đánh giá kết quả của phương thức thẩm tách máu lưu lượng tháp kéo dài (sled) ở bệnh nhân tôn thương thận cấp tại khoa hòi sức tích cực

BỘ GIÁO DỤC VÀ DÀO TẠO

BỘ Y TÉ

DẠỈ HỌC Y DƯỢC TP. HÒ CHÍ MINH

DƯƠNG PHƯỚC ĐÔNG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CỦA PHƯƠNG THỨC
THẨM TÁCH MÁU LƯU LƯỢNG THÁP KÉO DÀI
(SLED) Ở BỆNH NHÂN TÔN THƯƠNG THẬN
CẤP TẠI KHOA HÒI SỨC TÍCH CỰC
Chuyên ngành: Hồi sức cấp cứu
Mã số: CK 62 72 31 01

LUẶN ẤN CHUYÊN KHOA CẤP 11

Người hướng dẫn khoa học:

TS. BS PHẠM THỊ NGỌC THÁO

THÀNH PHÓ HỎ CHÍ MINH - NĂM 2017


MỤCLỤC

Trang
TRANG PHỤ BÌA
LỜI CAM ĐOAN
DANH MỰC CHỪ VIÉT TẮT TIẾNG ANH
DANH MỤC CHỪ VIÉT TẤT TIẾNG VIỆT

DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC CẤC BIỂU ĐÔ, HÌNH
1.1.
HẠN CHÉ CỬA ĐỀ TÀĨ..................................................................................................75
KÉT LUẬN.......................................................................................................................76
KIẾN NGHỊ
Phụ lục 1: BÁNG THU THẬP SÓ LIẸU
Phụ ìục 2: CẤC BÀNG ĐIÉM DÙNG TRONG NGHIÊN cứu
DANH SÁCH BẸNH NHÂN THAM GIA NGHIÊN cứu


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan dây là công trình nghiên cửu của riêng tôi. Các số liệu nêu trong luận
án là trung thực vả chưa từng dược công bổ trong bất kỳ công trình nào.
Tác giả

Dương Phước Đông


AKIN

APACHE

aPTT

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TÁT TIẾNG ANH
Hộ thống phàn loại tôn thương thận cấp
Acute Kidney Injury Network
Acute Physiology and Chronic

Thang điểm luợng giá bệnh lý cấp tinh và

Health Evaluation

mạn tính

Activated partial thromboplastin

Thời gian hoạt hóa một phẩn

time

thromboplastin

Acute respiratory distress syndrome
ARDS

ARF

Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển

Acute renal failure

Suy thận cấp
Nồng dộ nitrogen (ưong urê) trong máu

BUN

CAVH
CRP

Blood urea nitrogen
Continuous arterio - venous

Siêu lọc máu dộng mạch - tĩnh mạch liên

hemofiltration

tục

C reactive protein

Protein C phân ứng

Continuous renal replacement
CRRT

CWH

CWHDF

therapy

Trị liệu thay the thận liên tục

Continuous veno - venous hemofl

Siêu lọc máu tĩnh mạch - tĩnh mạch liên

lưation

tục

Continuous veno - venous

Siêu lọc kểt họp thẩm tách máu tĩnh

hemodiafilttation

mạch - tình mạch liên tục

Estimated Glomerular
eGFR

Filtration Rate

Mức lọc cầu thận ước tính

Fractional of inspired oxygen
FiO2
Hb

concentration
Hemoglobin

Phần suất oxy ưong khí hít vào
Nồng dộ huyết sắc tố


Het

Hematocrit

Dung tích hồng cầu

HDF

Hemodiafiltration

Siêu lọc kết họp với thẩm tách máu

HVHF

High volume hemofiltration

Siêu lọc thể tích cao

ICU

Intensive Care Unit

Khoa hồi sức tích cực

ĨHD

Intermittent hemodialysis

Thầm tách máu ngắt quăng

ĨNR

International Normalized Ratio

Ti số chuấn hóa quốc tế

Intermittent Renal
IRRT

Replacement Therapy

Điều trị thay thể thận ngắt quàng

PT

Prothrombin time

Thời gian prothrombin

RRT

Renal Replacement Therapy

Điều trị thay thể thận

Systemic inflammation response
SIRS

syndrome

Hội chứng dáp ửng viêm hệ thống

Sustained low - efficiency dialysis
SLED

Phuong thức thẩm tách máu SLED
Sustained low - efficiency daily

SLED-f

diafiltration

Phuong thức thẩm tách máu SLED-f

Sequential organ failure assessment Thang diểm luợng giá suy cơ quan theo
SOFA
TCK

