phân tích thực trạng sử dụng thuốc tại bệnh viện phổi hà nội năm 2018

‘p---```333333333333322====--0

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

oo3

NGUYỄN ĐÌNH TUYỂN

PHÂN TÍCH
THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC TẠI
BỆNH VIỆN PHỔI HÀ NỘI NĂM 2018

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II

HÀ NỘI, NĂM 2020


BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN ĐÌNH TUYỂN

PHÂN TÍCH
THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC TẠI
BỆNH VIỆN PHỔI HÀ NỘI NĂM 2018
LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II
Chuyên ngành : TỔ CHỨC QUẢN LÝ DƯỢC
Mã số : CK 62 72 04 12

Người hướng dẫn khoa học : PGS.TS. Hà Văn Thúy

PGS.TS. Nguyễn Thị Song Hà

HÀ NỘI, NĂM 2020


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu khoa học của riêng tôi, các
kết quả, số liệu trong luận văn là trung thực và chưa được công bố trong các
công trình khác.
Hà Nội, ngày 25 tháng 6 năm 2020

Nguyễn Đình Tuyển


LỜI CÁM ƠN
Hoàn thành bản luận án này tôi đã nhận được sự giúp đỡ, hỗ trợ nhiệt tình
và có hiệu quả của rất nhiều cá nhân và tập thể, của các thầy cô giáo, các bạn
đồng nghiệp xa gần.
Trước tiên, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến PGS.TS. Hà Văn
Thúy Bộ Y Tế, PGS.TS. Nguyễn Thị Song Hà - Giảng viên Bộ môn Quản Lý
và Kinh tế Dược, Trưởng phòng Sau đại học - Trường Đại học Dược Hà Nội,
người thầy hướng dẫn, tận tình chỉ bảo tôi trong suốt quá trình nghiên cứu và
hoàn thành luận văn này.
Tôi xin chân thành cám ơn Ban Giám hiệu, Phòng Sau đại học, các thầy
giáo, cô giáo trong Bộ môn Quản Lý và Kinh tế Dược và các bộ môn khác của
trường Đại học Dược Hà Nội đã tận tình dạy dỗ, truyền đạt những kiến thức quý
báu trong suốt thời gian học tập.
Tôi xin cám ơn Ban Giám đốc, phòng Kế hoạch tổng hợp, khoa Dược
Bệnh viện Phổi Hà Nội đã tạo điều kiện thuận lợi giúp đỡ tôi trong quá trình
nghiên cứu luận văn này.

Tôi luôn ghi nhớ đến sự giúp đỡ, chia sẻ cả về vật chất cũng như tinh thần
của mọi thành viên trong gia đình, bạn bè tôi, đó là nguồn động lực mạnh mẽ,
niềm khích lệ to lớn giúp tôi yên tâm học tập, nghiên cứu.
Trân trọng cảm ơn!
Hà Nội, ngày 25 tháng 6 năm 2020
Học viên

Nguyễn Đình Tuyển


MỤC LỤC
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ
ĐẶT VẤN ĐỀ ...................................................................................................... 1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN ............................................................................... 3
1.1. DANH MUC THUỐC SỬ DỤNG VÀ CÁC PHƯƠNG PHÁP PHÂN
TÍCH DANH MỤC THUỐC............................................................................. 3
1.1.1. Khái niệm danh mục thuốc sử dụng .................................................... 3
1.1.2. Các phương pháp phân tích danh mục thuốc đã sử dụng .................. 3
1.2. KHÁNG SINH VÀ CÁC NGUYÊN TẮC SỬ DỤNG KHÁNG SINH
TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI Ở CỘNG ĐỒNG ...................... 7
1.2.1. Khái niệm kháng sinh .......................................................................... 7
1.2.2. Các nguyên tắc sử dụng kháng sinh.................................................... 8
1.2.3. Nguyên tắc điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng ........................ 10
1.3. THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC TẠI BỆNH VIỆN Ở VIỆT NAM . 14
1.3.1. Cơ cấu thuốc sử dụng........................................................................ 14
1.3.2. Thực trạng sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi mắc phải ở
cộng đồng .................................................................................................... 22
1.4. MỘT VÀI NÉT VỀ BỆNH VIỆN PHỔI HÀ NỘI VÀ THỰC TRẠNG SỬ

DỤNG THUỐC TẠI ĐÂY .............................................................................. 26
1.4.1. Chức năng, nhiệm vụ và cơ cấu tổ chức ........................................... 27
1.4.2. Mô hình bệnh tật của bệnh viện Phổi Hà Nội năm 2018 .................. 28
1.5. TÍNH CẤP THIẾT CỦA ĐỀ TÀI............................................................. 29
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU................ 30
2.1. ĐỐI TƯỢNG, THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU .................. 30
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu........................................................................ 30
2.1.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu..................................................... 30


2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............................................................ 30
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................... 30
2.2.2. Biến số nghiên cứu ............................................................................ 31
2.2.3. Cỡ mẫu và cách chọn mẫu ................................................................ 38
2.3. PHƯƠNG PHÁP THU THẬP SỐ LIỆU .................................................. 41
2.4. PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ VÀ PHÂN TÍCH SÓ LIỆU ............................ 42
2.4.1. Xử lý số liệu ....................................................................................... 42
2.4.2. Phân tích số liệu ................................................................................ 46
2.5. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU........................................................ 48
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 49
3.1. PHÂN TÍCH CƠ CẤU VÀ GIÁ TRỊ THUỐC TIÊU THỤ TẠI BỆNH
VIỆN PHỔI HÀ NỘI NĂM 2018 .................................................................... 49
3.1.1. Cơ cấu thuốc sử dụng theo nguồn gốc .............................................. 49
3.1.2. Cơ cấu thuốc sử dụng nội - ngoại trú ............................................... 49
3.1.3. Cơ cấu thuốc sử dụng theo dạng dùng.............................................. 50
3.1.4. Cơ cấu thuốc sử dụng theo đơn- đa thành phần ............................... 50
3.1.5. Cơ cấu thuốc sử dụng theo biệt dược gốc- thuốc generic ................ 51
3.1.6. Cơ cấu thuốc sử dụng theo nhóm tác dụng dược lý .......................... 51
3.1.7. Phân tích ABC/VEN danh mục thuốc sử dụng .................................. 56
3.2. THỰC TRẠNG CHỈ ĐỊNH KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ BỆNH VPMPCĐ

