Ca Lâm Sàng Viêm khớp Gout cấp theo SOAP

PA
PA G
GE
E //

HỌC VIỆN Y DƯỢC HỌC CỔ TRUYỀN VIỆT
NAM
BỘ Y TẾ

1

PHÂN TÍCH CASE
LÂM SÀNG GOUT
Ngày 14/11/2019
Nhóm: 5 – Tổ: 2
Lớp: D5K2
Thành viên: Nguyễn Gia Linh
Vũ Ngọc Huyền
Đào Ngọc Thắng
CONVENTION

2017.ALL RIGHTS


PA G E /

NỘI DUNG

01

02

Tóm tắt bệnh án

CONVENTION

2017.ALL RIGHTS

Phân tích ca
lâm sàng theo
SOAP

2


I. Tóm tắt bệnh án
Hành chính
• Họ tên bênh nhân: Võ Văn
T.
• Địa chỉ: Thanh Xuân – Hà
Nội.
• Tuổi: 58.
• Giới tính: Nam.
• Nghề nghiệp: Giám đốc.
• Cân nặng: 78 kg.
• Chiều cao: 1,70 m.
• BMI: 27kg/ m².
• Ngày nhập viện:
11/11/2019.

Lý do vào viện

• Chuẩn bị phẫu thuật thay
khớp gối hoàn toàn.


Bệnh sử

PA G E /

4

Diễn biến của bệnh
Bệnh nhân được phẫu thuật thành công và đang phục hồi tốt.
Tuy nhiên, trong suốt thời gian nằm viện, ông T bị đau và sưng
ngón chân cái bàn chân phải. Ngón chân cái ngày càng sưng
to hơn, làm ông đau đớn và khó chịu.
Tiền sử
• Bản thân: Tăng huyết áp.
• Gia đình: Chưa ghi nhận bất
thường.
Lối sống
Ông T sống với vợ và hai con trai, hút 15 điếu thuốc và uống
rượu mỗi ngày.
Tiền sử dị ứng: Không.

CONVENTION

2017.ALL RIGHTS


Bệnh sử

Tiền sử dùng thuốc: Đang sử dụng hiện tại
Amlodipin 5mg x 1 lần/ngày.
Bendroflumethiazid 2,5mg x 1 lần/ngày.
Paracetamol – codein 1g x 4 lần/ngày.
Enoxaparin 40mg tiêm dưới da, 1 lần/ngày.

CONVENTION

2017.ALL RIGHTS

PA G E /

5


PA G E /

Khám
bệnh

6

Toàn thân
• Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt.
• Than đau dữ dội tại khớp ngón chân cái,
bàn chân phải.
• Da niêm mạc hồng.
• Không phù, không xuất huyết dưới da.
• Không có hạt dưới da, không có hạt tophi.
• Tuyến giáp không lớn, mạch ngoại biên

không sờ thấy.
• Mạch: 85 lần/phút.
• Huyết áp: 135/85 mmHg.
• Nhiệt độ: 36,5 °C.
• Nhịp thở: 20 lần/phút.

CONVENTION

2017.ALL RIGHTS


Khám cơ quan

Khám
bệnh

CONVENTION

2017.ALL RIGHTS

PA G E /

7

• Thần kinh: Không có dấu hiệu thần kinh khu
trú.
• Tuần hoàn:
- Không đau tức, khó thở.
- T1, T2 đều rõ.
- Không nghe thấy tiếng tim bệnh lý.

• Hô hấp:
- Không ho, khó thở.
- Không nghe thấy tiếng rales bệnh lý.
• Tiêu hóa
- Bụng mềm, không chướng.
- Gan lách không sờ thấy.
• Thận – Tiết niệu – Sinh dục: Tiểu thường.
Thận không lớn.
• Cơ – Xương – Khớp:
- Đau và sưng khớp ngoại biên, phù nề
ngón chân cái bàn chân phải; sưng to,
đỏ, ấn đau đớn, có dịch. Vận động hạn
chế.
• Tai – Mũi – Họng, Răng hàm mặt, Mắt, Nội


