Nghiên cứu biểu hiện lâm sàng, điện tim, siêu âm tim và kết quả chụp cắt lớp vi tính đa dãy động mạch vành ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (FULL TEXXT)

1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) là nguyên nhân gây tử vong
hàng thứ tư trên thế giới sau các bệnh tim, ung thư và đột quỵ não và theo Tổ
chức Y tế Thế giới (WHO- World Health Organization) dự đoán vào năm 2020,
BPTNMT sẽ là thứ ba trong số các nguyên nhân bệnh lý mạn tính gây tử vong,
sau nhồi máu cơ tim và đột quỵ não. Năm 2012 có hơn 3 triệu người chết vì
BPTNMT, chiếm 6% số ca tử vong trên toàn cầu [1],[2]. Việt Nam là quốc gia
có tỷ lệ mắc BPTNMT đứng hàng đầu khu vực Châu Á Thái Bình Dương, tần
suất bệnh ở Việt Nam là 6,7% cao nhất trong 12 nước ở vùng này [3].
Mặc dù BPTNMT gây ảnh hưởng chủ yếu tại phổi, song nó cũng gây ra
hoặc phối hợp với nhiều bệnh lý toàn thân đặc biệt là bệnh lý tim mạch [4]:
bệnh không những gây tổn thương tim phải mà còn ảnh hưởng đến tim trái,
các rối loạn nhịp, thiếu máu cục bộ cơ tim, tắc mạch…[5], [6]. Nhiều tác giả
trên thế giới cho rằng bệnh nhân bị mắc BPTNMT và bệnh lý tim mạch
(BLTM) có chung yếu tố nguy cơ hút thuốc lá, tỷ lệ mắc bệnh và tử vong
của bệnh tim mạch cũng cao hơn ở bệnh nhân đồng mắc BPTNMT [7].
Những ảnh hưởng về BLTM do BPTNMT gây nên và khi có kết hợp BLTM
với BPTNMT càng làm tăng thêm mức độ trầm trọng của bệnh, tăng biến
chứng, tăng tỷ lệ tử vong và trong đó bệnh mạch vành là nguyên nhân hàng
đầu của tử vong do BLTM [8]. Trước đây, để phát hiện tổn thương động
mạch vành (ĐMV) người ta dựa vào kết quả điện tim và siêu âm tim để phát
hiện thiếu máu cơ tim nhưng thường những phát hiện này đều ở giai đoạn
muộn. Muốn phát hiện ở giai đoạn sớm hơn cần phải chụp ĐMV chọn lọc.
Đây được coi là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán bệnh mạch vành (BMV) với
độ phân giải cao, tuy nhiên đây là một phương pháp xâm lấn nên có một số
tai biến nhất định và khi thực hiện kỹ thuật này trên bệnh nhân BPTNMT
còn gặp nhiều khó khăn. Sự ra đời của phương pháp chụp cắt lớp vi tính
(CLVT) ĐMV được xem như một giải pháp cho việc chẩn đoán các tổn

2
thương ĐMV. Trong các kỹ thuật chụp ĐMV không xâm lấn, chụp cắt lớp vi
tính đa dãy (Multi Detector Computed Tomography - MDCT hay Multislice
Spiral Computed Tomography - MSCT) là kỹ thuật CLVT bước ngoặt trong
tạo ảnh mạch vành, với những thế mạnh vượt trội so với các thế hệ máy
trước, việc khảo sát hệ thống ĐMV đã trở nên đơn giản hơn và đặc biệt các
tổn thương đã được tìm hiểu một cách chi tiết và rõ ràng hơn.
Trong những năm gần đây, đã có khá nhiều nghiên cứu về BPTNMT ở
Việt Nam, đề cập đến nhiều khía cạnh của bệnh như về triệu chứng lâm sàng,
chẩn đoán hình ảnh, chức năng hô hấp, các phương pháp điều trị. Về phương
diện BLTM ở bệnh nhân BPTNMT cũng đã có một số nghiên cứu về điện
tâm đồ, đánh giá tăng áp lực động mạch phổi, sự thay đổi hình thái và chức
năng thất phải qua siêu âm tim…Nhưng chưa thấy có công trình nghiên cứu
cụ thể và chi tiết nào về đặc điểm tổn thương ĐMV ở bệnh nhân BPTNMT.
Vì vậy, việc tiếp tục nghiên cứu đặc điểm BLTM ở bệnh nhân BPTNMT đặc
biệt là nghiên cứu tổn thương ĐMV trên phim chụp CLVT ở nhóm có nguy
cơ tim mạch cao và mối liên quan với một số đặc điểm lâm sàng BPTNMT
là cần thiết, có ý nghĩa khoa học và thực tiễn cần thiết nhằm nâng cao sự
hiểu biết BLTM đặc biệt là tổn thương ĐMV ở bệnh nhân mắc BPTNMT và
mối liên quan giữa chúng góp phần trong chẩn đoán, tiên lượng, nâng cao
hiệu quả điều trị và giảm tỷ lệ tử vong. Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành
nghiên cứu đề tài: “ Nghiên cứu biểu hiện lâm sàng, điện tim, siêu âm tim
và kết quả chụp cắt lớp vi tính đa dãy động mạch vành ở bệnh nhân bệnh
phổi tắc nghẽn mạn tính ” nhằm hai mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, điện tim, siêu âm tim một số bệnh lý tim mạch
ở bệnh nhân BPTNMT.
2. Đánh giá kết quả chụp cắt lớp vi tính đa dãy động mạch vành ở bệnh
nhân BPTNMT có nguy cơ tim mạch cao và mối liên quan với một số đặc
điểm lâm sàng, cận lâm sàng của BPTNMT.

3
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN

1.1. BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH
1.1.1. Định nghĩa
Theo Chiến lược toàn cầu về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (GOLDGlobal initiative for chronic Obstructive Lung Disease) năm 2016: BPTNMT
là bệnh lý phổ biến, có thể dự phòng và điều trị được, đặc trưng bởi sự giới
hạn luồng khí dai dẳng, thường tiến triển và kết hợp với sự gia tăng đáp
ứng viêm mạn tính của đường hô hấp và trong phổi với bụi hay khí độc hại.
Các đợt bùng phát và các bệnh lý khác góp phần vào mức độ nặng của từng
bệnh nhân [9].
Tắc nghẽn luồng khí thở mạn tính trong BPTNMT gây ra bởi sự kết hợp
giữa bệnh lý đường thở nhỏ (viêm tiểu phế quản tắc nghẽn) và phá hủy nhu mô
phổi (khí phế thũng), vai trò của từng cơ chế bệnh sinh khác nhau ở từng cá
thể. Những sự biến đổi này thường không xuất hiện cùng lúc và tiến triển ở các
mức độ khác nhau theo thời gian. Viêm mạn tính gây ra những thay đổi cấu
trúc, làm hẹp đường thở nhỏ và phá hủy nhu mô phổi dẫn đến mất sự liên kết
của phế nang với đường thở nhỏ và giảm đàn hồi phổi. Điều này dẫn đến giảm
khả năng duy trì sự thông thoáng của đường dẫn khí trong suốt thì thở ra. Sự
phá hủy đường thở nhỏ cũng có thể góp phần làm hạn chế dòng khí thở và rối
loạn chức năng tiết nhày là một đặc điểm đặc trưng của bệnh [1].
1.1.2. Dịch tễ học và yếu tố nguy cơ
Theo các tác giả ở các nước khác nhau trên thế giới, tỷ lệ mắc bệnh và
tỷ lệ tử vong của BPTNMT rất khác nhau, thay đổi tùy từng vùng. Tỷ lệ khác
nhau này là do quan điểm còn khác nhau về BPTNMT và do liên quan rất
nhiều đến tình hình hút thuốc lá của mỗi cộng đồng. Trong cộng đồng, có thể

