phân tích tình hình sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường týp 2 trên bệnh nhân ngoại trú tại bệnh viện đa khoa tỉnh quảng ninh

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ HÒA

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC
ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2 TRÊN
BỆNH NHÂN NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN
ĐA KHOA TỈNH QUẢNG NINH

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

HÀ NỘI 2019


BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ HÒA

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC
ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2 TRÊN
BỆNH NHÂN NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN
ĐA KHOA TỈNH QUẢNG NINH
LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I
CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ –DƯỢC LÂM SÀNG
MÃ SỐ: CK60720405

Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. Nguyễn Thành Hải
Nơi thực hiện: Trường ĐH Dược Hà Nội
Thời gian thực hiện: Từ 22/07/2019 đến 22/11/2019

HÀ NỘI 2019


LỜI CẢM ƠN
Lời đầu tiên, tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc người thầy của tôi
là PGS.TS. Nguyễn Thành Hải – Giảng viên Bộ môn Dược lâm sàng, trường Đại học
Dược Hà Nội, người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, hết lòng truyền đạt kiến thức, chỉ bảo,
đóng góp những ý kiến quý báu, tận tình, động viên và giúp đỡ tôi rất nhiều trong quá
trình thực hiện và hoàn thành đề tài này.
Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn đến Ban giám hiệu, Phòng sau đại học Trường
Đại học Dược Hà Nội; Ban Giám đốc, khoa Khám bệnh và khoa Dược - Bệnh viện
Đa khoa tỉnh Quảng Ninh giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi nhất cho tôi trong quá
trình học tập, thực hiện đề tài này.
Cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến gia đình, đồng nghiệp cùng các
bạn lớp chuyên khoa k21 đã luôn động viên, hỗ trợ tôi, chia sẻ trong quá trình hoàn
thành đề tài này.
Tôi xin trân trọng cảm ơn!
Hà Nội, ngày 22 tháng 11 năm 2019
Học viên

Nguyễn Thị Hòa


MỤC LỤC
LỜI CẢM ƠN
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC BẢNG BIỂU
DANH MỤC ĐỒ THỊ
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN..................................................................................... 3
1.1. TỔNG QUAN VỀ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG ................................................................. 3
1.1.1. Định nghĩa và phân loại bệnh đái tháo đường ...................................................... 3
1.1.2. Cơ chế bệnh sinh ................................................................................................... 3
1.1.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đường.......................................................... 4
1.1.4. Biến chứng của bệnh đái tháo đường .................................................................... 5
1.1.5. Điều trị đái tháo đường týp 2 ................................................................................ 5
1.2. TỔNG QUAN VỀ CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2 .......... 13
1.2.1. Các thuốc điều trị ĐTĐ týp 2 đường uống và thuốc dạng tiêm không thuộc nhóm
insulin. ........................................................................................................................... 13
1.2.2 Tóm tắt liều dùng và hướng dẫn hiệu chỉnh liều trên người bệnh suy thận của một
số thuốc viên hạ đường huyết đường uống [3], [4]. ...................................................... 16
1.2.3. Insulin .................................................................................................................. 17
1.3. TUÂN THỦ SỬ DỤNG THUỐC Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2 ..... 20

1.3.1. Tuân thủ điều trị .................................................................................................. 20
1.3.2. Các phương pháp đánh giá tuân thủ sử dụng thuốc ............................................ 21
1.3.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến sự tuân thủ sử dụng thuốc. ....................................... 24
1.3.4. Một số nghiên cứu về đánh giá tuân thủ sử dụng thuốc trên bệnh nhân
đái tháo đường týp 2 ...................................................................................................... 24
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................... 27
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ................................................................................ 27


2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn ............................................................................................ 27
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ .............................................................................................. 27
2.1.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ....................................................................... 27
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .......................................................................... 27
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ............................................................................................ 27
2.2.2. Mẫu nghiên cứu.................................................................................................. 28

2.2.3. Phương pháp thu thập số liệu .............................................................................. 28
2.3. NỘI DUNG NGHIÊN CỨU .................................................................................. 29
2.3.1. Phân tích thực trạng sử dụng thuốc điều trị Đái tháo đường týp 2 trên bệnh nhân
điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Quảng Ninh. .......................................... 29
2.3.2. Phân tích mức độ tuân thủ sử dụng thuốc trên bệnh nhân trong mẫu nghiên
cứu ................................................................................................................................. 30
2.4. CÁC TIÊU CHUẨN ĐÁNH GIÁ SỬ DỤNG TRONG NGHIÊN CỨU................ 30
2.4.1. Tiêu chuẩn đánh giá hiệu quả điều trị ................................................................. 30
2.4.2. Tiêu chuẩn đánh giá tình hình sử dụng thuốc của các bệnh nhân có HbA1c ≥9 và
các bệnh nhân có đường huyết ≥ 16,7 mmol/L ............................................................. 30
2.4.3. Tiêu chuẩn đánh giá chỉ số khối cơ thể BMI ...................................................... 31
2.4.4. Chỉ tiêu đánh giá chức năng thận ........................................................................ 31
2.5. PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU ....................................................................... 32
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.............................................................. 34
3.1. PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
TÝP 2 TRÊN BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA
TỈNH QUẢNG NINH. .................................................................................................. 34
3.1.1. Đặc điểm của bệnh nhân ĐTĐ týp 2 trong mẫu nghiên cứu............................... 34
3.1.2. Thực trạng sử dụng thuốc ĐTĐ týp 2 trên bệnh nhân điều trị ngoại trú ............ 39
3.2. PHÂN TÍCH MỨC ĐỘ TUÂN THỦ SỬ DỤNG THUỐC CỦA BỆNH NHÂN
TRONG MẪU NGHIÊN CỨU ..................................................................................... 50
3.2.1. Tỷ lệ một số thói quen dùng thuốc của bệnh nhân liên quan đến tuân thủ điều trị. . 50

