Đánh giá độ lọc cầu thận bằng cystatin c huyết thanh trong bệnh tăng huyết áp

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN HỒNG HÀ

ĐÁNH GIÁ ĐỘ LỌC CẦU THẬN BẰNG CYSTATIN C
HUYẾT THANH TRONG BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

TP.HỒ CHÍ MINH, Năm 2020


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN HỒNG HÀ

ĐÁNH GIÁ ĐỘ LỌC CẦU THẬN BẰNG CYSTATIN C
HUYẾT THANH TRONG BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP

NGÀNH: SINH LÝ HỌC
Mã số: 62720107

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
1. PGS. TS. NGUYỄN THỊ LỆ
2. PGS. TS. NGUYỄN VĂN TRÍ

TP.HỒ CHÍ MINH, Năm 2020


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các kết
quả nghiên cứu được trình bày trong luận án là trung thực, khách quan và
chưa từng được công bố ở bất kỳ nơi nào.
Tác giả luận án

Nguyễn Hồng Hà


MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt và đối chiếu thuật ngữ Anh-Việt
Danh mục các bảng
Danh mục hình
Danh mục biểu đồ
ĐẶT VẤN ĐỀ .............................................................................................. …1
Chương 1: TỔNG QUAN ............................................................................... 4
1.1 Siêu lọc cầu thận ..................................................................................... 4
1.2 Độ lọc cầu thận........................................................................................ 4

1.3 Độ thanh lọc creatinin và độ lọc cầu thận ............................................... 8
1.4 Cystatin C huyết thanh và độ lọc cầu thận............................................ 12
1.5 Đo độ lọc cầu thận bằng kỹ thuật phóng xạ ............................................... 19
1.6 Tăng huyết áp ........................................................................................ 23
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 32
2.1 Thiết kế nghiên cứu .............................................................................. 32
2.2 Đối tượng nghiên cứu…………………………………………………32
2.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu…………….………………………32
2.4 Cỡ mẫu của nghiên cứu……………………………………………….32
2.5 Biến số nghiên cứu……………………………………………………34
2.6 Xử lý số liệu .......................................................................................... 45
2.4. Đạo đức y học trong nghiên cứu.…………………………..……........47
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 51
3.1. Đặc điểm của kết quả nghiên cứu……………….………….…….…..51
3.2. Kết quả về các chỉ số chức năng thận .................................................. 54


3.3. Mối tương quan giữa các giai đoạn tăng huyết áp với cystatin C huyết thanh,
creatinin huyết thanh, các mức độ đạm niệu, các mức độ GFR.. ……….….....68
3.4. Khảo sát độ nhạy, độ đặc hiệu của các chỉ số chức năng
thận……………………………………..……….………………………...84
Chương 4: BÀN LUẬN ................................................................................. 90
KẾT LUẬN .................................................................................................. 127
KIẾN NGHỊ ................................................................................................. 129
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
1: Phiếu thu thập số liệu
2: Danh sách bệnh nhân tham gia nghiên cứu
3: Bảng thông tin dành cho đối tượng nghiên cứu và chấp thuận tham gia

nghiên cứu
4: Giấy chấp thuận của hội đồng đạo đức trong nghiên cứu y sinh học
Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh
5: Giấy chứng nhận trung tâm kiểm chuẩn xét nghiệm TP.HCM


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT VÀ ĐỐI CHIẾU
THUẬT NGỮ ANH – VIỆT
Chữ viết tắt
ATP III

Tiếng Anh

Tiếng Việt

Adult Treatment Panel III

Hội đồng chuyên gia về phát
triển, đánh giá và điều trị
cholesterol máu cao ở người
lớn Hoa Kỳ