PA G E /

Cận lâm sàng
XN CÔNG THỨC MÁU

XN SINH HÓA MÁU

HUYẾT HỌC

Ure

3.2 mmol/l

RBC

4.11 T/L

Glucose

5.2 mmol/l

HGB

129 g/l

Creatinin

60 mmol/l

HCT

0.4 L/l

Acid uric

575 umol/l 

MCV

96.6 Fl

Calci ion hóa

0.93 mmol/l

PLT

218 G/L

AST

WBC

11.9 G/L 

ALT

NEUT%
%ESO
%BASO
%MONO

Hello! I’m
Joh n
81.4 % 
A wonderful serenity has taken possession of my
entire soul, like these sweet mornings of spring which
0.9feel
% the
I enjoy with my whole heart. I am alone, and
charm of existence in this spot, which was created for
the bliss of souls like mine. I am so happy,0.3
my%dear
friend, so absorbed in the exquisite sense of mere

tranquil existence, that I neglect my talents.

6.1 %

%LYM

2017.ALL RIGHTS

entire soul, like these sweet mornings of spring which
I enjoy
with my whole heart. I am alone, and
feel
the
Cholesteron toàn
phần
5.12
mmol/L
charm of existence in this spot, which was created for
the bliss of souls like mine. I am so happy, my dear
Triglyceride
1.13 mmol/l
friend, so absorbed in the exquisite sense of mere
tranquil existence, that I neglect my talents.

1.56 mmol/l

LDL

3.29 mmol/l

Natri

143 mmol/l

53 mm 

Kali

3.6 mmol/l

87 mm 

Clo

104 mmol/l

MÁU LẮNG

Tốc độC O
máu
lắng 2h
NVENTION

19 U/L
Hello! I’m
Colin
3.9ofmg/dL

A wonderful serenity has taken possession
my

HDL

25.5 %

Tốc độ máu lắng 1h

CRP

21 U/L

8


PA G E /

Cận lâm sàng

9

XN NƯỚC TIỂU

Bilirubin

2.9 umol/l

Protein

0.05 g/l

Hello! I’m
1.4
mmol/l
Joh n
A wonderful serenity has taken possession of my

Glucose

entire soul, like these sweet mornings of spring which
I enjoy with my whole heart. I am alone, and feel the
charm of existence in this spot, which was created for
the bliss of souls like mine. I am so happy, my dear
friend, so absorbed in the exquisite sense of mere
tranquil existence, that I neglect my talents.

Ketones

0.3 mmol/l

Acid uric

582 mg/24h 

CONVENTION

2017.ALL RIGHTS

XN dịch khớp
• Tìm thấy tinh thể acid uric
trong dịch khớp lúc khớp

đang viêm.
• Dịch có nhiều bạch cầu đa
nhân trung tính
(3000tb/mm³).
X-quang khớp
• Không thấy gì bất thường.


10

PA G E /

Chẩn đoán sơ bộ

Viêm khớp gout
cấp

CONVENTION

2017.ALL RIGHTS


11

PA G E /

Phân tích ca lâm sàng

Thông tin chủ quan

Kế hoạch điều trị

CONVENTION

2017.ALL RIGHTS

S O
P A

Bằng chứng khách
quan

Đánh giá tình
trạng bệnh nhân


12

PA G E /

Thông tin chủ quan

Mô tả bệnh
Bệnh nhân nam 58 tuổi được phẫu thuật
thành công và đang phục hồi tốt. Tuy
nhiên, trong suốt thời gian nằm viện, ông
T than đau và sưng ngón chân cái bàn
chân phải. Ngón chân cái ngày càng
sưng to hơn, làm ông đau đớn và khó
Tiền sử

chịu.
• Bản thân: Tăng huyết áp.
• Gia đình: Chưa ghi nhận bất thường.
Tiền sử dị ứng: Không.

