nhóm beta lactam
được sử dụng nhiều nhất trong điều trị nhiễm khuẩn tại bệnh viện E [8]. Do đó,
chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Khảo sát tình hình sử dụng kháng
sinhcarbapenem tại Bệnh viện E” với những mục tiêu:

1. Mô tả thực trạng sử dụng nhóm kháng sinh carbapenem tại Bệnh viện E.
1


Co

py

rig

ht
@

Sc

ho

ol

of

M

ed
ici
ne

an

dP
ha

rm
ac
y,

VN
U

2. Đánh giá tính thích hợp về chỉ định và liều dùng kháng sinh carbapenem tại Bệnh
viện E trên bệnh nhân suy giảm chức năng thận trong mẫu nghiên cứu .

2


CHƯƠNG I. TỔNG QUAN

VN
U

1.1. Kháng sinh carbapenem
1.1.1. Cấu trúc hóa học, cơ chế tác dụng

ed
ici
ne

an

dP
ha

rm
ac
y,

Về cấu trúc: Carbapenem là dẫn xuất của thienamycin có cấu trúc gần
giống Penicillin. Trong cấu trúc của pennicilli, nguyên tử lưu huỳnh trong cấu
trúc vòng 5 cạnh của penicillin được thay thế bằng nhóm Methylen (CH2) và sự
xuất hiện nối đôi trong vòng pentagonal sẽ có được cấu trúc của carbapenem [2].

Penicillin

ol

of

M

Carbapenem

Meropenem. C17H25N3O5S

ho

Imipenem. C12H17N3O4S.H2O

Sc

Về cơ chế tác dụng:

py

rig

ht
@

Tương tự penicillin, carbapenem là nhóm chất thuộc họ kháng sinh betalactam diệt khuẩn theo cơ chế gắn kết và ức chế hoạt động của các Transpeptidase,
còn được gọi là PBPs (penicillin-binding proteins). Enzyme này rất cần thiết, tham
gia vào quá trình tổng hợp Peptidoglycan (thành phần chính của vách tế bào), do
đó thuốc có tác dụng ức chế sự tổng hợp thành tế bào vi khuẩn, làm tế bào vi
khuẩn chết đi [2].

Co

Mỗi carbapenem có ái lực riêng biệt trên các loại PBPs khác nhau (PBP1a,
PBP1b, PBP2, PBP3…). Do đó hiệu lực kháng khuẩn của mỗi carbapenem là khác
nhau và khác với những beta-lactam khác [15].

3


1.1.2. Dược động học

VN
U

Hấp thu

rm
ac
y,

Nhóm kháng sinh carbapenem tan tương đối trong nước, tan nhẹ trong
etanol. Tuy nhiên không có khả năng hấp thu qua đường tiêu hóa nên được sử
dụng bằng đường tiêm truyền tĩnh mạch chậm [2][17].

dP
ha

Ở người bình thường, khỏe mạnh khi sử dụng imipenem bằng đường truyền
tĩnh mạch trong thời gian 30 phút với liều 0.5g nồng độ đỉnh của Imipenem
(Cmax) là 42,54-54,32mg/ml. Nếu tiêm truyền tĩnh mạch trong 2 tiếng với liều
0,5g hoặc 1g thì nồng độ đỉnh đạt tương ứng là 19,41-23,89mg/ml và 38,1849,64mg/ml [18].

ed
ici
ne

an

Đối với Meropenem khi truyền tĩnh mạch liều 500mg, 1000mg và 2000 mg
trong thời gian 30 phút cho giá trị Cmax trung bình tương ứng khoảng 23mg,
49mg và 115 g/ml, giá trị AUC tương ứng là 39,3g.h/ml, 62,3g.h/ml và 153 g.h/ml
[12].
Phân bố

ol

of

M

Imipenem khuyếch tán tốt vào trong nhiều mô và tổ chức cơ thể (mô màng
phổi, dịch khớp, mô xương…). Thuốc qua được nhau thai và thấm qua dịch não
tủy ở mức độ trung bình [2]. Thể tích phân bố của imipenem cũng giống với kháng
sinh β-lactam khác - khoảng 0,25 L/kg. Khả năng liên kết với protein huyết tương
của imipenem là 20% [11][18].

