phân tích thực trạng sử dụng thuốc kháng sinh tại bệnh viện quân dân y miền đông quân khu 7 năm 2018

BỘ Y TẾ
tltk

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN BÍCH NGỌC

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG
THUỐC KHÁNG SINH TẠI BỆNH VIỆN
QUÂN DÂN Y MIỀN ĐÔNG - QUÂN KHU 7
NĂM 2018

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II

HÀ NỘI, NĂM 2020


BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN BÍCH NGỌC

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG
THUỐC KHÁNG SINH TẠI BỆNH VIỆN
QUÂN DÂN Y MIỀN ĐÔNG - QUÂN KHU 7
NĂM 2018

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II
CHUYÊN NGHÀNH : TỔ CHỨC QUẢN LÝ DƯỢC
MÃ SỐ : CK 62 72 04 12

Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. Nguyễn Thị Song Hà

HÀ NỘI, NĂM 2020


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu khoa học của riêng tôi, các
kết quả, số liệu trong luận văn là trung thực và chưa được công bố trong các công
trình khác.
Hà Nội, ngày

tháng

Nguyễn Bích Ngọc

năm 2020


LỜI CÁM ƠN
Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc em xin gửi lời cảm ơn chân thành
nhất tới PGS.TS. Nguyễn Thị Song Hà, Cô là người đã tận tình chỉ bảo trong
suốt quá trình học tập và thực hiện luận văn.
Em xin cảm ơn các thầy cô giáo Bộ môn Quản lý và kinh tế dược đã truyền
đạt cho em phương pháp nghiên cứu khoa học và nhiều kiến thức chuyên ngành
quý báu.
Em cũng xin gửi lời cảm ơn tới các thầy cô trong Ban giám hiệu, các phòng
ban và các thầy cô trường Đại học Dược Hà Nội đã giúp đỡ và tạo điều kiện cho
em được học tập, nghiên cứu trong suốt quá trình học tập.
Em xin cảm ơn Ban giám đốc, phòng Kế hoạch - Tổng hợp, phòng Tài
chính - Kế toán, khoa Dược Bệnh viện Quân Dân Y Miền Đông đã tạo điều kiện

cho em trong quá trình làm đề tài.
Sau cùng, em xin gửi những lời yêu thương nhất tới gia đình và bạn bè
đã luôn cổ vũ, động viên, giúp đỡ em trong suốt thời gian qua.
Hà Nội, ngày

tháng

Học viên

Nguyễn Bích Ngọc

năm 2020


MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT, KÍ HIỆU
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ
DANH MỤC CÁC BẢNG, BIỂU ...................................................................... 5
ĐẶT VẤN ĐỀ ...................................................................................................... 1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN ............................................................................... 3
1.1. TỔNG QUAN VỀ THUỐC KHÁNG SINH ................................................................ 3
1.1.1. Khái niệm ............................................................................................ 3
1.1.2. Phân nhóm kháng sinh ........................................................................ 3
1.1.3. Nguyên tắc sử dụng kháng sinh .......................................................... 4
1.1.4. Các phương pháp đánh giá sử dụng kháng sinh trong bệnh viện ...... 9
1.2. THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC KHÁNG SINH HIỆN NAY .................................. 12
1.2.1. Thực trạng sử dụng kháng sinh tại các bệnh viện trên thế giới ....... 12
1.2.2. Thực trạng sử dụng thuốc kháng sinh trong bệnh viện tại Việt Nam 14
1.3. VÀI NÉT VỀ BỆNH VIỆN QUÂN DÂN Y MIỀN ĐÔNG ....................................... 19

1.3.1. Chức năng, nhiệm vụ, cơ cấu ............................................................ 19
1.3.2. Về khoa Dược Bệnh viện Quân dân Y Miền Đông ........................... 21
1.3.3. Thực trạng sử dụng kháng sinh ở BV QDYMĐ ................................ 22
1.4. TÍNH CẤP THIẾT CỦA ĐỀ TÀI ........................................................................... 23
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 24
2.1. ĐỐI TƯỢNG, THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU ......................................... 24
2.1.1.Đối tượng nghiên cứu......................................................................... 24
2.1.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu..................................................... 24
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........................................................................... 24
2.2.1. Các biến số nghiên cứu ..................................................................... 24
2.2.2. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................... 30
2.2.3. Mẫu nghiên cứu................................................................................. 32
2.2.4. Phương pháp thu thập số liệu ........................................................... 33
2.2.5. Xử lý và phân tích số liệu .................................................................. 34
2.2.6. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu ..................................................... 35
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 36
3.1. MÔ TẢ CƠ CẤU THUỐC KHÁNG SINH TẠI BỆNH VIỆN QUÂN DÂN Y MIỀN ĐÔNG QUÂN KHU 7 NĂM 2018 ........................................................................................ 36


3.1.1. Cơ cấu về số lượng và giá trị tiêu thụ thuốc kháng sinh so với tổng
giá trị tiêu thụ sử dụng thuốc ...................................................................... 36
3.1.2. Cơ cấu kháng sinh theo nguồn gốc xuất xứ ...................................... 37
3.1.3. Cơ cấu giá trị thuốc kháng sinh sử dụng theo khoa điều trị nội trú . 39
3.1.4. Cơ cấu kháng sinh biệt dược gốc và generic .................................... 40
3.1.5. Cơ cấu thuốc kháng sinh theo đường dùng ...................................... 40
3.1.6. Cơ cấu sử dụng thuốc kháng sinh trong điều trị nội trú và điều trị
ngoại trú ...................................................................................................... 42
3.1.7. Cơ cấu thuốc kháng sinh theo cấu trúc hóa học ............................... 44
3.1.8. Cơ cấu kháng sinh theo phân loại kháng sinh có đánh dấu (*) và
không có dấu (*).......................................................................................... 50