NỘI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN PHỔI HÀ NỘI NĂM 2018 ................................ 61
3.2.1. Đặc điểm bệnh VPMPCĐ và bệnh lý mắc kèm................................. 61
3.2.2. Phân loại viêm phổi theo thang CURB65 ......................................... 62
3.2.3. Phân tích cơ cấu thuốc kháng sinh điều trị nội trú VPMPCĐ theo
nhóm cấu trúc hóa học ................................................................................ 62
3.2.4. Số lượng kháng sinh trung bình cho một bệnh nhân trong một ngày
..................................................................................................................... 63
3.2.5. Một số chỉ số về sử dụng kháng sinh trong điều trị VPMPCĐ ......... 64


3.2.6. Phân tích lựa chọn kháng sinh khi biết kết quả kháng sinh đồ ........ 65
3.2.7. Phác đồ kháng sinh ban đầu trong điều trị VPMPCĐ ..................... 66
3.2.8. Chuyển đường dùng của kháng sinh ................................................. 68
3.2.9. Cơ cấu về ngày điều trị của kháng sinh ............................................ 70
3.2.10. Cơ cấu chi phí thuốc trong đợt điều trị VPMPCĐ ......................... 70
3.2.11. Hiệu quả điều trị của viêm phổi mắc phải cộng đồng .................... 71
3.2.12. Tỷ lệ BA có ghi nhận ADR .............................................................. 72
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN ................................................................................. 73
4.1. VỀ CƠ CẤU DANH MỤC THUỐC ĐÃ SỬ DỤNG ............................... 73
4.1.1. Cơ cấu danh mục thuốc sử dụng theo nhóm tác dụng dược lý ......... 73
4.1.2. Cơ cấu danh mục thuốc sử dụng theo nguồn gốc xuất xứ ................ 74
4.1.3. Cơ cấu thuốc theo dạng dùng ........................................................... 75
4.1.4. Cơ cấu thuốc theo đơn- đa thành phần ............................................. 76
4.1.5. Cơ cấu thuốc theo biệt dược gốc- thuốc generic .............................. 77
4.1.6. Cơ cấu thuốc theo phân tích ABC/VEN ............................................ 78
4.2. CƠ CẤU THUỐC KHÁNG SINH ĐÃ SỬ DỤNG .................................. 80
4.2.1. Cơ cấu thuốc kháng sinh đã sử dụng theo cấu trúc hoá học ............ 80
4.2.2. Cơ cấu thuốc kháng sinh đã sử dụng theo nguồn gốc xuất xứ ......... 81
4.2.3. Cơ cấu thuốc kháng sinh đã sử dụng theo đường dùng .................... 82
4.2.4. Kháng sinh theo phân chia kháng sinh có dấu (*) và kháng sinh

không có dấu (*) .......................................................................................... 83
4.2.5. Cơ cấu thuốc kháng sinh theo tên generic và tên biệt dược gốc ...... 83
4.2.6. Tồng liều DDD của kháng sinh......................................................... 84
4.3. VỀ CHỈ ĐỊNH KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI
CỘNG ĐỒNG NỘI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN PHỔI HÀ NỘI NĂM 2018 ....... 85
4.3.1. Nhóm kháng sinh được sử dụng ....................................................... 85
4.3.2. Kháng sinh đồ và thay thế kháng sinh .............................................. 85
4.3.3. Cách chỉ định kháng sinh trong điều trị VPMPCĐ .......................... 87


4.3.4. Thời gian điều trị và số ngày sử dụng kháng sinh trong VPMPCĐ . 91
4.3.5. Chi phí điều trị VPMPCĐ ................................................................. 92
4.3.6. Hiệu quả điều trị VPMPCĐ .............................................................. 93
4.4. NHỮNG HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI .......................................................... 93
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ .......................................................................... 95
1. KẾT LUẬN ................................................................................................. 95
1.1. Về cơ cấu danh mục thuốc sử dụng tại bệnh viện Phổi Hà Nội năm
2018 ............................................................................................................. 95
1.2. Về thực trạng sử dụng kháng sinh điều trị bệnh viêm phổi mắc phải
cộng đồng trong điều trị nội trú tại bệnh viện Phổi Hà Nội năm 2018 ...... 96
2. KIẾN NGHỊ ................................................................................................. 97
TÀI LIỆU THAM KHẢO


DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT, KÍ HIỆU
VIẾT TẮT

TIÉNG VIỆT

TIÉNG ANH

ADR

Adverse drug reaction

Phản ứng có hại của thuốc

ATC

Anatomical Therapeutic

Hệ thống phân loại thuốc theo

Chemical

hệ thống giải phẫu - điều trị hoá học

BA

Bệnh án

BDG

Biệt dược gốc

BHYT

Bảo hiểm y tế

BN

Bệnh nhân

BYT

Bộ Y tế

DMT

Danh mục thuốc

HDĐT

Hướng dẫn điều trị

HSBA

Hồ sơ bệnh án

GT

Giá trị

GTSD

Giá trị sử dụng

ICD

International

Phân loại bệnh quốc tế

Classification of Diseases
KCB

Khám chữa bệnh

KS

Kháng sinh

KSĐ

Kháng sinh đồ

KST

Ký sinh trùng

MHBT

Mô hình bệnh tật

TL

Tỉ lệ

TT

Thông tư

SKM

Số khoản mục

SL

Số lượng


SX

Sản xuất

VPMPCĐ

Viêm phổi mắc phải cộng
đồng

WHO

World Health
Organization

Tổ chức Y tế thế giới


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1. Tỷ lệ sử dụng thuốc generic và BDG tại một số khu vực [62] .......... 15