ht
@

Sc

ho

Liên kết protein huyết tương trung bình của meropenem là khoảng 2% và
không phụ thuộc vào nồng độ. Cũng giống như Imipenem, Meropenem được
chứng minh có khả năng thâm nhập tốt vào một số chất dịch và mô cơ thể (bao

gồm: phổi dịch tiết phế quản, dịch mật, dịch não tủy, mô phụ khoa, da, fascia, cơ
và dịch màng bụng). Thể tích phân phối trung bình xấp xỉ 0,25 L/kg [12].

rig

Chuyển hóa

Co

py

Imipenem được chuyển hóa ở thận. Tuy nhiên, trong ống thận có enzyme
DHP-1, khi tương tác làm mất tác dụng của thuốc nên chế phẩm kháng sinh
Imipenem phải được kết hợp với cilastatin để ức chế enzyme DHP-1 [11][18].
Meropenem được chuyển hóa bằng cách thủy phân vòng beta-lactam tạo ra
chất chuyển hóa không hoạt động vi sinh. Theo nghiên cứu in vitro, meropenem
4


bền hơn với men DHP-I của con người so với imipenem nên không phải sử dụng
chất ức chế enzym DHP-I trong chế phẩm thuốc [12][20].

VN
U

Thải trừ

rm
ac
y,

Thời gian bán thải trong huyết tương của imipenem khoảng 1 giờ, ở bệnh
nhân có chức năng thận suy giảm thời gian bán thải có thể tăng lên 2-3h. Xấp xỉ
70% lượng kháng sinh imipenem được phát hiện trong nước tiểu trong vòng 10
giờ ở dạng còn hoạt tính. Chỉ 1% liều dùng imipenem bài tiết vào mật và thải trừ
qua phân [11][18].

ed
ici
ne

an

dP
ha

Meropenem có thời gian bán thải tương đối giống Imipenem, tăng lên ở trẻ
em và người suy thận chủ yếu được bài tiết qua thận. Khoảng 70% (50-75%) liều
được bài tiết dưới dạng không đổi trong vòng 12 giờ, nồng độ trong nước tiểu
được duy trì ở mức 10µg/ml trong 5 giờ khi tiêm liều 1g. Hơn 28% được phục hồi
dưới dạng chất chuyển hóa không hoạt động vi sinh. Thuốc thải trừ qua phân chỉ
khoảng 2% liều dùng [12][20].
1.1.3. Phổ tác dụng

of

M

Nhóm Carbapenem là kháng sinh diệt khuẩn có phổ kháng khuẩn rộng nhất
hiện nay. Thuốc có tác dụng trên nhiều loại vi khuẩn gram âm và gram dương, vi

khuẩn ưa khí và kỵ khí, các vi khuẩn tiết ra ra β-lactamase kể cả chủng kháng
methicilin [2][3][4][5].

ho

ol

Trên cầu khuẩn Gram dương: Staphylococcus (vi khuẩn có khả năng
kháng meticilin), Strepococcus (kể cả nhóm D), Pneumococcus, Enterococcus
[2].

Sc

Trên cầu khuẩn Gram âm: Neisseria [2].

[2]

ht
@

Trên trực khuẩn Gram dương: Clostridium, Listeria monocytogenes ...

py

rig

Trên trực khuẩn Gram âm: H.Influenzae, E.coli, Klebsiella, Proteus
mirablis, Enterobacter, Citrobacter, Serratia, Proteus vulgaris, Bacteroides
fragilis, Acinetobacter, P.aeruginosa [2].

Co

So với Imipenem, Meropenem có phổ tác dụng gần tương tự Imipenem, có
tác dụng trên P.aeruginosa tốt hơn. Đặc biệt một số chủng kháng imipenem,
Meropenem vẫn cho tác dụng [4].
5


