Phân tích tình hình sử dụng thuốc kháng sinh tại viện huyết học truyền máu trung ương

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

LÊ THỊ QUỲNH GIANG
MÃ SINH VIÊN: 1201134

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG
THUỐC KHÁNG SINH TẠI
VIỆN HUYẾT HỌC-TRUYỀN MÁU
TRUNG ƯƠNG
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ

HÀ NỘI - 2017


BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

LÊ THỊ QUỲNH GIANG
MÃ SINH VIÊN: 1201134

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG
THUỐC KHÁNG SINH TẠI
VIỆN HUYẾT HỌC-TRUYỀN MÁU
TRUNG ƯƠNG
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ
Người hướng dẫn:
1. ThS. Võ Thị Thu Thủy
2. ThS. Vũ Duy Hồng
Nơi thực hiện:
1. Trung tâm DI&ADR Quốc gia

2. Viện Huyết học-Truyền máu
Trung ương

HÀ NỘI - 2017


LỜI CẢM ƠN
Đầu tiên, tôi xin gửi lời cảm ơn tới ThS. Vũ Duy Hồng - Trưởng Khoa Dược
Viện Huyết học-Truyền máu Trung ương và ThS. Võ Thị Thu Thủy - Phó giám đốc
Trung tâm DI&ADR Quốc gia đã luôn giúp đỡ và luôn tạo điều kiện tốt nhất cho tôi
hoàn thành khóa luận này.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc tới PGS.TS Nguyễn Hoàng
Anh - Giảng viên bộ môn Dược Lực, Phó giám đốc Trung tâm DI&ADR Quốc gia,
là người thầy luôn tận tình hướng dẫn và dìu dắt tôi từng bước trong suốt quá trình
thực hiện khóa luận.
Tôi xin chân thành cảm ơn DS. Trần Thúy Ngần - Chuyên viên Trung tâm
DI&ADR Quốc gia và DS. Lê Doãn Trí - Dược sĩ Khoa Dược Viện Huyết họcTruyền máu Trung ương. Anh chị đã luôn tận tình quan tâm, động viên, hướng dẫn
và giúp đỡ tôi từ những bước đầu tiên khi tôi thực hiện khóa luận.
Tôi xin trân trọng cảm ơn Khoa Dược và Phòng Kế hoạch Tổng hợp - Viện
Huyết học-Truyền máu Trung ương đã giúp đỡ và tạo điều kiện cho tôi trong thời
gian nghiên cứu.
Tôi cũng xin cảm ơn toàn thể thầy cô trường Đại học Dược Hà Nội đã truyền
đạt những kiến thức và kỹ năng nghiên cứu khoa học quý báu cho tôi. Cảm ơn các
anh chị ở Trung tâm DI&ADR Quốc gia cũng như các anh chị ban Dược lâm sàng
của Khoa Dược Viện Huyết học-Truyền máu Trung ương đã luôn nhiệt tình giúp đỡ
trong quá trình thực hiện khóa luận.
Cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn tới gia đình và bạn bè tôi, những người luôn
ở bên, động viên và khích lệ tôi trong suốt quá trình học tập cũng như thực hiện
khóa luận này.
Hà Nội, ngày 18 tháng 05 năm 2017

Sinh viên

Lê Thị Quỳnh Giang


MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC KÍ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN .....................................................................................2
1.1. Tổng quan về nhiễm khuẩn trên bệnh nhân ung thư có giảm BCTT .......2
1.1.1. Dịch tễ nhiễm khuẩn trên bệnh nhân ung thư có giảm BCTT ..................2
1.1.2. Sinh lý bệnh của nhiễm khuẩn ở bệnh nhân ung thư có giảm BCTT .......2
1.1.3. Các vi khuẩn gây bệnh trên bệnh nhân ung thư có giảm BCTT ...............3
1.1.4. Các yếu tố nguy cơ của nhiễm khuẩn trên bệnh nhân ung thư .................4
1.2. Sử dụng kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn trên bệnh nhân ung thư
có giảm BCTT ........................................................................................................6
1.2.1. Chẩn đoán nhiễm khuẩn trên bệnh nhân ung thư có giảm BCTT.............6
1.2.2. Các hướng dẫn điều trị nhiễm khuẩn trên bệnh nhân ung thư có giảm
BCTT ...................................................................................................................7
1.2.3. Các nghiên cứu về sử dụng kháng sinh cho bệnh nhân giảm BCTT ......13
1.3. Sơ lược về Viện HH-TM TƯ .......................................................................15
1.3.1. Thông tin chung về Viện HH-TM TƯ ....................................................15
1.3.2. Phân bố các bệnh huyết học tại các khoa lâm sàng huyết học của Viện
HH-TM TƯ .......................................................................................................15
1.3.3. Các nghiên cứu và báo cáo liên quan đến tình hình nhiễm khuẩn tại Viện
HH-TM TƯ .......................................................................................................17
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...................19
2.1. Đối tượng nghiên cứu ...................................................................................19

2.1.1. Khảo sát tình hình tiêu thụ kháng sinh tại Viện HH-TM TƯ giai đoạn
2014-2016 ..........................................................................................................19
2.1.2. Phân tích các phác đồ kháng sinh sử dụng cho bệnh nhân giảm BCTT .19


2.2. Phương pháp nghiên cứu .............................................................................19
2.2.1. Khảo sát tình hình tiêu thụ kháng sinh tại Viện HH-TM TƯ giai đoạn
2014-2016 ..........................................................................................................19
2.2.2. Phân tích các phác đồ kháng sinh sử dụng cho bệnh nhân giảm BCTT .20
2.3. Xử lý số liệu ...................................................................................................25
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ .........................................................................................26
3.1. Khảo sát tình hình tiêu thụ kháng sinh tại Viện HH-TM TƯ giai đoạn
2014-2016..............................................................................................................26
3.1.1. Số lượng và xu hướng tiêu thụ kháng sinh của toàn Viện tính theo số liều
DDD/100 ngày nằm viện trong giai đoạn 2014-2016 .......................................26
3.1.2. Phân bố lượng kháng sinh tiêu thụ trong toàn Viện theo nhóm kháng
sinh tính theo số liều DDD/100 ngày nằm viện trong giai đoạn 2014-2016 ....27
3.1.3. Các kháng sinh cụ thể có lượng tiêu thụ nhiều nhất trong toàn Viện tính
theo số liều DDD/100 ngày nằm viện trong giai đoạn 2014-2016 ...................29
3.1.4. Phân bố lượng kháng sinh tiêu thụ tại các khoa trong Viện tính theo số
liều DDD/100 ngày nằm viện trong giai đoạn 2014-2016 ................................29
3.1.5. Phân bố lượng kháng sinh tiêu thụ tại mỗi khoa theo nhóm kháng sinh
tính theo số liều DDD/100 ngày nằm viện trong giai đoạn 2014-2016 ............30
3.2. Phân tích các phác đồ kháng sinh sử dụng cho bệnh nhân giảm BCTT 32
3.2.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân giảm BCTT ..........................................32
3.2.2. Đặc điểm các phác đồ kháng sinh sử dụng cho bệnh nhân giảm BCTT .34
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN .......................................................................................43
CHƯƠNG 5. KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ .........................................................57
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC KÍ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT
AG