score

thời gian

Cephalin Kaolin time

Thời gian Cephalin Kaolin


DANH MỤC CÁC CHỬ VIẾT TẢT TIẾNG VIỆT
Bilirubin TP

Nồng dộ bilirubin máu toàn phần

Bilirubin TT

Nồng độ bilirubin máu trực tiếp

Bilirubin GT

Nồng độ bilirubin máu gián tiếp

BN

Bệnh nhân

BV

Bệnh viện

HA

Huyết áp

HAĐMTB

Huyết áp dộng mạch trung bình

HT

Huyết thanh

HSCC

Hồi sức cấp cửu

LM

Lọc máu

NKH

Nhiễm khuẩn huyết

STC

Suy thận cấp

TM

Tĩnh mạch

TNT

Thận nhân tạo

TI.PT

Trọng lượng phân tử

TTTC

Tổn thương thận cấp

DANH MỤC CÁC BẢNG
•


DANH MỤC CÁC BIẾU ĐÒ, sơ ĐÒ, HÌNH


8

ĐẬT VẮN ĐÈ
Tồn thương thận cấp (TTTC) là một trong nhùng rối loạn chức năng cơ quan thường
gặp, xảy ra từ 35% - 65% BN diều trị tại khoa ICU, có tỷ lệ tử vong lớn hơn 50% [41. Trên
70% BN TTTC tại khoa ICƯ cần phải áp dụng các phương thức diều trị thay the thận (RRT)
[631Có hai phương thức RRT thường dược sử dụng là IHD rà CRRT. Mỗi phương thức
có ưu và nhược điểm riêng. Đối với phương thức IHD, ưu điểm là sữ dụng máy lọc máu
thông thường, thời gian ngắn từ 2 dén 4 giờ và chi phí thấp. Tuy nhiên nhược diềm cũa
phương thức này là gây rối loạn huyết dộng, dặc biệt là ơên nhùng bệnh nhân nặng, với tỳ lệ
tụt huyết áp khoảng 30% [611, gây khỏ khăn ưong quá trinh lọc máu và ảnh hường xấu dển
việc phục hồi chức năng thận [41, [631- Bên cạnh dó, thời gian lọc máu của IHD ngắn do
dó khà năng loại bò lượng dịch dư thừa kém [331.
CRRT ra dời tù năm 1977 với phương thức CAVH bởi Kramer và cộng sự dã khắc
phục phần lớn các nhược điểm của ĨHD [231- Ưu điểm cùa CRRT là thời gian lọc máu kéo
dài 24/24 giờ, ít gây rối loạn huyết dộng, chủ dộng kiêm soát cân bằng dịch. Trong nước dà
có nhiều bệnh viện nghiên cứu và áp dụng CRRT vào ưong diều trị [51, [81, [101- Trong dó
diển hình lả nghiên cứu da trung tâm tại ba bệnh viện Chợ Rầy, Bạch Mai, Việt Tiệp dã cho
thấy hiệu quà tốt trong diều trị sốc nhiễm khuẩn, giảm dược tỳ- lệ từ vong [91. Tuy nhiên,
CRRT cũng có nhiều bất lợi là dôi hỏi phãi có máy lọc máu chuyền biệt, kỳ thuật phức tạp,
chi phí cao, bệnh nhân phải bất dộng cũng như phải dùng thuốc chống đông kéo dài [41.
Chính
vìhuyết

thế
mà
trong
quá
trinh
phát
triền
một
lọc
máu
(hybrid
mới
ra
therapies)
đời
vào
khoảng
hay
là
năm
phương
1998,
thức
còn
thẩm
gọi
tách
là
kỳ
máu

thuật
lưu
“lai”
lượng
rộng
kéo
râi
dài
ưong
(SLED)
ĨCU
nham
[241.
thay
Kỳ
the
thuật
phương
này
thức
ngày
CWHD
càng
bởi
dược
chi
sử
phí
dụng
thấp

nhân
hơn
có
và
có
dộng
mức
độ
không
an
toàn
ổn
dịnh,
ngang
Ngoài
bằng
ra
với
SLED
CVVHD
cũng
ưên
dă
bệnh
ườ
thành
Năm
2000,
chọn
tác

lựa
già
thay
Lonnemann
thế
cho
CWH
và
cộng
trong
sự
một
số
trường
họp
[151.


9

cũng công bố kết quà an toàn về huyết dộng trong việc sù dụng SLED [511- Khi so sánh về
chi phí thì phương thức SLED rè hơn CRRT từ 6 dến 8 lần [53], Một nghiên cửu năm 2012
cùa Schwenger vả cộng sự dà so sánh hai phương thức lọc máu SLED vả CRRT. Kết quã là
không có sự khác biệt về tỳ lệ tử vong, tinh trạng huyết dộng giữa hai nhóm. Tuy nhiên các
BN ờ nhóm lọc máu SLED có số ngày nằm ICU, số ngày thờ máy và số lượng máu cần
truyền ít hơn. Phương thức SLED ít tốn nhân lực, it tốn thời gian hơn và rẻ hơn CRRT [681.
Một nghiên cứu gộp năm 2017 dược thực hiện bởi Kovacs và cộng sự khi so sánh phương
thức SLED và CRRT thi không có sự khác biệt về tỳ- lệ phục hồi chức năng thận, thời gian
phục hồi chức năng thận cùng giống nhau giữa hai nhóm, tỷ lệ tụt HA và tinh ưạng huyết
dộng giữa hai nhóm là như nhau. Tuy nhiên, tỳ lệ từ vong ờ nhóm SLED thấp hơn so với

CRRT với (RR 1,21 CI 1,02 1,43), p = 0,03 [471.
Ờ Việt
SLED
vào
Nam
trong
dã
có
diều
một
trị
số
bệnh
tuy
nhiên
viện
áp
chưa
dụng
cóbệnh
phương
nghiên
pháp
cứu
về
lọc
vấn
máu
dề
về

này.
phương
Tại
thức
bệnh
lọc
viện
máu
Chợ
SLED.
Rầy
Chính
chưa
cócủa
vì
còng
vậy
chúng
trình
tôi
nghiên
tiến
cứu
hành
nghiên
tách
máu
cứu
lưu
dề

lượng
tài:
“Đánh
thấp
kéo
giá
dài
kết
(SLED)
quà
ờ
phương
nhân
thức
tổn
thầm
thương
thận
cấp
tại
khoa
hòi
sức
tích
cực”.


MỤC TIÊU NGHIÊN cứu
Mục tiêu tổng quát
Đánh giá sự thay dồi các chi số lâm sàng, cận lâm sàng và một số biến chứng khi áp

dụng phương thức SLED ờ bệnh nhân TTTC tại khoa hồi sửc tích cực.
Mục tiêu cụ thể
- Đánh giá sự thay dổi các chi số lâm sàng, cận lâm sàng của phương thức SLED:
thay dồi dấu hiệu sinh tồn sau khi lọc, thay dồi các thông số BUN, creatinin, kali, naưi sau
lọc.
- Khảo sát các biến chứng liên quan đến quá trình thực hiện SLED: tỷ lệ tụt huyết
áp, tý lệ phải ngưng lọc, tỷ lệ biến chứng chảy máu, tỳ' lệ dông màng.


CHƯƠNG I. TỎNG QUAN
1.1.

Tổn thương thận cấp

1.1.1.

Định nghĩa

- Thuật ngừ tồn thương thận cấp (Acute Kidney Injury - AKĨ) và suy thận cấp (Acute
Renal Failure - ARF) không dồng nghĩa. Hiện suy thận cấp là thuật ngữ dùng dể chi nhũng
trường hợp TTTC dà mất chức năng thận dến dộ BN sè không thề sống nếu không can thiệp,
TTTC dược sử dụng dề mô tà các mức dộ của rối loạn chức năng thận cấp từ nhẹ cho dến nặng
[771- Theo KDIGO TTTC dược xác dinh khi có bất kỳ một trong những tiêu chuẩn sau
dày (411:
•

Tăng creatinin HT > 0,3 mg/dl (> 26,4 pmol/1) ưong vòng 48 giở; hoặc

•

Tâng creatinin HT > 1,5 mức nền trong vòng báy ngày trước đó; hoặc

•

Thể tích nước tiểu < 0,5ml/kg/giờ ưong 6 giờ.

1.1.2.