1.1.4. Chỉ định, liều dùng, đường dùng

dP
ha

rm
ac
y,

VN
U

Meropenem được bào chế dưới dạng bột pha tiêm hoặc truyền tĩnh mạch.
Meropenem được chỉ định trong điều trị nhiễm khuẩn ở bệnh nhân trên 3 tháng
tuổi. Trẻ em dưới 3 tháng tuổi không nên sử dụng meropenem vì độ an toàn, hiệu
quả và liều dùng chưa được kiểm chứng. Trẻ em từ 3 tháng đến 11 tuổi cần được
hiệu chỉnh liều. Tuy nhiên, nếu trẻ em trong nhóm tuổi này có cân nặng từ 50kg
trở lên thì liều dùng tương đương với người lớn. Bệnh nhân suy gan và người già
sử dụng meropenem không cần phải hiệu chỉnh liều dùng. Phụ nữ có thai hoặc
cho con bú không nên sử dụng meropenem. Bệnh nhân suy thận sử dụng
meropenem cần được hiệu chỉnh liều dùng tương ứng với độ thanh thải creatinine
của bệnh nhân [4][5][20]. Chi tiết về chỉ định, liều dùng của meropenem được mô

tả tại Bảng 1.1.

of

M

ed
ici
ne

an

Cũng giống như Meropenem imipenem được bào chế dưới dạng bột pha
tiêm hoặc truyền tĩnh mạch. Imipenem – Cilastatin là kháng sinh được chỉ định
cho các trường hợp nhiễm khuẩn nặng đến rất nặng. Thuốc có hiệu quả điều trị
trên nhiều loại nhiễm khuẩn khác nhau [21]. Liều dùng imipenem hàng ngày nên
dựa trên loại nhiễm trùng và dựa trên mức độ nhạy cảm của mầm bệnh và chức
năng thận của bệnh nhân [21]. Xem thêm Bảng 1.1.

Bảng 1.1. Chỉ định, liều dùng của Meropenem [4][5][20]]21].

ol

Khoảng
Liều dùng (tiêm/truyền tĩnh cách
mạch)
đưa liều
(giờ)

Sc

ho

Chỉ định

ht
@

Người lớn, trẻ Trẻ em 3
em ≥12 tuổi
tháng-11 tuổi

Co

py

rig

Meropenem

Viêm phổi mắc phải tại cộng
đồng (CURB65 = 2 - 5 điểm),
nghi do Pseudomonas

1g

20mg/kg

Viêm phổi bệnh viện nhẹ và
vừa (có nguy cơ nhiễm vi

500mg

10mg/kg

1g

20mg/kg

khuẩn đa kháng)
Viêm phổi bệnh viện nặng
phải điều trị tích cực
6

8


10 hoặc
20mg/kg

Nhiễm trùng phế quản phổi
trong xơ nang

2g

40mg/kg

Giãn phế quản cấp tính tại
bệnh viện, chưa có kháng sinh
đồ

1 hoặc 2g

20 hoặc
40mg/kg

Tràn mủ màng phổi do nhiễm
khuẩn mắc phải tại bệnh viện,

1 hoặc 2g

20 hoặc
40mg/kg

1 hoặc 2g

20 hoặc
40mg/kg

Nhiễm trùng đường tiết niệu 500mg hoặc 1g
phức tạp

10 hoặc
20mg/kg

rm
ac
y,

an

dP
ha

chưa có kết quả kháng sinh đồ
Nhiễm trùng huyết, sốc nhiễm
khuẩn

10 hoặc
20mg/kg

Nhiễm trùng nội và sau sinh

500mg hoặc 1g

10 hoặc
20mg/kg

Nhiễm trùng da và mô mềm 500mg hoặc 1g
phức tạp

10 hoặc
20mg/kg

M

ed
ici
ne

Nhiễm trùng trong ổ bụng 500mg hoặc 1g
phức tạp

2g

40mg/kg

Nhiễm khuẩn đường mật (lựa
chọn số 2)

1g

20mg/kg

Áp xe gan do vi khuẩn (lựa
chọn số 2)

1g

20mg/kg

1g

20mg/kg

Viêm phúc mạc

1g

20mg/kg

Sốt giảm bạch cầu hạt trung
tính

1g

20mg/kg

Sc

ho

ol

of

Viêm màng não do vi khuẩn
cấp tính

ht
@

Viêm tụy cấp có nhiễm khuẩn,
chưa có kháng sinh đồ

Người lớn, trẻ Trẻ em 1 đến
em ≥12 tuổi
11 tuổi

py

rig

VN
U

Viêm phổi liên quan đến máy 500mg hoặc 1g
thở

Co

Imipenem + Nhiễm khuẩn mắc phải bệnh
viện, khi chưa có kết quả
Cilastatin
kháng sinh đồ
7