Kháng sinh aminoglycosid

ACRIN

Mạng lưới Chẩn đoán hình ảnh Hoa Kỳ
(American College of Radiology Imaging Network)

ATC

Hệ thống phân loại thuốc theo giải phẫu-điều trị-hóa học
(Anatomical Therapeutic Chemical)

BCTT

Bạch cầu trung tính

BUN

Lượng ure máu (Blood Urea Nitrogen)

C2G

Kháng sinh cephalosporin thế hệ 2

C3G

Kháng sinh cephalosporin thế hệ 3

C4G

Kháng sinh cephalosporin thế hệ 4

Clcr

Độ thanh thải creatinin (Creatinine Clearance)

COPD

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
(Chronic Obstructive Pulmonary Disease)

CTCAE

Tiêu chí chuyên môn phổ biến về đánh giá các biến cố bất lợi
(Common Terminology Criteria for Adverse Events)

CTEP

Chương trình đánh giá liệu pháp điều trị ung thư
(Cancer Therapy Evaluation Program)

DDD

Liều xác định hàng ngày (Defined Dose Daily)

ECOG

Nhóm Ung thư Miền Đông Hoa Kỳ
(Eastern Cooperative Oncology Group)

ESBL

Enzym β-lactamase phổ rộng
(Extended spectrum beta-lactamase)

FDA

Cục quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ
(Food and Drug Administration)

FEV

Dung tích sống thở ra gắng sức (Forced Expiratory Volume)

FQ

Kháng sinh fluoroquinolon

HIV

Bệnh nhân nhiễm virus HIV (Human Immunodeficiency Virus)

IARC

Hội Nghiên cứu Ung thư Quốc tế

(International Agency for Research on Cancer)

ICD

Hệ thống phân loại bệnh tật Quốc tế
(International Classification Diseases)


IDSA

Hiệp hội Nhiễm trùng Hoa Kỳ
(Infectious Diseases Society of America)

KPCs

Klebsiella sinh carbapenemase
(Klebsiella pneumoniae Carbapenemases)

MASCC

Hiệp hội đa quốc gia về Chăm sóc hỗ trợ Ung thư
(Multinational Association of Supportive Care in Cancer)

MRSA

Tụ cầu vàng kháng methicilin
(Methicillin Resistant Staphylococcus aureus)

NCI

Viện Ung thư Quốc gia Hoa Kỳ
(National Cancer Institute)

NCCN

Mạng lưới Ung thư Quốc gia Hoa Kỳ
(National Comprehensive Cancer Network)

SHEA

Hiệp hội Dịch tễ Y tế Hoa Kỳ
(Society for Healthcare Epidemiology of America)

Trung tâm
DI&ADR
Quốc gia

Trung tâm Quốc gia về Thông tin thuốc và Theo dõi phản ứng có
hại của thuốc
(National Drug Information and Adverse Drug Reactions
Monitoring Centre)

Viện
HH-TM TƯ

Viện Huyết học-Truyền máu Trung ương

VRE

Enterococci kháng vancomycin

(Vancomycin Resistant Enterococci)

WHO

Tổ chức Y tế Thế giới
(World Health Organization)


DANH MỤC CÁC BẢNG
STT

Bảng

Tên bảng

1

1.1

2

2.1

Phân tầng nguy cơ nhiễm khuẩn để lựa chọn kháng sinh
dự phòng

21

3

2.2

Phân tầng nguy cơ các biến chứng nhiễm khuẩn để lựa
chọn kháng sinh điều trị

22

4

2.3

Phác đồ kháng sinh điều trị khởi đầu được khuyến cáo

24

5

3.1

Kết quả phân tích Mann-Kendall về xu hướng tiêu thụ
kháng sinh toàn Viện theo từng giai đoạn

26

6

3.2

Đặc điểm chung của bệnh nhân có giảm BCTT

33

7

3.3

Các phác đồ kháng sinh dự phòng

35

8

3.4

Số lượng và tỷ lệ phác đồ kháng sinh dự phòng phù hợp
với khuyến cáo của NCCN

36

9

3.5

Các phác đồ kháng sinh điều trị khởi đầu

37

10

3.6

Các nguyên nhân sử dụng phác đồ kháng sinh khởi đầu

38

11

3.7

Kết quả phân tầng nguy cơ các biến chứng nhiễm khuẩn
của bệnh nhân giảm BCTT đã có dấu hiệu nhiễm khuẩn

39

12

3.8

Số lượng và tỷ lệ phác đồ kháng sinh điều trị khởi đầu
phù hợp với khuyến cáo của NCCN

39

13

3.9

Các phác đồ kháng sinh điều trị thay thế

40

14

3.10

Các nguyên nhân thay thế phác đồ kháng sinh điều trị

41

Phân bố các bệnh huyết học theo khoa lâm sàng tại
Viện HH-TM TƯ

Trang
16


DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ
STT Hình

Tên hình

Trang

1

3.1

Số lượng tiêu thụ kháng sinh toàn Viện trong giai đoạn
2014-2016

26

2

3.2

Đường biểu diễn xu hướng tiêu thụ kháng sinh toàn Viện
theo thời gian

26

3

3.3

Phân bố lượng kháng sinh tiêu thụ của toàn Viện theo
nhóm kháng sinh trong giai đoạn 2014-2016

28

4

3.4

10 kháng sinh được tiêu thụ nhiều nhất trong giai đoạn
2014-2016

29

3.5

Phân bố lượng kháng sinh tiêu thụ tại các khoa trong Viện
tính theo số liều DDD/100 ngày nằm viện trong giai đoạn
2014-2016

30

6

3.6

Phân bố lượng kháng sinh tiêu thụ tại mỗi khoa theo nhóm
kháng sinh tính theo số liều DDD/100 ngày nằm viện
trong giai đoạn 2014-2016

31

7

3.7

Sơ đồ lựa chọn bệnh án nghiên cứu

32

8

3.8

Sơ đồ quy trình phân tích bệnh án

34

5


ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư là bệnh lý ác tính của tế bào và có thể phát sinh ở mọi cơ quan của cơ
thể và là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong trên toàn thế giới.
Theo thống kê của Hội Nghiên cứu Ung thư Quốc tế (IARC) năm 2012, trên thế
giới ước tính có khoảng 14 triệu ca ung thư mới mắc và tỷ lệ tử vong do ung thư
khoảng 8,2 triệu bệnh nhân. Cũng theo tổ chức này, năm 2012, Việt Nam có khoảng
125 nghìn ca ung thư mới mắc với tỷ lệ tử vong do ung thư khoảng 94 nghìn người.
Trong đó, có 7.222 ca bệnh máu ác tính mới mắc bao gồm lơ xê mi, u lympho
Hodgkin và không phải Hodgkin, đa u tủy xương (chiếm 5,8%) và tỷ lệ tử vong do
các bệnh máu ác tính trên là 5.781 người [88]. Trong điều trị bệnh máu ác tính, hóa
trị liệu vẫn là liệu pháp căn bản. Mặc dù có sự cải thiện đáng kể về việc chăm sóc
hỗ trợ nhưng nhiễm khuẩn vẫn là nguyên nhân chính gây tử vong trên bệnh nhân
mắc bệnh máu ác tính có điều trị hóa chất [57]. Các nghiên cứu đã cho thấy rằng tỷ
lệ tử vong liên quan đến nhiễm khuẩn ở bệnh nhân lơ xê mi cấp là 50%-80% và ở
bệnh nhân u lympho là 50% [32], [38]. Giảm bạch cầu trung tính (BCTT) là một
biến chứng phổ biến ở bệnh nhân điều trị hóa chất và cũng là yếu tố làm tăng nguy
cơ nhiễm khuẩn trên những bệnh nhân này [36].
Viện Huyết học-Truyền máu Trung ương (Viện HH-TM TƯ) là một bệnh viện
tuyến trung ương đi đầu trong các bệnh về máu; trong đó, các bệnh máu ác tính tại
Viện chiếm 46,5% [5]. Cho đến nay, chưa có nghiên cứu nào đánh giá về tình hình
sử dụng kháng sinh để dự phòng và điều trị nhiễm khuẩn trên bệnh nhân ung thư
nói chung và bệnh nhân ung thư có giảm BCTT nói riêng được thực hiện tại Viện.
Vì vậy, để có được một hình ảnh khái quát về tình hình sử dụng kháng sinh nói
chung và việc sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân giảm BCTT nói riêng tại Viện,