3.2.2. Phân bố điểm tuân thủ của bệnh nhân................................................................. 51
3.2.3. Đặc điểm về tuân thủ sử dụng thuốc của bệnh nhân ........................................... 51


3.2.4. Một số yếu tố ảnh hưởng đến mức độ tuân thủ điều trị. ..................................... 52
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ...................................................................................... 55
4.1. THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2 TRÊN

BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH QUẢNG
NINH ............................................................................................................................. 55
4.1.1. Đặc điểm của bệnh nhân ĐTĐ typ 2 trong mẫu nghiên cứu............................... 55
4.1.2. Về tình hình sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường týp 2 trên bệnh nhân trong
mẫu nghiên cứu ............................................................................................................. 59
4.2. PHÂN TÍCH MỨC ĐỘ TUÂN THỦ DÙNG THUỐC TRÊN BỆNH NHÂN
TRONG MẪU NGHIÊN CỨU ..................................................................................... 66
4.2.1. Tỉ lệ tuân thủ dùng thuốc của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu ........................ 66
4.2.2. Một số yếu tố ảnh hưởng đến mức độ tuân thủ sử dụng thuốc của bệnh nhân. .. 67
KẾT LUẬN .............................................................................................................. 69
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CHỮ VIẾT TĂT
ADA
BMI
BMQ

American Diabetes Association (Hiệp hội Đái tháo đường Hoa
Kỳ)
Body mass index ( chỉ số khối cơ thể)
Beliefs about medicines questionnaire
(Bộ câu hỏi đánh giá niềm tin về thốc)

BN

Bệnh nhân

BTM

Bệnh thận mạn

BTMXV

Bệnh tim mạch xơ vữa

CCĐ

Chống chỉ định

DPP – 4

Dipeptidyl peptidase IV

ĐTĐ

Đái tháo đường

EMC

Electronic Medicines Compendium
U.S. Food and Drug Administration

FDA
(Cục quản lý thực phẩm và thuốc Hoa Kỳ)
Fast plasma glucose
FPG
(Glucose huyết tương lúc đói)
GIP

Glucose – dependent insulinotropic polypeptide

GLP – 1

Glucagon-like peptid

GLUT

Glucose transporter

HA

Huyết áp

HbA1c

Glycosylated Haemoglobin ( Hemoglobin gắn glucose)

HDL – C

High density lipoprotein cholesterol


LDL – C

Low density lipoprotein cholesterol
Medication Adherence Questionnaire

MAQ

(Bộ câu hỏi đánh giá mức độ tuân thủ điều trị)
Medication Adherence Rating Scale
MARS
(Thang đánh giá mức độ tuân thủ)
Medical Event Monitoring System
MEMS
(Thiết bị giám sát tuân thủ)
Morisky Medication Adherence Scale
MMAS
(Thang đánh giá mức độ tuân thủ Morisky)
NCMM

Nguy cơ mạch máu

NCTM

Nguy cơ tim mạch

SEAMS

Self – Efficacy for Appropriate Medication Use Scale

SGLT2

Sodium – glucose co-transporter 2

TDKMM

Tác dụng không mong muốn

THA

Tăng huyết áp

TZD

Thiazolidindion

RLLP

Rối loạn lipid

WHO

World Health Organization (Tổ chức Y tế thế giới)


DANH MỤC BẢNG BIỂU

Bảng 1.1. Mục tiêu điều trị cho bệnh nhân đái tháo đường ở người trưởng
thành, không có thai

6

Bảng 1.2: Mục tiêu điều trị đái tháo đường ở người già

8

Bảng 1.3. Đặc tính ưu, nhược điểm của một số nhóm thuốc hạ đường huyết
không thuộc nhóm insulin

14

Bảng 1.4. Các yếu tố cần cân nhắc khi lựa chọn thuốc trong điều trị ĐTĐ týp
2 ở người trưởng thành theo ADA 2019

16

Bảng 1.5. Liều dùng và hiệu chỉnh liều trên BN suy giảm chức năng thận của
một số thuốc HĐH