0.5-1g

15-25 mg/kg
tiêm truyền

6


50mg/kg/ngày tĩnh mạch mỗi
6 giờ

Viêm phổi do Pseudomonas

1g

Tràn màng phổi
Vi khuẩn Gram-âm
Đường ruột họ
Enterobacteriaceae

500 mg/lần

rm
ac
y,

Nhiễm
khuẩn
huyết

2-4g/ngày

1g/lần

dP
ha

Burkholderia
Pseudomallei
Áp xe gan
Nhiễm khuẩn đường mật

Viêm tụy có nhiễm khuẩn

6

8

1-2g/ lần

12

1g hoặc 0.5g

12

250mg

6

1g

8

500mg

6

M

Người bệnh sốt giảm bạch cầu
hạt trung tính

6

12

ed
ici
ne

Viêm bể thận cấp

8

1-2g/lần

an

Viêm phúc mạc

12

VN
U

Đợt cấp COPD mức độ nặng
và nguy kịch

ol

1.2.1. Thực trạng

of

1.2. Kháng kháng sinh carbapenem

ht
@

Sc

ho

Trong những năm trở lại đây có nhiều nghiên cứu về thực trạng sử dụng
carbapenem tại nhiều bệnh viện tại nước ta. Và kết quả cho thấy tỷ lệ nhạy cảm
của vi khuẩn đối với Carbapenem đã giảm so với trước. Kháng kháng sinh ngày
càng có những diễn biến phức tạp với các chủng vi khuẩn gram âm như
Enterobacteriaceae, K. pneumoniae, P. aeruginosa và A. baumannii [7][9].

Co

py

rig

Đặc biệt với A. baumannii, một căn nguyên nhiễm trùng bệnh viện hàng
đầu hiện nay thì tỷ lệ kháng thuốc của chủng vi khuẩn này ngày càng lớn. Cụ thể
là với hơn 3000 chủng A. baumannii phân lập được tại 7 bệnh viện lớn, đại diện
cho 3 miền Bắc, Trung, Nam tại Việt Nam. Kết quả cho thấy vi khuẩn này đã có
tỷ lệ kháng thuốc cao với hầu hết các kháng sinh thông thường dùng trong bệnh
viện (tỷ lệ kháng thuốc trên 70% ở 13 trên tổng số 15 loại kháng sinh được thử
8

nghiệm). Trong đó tỷ lệ kháng với nhóm carbapenem với 2 đại diện imipenem và
meropenem lần lượt là: 76,5% và 81,3% [6].

1.2.2. Cơ chế kháng kháng sinh carbapenem

an

1.2.2.1. Ức chế bằng enzyme

dP
ha

rm
ac
y,

VN
U

Tại các khoa hồi sức tích cực, vấn đề này còn nan giải hơn. Nơi đây tập
trung những bệnh nhân nặng nhất, qua nhiều khoa điều trị. Tại các tỉnh phía Nam,
tỉ lệ E.coli (vi khuẩn đường ruột) kháng kháng sinh lên tới 74,6%, tỉ lệ kháng
kháng sinh của chủng vi khuẩn gây K.pneumoniae với nhiều loại kháng sinh lên
tới gần 60%. Trong đó, nhóm kháng sinh carbapenem, nhóm kháng sinh mạnh
nhất hiện nay cũng có tỉ lệ bị kháng thuốc lên tới 50%. Đặc biệt là các vi khuẩn
gram âm mang gen kháng thuốc như β-lactamase thì tình trạng kháng thuốc ngày
càng khó lường [6][20].

ed
ici
ne

Cơ chế kháng thuốc của vi khuẩn đối với carbapenem là do vi khuẩn sản
xuất ra enzym β-lactamase được gọi là carbapenemase. Enzym này có khả năng
làm bất hoạt carbapenem cùng với các kháng sinh beta-lactam khác bằng cách
phân hủy vòng beta-lactam (Đây là cấu trúc rất quan trọng để thuốc có thể gắn
vào đích tác dụng trên thành tế bào của vi khuẩn) [13].