chúng tôi thực hiện đề tài “Phân tích tình hình sử dụng thuốc kháng sinh tại
Viện Huyết học-Truyền máu Trung ương” với hai mục tiêu sau:
1. Khảo sát tình hình tiêu thụ kháng sinh tại Viện Huyết học-Truyền máu
Trung ương giai đoạn 2014-2016.
2. Phân tích các phác đồ kháng sinh sử dụng cho bệnh nhân giảm BCTT.
1


CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN
1.1. Tổng quan về nhiễm khuẩn trên bệnh nhân ung thư có giảm BCTT
Bệnh nhân ung thư là đối tượng có hệ miễn dịch suy giảm do bệnh lý nền và
liệu pháp điều trị của bệnh nhân. Ngày nay, sự phát triển của liệu pháp điều trị ức
chế tủy xương và ghép tế bào gốc trong điều trị ung thư dẫn đến gia tăng số lượng
bệnh nhân suy giảm miễn dịch, đặc biệt bệnh nhân giảm BCTT do liệu pháp điều
trị. Do đó, giảm BCTT luôn là vấn đề được quan tâm trong chăm sóc các bệnh nhân
ung thư [59].
1.1.1. Dịch tễ nhiễm khuẩn trên bệnh nhân ung thư có giảm BCTT
Nghiên cứu của Carlisle năm 1993 là nghiên cứu đầu tiên nói về tỷ lệ nhiễm
trùng (bao gồm nhiễm nấm và nhiễm khuẩn) ở bệnh nhân giảm BCTT. Kết quả
nghiên cứu này cho thấy tỷ lệ nhiễm trùng ở bệnh nhân ung thư có giảm BCTT là
46,3 đợt nhiễm trùng/1.000 ngày giảm BCTT; trong đó, tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết là
12,9 đợt nhiễm khuẩn/1.000 ngày có giảm BCTT [27]. Một nghiên cứu khác của
Castagnola năm 2007 trên bệnh nhân nhi có giảm BCTT cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn
là 25,3 đợt nhiễm khuẩn/1.000 ngày có giảm BCTT [28].
1.1.2. Sinh lý bệnh của nhiễm khuẩn ở bệnh nhân ung thư có giảm BCTT
Tổn thương niêm mạc là tổn thương sớm và đáng kể nhất của hóa trị liệu trên
hàng rào bảo vệ cơ thể. Quá trình tổn thương niêm mạc do hóa chất là quá trình
phức tạp, không chỉ do tác động trực tiếp của hóa trị liệu trên các tế bào phân chia
nhanh như tế bào biểu mô ở khoang miệng, đường tiêu hóa, mà còn bị ảnh hưởng
gián tiếp của nhiễm khuẩn tại chỗ do giảm BCTT tiến triển [18]. Từ niêm mạc bị

tổn thương hoặc các vị trí nhiễm khuẩn tại chỗ, vi khuẩn có thể xâm nhập vào máu
dẫn đến nhiễm khuẩn toàn thân. Việc chọc kim và đặt các thiết bị catheter cũng tạo
điều kiện xâm nhập của vi khuẩn qua da vào máu dẫn đến nhiễm khuẩn toàn thân
[18]. Bên cạnh đó, việc sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân gây ra chọn lọc hệ vi
khuẩn cộng sinh và làm tăng số lượng vi khuẩn gây bệnh kháng thuốc [54].

2


1.1.3. Các vi khuẩn gây bệnh trên bệnh nhân ung thư có giảm BCTT
Trong các đợt sốt trên bệnh nhân ung thư có giảm BCTT, khoảng 30%-40%
nhiễm khuẩn được xác định bằng vi sinh, trong đó, một nửa là nhiễm khuẩn huyết.
Các trường hợp còn lại được xác định bằng triệu chứng sốt hoặc các biểu hiện
nhiễm khuẩn khác trên lâm sàng [15], [74], [77]. Hầu hết nhiễm khuẩn ở bệnh nhân
ung thư là do các vi khuẩn cộng sinh của cơ thể như vi khuẩn ở trên da, miệng,
đường tiêu hóa, … Bệnh nhân cũng có thể nhiễm khuẩn do các vi khuẩn bệnh viện
sau mỗi lần thăm khám hoặc nhập viện [36].
Trong những năm từ 1970 đến 1980, chỉ có dưới 30% nhiễm khuẩn trên bệnh
nhân ung thư do vi khuẩn gram dương thì cho đến nay, tỷ lệ nhiễm khuẩn trên bệnh
nhân ung thư do vi khuẩn gram dương tăng lên khoảng 45%-70% [15], [41], [50],
[51]. Sự thay đổi này được cho là do việc sử dụng thường xuyên thủ thuật đặt
catheter và các kháng sinh phổ rộng có tác dụng tốt trên vi khuẩn gram âm nhưng
tác dụng kém trên vi khuẩn gram dương, tỷ lệ cao viêm niêm mạc do các liệu pháp
điều trị ung thư và việc dự phòng bằng các kháng sinh cotrimoxazol và FQ [15],
[41], [51]. Các vi khuẩn gram dương thường gặp bao gồm các cầu khuẩn gram
dương (Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, các Staphylococci
không sinh enzym coagulase, Streptococci và Enterococci), trong đó bao gồm các
chủng đề kháng kháng sinh như MRSA (methicillin resistant Staphylococcus
aureus), VRE (vancomycin resistant Enterococci). Tỷ lệ nhiễm khuẩn do vi khuẩn
gram dương kháng thuốc gia tăng là một thách thức trong điều trị hiện nay [36].