Tiêu chuẩn chẩn đoán TTTC

/. 1.2. ỉ. Tiêu chuẩn RIFLE
- Trước dây có > 30 tiêu chuẩn chẩn đoán Ti re, dề thống nhất tiêu chuần chẩn doán
nhóm sáng kiến chất lượng thẩm phân cấp (Acute Dialysis Quality Initiative - ADQĨ) dâ phát
triển một hệ thống chẩn doán và phân loại suy giảm chức năng thận cấp dựa vào sự dồng thuận
của các chuyên gia [161- RIFLE là chừ viết tắt của các mức dộ nặng tảng dần ưong TTTC từ
Risk (nguy cơ), Injury (tồn thương), Failure (suy thận) và hai mức dự hậu là Lass (mất chức
năng) và End Stage Renal Disease (bệnh thận giai đoạn cuối). Ba mức dộ nặng dược xác dịnh
dựa ưên nền tâng sự thay dối creatinin HT, dộ lọc cầu thận và thề tích nước tiểu. Hai tiêu chuẩn
dự hậu là mất chức nãng và bệnh thận giai doạn cuối dược xác định dựa vào thời gian mất chức
năng thận.
- Định nghĩa TTTC theo RIFLE: tăng creatinin HT gấp 1,5 lần trong vòng 7 ngày.


Giai đoạn ♦
Risk

R

Bảng 1.1 - Tiêu chuẩn RTFLE [16]
Tiêu chuẩn creatinin HT hoặc độ lọc

Tiêu chuẩn thề tích nước

cầu thận

tiểu

Tăng creatinin HT gấp 1,5 lần mức nền Nước tiều <
hoặc eGFR giảm > 25%

Injur)-

I

Tăng creatinin HT gấp 2 lần mức nền Nước tiểu <
hoặc eGFR giảm > 50%

Failure

F

0,5ml/kg/giờ X 6 giờ

0,5ml/kg/giờ X 12 giờ

Tăng creatinin HT gấp 3 lần mức nền Nước tiểu < 0,3ml/kg/giờ X
hoặc eGFR giảm > 75% hoặc creatinin HT 24 giở Vô niệu trong 12 giờ
> 4mg/dl (với tâng cấp > 0,5 mg/dl)

Loss

L

Suy thận cấp kéo dài = mất chức năng
thận hoàn toàn > 4 tuần

ESRD

E
- Tiêu chuần

Bệnh thận giai doạn cuối
UFLE không áp dụng cho bệnh nhân dà có bệnh thận mạn tinh

và những bệnh nhân dâ dùng thuốc lợi tiểu trước dó.
- Như vậy, tiêu chuẩn RIFLE dựa vảo 3 thông số là tăng nồng dộ creatinin HT, giảm
mức lọc cầu thận dột ngột, giảm thề tích nước tiêu. Chằn doán khi có I trong 3 thông số dạt tiêu
chuẩn trở lên.
- Ngoài ra, tiêu chuẩn RIFLE còn cho phép chẩn doán mất chức năng thận hay suy
thận giai doạn cuối dựa vào:
•

Mất chức năng thận: khi suy thận cấp tồn tại ưên 4 tuần.

•

Bệnh thận giai doạn cuối: khi thận mất chức năng trên 3 tháng.
- Thực tế ở BN TTTC, dộ lọc cầu thận thường dược ước doán dựa vào creatinin HT và

có bang chửng sự gia tăng creatinin HT 0,3 mg.'dl gây tăng tý lệ từ vong và biến chứng ở BN

ICU nên mạng lưới tổn thương thận cấp (Acute Kidney Injur)' Network, AKIN) dưa ra một hệ
thống phân loại khác dó là tiều chuẩn AKIN dựa trên cơ sờ tiêu chuẩn RIFLE.
Ị.1.2.2. Theo tiêu chuẩn AKIN


- Đe mờ rộng hơn sự dồng thuận cho các hội dồng khoa học, các tồ chức chăm sóc sức
khỏe và làm rõ ràng hơn dinh nghĩa TĨTC. Năm 2007, AKIN sửa dổi phân loại RIFLE và gọi
dó là phân loại AKĨN. Các mức dộ: nguy cơ, tồn thương, suy của RIFLE dược gộp thành giai
đoạn 1, 2 và 3 của /\KTN, tương ứng với việc tăng nồng dộ creatinin HT it nhất 0,3 mg/dl
tương ứng với giai doạn 1. BN dược diều trị thay thế thận thì dược xếp vào giai doạn 3 bất kể
nồng dộ Cr HT và nước tiểu là bao nhiêu. Bỏ tiêu chuẩn dộ lọc cầu thận, mất chức năng thận và
bệnh thận giai đoạn cuối dược loại bõ ra khỏi phân loại AKIN.
- Định nghía: tãng creatinin TH > 0,3mg/dl hoặc > 1,5 lần mức nền trong vòng 48 giờ.
Bảng 1.2 - Tiêu chuẩn AKIN [58]

Giai đoạn •

Tiêu chuẩn creatinin (creatinin

Tiêu chuẩn cung lượng nước

HT)

tiểu

Tăng creatinin HT > 0,3mg'dL hoặc tảng Nước tiểu < 0,5ml/kg/giờ trong 6
Giaidoạn 1

Giai đoạn 2

gấp 1,5- 1,9 lần mức nền

giở

Tăng creatinin HT gấp >2-2,9 lần mức

Nước tiểu < 0,5ml/kg/giờ ưong

nền

12 giờ liên tục

Tăng creatinin HT gấp 3 lần mức nền
Giai đoạn 3

Hoặc creatinin HT > 4mg'dl (với tăng cấp Nước tiểu < 0,3ml/kg'giờ trong
> 0,5mg'dL) hoặc BN cần diều trị thay thế 24 giờ hoặc vô niệu trong 12 giờ
thận

❖ Chú ý: nhóm AKIN dà dề xuất các thay dồi sau:
- Đồ nghị dùng thuật ngữ TTTC thay cho STC dể chi tất cả các mức dộ của rối loạn
chức nãng thận cấp.
- Tiêu chuẩn creatinin và thề tích nước tiểu thay đồi cấp tính có nghĩa là trong vòng 48
giờ.
-

Chi nên xem xét chẩn doán TTTC sau khi dã tối ưu hóa về the tích lòng mạch và

tắc nghèn dường tiểu phải dược giải quyết nếu thiểu niệu dược sử dụng như là tiêu chuẩn chần
đoản dơn dộc, tuy nhiên, vẫn chẩn doán TTTC ở BN có tắc nghẽn dường tiểu nếu sử dụng tiêu

chuẩn tăng creatinin.