Sc

ho

ol

of

M

Hiện nay, cơ chế kháng thuốc này phổ biến nhất trên lâm sàng vì các
enzyme này thủy phân hoàn toàn hoặc gần như hoàn toàn vòng beta-lactam trong
cấu trúc hóa học của thuốc. Điều này gây ra nồng độ ức chế tối thiểu carbapenem
(MIC) cao. Các enzym này được mã hóa bởi các gen có thể chuyển đổi theo chiều
ngang bởi plasmid hoặc transpose (từ vi khuẩn này sang vi khuẩn khác), từ đó
càng có nhiều chủng vi khuẩn kháng carbapenem hơn [13][16].

ht
@

1.2.2.2. Giảm tính thấm của tế bào VK

Co

py

rig

Các VK là các vi sinh vật đơn bào: màng tế bào chất phân cách tế bào chất
với môi trường bên ngoài. Các VK gram âm có thêm một vỏ bên ngoài, gọi là
thành ngoài, có tác dụng như một hàng rào che chở cho các PBP nằm ở bên trong.
Chất dinh dưỡng và KS phải đi ngang qua lớp vỏ này để thấm vào bên trong VK,
theo cách thức khuyến tán thụ động ngang qua các kênh (lỗ nhỏ). Sự giảm tính
thấm của tế bào làm giảm lượng KS đi vào bên trong đến đích tác dụng, nguyên
nhân do biến đổi tính thấm lớp màng bên trong hoặc bên ngoài VK.

9


VN
U

Sự biến đổi các lỗ của lớp thành tế bào VK gram âm có thể làm giảm hoặc
ngăn cản sự khuyếch tán của KS vào vị trí tác dụng. Cơ chế đề kháng này là cơ
chế đặc hiệu khi một KS chỉ dùng riêng một loại lỗ [14][16].

dP
ha

rm

ac
y,

Các đột biến giảm kích thước lỗ hoặc giảm số lượng các lỗ là nguyên nhân
quan trọng làm tăng đề kháng KS hiện nay. Ngoài ra tính thấm của tế bào VK còn
có mối liên quan nhất định đến sự tổng hợp enzyme β-lactamases. Nhiều chủng
VK chỉ trở nên đề kháng khi xảy ra đồng thời hai hiện tượng trên. Cụ thể, với VK
Enterobacter và VK Serratia, sự đề kháng với imipeneme là do sự biến đổi đồng
thời tính thấm tế bào và tăng tổng hợp các men carbapenemase ở nhiễm sắc thể
[14][16].
1.2.2.3. Biến đổi vị trí gắn kết

ed
ici
ne

an

Biến đổi các protein liên kết với Carbapenem: Giảm ái lực của các PBPs
với các thuốc nhóm Carbapenem có thể do đột biến gene ở nhiễm sắc thể, hoặc
do mắc phải gene bên ngoài có các PBPs mới. Cơ chế này thường gặp với các cầu
khuẩn gram dương, như S.aureus và S.pneumonia, nhưng rất hiếm gặp ở VK gram
âm. Trong số các VK gram âm, cơ chế đề kháng này được thấy ở VK Neisseria
và hiếm gặp hơn ở Haemophilus influenza [13].

M

1.2.2.4. Bơm đẩy

Co

py

rig

ht
@

Sc

ho

ol

of

Một cơ chế kháng carbapenem cũng rất phổ biến khác là việc loại bỏ carbapenem
ra khỏi không gian periplasmic sau khi vào. Các hệ thống bơm efflux bao gồm
một chất vận chuyển protein của màng tế bào chất, một protein liên kết
periplasmic và một porin màng ngoài có chức năng điều khiển cơ chế này. Năng
lượng mà bơm efflux sử dụng dưới dạng động lực proton để vận chuyển các loại
thuốc và các chất khác ra khỏi tế bào VK. Đây là cơ chế quan trọng gắn liền với
hiện tượng đa kháng thuốc (MDR) [13].