Mặc dù nhiễm khuẩn do vi khuẩn gram âm không phổ biến như vi khuẩn gram
dương nhưng nhiễm khuẩn do vi khuẩn gram âm là nguyên nhân quan trọng gây tử
vong ở bệnh nhân ung thư với tỷ lệ tử vong là 20%, cao hơn nhiều so với tỷ lệ tử
vong do nhiễm khuẩn do vi khuẩn gram dương (khoảng 5%-10%) [15], [50]. Các vi
khuẩn gram âm thường gặp bao gồm Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae,
Pseudomonas aeruginosa. Tần suất xuất hiện nhiễm khuẩn do vi khuẩn gram âm
hiện đang có xu hướng tăng lên. Tương tự nhiễm khuẩn do vi khuẩn gram dương, tỷ

3


lệ vi khuẩn gram âm kháng thuốc gia tăng khiến việc điều trị nhiễm khuẩn cho bệnh
nhân trở nên khó khăn hơn [36].
1.1.4. Các yếu tố nguy cơ của nhiễm khuẩn trên bệnh nhân ung thư
1.1.4.1. Giảm BCTT
Giảm BCTT là tác dụng không mong muốn thường gặp của hóa trị liệu và
cũng là một yếu tố làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn trên bệnh nhân ung thư [36]. Hầu
hết các thuốc gây độc tế bào dùng trong điều trị các bệnh lý ác tính đều có tác động
xấu đến sự phát triển của các tế bào mầm tạo máu, dẫn đến giảm BCTT. Tương tự,
xạ trị cũng có thể gây giảm BCTT có ý nghĩa lâm sàng, phụ thuộc vào mức độ liều,
tổng liều dùng và vùng chiếu xạ của cơ thể, đặc biệt xạ trị toàn thân thường được
thực hiện trước khi ghép tế bào gốc. Giảm BCTT cũng có thể do chính bệnh lý nền
của bệnh nhân như bệnh lơ xê mi, bệnh u lympho không phải Hodgkin, … [18].
Số lượng BCTT giảm và thời gian giảm BCTT liên quan đến mức độ nguy cơ
nhiễm khuẩn và tiên lượng bệnh nhân. Tần suất và mức độ nghiêm trọng của nhiễm
khuẩn tỷ lệ nghịch với số lượng BCTT. Số lượng BCTT <500 tế bào/µL cho thấy
nguy cơ nhiễm khuẩn cao hơn so với số lượng BCTT từ 500-1.000 tế bào/µL. Nguy
cơ nhiễm khuẩn và tử vong là cao nhất khi số lượng BCTT <100 tế bào/µL [36]. Vì
vậy, các hướng dẫn sử dụng kháng sinh trong quản lý nhiễm khuẩn ở bệnh nhân ung
thư đều lấy ngưỡng giảm BCTT là dưới 500 tế bào/µL [41], [61]. Nguy cơ nhiễm

khuẩn tăng lên khi thời gian giảm BCTT kéo dài. Bệnh nhân có giảm BCTT kéo dài
≥7 ngày cho thấy nguy cơ cao nhiễm khuẩn nặng. Thời gian giảm BCTT do điều trị
hóa chất phụ thuộc vào loại và cường độ hóa trị liệu [36].
1.1.4.2. Sự phá hủy hàng rào bảo vệ
Viêm niêm mạc do liệu pháp điều trị
Tổn thương niêm mạc do hóa trị liệu và xạ trị là tổn thương sớm và đáng kể
nhất trên hàng rào bảo vệ cơ thể. Viêm niêm mạc do liệu pháp điều trị thường gặp là
tổn thương niêm mạc miệng và đường tiêu hóa. Đây là cơ hội để vi khuẩn cư trú ở
miệng và đường tiêu hóa xâm nhập qua niêm mạc vào máu gây nhiễm khuẩn toàn
thân [18]. Đồng thời, tổn thương niêm mạc đường tiêu hóa ảnh hưởng đến tình
4


trạng dinh dưỡng của bệnh nhân làm giảm số lượng tế bào hấp thu và bề mặt niêm
mạc miệng đỏ, viêm sưng gây khó khăn trong việc ăn uống, dẫn đến cơ thể bệnh
nhân suy kiệt [21].
Đặt catheter tĩnh mạch
Hiện nay, các thiết bị đặt mạch máu là hình thức can thiệp mạch máu phổ
biến, được sử dụng trong thời gian dài và tương đối an toàn. Tuy nhiên, sự có mặt
của các catheter đặt tĩnh mạch là yếu tố nguy cơ thúc đẩy nhiễm khuẩn ở bệnh nhân
ung thư. Việc chọc kim và đặt các thiết bị catheter tạo điều kiện xâm nhập của vi
khuẩn qua da vào máu. Nhiễm khuẩn thường xảy ra ở vị trí đặt catheter và lòng
catheter, có thể tiến triển thành nhiễm khuẩn huyết khi vi khuẩn cư trú trên da xâm
nhập vào máu [18].
Phẫu thuật
Nhiễm khuẩn huyết liên quan đến nhiễm khuẩn tại vị trí phẫu thuật và các ổ áp
xe tổ chức sâu ở bệnh nhân ung thư thường gặp trong phẫu thuật tiết niệu, phụ khoa
và ổ bụng. Tuy nhiên, rất khó để khẳng định chắc chắn về việc nhiễm khuẩn hậu
phẫu có thường xảy ra trên bệnh nhân ung thư hơn so với bệnh nhân không ung thư
hay không [25], [72]. Các nghiên cứu cho kết quả khác nhau về tỷ lệ nhiễm khuẩn

hậu phẫu tùy theo từng quần thể ung thư. Chẳng hạn như, trên bệnh nhân ung thư
phúc mạc di căn toàn thân đã trải qua cắt phúc mạc và sử dụng nhiệt hóa trị trong ổ
bụng, tỷ lệ nhiễm khuẩn hậu phẫu cao, dao động trong khoảng 24%-36%, với hơn 2
đợt nhiễm khuẩn/bệnh nhân [25], [45], [72]. Trên bệnh nhân ung thư vú, tỷ lệ nhiễm
khuẩn hậu phẫu thấp hơn, dao động khoảng 4%-8%, tùy thuộc việc thực hiện một
hay hai bước tái tạo vú và bệnh nhân trước đó có điều trị hóa chất không [60], [64].
1.1.4.3. Các bệnh lý ác tính làm suy giảm miễn dịch ở bệnh nhân
Các bệnh lý ác tính liên quan đến suy tủy như lơ xê mi cấp và mạn, u lympho
không phải Hodgkin, hội chứng rối loạn sinh tủy, … thường có các tế bào máu bất
thường hoặc bất thường tủy xương, dẫn đến suy giảm hệ miễn dịch và tăng nguy cơ
nhiễm khuẩn trên bệnh nhân. Thêm vào đó, bệnh nhân mắc bệnh lý ác tính thường
bị suy dinh dưỡng. Đây cũng là một yếu tố làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn [61].
5