ỉ. 1.2.3. Tiêu chuẩn KDIGO
• Phân loại TTTC mới nhất dược dưa ra bời nhỏm KDĨGO. Tiêu chuẩn nảy dựa ơèn
hai tiêu chuẩn RIFLE và AKIN với mục đích là thống nhất dinh nghía TTTC [41]. Theo tiêu
chuẩn này, TTTC dược chẩn doán khi creatinin HT tăng một giá trị ít nhất là 0,3mg/dl (26,4
pmol/1) ưong vòng 48 giở hoặc tăng creatinin HT đến 1,5 lần giá trị nền dược xác dinh hoặc
cho là xây ra trong vòng 7 ngày trước hoặc lượng nước tiểu thấp hơn 0,5 ml'kg'gio trong 6 giờ.
Đối với tiêu chuẩn KDĨGO, dể chẩn doán TTTC, mức tăng creatinin HT > 0,3 mg/dl phải xảy
ra trong 48 giờ nhưng mức tăng 1,5 lần giá trị nền có thể xảy ra ưong vòng 7 ngày. Khung thời
gian 48 giở hay 1 tuần là dể chẩn doán TTTC chứ không phải đề phân dộ. Tăng creatinin HT 3
lần giá trị nền hay > 4 mg'dl (354 pmol'L) hay bắt dầu diều trị thay thế thận dều dược phân
thành giai doạn 3. KDĨGO bỏ tiêu chuẩn tãng creatinin HT 0,5 mg/dl dối với giá trị crcatinin
HT > 4 mg/dl de chẩn đoán giai đoạn 3.
Bảng 1.3 - Tiêu chuẩn chẩn đoán TTTC theo KDIGO [41]
Giai đoạn •

Creatỉnin huyết thanh
1,5 - 1,9 lẩn mức nền HOẠC tãng > 0,3mg/dl

1

Thể tích nước tiều
< 0,5ml/kg/giờ trong 6 12
giờ
< 0,5mL'kg’giở trên 12 giờ

2

2,0 - 2,9 lần mức nền
> 3 lần mức nền HOẶC tăng den mức > 4mg/dl

3

1.13.

HOẶC khời dầu diều trị thay thế thận HOẠC ờ < 0,3ml/kg/giờ trong > 24
BN < 18 tuổi, giâm cGFR xuống dến < giờ HOẶC vô niệu > 12 giờ
35ml/phút/l,73m2 da

Cơ chế bệnh sinh của TTTC

ỉ. 1.3. Ị. Các yếu tổ nguy cơ
- Có rát nhiều các yếu nguy cơ và yếu tố làm tăng nhạy cảm của TTTC bao gồm: cơ
dịa BN, một số nguyên nhân gây giảm the tích máu, các bệnh lý cấp và mạn tính di kèm và các
phương pháp diều trị của bác sĩ... Vi vậy, biết dược các yếu tố nguy cơ cũng như yếu tố làm
tãng nhạy cảm của từng cá nhân có thể giúp phòng ngừa dược TTTC. Đặc biệt quan trọng dối


vói bệnh nhân nằm hồi sức vì ờ nhóm bệnh nhân này các phương pháp diều trị có thể làm gia
tăng nguy cơ TIÌ‘C như phảu thuật hoặc sử dụng các thuốc dộc cho thận (kháng sinh, thuốc càn
quang). Từ dó, bác sì có thể thay dổi phần nào sự nhạy câm của bệnh nhản cũng như giảm,
tránh hoặc tạm hoàn các điều trị có nguy cơ nếu dược dề giảm nguy cơ xuất hiện TTTC.
- Các yếu tố nguy cơ và yếu tố làm tăng mức nhạy câm của thận dối với các yếu tố
nguy cơ dược trình bày ưong bàng sau.
Bảng 1.4 - Nguyên nhân của TTTC [6]
Yếu tố nguy cơ

Yểu tố làm tăng nhạy căm

Nhiễm khuẩn huyết

Mất nước hay giảm thế tích dịch

Bệnh nặng

Tuổi cao

Sốc

Giới nừ

Bỏng

Người da den

Chấn thương

Bệnh thận mạn tính

Phẫu thuật tim (nhất là có dùng tuần hoàn

Bệnh mạn tính (tim, phổi, gan)

ngoài cơ thề)
Các phẫu thuật lớn ngoài tim

Đái tháo dường

Thuốc dộc thận

Ưng thư

Các chất cản quang

Thiếu máu

Các cây hoặc dộng vật có dộc
1.1.3.2.

TTTC do thiếu máu cục hộ
- Các nguyên nhân gây giảm thề tích tuần hoàn có thể gặp ương một số trưởng hợp lâm

sàng như hạ huyết áp do thiếu dịch, mất máu, nhiễm khuẩn huyết hay giâm cung lượng tim dến
sử dụng một số thuốc vận mạch làm ảnh hường xấu dến thận. Hậu quà của quá ưinh tưới máu
thận không dầy dũ dẫn dến sự chuyển hóa yếm khí của các tế hào ống thận. Sự chuyển hóa yếm
khí này làm cho tế bào ống thận không còn khả năng duy tri dược lượng ATP nội bào dù. Sự
thiếu hụt ATP này dẫn den sự rối loạn cấu trúc nhanh chóng của các cấu trúc khung tế bào và
làm dứt gày khớp nối chặt gian bào [691- Trong trường hợp ATP giảm quá thấp, hai quá trình
chết tể bào theo chương trình (apoptosis) và/hoặc hoại từ (necrosis) xuất hiện và tế bào sè chết.
Tất cà các đoạn của nephron đều cỏ thể bị ảnh hưởng trong tổn thương thiếu máu cục bộ nhưng


vị trí chịu ảnh hưởng nặng nề nhất là các tế bào ống lượn gần vả ống lượn xa. Xác của các tế
bảo chết và các cặn bã của tế bào có thể làm tắc nghẽn lòng ống và cuối cùng làm ngừng quá
trình lọc cầu thận ở các nephron chức năng.
1.1.3.3.