Bảng 1.2. DDD/100 giường ngày theo nhóm KS [71] ....................................... 16
Bảng 1.3. Giá trị liều DDD của một số kháng sinh năm 2009 [30]. ................... 19
Bảng 1.4. Cơ cấu nhân lực của Bệnh viện Phổi Hà Nội ..................................... 27
Bảng 1.5. Mô hình bệnh tật của Bệnh viện phổi năm 2018 ................................ 28
Bảng 2.6. Các biến số thu thập cho mục tiêu 1 ................................................... 32
Bảng 2.7. Các biến số thu thập cho mục tiêu 2 ................................................... 35
Bảng 2.8. Thông tin chiết xuất dữ liệu ban đầu .................................................. 42
Bảng 2.10. Bảng phân tích ma trận ABC/VEN .................................................. 44
Bảng 2.9. Các chỉ số về cơ cấu danh mục thuốc sử dụng (mục tiêu 1) .............. 47
Bảng 2.11. Các chỉ số về thực trạng chỉ định thuốc kháng sinh trong điều trị
VPMPCĐ .................................................................................................... 47
Bảng 3.12. Cơ cấu danh mục thuốc đã sử dụng theo nguồn gốc xuất xứ ........... 49
Bảng 3.13. Cơ cấu danh mục thuốc sử dụng theo nội - ngoại trú ....................... 49
Bảng 3.14. Cơ cấu danh mục thuốc đã sử dụng theo dạng dùng ........................ 50
Bảng 3.15. Cơ cấu danh mục thuốc đã sử dụng theo đơn - đa thành phần ......... 50
Bảng 3.16. Cơ cấu danh mục thuốc đã sử dụng theo biệt dược gốc- thuốc generic
..................................................................................................................... 51
Bảng 3.17. Cơ cấu DMT sử dụng đã sử dụng theo nhóm tác dụng dược lý ....... 51
Bảng 3.18. Cơ cấu nhóm thuốc điều trị ký sinh trùng và chống nhiễm khuẩn ... 53
Bảng 3.19. Cơ cấu thuốc kháng sinh đã sử dụng theo nguồn gốc xuất xứ ......... 53
Bảng 3.20. Cơ cấu thuốc kháng sinh đã sử dụng theo đường dùng .................... 54
Bảng 3.21. Cơ cấu thuốc kháng sinh đã sử dụng theo kháng sinh (*) và không
(*) ................................................................................................................ 54
Bảng 3.22. Cơ cấu thuốc kháng sinh thuốc generic và biệt dược gốc ................ 55
Bảng 3.23. DDD/100 ngày giường của các nhóm KS ........................................ 55


Bảng 3.24. DDD/100 ngày giường và giá trị cho một liều DDD của một số KS
..................................................................................................................... 56
Bảng 3.25. Cơ cấu danh mục thuốc sử dụng theo phân loại ABC...................... 57

Bảng 3.26. Cơ cấu nhóm A theo nhóm tác dụng dược lý ................................... 57
Bảng 3.27. Cơ cấu danh mục thuốc sử dụng theo V,E,N ................................... 58
Bảng 3.28. Cơ cấu danh mục thuốc sử dụng theo phân tích ABC/VEN ............ 59
Bảng 3.29. Thuốc nhóm AN trong danh mục thuốc sử dụng ............................. 60
Bảng 3.30. Đặc điểm lâm sàng liên quan đến tình trạng bệnh............................ 61
Bảng 3.31. Phân loại viêm phổi cộng đồng theo thang CURB65 ...................... 62
Bảng 3.32. Số lượt thuốc kháng sinh theo phân nhóm cấu trúc hóa học ............ 62
Bảng 3.33. Số kháng sinh trung bình cho bệnh nhân trong một ngày ................ 64
Bảng 3.34. Chỉ số về sử dụng kháng sinh trong điều trị VPMPCĐ ................... 64
Bảng 3.35. Cơ cấu về khuyến cáo liều dùng 1 lần của KS ................................. 65
Bảng 3.36. Phân tích lựa chọn kháng sinh khi biết kết quả KSĐ ....................... 65
Bảng 3.37. Thay đổi phác đồ kháng sinh ban đầu trong điều trị VPMPCĐ ....... 66
Bảng 3.38. Phác đồ ban đầu sử dụng 1 kháng sinh ............................................. 67
Bảng 3.39. Phác đồ ban đầu sử dụng phối hợp 2 kháng sinh ............................. 67
Bảng 3.40. Sự phù hợp của các phác đồ ............................................................. 68
Bảng 3.41. Cơ cấu BA chuyển KS từ đường tiêm, truyền sang đường uống ..... 68
Bảng 3.42. Tỷ lệ kiểu điều trị khi chuyển từ đường tiêm, truyền sang đường
uống ............................................................................................................. 69
Bảng 3.43. Tỷ lệ các hoạt chất kháng sinh dạng uống sử dụng khi chuyển đường
dùng ............................................................................................................. 69
Bảng 3.44. Cơ cấu về ngày điều trị của kháng sinh ............................................ 70
Bảng 3.45. Chi phí thuốc trong điều trị............................................................... 71


DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ
Hình 1.1. Cơ cấu tổ chức bộ máy bệnh viện Phổi Hà Nội .................................. 27
Hình 2.2. Sơ đồ nội dung nghiên cứu ................................................................. 31
Hình 2.3. Quy trình xử lý số liệu ........................................................................ 46

ĐẶT VẤN ĐỀ
Theo tổng kết của Cục Quản lý Dược Việt Nam thì tính tới tháng 10 năm
2015, Việt Nam có 905 hoạt chất và 19551 số đăng ký thuốc được đăng ký lưu
hành. Trong đó, 9374 số đăng ký là thuốc sản xuất trong nước và 10177 số đăng
ký nhập khẩu. Điều này góp phần đảm bảo cung ứng đủ thuốc có chất lượng
phục vụ công tác khám chữa bệnh. Tuy nhiên, vấn đề này cũng tác động không
nhỏ đến việc sử dụng thuốc có thể dẫn tới sử dụng thuốc không hợp lý. Sử dụng
thuốc hợp lý trong điều kiện nguồn thuốc cung ứng phong phú, đa dạng, nhiều
chủng loại; tình trạng kháng thuốc gia tăng và khả năng chi trả có hạn của người
dân là một thách thức lớn đối với các cơ sở khám, chữa bệnh hiện nay.
Phổi là một trong các cơ quan quan trọng trong cơ thể dễ bị nhiễm trùng và
tổn thương. Các bệnh về đường hô hấp là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong và
tàn tật trên thế giới. Trong các bệnh về phổi thì viêm phổi mắc phải cộng đồng
(VPMPCĐ) là một trong những bệnh lý nhiễm khuẩn chiếm tỷ lệ tử vong cao
trên thế giới và ở Việt Nam [8]. Do đó, việc sử dụng kháng sinh trong điều trị
đóng vai trò hết sức quan trọng. Theo số liệu của Tổ chức y tế thế giới (WHO)
mỗi năm trên thế giới có khoảng 429,2 triệu người mắc bệnh viêm phổi. Tỷ lệ
mắc bệnh ở người dân trưởng thành là khoảng 5 - 11/1.000 người, với tỷ lệ tử
vong là 7,1%, xếp thứ 3 trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong trên
toàn thế giới. Ở Việt Nam, tỷ lệ mắc chung của VPMPCĐ khoảng 5,16 –
6,11/1.000 người trong năm và tăng theo tuổi. Tử vong do VPMPCĐ hay gặp,
nhóm phải nhập viện điều trị, tỷ lệ tử vong chung lên tới 28% mỗi năm [8]. Hiện
nay, sự gia tăng của một số yếu tố nguy cơ về sinh thái học, dịch tễ học, sự thay
đổi độ nhạy cảm của những vi khuẩn thường gặp, nên mặc dù có nhiều phương
tiện hỗ trợ chẩn đoán và nhiều kháng sinh mới được đưa vào điều trị, nhưng tỷ
lệ tử vong do VPMPCĐ vẫn tiếp tục tăng cao.
Bệnh viện Phổi Hà Nội là bệnh viện chuyên khoa hạng II trực thuộc Sở y
tế Hà Nội. Bệnh viện có chức năng chỉ đạo tuyến chương trình chống lao và
1

bệnh phổi trên địa bàn Thành Phố Hà Nội. Cùng với sự phát triển của kinh tế xã
hội, khoa học kỹ thuật, của thị trường thuốc, của mô hình bệnh tật, công tác
cung ứng thuốc các bệnh viện nói chung và của Bệnh viện Phổi nói riêng liên
tục được cải tiến đáp ứng nhu cầu điều trị hợp lý tại bệnh viện [72]. Với mong
muốn nâng cao hiệu quả sử dụng thuốc, tiết kiệm chi phí và giảm bớt những tổn
hại do việc sử dụng thuốc gây ra, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: "Phân
tích thực trạng sử dụng thuốc tại bệnh viện Phổi Hà Nội năm 2018". Nghiên
cứu được tiến hành với 2 mục tiêu:
1. Phân tích cơ cấu danh mục thuốc đã sử dụng tại bệnh viện Phổi Hà Nội
năm 2018
2. Phân tích thực trạng chỉ định thuốc kháng sinh điều trị bệnh viêm phổi
mắc phải cộng đồng trong điều trị nội trú tại bệnh viện Phổi Hà Nội năm 2018.
Trên cơ sở đó đưa ra các đề xuất nhằm nâng cao chất lượng sử dụng thuốc
tại bệnh viện Phổi Hà Nội, đảm bảo sử dụng thuốc hợp lý, an toàn và hiệu quả.

2


CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN
1.1. DANH MUC THUỐC SỬ DỤNG VÀ CÁC PHƯƠNG PHÁP PHÂN
TÍCH DANH MỤC THUỐC
1.1.1. Khái niệm danh mục thuốc sử dụng
Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO): Danh mục thuốc bệnh viện là danh
sách các thuốc đã được lựa chọn và phê duyệt để sử dụng trong bệnh viện [46].
Một danh mục thuốc bệnh viện được xây dựng tốt thì mang lại nhiều lợi
ích. Chính vì vậy, lựa chọn xây dựng DMT là bước then chốt và có vai trò quan
trọng tiên quyết, ảnh hưởng tới hiệu quả của hoạt động cung ứng và tính hợp lý,
an toàn, kinh tế trong sử dụng thuốc [46].
Hiện nay ở nước ta, việc xây dựng DMTBV được dựa trên một số danh