10


CHƯƠNG II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

VN

U

2.1. Đối tượng nghiên cứu

rm
ac
y,

- Tiêu chuẩn lựa chọn: tất cả hồ sơ bệnh án của bệnh nhân nội trú tại Bệnh
viện E có chỉ định sử dụng kháng sinh carbapenem từ ngày 01-01-2018 đến 30 06 -2018.
- Tiêu chuẩn loại trừ: các trường hợp sử dụng kháng sinh carbapenem
nhưng không tìm thấy bệnh án tại phòng lưu trữ của bệnh viện và các trường hợp
sử dụng carbapenem dưới 3 ngày.

dP
ha

2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu

an

Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp mô tả hồi cứu bệnh án của
bệnh nhân nội trú có chỉ định sử dụng kháng sinh carbapenem.

ed
ici
ne

2.2.2. Phương pháp thu thập số liệu

Các bước tiến hành nghiên cứu như sau:

M

Trích xuất dữ liệu 146 bệnh án được
chỉ định carbapenem tại Khoa Dược

ol

of

Loại trừ 19 bệnh án
không phù hợp tiêu
chuẩn lựa chọn

Xử lý, phân tích số liệu

rig

ht
@

Sc

ho

Thu thập thông tin từ 127 bệnh án được
lựa chọn vào phiếu thu thập thông tin

Co

py

Dựa trên dữ liệu của Khoa Dược Bệnh viện E, chúng tôi lập danh sách các
bệnh nhân được chỉ định carbapenem. Từ danh sách này, chúng tôi trích xuất hồ
sơ bệnh án của bệnh nhân tại Phòng kế hoạch tổng hợp của Bệnh viện E để tiến
hành nghiên cứu. Thông tin của từng bệnh nhân sẽ được thu thập theo mẫu phiếu

11


tại Phụ lục 1. Sau khi có danh sách bệnh án chúng tôi tiến hành thu thập thông tin
bệnh án tại kho lưu trữ hồ sơ.

VN
U

2.2.3.Nội dung nghiên cứu

an

dP
ha

Đặc điểm bệnh nhân: tuổi, giới tính, cân nặng
Bệnh được chẩn đoán khi nhập viện, bệnh mắc kèm
Số ngày nằm viện, số ngày sử dụng carbapenem
Chức năng thận của bệnh nhân (nếu có)
VK gây bệnh

Chỉ định dùng kháng sinh carbapenem ban đầu
Chỉ định dùng kháng sinh carbapenem thay thế
Chỉ định các kháng sinh phối hợp
Liều dùng, khoảng cách đưa liều
Hiệu chỉnh liều với trẻ em, người già
Hiệu chỉnh liều với bệnh nhân suy thận
Đường dùng

ed
ici
ne

-

rm
ac
y,

Mục tiêu 1. Mô tả thực trạng sử dụng nhóm kháng sinh carbapenem tại Bệnh viện
E.

of

M

Mục tiêu 2. Đánh giá tính thích hợp về chỉ định và liều dùng của kháng sinh
carbapenem đối với bệnh nhân suy giảm chức năng thận trong mẫu nghiên cứu tại
Bệnh viện E.

ho

ol

Để đánh giá tính thích hợp về chỉ định và liều dùng của carbapenem, chúng tôi
xây dựng tiêu chuẩn đánh giá dựa trên những tài liệu sau

Co

py

rig

ht
@

Sc

- Hướng dẫn sử dụng kháng sinh 2015, do Bộ Y tế ban hành kèm theo Quyết định
số 708/QĐ-BYT ngày 02-03-2015.
- PGS.TS. Nguyễn Đạt Anh (2016), Hướng dẫn điều trị kháng sinh theo kinh
nghiệm, NXB Y học, Hà Nội.
- Hướng dẫn sử dụng thuốc tại Danh mục thuốc điện tử của Anh (The electronic
Medicines Compendium (eMC) - />- Hướng dẫn sử dụng thuốc tại Danh mục thuốc được phê duyệt của Cục quản lý
Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (US Food and Drug Administration FDA />
12


2.2.4.Xử lý số liệu

Co

py

rig

ht
@

Sc

ho

ol

of

M

ed
ici
ne

an

dP
ha

rm
ac
y,

VN
U

Số liệu sau khi thu thập sẽ được nhập, xử lí và tính toán bằng phần mềm
Microsoft Excel 2016. Các phương pháp thống kê y học được sử dụng để phân
tích số liệu.