AUC

Area Under Curve

Diện tích dưới đường cong

BMI

Body Mass Index

Chỉ số khối cơ thể

BN

Bệnh nhân

BSA

Body surface area

Diện tích da

CKD-EPI

Chronic Kidney

Tổ chức hợp tác dịch tễ học

Disease Epidemiology

bệnh thận mạn

Collaboration
CRP
51

Cr – EDTA

C reactive protein

Protein C phản ứng

51

Chrom-

Ethylenediaminetetraacetic
acid
Clcr24h

Clearance creatinine

Độ thanh lọc creatinin 24 giờ

24hours
CSCNT

Chỉ số chức năng thận

CS

Cộng sự

CV

Coefficient of variation

DASH

Dietary approaches to stop Chế độ ăn hướng tới kiểm
hypertension

DTD

Hệ số biến thiên

soát huyết áp
Diện tích da


Chữ viết tắt

Tiếng Anh

ĐTL
eGFR

Tiếng Việt
Độ thanh lọc

estimated Glomerular

Độ lọc cầu thận ước đoán

Filtration Rate
ELISA

Enzyme-linkedimmunosorbent assay

GTTB

Giá trị trung bình

HATT

Huyết áp tâm thu

HATB

Huyết áp trung bình

HATTr

Huyết áp tâm trương

HDL

High Density Lipoprotein

Lipoprotein trọng lượng
phân tử cao
Hệ số tương quan

HSTQ
JNC

Joint National Committe

Hội Đồng Liên ủy ban Quốc
Gia

KDIGO

LDL

Kidney Disease Improve

Tổ chức toàn cầu về cải thiện

Global Outcomes

kết quả điều trị bệnh thận

Low Density Lipoprotein

Lipoprotein trọng lượng
phân tử thấp

MAU

Microalbumin Urine

Đạm niệu vi thể

mGFR

measured Glomerular

Độ lọc cầu thận đo bằng

Filtration Rate

phương pháp chuẩn

ΔmGFR

Độ sai biệt độ lọc cầu thận
quan sát so với mGFR
Mối tương quan

MTQ
MDRD

Modification of Diet in

Biến đổi chế độ ăn trong


Chữ viết tắt

Tiếng Anh
Renal Disease

NC
NFK/DOQI

Tiếng Việt
bệnh thận

Nhóm chứng

The National Federation

Hiệp hội thận quốc gia về

Kidney Disease Outcomes

chất lượng bệnh thận ban đầu

Quality Initiative
NGAL

Neutrophil-GelatinaseAssociated Lipocalin

NKF-KDOQI

National Kidney

Quỹ thận quốc gia đưa ra các

Foundation - Kidney

hướng dẫn thực hành lâm

Disease Outcomes Quality sàng thông qua sáng kiến –
Initiative
PENIA

chất lượng bệnh thận

Particle -enhanced
nephelometric
immunoassay

PETIA

Particle-enhanced
turbidimetric
immunoassay

PTHQ

Phương trình hồi quy

RLLP

Rối loạn lipid

ROC

Receiver Operating

Đường cong ROC

Characteristic
Scr

Serum creatinine

creatinin huyết thanh

ScysC

serum cystatin C

cystatin C huyết thanh

TG

Triglyceride

TGF-β

Transforming growth factor


Chữ viết tắt

Tiếng Anh

Tiếng Việt

β
tĐMR

Tiểu động mạch ra

tĐMV

Tiểu động mạch vào

THA

Tăng huyết áp

Tc-99m DTPA

Technetium- 99m
Diethylene
Triaminepentoacetic Acid

US. FDA

USRDS

VLDL

WHO

United States Food and

Cục quản lý thực phẩm và

Drug Administration

dược phẩm Hoa Kỳ

The United States Renal

Hệ thống dữ liệu về bệnh thận

Data System

Hoa Kỳ

Very low density

Lipoprotein trọng lượng

lipoprotein

phân tử rất thấp

World Health

Tổ chức Y tế thế giới

Organization


DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 1.1. Giá trị tham khảo cystatin C huyết thanh ở người bình
thường

19

Bảng 1.2. Phân loại bệnh thận mạn tính theo NKF/KDIGO-2012

29

Bảng 2.1. Phân loại THA theo JNC VIII (2014)

34

Bảng 2.2. Các công thức ước đoán eGFR

36

Bảng 2.3. Các công thức ước đoán eGFR dựa vào ScysC

37

Bảng 2.4. Tiêu chuẩn phân loại chỉ số khối cơ thể áp dụng cho người
Châu Á theo tổ chức y tế thế giới (WHO - 2004)

40

Bảng 2.5. Phân loại đạm niệu theo KDIGO 2013

42

Bảng 2.6. Phân loại bệnh thận mạn tính theo KDIGO-2012

43

Bảng 3.1. Số lượng đối tượng tham gia nghiên cứu của từng nhóm

51

Bảng 3.2. Đặc điểm chung về tuổi, các chỉ số nhân trắc và giá trị HA ở
nhóm chứng
Bảng 3.3. Đặc điểm chung về tuổi, các chỉ số nhân trắc và giá trị HA ở
các nhóm BN THA
Bảng 3.4. So sánh tuổi trung bình của bệnh nhân THA trong các nhóm có
MAU (+) và MAU (-)
Bảng 3.5. So sánh tỷ lệ đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi

51

52

53
53

Bảng 3.6. Tỷ lệ BN dựa theo phân loại mức lọc cầu thận của KDIGO2012
Bảng 3.7. So sánh tỷ lệ bệnh nhân THA phân loại theo JNC VIII có MAU
(+) và MAU(-)
Bảng 3.8. Giá trị trung bình của các chỉ số chức năng thận theo giới trên
nhóm chứng
Bảng 3.9. Giá trị trung bình của các chỉ số chức năng thận theo tuổi trên
nhóm chứng
Bảng 3.10. GTTB các eGFR dựa vào Scr và ScysC và độ sai biệt giữa