4
nhiều người mắc BPTNMT nhưng không được chẩn đoán và chỉ có 25% số
trường hợp được phát hiện. Ở Châu Âu, chỉ số lưu hành BPTNMT từ 23- 41%
ở người hút thuốc lá, tỷ lệ nam/nữ là 10/1. Ở Pháp, con số tử vong do
BPTNMT là 20.000 người/năm [10].
Theo nghiên cứu về dịch tễ học BPTNMT tại các nước ở khu vực Châu
Á, ước tính tỷ lệ BPTNMT dựa trên tỷ lệ hút thuốc ở mỗi nước, cho thấy tỷ
lệ BPTNMT thấp nhất ở Hồng Kông và Singapore (khoảng 3,5%) và cao nhất
ở Trung Quốc (6,5%) và ở Việt Nam (6,7%) [3],[11].
Theo thống kê mới của WHO, năm 2007 có tới 210 triệu người mắc
BPTNMT trên toàn thế giới. Tỷ lệ tử vong do BPTNMT trên toàn cầu có xu
hướng gia tăng. Tỷ lệ gây tử vong do BPTNMT năm 1990 đứng thứ 6 và dự
kiến đến năm 2030 đứng thứ 4 trong 10 bệnh chính gây tử vong trên toàn thế
giới, với số tử vong tăng khoảng 30% trong 10 năm tới, đang là một thách
thức trong dự phòng và điều trị [9].
Theo Chương trình gánh nặng của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
(BOLD-The Burden of Obstructive Lung Disease) và các nghiên cứu dịch tễ
học lớn khác, có khoảng 385 triệu ca mắc BPTNMT vào năm 2010, với tỷ lệ
mắc trên thế giới là 11,7%. Trên toàn cầu, có khoảng 3 triệu ca tử vong hàng
năm [1],[12]. Với sự gia tăng tỷ lệ hút thuốc lá tại các nước đang phát triển và
già hóa dân số ở những nước có thu nhập cao, tỷ lệ mắc BPTNMT được dự
đoán sẽ tăng cao trong 30 năm tới và đến năm 2030 có thể đến 4,5 triệu ca tử
vong hàng năm do BPTNMT và các tình trạng liên quan [1].
Những nghiên cứu dịch tễ học BPTNMT ở Việt Nam chưa nhiều và
cũng chưa toàn diện nên chưa có con số chính xác về tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ
tử vong. Theo kết quả nghiên cứu được thực hiện trên gần 2600 người Hà Nội
thì có tới 6,8% số người trên 40 tuổi mắc BPTNMT. Tại Trung tâm hô hấp
Bệnh viện Bạch Mai, BPTNMT là bệnh hay gặp nhất trong các bệnh về hô
hấp (từ 1996-2000), chiếm tỷ lệ 25,1% [14].

5
Cũng tại Việt Nam, theo nghiên cứu trên phạm vi toàn quốc (từ năm
2006-2007) thấy: tỷ lệ mắc BPTNMT trong cộng đồng dân cư từ 25 tuổi trở
lên là 2,2%, nam là 3,5% và nữ là 1,1%. Tập trung chủ yếu ở lứa tuổi từ 40
tuổi trở lên với tỷ lệ là 4,2%, trong khi đó tuổi từ 15-40 chỉ là 0,4%. Đặc biệt
theo khu vực, tỷ lệ mắc bệnh ở nông thôn (2,6%) cao hơn thành thị (1,9%) và
miền núi (1,6%). Miền Bắc có tỷ lệ mắc BPTNMT cao nhất (3%), cao hơn
Miền Trung (2,3%) và cao hơn hẳn Miền Nam (1%) [3].
Hiện nay chưa có thống kê về tỷ lệ tử vong do BPTNMT trong cộng
đồng ở Việt Nam.
1.1.3. Chẩn đoán xác định bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
Nên nghĩ tới ở tất cả các bệnh nhân có bất kỳ triệu chứng nào sau
đây [1],[15], [16],[17]:
- Trong tiền sử và/ hoặc hiện tại có tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ
gây bệnh: yếu tố cơ địa, khói thuốc, hóa chất, nghề nghiệp, ô nhiễm môi
trường và trong nhà.
- Khó thở, ho, khạc đờm mạn tính.
- Lâm sàng: rì rào phế nang giảm là dấu hiệu thường gặp nhất. Các
dấu hiệu khác có thể thấy bao gồm: lồng ngực hình thùng, gõ vang, ran rít,
ran ngáy, ran ẩm, ran nổ. Giai đoạn muộn có thể thấy các dấu hiệu của suy
tim phải (gan to, tĩnh mạch cổ nổi, phù chân...).
- Đo chức năng thông khí (CNTK) phổi là yêu cầu bắt buộc để chẩn
đoán trên bệnh cảnh lâm sàng như vậy. Chỉ số FEV1/FVC< 0,7 sau test
phục hồi phế quản, đây là tiêu chuẩn để khẳng định chẩn đoán.


6
Các triệu chứng lâm sàng
- Khó thở

- Ho mạn tính
- Khạc đờm mạn tính

Các yếu tố nguy cơ
-

Yếu tố cơ địa
Khói thuốc
Nghề nghiệp
Ô nhiễm môi trường và trong
nhà.

Đo CNTK phổi: RLTK tắc nghẽn không hồi phục
Chỉ số FEV1/ FVC< 0,7 sau test phục hồi phế quản.

Sơ đồ 1.1. Sơ đồ chẩn đoán bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
Ho thường là triệu chứng đầu tiên trong tiến triển của BPTNMT, là
một chỉ điểm quan trọng trong chẩn đoán bệnh. Khi ho với số lượng đờm
nhiều cần nghĩ đến có giãn phế quản, đờm chuyển đục là dấu hiệu cho thấy
hiện tượng viêm tăng lên và có thể là biểu hiện khởi đầu của một đợt cấp, khi
đợt cấp thì đờm lẫn mủ. Theo Stockley R.A. và cộng sự (2000), trong đợt cấp
của BPTNMT, cấy vi khuẩn dương tính ở 38% trường hợp có tăng tiết đờm,
trong khi đó 84% trường hợp cấy đờm dương tính khi có mủ trong đờm [18]
và theo nghiên cứu của Steer J. và cộng sự (2012) với 920 bệnh nhân đợt cấp
BPTNMT phải nhập viện, tỷ lệ có đờm đục (51,3%) [19].
Khó thở là triệu chứng quan trọng nhất và hay gặp nhất của BPTNMT
và là lý do mà hầu hết bệnh nhân phải đi khám bệnh. Mức độ khó thở có thể
được đánh giá bởi bộ câu hỏi được sửa đổi của Hội đồng Y khoa Anh (The
Medical Research Council- mMRC) để đánh giá mức độ nặng của khó thở
[1],[9],[13],[20],[21]. Theo Jan G.S. và cộng sự (2014), nghiên cứu hồi cứu