Giai đoạn của bệnh cũng liên quan nguy cơ nhiễm khuẩn trên bệnh nhân ung
thư. Bệnh nhân có bệnh lý ác tính trong giai đoạn tiến triển, kháng trị có nguy cơ
nhiễm khuẩn cao hơn so với giai đoạn có đáp ứng tốt với phác đồ điều trị [61].
1.1.4.4. Các thuốc điều biến sinh học và thuốc mới khác
Những năm gần đây, các kháng thể đơn dòng và các chất ức chế protein kinase
đã được đưa vào để điều trị ung thư. Các thuốc này bao gồm các kháng thể đơn
dòng như alemtuzumab, bevacizumab, cetuximab và các chất ức chế protein kinase
như sunitinib. Việc sử dụng các thuốc mới này làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn trên
bệnh nhân, đặc biệt nhiễm khuẩn do các vi khuẩn không phổ biến trước đây.
Alemtuzumab làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn do làm giảm sâu và kéo dài dòng
lympho. Cetuximab và panitumumab có đích tác dụng là thụ thể của yếu tố tăng
trưởng biểu mô và gây ra các độc tính trên da nghiêm trọng như ban đỏ, khô và nứt
da hoặc viêm nhiễm quanh móng. Sunitinib đã được ghi nhận có thể gây viêm dây
chằng hoại tử, nhiễm khuẩn hô hấp và nhiễm khuẩn huyết. Tuy nhiên, vai trò của
các thuốc này trong việc làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn trên bệnh nhân ung thư vẫn

chưa được làm rõ. Các thuốc này thường được dùng phối hợp với hóa trị liệu nên
việc đáng giá chính xác vai trò của mỗi thuốc đối với nguy cơ nhiễm khuẩn là rất
khó khăn [19].
1.2. Sử dụng kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn trên bệnh nhân ung thư có
giảm BCTT
1.2.1. Chẩn đoán nhiễm khuẩn trên bệnh nhân ung thư có giảm BCTT
Lâm sàng
Sốt thường là dấu hiệu nhiễm khuẩn thường gặp và xuất hiện sớm trên bệnh
nhân giảm BCTT. Sốt được định nghĩa là khi nhiệt độ cơ thể đo một lần duy nhất
≥38,3oC hoặc nhiệt độ cơ thể ≥38oC kéo dài trong 1 giờ (nhiệt độ được đo ở miệng).
Kiểm tra thường xuyên tất cả vị trí nhiễm khuẩn phổ biến trên bệnh nhân ung
thư có giảm BCTT bao gồm miệng, họng-xoang, mũi, đường hô hấp, đường tiêu
hóa, đường tiết niệu, da, mô mềm, vùng đáy chậu và vị trí đặt catheter.

6


Cần lưu ý các dấu hiệu nhiễm khuẩn trên bệnh nhân giảm BCTT có thể bị che
giấu do số lượng bạch cầu thấp dẫn đến khả năng đáp ứng viêm kém. Trong một số
trường hợp như sốc nhiễm khuẩn hoặc được điều trị bằng corticoid, bệnh nhân có
nhiễm khuẩn nhưng không sốt, thậm chí thân nhiệt lại giảm [41], [61].
Cận lâm sàng
Giảm BCTT: số lượng BCTT xuống dưới 500 tế bào/µL hoặc dưới 1.000 tế
bào/µL và được dự đoán giảm xuống dưới 500 tế bào/µL.
Cấy máu ít nhất 2 lần (bao gồm cả vị trí đặt catheter).
Cấy bệnh phẩm khác tại các vị trí khác nếu có dấu hiệu nhiễm khuẩn.
Xét nghiệm huyết học và hóa sinh như hồng cầu, tiểu cầu, BUN, điện giải,
creatinin để kiểm tra chức năng gan, thận ...
Các xét nghiệm chẩn đoán khác như: chụp X-quang, chọc hút và sinh thiết tổn
thương da, đo phân áp oxy khi có dấu hiệu bệnh hô hấp hoặc thở nhanh ... [41], [61].

1.2.2. Các hướng dẫn điều trị nhiễm khuẩn trên bệnh nhân ung thư có giảm
BCTT
1.2.2.1. Hướng dẫn về chẩn đoán và xử trí biến chứng nhiễm khuẩn ở bệnh nhân
giảm bạch cầu hạt của Bộ Y tế
Hướng dẫn về chẩn đoán và xử trí biến chứng nhiễm khuẩn ở bệnh nhân giảm
bạch cầu hạt nằm trong hướng dẫn chung về chẩn đoán và điều trị một số bệnh lý
huyết học của Bộ Y tế. Hướng dẫn này chỉ đề cập đến chẩn đoán và xử trí biến
chứng nhiễm khuẩn ở bệnh nhân giảm BCTT. Hiện chưa có hướng dẫn của Bộ Y tế
về việc sử dụng kháng sinh dự phòng nhiễm khuẩn ở bệnh nhân ung thư có giảm
BCTT.
Về điều trị, sau khi được được phân tầng dựa trên bảng điểm sốt giảm BCTT
theo thang điểm MASCC, bệnh nhân được điều trị như sau:
 Đối với bệnh nhân nguy cơ thấp:
+ Huyết động ổn định, không mắc lơ xê mi cấp hoặc không có suy tạng, không
viêm phổi, không đặt catheter, không nhiễm khuẩn mô mềm thì có thể sử dụng

7


kháng sinh đường uống: fluoroquinolon (FQ) đơn độc hoặc kết hợp với amoxicilinacid clavulanic.
+ Người bệnh nguy cơ thấp nhưng có các yếu tố nguy cơ kể trên: dùng kháng
sinh đường tĩnh mạch giống như người bệnh nguy cơ cao.
 Đối với bệnh nhân nguy cơ cao:
+ Sử dụng kháng sinh đường tĩnh mạch. Việc lựa chọn kháng sinh dựa trên kết
quả kháng sinh đồ. Khi chưa có kháng sinh đồ thì tùy thuộc vào các loại vi khuẩn
thường gặp và tình trạng kháng kháng sinh tại mỗi cơ sở y tế hoặc mỗi khu vực để
đưa ra lựa chọn phù hợp. Nếu có nguy cơ nhiễm khuẩn huyết cao hoặc giảm BCTT
lâu dài thì lựa chọn ưu thế là phối hợp β-lactam/aminoglycosid (AG).
+ Lựa chọn thay thế và các chỉ định đặc biệt
○ Người bệnh có đặt catheter: khi cấy máu cùng với cấy catheter, nếu thời

gian mọc vi khuẩn ở catheter sớm hơn 2 giờ thì nhiều khả năng nhiễm khuẩn huyết
do catheter. Ưu tiên sử dụng vancomycin hoặc thay thế bằng teicoplanin. Rút
catheter khi có nhiễm khuẩn quanh chân catheter, tạo thành ổ nhiễm khuẩn huyết
dai dẳng dù đã điều trị phù hợp hoặc nhiễm nấm, đặc biệt là Candida.
○ Viêm phổi: thêm kháng sinh chống các vi khuẩn không điển hình
(Legionella và Mycoplasma) như phối hợp macrolid/β-lactam. Nếu nghi ngờ nhiễm
Pneumocystic jerovecii khi có thở nhanh, giảm SpO2, nên điều trị bằng
cotrimoxazol liều cao.
○ Nhiễm trùng da: thêm vancomycin để điều trị các trường hợp nghi tụ cầu
vàng.
○ Tiêu chảy, nhiễm trùng vùng bụng hoặc khung chậu: thêm metronidazol
[3].
1.2.2.2. Hướng dẫn sử dụng kháng sinh cho người suy giảm miễn dịch của Bộ Y
tế
Hướng dẫn sử dụng kháng sinh cho người suy giảm miễn dịch (giảm bạch cầu
hạt trung tính và sau ghép tủy) nằm trong hướng dẫn chung về sử dụng kháng sinh
của Bộ Y tế. Tương tự hướng dẫn về chẩn đoán và xử trí biến chứng nhiễm khuẩn ở
8