Tổn thương thận cấp trong nhiễm khuẩn huyết

Đã cỏ nhiều thay dổi trong dinh nghĩa NKH. Lúc dầu các chuyên gia cho ràng NKH là

một trình trạng bệnh lý dược dặc trưng bởi dáp ứng viêm hệ thống dối với các tác nhân nhiêm
khuân và NKH nặng có thể dưa dến sốc NKH. sốc NKH dược định nghĩa là “hạ HA gây nên do
NKH vẫn tiếp diễn mặc dù dược bù dịch dầy dù”. Tuy nhiên, gần dây định nghĩa về NKH và
sốc NKH dà có nhiều thay dổi. Theo hội nghị dồng thuận quốc tế lần thứ 3 thì NKH dược dinh
nghía là một rối loạn chức năng cơ quan de dọa tinh mạng do dáp ứng không diều phối của cơ
thể dối với nhiễm trùng và sốc NKH là một phân nhóm cùa NKH ưong dó những bất thường về
tuần hoàn và chuyển hóa tế bào dù nặng de có thề làm tăng một cách dáng kể tỷ lệ từ vong
[711- Có một số cơ chế khác nhau dược dưa ra nhằm giải thích cơ chế bệnh sinh của TTTC do
NKH. Các cơ chế này bao gồm hạ huyết áp ờ mức tuần hoàn dại thề hoặc tuần hoàn vi thế, chết
tế bào theo chương trình dược kích hoạt bởi các tác nhân nhiềm khuẩn hoặc các cytokine cũng
như trạng thái ngủ dông của các ty thể thận dược kích hoạt bời NKH [611.1.4.

Hậu quả cùa TTTC

TTTC gây một số hậu quả nghiêm ưọng như: quá tãi dịch, nhiễm toan và rối loạn diện
giải, tâng tỳ lệ tử vong... Các nghiên cứu gần dây cho thấy có mối liên quan chặt chè giữa
TTTC và tỷ lệ tử vong ngắn hạn cũng như dài hạn. Bệnh nhân TTTC cũng tăng nguy cơ nhiễm
khuẩn và việc sử dụng kháng sinh trong TTTC cũng gặp nhiều khó khăn. Việc giảm thề tích
nước tiểu trong TTTC dần đến quá trình diều trị bệnh nhàn TTTC trong khoa ICU gập nhiều
khó khăn như: cung cấp dinh dường, dịch truyền, thuốc... cần phải tính toán dể tránh cân bằng
dịch dương nham giâm tỳ lệ từ vong [371.
- Một nghiên cứu da trung tâm quốc tế dược tiến hành từ 2008 dến 2012 thu nhận
6.647 bệnh nhân hồi sức. Trong dó 1.275 BN (19,2%) xuất hiện TTTC. Tỷ lệ tử vong ở BN
TTTC là 22,0% và 13,3% BN sống sót phải phụ thuộc vào thầm phân ờ thời diềm ra khỏi hồi
sức [181-


- Một nghiên cứu tại BV Chợ Rầy ưên 156 BN bị TTTC ưong 2 năm từ 2014 đến 2015

với kết quà tỷ lệ hiện mắc bệnh nhàn TĨTC tại khoa ĨCU là 42,3% và số BN cần phải diều trị
thay thế thận chiếm tỷ lệ 42,4%. Tỷ lệ từ vong của TTTC là 48,7%; nhóm BN cỏ TTTC tăng
thời gian diều trị tại khoa HS khoảng I ngày (9,9 ngày với 8,9 ngày) so với nhóm không có
TTTC [6].
1.1.5.

Nguyên tắc đánh giá và điều trị TTTC

- TTTC không phải là một bệnh mà là một hội chứng lầm sảng với nhiều nguyên nhân
khác nhau. Chính vì vậy cần phải hỏi bệnh sử cần thận và khám thực thể một cách ti mi và toàn
diện.
- Hỏi bệnh sử cằn thận và cần dặc biệt chú ý đến tiền sử dùng thuốc, BN có từng tiếp
xúc với chất càn quang trước đây, tiền sử có nhiễm các bệnh nhiệt dới như sốt rét, Icptospira...
- Khám thực thể cần lưu ý den tình trạng thừa hoặc thiếu dịch, tình trạng suy tim mạn
tính hoặc cấp tính, nhiễm khuẩn, ưong một số bệnh lý có nguy cơ tăng áp lực ổ bụng như viêm
tụy cấp cần phải do áp lực ồ bụng dề dánh giá mức dộ ảnh hưởng đến thận...
- Các xét nghiệm thường quỵ đánh giá TTTC bao gồm: công thức máu, crcatinin, BƯN
và diện giãi đồ, tổng phân tích nước tiều và khảo sát vi the cũng như sinh hóa nước tiều giúp
xác dinh nguyên nhân gây TTTC, do diện tâm dồ, nếu nghi ngờ nhiễm trùng cần cấy máu, xét
nghiệm procalcitonin máu...Các phương pháp chẩn doán hình ảnh như: chụp X quang tim phổi,
siêu âm thận... là phần không thể thiếu trong đánh giá bệnh nhân TTTC.
- Vì giai doạn của TTTC có tương quan chặt chè với tiên lượng gần cũng như tiên
lượng xa nên cần phái dưa ra chiến lược diều trị phù hợp với từng giai đoạn. Chính vì vậy, năm
2012 KDIGO dă dồng thuận dưa ra khuyến cáo xữ trí TTTC theo giai đoạn TTTC [411. Chiến
lược này dược tóm tắt trong hình dưới dây.

Nguy cơ cao
1

12

Giai đoạn TTTC

3

Ngimg tát cà các tác nhản gãy độc cho thận nếu cỏ thê được Đâm bảo
đủ thẻ tích tuân hoan va ãp lực tưới máu thỏa đãng Cân nhác theo dõi
huyết động chức nàng
Theo dol nồng độ creatinine huyết thanh và cung lượng nước tiều Ị Trành táng đường
huyết


Các biện pháp trong ô màu xanh lá cây áp dụng cho tát cả các giai doạn còn các biện
pháp ưong ô màu xanh dậm thì mức dộ ưu tiên tăng theo giai đoạn TTTC.
1.1.6.

Chi định cùa lọc máu ờ bệnh nhân TTTC trong ĨCU [1]:

- Quá tãi thề tích.
- Hội chửng urê huyết cao (như viêm màng ngoải tim, bệnh nào, bệnh thần kinh, bệnh
cơ...).
- Tăng K* > 6,5mmol/L hoặc K* tãng nhanh.
- Thiểu niệu (thề tích nước tiểu < 200mL'ì2 giờ) hoặc vô niệu.
- Toan chuyển hóa pH < 7,2 do TTTC, mục tiêu dưa pH > 7,3.
- TTTC ưong bệnh cành suy da tạng.
- Cần lảm diều trị thay thế thận ở các BN: huyết dộng không ổn dinh, tăng áp lực nội
sọ, cần cai máy thở (BN cần làm ĨHD khó tiến hành cai máy trong nhưng ngày không làm
IHD), suy tim nặng, thiếu máu nặng.
- Dựa vào tãng BƯN và creatinin dơn thuần: BƯN > 50 - 100mg/dL.
1.2.

Phương pháp lọc máu SLED

1.2.1.