13


CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

VN
U

3.1. Kết quả thực trạng sử dụng carbapenem trong điều trị nhiễm khuẩn.

rm
ac
y,

Chúng tôi đã tiến hành thu thập thông tin bệnh án của bệnh nhân tại bệnh
viện E có thời gian điều trị trong khoảng từ 1/1/2018-30/6/2018. Kết quả thu được
có 146 hồ sơ bệnh án được khảo sát trong khoảng thời gian nghiên cứu. Tuy nhiên
sau khi đối chiếu với tiêu chuẩn loại trừ có 19 hồ sơ không đủ tiêu chuẩn bị loại,
còn lại 127 hồ sơ phù hợp. Sau khi thu thập và xử lý thông tin dữ liệu 127 bệnh
án trên và được kết quả dưới đây:

dP

ha

3.1.1. Đặc điểm tuổi, giới tính

ed
ici
ne

an

Trong 127 hồ sơ bệnh án trong mẫu nghiên cứu có 74 bệnh án được chỉ
định sử dụng Meropenem, 60 bệnh án được chỉ định sử dụng Imipenem (trong đó
có 7 bệnh án được chỉ định sử dụng cả Meropenem và Imipenem). Bệnh viện E
không sử dụng doripenem và ertapenem. Thống kê đặc điểm tuổi, giới tính cho
kết quả như sau:
Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi
Đặc điểm

%

n

%

n

%

6

8,11

1

1,67

7

5,51

1

1,35

1

1,67

2

1,57

21-40

3

4.05

1

1,67

4

3,15

41-60

25

33,78

20

33,3
3

41

32,2
8

≥ 61

39

52,7

37

51,6
6

73

57,4
8

74

100

60

100

127

100

of

n

≤ 12

ol

Nhóm tuổi

py

rig

ht
@

Sc

13-20

Tổng

Co

Imipenem Tổng
+ Cilastatin

ho

M

Meropenem

Tuổi trung bình

61±21
14

92

1

1,35

0

0

1

0,79

Tuổi thấp
nhất

1

4

5,41

1

1,67

5

3,94

VN
U

Tuổi cao nhât

rm
ac
y,

Ghi chú: Có 7 hồ sơ bệnh án có chỉ định sử dụng Meropenem và Imipenem
Nhận xét:

dP
ha

Bệnh nhân được chỉ định sử dụng Carbapenem chủ yếu từ 41 tuổi trở lên,
trong đó độ tuổi từ 41-60 chiếm tỷ lệ 32,28%, độ tuổi ≥61 chiếm tỷ lệ cao nhất
57,48%. Tỷ lệ trẻ em dưới 12 tuổi là 5,51% (có 7 bệnh án nhưng có tới 6 bệnh án
được chỉ định Meropenem, 1 bệnh án được chỉ định Imipenem), nhóm tuổi có tỷ
lệ thấp nhất là 13-20 chỉ chiếm 1,57%.

ed
ici
ne

M

51

41

22

21

Imipenem
Nam

Tổng

Nữ

Sc

ho

Meropenem

86

39

of

100
90
80
70
60

50
40
30
20
10
0

ol

Số hồ sơ bệnh án

an

Độ tuổi trung bình 61 tuổi, 92 là tuổi cao nhất (1 hồ sơ), tuổi thấp nhất là 1
tuổi (5 hồ sơ).

Hình 1: Phân bố sử dụng Carbapenem theo giới tính

ht
@

Nhận xét:

py

rig

Kết quả phân tích số liệu trên biểu đồ cho thấy có 86 bệnh nhân là Nam (51
được chỉ định sử dụng meropenem, 39 được chỉ định sử dụng Imipenem), 41 bệnh
nhân là Nữ (22 được chỉ định sử dụng Meropenem, 21 được chỉ định Imipenem).

Tỷ lệ bệnh nhân nam là 67,77%, tỷ lệ bệnh nhân nữ là 32,23%.