bệnh nhân giảm bạch cầu hạt của Bộ Y tế, hướng dẫn này cũng chỉ đề cập đến chẩn
đoán và điều trị kháng sinh mà chưa đề cập đến việc sử dụng kháng sinh dự phòng
nhiễm khuẩn cho bệnh nhân giảm BCTT.
Về điều trị, bệnh nhân sẽ được phân tầng nguy cơ dựa trên mức độ và thời
gian giảm BCTT, tình trạng bệnh mắc kèm, chức năng gan, thận và điểm MASCC
trước khi lựa chọn kháng sinh điều trị. Trong hướng dẫn này, chỉ đề cập đến việc
điều trị nhiễm khuẩn trên bệnh nhân sốt giảm BCTT nguy cơ cao.
 Đối với bệnh nhân nguy cơ cao:
+ Bắt buộc sử dụng kháng sinh tĩnh mạch: phác đồ đơn độc ceftazidim,
cefepim, piperacilin-tazobactam, imipenem-ciclastin hoặc meropenem.

+ Có thể phối hợp thêm một trong các nhóm:
○ AG: amikacin, gentamycin và tobramycin.
○ FQ: ciprofloxacin, levofloxacin và moxifloxacin.
○ Vancomycin: dùng trong nhiễm khuẩn da, phần mềm, chân catheter, viêm
phổi và nhiễm khuẩn huyết liên quan đến vi khuẩn gram dương.
○ Teicoplanin: dùng trong trường hợp nhiễm khuẩn nặng do vi khuẩn gram
dương, đặc biệt là tụ cầu vàng kháng methicilin (MRSA) và kháng cephalosporin.
○ Colistin: dùng trong nhiễm khuẩn nặng đe dọa tính mạng do vi khuẩn âm
kháng carbapenem [4].
1.2.2.3. Hướng dẫn sử dụng kháng sinh cho bệnh nhân sốt giảm BCTT của Hiệp
hội Nhiễm trùng Hoa Kỳ (IDSA)
Dự phòng nhiễm khuẩn
Khuyến cáo dự phòng cho bệnh nhân có nguy cơ nhiễm khuẩn cao với thời
gian giảm BCTT sâu dự kiến kéo dài (<100 tế bào/µL, kéo dài hơn 7 ngày).
Khuyến cáo dự phòng bằng levofloxacin hoặc ciprofloxacin (ưu tiên
levofloxacin trong trường hợp có nguy cơ nhiễm khuẩn niêm mạc liên quan đến vi
khuẩn nhóm Streptococcal viridans xâm lấn).

9


Điều trị nhiễm khuẩn
Sau khi được phân tầng theo nguy cơ các biến chứng nhiễm khuẩn nghiêm
trọng theo các tiêu chí dựa trên thời gian và mức độ giảm BCTT, các bệnh mắc kèm
cấp tính hoặc điểm MASCC, bệnh nhân được điều trị như sau:
 Đối với bệnh nhân nguy cơ thấp:
+ Bệnh nhân điều trị ngoại trú: sử dụng kháng sinh đường uống với phác đồ
phối hợp ciprofloxacin/amoxicilin-acid clavulanic hoặc ciprofloxacin/clindamycin
nếu bệnh nhân dị ứng penicilin; hoặc phác đồ đơn độc ciprofloxacin hoặc
levofloxacin. Không khuyến cáo sử dụng FQ nếu đã được dự phòng trước đó bằng

FQ.
+ Bệnh nhân nội trú: sử dụng kháng sinh tĩnh mạch như đối tượng nguy cơ
cao.
 Đối với bệnh nhân nguy cơ cao:
+ Sử dụng kháng sinh tĩnh mạch: phác đồ đơn độc piperacilin-tazobactam,
carbapenem, ceftazidim hoặc cefepim.
+ Điều chỉnh phác đồ kháng sinh dựa trên vị trí nhiễm khuẩn, hình ảnh Xquang và/hoặc kết quả vi sinh:
○ Nếu có các biến chứng như hạ huyết áp và viêm phổi hoặc nghi ngờ vi
khuẩn kháng thuốc: thêm AG, FQ và/hoặc vancomycin.
○ Nếu có viêm phổi hoặc nhiễm khuẩn huyết do vi khuẩn gram âm: thêm
vancomycin và chuyển sang dùng carbapenem nếu trước đó không sử dụng
carbapenem.
○ Nếu nghi ngờ nhiễm khuẩn do C. difficile hoặc có triệu chứng đau vùng
bụng: thêm metronidazol.
○ Nếu nghi ngờ nhiễm khuẩn liên quan đến đặt catheter, nhiễm khuẩn da và
mô mềm, viêm phổi hoặc huyết động không ổn định: thêm vancomycin.
○ Nếu bệnh nhân có nguy cơ nhiễm vi khuẩn kháng thuốc như huyết động
không ổn định, cấy máu dương tính hoặc có nguy cơ tiếp xúc với vùng lưu hành vi
khuẩn kháng thuốc thì:
10


Nếu nghi nhiễm MRSA: thêm vancomycin, linezolid hoặc daptomycin.
Nếu nghi nhiễm VRE: thêm linezolid hoặc daptomicin.
Nếu nghi nhiễm ESBL: ưu tiên dùng phác đồ carbapenem (imipenemciclastin hoặc meropenem).
Nếu nghi nhiễm KPCs: ưu tiên dùng phác đồ polymycin (colistin) hoặc
tigecyclin.
+ Bệnh nhân bị dị ứng penicilin có dung nạp cephalosporin nhưng có tiền sử
phản ứng quá mẫn mức trung bình như phát ban, co thắt phế quản thì tránh dùng βlactam

và

carbapenm.

Có

thể

thay

thế

bằng

phác

đồ

phối

hợp

ciprofloxacin/clindamycin hoặc aztreonam/vancomycin [41].
1.2.2.4. Hướng dẫn dự phòng và điều trị nhiễm khuẩn liên quan đến ung thư của
Mạng lưới Ung thư Quốc gia Hoa Kỳ (NCCN)
Dự phòng nhiễm khuẩn
Trước khi được xem xét dự phòng kháng sinh, bệnh nhân được phân tầng
nguy cơ nhiễm khuẩn ở ba mức là thấp, trung bình và cao dựa trên bệnh lý nền, tình
trạng bệnh, thời gian giảm BCTT, phác đồ hóa trị liệu và cường độ phác đồ ức chế
miễn dịch.