Tổng quan về SLED

- SLED ra dời vào khoáng năm 1998, kỳ thuật dược phát ưiển bời dại học Arkansas
bằng máy chạy thận của Fresenius [24], SLED là một hình thái ĨHD biến dồi dang dược sir
dụng ngày càng nhiều cho BN ĨCU, nham thay thế phương thức CWHD bời chi phí thấp hơn
và có mức dộ an toàn ngang bằng với CVVHD trên BN có huyết dộng không ổn định [34].
Trong nhũng năm trờ lại dây, SLED cũng dã ưở thành chọn lựa thay thế cho CWH ưong một số
trường hợp.
-

SLED sử dụng máy IHD thông thưởng nhưng kéo dài thời gian diều trị hơn, thông

thường từ 6 - 12 giờ một lần chạy và cài dặt tốc dộ máu (Qb) và tốc dộ dịch thẳm tách (Ọd)
thấp hơn nhiều so với ĨHD. Như vậy, sự khác nhau chủ yếu giữa IHD và phương pháp lọc máu
SLED dựa vào thời gian của cuộc diều trị và hiệu quã lấy bò các chất hòa tan thông qua tốc dộ
dòng máu và tốc dộ dịch thầm tách [34].
1.2.2. So sánh kỹ thuật giữa IHD và SLED
Bảng 1.5 - So sánh kỳ thuật giữa 1HD và SLED [23]


nw

SLED

Tính thấm màng lọc

Thay dồi

Thay dổi

Kháng đông

Ngắn

Dài

Tốc độ máu (mL/phút)

250 - 400

100 - 200

Tốc độ dịch thẩm tách (mL/phút)

500 - 800

300-350

Siêu lọc (L/ngày)

0-4

0-4

Dịch thay thế (L/ngày)

0

0

Cơ chế thanh thài chất hòa tan

Khuyễch tán

Khuyểch tán

Độ thanh thải ure (mL/phút)

180 - 240

75-90

Thời lượng (giờ)

3-4

8-12

- Chinh vì có rất nhiều cách gọi khác nhau về hình thái diều trị này (SLED =
Slow extended dialysis, SLED = Sustained low - efficiency dialysis, EDD = Extended Daily
Dialysis,SCD =Slow Continuous dialysis,SLED-f =Sustained low - efficiency daily
diafiltration, PTRRT = Prolonged intermittent renal replacement therapy “go slow dialysis"...),
nên SLED dã bị hiếu nhầm khá nhiều, dặc biệt dối với các bác sĩ không thuộc chuyên khoa
thận. Thực ra hiệu quà của SLED không phải là quá thấp (so với IHD) và cũng không nhất thiết
phải thực hiện hằng ngày.

- So với CVVH và c WHD, hiệu quả thanh thài của SLED dối với các chất hòa tan có
trọng lượng phân tử (TLPT) thấp (< 500 Daltons) cao horn (tính trên giờ), nhưng mật khác, thời
gian thực hiện của SLED lại ngắn hon (6 - 12 giờ) mặc dù vẩn có một số tác già vẫn có thói
quen sử dụng CRRT. Năm 2000, Kumar và cộng sự dã nghiên cửu tiền cứu so sánh SLED (25
BN với tồng 367 ngày diều trị) và CWH chuẩn (17 BN với tồng 113 ngày diều trị) cho kết quã
là không có sự khác biệt về huyết áp dộng mạch trung bình, liều thuốc vận mạch. Tuy nhiên,
SLED sử dụng kháng dông ít hơn CRRT [48]. Với 2 năm kinh nghiệm diều trị với phương thức
lọc máu SLED, Kumar và cộng sự dã dưa ra kết luận rằng hình thái SLED dà mang lại nhũng
lợi ích diều trị như kỳ thuật CRRT nhưng kỳ thuật dơn giản hơn nhiều và vì vậy nên dược chấp
nhận rộng rãi bời dội ngù bác SĨICU [33],[6311.23.

Ưu điềm và nhược điềm của phương thức SLED

1.2.3.1. ưu điểm cùa phương thức SLED


- Cái hay của SLED là kết hợp được ưu điểm cùa cả hai hinh thái diều trị IHD và
CRRT. BN diều trị với SLED có khã năng dung nạp tốt dối với lấy bỏ nước qua siêu lọc, lấy bỏ
các chất tan (dặc biệt là ure) từ từ hơn nên ít gây xáo trộn về áp lực thẩm thấu máu, ưánh gây
hội chửng mất cân bằng và tụt HA ương khi chạy thận. Thời gian diều trị kéo dài nhằm tối ưu
hóa hiệu quả chạy thận, dể dàng trong việc hỗ trợ dinh dường cho BN và BN có thời gian dề
thực hiện những qui ưình chấn đoán và diều trị khác.
- Người ta nhận thấy rằng cách rút nước một cách chậm rài và cẩn thận sè không làm
hư hại thêm chức năng thận ớ hầu hết BN [25],[56], Mặt khác, SLED dơn giàn, de sử dụng, chi
phí thấp do chi cần sử dụng máy chạy thận dạt chuẩn thông thường. So với các hình thái CRRT
hiện nay, khi sử dụng SLED ít gặp vấn dề down-time (ngắt quãng diều trị vì một lý do ngoài ý
muốn, thường do vấn dề kỳ thuật) hơn nôn liều lọc thận dự kiến thường ít bị ảnh hường hơn
[30].
Bàng 1.6 - Các ưu điểm của SLED [23]
Các ưu điểm của SLED

- Thời gian từ 8 - 12 giở, có thề linh dộng tùy theo mục tiêu diều trị.
- ít rối loạn huyết dộng (tương dương CRRT, ít hơn IHD).
- ít thay dổi áp lực thấm thấu máu.
- ít tác dộng lên áp lực nội sọ.
- Kiểm soát tốt dạm - nitơ máu, diện giải.
- Kiềm soát tốt cản bang kiềm toan và ổn dịnh nội mồi.
- Rút nước hiệu quà (bệnh nhân hậu phẫu, phù phoi, ARDS).
- Có thể loại bỏ các phân tử trọng lượng trung bình trong SIRS.
- Bào tồn chức năng thận.
- Giâm hiện tượng “rebound" sau khi loại bỏ dộc chất.
- Giâm gián doạn lọc máu vì nhùng phương pháp chẩn doán và diều trị khác.
- Dẻ thực hiện, thủ thuật don giản.
- Rẽ hơn CRRT, ít tốn nhân lực hơn CRRT.
- Bệnh nhân có thể vận động.
- Không cần/ít sử dụng thuốc kháng dông.