16

Bảng 1.6. Sinh khả dụng của các loại insulin

18

Bảng 1.7. Hiệu quả tác dụng của các loại insulin

20

Bảng 2.1. Chỉ tiêu đánh giá glucose máu lúc đói, HbA1c, huyết áp, lipid máu

30

Bảng 2.2. Tiêu chuẩn đánh giá chỉ số khối cơ thể BMI

31

Bảng 2.3. Phân loại mức độ suy thận theo KDIGO

32

Bảng 2.4. Thang điểm đánh giá mức độ tuân thủ của bệnh nhân

32

Bảng 2.5. Tiêu chuẩn đánh giá mức độ tuân thủ của bệnh nhân

32

Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi, giới tính và BMI

34

Bảng 3.2. Đặc điểm về tiền sử và thời gian điều trị ĐTĐ týp 2

35

Bảng 3.3. Đặc điểm bệnh lý mắc kèm.

36

Bảng 3.4. Đặc điểm chức năng thận của bệnh nhân theo KDIGO

36

Bảng 3.5. Đặc điểm đường huyết lúc đói và HbA1C của bệnh nhân tại thời điểm
khảo sát (T12)

37

Bảng 3.6. Các chỉ số cận lâm sàng khác tại thời điểm T12

38

Bảng 3.7. Danh mục thuốc điều trị ĐTĐ týp 2 gặp trong mẫu nghiên cứu

39

Bảng 3.8. Liều dùng của các thuốc điều trị ĐTĐ dạng uống

41

Bảng 3.9. Các phác đồ điều trị sử dụng trong nghiên cứu.

43

Bảng 3.10. Thay đổi phác đồ điều trị ĐTĐ tại thời điểm T12

44


Bảng 3.11. Tình hình sử dụng thuốc của các bệnh nhân có HbA1c ≥9 tại T12 45
Bảng 3.12. Tình hình sử dụng thuốc của các bệnh nhân có bệnh nhân có đường
huyết ≥ 16,7 mmol/L tại T12

46

Bảng 3.13. Các biến cố bất lợi gặp trong nghiên cứu

46

Bảng 3.14. Phân tích sử dụng metformin theo độ lọc cầu thận

47

Bảng 3.15. Phân tích sử dụng thuốc theo BMI của bệnh nhân

47

Bảng 3.16. Sự thay đổi nồng độ glucose máu lúc đói tại các thời điểm khảo sát 48
Bảng 3.17. Sự thay đổi HbA1c

49

Bảng 3.18. Kết quả đánh giá tuân thủ sử dụng thuốc

51

Bảng 3.19. Mô hình các yếu tố ảnh hưởng tới bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có tuân
thủ điều trị kém

52

Bảng 3.20. Một số yếu tố ảnh hưởng đến mức độ tuân thủ điều trị

53

DANH MỤC HÌNH VÀ ĐỒ THỊ
Hình 1.1. Lựa chọn thuốc và phương pháp điều trị ĐTĐ týp 2 theo hướng
dẫn của Bộ Y tế năm 2017

9

Hình 1.2. Các thuốc trong điều trị ĐTĐ týp 2: cách tiếp cận tổng quát theo
ADA 2019

12

Đồ thị 3.1: Tỷ lệ bệnh nhân trả lời “ Có” ở 8 câu hỏi trong bộ câu hỏi tuân
thủ sử dụng thuốc
Đồ thị 3.2. Phân bố điểm tuân thủ sử dụng thuốc của bệnh nhân
Sơ đồ 2.1. Thu thập dữ liệu bệnh án nghiên cứu

50
51
29


ĐẶT VẤN ĐỀ
Đái tháo đường (ĐTĐ) là một bệnh rối loạn chuyển hóa mạn tính có liên quan
đến sự tăng glucose máu. Hiện nay đái tháo đường đang là vấn đề xã hội mang tính toàn
cầu, là bệnh không lây phát triển nhanh nhất thế giới, là nguyên nhân gây tử vong đứng
hàng thứ 4 hoặc thứ 5 ở các nước phát triển [1], [34]. Hiện tại trên thế giới có gần
nửa tỷ người sống chung với bệnh tiểu đường. Đô thị hóa nhanh chóng, chế độ ăn
uống không lành mạnh và lối sống ngày càng ít vận động đã dẫn đến tỷ lệ béo phì và
tiểu đường cao chưa từng thấy. Bệnh tiểu đường hiện đang ảnh hưởng đến hơn 425
triệu người, trong đó một phần ba là những người trên 65 tuổi. Dự đoán số người mắc