Bệnh nhân có nguy cơ nhiễm khuẩn trung bình và cao được khuyến cáo dự
phòng bằng phác đồ đơn độc FQ. Nếu bệnh nhân không dung nạp FQ, có thể sử
dụng cotrimoxazol.
Điều trị nhiễm khuẩn
Sau khi được phân tầng nguy cơ các biến chứng nhiễm khuẩn dựa trên thời
điểm sốt, thời gian và mức độ giảm BCTT, điểm ECOG, điểm MASCC, chức năng
gan, thận, bệnh lý cấp tính mắc kèm, phác đồ điều trị và tình trạng bệnh lý nền,
bệnh nhân được điều trị như sau:
 Đối với bệnh nhân nguy cơ thấp:
+ Bệnh nhân ngoại trú: sử dụng kháng sinh đường uống với phác đồ phối hợp
ciprofloxacin/amoxicilin-acid clavulanic hoặc ciprofloxacin/clindamycin nếu bệnh

11


nhân dị ứng penicilin; hoặc phác đồ đơn độc moxifloxacin hay levofloxacin. Bệnh
nhân cũng có thể sử dụng phác đồ kháng sinh tĩnh mạch.
+ Bệnh nhân nội trú: sử dụng kháng sinh đường uống với phác đồ phối hợp
ciprofloxacin/amoxicilin-acid clavulanic hoặc ciprofloxacin/clindamycin nếu bệnh
nhân dị ứng penicilin; hoặc phác đồ đơn độc moxifloxacin. Bệnh nhân cũng có thể
sử dụng phác đồ kháng sinh tĩnh mạch như bệnh nhân nguy cơ cao.
Nếu bệnh nhân có dị ứng penicilin, khuyến cáo thay thế phối hợp
ciprofloxacin/amoxicilin-acid clavulanic bằng phối hợp ciprofloxacin/clindamycin.
Chỉ sử dụng phác đồ đường uống cho những bệnh nhân không buồn nôn/nôn, dung
nạp tốt và không được dự phòng bằng FQ trước đó. Moxifloxacin không có tác
dụng trên Pseudomonas nên không khuyến cáo sử dụng moxifloxacin trong trường
hợp nghi ngờ nhiễm Pseudomonas.
 Đối với bệnh nhân nguy cơ cao:
+ Sử dụng kháng sinh đường tĩnh mạch: sử dụng phác đồ đơn độc piperacilintazobactam, carbapenem, ceftazidim hoặc cefepim.
+ Phối hợp thêm kháng sinh vào phác đồ khuyến cáo trong các trường hợp

sau:
○ Trường hợp nghi ngờ nhiễm Pseudomonas (ví dụ tiền sử nhiễm
Pseudomonas): phối hợp các kháng sinh nhạy cảm trên Pseudomonas.
○ Bệnh nhân có lâm sàng không ổn định: phối hợp β-lactam phổ rộng
(meropenem, piperacilin-tazobactam, imipenem-ciclastin) với AG và vancomycin.
○ Thêm vancomycin vào phác đồ điều trị kinh nghiệm trong các trường
hợp: có biểu hiện lâm sàng rõ ràng của nhiễm khuẩn nghiêm trọng liên quan đến đặt
catheter tĩnh mạch; cấy máu dương tính với vi khuẩn gram dương trước khi làm
kháng sinh đồ; đã biết có Pneumococci kháng pencilin/cephalosporin hoặc MRSA;
bệnh nhân có lâm sàng không ổn định (hạ huyết áp hoặc shock) và đang chờ kết quả
cấy máu; nhiễm khuẩn da/mô mềm (đặc biệt các nơi có nhiễm khuẩn do MRSA là
phổ biến). Trong trường hợp nhiễm vi khuẩn kháng vancomycin hoặc bệnh nhân
không dùng được vancomycin: dùng linezolid hoặc daptomycin.
12


 Điều chỉnh phác đồ kháng sinh theo vị trí nhiễm khuẩn cụ thể nếu:
+ Thâm nhiễm phổi: thêm azithromycin hoặc FQ để bao phủ vi khuẩn không
điển hình. Cân nhắc thêm vancomycin hoặc linezolid nếu nghi ngờ nhiễm MRSA.
+ Nhiễm khuẩn tại xoang/mũi: thêm vancomycin nếu viêm mô tế bào quanh
mắt do nhiễm khuẩn xoang/mũi mở rộng.
+ Nhiễm khuẩn tại miệng/niêm mạc miệng: nếu có loét hoại tử, cần đảm bảo
phác đồ điều trị có phổ trên vi khuẩn kỵ khí.
+ Nhiễm khuẩn tại da/mô mềm: thêm kháng sinh tác dụng trên vi khuẩn gram
dương.
+ Đau vùng bụng: nếu nghi ngờ nhiễm C. diffcile, thêm vancomycin (ưu tiên)
hoặc fidaxomicin hoặc metronidazol. Đảm bảo phác đồ điều trị có phổ trên vi khuẩn
kỵ khí.
+ Tiêu chảy: thêm vancomycin (ưu tiên) hoặc fidaxomicin hoặc metronidazol
nếu nghi ngờ hoặc xác định nhiễm C. difficile.

+ Đau quanh trực tràng: đảm bảo phác đồ điều trị có phổ trên vi khuẩn kỵ khí.
Cân nhắc sử dụng kháng sinh tác dụng trên Enterococci.
+ Đặt các thiết bị can thiệp mạch: thêm vancomycin ngay khi bắt đầu hoặc sau
48 giờ không đáp ứng.
+ Mụn sẩn/các dạng tổn thương khác: thêm vancomycin.
+ Các triệu chứng trên thần kinh trung ương: phác đồ kháng sinh ban đầu dựa
trên kết quả hội chẩn. Nếu nghi ngờ viêm màng não, sử dụng phác đồ phối hợp
kháng sinh β-lactam tác dụng trên Pseudomonas (cefepim, ceftazidim, meropenem)
với vancomycin và ampicilin (để bao phủ Listeriosis). Nếu dùng meropenem thì
không cần phối hợp ampicilin [61].
1.2.3. Các nghiên cứu về sử dụng kháng sinh cho bệnh nhân giảm BCTT
Nghiên cứu của Hamishehkar năm 2014 về đánh giá sử dụng thuốc kháng sinh
và kháng nấm tại một bệnh viện của Iran cho thấy trên 70 bệnh nhân ung thư sốt
giảm BCTT ghi nhận tất cả 91 đợt sốt giảm BCTT và bệnh lý nền chủ yếu của bệnh
nhân là lơ xê mi cấp (90% số bệnh nhân). Phác đồ điều trị kinh nghiệm khởi đầu
13


được sử dụng nhiều nhất là imipenem đơn độc với 88/91 đợt sốt giảm BCTT (chiếm
96,7%). Kháng sinh dự phòng được sử dụng nhiều nhất là cotrimoxazol với 71/91
đợt sốt giảm BCTT (chiếm 78%) [47].
Một khảo sát quốc gia năm 2008 về sử dụng kháng sinh trong quản lý bệnh
nhân sốt giảm BCTT tại các khoa huyết học và trung tâm ghép tế bào gốc ở Hàn
Quốc cho thấy: về dự phòng, phác đồ dự phòng được sử dụng ở nhóm điều trị hóa
chất và ghép tế bào gốc chủ yếu là FQ với tỷ lệ ghi nhận tương ứng là 42,4% và
84,8%; về điều trị kinh nghiệm khởi đầu, phác đồ kháng sinh phổ biến trong trong
cả hai nhóm đều là phối hợp AG với một cephalosporin hoặc carbapenem hoặc
penicilin tác dụng trên Pseudomonas với tỷ lệ ghi nhận tương ứng là 71,9% và
65,6% [34].
Nghiên cứu của Ziglam năm 2005 về khảo sát sử dụng kháng sinh cho bệnh