3.1.9. Phân tích liều DDD thuốc kháng sinh .............................................. 51
3.2. PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ NỘI
TRÚ TẠI KHOA NỘI TỔNG HỢP - BỆNH VIỆN QUÂN DÂN Y MIỀN ĐÔNG ................ 52
3.2.1. Cơ cấu chi phí tiền thuốc sử dụng trong điều trị nội trú tại khoa Nội
tổng hợp ....................................................................................................... 52
3.2.2. Thời gian điều trị trung bình của mẫu bệnh án nghiên cứu ............. 53
3.2.3.Thời gian trung bình điều trị thuốc kháng sinh của mẫu nghiên cứu 53
3.2.4. Khảo sát bệnh án có ngày điều trị kéo dài........................................ 54
3.2.5. Khảo sát liều dùng KS trong HSBA nghiên cứu ............................... 54
3.2.6. Khảo sát khoảng cách đưa liều của KS trong HSBA nghiên cứu .... 56
3.2.7. Khảo sát khoảng cách đưa liều so với khuyến cáo ........................... 57
3.2.8. Khảo sát sử dụng kháng sinh đơn độc hay phối hợp ........................ 59
3.2.9. Khảo sát thực hiện làm kháng sinh đồ .............................................. 60
3.2.10. Khảo sát sự thay đổi kháng sinh trong quá trình điều trị ............... 60
3.2.11. Chuyển đường dùng kháng sinh từ đường tiêm, truyền sang đường uống .......... 61
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN ................................................................................. 64
4.1.1. Cơ cấu về số lượng và giá trị tiêu thụ thuốc kháng sinh .................. 64
4.1.2. Cơ cấu kháng sinh theo nguồn gốc xuất xứ ...................................... 65
4.1.3. Cơ cấu kháng sinh biệt dược gốc và generic .................................... 66
4.1.4. Cơ cấu thuốc kháng sinh theo đường dùng ...................................... 67
4.1.5. Cơ cấu các nhóm kháng sinh theo cấu trúc hóa học ........................ 68
4.1.6. Cơ cấu thuốc kháng sinh theo nội- ngoại trú.................................... 69
4.1.7. Cơ cấu thuốc kháng sinh theo khoa điều trị ..................................... 70
4.1.8. Phân tích DDD .................................................................................. 70
4.1.9. Về kháng sinh có dấu (*)................................................................... 72
4.2. VỀ THỰC TRẠNG CHỈ ĐỊNH THUỐC KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ ...... 72
4.2.1. Về chi phí trung bình tiền thuốc kháng sinh điều trị nội trú ............. 72


4.2.2. Về thời gian trung bình điều trị thuốc kháng sinh ............................ 73

4.2.3. Về tỷ lệ phối hợp kháng sinh ............................................................. 73
4.2.4. Về thực hiện làm kháng sinh đồ ........................................................ 74
4.2.5. Về liều dùng và khoảng cách đưa liều KS so với khuyến cáo........... 74
4.2.6. Về thay đổi kháng sinh trong quá trình điều trị ................................ 75
4.3. HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI ..................................................................................... 75
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ .......................................................................... 76
1. KẾT LUẬN ..................................................................................................... 76
1.1. CƠ CẤU DANH MỤC THUỐC KS SỬ DỤNG TẠI BV QDYMĐ NĂM 2018 76
1.2. THỰC TRẠNG CHỈ ĐỊNH THUỐC KS TRONG ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ TẠI BV QDYMĐ
............................................................................................................................. 76
2. KIẾN NGHỊ ..................................................................................................... 77


DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

BA

Bệnh án

BN

Bệnh nhân

BNNT

Bệnh nhân nội trú

BV

Bệnh viện

BV QDYMĐ

Bệnh viện Quân dân y Miền Đông

BYT

Bộ Y tế

CDC

Trung Tâm phòng chống và kiểm soát bệnh Hoa Kỳ

DMTKKĐ

Danh mục thuốc không kê đơn

DMTKĐ

Danh mục thuốc kê đơn

KS

Kháng sinh

KSĐ

Kháng sinh đồ

KSNK

Kháng sinh nhập khẩu

SXTN

Sản xuất trong nước

UBND

Ủy ban nhân dân

WHO

World Health Organization


DANH MỤC CÁC BẢNG, BIỂU
Bảng 1.1. Phân loại kháng sinh theo cấu trúc hóa học ......................................... 3
Bảng 1.2. Một số KS có sinh khả dụng đường uống ≥ 50% ................................. 6
Bảng 1.3. Các kháng sinh điều trị xuống thang .................................................... 8
Bảng 1.4. Nguyên tắc MINDME trong sử dụng KS ............................................. 9
Bảng 1.5. Các chỉ số sử dụng kháng sinh trong nội trú [20]............................... 11
Bảng 1.6. Mô hình bệnh tật của Bệnh viện (phân loại theo ICD 10 ) ................ 20
Bảng 2.7. Biến số của toàn bộ nghiên cứu .......................................................... 24
Bảng 2.8. Các chỉ số sử dụng trong nghiên cứu.................................................. 35
Bảng 3.9. Tỷ lệ về số lượng và giá trị tiêu thụ thuốc kháng sinh so với tổng giá
trị tiêu thụ sử dụng thuốc..................................................................................... 36
Bảng 3.10. Số lượng và giá trị tiêu thụ thuốc kháng sinh theo xuất xứ ................... 37
Bảng 3.11. Thuốc kháng sinh có thể thay thế bằng thuốc sản xuất trong nước
thuộc thông tư 10................................................................................................. 38

Bảng 3.12. Giá trị thuốc kháng sinh sử dụng theo khoa điều trị nội trú ............. 39
Bảng 3.13. Cơ cấu kháng sinh biệt dược gốc và Generic ................................... 40
Bảng 3.14. Cơ cấu thuốc kháng sinh theo đường dùng ...................................... 40
Bảng 3.15. Cơ cấu thuốc kháng sinh theo đường dùng và nguồn gốc................ 41
Bảng 3.16. Cơ cấu thuốc kháng sinh theo đường dùng và theo thuốc biệt dược
gốc và thuốc generic ............................................................................................ 42
Bảng 3.17. Giá trị sử dụng của thuốc kháng sinh trong điều trị nội trú và điều trị
ngoại trú ............................................................................................................... 42
Bảng 3.18. Cơ cấu thuốc kháng sinh nội trú theo đường dùng ........................... 43
Bảng 3.19. Cơ cấu thuốc kháng sinh theo cấu trúc hoá học ............................... 44
Bảng 3.20. Cơ cấu thuốm nhóm betalactam theo cấu trúc hoá học .................... 45
Bảng 3.21. Giá trị sử dụng các nhóm kháng sinh theo cấu trúc hóa học ............ 45
Bảng 3.22. Cơ cấu về giá trị sử dụng của các thuốc kháng sinh nhóm Betalactam .................................................................................................................. 46


