Bài giảng Quản lý và xử lý rủi ro

Quản Lý và Xử Lý Rủi Ro
Nguyễn Vũ Phương Nam
ThS Kỹ Thuật Công Nghiệp - ĐH California, Berkeley
/ www.giaiquyetvande.vn

Workshop Kiến Tạo Văn Hóa An Toàn &
Quản Lý Rủi Ro Trong Y Tế
Chủ nhật 11/6/2017


Một số nguyên lý quản lý và xử lý rủi ro

1.

Trước

Sự cố

Quản lý rủi ro

2. Chuẩn bị gì khi xử lý
rủi ro
3. Công cụ phân tích
nguyên nhân

Sau
4. Cải tiến quy trình


1. QLRR dựa trên hiểu biết căn bản nhất về quy trình
-

Một quy trình luôn có nhiều bước
...

-

...

Làm sạch máy

Chạy lọc thận

Mỗi bước sẽ ẩn chứa những nguy cơ từ công cụ, nguyên vật liệu, con người,
quy trình (4M - machine, material, man, method)
Chuẩn bị nước cất tinh khiết
Chuẩn bị dung dịch diệt khuẩn
Làm sạch máy
Thời gian làm sạch
….


1. QLRR dựa trên hiểu biết căn bản nhất về quy trình
-

Mỗi nguy cơ có BA yếu tố chúng ta cần thu thập:
-

Độ nghiêm trọng (Severity): ảnh hưởng lên bệnh nhân/ sản phẩm
Cường độ xảy ra (Occurrence): mức độ/ xác xuất thường xuyên xảy ra
Khả năng phát hiện (Detection): mức độ dễ dàng để phát hiện ra nghi cơ

S

O

Chuẩn bị nước cất tinh khiết
Chuẩn bị dung dịch diệt khuẩn
Làm sạch máy
Thời gian làm sạch
….

-

Risk Priority Number (RPN) = Severity * Occurrence * Detection

D


2. Khi sự cố xảy ra, bắt đầu kiểm từ quy trình chuẩn
-

Khi xảy ra sự cố, giả thiết là quy trình chuẩn là đúng, vậy vi phạm (các hành
động hoặc yếu tố lệch chuẩn) xảy ra ở đâu?
-

-

-

Thu thập thông tin từng bước, xem cái gì đã thay đổi
- Ví dụ: thương hiệu nước cất mới, nhân viên mới, thời gian rửa thay đổi, nhiệt độ (máy

lạnh hỏng hóc), v.v.
Thu thập thông tin càng sớm càng tốt, khi trí nhớ của mọi người còn tốt
Gặp gỡ người trực tiếp sử dụng quy trình trong sự cố
Đến tận nơi sự cố xảy ra và quan sát, chụp hình, đặt câu hỏi “ngớ ngẩn”
Đi kèm cùng với chuyên gia
Tâm thế để giải quyết vấn đề thay vì đi “bắt tội phạm”

Lưu ý: nếu không thu thập quy trình chuẩn, kiểm tra các vi phạm mà bắt tay
vào phân tích sự cố luôn là lãng phí thời gian


3. Phân tích nguyên nhân một cách có hệ thống
-

Sử dụng biểu đồ xương cá và liệt kê các yếu tố lệch chuẩn được tìm thấy và
phân tích từng yếu tố một. Thực nghiệm lại các vi phạm để đánh giá tác động
lên kết quả.


3. Tìm ra nguyên nhân tận gốc để loại bỏ nguy cơ
Sau khi xác định được nguyên
nhân trực tiếp gây nên sự cố từ
Biểu đồ xương cá và thực nghiệm,
chúng ta tiến hành phương pháp
“Why-why” (hay “5-Whys”) để tìm
nguyên nhân tận gốc


4. Cải tiến quy trình với thiết kế chống sai lỗi
-

Thiết kế lại quy trình để
chống sai lỗi

-

Các công cụ:
-

Điện thoại hỏi chuyên gia
Poka-yoke
Chín cửa sổ (9 windows)
TRIS
5S


4. Cải tiến quy trình với thiết kế chống sai lỗi


Thay lời kết

Chi phí phòng ngừa

Chi phí cải tiến

Chi phí cho sự cố