mục sau: Danh mục thuốc tân dược thuộc phạm vi thanh toán của quỹ BHYT
[10]; Danh mục thuốc thiết yếu tân dược lần thứ VI [7]; Danh mục thuốc học cổ
truyền chủ yếu sử dụng tại các cơ sở khám chữa bệnh [43]; DMT sản xuất trong
nước đáp ứng yêu cầu điều trị, giá thuốc và khả năng cung ứng [11].
Danh mục thuốc bệnh viện là danh mục do Hội đồng thuốc và Điều trị lựa
chọn. Tuy nhiên, quá trình điều trị trong lâm sàng lại có thể phát sinh những vấn
đề ngoài dự kiến vì vậy mà số lượng và chủng loại thuốc sử dụng trong thực tế
điều trị lại có thể khác so với danh mục thuốc đã được Hội đồng thuốc và điều
trị phê duyệt. Danh mục này được gọi là danh mục thuốc đã sử dụng.
1.1.2. Các phương pháp phân tích danh mục thuốc đã sử dụng
Để đánh giá về thực trạng sử dụng thuốc trong bệnh viện nhiều nghiên
cứu đã được tiến hành với việc sử dụng các chỉ số và phương pháp nghiên cứu
khác nhau. Các phương pháp này đã được Tổ chức Y tế thế giới đề cập trong
Hướng dẫn của Hội đồng thuốc và điều trị nay Việt Nam đưa vào trong thông tư
21/2013/TT-BYT [6].

3


1.1.2.1. Phân tích ABC
Phân tích ABC là phương pháp phân tích tương quan giữa lượng thuốc
tiêu thụ hàng năm và chi phí nhằm phân định ra những thuốc nào chiếm tỷ lệ lớn
trong ngân sách cho thuốc của bệnh viện. Phân tích ABC có thể:
- Cho thấy những thuốc được sử dụng thay thế với lượng lớn mà có chi
phí thấp trong danh mục hoặc có sẵn trên thị trường. Thông tin này được sử
dụng để:
+ Lựa chọn những thuốc thay thế có chi phí điều trị thấp hơn.
+ Tìm ra những liệu pháp điều trị thay thế.
+ Thương lượng với nhà cung cấp để mua được thuốc với giá thấp hơn
- Lượng giá mức độ tiêu thụ thuốc, phản ánh nhu cầu chăm sóc sức khỏe

của cộng đồng và từ đó phát hiện những vấn đề chưa hợp lý trong sử dụng
thuốc, bằng cách so sánh lượng thuốc tiêu thụ với mô hình bệnh tật.
- Xác định phương thức mua các thuốc không có trong danh mục thuốc
thiết yếu của bệnh viện.
- Phân tích ABC có thể ứng dụng các số liệu tiêu thụ thuốc cho chu kỳ
trên 1 năm hoặc ngắn hơn. Phương pháp này cũng có thể ứng dụng cho một đợt
đấu thầu hoặc nhiều đợt đấu thầu.
- Sau khi hoàn thành phân tích ABC, các thuốc đặc biệt là thuốc trong
nhóm A cần phải được đánh giá lại và xem xét việc sử dụng những thuốc không
có trong danh mục và thuốc đắt tiền, trên cơ sở đó lựa chọn những phác đồ điều
trị có hiệu lực tương đương nhưng giá thành rẻ hơn.
- Phân tích ABC cũng có thể được sử dụng để đánh giá một phác đồ điều
trị khi tất cả các thuốc sử dụng có hiệu quả tương đương.
+ Ưu điểm: giúp xác định xem phần lớn ngân sách được chi trả cho những
thuốc nào.
+ Nhược điểm: không cung cấp đủ thông tin để so sánh những thuốc có
hiệu lực khác nhau [6].
4


1.1.2.2. Phân tích VEN
Phương pháp phân tích VEN cũng được áp dụng tại nhiều quốc gia trên
thế giới. Khác với phân tích ABC, muốn phân tích VEN phải thành lập một hội
đồng chuyên gia, yêu cầu sự đồng thuận cao trong quan điểm phân loại thuốc.
Phân tích VEN là một hệ thống xác lập sự ưu tiên trong việc chọn lựa và
mua sắm các thuốc được phân loại theo mức độ cần thiết của chúng. Trong
phân tích VEN, các thuốc được phân chia thành 3 hạng mục cụ thể như sau [6]:
- Thuốc nhóm V (Vital drugs) - là thuốc dùng trong các trường hợp cấp
cứu hoặc các thuốc quan trọng, nhất thiết phải có để phục vụ công tác khám,
chữa bệnh.

- Thuốc nhóm E (Essential drugs) - là thuốc dùng trong các trường hợp
ít nghiêm trọng hơn nhưng vẫn là bệnh lý quan trọng trong mô hình bệnh tật
của bệnh viện.
- Thuốc nhóm N (Non-Essential drugs) - là thuốc dùng trong các trường
hợp bệnh nhẹ, có thể tự khỏi bao gồm các thuốc mà hiệu quả điều trị còn chưa
được khẳng định rõ ràng hoặc giá thành cao không tương xứng với lợi ích lâm
sàng của thuốc.
Thông thường cần phải so sánh giữa phân tích ABC và phân tích VEN để
xác định xem có mối liên hệ giữa các thuốc có chi phí cao và các thuốc không
ưu tiên hay không
1.1.2.3. Phân tích nhóm tác dụng dược lý/ nhóm điều trị
Nhóm điều trị được sắp xếp theo danh mục thuốc thiết yếu của Tổ chức Y
tế thế giới hoặc theo các tài liệu tham khảo khác như hệ thống phân loại dược lýđiều trị của hiệp hội Dược thư bệnh viện của Mỹ (AHFS) hoặc hệ thống phân
loại Giải phẫu- Điều trị- Hoá học (ATC) của Tổ chức Y tế thế giới.
Phân tích nhóm điều trị giúp xác định những nhóm thuốc trong danh mục
thuốc bệnh viện có mức tiêu thụ và chi phí cao, trên cơ sở thông tin về bệnh tật
chỉ ra những vấn đề sử dụng thuốc bất hợp lý, từ đó xác định những thuốc bị lạm
5