354 bệnh nhân ở 6 bệnh viện lớn ở Canada, nhận thấy lý do chủ yếu khiến


7
bệnh nhân phải nhập viện khẩn cấp trong đợt cấp là do khó thở (76,6%). Các
nguyên nhân khác gặp với tỷ lệ thấp: đau ngực (9,6%), sốt (2,1%) [22].
1.1.4. Phân loại mức độ nặng của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
GOLD- 2016 không phân chia giai đoạn bệnh của BPTNMT thành các
giai đoạn I, II, III, IV mà phân loại mức độ nặng của giới hạn đường thở ở
bệnh nhân BPTNMT dựa vào FEV1 sau nghiệm pháp hồi phục phế quản và
phân các giai đoạn thành GOLD 1, 2, 3, 4 như sau [1], [9], [10]:
Bảng 1.1: Phân loại mức độ nặng ở bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính dựa
vào FEV1 sau nghiệm pháp hồi phục phế quản
Ở bệnh nhân có chỉ số FEV1/FVC < 0,7
Mức độ RLTK tắc nghẽn

Giá trị FEV1 sau nghiệm pháp hồi phục phế
quản

GOLD 1 : nhẹ

FEV1 ≥ 80% trị số lý thuyết

GOLD 2 : vừa

50% ≤ FEV1 < 80% trị số lý thuyết

GOLD 1 : nặng

30% ≤ FEV1 < 50% trị số lý thuyết

GOLD 1 : rất nặng

FEV1 < 30% trị số lý thuyết
*Nguồn: theo GOLD 2016 [9]

* Đo chức năng thông khí:
Đo CNTK phổi bằng phế dung kế được coi là cách đánh giá khách
quan sự tắc nghẽn lưu lượng thở và giúp phát hiện bệnh trong giai đoạn sớm.
Chính vì vậy nên tiến hành đo chức năng thông khí cho tất cả bệnh nhân có ho,
khạc đờm mạn tính mặc dù chưa có khó thở. Khi đo CNTK cần đánh giá các
thông số: FVC, FEV1/VC và FEV1/FVC (chỉ số Gaensler). Dựa vào chỉ số
FEV1 và Gaensler có thể đánh giá mức độ nặng của BPTNMT [10],[ 23], [24].
- Thông khí phổi có vai trò trong chẩn đoán xác định BPTNMT, giai
đoạn bệnh, theo dõi kết quả điều trị, tiến triển và tiên lượng bệnh; đo thông
khí phổi cho bệnh nhân có ho, khạc đờm mạn tính hoặc những bệnh nhân có
tiếp xúc với những yếu tố nguy cơ cho phép chẩn đoán sớm BPTNMT.


8
- Tiêu chuẩn để xác định có giới hạn lưu lượng khí thở khi đo hô hấp
ký là chỉ số FEV1/FVC< 0,7 sau test hồi phục phế quản. Tiêu chuẩn này đơn
giản và độc lập với các giá trị tham chiếu nên đã được sử dụng ở rất nhiều các
thử nghiệm lâm sàng, từ đó hình thành các cơ sở bằng chứng mà hầu hết các
khuyến cáo điều trị [10].

Hình 1.1. Giản đồ hô hấp ký của
người bình thường

Hình 1.2. Giản đồ hô hấp ký của

bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

*Nguồn: theo Miller MR và cộng sự 2005[1]

Ngày nay, các tổ chức về hô hấp lớn trên thế giới khuyến cáo cần thiết
phải đánh giá CNTK phổi bằng phế dung kế lưu lượng nhằm chẩn đoán sớm
ở các đối tượng có yếu tố nguy cơ bệnh và cho những người hút thuốc lá tuổi
trên 40 như: Hội chăm sóc bệnh hô hấp Hoa Kỳ (American Association for
Respiratory Care: AARC), Chương trình quốc gia giáo dục chăm sóc bệnh
phổi Hoa Kỳ (The National Lung Healthy Education Program: NLHEP), Quỹ
BPTNMT (COPD Foundation)… [25].
Theo Nguyễn Huy Lực (2010), qua nghiên cứu đặc điểm thông khí
phổi ở bệnh nhân BPTNMT điều trị tại Bệnh viện Quân y 103 thấy: rối loạn
thông khí hỗn hợp chiếm ưu thế (84%), rối loạn thông khí tắc nghẽn ít hơn
(16%). Phân loại mức độ tắc nghẽn theo GOLD: 100% bệnh nhân ở giai đoạn


9
II, III và IV; trong đó chủ yếu là giai đoạn III và IV (68%) [26].
1.2. MỘT SỐ BỆNH LÝ TIM MẠCH HAY GẶP Ở BỆNH NHÂN BỆNH
PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH
1.2.1. Tỷ lệ bệnh lý tim mạch
BPTNMT thường tồn tại với các bệnh lý khác (bệnh đồng mắc) và các
bệnh này có thể tác động đáng kể đến tiên lượng. Một số bệnh phát sinh độc
lập với BPTNMT, một số khác có thể có liên quan đến các yếu tố nguy cơ
chung với BPTNMT hoặc bệnh này làm tăng nguy cơ trầm trọng của bệnh
kia. Nguy cơ mắc bệnh đồng mắc có thể tăng do hậu quả của BPTNMT. Bệnh
tim mạch (BTM) là bệnh đồng mắc thường gặp và nguyên nhân tử vong ở
bệnh nhân BPTNMT. Hiểu rõ hơn về cơ chế nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân
BPTNMT là cần thiết để cải thiện kết quả lâm sàng, với các bệnh chính: bệnh

tim thiếu máu cục bộ (30,2%), suy tim (15,7%), loạn nhịp tim (rung nhĩ,
cuồng nhĩ 13%) và tăng huyết áp [13], [27] [28],[29].
Biểu hiện tim mạch ở bệnh nhân BPTNMT rất phong phú và chuỗi biểu
hiện đó đã được công nhận trong vài thập kỷ. BPTNMT làm tăng nguy cơ
mắc BTM cao hơn 3 lần so với người khỏe mạnh và tỉ lệ tử vong do BTM
khoảng 50% trong tổng số nguyên nhân gây tử vong ở bệnh nhân BPTNMT.
Tỷ lệ tăng áp lực động mạch phổi (ALĐMP), suy tim phải và ảnh hưởng tới
tim trái, tăng huyết áp (THA), rối loạn nhịp tim (RLNT), bệnh tim thiếu máu
cục bộ (BTTMCB) ở bệnh nhân BPTNMT cao hơn bệnh nhân không mắc
BPTNMT. Tỷ lệ lưu hành BPTNMT ở bệnh nhân suy tim thay đổi từ 11% đến
52% ở Mỹ và từ 9% đến 41% ở Châu Âu, trong khi tỷ lệ mắc bệnh tim ở bệnh
nhân mắc BPTNMT thay đổi từ 14% đến 33% [30].