Bảng 3.23. Cơ cấu thuốc kháng sinh đã sử dụng theo kháng sinh (*) và không
(*) ........................................................................................................................ 50
Bảng 3.24. DDD/100 ngày giường của các nhóm kháng sinh ............................ 51
Bảng 3.25. Mô tả chi phí tiền thuốc sử dụng tại khoa Nội tổng hợp .................. 52
Bảng 3.26. Thời gian điều trị trung bình ............................................................. 53
Bảng 3.27. Thời gian trung bình điều trị kháng sinh .......................................... 53
Bảng 3.28. Khảo sát bệnh án có ngày điều trị kéo dài ........................................ 54
Bảng 3.29. Bệnh án có liều sử dụng kháng sinh hợp lý và chưa hợp lý ............. 55
Bảng 3.30. Các kháng sinh có liều chưa hợp lý .................................................. 55
Bảng 3.31. BA có khoảng cách đưa liều hợp lý và chưa hợp lý ......................... 56
Bảng 3.32. Khảo sát khoảng cách đưa liều của KS trong HSBA nghiên cứu .... 57
Bảng 3.33. Tỷ lệ kết hợp kháng sinh trong mẫu nghiên cứu .............................. 59
Bảng 3.34. Tỷ lệ bệnh án được làm kháng sinh đồ ............................................. 60
Bảng 3.35. Sự thay đổi kháng sinh trong quá trình điều trị ................................ 60
Bảng 3.36. Sự thay đổi khang sinh ở những bệnh án có làm kháng sinh đồ ...... 61

Bảng 3.37. Tỷ lệ BA chuyển KS từ đường tiêm, truyền sang đường uống ........ 62
Bảng 3.38. Các hoạt chất KS dạng uống sử dụng khi chuyển đường dùng ........ 62
Bảng 3.39. Tỷ lệ các kiểu điều trị khi chuyển từ đường tiêm, truyền sang đường
uống ..................................................................................................................... 63


DANH MỤC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ
Hình 1.1. Tiêu chí xác định chuyển từ KS đường tiêm sang đường uống [7] ...... 7
Hình 1.2. Sơ đồ tổ chức bệnh viện Quân dân Y Miền Đông .............................. 20
Hình 1.3. Sơ đồ tổ chức khoa dược ..................................................................... 22
Hình 2.4. Tóm tắt nội dung nghiên cứu .............................................................. 31
Hình 3.5. Biểu đồ cơ cấu thuốc kháng sinh so với tổng giá trị tiêu thụ sử dụng thuốc ..... 36
Hình 3.6. Biểu đồ cơ cấu thuốc kháng sinh theo nguồn gốc xuất xứ ................. 37
Hình 3.7. Cơ cấu về giá trị thuốc kháng sinh có thể thay thế bằng thuốc sản xuất
trong nước thuộc thông tư 10 .............................................................................. 38
Hình 3.8. Giá trị thuốc kháng sinh sử dụng theo khoa điều trị nội trú ............... 39
Hình 3.9. Cơ cấu thuốc kháng sinh theo đường uống ......................................... 41
Hình 3.10. Giá trị sử dụng của kháng sinh điều trị nội và ngoại trú ................... 43
Hình 3.11. Cơ cấu kháng sinh theo phân loại kháng sinh có dấu (*) và không.. 50
Hình 3.12. Tỷ lệ kháng sinh có khoảng cách đưa liều hợp lý và chưa hợp lý .... 57
Hình 3.13. Phối hợp kháng sinh trong điều trị .................................................... 59
Hình 3.14. Sự thay đổi kháng sinh trong quá trình điều trị ................................ 61
Hình 3.15. Tỷ lệ các kiểu điều trị khi chuyển từ đường tiêm, truyền sang đường
uống ..................................................................................................................... 63


ĐẶT VẤN ĐỀ
Kể từ khi Penicillin được phát hiện vào năm 1928 và sau đó đi vào sản xuất,
sử dụng đại trà, cứu sống hàng triệu con người, cho đến nay đã có rất nhiều thế
hệ/chủng loại kháng sinh mới được phát hiện, đáp ứng với điều kiện phát triển,

kháng thuốc của vi khuẩn và nhu cầu chữa bệnh của cả loài người lẫn các loài
động thực vật. Và đã có lúc, kháng sinh gần như trở thành thần dược cho mọi loại
bệnh, được sử dụng đại trà và bày bán tràn lan mà không tính đến hậu quả của nó
để lại cho thế hệ sau. Gần đây, các vi sinh vật đã bắt đầu biến đổi qua thời gian,
biến đổi thành những siêu vi khuẩn không có KS nào có thể diệt nổi, chúng biến
đổi đến mức Tổ chức Y tế thế giới (WHO) phải cảnh báo toàn cầu về thực trạng
kháng kháng sinh của vi khuẩn với khẩu hiệu “No action today, no cure
tomorrow” (Không hành động hôm nay, ngày mai sẽ không có thuốc), đặc biệt
kháng thuốc diễn ra mạnh ở các nước đang phát triển do nghèo đói, cơ cấu bệnh
tật truyền nhiễm và với thói quen sử dụng bừa bãi không kiểm soát, trong đó có
Việt Nam.
Ứng phó vấn đề nêu trên, vào năm 2013 Bộ Y tế Việt Nam đã phê duyệt kế
hoạch hành động quốc gia về chống kháng thuốc giai đoạn 2013-2020 [4], riêng
thuốc KS đã ban hành hướng dẫn sử dụng kháng sinh [6] và hướng dẫn thực hiện
quản lý sử dụng kháng sinh trong bệnh viện [7] nhằm mục tiêu sử dụng kháng
sinh ngày một hợp lý hơn, giảm tác dụng không mong muốn, giảm chi phí do kê
đơn quá mức và trên hết giảm tình trạng kháng thuốc của vi khuẩn.
Bệnh viện Quân dân y Miền Đông được thành lập từ năm 2007 [3]. Số lượng
bệnh nhân đến khám, điều trị nội trú, ngoại trú năm sau đều tăng hơn so với năm
trước. Năm 2016 hiệu suất sử dụng giường bệnh là 103,6% và năm 2017 đạt hiệu
suất sử dụng giường bệnh là 120%. Cơ cấu cũng chuyển đổi từ kháng sinh thế hệ
cũ sang dần thế hệ mới do những vấn đề chung của Việt Nam cũng như toàn cầu.
Việc gia tăng lượng bệnh nhân cùng với cơ cấu bệnh tật thay đổi làm cho việc