54
54

55

55
56


eGFR so với mGFR của nhóm chứng
Bảng 3.11. Các eGFR dựa vào Scr và ScysC phân theo nhóm tuổi của
nhóm chứng
Bảng 3.12. Giá trị trung bình của các chỉ số chức năng thận ở bệnh nhân
THA theo giới
Bảng 3.13. Giá trị trung bình các eGFR dựa vào Scr và ScysC và độ
sai biệt giữa eGFR so với mGFR của nhóm THA
Bảng 3.14. Giá trị trung bình các eGFR dựa vào Scr và ScysC ở nhóm
bệnh nhân THA theo giới
Bảng 3.15. Các eGFR dựa vào Scr và ScysC ở nhóm BN THA phân theo
nhóm tuổi
Bảng 3.16. Giá trị trung bình của các CSCNT ở nhóm BN THA theo tuổi
Bảng 3.17. Giá trị trung bình của các chỉ số chức năng thận trên nhóm
bệnh nhân THA phân loại theo MAU (+) và MAU (-)
Bảng 3.18. Các eGFR dựa vào Scr và ScysC trên nhóm bệnh nhân
THA có MAU (+) và MAU (-)

56

57

57

58

59

60
61

61

Bảng 3.19. Giá trị trung bình của các eGFR theo mức độ đạm niệu

62

Bảng 3.20. Giá trị trung bình của Scr và ScysC theo mức độ đam niệu

63

Bảng 3.21. Giá trị trung bình của Scr và ScysC ở các giai đoạn THA
Bảng 3.22. Giá trị trung bình của Scr và ScysC ở các giai đoạn THA
có RLLP
Bảng 3.23. GTTB của Scr và ScysC ở các giai đoạn THA không có
RLLP
Bảng 3.24. Giá trị trung bình của Scr và ScysC ở các giai đoạn THA
có MAU (+)
Bảng 3.25. Giá trị trung bình của Scr và ScysC ở các giai đoạn THA
có MAU (-)
Bảng 3.26. Giá trị trung bình của các eGFR ở các giai đoạn THA

63
63

64

64

64
65


Bảng 3.27. GTTB của các eGFR ở các giai đoạn THA ở nhóm có
MAU (+)
Bảng 3.28. GTTB của các eGFR ở các giai đoạn THA ở nhóm có
MAU (-)
Bảng 3.29. Hệ số tương quan (HSTQ) giữa Scr, ScysC với mGFR ở
nhóm chứng
Bảng 3.30. Phương trình hồi qui tương quan giữa ScysC và mGFR theo
giới ở nhóm chứng
Bảng 3.31. Hệ số tương quan giữa các eGFR dựa vào Scr và ScysC với
mGFR ở nhóm chứng
Bảng 3.32. HSTQ giữa Scr, ScysC với mGFR ở nhóm bệnh nhân THA
Bảng 3.33. PTHQ giữa ScysC và mGFR ở các giai đoạn 2, 3a, 3b theo
KDIGO 2012 ở nhóm THA ở nhóm bệnh nhân THA
Bảng 3.34. HSTQ giữa các eGFR dựa vào Scr và ScysC với mGFR ở
nhóm bệnh nhân THA
Bảng 3.35. HSTQ giữa Scr, ScysC với mGFR ở nhóm BN THA

66

67

68

69

70
72
72

73
74

Bảng 3.36. Mối tương quan giữa nồng độ ScysC, Scr, microalbumin niệu
lần lượt với HATT, HATTr, HATB trên nhóm THA có RLLP

75

và không có RLLP
Bảng 3.37. HSTQ giữa các eGFR dựa vào Scr và ScysC với mGFR ở các
mức độ THA

76

Bảng 3.38. HSTQ giữa HATT, HATTr và ScysC trên bệnh nhân THA

77

Bảng 3.39. HSTQ giữa HATT, HATTr và Scr trên bệnh nhân THA

77

Bảng 3.40. HSTQ giữa các eGFR dựa vào Scr và ScysC với mGFR*
theo MAU (+) và MAU (-)
Bảng 3.41. HSTQ giữa Scr, ScysC với mGFR theo MAU (+) và
MAU (-)