10
Một số nghiên cứu bệnh lý tim mạch ở bệnh nhân bệnh phổi tắc
nghẽn mạn tính:
*Trên thế giới:
- Ở Mỹ, BPTNMT là bệnh thường gặp có ảnh hưởng tới 5-10% dân số.
Theo Bhatt S.P. và cộng sự tỷ lệ lưu hành tùy lứa tuổi ở BMV là 6% và
khoảng 1,7% dân số măc bệnh suy tim [31].
- Theo nghiên cứu của Burgel P-R. (2011) tỷ lệ BLTM như sau: 35%
THA, 19% BMV, 13% suy tim, 7% mắc hội chứng ngừng thở khi ngủ,
khoảng 20% suy dinh dưỡng, 18% béo phì [32].
- De Luca - Ramos P. và cộng sự nghiên cứu trên 572 bệnh nhân mắc
BPTNMT cho thấy tỷ lệ BLTM ở nhóm bệnh nhân này như sau: 53% THA,
6,4% BTTMCB, 7% bệnh mạch não, 17% bệnh mạch ngoại biên [33].
*Việt Nam:
- Ngô Quý Châu và cộng sự (2010) nghiên cứu trên 102 bệnh nhân
BPTNMT thì tỷ lệ BLTM: RLNT 18,6%; rối loạn dẫn truyền 12,7%; BTTMCB

7,8%; ALĐMPtt tăng 75,8%; tâm phế mạn 70,6%; THA 30,4%; suy tim 40,1%
(suy tim phải 21,5%; suy tim trái 5,9%; suy tim toàn bộ 12,7%) [34].
Cũng theo Ngô Quý Châu và cộng sự (2011) nghiên cứu BLTM và rối loạn
chuyển hóa ở bệnh nhân BPTNMT cho thấy tỷ lệ tim mạch gặp phần lớn và
làm nặng thêm mức độ trầm trọng của bệnh. Ở các bệnh nhân có BLTM có
nguy cơ vào viện vì đợt cấp nhiều hơn và chi phí điều trị cao hơn hẳn so với
bệnh nhân BPTNMT không có bất thường tim mạch [35].
- Tại Khoa Tim mạch tổng quát- Bệnh viện Nhân Dân 115 khi nghiên
cứu trên 96 bệnh nhân BPTNMT tỷ lệ BLTM như sau: RLNT 70,8%; THA
66,7%; BMV 48,9%; Tổn thương van tim 43,8%; tăng ALĐMPtt 27,1%; nhồi


11
máu não 3%; suy tim trái 18,8% [36].

1.2.2. Yếu tố nguy cơ chung của bệnh tim mạch và bệnh phổi tắc nghẽn
mạn tính
Tuy mối liên quan giữa BPTNMT và các biểu hiện tim mạch còn chưa
được biết đầy đủ, cơ chế bệnh sinh của biểu hiện tim mạch ở bệnh nhân
BPTNMT chưa được biết rõ, nhưng người ta thấy có những yếu tố nguy cơ
chung của bệnh tim mạch và BPTNMT như sau:
+ Cùng chung yếu tố nguy cơ là hút thuốc lá.
Thuốc lá là nguyên nhân của BPTNMT và BLTM. Những người hút
thuốc lá sống ít hơn 7 năm so với người không hút thuốc lá. Với những
người hút thuốc lá trên 15 bao/năm thì có nguy cơ mắc BPTNMT cao gấp
6,7 lần so với những người không hút thuốc hoặc hút dưới 15 bao/năm.
Nguy cơ tim mạch của người không hút thuốc ít hơn 3 lần người hút thuốc
lá. Những người hút thuốc bằng tẩu và xì gà có bệnh suất và tử suất cao hơn
người không hút thuốc lá, mặc dù tần suất thấp hơn so với người hút thuốc lá
điếu [37].

+ Ở bệnh nhân BPTNMT hiện tượng điều hòa thần kinh thể dịch bị rối
loạn dẫn đến sự gia tăng quá mức hoạt tính của thần kinh giao cảm và giảm
trương lực phế vị. Do đó, bệnh nhân BPTNMT có biểu hiện tăng tần số tim,
tăng nguy cơ rối loạn nhịp. Những thuốc giãn phế quản cũng góp phần làm cho
cơ chế điều hòa tự động rối loạn nặng thêm. RLNT dường như là hậu quả của
sự rối loạn điều hòa tự động hơn là hậu quả của biến chứng thiếu máu cơ tim.
+ Phản ứng viêm hệ thống ở bệnh nhân BPTNMT được thể hiện qua
những maker gây viêm gây viêm như tăng CRP gấp 2 lần so với bình thường,
Khi BPTNMT có tắc nghẽn đường dẫn khí nặng (FEV1< 50%) có một sự gia


12
tăng CRP gấp 2,18 lần so với người có chức năng phổi bình thường. Tương tự
như vậy với fibrinogen huyết tương, tiểu cầu và bạch cầu trong máu đều tăng
ở bệnh nhân BPTNMT giai đoạn nặng. Các yếu tố viêm sẽ thúc đẩy quá trình
xơ vữa động mạch vành dẫn tới BTTMCB.
Chính những ảnh hưởng của BPTNMT đến hệ tim mạch và sự kết hợp
của những BLTM kèm theo càng làm nặng thêm mức độ trầm trọng của bệnh,
tăng biến chứng cũng như tỷ lệ tử vong. Theo Sin D.D. và cộng sự (2005) trong
nghiên cứu ảnh hưởng của BPTNMT đối với tỷ lệ bệnh tật và tử vong của tim
mạch đã nhận thấy nếu bệnh nhân có các triệu chứng của BPTNMT thì sẽ làm
tăng nguy cơ tử vong đối với BMV lên 50% và những trường hợp bệnh nhân có
loạn nhịp thất nguy cơ tử vong cũng tăng lên gấp đôi. Tìm hiểu về mối liên quan
giữa BPTNMT và tỷ lệ tử vong của bệnh tim mạch (BTM), các tác giả thấy rằng
nếu FEV1 giảm đi 10% thì các nguyên nhân gây tử vong sẽ tăng lên 14% và tỷ lệ
tử vong do bệnh tim mạch sẽ tăng lên 28% [8]. Cần khám xét kỹ cả lâm sàng và
cận lâm sàng (điện tâm đồ, siêu âm tim mạch, X-quang) đối với nhóm bệnh
nhân BPTNMT nhằm mục đích phát hiện sớm các biểu hiện tim mạch để theo
dõi, quản lý, tiên lượng và điều trị. Theo GOLD, việc can thiệp vào giai đoạn
sớm của bệnh sẽ làm giảm đáng kể nguy cơ biến chứng tim mạch và hạn chế

tỷ lệ tàn phế cho bệnh nhân BPTNMT.
1.2.3. Suy tim
Các BTM là một trong những nguyên nhân hàng đầu dẫn đến tử vong
trên thế giới. Trong đó suy tim là một vấn đề quan trọng vì tỷ lệ nhập viện và
tử vong do suy tim ngày càng tăng cao ở các nước phát triển và các nước
đang phát triển. Nhiều chuyên gia dự đoán suy tim sẽ là BTM chủ yếu trên
toàn thế giới vào thập kỷ tới. Tỷ lệ mắc suy tim tăng, một phần do tuổi thọ
chung tăng trên toàn cầu, phần khác nhờ những tiến bộ trong điều trị nhồi
máu cơ tim. Tại Mỹ trên 5 triệu người bị suy tim, trong đó xấp xỉ 2% dân số
trưởng thành và có 400.000 ca mới được phát hiện mỗi năm [38],[39].Tại
Châu Âu, với trên 500 triệu dân, tần suất suy tim khoảng 0,4 – 2%, do đó có