dụng hoặc sử dụng quá mức và căn cứ vào đó để tìm giải pháp mua sắm thuốc
thay thế [65].
1.1.2.4. Phân tích liều DDD
Liều xác định trong ngày DDD là liều trung bình duy trì hàng ngày với
chỉ định chính của một thuốc. Liều xác định trong ngày được đựa trên liều trung
bình dùng cho người lớn nhưng có thể điều chỉnh khi dùng thuốc cho trẻ em.
Mặc dù đây chỉ là đơn vị đo lường kỹ thuật, Không phản ánh liều dùng thực tế
nhưng có ý nghĩa quan trọng trong phân tích việc sử dụng thuốc.
Phương pháp tính liều xác định hàng ngày (DDD) giúp chuyển đổi, chuẩn
hoá các số liệu về số lượng sản phẩm hiện có như hộp, viên, ống tiêm, chai

thành ước lượng thô về thuốc được dùng trong điều trị.
Để so sánh giữa các bệnh viện, quốc gia khác nhau thì chỉ số liều
DDD/100 giường-ngày hoặc DDD/1000 dân số-ngày dược sử dụng [46] .
1.1.2.5. Phương pháp nghiên cứu các chỉ số về kháng sinh
Trong quá trình nghiên cứu đánh giá việc sử dụng thuốc chống nhiễm khuẩn
tại bệnh viện, các nhà quản lý bệnh viện, hội đồng thuốc và điều trị, các nhà
nghiên cứu, các nhà nghiên cứu hoạch định chiến lược có xu hướng sử dụng các
bộ chỉ số như một công cụ hữu hiệu để đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh
trong bệnh viện. Tổng hợp một số chỉ số đánh giá về sử dụng kháng sinh (KS)
theo hướng dẫn của thông tư 21/2013/TT-BYT [6] và quyết định 708/QĐ - BYT
[8] là:
- Tỷ lệ % bệnh nhân nằm viện được kê một hay nhiều hơn một thuốc kháng sinh
- Số lượng trung bình thuốc kháng sinh được kê đơn cho một bệnh nhân nội trú
- Giá trị tiêu thụ trung bình thuốc kháng sinh được kê đơn cho một bệnh
nhân điều trị nội trú
- Số ngày trung bình được điều trị bằng kháng sinh
- Tỷ lệ % bệnh nhân bị viêm phổi được kê thuốc kháng sinh theo hướng
dẫn điều trị chuẩn
6


- Tỷ lệ % các thuốc kháng sinh được kê đơn theo tên generic
- Tỷ lệ liều kháng sinh được kê đơn theo đúng quy định
- Thời gian nằm viện trung bình của bệnh nhân sử dụng thuốc kháng sinh
- Tỷ lệ % kháng sinh đồ được làm trên tổng trong tổng số bệnh nhân được
điều trị bằng kháng sinh
- Tỷ lệ phần trăm giá trị tiêu thụ thuốc dành cho kháng sinh
- Số ngày nằm viện trung bình
- Số kháng sinh trung bình cho một người bệnh trong một ngày
- Giá trị tiêu thụ thuốc trung bình cho một người bệnh trong một ngày

- Số lượng, tỷ lệ % người bệnh được kê đơn 1 kháng sinh
- Số lượng, tỷ lệ % người bệnh được kê kháng sinh phối hợp
- Số lượng, tỷ lệ % người bệnh kê đơn kháng sinh đường tiêm
- Ngày điều trị kháng sinh (DOT – Days Of Therapy) trung bình
- Liều dùng một ngày (DDD) với từng kháng sinh cụ thể
- Số lượng, tỷ lệ % ngừng kháng sinh, chuyển kháng sinh từ đường tiêm
sang kháng sinh uống trong những trường hợp có thể .
1.2. KHÁNG SINH VÀ CÁC NGUYÊN TẮC SỬ DỤNG KHÁNG SINH
TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI Ở CỘNG ĐỒNG
1.2.1. Khái niệm kháng sinh
Kháng sinh (antibiotics) là những chất kháng khuẩn được tạo ra bởi các
chủng vi sinh vật (vi khuẩn, nấm, actinomycetes), có tác dụng ức chế sự phát
triển của các vi sinh vật khác. Hiện nay kháng sinh được mở rộng ra cả các chất
kháng khuẩn có nguồn gốc tổng hợp như các sulfonamide và quinolon [9].
Kháng sinh là một nhóm thuốc đặc biệt vì việc sử dụng không đúng
không chỉ ảnh hưởng đến người bệnh mà còn ảnh hưởng đến cộng đồng, để bảo
đảm sử dụng thuốc hợp lý cần nắm vững những kiến thức liên quan đến vi
khuẩn gây bệnh và người bệnh.

7


1.2.2. Các nguyên tắc sử dụng kháng sinh
Lựa chọn kháng sinh và liều lượng
Lựa chọn thuốc kháng sinh phụ thuộc hai yếu tố: người bệnh và vi khuẩn
gây bệnh. Yếu tố liên quan đến người bệnh cần xem xét bao gồm: lứa tuổi, tiền
sử dị ứng thuốc, chức năng gan - thận, tình trạng suy giảm miễn dịch, mức độ
nặng của bệnh, bệnh mắc kèm, cơ địa dị ứng… Nếu là phụ nữ: cần lưu ý đối
tượng phụ nữ có thai, đang cho con bú để cân nhắc lợi ích/nguy cơ. Về vi khuẩn:
loại vi khuẩn, độ nhạy cảm với KS của VK. Cần cập nhật tình hình kháng kháng