1


cung ứng thuốc nhìn chung sẽ phải thay đổi cho phù hợp, trong đó có kháng sinh
[1, 2].
Từ thực tế ở Việt Nam mà nhìn lại chính mình, để đánh giá đúng về tình hình

thực tế của Bệnh viện Quân Dân Y Miền Đông, chúng tôi tiến hành nghiên cứu
“Phân tích thực trạng sử dụng thuốc kháng sinh tại Bệnh viện Quân Dân Y
Miền Đông – Quân khu 7 năm 2018” với các mục tiêu như sau:
1) Mô tả cơ cấu thuốc kháng sinh đã sử dụng tại Bệnh viện Quân Dân Y
Miền Đông - Quân khu 7 năm 2018.
2) Phân tích thực trạng chỉ định thuốc kháng sinh điều trị cho bệnh nhân nội
trú tại khoa Nội tổng hợp - Bệnh viện Quân Dân Y Miền Đông - Quân khu 7 năm
2018.
Từ đó đưa ra các kiến nghị và đề xuất để góp phần nâng cao việc sử dụng
thuốc kháng sinh trong bệnh viện an toàn, hiệu quả và hợp lý.

2


Chương 1. TỔNG QUAN
1.1. Tổng quan về thuốc kháng sinh
1.1.1. Khái niệm
Kháng sinh (antibiotics) là những chất kháng khuẩn (antibacterial
substances) được tạo ra bởi các chủng vi sinh vật (vi khuẩn, nấm, Actinomycetes),
có tác dụng ức chế sự phát triển của các vi sinh vật khác [6].
Hiện nay từ kháng sinh được mở rộng đến cả những chất kháng khuẩn nguồn
gốc tổng hợp như các sulfonamid và quinolon.
1.1.2. Phân nhóm kháng sinh
Theo quyết định 708/QĐ-BYT [6] kháng sinh được phân loại như sau:
Bảng 1.1. Phân loại kháng sinh theo cấu trúc hóa học
TT

Tên nhóm

Phân nhóm

Các penicilin, Các cephalosporin,

1

Nhóm Beta-Lactam

Carbapenem, Monobactam, Các chất ức
chế beta-lactamase

2

Nhóm Aminoglycosid

3

Nhóm Macrolid

4

Nhóm Lincosamid

5

Nhóm Phenicol

6

Nhóm Tetracyclin

Thế hệ 1, Thế hệ 2.

7

Nhóm Peptid

Glycopeptid, Polypetid, Lipopeptid.

8

Nhóm Quinolon

Thế hệ 1,
Các fluoroquinolon: Thế hệ 2, 3, 4

Nhóm KS khác
9

Sulfonamid
Oxazolidinon
5-nitro-imidazol

3


1.1.3. Nguyên tắc sử dụng kháng sinh
Sử dụng thuốc hợp lý là việc dùng thuốc đáp ứng được yêu cầu lâm sàng
của người bệnh ở liều thích hợp trên từng cá thể người bệnh (đúng liều, đúng
khoảng cách đưa thuốc và thời gian sử dụng thuốc), đáp ứng được những yêu cầu
về chất lượng, khả năng cung ứng và có giá cả phù hợp nhằm giảm tới mức thấp
nhất chi phí cho người bệnh và cộng đồng [6].

1.1.3.1. Lựa chọn kháng sinh và liều lượng
Lựa chọn kháng sinh dựa trên hai yếu tố người bệnh và đối tượng gây bệnh.
Yếu tố người bệnh bao gồm tuổi, tiền sử, tình trạng có thai, cho con bú… Yếu tố
vi khuẩn bao gồm loại vi khuẩn và độ nhạy của vi khuẩn đối với kháng sinh [6].
Liều kháng sinh: Phụ thuộc yếu tố người bệnh như trẻ em, người già, chức
năng gan thận… Do đặc điểm khác biệt về dược động học, liều lượng cho trẻ em,
đặc biệt là trẻ sơ sinh và nhũ nhi có hướng dẫn riêng theo từng chuyên luận. Liều
lượng trong các tài liệu hướng dẫn chỉ là gợi ý ban đầu. Không có liều chuẩn cho
các trường hợp nhiễm khuẩn nặng. Kê đơn không đủ liều sẽ dẫn đến thất bại điều
trị và tăng tỷ lệ vi khuẩn kháng thuốc. Ngược lại, với những KS có độc tính cao,
phạm vi điều trị hẹp (ví dụ: các aminoglycosid, polypeptide), phải bảo đảm nồng
độ thuốc trong máu theo khuyến cáo để tránh độc tính [6].
1.1.3.2. Sử dụng kháng sinh dự phòng
Kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật là sử dụng KS để ngăn chặn nhiễm
khuẩn vết mổ, nhiều nghiên cứu cho rằng sử dụng KS dự phòng có hiệu quả cao
ở những bệnh nhân phẫu thuật sạch như phẫu thuật hông, đầu gối. Theo đa số các
nghiên cứu cho thấy sự cải thiện đáng kể khi sử dụng KS dự phòng, nhằm giảm
tần suất nhiễm khuẩn tại vị trí hoặc cơ quan được phẫu thuật [3].
Chỉ định dùng kháng sinh dự phòng [6]:
- Kháng sinh dự phòng phẫu thuật được chỉ định cho tất cả các trường hợp
thuộc loại sạch nhiễm.