CONVENTION

2017.ALL RIGHTS


13

PA G E /

Thông tin chủ quan

Lối sống
Ông T sống với vợ và hai con trai, hút 15
điếu thuốc và uống rượu mỗi ngày.
Tiền sử dùng thuốc: Đang sử
dụng hiện tại
Amlodipin 5mg x 1 lần/ngày.
Bendroflumethiazid 2,5mg x 1
lần/ngày.
Paracetamol – codein 1g x 4
lần/ngày.
Enoxaparin 40mg tiêm dưới da, 1

CONVENTION

2017.ALL RIGHTS


14

PA G E /

Bằng chứng khách quan

Khám lâm sàng
• Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt. Than
đau dữ dội tại khớp ngón chân cái,
bàn chân phải. Da niêm mạc hồng.
Không phù, không xuất huyết dưới
da. Không có hạt dưới da, không có
hạt tophi.
• Tuyến giáp không lớn, mạch ngoại
biên không sờ thấy.
• Mạch : 85 lần/phút. NT: 20 lần/phút.
• HA: 135/85 mmHg. T: 36,5 °C.

CONVENTION

2017.ALL RIGHTS


15

PA G E /

Bằng chứng khách quan

Khám lâm sàng
• Cơ – Xương – Khớp:
- Đau và sưng khớp ngoại biên, phù nề
ngón chân cái bàn chân phải; sưng to,
đỏ, ấn đau đớn, có dịch. Vận động hạn
chế.
• Các cơ quan khác: Chưa ghi nhận bất
thường.

CONVENTION

2017.ALL RIGHTS


16

PA G E /

Bằng chứng khách quan

Cận lâm sàng
• Xét nghiệm CT máu:
- Bạch cầu tăng (chủ yếu là BC đa nhân
trung tính tăng).
- Tốc độ máu lắng tăng.
• Xét nghiện sinh hóa máu:
- Acid uric tăng.
- CRP tăng.

• Xét nghiệm nước tiểu: Acid uric niệu
giảm.
• Xét nghiệm dịch khớp:

- Tìm thấy tinh thể acid uric trong dịch
khớp.
- Dịch có nhiều bạch cầu đa nhân

CONVENTION

2017.ALL RIGHTS


17

PA G E /

Đánh giá tình trạng bệnh nhân
Các yếu tố nguy cơ
Đây là những yếu tố thuận lợi
tạo nên 1 cơn Gout cấp ở ông
Các yếu tố nguy cơ
T.
Đây là những yếu tố thuận lợi
tạo nên 1 cơn Gout cấp ở ông
T.
Vừa trải qua phẫu
thuật

4

5

6

CONVENTION

2

3

Tiền sử bệnh tăng huyết
áp

Đang dùng thuốc lợi tiểu nhóm
thiazid

Hút thuốc lá và uống
rượu
2017.ALL RIGHTS

Bệnh nhân nam, tuổi trung
niên

1

Tình trạng thừa
cân:
BMI 27kg/m2

18

PA G E /

CONVENTION

2017.ALL RIGHTS


19

PA G E /

Đánh giá tình trạng bệnh nhân

Các tiêu chuẩn đánh giá

A

1

TC ARA – 1968 (Bennetn P.H.)

2

TCCĐ ACR/EULAR 2015 (3 bước)

3

TCCĐ của Ilar và Omeract (2000)

4

TCCĐ viêm khớp Gout cấp (Wallace et
al, 1977)

CONVENTION

2017.ALL RIGHTS


Đánh giá tình trạng bệnh nhân

20

PA G E /

TC ARA – 1968 (Bennetn P.H.)
Tiêu chuẩn Bennet và Wood (1968) được áp dụng rộng rãi nhất ở Việt
Nam do dễ nhớ và phù hợp với điều kiện thiếu xét nghiệm.

01
01
Tìm thấy tinh thể
aicd uric trong dịch
khớp lúc khớp đang
viêm cấp
Hoặc
Cặn lắng urat trong tổ

chức (tophi, sỏi thận).

CĐXĐ khi có TC 1
hoặc ≥2 TC nhỏ
trong TC 2
CONVENTION

Bệnh nhân có TC 1 

2017.ALL RIGHTS

02
02
Hoặc có ≥2 trong số các tiêu chuẩn
sau:
 Có tiền sử chắc chắn và/hoặc quan
sát thấy trên hai đợt sưng đau cấp ở
1 khớp, bắt đầu đột ngột, đau dữ dội
và hoàn toàn mất đi trong vòng 2
tuần.
 Có tiền sử chắc chăn và/hoặc quan
sát thấy một cơn viêm cấp đáp ứng
tiêu chuẩn 1 ớ khớp bàn ngón ngón
chân cái.
 Có các hạt tophi ở vành tai, quanh
khớp.
 Sự công hiệu đặc hiệu của
Colchicine (trong vòng 48h), được
quanđoán
sát thấy

hoặc
hỏi trong
Chẩn
cơn
cấp
Gouttiền sử.