sinh để có lựa chọn phù hợp [8].
Liều dùng của kháng sinh phụ thuộc nhiều yếu tố: tuổi người bệnh, cân
nặng, chức năng gan - thận, mức độ nặng của bệnh. Do đặc điểm khác biệt về
dược động học, liều lượng cho trẻ em, đặc biệt là trẻ sơ sinh và nhũ nhi có
hướng dẫn riêng theo từng chuyên luận. Liều lượng trong các tài liệu hướng dẫn
chỉ là gợi ý ban đầu. Không có liều chuẩn cho các trường hợp nhiễm khuẩn
nặng. Kê đơn không đủ liều sẽ dẫn đến thất bại điều trị và tăng tỷ lệ vi khuẩn
kháng thuốc. Ngược lại, với những KS có độc tính cao, phạm vi điều trị hẹp (ví
dụ: các aminoglycosid, polypeptide), phải bảo đảm nồng độ thuốc trong máu
theo khuyến cáo để tránh độc tính.
Kháng sinh dự phòng
Kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật là sử dụng KS để ngăn chặn nhiễm
khuẩn vết mổ, nhiều nghiên cứu cho rằng sử dụng KS dự phòng có hiệu quả cao
ở những bệnh nhân phẫu thuật sạch như phẫu thuật hông, đầu gối. Theo đa số
các nghiên cứu cho thấy sự cải thiện đáng kể khi sử dụng KS dự phòng, nhằm
giảm tần suất nhiễm khuẩn tại vị trí hoặc cơ quan được phẫu thuật[8].
Thuật ngữ thuốc dự trữ nói chung, KS dự trữ nói riêng trong luận văn này
được dùng để chỉ những thuốc được đánh dấu (*) trong Thông tư 40/2014/TTBYT ngày 27/11/2014 [5] và những thuốc có trong danh mục KS cần phê duyệt
trước khi sử dụng tại bệnh viện của Quyết định số 708/QĐ-BYT ngày
8


02/3/2015. Đây là những KS dự trữ, chỉ sử dụng khi các thuốc trong nhóm điều
trị không có hiệu quả hoặc để chỉ định dùng trong những trường hợp nặng, đe
dọa tới tính mạng người bệnh, chỉ được chỉ định khi các kết quả KS đồ cho thấy
VK đa kháng với các thuốc khác và không còn lựa chọn nào khác
Các KS phải được hội chẩn khi sử dụng [6]:
- Nhóm β-Lactam: Cefepim, cefoperazon, cefoperazon + sulbactam, cefotiam,
ceftriaxon, doripenem, ertapenem, imipenem + cilastatin, meropenem,
piperacillin + tazobactam.

- Nhóm aminoglycosid: Amikacin, netilmicin sulfat.
- Nhóm Macrolid: Azithromycin.
- Nhóm Quinolon: Levofloxacin, lomefloxacin, moxifloxacin.
Sử dụng KS điều trị theo kinh nghiệm
Sử dụng KS khi chưa có kết quả phân lập VK và KSĐ là những vấn đề
đầy thách thức cho các thầy thuốc lâm sàng. Về nguyên tắc, tốt nhất là sử dụng
KS khi có bằng chứng về VK học. Tuy nhiên trong thực tế điều này không phải
lúc nào và ở đâu cũng thực hiện được, nhất là trong môi trường bệnh viện. Vì
vậy, vấn đề đặt ra là cần phải có những tài liệu chuẩn hóa về sử dụng KS trong
lâm sàng để giúp các thầy thuốc có thêm những công cụ hữu hiệu hơn, chặt chẽ
hơn trong việc sử dụng KS hiệu quả.
Hội đồng thuốc và điều trị bệnh viện trên cơ sở các tài liệu sẵn có như:
Điều trị KS theo kinh nghiệm, hướng dẫn điều trị các bệnh nhiễm khuẩn theo
Quyết định số 708/QĐ-BYT ngày 02/3/2015 [8], nên xây dựng hướng dẫn điều
trị cho các khoa lâm sàng để làm cơ sở cho việc chuẩn hóa sử dụng KS trong
bệnh viện. Ngoài ra, việc sử dụng KS theo kinh nghiệm cần tuân thủ những
nguyên tắc sau [8]: Phác đồ sử dụng KS theo kinh nghiệm là lựa chọn KS có
phổ hẹp nhất gần với hầu hết các tác nhân gây bệnh hoặc với các VK nguy hiểm
có thể gặp trong từng loại nhiễm khuẩn.
Sử dụng KS khi có bằng chứng VK học
9


Nếu có bằng chứng rõ ràng về VK và kết quả của KS đồ, KS được lựa
chọn là KS có hiệu quả cao nhất với độc tính thấp nhất và có phổ tác dụng hẹp
nhất gần với các tác nhân gây bệnh được phát hiện. Ưu tiên sử dụng KS đơn
độc. Chỉ phối hợp KS khi thật cần thiết [8].
Lựa chọn đường đưa thuốc
Đường uống là đường dùng được ưu tiên vì tính tiện dụng, an toàn và giá
thành rẻ. Cần lưu ý lựa chọn KS có sinh khả dụng cao và ít bị ảnh hưởng bởi