Co

3.1.2. Thời gian nằm viện và thời gian sử dụng kháng sinh
Bảng 3.2 cho biết thời gian điều trị và thời gian sử dụng kháng sinh Carbapenem
Bảng 3.2 Thời gian nằm viện và thời gian sử dụng Carbepenem
15


Meropenem

31,37±10,62

30,22±9,56

Thời gian
ngắn nhất

3

3

Thời gian dài
nhất

30

27

Thời gian
trung bình

10,04±6,02

Thời gian sử
dụng
Carbapenem

9,72±5,63

an

Nhận xét:

dP
ha

Thời gian nằm viện

rm
ac
y,

Imipenem

VN
U

Đơn vị: ngày

ed
ici
ne

Thời gian nằm viện của bệnh nhân được chỉ định sử dụng Imipenem và
Meropenem lần lượt là 31,37±10,62 và 30,22±9,56. Thời gian sử dụng Imipenem
trung bình là 10,04±6,02. Thời gian sử dụng Meropenem trung bình là 9,72±5,63.
Thời gian sử dụng ngắn nhất là 3 ngày, thời gian sử dụng dài nhất là 30 ngày.

M

3.1.3. Tình hình sử dụng Carbapenem tại một số khoa tại bệnh viện E

Co

py

rig

ht
@

Sc

ho

ol

of

Chúng tôi tiến hành thống kê phân bố sử dụng thuốc theo khoa, kết quả chi
tiết tại biểu đồ Hình 2.

16


1
3

10 Phẫu thuật thần kinh
1

9 Cơ xương khớp

4

3

rm
ac
y,

0

11 Phục hồi chức năng

3

VN

U

2

12 Ung bướu

25

8 Hồi sức tích cực

4

2
3

5 Gan mật

4

4 Hô Hấp

6

7

ed
ici
ne

1

3 Nhi

dP
ha

6 Bệnh nhiệt đới

2

an

1

7 Ngoại chấn thương

6

7

2 Phẫu thuật thận
1Thận

9

6

M

5

5

of

0

29

10

20

25

30

35

Số hồ sơ bệnh án
Meropenem

ol

Imipenem

15

Sc

ho

Hình 2. Phân bố sử dụng Carbapenem theo khoa

ht
@

Nhận xét:

py

rig

Thống kê cho thấy tại bệnh viện E, khoa hồi sức tích cực có số lượng bệnh
nhân sử dụng Carbapenem nhiều nhất 54 hồ sơ (42,12%). Tiếp đến khoa phẫu
thuật thận 11,81%, khoa hô hấp 10.24%, khoa thận 8,66%. Khoa phục hồi chức
năng chiếm tỷ lệ thấp nhất chỉ có 1 hồ sơ (0,79%).

Co

3.1.4. Chỉ định sử dụng carbapenem theo nhóm bệnh chẩn đoán vào viện
Chúng tôi tiến hành phân loại nhóm bệnh, kết quả thu được như sau:
Bảng 3.3 Đặc điểm sử dụng thuốc theo nhóm bệnh
17


STT

Bệnh

n

%

n

%

2

Viêm phổi, viêm phế quản,
COPD

34

45,95

20

33,33

3

Nhiễm khuẩn huyết

4

5,41

9

4

Nhiễm khuẩn tiết niệu

3

4,05

6

5

Sỏi thận, suy thận cấp, suy
thận mãn, áp xe thận

7

9,46

6

Xuất huyết nội sọ, tổn
thương nội sọ

9

7

Sốc nhiễm khuẩn

8

Bệnh khác

52

40,94

15

12

9,45

10

9

7,09

dP
ha

an

ed
ici
ne

M

%

6

10

14

11,02

5

8,33

12

9,45

3

4,05

4

6,67

5

3,94

14

18,92

10

16,67

23

18,11

74

100

60

100

127

100

ol

of

Tổng

12,16

n

rm
ac
y,

1

Tổng

VN
U

Meropenem Imipenem +
Cilastatin

ho

Nhận xét:

ht
@

Sc

Nhiễm khuẩn đường hô hấp ( Viêm phổi, viêm phế quản, COPD) chiếm tỷ
lệ cao nhất 40,94%, tiếp đến nhiễm khuẩn đường tiết niệu và các bệnh liên quan

gần 20%, bệnh nhiễm khuẩn huyết và xuất huyết nội sọ chiếm tỷ lệ tương đương
nhau 9,45%.

Số lượng bệnh nhân

Tỷ lệ (%)

Có bệnh mắc kèm

54

41,73

Không có bệnh mắc kèm 74

58,27

Co

py

rig

Bảng 3.4 Đặc điểm bệnh mắc kèm mẫu nghiên cứu

18