bệnh tiểu đường có thể tăng lên 629 triệu vào năm 2045, mặc dù có dấu hiệu tích cực
là tỷ lệ mắc bệnh đã bắt đầu giảm ở một số nước có thu nhập cao. Đồng thời, thêm
352 triệu những người bị rối loạn dung nạp glucose có nguy cơ cao phát triển thành
bệnh tiểu đường [28].
Ở Việt Nam, năm 1990 của thế kỷ trước, tỷ lệ bệnh ĐTĐ chỉ là 1,1% (ở thành
phố Hà Nội), 2,25% (ở thành phố Hồ Chí Minh), 0,96% (thành phố Huế). Nghiên cứu
năm 2012 của Bệnh viện Nội tiết Trung ương cho thấy: tỷ lệ hiện mắc ĐTĐ trên toàn
quốc ở người trưởng thành là 5,42%, tỷ lệ đái tháo đường chưa được chẩn đoán trong
cộng đồng là 63,6%, tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose toàn quốc 7,3%, rối loạn glucose
máu lúc đói toàn quốc 1,9% (năm 2003). Theo kết quả điều tra STEPWISE về các
yếu tố nguy cơ của bệnh không lây nhiễm do Bộ Y tế thực hiện năm 2015, ở nhóm
tuổi từ 18-69, cho thấy tỷ lệ ĐTĐ toàn quốc là 4,1%, tiền ĐTĐ là 3,6% [5].
Đái tháo đường týp 2 chiếm tỷ lệ cao nhất trên tổng số bệnh nhân ĐTĐ. Hơn nữa
quá trình điều trị ĐTĐ týp 2 là một quá trình lâu dài, cần kết hợp nhiều yếu tố bao gồm
điều chỉnh chế độ ăn uống, vận động thể lực, sử dụng thuốc. Vì vậy, ĐTĐ týp 2 được quan
tâm rất nhiều và đã có nhiều hướng dẫn điều trị được đưa ra dựa trên những kết quả
nghiên cứu lâm sàng thế giới như Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh đái tháo
đường týp 2 của Bộ Y tế năm 2017 [5], ADA 2019 [21] ….
Bệnh viện đa khoa tỉnh Quảng Ninh là bệnh viện đa khoa hạng 1 tuyến tỉnh.
Hiện nay, khoa Khám bệnh của bệnh viện đang quản lý và theo dõi điều trị ngoại trú

1


khoảng gần 2000 bệnh nhân ĐTĐ theo chương trình quản lý ĐTĐ quốc gia, trong đó
chủ yếu là ĐTĐ týp 2. Vì vậy, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài nghiên cứu: “Phân
tích tình hình sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường týp 2 trên bệnh nhân ngoại
trú tại bệnh viện đa khoa tỉnh Quảng Ninh” với hai mục tiêu sau:
1. Phân tích thực trạng sử dụng thuốc điều trị Đái tháo đường týp 2 trên bệnh
nhân điều trị ngoại trú tại bệnh viện đa khoa tỉnh Quảng Ninh.

2. Phân tích mức độ tuân thủ sử dụng thuốc trên bệnh nhân ĐTĐ týp 2 điều
trị ngoại trú tại bệnh viện đa khoa tỉnh Quảng Ninh.
Kết quả của đề tài sẽ giúp đưa ra các biện pháp nhằm mục đích nâng cao hiệu
quả điều trị trên bệnh nhân ĐTĐ týp 2 tại khoa Khám bệnh bệnh viện đa khoa tỉnh
Quảng Ninh

2


Chương 1: TỔNG QUAN
1.1. TỔNG QUAN VỀ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
1.1.1. Định nghĩa và phân loại bệnh đái tháo đường
Đái tháo đường (ĐTĐ) là bệnh rối loạn chuyển hóa không đồng nhất, có đặc
điểm tăng glucose huyết do khiếm khuyết về tiết insulin, về tác động của insulin, hoặc
cả hai. Tăng glucose mạn tính trong thời gian dài gây nên những rối loạn chuyển hóa
carbohydrat, protid, lipid, gây tổn thương ở nhiều cơ quan khác nhau, đặc biệt ở tim
và mạch máu, thận, mắt, thần kinh [5].
Phân loại đái tháo đường [7], [18], [21]
- Đái tháo đường týp 1: Do tế bào β của tuyến tụy bị phá vỡ, thường dẫn đến
thiếu hụt insulin tuyệt đối.
- Đái tháo đường týp 2: Do quá trình giảm tiết insulin trên nền tảng đề kháng
với insulin.
- Các týp đặc hiệu khác: ĐTĐ do những nguyên nhân khác như khiếm khuyết
về gen liên quan đến chức năng tế bào β hay tác động của insulin, bệnh tuyến
tụy ngoại tiết (như xơ nang tụy), bệnh tiểu đường do thuốc hoặc hóa chất (như
sử dụng glucocorticoid, trong điều trị HIV/AIDS, hoặc sau khi ghép tạng), do
các bệnh nội tiết khác.
- Đái tháo đường thai kỳ: là tình trạng rối loạn dung nạp glucose được phát hiện
lần đầu tiên trong thai kỳ, không loại trừ trường hợp bệnh nhân đã mắc ĐTĐ
trước khi có thai mà chưa được chẩn đoán hay bệnh nhân tiếp tục tăng đường

huyết sau khi sinh.
1.1.2. Cơ chế bệnh sinh
Cơ chế bệnh sinh của ĐTĐ týp 2 chủ yếu là do rối loạn bài tiết insulin
và kháng insulin.[13]
Rối loạn bài tiết insulin: khi mới bị ĐTĐ týp 2, nồng độ insulin có thể bình thường
hoặc tăng lên, nhưng tốc độ tiết insulin chậm không tương xứng với mức tăng của
glucose huyết. Nếu glucose huyết vẫn tiếp tục tăng thì ở giai đoạn sau tiết insulin đáp