nhân sốt giảm BCTT tại 167 khoa huyết học tại Anh cho thấy phác đồ điều trị kinh
nghiệm khởi đầu cho bệnh nhân sốt giảm BCTT chủ yếu là phối hợp piperacilintazobactam/gentamicin, ghi nhận ở 72% số khoa huyết học. Chỉ có 5% số khoa
huyết học dùng piperacilin-tazobactam đơn độc. Dự phòng FQ cho bệnh nhân giảm
BCTT được sử dụng phổ biến, ghi nhận ở 71% số khoa huyết học [84].
Wong năm 2008 đã đánh giá sử dụng kháng sinh tại một khoa huyết học của
Singapore dựa trên hướng dẫn điều trị của bệnh viện cho kết quả có tất cả 100 đợt
sốt giảm BCTT được ghi nhận trên 40 bệnh nhân lơ xê mi cấp. Phác đồ điều trị kinh
nghiệm khởi đầu phổ biến nhất là cefepim đơn độc, với 31 đợt sốt giảm BCTT. Đây
cũng là phác đồ đầu tay được khuyến cáo của hướng dẫn bệnh viện. Ngoài ra, hai
phác đồ kháng sinh kinh nghiệm khởi đầu cũng được sử dụng nhiều là piperacilintazobactam và carbapenem đơn độc, tương ứng với 20 và 19 đợt sốt giảm BCTT
[80].
Nghiên cứu của Ghosh năm 2012 về nhiễm khuẩn và các hậu quả trên bệnh
nhân sốt giảm BCTT nguy cơ cao tại một trung tâm ung bướu của Ấn Độ cho thấy
trên 165 bệnh nhân ghi nhận tất cả 200 đợt sốt giảm BCTT. Trong đó, có 40,5%
bệnh nhân lơ xê mi cấp và 29% bệnh nhân ghép tế bào gốc. Phác đồ kháng sinh
14


kinh nghiệm khởi đầu được sử dụng phổ biến là phối hợp cefoperazonsulbactam/amikacin [44].
1.3. Sơ lược về Viện HH-TM TƯ
1.3.1. Thông tin chung về Viện HH-TM TƯ
Viện HH-TM TƯ tiền thân là khoa Huyết học-Truyền máu thuộc Bệnh viện
Bạch Mai trước năm 1984, sau đó tách ra thành Viện Huyết học-Truyền máu và trở
thành Viện HH-TM TƯ. Năm 2008, Viện đã được Bộ Y tế công nhận là bệnh viện
Hạng I về chuyên khoa Huyết học-Truyền máu. Viện chia làm 3 khối phục vụ điều
trị người bệnh là khối truyền máu, khối huyết học và khối chức năng, bao gồm 36
đơn vị trực thuộc, trong đó có 3 trung tâm, 1 ban, 9 phòng, 23 khoa và Bộ môn
Huyết học-Truyền máu trường Đại học Y Hà Nội [12].
Về công tác điều trị nội trú, hiện Viện đã có 8 khoa lâm sàng điều trị các bệnh
máu và cơ quan tạo máu. Tính đến tháng 11 năm 2015, số giường điều trị nội trú tại

Viện là 753 giường. Có khoảng 140-190 bệnh nhân mỗi ngày vào điều trị nội trú và
số lượng bệnh nhân nằm điều trị nội trú luôn duy trì từ 950 đến 1.000 bệnh nhân.
Trong vòng 10 năm từ 2004 đến 2014, số lượng bệnh nhân đến khám nói chung
tăng 20 lần và số lượng bệnh nhân điều trị nội trú cũng tăng gấp 7 lần [12].
1.3.2. Phân bố các bệnh huyết học tại các khoa lâm sàng huyết học của Viện
HH-TM TƯ
Hiện nay, Viện HH-TM TƯ có tất cả 8 khoa lâm sàng về các bệnh về máu và
cơ quan tạo máu. Từ ngày 1/10/2014, Viện đã có quy định phân bổ bệnh nhân về
các khoa lâm sàng dựa trên các nhóm bệnh [13]. Các mặt bệnh huyết học phân bổ
theo khoa lâm sàng được trình bày trong Bảng 1.1.

15


Bảng 1.1. Phân bố các bệnh huyết học theo khoa lâm sàng tại Viện HH-TM TƯ
STT

1

2

3

4

Khoa

Tên bệnh/ nhóm bệnh

Khoa

Hemophilia

1. Hemophilia và các rối loạn đông máu bẩm sinh khác
2. Bất thường số lượng và chất lượng tiểu cầu bẩm sinh và
mắc phải: bệnh Glanzmann, hội chứng Bernard-Soulier và các
bất thường chức năng tiểu cầu khác, xuất huyết giảm tiểu cầu
trong bệnh hệ thống và trong các rối loạn đông máu
3. Các rối loạn đông máu mắc phải và bẩm sinh: kháng đông
lưu hành, Scholein-Henoch, thiếu hụt các yếu tố đông máu, hội
chứng kháng phospholipid, hội chứng ban xuất huyết giảm
tiểu cầu huyết khối-tan máu tăng ure, rối loạn đông máu trong
các bệnh lý ung thư, …
4. Quản lý, theo dõi và điều trị ngoại trú bệnh nhân
Hemophilia và những rối loạn đông-cầm máu

Khoa
Thalassemia

1. Tan máu bẩm sinh: bệnh Thalassemia, bệnh hồng cầu liềm
và các bệnh lý thiếu máu do enzym và do màng hồng cầu
2. Rối loạn chuyển hóa sắt bẩm sinh
3. Điều trị ngoại trú bệnh tan máu bẩm sinh
4. Khám, tư vấn bệnh tan máu bẩm sinh

Khoa Bệnh
máu tổng
hợp I

1. Những hội chứng tổn thương tại tuỷ xương: suy tủy xương
mắc phải và di truyền, đái huyết sắc tố niệu kịch phát ban đêm,

tuỷ giảm sinh dòng hồng cầu
2. Bệnh tự miễn: xuất huyết giảm tiểu cầu tự miễn, tan máu tự
miễn, hội chứng Evans, các bệnh hệ thống
3. Thiếu máu dinh dưỡng: thiếu sắt, thiếu vitamin B12, thiếu
acid folic, thiếu vitamin C, thiếu protein, …
4. Thiếu máu trong các bệnh lý ngoài huyết học: ung thư, xuất
huyết tiêu hóa, thiếu máu trong bệnh lý mạn tính, điều trị
thuốc chống virus HIV, các thiếu máu không rõ nguyên nhân
khác
5. Bệnh lý về lách: cường lách, lách to chưa rõ nguyên nhân
6. Bệnh lý rối loạn chức năng thực bào: hội chứng thực bào tế
bào máu, ...

Khoa Bệnh
máu tổng
hợp II

1. Bệnh lý về hạch: u lympho Hodgkin, u lympho không
Hodgkin, ung thư di căn hạch, hạch viêm, hạch to chưa rõ
nguyên nhân, …
2. Hội chứng tăng sinh tủy ác tính: đa hồng cầu, tăng tiểu cầu
tiên phát, xơ tủy, …
3. Bệnh lý dòng Plasmo: đa u tủy xương, u plasmo đơn độc,
Waldenstrom, tăng gamma globulin đơn dòng không đặc hiệu,

16