- Thành phần dịch thầm tách dể diều chinh.
- Không cần thay túi dịch lọc nên giảm nguy cơ nhiễm trùng.
- Từ vong không khác biệt khi so với CRRT.
- Được các khoa Hồi sức chấp nhận rộng rãi.
- Tác giả Soheir A. Ellakany và cộng sự cùng dà nghiên cửu sử dụng SLED trên BN
suy tim sung huyết dai dẳng (suy tim kháng trị với lợi tiểu) và nhận thấy SLED dã giúp thay
dồi kết quà điều trị trên những BN suy tim, dung nạp tốt với nhũng BN nặng và cung cấp thêm
một chọn lựa diều trị thay dổi dối với ĨHD và CRRT ưên nhóm BN này [251.
- Cũng như các hình thái CRRT khác, SLF.D ít gây xáo trộn huyết dộng trong khi diều
trị so với các hình thái ĨHD (tần suất hạ H.'\ trong chạy thận cao den 30% và ưong số này có
dến 61% hạ HA cần phải can thiệp diều trị) [671.
-

Mặc dù ĨHD dã có rất nhiều tiến bộ cả về lý thuyết lẫn kỳ thuật ưong việc diều trị dự

phòng hạ HA trong chạy thận, nhưng theo nhiều NC thi tần suất biến chứng này vẫn còn rất
cao. Hiệu quà lọc của SLED phụ thuộc chủ yếu vào tốc dộ dịch thẩm tách và tốc dộ máu. Mặc
dù, tốc dộ dịch thầm tách và tốc dộ máu thường thấp hon (100 - 300ml/phút) nhưng trên thực tế
thi hiệu quà thanh thãi chất tan TLPT thấp thường cao hơn, trong dó có câ thuốc diều trị, dặc
biệt là kháng sinh (do thay dồi các thông số và thời gian diều trị) [551- Trong thực hành lâm
sàng và trong một số NC, vài tác giã đà hạ tốc dộ dịch thầm tách xuống thấp còn 30mL'phút
trên nhóm BN có huyết dộng dang rất không ồn dịnh. Các tác giả nhận thấy rằng với tốc dộ
dịch thẩm tách thẩp như vậy, sau SLED, BN dáp ứng với thuốc lợi tiểu tốt hơn, cơ chế tại sao
cho dến nay vẫn chưa rõ ràng. Có già thiết cho rằng thuốc lợi tiều dược hấp thu tốt hơn do phù
nề ruột non dược cãi thiện hoặc do tác dộng lên hệ thống renin angiotensin hoặc do khởi dộng
lại các thụ câm thể áp lực [41,(251.
ỉ.2.3.2. Nhược diểm cùa phương thức SLED
- Bên cạnh dó, SLED cùng có một số nhược diem như có thể gầy hạ thân nhiệt, hạ phosphate
máu, chưa rõ tác động ữên dược dộng học của các thuốc và cần sừ dụng kháng dông nếu
không rối loạn dòng máu. Máy hoạt dộng dòi hòi phải có nguồn nước sạch và khu vực xử lý
dịch thãi [781.


1.2.4.

Nguyên lý hoạt động của SLED

- Nguyên lý hoạt dộng hoàn toàn giống ĨHD. Lấy bô nước bằng cơ chế siêu lọc. Lấy bò, cân
bằng chất tan bằng cơ chế khuyếch tán. Cơ chế dối lưu gần như không có vai ưò ưong ĨHD
cũng như SLED thông thường, tuy nhiên trong SLED-Í hoặc HDF, HDF online thi nó sè góp
phần lấy bò các chất TLPT nhỏ và trung binh (nếu dùng màng High-Flux).
1.2.5.

Chi định và chống chi định của SLED [41

1.2.5.1. Chi định cùa SLED
• Cho tất cà những BN TTTC cớ chi dịnh diều trị thay thế thận, dặc biệt trên nhóm BN có huyết
dộng không ổn dinh (tinh trạng sốc, suy tim...)
- Điều trị ngộ dộc hoặc quá liều thuốc mà chất dộc hoặc thuốc có thể thải trừ dược qua thận nhân
tạo.
- Suy tim kháng trị lợi tiều, phù phổi.
- Hạ huyết áp dai dang trong THD.
1.2.5.2. Chống chi dinh của SLED
- DỊ ứng với màng lọc.
• Không nâng dược huyết áp trung bình > 65mmHg bằng các biện pháp truyền dịch và thuốc vận
mạch.


1.2.6.

Thực hành SLED trong ĨCU
Bàng 1.7 - Tóm tắc thực hành SLED trong ICU [39]

Thời lượng
Tôc độ máu •
Màng lọc

6 - 18 giờ
70 - 350ml/phút
Màng tổng hợp tương hợp sinh học, Low Flux hoặc High flux
Thời lượng < 8 giờ: Na* 135 - 145mEq/L, K* 2 - 3mEq/L, bicarbonate

Thành phần dịch

thẩm tách

28 - 32mEq/L, Ca 1,5 - 2,5mEq/L
Thời lượng > 8 giờ: Na* 135 - 145mEq/L, K' 4mEq/L, bicarbonate 24
- 28mEq/L, Ca 1,5 - 2,5mEq/L

Tốc độ dịch thẩm tách
300 - 350ml/phút
Rút dịch

Theo yêu cầu lâm sàng
Heparin không phân doạn bolus 1000 - 2000 Uĩ rồi duy trì 500 - 1000

Kháng đông

UI/ giở dề mục tiêu giữ dược aPTT Ẹ5 lần chửng. Có thẻ dùng citrate.

Thòi điểm hoạt động
Ngày hoặc dêm
Nếu là SLED-f

Thêm tốc dộ dịch thay thế lOOmL/phút (với Ọd 200mL/phút).

1.2.7. Sừ dụng kháng đông trong SLED
- Trong thục hành lâm sàng khi sử dụng phương pháp lọc máu SLED, heparin không phần đoạn
là kháng dông dược sữ dụng nhiều nhất với nhiều phác dồ khác nhau, liều khởi dầu dao dộng
từ I000 - 2000ƯI sau dó duy trì liên tục từ 500 - 1000 Ul/giờ.
- Biến chứng chày máu liên quan dến sử dụng kháng dông heparin khi chạy SLED theo nghiên
cứu Marshall và cộng sự trên 24 BN với 56 lần chạy là 0% và một nhóm BN khác (37 BN)
ưong NC khác là 5,4% [54].