13
2- 10 triệu người suy tim [40]. Tại Việt Nam, theo thống kê của Viện Tim
mạch Việt Nam từ năm 2003-2007, suy tim là một trong những nguyên nhân
nhập viện hàng đầu ở Viện Tim mạch Việt Nam, tỷ lệ suy tim là 19,8% và số
lượng bệnh nhân suy tim ngày càng tăng lên trong những năm gần đây [38].
Suy tim cũng như BPTNMT đã trở thành vấn đề thời sự trên thế giới, tỷ
lệ mắc bệnh cao và có xu hướng gia tăng (đặc biệt là ở các nước phát triển), tỷ
lệ tử vong cao, là hai trong bốn nguyên nhân gây tử vong hàng đầu thế giới
(BTM, ung thư, tai biến mạch máu não và BPTNMT).
BPTNMT và suy tim đều là tình trạng nguy hiểm cho sức khỏe và
chúng thường xảy ra độc lập, điều quan trọng là phải hiểu được mối liên quan
giữa hai bệnh này. Nếu bệnh nhân đã được chẩn đoán BPTNMT thì nên biết
về nguy cơ suy tim và nếu bệnh nhân có tiền sử hút thuốc lá thì nguy cơ cao
mắc cả hai bệnh này [41].Tỷ lệ suy tim trái chiếm khoảng 20-30% trong số
bệnh nhân BPTNMT chưa được chẩn đoán từ trước. Tỷ lệ suy tim chưa được
biết đến ở bệnh nhân có tiền sử BPTNMT là 21%. Theo nghiên cứu của Bhatt
S.P. và cộng sự, tỷ lệ suy tim tâm trương ở bệnh nhân BPTNMT khoảng 2070% và tỷ lệ mắc mới hàng năm là 3-4% [42]. Và theo Ruten F.H., việc chẩn

đoán suy tim ở bệnh nhân BPTNMT thường bị bỏ qua vì sự trùng lặp về các
dấu hiệu và các triệu chứng lâm sàng [43]. X-quang ngực cũng khó phát hiện
do chỉ số tim/ngực bị ảnh hưởng bởi tình trạng khí phế thũng phổi, cung thất
trái giãn có thể khó phát hiện mặc dù thất trái giãn thực sự. Siêu âm khó xác
định cửa sổ do khí phế thũng. Trường hợp này làm xét nghiệm NT- proBNP
(N-terminal prohormone brain natriuretic peptide) hoặc BNP (B-type
Natriuretic Peptide ) rất hữu ích trong phân biệt đợt cấp của BPTNMT và suy
tim mất bù. Mặc dù có những khó khăn trong chẩn đoán nhưng cần phát hiện
suy tim ở bệnh nhân BPTNMT vì những ảnh hưởng của BPTNMT đến hệ
thống tim mạch và sự kết hợp của suy tim kèm theo càng làm nặng thêm mức
độ trầm trọng của bệnh, tăng biến chứng cũng như tăng mức độ tử vong.


14
1.2.3.1. Chẩn đoán suy tim
Chẩn đoán suy tim cần kết hợp giữa hỏi bệnh sử và khám thực thể kỹ
lưỡng để có hướng chẩn đoán suy tim và các xét nghiệm cận lâm sàng như
siêu âm tim (SA), định lượng BNP hoặc NT- ProBNP, điện tâm đồ (ĐTĐ),
chụp X-quang ngực thẳng cũng cần thiết trong mọi trường hợp suy tim. Trong
đó, ĐTĐ, X-quang ngực thẳng, SA tim giúp đánh giá mức độ nặng và nguyên
nhân suy tim.
* Các tiêu chuẩn chẩn đoán xác định suy tim theo khuyến cáo của Hội
Tim mạch Châu Âu
Chẩn đoán suy tim tâm thu: 3 tiêu chuẩn
- Triệu chứng cơ năng: Khó thở khi gắng sức, mệt mỏi, đái ít, phù...
- Có dấu hiệu thực thể: nhịp nhanh, thở nhanh, có ran ở phổi, tĩnh mạch
cổ nổi, phù ngoại biên, gan to - đau - đàn xếp...
- Giảm EF
Chẩn đoán suy tim tâm trương: 4 tiêu chuẩn
- Triệu chứng cơ năng

- Có dấu hiệu thực thể
- EF bảo tồn
- Có bằng chứng bệnh cấu trúc cơ tim (dày thất trái, giãn nhĩ trái...) và/hoặc rối
loạn chức năng tâm trương, tăng BNP.
*Nguồn: theo khuyến cáo của Hội tim mạch Châu Âu 2012(ESC- European Society of
Cardiology) [21]

1.2.3.2. Suy tim ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
* Phát hiện suy tim trong BPTNMT
BPTNMT có tỷ lệ suy tim cao hơn bệnh nhân không bị BPTNMT [44],
[45],[46]. Bênh nhân nghi ngờ có BLTM ở bệnh nhân BPTNMT khi:


15
- Cú kốm theo nhiu yu t nguy c tim mch.
- X- quang ngc thng cú búng tim to.
- T cú dng R hoc Rs, khụng cú hỡnh nh S sõu V5 - V6 .
- iu tr BPTNMT tớch cc nhng khụng cú hiu qu v bnh nhõn cú
biu hin tỡnh trng xung huyt phi nng trờn lõm sng v X-quang ngc
thng.
Trc cỏc tỡnh hung ny chn oỏn nhanh v tng i chớnh xỏc
cn lm thờm SA tim v xột nghim BNP (B- type Natriuretic Peptide) kt
hp vi lõm sng.
* Phõn loi suy tim: trờn lõm sng thng phõn loi theo theo hỡnh thỏi
nh khu: suy tim trỏi, suy tim phi, suy tim ton b [44].
1.2.4. Bnh mch vnh
BMV hay c gi l BTTMCB chớnh l nguyên nhân hàng
đầu gây bệnh tật và tử vong ở các nớc phát triển. Bệnh có
xu hớng gia tăng rất mạnh ở các nớc đang phát triển [47], [48].
Theo số liệu thống kê của WHO năm 2012, c tớnh cú khong 56

triu ngi cht trờn ton th gii, trong ú BTM vn l nguyờn nhõn gõy t
vong hng u vi 17,5 triu ngi cht vo nm 2012 (chim 32,3% t vong
chung) v trong s t vong do BTM cú 7,4 triu ngi t vong vỡ BMV
(chim 13,2% t vong chung) [49]. Theo WHO c tớnh tử vong do BMV
trên toàn cầu năm 2002 là 7,1 triệu ngời sẽ tăng lên đến 11,1
triệu ngời vào năm 2020. T l ny cỏc nc phỏt trin khỏc nhau
cng rt ỏng lo ngi. Ti Chõu u, cú ti 600.000 bnh nhõn t vong mi
nm do BMV v l mt trong nhng nguyờn nhõn hng u gõy t vong .
Vit Nam, trc õy BMV him gp, theo thng kờ ca Vin Tim mch Vit
Nam trong 10 nm (t 1980-1990) cú 108 ca nhi mỏu c tim vo vin.
Nhng ch trong 5 nm (t 1991-1995) ó cú 82 ca nhi mỏu c tim vo vin.