3


ứng với glucose sẽ giảm sút hơn. Nguyên nhân là do ảnh hưởng độc của việc tăng
glucose máu đối với tế bào . [13]
Kháng insulin: là tình trạng giảm hoặc mất tính nhạy cảm của cơ quan đích với
insulin. Insulin kiểm soát đường huyết thông qua ba cơ chế phối hợp, mỗi cơ chế rối loạn
có thể là nguyên nhân dẫn tới tình trạng đề kháng insulin. Hình thức đề kháng bao gồm:
giảm khả năng ức chế sản xuất glucose, giảm khả năng thu nạp glucose tại mô ngoại vi
và giảm khả năng sử dụng glucose ở các cơ quan. Sự đề kháng insulin tại các tổ chức
khiến cho tụy phải tăng cường sản xuất insulin, thêm vào đó đường huyết tăng cao gây
ngộ độc các tế bào  nên càng làm tăng nhanh sự suy giảm chức năng bài tiết insulin của tụy.
[13]
1.1.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đường
Theo hiệp hội Đái tháo đường Mỹ - ADA 2019, đái tháo đường được chẩn đoán
như sau [21]:
FPG ≥ 126 mg/dL (7.0 mmol/L). (đường huyết sau khi nhịn ăn ít nhât 8h)
HOẶC
2-h PG ≥ 200 mg/dL (11.1 mmol/L). Test này được Tổ chức Y tế hướng dẫn: hòa
tan 75g đường glucose khan vào trong nước, uống, sau 2 giờ đo đường trong huyết
thanh
HOẶC

HbA1c ≥ 6,5% (48 mmol/mol). Test này nên được thực hiện trong phòng xét nghiệm sử
dụng phương pháp được chứng nhận bởi NGSP và tiêu chuẩn hóa theo xét nghiệm
DCCT.
HOẶC
Bệnh nhân có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết hoặc mức glucose huyết
tương ở thời điểm bất kỳ ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L).
Nếu không có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết (bao gồm tiểu nhiều,
uống nhiều, ăn nhiều, sụt cân không rõ nguyên nhân), xét nghiệm chẩn đoán ở trên
cần được thực hiện lặp lại lần 2 để xác định chẩn đoán.

4


1.1.4. Biến chứng của bệnh Đái tháo đường
 Biến chứng cấp tính.
Nhiễm toan ceton.: Nhiễm toan ceton thường gặp ở ĐTĐ týp 1. Tuy nhiên có
thể gặp ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 khi phải chịu những cơn stress nặng như chấn thương,
nhiễm trùng... khoảng 5% bệnh nhân bị tử vong vì biến chứng này [20].
Hôn mê do tăng áp lực thẩm thấu: là một hội chứng rối loạn đường huyết khá
nặng nhưng không có thể ceton trong máu và nước tiểu. [20].
Hạ đường huyết: Hạ đường huyết ở bệnh nhân ĐTĐ khi đường huyết <
3,5mmol/l. [20].
Nhiễm toan acid lactic. Là một biến chứng hiếm nhưng rất nặng ở bệnh nhân
ĐTĐ týp 2 [20].
 Biến chứng mạn tính.
Biến chứng mạch máu lớn nguy cơ tai biến do biến chứng mạch máu lớn bao
gồm bệnh tim mạch, mạch não và mạch ngoại vi. Tỷ lệ bệnh lý này cao hơn 2-4 lần
so với bình thường. Bệnh lý mạch ngoại vi cũng là thủ phạm gây bệnh lý bàn chân
do ĐTĐ [20].
Biến chứng mạch máu nhỏ. Bao gồm các biến chứng ở võng mạc, bệnh thận

và bệnh thần kinh.
Bệnh võng mạc: thường gặp sau khoảng 20 năm kể từ khi mắc bệnh ở 90%
BN ĐTĐ týp 1 và khoảng 60% ở BN ĐTĐ týp 2.
Bệnh thận: được xác định khi xuất hiện albumin trong nước tiểu.
Bệnh thần kinh ngoại vi: là thoái triển của sợi thần kinh ngoại vi dẫn tới mất
chức năng thần kinh. Bệnh thần kinh ngoại vi do ĐTĐ liên quan đến các triệu chứng
của rối loạn cảm giác, vận động và tự động [20]
1.1.5. Điều trị đái tháo đường týp 2