- Ti lệ dông máu hệ thống lọc dao dộng từ 17% - 26% dối với nhóm sử dụng heparin và 29% 46% dối với nhóm không sử dụng bất kỳ thuốc nào mang tính kháng dông [41,[311- Để cãi
thiện vấn dề này, cho đến nay vẫn chưa có một phương thức kháng dông nào dược gọi là tối


ưư. Nhiều tác giã dề nghị chiến lược sử dụng nhùng phương thức như: không sử dụng kháng
dông kèm rừa quá lọc bằng nước muối sinh lý, dùng heparin không phân doạn hay citrate.
- Trong hon 35 năm qua, một số tác già khác dã có báo cáo ca lâm sàng hoặc một loạt trường họp
diều trị thay thế thận dược sử dụng một số thuốc kháng dông ít phổ biến khác như
fondaparinux, argaưoban, prostacyclin, lepirudine hay danaparoid [41,[35],[391- Tuy nhiên,
ưong Hội nghị dồng thuận quốc tế lần I về CRRT năm 2002, dã cỏ dưa ra một nhận dịnh rằng
hầu hết các BN ở ĨCU có TTTC dều dòi hòi một vài phương thức kháng dông nhất dịnh nào
dó dể có một diều trị thay thế thận thành công và phương thức kháng dông ưên chính là một
trong nhũng yếu tố quan trọng nhất cấu tạo nền tồ họp diều trị thay thế thận [39].
- Hiện nay việc sử dụng kháng dông citrate cho SLED dang lâ một xu hướng bởi vì có khá nhiều
mô tả về sự sử dụng thành công nỏ, theo nhiều phác dồ khác nhau [31], [40], Khi so sánh với
CRRT thì nhu cầu sử dụng kháng dông trong SLED ít hơn bời vì thời gian diều trị ngắn hơn.
- Tóm lại, nhiều tác giả vẫn cho rằng vấn dề dòng máu hệ thống lọc chính là gót chân Achille
trong thực hành CRRT cũng như SLED.
1.2.8. Biến chứng hạ huyết áp trong SLED
Ị.2.8. ỉ. vấn dề hạ HA trong IHD
• Hạ H.A ơong quá trinh chạy ĨHD dược dịnh nghía là giảm HA tâm thu > 20mmHg
hoặc HA trung bình > lOmmHg so với HA trước lúc chạy IHD. kèm theo các ưiệu chứng
(khó chịu ở bụng, ngáp, buồn nôn, nôn ói, vọp bẻ, vã mồ hôi, chóng mặt, ngất xiu, lo âu...).
Có thề xảy dến với cà BN có HA bình thường hoặc cao HA trước lúc chạy IHD hoặc cà chạy
ĨHD không có rút dịch. Tần suất hạ HA ưong ĨHD dao dộng từ 20% - 30% tùy theo nghiên
cửu [22]. Mặc dù dã có rất nhiều tiến bộ về lý thuyết và kỹ thuật trong ĨHD, tần suất biến
chửng này vẫn còn rất cao. Một nghiên cứu về biến chửng tụt huyết áp trong lọc máu chu kỳ
ờ bệnh nhân suy thận mạn giai doạn cuối tại bệnh viện da khoa trung ương Thái Nguyền cho
kết quà: tý lệ tụt huyết áp trong lọc máu là 10,1 %; 36,9% số bệnh nhân bị ít nhất 1 lần tụt
huyết áp ưong buổi lọc [31- Theo Tatsuya và cộng sự thì có một mối liên hệ chật chè dạng chữ u giữa tử suất tim mạch với

tâng HA vả hạ HA ớ BN IHD. Liên quan giừa tảng từ suất tim mạch và hạ HA trong ĨHD là


hiển nhiên nhưng không phải vi thế mà không diều trị tảng HA trong ĨHD một cách dúng dắn
[801- Hạ HA khi dang chạy thận có thổ gày các biến chứng: thiếu máu cơ tim, rối loạn nhịp tim, nhồi
máu nâo, thuyên tắc TM (TM võng mạc...), thiếu máu dại tràng (nhồi máu TM mạc ưeo...),
làm nặng hơn bệnh viêm dộng mạch chi dưới, giâm hiệu quà diều trị cùa chạy thận. Biến
chứng lâu dài: tăng HA trước và sau ĨHD, phì dại thất trái, tăng tần suẩt mắc bệnh và tử suất
tim mạch (501I.2.8.2. Cơ chế gày hạ huyết áp trong IHD
- Giâm thề tích mâu frong lòng mạch: do rút dịch nhanh bằng cơ chế siêu lọc. Do giảm nồng dộ
chất tan nhanh, dặc biệt là urc, gây giảm áp lực thầm thấu ngoại bào trong khi dó áp lực thẩm
tháu nội bào vẫn cao, vì vậy sẽ gây hội chứng mất cân bang, nước sẽ từ ngoại bào vào nội bào
góp phần quan trọng làm suy giảm thề tích lòng mạch mà lúc này cũng dã giảm bời cơ chế
siêu lọc.
- Theo Teutonico và cộng sự: chi điểm quan ưọng nhất của hạ HA ưong chạy thận chính là sự
trồi sụt của thế tích máu tương dối theo thời gian. Điều này cho thấy tầm quan trọng của việc
giâm “mềm mại” và sinh lý của thể tích máu trong IHD [721.
- Các yếu tố khác ảnh hưởng dến huyết dộng: chây máu do sử dụng kháng dông, sử dụng dịch
lọc acetate, rối loạn hệ thần kinh tự chủ (giảm áp lực thầm thấu nhanh có thể làm giám dáp
ứng giao câm với sự suy giảm khối lượng máu ưong lòng mạch), phân ứng với màng lọc, sốc
nhiễm trùng, thiếu máu nặng, suy tim, thuốc...
ỉ.2.8.3. Dự phòng hạ HA trong IHD
- Khởi dầu với tốc dộ dòng máu thấp (100 - 120mL'phút), sau dó tăng dần nếu không có tụt H/\.
Nếu có nguy cơ cao tụt HA: không duồi nước ra khôi hệ thống lọc khi gắn vào BN (gắn cùng
lúc cả dầu dò và dầu xanh vào catheter); diều chinh cho dịch thẩm tách có nhiệt dộ thấp (ví dụ
36CC) và nồng dộ Na* cao (ví dụ 150mEq/L).
- Lượng dịch lấy bỏ trong quá trình lọc máu tùy thuộc vào tình ưạng lâm sàng của BN. Neu BN
có nguy cơ tụt HA có the cài dặt dịch lấy ra bằng 0 trong nhùng giờ dầu; có thề bù dịch NaCl
0,9% hoặc cao phàn từ trước hoặc trong khi lọc máu, duy trì CVP > I OcmHiO.
- Tránh sử dụng thuốc hạ huyết áp ưên BN có nguy cơ tụt HA.