16
Nhưng gần đây hơn, Nguyễn Lân Việt thấy có 3.662 bệnh nhân nhồi máu cơ
tim nhập viện tại Viện Tim mạch Việt Nam trong 5 năm (từ 2003-2007). Như
vậy, bÖnh §MV ®ang cã xu híng gia t¨ng nhanh chãng những
năm gần đây và trở thành nguyên nhân gây tử vong hàng đầu tại Việt Nam.
Theo WHO, ước tính có 520.000 người tử vong do mọi nguyên nhân ở Việt
Nam vào năm 2012, trong đó BTM chiếm 33%, BPTNMT chiếm 7% [49].
Bệnh nhân BPTNMT có nguy cơ mắc các bệnh tim mạch cấp tính cao
hơn và khoảng 30% tử vong vì các BTM. BMV có thể gặp ở tất cả các bệnh
nhân BPTNMT tùy thuộc vào yếu tố nguy cơ. Dữ liệu gần đây cho thấy tăng
nguy cơ nhồi máu cơ tim trong đợt cấp BPTNMT [50].Trong đợt cấp
BPTNMT, nguy cơ tổn thương tim tăng lên ở bệnh nhân có BTTMCB. Bệnh
nhân có tăng Troponin thường tăng nguy cơ tiên lượng xấu bao gồm cả tử
vong [28]. Ngoài ra người ta thấy vai trò của marker viêm (CRP: C-reactive
Protein) ở bệnh nhân đợt cấp BPTNMT liên quan đến BMV [51]. Theo Mepel
D.W. và cộng sự, tỷ lệ bị BMV ở nhóm BPTNMT là 33,6% cao hơn đáng kể
so với 27,1% ở nhóm không bị BPTNMT [52]. Một số nghiên cứu của các tác

giả khác trên thế giới cũng cho thấy tỷ lệ cao mắc BMV ở bệnh nhân
BPTNMT [53].
⃰⃰ Một số yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành ở bệnh nhân BPTNMT:
- Tuổi cao: tuổi càng cao càng có nguy cơ mắc bệnh ĐMV .
- Hút thuốc lá: có thể gây co thắt ĐMV, làm tăng Cholesterol xấu trong
máu và THA. 30-40% số trường hợp chết vì ĐMV hàng năm có nguy cơ từ
hút thuốc lá. Nghiên cứu của Framingham cho thấy nguy cơ đột tử cao gấp 10
lần ở nam và 5 lần ở nữ giới có hút thuốc lá.
- THA: đây là yếu tố nguy cơ chủ yếu của bệnh ĐMV và tai biến mạch
máu não.
- Tăng Cholesterol máu toàn phần: các nghiên cứu cho thấy nồng độ
Cholesterol toàn phần trong máu là yếu tố dự báo mạnh về nguy cơ mắc bệnh


17
ĐMV và đột quị.
- Đái tháo đường: nghiên cứu Framingham và cộng sự (1997) ghi nhận
ở bệnh nhân đái tháo đường thấy tần suất hàng năm về bệnh ĐMV tăng 1,7
lần ở nam và 2,1 lần ở nữ.
- Protein C-reactive (CRP): các nghiên cứu gần đây cho thấy sự gia
tăng của CRP trong máu làm tăng nguy cơ mắc bệnh mạch vành và nhồi máu
cơ tim. Trong đợt cấp BPTNMT tỷ lệ CRP thường tăng cao do phản ứng của
cơ thể khi bị nhiễm trùng, điều này có thể dẫn đến sự tổn thương của thành
động mạch, làm tăng nguy cơ hình thành mảng xơ vữa trong lòng mạch..
1.2.4.1. Bệnh tim thiếu máu cục bộ
- BTTMCB mạn tính còn được gọi là đau thắt ngực ổn định (ĐTNÔĐ)
hay suy vành. Là tình trạng gây ra do ĐMV bị hẹp làm hạn chế cung cấp máu,
oxy và các chất dinh dưỡng cho tim, không có những diễn biến nặng lên và
bất ổn của cơn đau thắt ngực trong vòng vài tuần gần đây.Với ĐTNÔĐ thì
tình trạng lâm sàng thường ổn định, cơn đau thắt ngực ngắn, xảy ra khi gắng

sức và đỡ đau khi nghỉ ngơi, đáp ứng tốt với Nitrates [54].
- ĐTNÔĐ về mặt giải phẫu bệnh là sự ổn định của mảng xơ vữa.
Theo ước tính ở Mỹ có khoảng gần 7 triệu người bị đau thắt ngực và
hàng năm có thêm khoảng 350.000 người bị đau thắt ngực mới [48]. Và theo
nghiên cứu của Yusuf S. và cộng sự từ năm 1990- 2020, tỷ lệ tử vong do
BTTMCB tăng ở các nước đang phát triển( 120% ở nữ và 137% ở nam) [55].
1.2.4.2. Chẩn đoán bệnh tim thiếu máu cục bộ
a) Lâm sàng:
- Triệu chứng cơ năng:
Cơn đau thắt ngực điển hình:
+ Vị trí: đau như bóp nghẹt phía sau xương ức hoặc vùng trước tim, lan
lên vai trái và mặt trong tay trái cho đến tận ngón tay đeo nhẫn và ngón út.


18
Đau có thể lan lên cổ, cằm, vai, sau lưng, tay phải hoặc vùng thượng vị
+ Hoàn cảnh xuất hiện: cơn đau thường xuất hiện khi gắng sức, xúc
động mạnh, gặp lạnh, sau bữa ăn nhiều hoặc hút thuốc lá. Một số trường hợp
cơn đau thắt ngực xuất hiện về đêm, khi thay đổi tư thế.
+ Thời gian: thường khoảng vài phút, có thể kéo dài hơn nhưng không
quá 30 phút. Những cơn đau xảy ra do xúc cảm thường kéo dài hơn đau do
gắng sức.
Ngoài ra, còn có các triệu chứng cơ năng khác như: vã mồ hôi, khó thở,
hồi hộp đánh trống ngực, nôn hoặc buồn nôn, lú lẫn…
- Thực thể: Giúp chẩn đoán phân biệt, phát hiện các biến chứng, tiên
lượng bệnh. Những triệu chứng hay gặp: nhịp tim nhanh, tiếng tim mờ, tiếng
ngựa phi, huyết áp có thể tăng hoặc tụt; xuất hiện tiếng thổi mới ở tim: thổi
tâm thu do hở van hai lá, thông liên thất do thủng vách liên thất; các rối loạn
nhịp tim hay gặp khi nhồi máu cơ tim (NMCT) vùng vách liên thất; các dấu
hiệu của suy tim, phù phổi cấp, tiếng cọ màng tim…

b) Cận lâm sàng:
- ĐTĐ: là một thăm dò sàng lọc trong các BMV.
- Đau thắt ngực ổn định:
+ Có tới >60% số bệnh nhân ĐTNÔĐ có ĐTĐ bình thường. Tuy nhiên
nếu ĐTĐ bình thường cũng không thể loại trừ được chẩn đoán có BTTMCB.
+ Một số bệnh nhân có sóng Q (chứng tỏ có NMCT cũ), một số khác có
ST chênh xuống, cứng, thẳng đuỗi. Trong cơn đau có thể thấy sự thay đổi
sóng T và đoạn ST (chênh xuống, sóng T âm).
+ ĐTĐ còn giúp phát hiện các tổn thương khác như: phì đại thất, block
nhánh, hội chứng tiền kích thích…
- Xét nghiệm men tim:
+ CK (Creatin Kinase): CK-MB đại diện cho cơ tim, chiếm khoảng <
5% lượng CK toàn phần (bình thường CK-MB < 24U/L).