78

79

Bảng 3.42. HSTQ giữa Scr, ScysC với mGFR theo từng nhóm mGFR

79

Bảng 3.43. HSTQ giữa eGFR dựa vào Scr và ScysC với mGFR theo

80


mGFR
Bảng 3.44. Hệ số tương quan giữa eGFR dựa vào Scr và ScysC với
mGFR

81

Bảng 3.45. HSTQ giữa Scr, ScysC với mGFR theo từng nhóm mGFR

82

Bảng 3.46. HSTQ giữa Scr, ScysC với mGFR theo từng nhóm mGFR

82

Bảng 3.47. HSTQ giữa eGFR dựa vào Scr và ScysC với mGFR theo
mGFR

Bảng 3.48. Độ nhạy, độ đặc hiệu của Scr, ScysC mốc mGFR <
80ml/phút/1.73m2
Bảng 3.49. Độ nhạy, độ đặc hiệu của Scr, ScysC mốc mGFR <70
ml/phút/1.73m2
Bảng 3.50. Độ nhạy, độ đặc hiệu của Scr, ScysC mốc mGFR <60
ml/phút/1.73m2
Bảng 3.51. Độ nhạy, độ đặc hiệu của eGFR dựa vào Scr và ScysC theo
phân nhóm mGFR
Bảng 3.52. Diện tích dưới đường cong (AUC) của các eGFR dựa vào Scr
và ScysC theo phân nhóm mGFR
Bảng 4.1. Giá trị trung bình cystatin C huyết thanh trên người trưởng
thành của một số nghiên cứu
Bảng 4.2. Giá trị trung bình cystatin C HT ở BN THA ở một số nghiên
cứu

83

84

86

87

87

89

96

97

DANH MỤC CÁC HÌNH
Trang
Hình 1.1: Cầu thận và màng lọc cầu thận

7

Hình 1.2: Cấu trúc phân tử cystatin C huyết thanh

13

Hình 2.1: Nguyên lý định lượng cystatin C huyết thanh

42

Hình 2.2: Máy đo phóng xạ Symbia Truepoint SPECT–CT
và chất gắn DTPA trong xạ hình thận
Hình 2.3: Kết quả đo ĐLCT bằng kỹ thuật là 99mTc – DTPA bằng
kĩ thuật Gates trên máy SPECT ở BN tăng huyết áp
Hình 4.1: “Khoảng mù” của creatinin huyết thanh trong đánh giá
GFR

44

59

102

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
STT
1

2

3

Tên hình
Biểu đồ 3.1. Mối tương quan giữa Scr với mGFR trên nhóm
chứng
Biểu đồ 3.2. Mối tương quan giữa ScysC với mGFR trên
nhóm chứng
Biểu đồ 3.3. Mối tương quan giữa (A) Scr với mGFR, (B)
ScysC với mGFR trên nhóm bệnh nhân THA

Trang
69

70

71

Biểu đồ 3.4. Diện tích dưới đường cong (AUC) của Scr và
4

ScysC khi mGFR<60mL/phút/1,73m2 ; (B) khi GFR
<70mL/phút/1,73m2 và (C) khi GFR<80mL/phút/1,73m2

85

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Việc đánh giá và bảo tồn chức năng lọc của cầu thận là một mục tiêu quan
trọng trong thận học. Vì vậy, các bác sĩ lâm sàng hiện nay khi điều trị bệnh thận
không chỉ dựa vào các triệu chứng lâm sàng, không còn tiểu đạm, tiểu máu, tăng
huyết áp mà còn dựa vào chức năng lọc của cầu thận. Độ lọc cầu thận là một chỉ
số quan trọng để đánh giá chức năng lọc ở người bệnh thận cũng như ở người
bình thường [1],[6],[11].
Theo Tổ Chức Y Tế Thế Giới (World Health Organization: WHO) tình trạng
tăng huyết áp (THA) là phổ biến và ngày càng gia tăng trên thế giới cũng như ở Việt
Nam. Trên toàn cầu năm 2018 có khoảng 1 tỷ người THA và dự kiến con số này sẽ
gia tăng lên khoảng 1,5 tỷ người vào năm 2025, đây cũng là nguyên nhân gây tử
vong sớm khoảng 10 triệu người năm 2015 [15]. Ở Việt Nam, theo niên giám thống
kê y tế năm 2016 ghi nhận THA đứng hàng thứ 4 trong 10 nguyên nhân mắc bệnh
hàng đầu chiếm 18,9%. Việc kiểm soát THA trong dân số khá phức tạp vì được thực
hiện qua nhiều giai đoạn, ưu tiên số một là phòng ngừa từ ban đầu, nếu không phải
chẩn đoán và điều trị sớm để phòng ngừa các tổn thương cơ quan đích có thể xảy ra
như não, tim, mạch máu, thận và mắt. Trong nghiên cứu của Redon và cs (2006) ở
bệnh nhân THA nguyên phát ở độ tuổi từ 18 trở lên ở Tây Ban Nha cho thấy tỷ lệ tổn
thương thận (với mức lọc cầu thận <90ml/phút/1,73m2) do THA là
41,7%[1],[2],[15],[88]. Theo Hệ thống dữ liệu về bệnh thận Hoa Kỳ (The United
States Renal Data System: USRDS) năm 2019 thì trong năm 2017 có 124.500 trường
hợp mắc mới bệnh thận mạn giai đoạn cuối, còn năm 2018 thì tăng lên thành
125.408 ca; tốc độ gia tăng là 340 ca/1.000.000 dân Hoa Kỳ năm 2017 mặc dù tốc độ
này đã giảm nhưng bệnh thận mạn giai đoạn cuối vẫn tiếp tục gia tăng khoảng 2,6%
từ năm 2016 mà trong đó THA là nguyên nhân đứng hàng thứ 2 sau đái tháo đường