4


- Đối với phẫu thuật thuộc loại nhiễm và bẩn: kháng sinh đóng vai trò điều
trị, kháng sinh không ngăn ngừa nhiễm khuẩn mà ngăn ngừa nhiễm khuẩn đã có
phát triển.
Lựa chọn loại kháng sinh dự phòng: Kháng sinh có phổ tác dụng trên chủng
vi khuẩn thường gây nhiễm khuẩn tại vết mổ cũng như tình trạng kháng kháng

sinh tại địa phương. Kháng sinh ít hoặc không gây tác dụng phụ. Chi phí cho
kháng sinh phẫu thuật phải ít hơn chi phí cho kháng sinh điều trị [6].
Liều kháng sinh dự phòng: Liều dự phòng tương đương với liều điều trị mạnh
nhất của kháng sinh đó. Theo hướng dẫn thực hành lâm sàng sử dụng kháng sinh
phẫu thuật của Hiệp hội dược sỹ Mỹ thì cần phải lưu ý điều chỉnh liều đối với
bệnh nhân béo phì. Tương tự như vậy, theo tổ chức Clinic cleveland thì liều
Cefazolin nên cân nhắc là 2g đối với bệnh nhân trên 100kg [6].
Đường dùng thuốc: Đường tĩnh mạch thường được sử dụng do nhanh chóng
đạt nồng độ thuốc trong máu và tế bào [6].
Thời điểm dùng thuốc [6]:
- Tốt nhất trước thời điểm rạch dao 60 phút. Riêng Vancomycin và
Ciprofloxacin dùng trước 1 giờ và hoàn thành việc truyền trước khi rạch dao.
- Theo hướng dẫn thực hành lâm sàng sử dụng kháng sinh dự phòng phẫu
thuật của Hiệp hội dược sỹ Mỹ và Clinic cleveland thì Vancomycin và
Fluoroquinolon được sử dụng trong vòng 1 đến 2 giờ trước phẫu thuật
- Cephalosporin tiêm tĩnh mạch tiêm 3-5 phút ngay trước phẫu thuật và đạt
nồng độ cần thiết ở da sau vài phút [6].
1.1.3.3. Sử dụng kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm
Sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm khi chưa có bằng chứng về vi khuẩn
học do không có điều kiện nuôi cấy hoặc nuôi cấy không có kết quả nhưng có
bằng chứng rõ ràng về nhiễm khuẩn [6].
Lưu ý lựa chọn kháng sinh phổ hẹp nhất nhưng gần với vi khuẩn hoặc tác
nhân gây bệnh. Thường xuyên cập nhật độ nhạy của vi khuẩn trong khu vực [6].

5


Nếu không có bằng chứng về vi khuẩn sau 48 giờ điều trị, cần đánh giá lạilâm
sàng trước khi quyết định tiếp tục sử dụng kháng sinh [6].
1.1.3.4. Sử dụng kháng sinh khi có bằng chứng về vi khuẩn học

Theo hướng dẫn kê đơn kháng sinh của Cơ quan thuốc và sức khỏe Đan
Mạch, việc lấy mẫu vi sinh được khuyến cáo trước khi bắt đầu sử dụng kháng sinh
trên bệnh nhân. Khi có bằng chứng rõ ràng về vi khuẩn và kết quả của kháng sinh
đồ, kháng sinh được lựa chọn là kháng sinh có hiệu quả cao nhất với độc tính thấp
nhất và có phổ tác dụng hẹp nhất gần với các tác nhân gây bệnh được phát hiện.
Ưu tiên sử dụng kháng sinh đơn độc. Việc phối hợp kháng sinh chỉ cần thiết nếu
chứng minh được nhiễm nhiều loại vi khuẩn cần phối hợp kháng sinh mới đủ phổ
tác dụng, hoặc vi khuẩn kháng thuốc, hoặc điều trị kéo dài cần phối hợp kháng
sinh để giảm kháng thuốc [6].
1.1.3.5. Lựa chọn đường đưa thuốc
Đường uống được ưu tiên vì tính an toàn, tiện dụng và giá thành rẻ. Chỉ dùng
đường tiêm khi khả năng hấp thu qua đường tiêu hóa bị ảnh hưởng, hoặc cần đạt
nồng độ thuốc trong máu cao mà đường uống không đạt được, nhiễm khuẩn trầm
trọng, diễn biến nhanh [5, 6].
Đường tiêm chỉ được dùng trong những trường hợp sau:
• Khi khả năng hấp thu qua đường tiêu hoá bị ảnh hưởng.
• Khi cần nồng độ KS trong máu cao, khó đạt được bằng đường uống: điều trị
nhiễm khuẩn ở các tổ chức thuốc khó thâm nhập (viêm màng não, màng trong
tim, viêm xương khớp nặng..),nhiễm khuẩn trầm trọng và tiến triển nhanh [5, 6].
Một số kháng sinh có sinh khả dụng đường uống ≥ 50%:
Bảng 1.2. Một số KS có sinh khả dụng đường uống ≥ 50%
STT

Kháng sinh

Sinh khả dụng

Ảnh hưởng của thức ăn đến

(%)

hấp thu

1

Amoxiciliin

90

 (không ảnh hưởng)

2

Clindamycin

90



3

Erythromycin

50

 (giảm)