19
+ Troponin I và T: là 2 loại men có giá trị chẩn đoán cao, đặc hiệu cho
cơ tim, có giá trị tiên lượng bệnh.
+ Các Transaminase AST và ALT: ít đặc hiệu cho cơ tim nhưng cũng
vẫn có giá trị nhất định. Trong NMCT, AST tăng nhiều hơn ALT.
- SA tim:
+ Trong NMCT rất có giá trị, đặc biệt trong thể NMCT không có đoạn
ST chênh lên hoặc có block nhánh. Thường thấy hình ảnh rối loạn vận động
vùng liên quan đến vị trí nhồi máu. Mức độ rối loạn từ: giảm vận động, không
vận động, vận động nghịch thường; phình thành tim; dịch màng tim; huyết
khối trong buồng tim…
+ Ngoài ra SA Doppler tim còn giúp đánh giá chức năng thất trái, các
biến chứng cơ học của NMCT như: thủng vách tim gây thông liên thất, hở
van tim do đứt dây chằng…)
- Chụp ĐMV:

+ Là phương pháp quan trọng giúp chẩn đoán xác định có hẹp ĐMV
hay không và mức độ cũng như vị trí tổn thương của ĐMV.
+ Chỉ định chụp ĐMV ở bệnh nhân suy vành là nhằm mục đích can
thiệp mạch vành nếu có thể. Vì đây là một thăm dò chảy máu và khá tốn kém
nên chỉ định cần cân nhắc lợi ích thực sự cho bệnh nhân.
- Chụp cắt lớp vi tính đa dẫy:
Là phương pháp thăm dò không chảy máu hầu như không có biến
chứng. Trong bệnh lý tim- phổi chụp CLVT đa dãy không những có thể đánh
giá tình trạng giải phẫu hệ ĐMV, tim và buồng tim mà còn cho phép đánh giá
tình trạng các mảng xơ vữa của ĐMV; phát hiện khối choán chỗ trong buồng
tim, nhu mô phổi và trung thất; đánh giá tình trạng ứ trệ khí thì thở ra trong
bệnh lý BPTNMT...
1.2.5. Rối loạn nhịp tim


20
RLNT gặp khá phổ biến trong BPTNMT và ngược lại [1]. Một số
RLNT hay gặp:
- Loạn nhịp trên thất: nhịp nhanh xoang, loạn nhịp xoang, nhịp nhanh
nhĩ đa ổ, loạn nhịp xoang, rung nhĩ, cuồng nhĩ, ngoại tâm thu nhĩ, nhịp nhanh
kịch phát trên thất.
- Loạn nhịp thất: nhịp nhanh thất, cuồng thất và rung thất, ngoại tâm
thu thất.
- Rối loạn dẫn truyền hoặc block dẫn truyền: block nhánh phải, block
nhánh trái.
- Rung nhĩ: là vấn đề hay gặp nhất trong các RLNT, làm tăng tỷ lệ bệnh
và tỷ lệ tử vong do nguyên nhân tim mạch. Những bệnh nhân BPTNMT có
biểu hiện khó thở nặng hơn thường được ghi nhận có liên quan đến rung nhĩ
và nó có thể là yếu tố khởi phát hoặc là hậu quả của một đợt cấp. Rung nhĩ
liên quan trực tiếp đến thông số FEV1[1], [56].

RLNT sẽ làm xấu đi tình trạng của bệnh nhân BPTNMT. Nhiều nghiên
cứu đã nhận thấy trên 84% BPTNMT ở giai đoạn lui bệnh phát hiện có
RLNT, trong đó có 74% trường hợp ghi nhận có loạn nhịp thất. Nguyên nhân
của hiện tượng này là do tình trạng thiếu oxy máu, tăng CO 2, dầy thất phải
hay tâm phế mạn, rối loạn chức năng thất trái, toan hô hấp, toan chuyển hóa,
kiềm chuyển hóa, giảm kali máu, bệnh mạch vành đi kèm. Ngoài ra còn do sử
dụng các thuốc giãn phế quản, thuốc Digoxin, corticoid. Theo nghiên cứu của
Ngô Quí Châu và cộng sự có 89,2% bệnh nhân BPTNMT biểu hiện ĐTĐ
bệnh lý [34]. Khi có phối hợp với suy hô hấp nhất là trong đợt cấp của
BPTNMT thì RLNT thường khá phức tạp, phổ biến, có độ biến thiên khá
rộng.
Trong số các dạng RLNT thì cơn nhịp nhanh đa ổ là loại loạn nhịp
nguy hiểm có ý nghĩa tiên lượng xấu cho tử vong và đột tử ở bệnh nhân
BPTNMT. Chính vì vậy RLNT cần được theo dõi và điều trị vì đây là nguyên
nhân tử vong ở 8% bệnh nhân BPTNMT và là nguyên nhân nghi ngờ của 20%
bệnh nhân BPTNMT trong khi ngủ (trong đó 26% là đột tử). Tuy nhiên,
RLNT có khuynh hướng giảm đi theo điều tri đợt cấp BPTNMT mà không


21
cần phải điều trị đặc hiệu.
1.2.6. Tăng huyết áp
THA là một yếu tố nguy cơ cao đối với BTM ở các nước công nghiệp
và ngay tại nước ta, ước tính là nguyên nhân gây tử vong 7,1 triệu người trẻ
tuổi và chiếm 4,5% gánh nặng bệnh tật tên toàn cầu. BPTNMT và THA
không phải hiếm gặp [57]. THA được xem như là bệnh đồng mắc thường gặp
nhất ở bệnh nhân BPTNMT và có thể ảnh hưởng đến tiên lượng bệnh. Huyết
áp (HA) cao hay thấp có liên quan đến tăng tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân
và các biến cố tim mạch ở bệnh nhân BPTNMT có nguy cơ cao mắc các biến
cố tim mạch. BPTNMT làm nặng thêm bệnh THA và HA cao làm xấu đi

BPTNMT [58],[59]. Rối loạn chức năng tâm trương là hậu quả của việc điều
trị THA tích cực, có thể làm giảm khả năng vận động của bệnh nhân và gây ra
các triệu chứng giống với đợt bùng phát BPTNMT, vì vậy làm tăng khả năng
phải nhập viện của bệnh nhân BPTNMT. Những dữ liệu này cho thấy tầm
quan trọng của việc kiểm soát huyết áp cho bệnh nhân BPTNMT có THA [1].
Các nghiên cứu ở Châu Âu cho thấy THA chiếm tỷ lệ cao trong các
BLTM. Theo WHO, tỷ lệ THA 8-18% dân số thế giới, THA là nguyên nhân
gây tử vong 7,1 triệu người, chiếm 4,5% gánh nặng bệnh tật toàn cầu.
Trong một nghiên cứu so sánh tỷ lệ THA ở 7 nước Châu Âu, đứng đầu là
Đức (55%) và thấp nhất là Ý (38%), ở giữa là Pháp, Anh, Tây Ban Nha,
Thụy Điển. Tỷ lệ mắc của Canada giống như ở Mỹ (27%). Ở Châu Á, tỷ lệ
THA ở Trung Quốc, nơi mà phần lớn sống ở nông thôn, tỷ lệ này chỉ là
14%, nhưng đang tăng lên nhanh. Ở Việt Nam, tỷ lệ THA ở người từ 25
tuổi trở lên là 25,1% (2008) [60].
Theo WHO, chẩn đoán THA khi trị số trung bình qua ít nhất hai lần đo
của HA tâm thu ≥ 140 mmHg và/hoặc trị số trung bình của HA tâm trương ≥
90 mmHg, trong ít nhất 2 lần thăm khám liên tiếp [61].
Chẩn đoán xác định THA ở người lớn khi: đo ở 2 lần khám, mỗi lần
khám được đo ít nhất 2 lần. Bệnh nhân được nghỉ ngơi trước khi đo 5 phút.
- HA tâm thu ≥ 140 mmHg