gây ra bệnh thận mạn và làm tiêu tốn khoảng 120 tỷ đô la trong năm 2017 nhằm duy
trì sự sống cho những bệnh nhân này [119]. Do đó, việc phát hiện sớm những thay


2

đổi trên thận ở bệnh nhân THA bằng cách đánh giá độ lọc cầu thận là rất cần thiết và
có ý nghĩa thực tiễn, có giá trị dự báo cho bệnh lý và tử vong trong tương lai[109].
Hiện nay, việc sử dụng albumin niệu hay creatinin huyết thanh trong đánh
giá mức lọc cầu thận là thường qui trong thực hành lâm sàng hàng ngày. Tuy có
nhiều công thức ước đoán độ lọc cầu thận dựa vào creatinin nhưng vẫn còn một
số hạn chế dẫn tới có sự khác biệt với độ lọc cầu thận thực sự trên đối tượng được
đo. Việc đánh giá chức nặng lọc của cầu thận tương đối chính xác khi dựa vào
một số chất ngoại sinh (như inulin, các đồng vị phóng xạ,…) khi đưa vào cơ thể
thì được lọc hoàn toàn ở tại đây và không được tái hấp thu hay bài tiết tại ống
thận. Nhưng trên thực tế, các phương pháp dựa này ít khi được sử dụng một cách
thường qui vì thực hiện phức tạp, giá thành cao,…[26],[55],[56],[80].
Kể từ khi được phát hiện vào năm 1985, các công trình nghiên cứu trên thế giới
cho thấy cystatin C huyết thanh là một protein có trọng lượng phân tử thấp 13.500
daltons, được các tế bào có nhân trong cơ thể sản xuất với tốc độ hằng định. Cystatin
C có đặc điểm là tích điện dương ở pH sinh lý, được lọc tự do qua cầu thận, được tái
hấp thu và chuyển hóa hoàn toàn ở ống lượn gần và không bị ảnh hưởng bởi các yếu
tố tuổi tác, giới tính, tình trạng viêm nhiễm. Mặc dù độ thanh lọc của cystatin C không
thể đo được nhưng nồng độ của nó trong huyết thanh phản ánh sự thay đổi độ lọc cầu
thận (Glomerular Filtration Rate: GFR) rất sớm nên nhiều tác giả đã đề nghị xem nồng
độ cystatin C như là một chỉ số chức năng thận rất nhạy trong huyết thanh để đánh giá
giảm độ lọc cầu thận [47],[48],[80],[100]. Nhiều công trình nghiên cứu trên thế giới
cũng cho thấy cystatin C huyết thanh là một dấu ấn sinh học có thể dùng trong lâm
sàng hằng ngày khi ước đoán độ lọc cầu thận do có độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên
đoán dương cũng nhưng hiệu quả chẩn đoán cao hơn creatinin. Đặc biệt cystatin C có

thể phát hiện sớm sự suy giảm độ lọc cầu thận trong khi creatinin huyết thanh,
albumin niệu còn nằm trong giới hạn bình thường [55],[56],[80].


3

Tuy nhiên, cystatin C huyết thanh còn chưa được dùng để đánh giá chức
năng lọc cầu thận trên bệnh nhân tăng huyết áp ở Việt Nam. Vì vậy, chúng tôi tiến
hành nghiên cứu “Đánh giá độ lọc cầu thận bằng cystatin C huyết thanh trong
bệnh tăng huyết áp”.
Để thực hiện mục tiêu tổng quát này, chúng tôi tiến hành nghiên cứu nhằm
vào các mục tiêu cụ thể sau:
 Mục tiêu tổng quát:
Đánh giá vai trò, giá trị của cystatin C huyết thanh và các công thức ước
đoán độ lọc cầu thận dựa vào cystatin C huyết thanh và creatinin huyết thanh so
với độ lọc cầu thận chuẩn đo bằng