21

PA G E /

Đánh giá tình trạng bệnh nhân
TCCĐ ACR/EULAR 2015 (3 bước)

Bước 1:Tiêu chuẩn
nhận vào

Bước 2: Tiêu chuẩn
vàng

Bước 3: Tiêu chuẩn
phân loại

CONVENTION

2017.ALL RIGHTS

BN phải có ít nhất một
đợt sưng đau khớp

ngoại biên.

Soi dịch khớp có tinh
thể urat trong dịch
khớp.

• Lâm sàng
• Cận lâm sàng
• Tổng điểm: ≥8
Gout




TCCĐ ACR/EULAR 2015 (3 bước)
LÂM SÀNG
Đặc điểm của viêm một hoặc vài khớp

PHÂN LOẠI

22
ĐIỂM
PA G E /

Khớp cổ chân hoặc các khớp bàn
ngón chân (không phải khớp bàn
ngón chân cái)

1

Khớp bàn ngón chân cái

+2

Tính chất đợt viêm cấp
Đỏ khớp
Ấn vào khớp viêm có điểm đau

- Chỉ có 1/3 đặc điểm
- Có 2/3 đặc điểm

1
2

Khó khăn khi đi lại và vận động khớp

- Có cả 3/3 đặc điểm

+3

Thời gian cơn đau tối đa < 24h

Có 1 đợt điển hình

1

Khỏi triệu chứng đau ≤ 14 ngày

Có nhiều đợt tái phát điển hình

2

Có

4

Đặc điểm thời gian (có ≥2 đợt đau cấp,
không sử dụng thuốc kháng viêm):

Khỏi hoàn toàn giữa các đợt cấp
Nốt tophi
CONVENTION

2017.ALL RIGHTS


TCCĐ ACR/EULAR 2015 (3 bước)
CẬN LÂM SÀNG

PHÂN LOẠI

ĐIỂM

Xét nghiệm acid uric máu
< 240 umol/l (4 mg/dl)

-4

240 - < 360 umol/l (4 - 6 mg/dl)

0

360 - < 480 umol/l (6 - 8 mg/dl)

2

480 - <600 umol/l (8 - 10 mg/dl)

+3

≥ 600 umol/l (10 mg/dl)

4

Không phát hiện tinh thể urat

-2

Chỉ cần có 1 trong 3 hình ảnh

4

Xét nghiệm dịch khớp
Chẩn đoán hình ảnh
- Siêu âm: dấu hiệu đường đôi
- DECT scanner: bắt màu urat
đặc biệt
- Có hình ảnh khuyết xương
trên X-quang

23

PA G E /

Tổng sổ điểm

23

C O Nđoán
V E N T I O xác
N 2 0 định
17.ALL RIGHTS
Chẩn

≥8


Đánh giá tình trạng bệnh nhân
TCCĐ ACR/EULAR 2015 (3 bước)
Ông T có những
tiêu chuẩn sau
theo
“Tiêu
chuẩn
chẩn
đoán ACR/EULAR
2015 (3 bước)“

24

PA G E /

Bước 1:
Ông T sưng đau khớp ngoại biên.

Bước 2:
Soi dịch khớp ông T có tinh thể
urat trong dịch khớp.
Bước 3:

LS và CLS ông T có tổng là 8
điểm với 3 triệu chứng:
Chẩn đoán ông T viêm
khớp Gout
CONVENTION

2017.ALL RIGHTS

• Viêm khớp bàn chân ngón
cái.
• Có ca 3 đặc điểm: đỏ, ấn
đau., khó vận động
• Acid uric máu 575 umol/l


25

PA G E /

Chẩn đoán xác định

Viêm khớp Gout cấp
tính

CONVENTION

2017.ALL RIGHTS