1.1.5.1. Mục tiêu điều trị ĐTĐ týp 2

5


Hiện nay cá thể hóa mục tiêu điều trị bệnh nhân ĐTĐ là cụ thể, có thể đo lường
được, có thể thực hiện được, có tính thực tế, giới hạn về thời gian [21]. Bên cạch đó
việc ngăn ngừa biến chứng, cải thiện chất lượng cuộc sống là mục tiêu hết sức quan
trọng [21]. Theo quyết định số 3319/QĐ-BYT ngày 19 tháng 7 năm 2017 của Bộ trưởng
Bộ Y tế về việc “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh đái tháo đường týp 2” [5]; hướng
dẫn của ADA 2019 [21] và “Hướng dẫn thực hành dược lâm sàng cho dược sĩ trong
một số bệnh không lấy nhiễm” [3] thì mục tiêu điều trị cho bệnh nhân đái tháo đường
ở người trưởng thành, không có thai như sau:
Bảng 1.1. Mục tiêu điều trị cho bệnh nhân đái tháo đường ở người trưởng
thành, không có thai
Mục tiêu
HbA1c
Glucose huyết tương mao
mạch lúc đói, trước ăn
Đỉnh glucose huyết tương
mao mạch sau ăn 1-2 giờ

Huyết áp

Chỉ số
< 7 %*
80 - 130 mg/dL (4,4 - 7,2 mmol/L)*
< 180 mg/dL (10,0 mmol/L)*
Theo hướng dẫn BYT năm 2017 [3], [5]
- Huyết áp tâm thu (HATT) < 140 mmHg, huyết áp
tâm trương (HATTr) > 90 mmHg (hay HA < 140/90
mmHg).
- Nếu đã có biến chứng thận: HATT < 130 mmHg,
HATTr < 80 - 85 mmHg.
Hướng dẫn của ADA 2019 [21].
- Người bệnh ĐTĐ, tăng HA với nguy cơ bệnh tim
mạch cao (có BTMXV, hoặc có nguy cơ BTMXV
năm
>
5%):
HA
<
130/80mmHg.
- Người bệnh ĐTĐ, tăng HA với nguy cơ bệnh tim
mạch thấp (nguy cơ BTMXV năm < 5%): HA <
140/90 mmHg)

6


Mục tiêu

Chỉ số
Lipid
Theo hướng dẫn BYT năm 2017 [5].
- LDL cholesterol < 100 mg/dL (2,6 mmol/L), nếu
chưa có biến chứng tim mạch, LDL cholesterol < 70
mg/dL ( 1,8 mmol L) nếu đã có bệnh tim mạch
- HDL cholesterol > 40 mg/dL ( 1,0 mmol L) ở nam
và > 50 mg/dL (1,3 mmol/L) ở nữ
- Triglycerid < 150 mg/dL (1,7 mmol/L)
Hướng dẫn của ADA năm 2019 [21].
Không có mục tiêu lipid huyết. Việc lựa chọn thuốc
và liều thuốc dựa trên BTMXV, nguy cơ BTMXV 10
năm, yếu tố nguy cơ BTMXV, tuổi, LDL - C, khả
năng dung nạp thuốc.
* Mục tiêu điều trị ở các cá nhân có thể khác nhau tùy tình trạng của bệnh nhân
[3], [5], [21],
-

Mục tiêu điều trị có thể nghiêm ngặt hơn: HbA1c <6,5% (48 mmol/mol) nếu
có thể đạt được và không có dấu hiệu đáng kể của hạ đường huyết và những
tác dụng có hại của thuốc: đối với người bị bệnh đái tháo đường trong thời
gian ngắn, bệnh ĐTĐ týp 2 được điều trị bằng thay đổi lối sống hoặc chỉ dùng
metformin, trẻ tuổi hoặc không có bệnh tim mạch quan trọng.

-

Ngược lại, mục tiêu điều trị có thể ít nghiêm ngặt (nới lỏng hơn): HbA1c <
8% (64 mmol/mol) phù hợp với những bệnh nhân có tiền sử hạ glucose huyết
trầm trọng, lớn tuổi, các biến chứng mạch máu nhỏ hoặc mạch máu lớn, có
nhiều bệnh lý đi kèm hoặc bệnh ĐTĐ trong thời gian dài và khó đạt mục tiêu

điều trị.

-

Nếu đã đạt mục tiêu glucose huyết lúc đói: nhưng HbA1c còn cao, cần xem lại
mục tiêu glucose huyết sau ăn, đo vào lúc 1-2 giờ sau khi bệnh nhân bắt đầu
ăn.

* Đánh giá về kiểm soát glucose huyết: [3], [5], [21]
Thực hiện xét nghiệm HbA1c ít nhất 2 lần trong 1 năm ở những người bệnh
đáp ứng mục tiêu điều trị (những người có glucose huyết được kiểm soát ổn định)

7


Thực hiện xét nghiệm HbA1c hàng quý ở những người bệnh được thay đổi
liệu pháp điều trị hoặc những người không đáp ứng mục tiêu về glucose huyết.
Thực hiện xét nghiệm HbA1c tại thời điểm người bệnh đến khám, chữa bệnh
để tạo cơ hội cho việc thay đổi điều trị kịp thời hơn.
Bảng 1.2. Mục tiêu điều trị đái tháo đường ở người già [5]
Tình trạng
sức khỏe