4

Tetracyclin

50



5

Doxycyclin

90



6


80-100



Pefloxacin

90



8

Ofloxacin

80



9

Metronidazol

80-100



10

Sulfamethoxazol/

80-100



6

Ciprofoxacin

7

Trimethoprim

Quyết định số 772/QĐ-BYT đã ban hành các tiêu chí để xác định người
bệnh có thể chuyển từ KS đường tiêm sang đường uống, ngay khi có thể [7]. Được

thể hiện như hình vẽ dưới đây:
Người bệnh đang được sử dụng kháng sinh đường tiêm trong các trường
hợp:
Đường uống bị hạn chế (nôn, tiêu chảy nặng, rối loạn nuốt, mất ý thức:
ngất, hôn mê, không kiểm soát được bản thân)
HOẶC
Còn ít nhất ≥ 2 triệu chứng: > 38oC hoặc < 36oC, nhịp tim > 90 nhịp/phút,
nhịp thở >20 nhịp/phút, bạch cầu > 12.109/L hoặc < 4.109/L)
HOẶC
Triệu chứng lâm sàng xấu đi
HOẶC
Một số bệnh: viêm màng trong tim, nhiễm khuẩn thần kinh trung ương
(viêm màng não, áp xe não), viêm mô tế bào mắt, áp xe sâu
HOẶC
Không có sẵn thuốc đường dùng

Không
có tiêu
chí nào

Có ít nhất
một tiêu chí

Tiếp tục dùng
kháng sinh

Chuyển sang
kháng sinh
đường uống

Hình 1.1. Tiêu chí xác định chuyển từ KS đường tiêm sang đường uống [7]

7


Khi chuyển đường dùng kháng sinh từ đường tiêm / truyền sang đường
uống thì có thể là điều trị nối tiếp hoặc điều trị xuống thang. Quy định về điều trị
nối tiếp/ điều trị đổi kháng sinh và điều trị xuống thang cụ thể như sau
+ Điều trị nối tiếp/ điều trị đổi kháng sinh (Áp dụng cho các kháng sinh có cả
đường tiêm và đường uống): Azithromycin, Cefuroxime, Ciprofloxacin,
Clindamycin,

Doxycycline,

Levofloxacin,

Linezolid,

Metronidazole,

Moxifloxacin, Sulfamethoxazole/ trimethoprim
+ Điều trị xuống thang (chuyển từ kháng sinh tiêm/ truyền sang kháng sinh
đường uống)
Bảng 1.3. Các kháng sinh điều trị xuống thang
STT

Kháng sinh đường tiêm/truyền

Kháng sinh đường uống

1

Ampicillin

Amoxicillin

2

Ampicillin/Sulbactam

Amoxicillin/Clavunate

3

Aztreonam

Ciprofloxacin hoặc levofloxacin

4

Cefazolin

Cephalexin

5

Cefotaxime hoặc ceftriaxone

Cefpodoxime hoặc cefuroxime

6

Ceftazidime hoặc cefepime

Ciprofloxacin hoặc levofloxacin

1.1.3.6. Độ dài đợt điều trị
Độ dài điều trị phụ thuộc vào tình trạng nhiễm khuẩn, vị trí nhiễm khuẩn và
sức đề kháng của người bệnh.Thông thường đợt điều trị thường từ 7-10 ngày. Đối
với một số kháng sinh có thời gian bán thải dài thì đợt điều trị có thể từ 3-5 ngày.
Không nên sử dụng kháng sinh kéo dài làm tăng tính kháng thuốc, tăng nguy cơ
xuất hiện tác dụng không mong muốn và chi phí cho người bệnh [6].
Những nội dung chính trong các nguyên tắc sử dụng KS được tóm tắt thành
nguyên tắc MINDME dưới đây:

8


Bảng 1.4. Nguyên tắc MINDME trong sử dụng KS
M

Microbiology guides wherever

Theo chỉ dẫn vi khuẩn học bất kỳ

possible

khi nào có thể

Indication should be evidence-

Chỉ định phải căn cứ trên bằng

based

chứng

N

Narrowest spectrum required

Lựa chọn phổ hẹp nhất cần thiết

D

Dosage appropriate to the site and

Liều lượng phù hợp với loại

type of infection

nhiễm khuẩn và vị trí nhiễm

I

khuẩn
M

Thời gian điều trị tối thiểu cho

Minimum duration of therapy

hiệu quả
E

Ensure monotherapy in most

Bảo đảm đơn trị liệu trong hầu

situation

hết các trường hợp

1.1.4. Các phương pháp đánh giá sử dụng kháng sinh trong bệnh viện
1.1.4.1. Các phương pháp phân tích dữ liệu tổng hợp
Bao gồm các số liệu không liên quan trực tiếp đến từng bệnh nhân cụ thể và
có thể thu thập tương đối dễ dàng. Các phương pháp như phân tích nhóm điều trị
(cấu trúc hoá học), tính DDD thường được sử dụng để phân tích sử dụng kháng
sinh [5].
❖

Phương pháp phân tích nhóm điều trị/ nhóm tác dụng dược lý

Nhóm điều trị được sắp xếp theo danh mục thuốc thiết yếu của Tổ chức Y tế
thế giới hoặc theo các tài liệu tham khảo khác như hệ thống phân loại dược lýđiều trị của hiệp hội Dược thư bệnh viện của Mỹ (AHFS) hoặc hệ thống phân loại
Giải phẫu- Điều trị- Hoá học (ATC) của Tổ chức Y tế thế giới.
Phương pháp phân tích nhóm điều trị giúp xác định những nhóm điều trị có
mức tiêu thụ thuốc cao nhất và chi phí nhiều nhất. Trên cơ sở thông tin về tình
hình bệnh tật, xác định những vấn đề sử dụng thuốc bất hợp lý. Xác định những

9


thuốc đã bị lạm dụng hoặc những thuốc mà mức tiêu thụ không mang tính đại
diện cho những ca bệnh cụ thể ví dụ sốt rét và sốt xuất huyết. Hội đồng thuốc và
điều trị lựa chọn những thuốc có chi phí cao nhất trong các nhóm điều trị và thuốc
lựa chọn trong liệu pháp điều trị thay thế [5].
❖

Phương pháp tính liều xác định trong ngày (DDD)