99m

Technetium - DTPA trong việc phát hiện

sớm sự suy giảm độ lọc cầu thận trong bệnh tăng huyết áp.
 Mục tiêu cụ thể:
1. Xác định giá trị trung bình của các chỉ số chức năng thận bao gồm:
cystatin C huyết thanh, creatinin huyết thanh, độ thanh lọc creatinin 24 giờ, độ lọc
cầu thận ước đoán theo các công thức dựa vào creatinin huyết thanh và cystatin C
huyết thanh.
2. Khảo sát mối tương quan giữa các giai đoạn tăng huyết áp với cystatin
C huyết thanh, creatinin huyết thanh, các mức độ đạm niệu, các mức độ GFR.
3. Xác định điểm cắt ROC, tính độ nhạy, độ đặc hiệu của cystatin C huyết

thanh, creatinin huyết thanh, độ lọc cầu thận ước đoán theo các công thức dựa vào
creatinin huyết thanh và cystatin C huyết thanh.


4

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
Chức năng của thận bao gồm: tạo nước tiểu, bài xuất các chất thải và chất độc qua
nước tiểu, điều hòa thăng bằng nước và điện giải, điều hòa thăng bằng toan kiềm, điều
hòa thăng bằng nội môi,… Trong đó siêu lọc qua cầu thận là bước đầu tiên của quá
trình tạo nước tiểu. Tuy vai trò của thận rất quan trọng nhưng chức năng bài tiết của
thận cũng chỉ được hiểu rõ vào cuối thế kỷ XIX đầu thế kỷ XX [11],[16],[17].
1.1 SIÊU LỌC CẦU THẬN
Sự thành lập nước tiểu bắt đầu từ cầu thận với hiện tượng siêu lọc cầu thận
(glomerular ultrafiltration), qua đó dịch lọc qua cầu thận không kèm các protein
cần thiết cho cơ thể. Tuy nhiên nước tiểu khác dịch lọc qua cầu thận vì ngay sau
khi qua cầu thận, dịch lọc còn qua các phần khác nhau của ống thận. Với hệ thống
mạch máu chằng chịt quanh ống thận giúptái hấp thu hoặc bài tiết thêm các chất
từ ống thận vào mạch máu [13],[16],[49].
1.2 ĐỘ LỌC CẦU THẬN
1.2.1 Định nghĩa
Độ lọc cầu thận (ĐLCT) là tổng các độ lọc cầu thận của các đơn vị thận hoạt
động, là thể tích dịch được lọc từ mao mạch cầu thận qua bao Bowman trong một
đơn vị thời gian, ĐLCT được xem là một chỉ số chức năng thận [13],[16].
1.2.2 Trị số bình thường của độ lọc cầu thận
Các báo cáo trong nước trên những người trẻ trưởng thành về độ lọc cầu
thận: theo Nguyễn Thị Lệ (2007) khi đánh giá ĐLCT bằng độ thanh lọc creatinin
24 giờ (Clearance creatinine 24hours: Clcr24h) ở nhóm tuổi 18-29 và 30-39 thì
tương đối ổn định, trung bình từ 111,60±9,48 đến 117,89±10,17 ml/phút/1,73m2

da [11],[17]. Kết quả này tương đương với số liệu nghiên cứu của Trần Thị Bích
Hương trên người bình thường ở nhóm tuổi 20-30, trung bình ở nam 107±17
ml/phút/1,73m2 da, ở nữ là 109±14 ml/phút/1,73m2 da, và chung cho cả 2 nhóm là


5

108±17 ml/phút/1,73m2 da. Giới hạn dao động của ĐLCT là 63 – 150
ml/phút/1,73m2 da cho cả hai giới [6],[7]. Tương tự, trong nghiên cứu của Trần
Thái Thanh Tâm (2017) trên 119 người Việt Nam khỏe mạnh tham gia hiến thận
từ 21-65 tuổi, tác giả cũng ghi nhận ĐLCT dựa vào Clcr24h và mGFR lần lượt là
96,9±10mL/phút/1,73m2 da và 99,8±8,3mL/phút/1,73m2 da [20].
Theo các báo cáo nước ngoài trên người trẻ trưởng thành, ĐLCT trung bình dựa
vào Clcr24h ở nam là 130±18 ml/phút và ở nữ là 120±14 ml/phút. Theo Smith, khi đo
ĐLCT bằng độ thanh lọc inulin trên một người bình thường nhập viện, chỉ để nghiên
cứu và đo độ thanh lọc inulin 15 lần trong năm, nhận thấy GFR dao động khoảng 113
– 137ml/phút, với trung bình 122ml/phút [80].
Sau một năm tuổi thì trẻ em có ĐTLCT bằng ĐLCT của một người trưởng
thành, nhưng sau 40 tuổi thì ĐLCT sẽ giảm với vận tốc trung bình 10 ml/phút
trong 10 năm, ĐLCT giảm theo tuổi hay theo công thức [56],[80],[81]:
- Người dưới 45 tuổi: ĐLCT = 124,9 – (0,37 x tuổi).
- Người trên 45 tuổi: ĐLCT = 153 – (1,07 x tuổi).
1.2.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến độ lọc cầu thận
Số lượng dịch lọc qua cầu thận trong một phút của cả hai thận được gọi là
độ lọc cầu thận (Glomerular Filtration Rate: GFR). Ở người bình thường, lượng
dịch lọc khoảng 180 lít trong 24 giờ, nhưng hơn 99% dịch lọc được tái hấp thu ở
các ống thận nên chỉ còn 1 lít đến 1,5 lít thành nước tiểu [13],[16],[49].
Do không thể đo trực tiếp GFR trên người nên GFR được đánh giá từ độ
thanh lọc (clearance) của một chất được đánh dấu khi đi qua thận. Trên cùng một
người khi đo GFR nhiều lần trong điều kiện hằng định và theo cùng một điều kiện