Cơ sở để
chọn lựa

HbA1c

Mạnh khỏe

Còn sống lâu

Phức tạp/ sức
khỏe trung bình

Kỳ vọng sống

Rất phức tạp/
sức khỏe kém

trung bình
Không

còn

sống lâu

Glucose
lúc đi
ngủ
(mg/dL)

Huyết
áp
mmHg

< 7.5%

Glucose
huyết lúc

đói hoặc
trước ăn
(mg/dL)
90-130

90-150

< 140/90

< 8.0%

90-150

100-180

< 140/90

< 8.5%

100-180

110-200

< 150/90

1.1.5.2. Phương pháp điều trị
.Điều trị dùng thuốc
Điều trị khởi đầu: metformin là thuốc khởi đầu điều trị ĐTĐ được ưu tiên cho hầu
hết bệnh nhân ĐTĐ týp2 nếu không chống chỉ định và dung nạp [5],[21]. Trường hợp
bệnh nhân không dung nạp metformin, có thể dùng sulfonylurea trong chọn lựa khởi

đầu. [5]
Theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh đái tháo đường týp 2 của Bộ Y tế
năm 2017 [5], cách lựa chọn thuốc và phương pháp điều trị như sau:

8


Hình 1.1. Lựa chọn thuốc và phương pháp điều trị ĐTĐ týp 2 theo hướng dẫn
của Bộ Y tế năm 2017 [5]
Theo ADA 2019 [21], metformin vẫn là lựa chọn hàng đầu trong điều trị ĐTĐ
týp 2 trừ khi có chống chỉ định hoặc không dung nạp thuốc (dùng metformin đơn trị
khi mới chẩn đoán ĐTĐ týp 2 nếu không có triệu chứng lâm sàng của tăng glucose
huyết, mức glucose huyết không quá cao với HbA1c cao trên mức mục tiêu không
quá 1,5%).
Lựa chọn thuốc hàng thứ 2 kết hợp vào metformin sau khi metformin đơn trị
không đạt mục tiêu HbA1c sau 3 tháng phụ thuộc vào các bệnh lý đi kèm, cụ thể như
sau:
-

Đối với người bệnh ĐTĐ týp 2 có BTMXV (BMV, bệnh mạch máu não, bệnh
động mạch ngoại biên): khuyến cáo ưu tiên sử dụng các thuốc ức chế SGLT2 và đồng vận thụ thể GLP-1 có bằng chứng bảo vệ tim mạch (empagliflozin,
canagliflozin, dapagliflozin, liraglutid, semaglutid).

-

Đối với người bệnh ĐTĐ týp 2 có BTMVX và kèm theo suy tim, khuyến cáo
nên ưu tiên sử dụng thuốc ức chế SGLT-2.

9

-

Đối với người bệnh ĐTĐ týp 2 kèm BTM (có hoặc không có BTMXV kèm
theo), cân nhắc sử dụng thuốc ức chế SGLT-2 có bằng chứng bảo vệ thận
(empagliflozin, canagliflozin). Trong trường hợp chống chỉ định của thuốc ức
chế SGLT-2, có thể sử dụng đồng vận thụ thể GLP-1 có tác dụng bảo vệ thận.

-

Trong trường hợp người bệnh ĐTĐ týp 2 không có BTMXV hoặc BTM kèm
theo, cân nhắc lựa chọn các nhóm thuốc sau metformin sẽ dựa trên các mục
tiêu cụ thể cần đạt được: cân nặng, nguy cơ hạ đường huyết, chi phí điều trị.
Nhóm thuốc ức chế SGLT-2 và nhóm thuốc đồng vận thụ thể GLP-1 được

khuyến cáo sử dụng trên những người bệnh ĐTĐ týp 2 cần giảm cân. Nhóm thuốc ức
chế DPP-4 có thể sử dụng trong trường hợp cần hạn chế tăng cân.
Trong trường hợp cần hạn chế tối đa nguy cơ hạ đường huyết thì ưu tiên sử
dụng các nhóm thuốc: ức chế DPP-4, đồng vận thụ thể GLP-1, ức chế SGLT-2 hoặc
thiazolidinedion (TZD).
Các nhóm thuốc SU (ưu tiên sử dụng SU thế hệ mới với nguy cơ hạ đường
huyết thấp hơn) hoặc TZD được ưu tiên lựa chọn khi cần tiết kiệm chi phí điều trị.
Phối hợp thuốc từng bước được ưu tiên lựa chọn khi kiểm soát glucose huyết.
Tuy nhiên, nếu khi chẩn đoán ĐTĐ týp 2 mà người bệnh có HbA1c > 1,5% so với
mục tiêu điều trị: cần cân nhắc phối hợp thuốc sớm vì hầu hết các nhóm thuốc uống
đều có hiệu quả giảm HbA1c ít hơn 1,0%. Viên phối hợp liều cố định giúp tăng tỷ lệ
tuân thủ điều trị, dễ đạt mục tiêu điều trị hơn.
Khi cần sử dụng thuốc đường tiêm để kiểm soát glucose huyết (HbA1C > 86
mmol/mol (10%) và/hoặc > 23mmol/mol (2%) so với mục tiêu điều trị), ưu tiên chọn
lựa đồng vận thụ thể GLP-1 hơn so với insulin. Trong trường hợp không có sẵn đồng

vận thụ thể GLP-1 hoặc không có điều kiện dùng đồng vận thụ thể GLP-1, có thể cân
nhắc dùng insulin. Cân nhắc sử dụng insulin trước nếu HbA1c > 11% hoặc có triệu
chứng của tăng glucose huyết (sụt cân, khát nhiều, tiểu nhiều) hoặc ĐTĐ týp 1.
Sử dụng insulin khi điều trị bằng các thuốc hạ đường huyết khác mà không đạt
mục tiêu điều trị, thường bắt đầu bằng thêm insulin nền.