Một trong những tác dụng của hệ thống phân loại ATC là giám sát tiêu thụ
và sử dụng thuốc. Song để giám sát tiêu thụ và sử dụng thuốc thì hệ thống ATC
phải gắn với một đơn vị “đo lường” về sử dụng thuốc, đó là đơn vị DDD, tạo
thành hệ thống ATC/DDD [5].
Mục đích: giúp cho chuyển đổi, chuẩn hóa các số liệu về số lượng sản phẩm
hiện có như hộp, viên ống tiêm, chai... thành ước lượng thô về thuốc được dùng
trong điều trị. Số liều dùng hàng ngày chính là liều trung bình duy trì hàng ngày
với chỉ định của một thuốc nào đó. Liều xác định trong ngày được dựa trên liều
trung bình dùng cho người lớn, nhưng có thể điều chỉnh khi dùng thuốc cho trẻ
em [5, 20].
DDD là một đơn vị đo lường kỹ thuật về sử dụng thuốc, có ý nghĩa để theo
dõi, giám sát đánh giá về tình hình tiêu thụ thuốc, sử dụng thuốc hợp lý hay không,
nó không phản ánh liều dùng thực tế. DDD là một dữ liệu quan trọng trong đánh
giá dữ liệu kê đơn, phác đồ chuẩn và xác định nhu cầu thuốc [5, 20].
Sử dụng phương pháp tính liều xác định trong ngày (DDD) để phân tích chi
tiết với các thuốc nào đó khi so sánh [5, 20].
1.1.4.2. Phương pháp nghiên cứu các chỉ số
Trong quá trình nghiên cứu đánh giá việc sử dụng thuốc tại bệnh viện, cơ
quan phát triển quốc tế Hoa Kì và tổ chức quản lý sức khỏe trong hệ thống dược

phẩm của Mỹ đã dựa trên bộ chỉ số đánh giá sử dụng thuốc của WHO ban hành
năm 1993 để đưa ra bộ chỉ số về sử dụng thuốc được sử dụng đối với các bệnh
viện, và bộ chỉ số này được sửa đổi và bổ sung lần 2 vào năm 2012.. Các nhà quản
lý bệnh viện, hội đồng thuốc và điều trị, các nhà nghiên cứu, các nhà nghiên cứu

10


hoạch định chiến lược có xu hướng sử dụng bộ chỉ số này như một công cụ đánh
giá hữu hiệu để đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh trong bệnh viện [20].
Các chỉ số sử dụng thuốc kháng sinh trong nội trú được liệt kê theo bảng sau:
Bảng 1.5. Các chỉ số sử dụng kháng sinh trong nội trú [20]
TT

Chỉ số sử dụng kháng sinh nội trú

1

Các chỉ số bệnh viện

1.1

Sự tồn tại của các phác đồ sử dụng KS hay các hướng dẫn điều trị
chuẩn 14 (STGs) đối với bệnh nhiễm khuẩn.

1.2

Sự tồn tại của danh mục thuốc nói chung và danh mục KS/danh mục
KS cần hạn chế kê đơn (KS dự trữ).

1.3

Sự sẵn có của KS thiết yếu trong kho Dược.

1.4

Số ngày trung bình của các KS thiết yếu hết hàng.

1.5

Chi phí cho KS trên tổng chi phí của bệnh viện.

2

Chỉ số sử dụng KS

2.1

Số lượng, tỷ lệ % người bệnh được kê đơn KS.

2.2

Số lượng, tỷ lệ % KS được kê phù hợp với hướng dẫn.

2.3

Số lượng, tỷ lệ % ca phẫu thuật được chỉ định KS dự phòng.

2.4

Số lượng, tỷ lệ % người bệnh được kê đơn 1 KS.

2.5

Số lượng, tỷ lệ % người bệnh được kê KS phối hợp.

2.6

Số lượng, tỷ lệ % người bệnh kê đơn KS đường tiêm

2.7

Ngày điều trị KS (DOT) trung bình.

2.8

Liều dùng một ngày (DDD) với từng KS cụ thể.

2.9

Số lượng, tỷ lệ % ngừng KS, chuyển KS từ đường tiêm sang KS uống
trong những trường hợp có thể.

3

Chỉ số kê đơn

3.1

Tỷ lệ đơn thuốc nội trú kê 1/nhiều KS.

3.2

Số KS trung bình/đơn nội trú (KS được kê)

11


TT

Chỉ số sử dụng kháng sinh nội trú

3.3

Tỷ lệ kê đơn KS có trong danh mục thuốc của Bệnh viện.

3.4

Chi phí trung bình KS được kê/đơn nội trú.

3.5

Liều KS dự phòng trung bình.

3.6

Tỷ lệ BN viêm phổi được kê KS theo STGs.

3.7

Tỷ lệ % KS kê theo tên Generic.

4

Chỉ số chăm sóc bệnh nhân

4.1

Tỷ lệ % KS kê đơn được sử dụng trên thực thế

4.2

Thời gian nằm viện trung bình của BN sử dụng KS.

5

Chỉ số khác

5.1

Tỷ lệ % BN sử dụng KS được làm KSĐ.

1.2. Thực trạng sử dụng thuốc kháng sinh hiện nay
1.2.1. Thực trạng sử dụng kháng sinh tại các bệnh viện trên thế giới
Trên thế giới, thực trạng sử dụng kháng sinh bất hợp lý đang là vấn đề rất
nghiêm trọng và mang tính toàn cầu, đặc biệt với các nước đang phát triển, nó
làm gia tăng tình trạng kháng kháng sinh và chi phí cho các bệnh nhiễm khuẩn
khi mà phải thay thế bằng các loại kháng sinh đắt tiền hơn.
Hiện nay, các kháng sinh thế hệ đầu được sử dụng ngày càng hạn chế trong
điều trị chủ yếu do vấn đề kháng kháng sinh dẫn đến làm giảm hoặc mất tác dụng.