chuẩn, thì GFR khá hằng định. Những thay đổi sinh lý của độ lọc cầu thận:
Ảnh hưởng của nhịp ngày đêm
ĐLCT thay đổi theo từng thời điểm trong ngày. Trên người trưởng thành bình
thường, ĐLCT buổi chiều cao hơn 10% so với lúc giữa đêm. Điều này có thể do


6

liên quan đến lượng protein được thu nhập vào ban ngày hoặc do hoạt động, nhất
là sau lao động nặng [13],[16],[49].
Ảnh hưởng của tuổi, giới và kích thước cơ thể:
ĐLCT có liên quan đến tuổi thai, lúc thai 28 tuần tuổi, ĐLCT khoảng
5ml/phút/m2 da và tăng lên khi thai được 40 tuần tuổi là 12 ml/phút/m2 da. Sau khi
sinh, ĐLCT tăng nhanh và có thể đạt tối đa sau 2 tuần. Đến 1 hoặc 2 tuổi thì ĐLCT ở
trẻ em (đã hiệu chỉnh theo diện tích da) bằng ĐLCT ở người trưởng thành
[13],[16],[49]. Theo các nghiên cứu trên thế giới, ở người trưởng thành bình thường
cho thấy sau 40 tuổi thì ĐLCT giảm dần [13],[16],[49]. Sự suy giảm ĐLCT theo
tuổi liên quan đến sự thay đổi giải phẫu của thận theo tuổi, đó là số lượng nephron
thận giảm dần do quá trình lão hóa tự nhiên của toàn bộ cơ thể. Ở nhóm tuổi 60-70
trở đi, số lượng nephron chỉ còn chưa đến phân nửa số lượng nephron của người trẻ
trưởng thành. Các nephron vỏ trở nên già cỗi, tăng sinh và dầy lớp trong ở các mao
mạch, lắng đọng hyalin ở tiểu động mạch vào (tĐMV) và tiểu động mạch ra
(tĐMR). Người lớn tuổi có sự giảm khối lượng cơ làm suy giảm lượng creatinin nên
ĐLCT sẽ giảm theo [13],[16],[49]. Việc hiệu chỉnh theo diện tích da lần đầu tiên
được dùng để làm giảm đến mức tối thiểu những dao động độ thanh lọc creatinin của
người trưởng thành so với trẻ em. Diện tích da 1,73m2 thường được dùng để hiệu
chỉnh, đây là diện tích da trung bình của nam và nữ trong lứa tuổi 25
[103],[104],[105].
Ảnh hưởng của thai kỳ
Do những thay đổi về hormon (progesteron) hoặc do tắc nghẽn cơ học trong thời

kỳ mang thai đã làm thận tăng kích thước, giãn hệ ống góp, đài thận, bể thận và niệu
quản. ĐLCT bắt đầu tăng từ những ngày đầu mang thai, đạt tối đa trong 3 tháng đầu
và kéo dài cho đến lúc sinh và trở về bình thường ngay sau sinh
[11],[14],[16],[41],[52].


7

Hình 1.1: Cầu thận và màng lọc cầu thận
“Nguồn: Guyton-Textbook of Medical Physiology, 2018” [49]