22
- HA tâm trương ≥ 90 mmHg
Gần đây, khuyến cáo của Hội Tăng huyết áp Anh Quốc (NICE 2011)
cho rằng, nếu HA đo tại phòng khám ≥140/90 mmHg thì cần đo HA lưu động
để khẳng định chẩn đoán [61].
Hiện nay, phân loại THA theo JNC 7 vẫn được nhiều nơi trên thế giới
áp dụng do có tính thực tiễn [61],[62].
Bảng 1.2: Phân loại tăng huyết áp ở người lớn ≥ 18 tuổi ( theo JNC 7)

Phân loại
Bình thường
Tiền THA
THA giai đoạn I
THA giai đoạn II

HA tâm thu

HA tâm trương

(mmHg)
< 120
120-139
140-159
≥ 160

(mmHg)
< 80
80-89
90-99
≥ 100

và
hoặc
hoặc
hoặc

* Nguồn: theo Chobanian A.V. và cộng sự (2003) [62]

1.2.7. Tâm phế mạn

Tâm phế mạn (TPM) là tình trạng phì đại và giãn nở thất phải, hậu quả
của quá trình tăng áp lực động mạch phổi (TALĐMP) thứ phát sau bệnh lý
của phổi (nhu mô phổi và/hoặc mạch máu phổi), bệnh lý lồng ngực hoặc
những rối loạn thông khí. Sự TALĐMP này không liên quan đến bệnh lý tim
trái [63], [64].
Khí phế thũng và viêm phế quản mạn tính là nguyên nhân của hơn
50% các trường hợp TPM ở Hoa Kỳ. Tỷ lệ mắc bệnh của TPM rất khó xác
định vì TPM không phải xảy ra ở tất cả các trường hợp bệnh nhân bị bệnh
phổi mạn tính. Hơn nữa, các thăm khám thực thể và xét nghiệm thường qui
khó phát hiện được TALĐMP ở giai đoạn sớm của bệnh mà thường phải có
biểu hiện của suy tim phải rõ trên lâm sàng và điện tim mới phát hiện ra:
khó thở mạn tính, tím môi, phù, gan to, phản hồi gan- tĩnh mạch cổ dương
tính; hình ảnh dầy nhĩ phải, thất phải (giai đoạn muộn của bệnh).
TPM thường gặp nhiều nhất ở người hút thuốc lá. Ở Hoa Kỳ có khoảng 15
triệu người TPM (chiếm từ 6-7% bệnh tim ở người lớn mà chủ yếu nguyên nhân
là do BPTNMT), là nguyên nhân trực tiếp của 70.000 ca tử vong mỗi năm và góp


23
phần gây tử vong ở 160.000 trường hợp khác [63]. Theo Ngô Quý Châu và cộng
sự có 70,6% TPM biểu hiện trên ĐTĐ, trên SA tim có 75,8% tăng ALĐMPtt và
68,6% đường kính thất phải tăng [34].
1.2.7.1. Cơ chế bệnh sinh
Cơ chế bệnh sinh của TPM rất phức tạp vì do có nhiều nguyên nhân
gây bệnh. Mỗi nguyên nhân có cơ chế khác nhau nhưng hầu hết các tác giả
đều thống nhất cơ chế bệnh sinh của TPM là do TALĐMP (áp lực ĐMP trung
bình (PAPm) ≥ 20-25mmHg) [64],[65].
Thiếu ô xy mạn tính

Co thắt mạch máu phổi

Tăng áp động mạch phổi

Dày lớp cơ trơn
Tăng sinh nội mạc
Xơ hóa
Tắc mạch

Suy tim phải

Tâm phế mạn

Phù

Tử vong

Sơ đồ 1.2. Cơ chế tăng áp lực động mạch phổi
* Nguồn: Adil Shujaat (2012) [65]

1.2.7.2. Chẩn đoán tâm phế mạn
Chẩn đoán xác định TPM dựa vào [64],[65]:


24
- Có tiền sử mắc BPTNMT hoặc bệnh của hệ thống cơ xương ở lồng ngực.
- Hội chứng suy tim phải: phù, gan to, tĩnh mạch cổ nổi, tiếng T2 mạnh
ổ van động mạch phổi, có thể có tiếng tiền tâm thu, thổi tâm thu ổ van ba lá,
dấu hiệu Hartzer dương tính, tiểu ít…
- Điện tâm đồ: P phế, dầy thất phải, tăng gánh thất phải.
- X-quang ngực: bóng tim to, cung động mạch phổi nổi, các động mạch

phổi phải, trái giãn.
- SA tim: đánh giá chính xác TALĐMP và chức năng thất phải: giãn nhĩ
phải và thất phải, rối loạn chức năng tâm trương thất phải.
1.3. VAI TRÒ CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH ĐA DÃY TRONG ĐÁNH GIÁ
TỔN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH VÀNH
Chụp ĐMV chọn lọc được coi là tiêu chuẩn vàng tham chiếu cho các
phương pháp thăm dò không xâm lấn ĐMV. Với độ phân giải cao, phương
pháp chụp ĐMV chọn lọc đã cho những kết quả tổn thương ĐMV chính xác.
Tuy nhiên phương pháp chụp ĐMV chọn lọc là một phương pháp thăm dò
chảy máu, có một số tai biến nhất định. Chẩn đoán hình ảnh như chụp cắt lớp
tim và cộng hưởng từ tim là phương pháp được lựa chọn cho việc phát hiện các
bất thường ĐMV. Chụp cắt lớp tim đã chỉ ra độ chính xác cao hơn chụp mạch
xâm lấn và xác định đầy đủ chi tiết giải phẫu với độ phân giải thời gian và
không gian cao [66],[67],[68]. Phương pháp chụp CLVT đa dãy ĐMV đã đáp
ứng được một hình ảnh ĐMV có độ phân giải thời gian và không gian cao, đầu
dò chuẩn trực và bề dày của lát cắt mỏng hơn làm tăng tốc độ chụp do đó làm
giảm thời gian chụp một cách có ý nghĩa. Hy vọng rằng trong tương lai phương
pháp chụp CLVT đa dãy ĐMV có thể thay thế được hoàn toàn chụp ĐMV
chọn lọc trong những trường hợp nguy cơ thấp và trung bình.
1.3.1. Đặc điểm giải phẫu chức năng động mạch vành
Tuần hoàn vành là tuần hoàn dinh dưỡng tim. Có hai ĐMV: ĐMV phải và


25
ĐMV trái xuất phát ở gốc ĐMC qua trung gian là những xoang Valsalva, và chạy
trên bề mặt của tim (giữa cơ tim và ngoại tâm mạc). Những xoang Valsalva có vai
trò như một bình chứa để duy trì một cung lượng vành khá ổn định.

Hình 1.3. Giải phẫu động mạch vành
* Nguồn: Richard L. D. và cộng sự (2004) [69]

1.3.1.1.Động mach vành trái (bắt nguồn từ xoang Valsalva trước trái)
Sau khi chạy một đoạn ngắn (1-3 cm) giữa ĐM phổi và nhĩ trái, ĐMV
trái chia ra thành 2 nhánh: Động mạch liên thất trước (ĐMLTTr) và ĐM mũ.
Đoạn ngắn đó gọi là thân chung ĐMV trái. Trong 1/3 trường hợp, có sự chia
3 (thay vì chia 2). Nhánh đó gọi là nhánh phân giác, tương đương với nhánh
chéo đầu tiên của ĐMLTTr cung cấp máu cho thành trước bên (hình 1.3).
- ĐMLTTr (LAD): Chạy dọc theo rãnh liên thất trước về phía mỏm tim,