Thậm chí những kháng sinh dự trữ cuối cùng cũng đang dần bị kháng bởi các vi
khuẩn. Các báo cáo gần đây cho thấy tình trạng đề kháng với các kháng sinh
nhóm carbapenem, một trong những kháng sinh dự trữ cuối cùng ngày càng trở
nên phổ biến ở châu Á và châu Âu [31]. Việc quản lý sử dụng thuốc kháng sinh
có thể ảnh hưởng tới hiệu quả điều trị trên lâm sàng và cả tính kinh tế. Ở rất nhiều
nước, các thuốc kháng sinh là nhóm thuốc điều trị được kê đơn thường xuyên
nhất chiếm tới khoảng 30-50% các đơn thuốc được kê. Bằng chứng cho thấy các
nước có mức sử dụng kháng sinh cao nhất cũng là những nước có tình trạng kháng

12


kháng sinh trầm trọng nhất. Đứng trên góc độ kinh tế, các chủng vi khuẩn kháng
kháng sinh trong nhiễm trùng bệnh viện gây thiệt hại khoảng 4 tỷ đô la cho nước
Mỹ trong những năm 2000 [27].
Tại Ấn Độ theo dõi 8.385 bệnh nhân của 2 bệnh viện năm 2012 thì tỷ lệ chỉ
định kháng sinh lên tới 7982% [30].
Tại Anh đã đưa vào nghiên cứu được 98% số bệnh viện từ năm 20082013, kết quả cho thấy sử dụng kháng sinh cephalosporin thế hệ 1 và thế hệ 2 ít
được sử dụng so với các năm về trước, ngược lại Amoxillin/clavulanic,
cabapenem và Piperacillin/Tazobactam tăng lần lượt 60%, 61% và 94% [28].
Tại Mỹ nghiên cứu năm 2011 ở 183 bệnh viện với mỗi bệnh viện nghiên
cứu trên 75 bệnh nhân cho kết quả kháng sinh sử dụng nhiều nhất là floroquinolon
(14,1%), các glycopeptid (12,2%), các penicllin phối hợp chất ức chế
betalactamase (11%), các cephalosporin thế hệ 3 (10,5%). Các cephalosporin thế
hệ 1 và 2 chủ yếu sử dụng để dự phòng phẫu thuật, các chỉ định sử dụng kháng
sinh chính như nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới, nhiễm khuẩn tiết niệu, nhiễm
khuẩn da và mô mềm, nhiễm khuẩn tiêu hóa [29].
Đánh giá về đường dùng kháng sinh trong điều trị nội trú, các nghiên cứu
đều cho thấy đường tiêm là đường được sử dụng chủ yếu, đặc biệt là trên đối tượng
trẻ em. Nghiên cứu của Versporten A và cộng sự đã chỉ ra các quốc gia Châu Á

sử dụng đường tiêm cao nhất (88%), sau đó là Châu Mỹ La tinh (81%) và Châu
Âu (61%) [27].
Phối hợp kháng sinh chỉ được khuyến cáo trong các nhiễm khuẩn nặng. Tuy
nhiên nghiên cứu trên 21 quốc gia cho thấy tỷ lệ phối hợp kháng sinh trong điều
trị nội trú đang rất cao (37%) [22].
Nguyên tắc sử dụng kháng sinh dự phòng phẫu thuật phải được thực hiện
trong vòng 24 giờ. Theo nghiên cứu của U.Hadi tại Indonexia năm 2012 thời gian
sử dụng kháng sinh dự phòng phẫu thuật kéo dài quá 24 giờ tại các nước Châu Âu

13


là 67%, tại Đức là 70%. Trong phần lớn các bệnh án sử dụng kháng sinh dự phòng
phẫu thuật thuộc nhóm cephalosporin thế hệ 1 và 2 [27].
Bên cạnh đó thì việc kê đơn thuốc của bác sỹ cho bệnh nhân chịu ảnh hưởng
của nhiều yếu tố, trong đó có yếu tố tác động từ các công ty dược phẩm. Nghiên
cứu từ nhiều quốc gia đã chỉ ra rằng có trên 90% bác sỹ quan tâm đến việc chào
hàng do các công ty dược phẩm thực hiện và phần lớn họ coi đó là nguồn thông
tin điều trị [27].
Theo báo cáo của Trung Tâm Phòng Chống Và Kiểm Soát Bệnh Hoa Kì
(CDC) vào tháng 3/2014 đã xác nhận các kết quả của một số nghiên cứu trước
đây chứng minh rằng việc kê đơn kháng sinh trong bệnh viện là phổ biến và
thường không chính xác. Đặc biệt, bệnh nhân thường được sử dụng thuốc kháng
sinh mà không được đánh giá đúng và theo dõi. Việc lạm dụng thuốc kháng sinh
đặt bệnh nhân vào những nguy cơ về vấn đề sức khỏe có thể phòng ngừa được
[22]. Ước tính giảm sử dụng 30% kháng sinh phổ rộng (Tương đương với đó là
sẽ giảm 5% giá trị tiêu thụ) có thể ngăn chặn 26% CDI (Clostridium difficile) liên
quan đến sử dụng kháng sinh trong điều trị nội trú [34].
1.2.2. Thực trạng sử dụng thuốc kháng sinh trong bệnh viện tại Việt Nam
1.2.2.1. Cơ cấu danh mục thuốc kháng sinh sử dụng tại bệnh viện

➢ Chí phí sử dụng kháng sinh và nhóm kháng sinh theo cấu trúc học học
Theo thống kê thu thập từ Bộ Y tế, KS chiếm khoảng 36% tổng chi phí cho
thuốc và hoá chất, trong đó bệnh viện đa khoa tuyến trung ương chiếm khoảng
26%, bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh chiếm tỷ trọng cao nhất, khoảng 43% [8].
Một nghiên cứu tiến hành tại Bệnh viện đa khoa trung ương Quảng Nam năm
2013 cho thấy kháng sinh sử dụng chiếm 45% tổng giá trị tiền thuốc [18]. Một
nghiên cứu khác thực hiện tại Bệnh viện C tỉnh Thái Nguyên năm 2014 cho thấy
kháng sinh chiếm 35,4% tổng giá trị tiền thuốc [9].
Còn nghiên cứu của Vũ Tuân tại BVĐK Trung ương Quảng Nam 2013, giá trị
sử dụng KS chiếm 39,79% tổng giá trị sử dụng thuốc [18].

14