8

1.3 ĐỘ THANH LỌC CREATININ VÀ ĐỘ LỌC CẦU THẬN
1.3.1 Creatinin huyết thanh và độ thanh lọc creatinin
1.3.1.1 Đặc tính của Creatinin
Creatinin là một chất có kích thước nhỏ (trọng lượng phân tử 113 daltons,
bán kính phân tử 0,3nm). Creatinin gần hội đủ những yêu cầu của một chất lọc lý
tưởng qua thận để đo GFR [32],[44],[80].
Creatinin được sản xuất ổn định trong máu từ cơ, không gắn với protein
trong huyết tương, do vậy nó được lọc dễ dàng qua cầu thận, không bị chuyển hóa
tại thận và có đặc tính trơ về mặt vật lý. Mặc dù creatinin có thể tăng trên những
bệnh nhân suy thận có tăng ure huyết, nhưng creatinin lại không độc cho cơ thể.
ĐTL creatinin thường lớn hơn clearance inulin từ 10-40%, và tỷ lệ clearance
creatinin/clearance inulin từ 1,1-1,4 và tỷ lệ sẽ tăng lên 2,5 trên những bệnh nhân
suy thận nặng. Ngoài ra, creatinin còn có 1 nhược điểm, được bài tiết thêm ở ống
thận và lượng bài tiết này khác nhau từng cá thể [32],[44],[80].
1.3.1.2 Nguồn gốc của creatinin
Creatin là chất tiền thân của creatinin, được sản xuất tại gan và phóng thích

vào tuần hoàn [32],[44],[80]. Ngay sau đó creatin được cơ vân và các mô lưu giữ.
Creatinin trong cơ chiếm 98% tổng lượng creatin trong cơ thể (khoảng 120g ở
người trưởng thành 70kg) trong đó 60-70% là ở dưới dạng phosphocreatin và
phần còn lại dưới dạng creatin. Có thể tìm thấy một lượng nhỏ creatin tại gan,
thận, não và dịch trong cơ thể. Creatin trong huyết tương của người trưởng thành
khoảng 1,6 - 7,9mg/dl. Creatinin được lọc dễ dàng qua thận và thường mỗi ngày
thận bài tiết khoảng dưới 100mg creatin. Khi lượng creatin trong nước tiểu tăng
trên giới hạn này là chỉ điểm của rối loạn chuyển hóa cơ. Tăng creatin trong cơ
như tăng khối lượng cơ, tăng tốc độ luân chuyển creatin thành creatinin hoặc chỉ
tăng creatinin nhập từ thịt hoặc cả 3 nguyên nhân trên đồng thời đều có thể ảnh
hưởng lên sự tăng creatinin huyết tương. Sự khác biệt về tuổi và giới tính làm ảnh


9

hưởng lên khối lượng cơ, người nam thường có khối lượng cơ lớn hơn nữ và do
vậy tốc độ sản xuất creatinin và bài tiết creatinin qua thận ở người nam cũng lớn
hơn nữ. Mặt khác, lượng protein trong thức ăn hằng ngày cũng là một nguồn cung
cấp creatin quan trọng do đó sẽ ảnh hưởng đến nồng độ creatinin trong huyết
tương và trong nước tiểu, nhưng clearance creatinin không thay đổi.
Các yếu tố ảnh hưởng lên nồng độ creatinin huyết tương:
+ Tăng khối lượng cơ: Đây là yếu tố quan trọng để xác định kho dự trữ và
nguồn sản xuất creatin. Sự khác biệt về tuổi, giới làm ảnh hưởng lên khối lượng
cơ. Nam thường có khối lượng cơ lớn hơn nữ, nên tốc độ sản xuất creatinin và bài
tiết creatinin qua thận cũng lớn hơn nữ. Ngược lại, những bệnh lý làm tiêu hao
khối lượng cơ đều làm giảm sản xuất creatinin như cường giáp, dùng
glucocorticoids lâu ngày, bệnh loạn dưỡng cơ tiến triển, bại liệt, liệt chi, viêm da
cơ... Tương tự, ăn thiếu protein gây thiếu amino acid nhất là glycine, arginine, là
những tiền chất để tổng hợp creatin nhờ men transamidinase ở các mô trong cơ
thể [19],[32],[44],[80].

+ Chế độ ăn nhiều thịt, có nhiều creatinin sẽ ảnh hưởng lên khối lượng cơ
và lượng creatinin được bài tiết qua nước tiểu [19],[32],[44],[80].
+ Bình thường thì lượng creatinin trong nước tiểu có từ 2 nguồn là creatinin
được lọc qua cầu thận, và creatinin được bài tiết thêm ở ống thận chiếm 5-10%
tổng lượng creatinin trong nước tiểu. Do vậy độ thanh lọc creatinin sẽ lớn hơn
GFR khoảng 10ml/phút/1,73m2 da. Ở người suy thận, thì creatinin lại tăng bài tiết
qua ống thận, làm gia tăng sự khác biệt giữa độ thanh lọc creatinin và GFR,
thường gặp trong các bệng lý thận như thận đa nang, bệnh ống thận mô kẽ, bệnh
cầu thận [19],[32],[44],[80].
Creatinin không được hấp thụ tại ống thận, cũng như không chuyển hoá thành
chất khác tại thận. Tuy không có sự thay đổi về khẩu phần ăn cũng như hoạt động