thức ăn. Các KS có sinh khả dụng từ 50% trở lên là tốt, từ 80% trở lên được coi
là hấp thu đường uống tương tự đường tiêm [8], những KS này chỉ nên dùng
đường tiêm khi không thể uống được.
Độ dài đợt điều trị
Độ dài đợt điều trị phụ thuộc vào tình trạng nhiễm khuẩn, vị trí nhiễm
khuẩn và sức đề kháng của người bệnh. Các trường hợp nhiễm khuẩn nhẹ và
trung bình thường đạt kết quả sau 7 - 10 ngày nhưng những trường hợp nhiễm
khuẩn nặng nhiễm khuẩn ở những tổ chức mà KS khó thâm nhập (màng tim,
màng não, xương-khớp…), bệnh lao… thì đợt điều trị kéo dài hơn nhiều
1.2.3. Nguyên tắc điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng
Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng (Community accquired pneumonia
CAP) là tình trạng nhiễm khuẩn của nhu mô phổi xảy ra ở ngoài bệnh viện, bao
gồm viêm phế nang, ống và túi phế nang, tiểu phế quản tận hoặc viêm tổ chức
kẽ của phổi. Tác nhân gây viêm phổi có thể là các vi khuẩn, virus, ký sinh trùng,
nấm nhưng không phải do trực khuẩn lao [8].
Nguyên tắc chung trong điều trị là:
- Xử trí tỳ theo mức độ nặng
- Điều trị triệu chứng
- Điều trị nguyên nhân: Lựa chọn kháng sinh theo căn nguyên gây bệnh,
nhưng ban đầu thường theo kinh nghiệm lâm sàng, các yếu tố dịch tễ, mức độ

10


nặng của bệnh, tuổi người bệnh, các bệnh kèm theo, các tương tác, tác dụng phụ
của thuốc.
- Thời gian dùng kháng sinh: từ 7 đến 10 ngày nếu do tác nhân gây viêm
phổi điển hình, 14 ngày nếu do các tác nhân không điển hình, trực khuẩn mủ
xanh .
Theo quyết định 708/2015/QĐ-BYT của Bộ y tế về hướng dẫn sử dụng

kháng sinh trong đó điều trị bệnh viêm phổi mắc phải cộng đồng đã sử dụng
thang điểm CURB65 như sau [8].
Cách tính thang điểm CURB65
+ C: Rối loạn ý thức.
+ U: Ure > 7mmol/L
+ R: Tần số thở ≥ 30 lần/ phút
+ B: Huyết áp: Huyết áp tâm thu < 90 mmHg hoặc huyết áp tâm trương ≤
60 mmHg
+ Tuổi: ≥ 65
Cách tính điểm: bệnh nhân có một trong các yếu tố nêu trên được tính 1
điểm. Điểm CURB65 là tổng các điểm theo các yếu tố, như vậy thang điểm là từ
0 đến 5. Từ đó đánh giá mức độ nặng của viêm phổi như sau:
- Viêm phổi nhẹ: CURB65 = 0 - 1 điểm: Có thể điều trị ngoại trú.
- Viêm phổi trung bình: CURB65 = 2 điểm: Điều trị tại khoa nội.
- Viêm phổi nặng: CURB65 = 3 - 5 điểm: Điều trị tại khoa, trung tâm hô hấp,
khoa Hồi sức tích cực.
Điều trị ngoại trú: CURB65 = 0-1 điểm
Ở người bệnh khỏe mạnh không điều trị kháng sinh trong vòng 3 tháng
gần đây [8]:
-

Amoxicilin 500 mg uống 3 lần/ngày.Hoặc amoxicilin 500 mg tiêm tĩnh

mạch 3 lần/ngày, nếu người bệnh không uống được.
-

Hoặc macrolid: erythromycin 2 g/ngày hoặc clarithromycin 500 mg x 2
11

lần/ngày.
Hoặc doxycyclin 200 mg/ngày sau đó dùng 100 mg/ngày.

-

Ở người bệnh có bệnh phối hợp như: suy tim, suy hô hấp, suy thận, suy
gan, bệnh tiểu đường, bệnh ác tính, nghiện rượu, suy giảm miễn dịch hoặc dùng
thuốc ức chế miễn dịch hoặc có điều trị kháng sinh trong vòng 3 tháng gần đây
[8]:
-

Fluoroquinolon: moxifloxacin (400 mg/ngày), gemifloxacin (500 – 700

mg/ngày), hoặc levofloxacin (500-750 mg/ngày).
-

Hoặc kết hợp một Beta-lactam có tác dụng trên phế cầu{(Amoxicilin

liều cao (1g x 3 lần/ngày) hoặc amoxicilin-clavulanat (1g x 3 lần/ngày), hoặc
cefpodoxim (200mg x 2 lần/ngày), hoặc cefuroxim (500 mg x 2 lần/ngày)} với
một macrolid (azithromycin 500 mg/ngày trong ngày 1, tiếp theo 250 mg/ngày
trong 4 ngày hoặc clarithromycin 500 mg x 2 lần/ngày) (có thể dùng doxycyclin
thay thế cho macrolid).
Điều trị viêm phổi trung bình: CURB65 = 2điểm
-

Kháng sinh:
+ Amoxicilin 1g uống 3 lần/ngày phối hợp với clarithromycin 500mg
uống 2 lần/ngày.
+ Hoặc nếu người bệnh người bệnh không uống được: Amoxicilin 1g tiêm

tĩnh mạch 3 lần/ngày hoặc tiêm tĩnh mạch benzylpenicilin (penicilin G) 1-2 triệu
đơn vị 4 lần/ngày kết hợp với clarithromycin 500 mg tiêm tĩnh mạch 2 lần/ngày.
+ Hoặc một beta-lactam (cefotaxim (1g x 3 lần/ngày), ceftriaxone (1g x 2
lần/ngày), hoặc ampicilin-sulbactam (1,2g x 3 lần/ngày) kết hợp với macrolid
hoặc một fluoroquinolon đường hô hấp. (Liều dùng macrolid và quinolon tùy
thuộc vào thuốc sử dụng).
+ Với trường hợp nghi do Pseudomonas: Sử dụng kháng sinh vừa có tác
dụng với phế cầu và Pseudomonas: Các beta-lactam nhóm piperacilintazobactam (4,5g x 3 lần/ngày), cefepim (1g x 3 lần/ngày), imipenem (1gx 3
12