10


Người bệnh không đạt mục tiêu điều trị với insulin nền và thuốc uống, có thể
phối hợp thêm đồng vận thụ thể GLP-1, ức chế SGLT2, hoặc các mũi insulin nhanh
(insulin bữa ăn) hoặc chuyển sang insulin trộn sẵn 2 hoặc 3 lần/ngày (tuy nhiên cần
lưu ý nguy cơ hạ đường huyết và tăng cân).
Bên cạnh việc kiểm soát glucose huyết đạt mục tiêu, điều trị ĐTĐ cần kiểm
soát toàn diện đa yếu tố: kiểm soát HA, lipid máu, cân nặng và các biến chứng cũng
như các bệnh lý khác kèm theo.

11


Hình 1.2. Các thuốc trong điều trị ĐTĐ týp 2: cách tiếp cận tổng quát theo ADA 2019 [21]
12


1.2. TỔNG QUAN VỀ CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2
1.2.1. Các thuốc điều trị ĐTĐ týp 2 đường uống và thuốc dạng tiêm không thuộc
nhóm insulin.
Theo Hướng dẫn chuẩn đoán và điều trị ĐTĐ týp 2 của Bộ Y tế năm 2017 [5]
và ADA 2019 [21] bao gồm các nhóm sau:
- Sulfonylure: glibenclamid, glimepirid, gliclazid

- Glinid: repaglinid
- Biguanid: metformin
- Thiazolidinedion (TZD hay glitazon): pioglitazon
- Ức chế enzyme α-glucosidase: acarbose (Glucobay), miglitol…
- Thuốc có tác dụng incretin:
+ Ức chế enzym DPP-4 (Dipeptidyl peptidase-4): sitagliptin, saxagliptin,
vildagliptin, linagliptin…
+ Thuốc đồng vận thụ thể GLP-1 (GLP-1RA: GLP-1 Receptor Analog):
liraglutid, exanatid…
- Thuốc ức chế kênh đồng vận chuyển natri-glucose SGLT2 (Sodium Glucose
Transporter 2): dapagliflozin, canagliflozin…

13


Bảng 1.3. Đặc tính ưu, nhược điểm của một số nhóm thuốc hạ đường huyết không thuộc nhóm insulin [5]
Nhóm
Biguanid

Hoạt chất
Metformin

Cơ chế tác dụng
- Giảm sản xuất glucose ở gan
- Có tác dụng incretin yếu

Ưu điểm
- Được sử dụng lâu năm
- Dùng đơn độc không gây hạ
glucose huyết

- Không thay đổi cân nặng, có
thể giảm cân
- Giảm LDL-cholesterol.
- Giảm triglycerides
- Giảm nguy cơ tim mạch và tử
vong

Nhược điểm
- Chống chỉ định ở bệnh
nhân suy thận (chống chỉ
định tuyệt đối khi eGFR <
30 ml/phút)
- Rối loạn tiêu hóa: đau
bụng, tiêu chảy
- Nhiễm acid lactic

Sulfonylurea

Tolbutamid
Chlopropamid
Glimepirid
Gliclazid
Glipizid
Repaglinid

- Kích thích tiết insulin

- Được sử dụng lâu năm
- Giảm nguy cơ mạch máu nhỏ
- Giảm nguy cơ tim mạch và tử

vong

- Hạ glucose huyết.
- Tăng cân

- Kích thích tiết insulin

- Giảm glucose huyết sau ăn

Pioglitazon
(TZD)

Pioglitazon

- Hoạt hóa thụ thể PPARγ
- Tăng nhạy cảm với insulin

Ức
chế
enzym
αglucosidae

Acarbose

- Làm chậm hấp thu
carbohydrat ở ruột

-Dùng đơn độc không gây hạ
glucose huyết.
-Giảm triglycerides

-Tăng HDL cholesterol
- Dùng đơn độc không gây hạ
glucose huyết
- Tác dụng tại chỗ
- Giảm glucose huyết sau ăn

-Hạ glucose huyết.
-Tăng cân
-Thời gian bán hủy ngắn,
dùng nhiều lần
- Tăng cân.
- Phù/Suy tim
- Tăng nguy cơ gãy xương

Glinid

14

- Rối loạn tiêu hóa: sình
bụng, đầy hơi, tiêu phân
lỏng
- Giảm HbA1c 0,5 – 0.8%