Nhân một trường hợp điều trị hẹp khí quản thứ phát sau thở máy bằng tia laser thulium

NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP ĐIỀU TRỊ HẸP
KHÍ QUẢN THỨ PHÁT SAU THỞ MÁY
BẰNG TIA LASER THULIUM
Lê Thanh Chương1, Nguyễn Thị Thu Nga1,
Đặng Hanh Tiệp1, Nguyễn Ngọc Thanh1, Ngô Thị Loan1
TÓM TẮT NGHIÊN CỨU
Trẻ nam, 10 tuổi vào viện trong tình trạng khó thở. Tiền sử thở máy kéo dài, mở khí quản do
chấn thương. Trẻ bị hẹp khí quản nặng do sẹo đã nong hẹp 4 lần bằng bóng và ống cứng tại Bệnh
viện Nhi đồng 2 nhưng không thành công. Chúng tôi đã tiến hành nội soi ống mềm phát hiện khí
quản dưới thanh môn 2 cm hẹp trên 75% khẩu kính, đoạn hẹp dài 1cm. Trẻ được điều trị bằng
phương pháp đốt laser fibre Thilium qua nội soi khí quản ống mềm. Sau 3 tháng kiểm tra lại,
khẩu kính đoạn hẹp mở rộng gần như bình thường, còn chân sẹo hẹp nhỏ, không ảnh hưởng đến
thông khí. Laser fiber Thilium điều trị sẹo hẹp thứ phát mang lại hiệu quả tốt, an toàn, rút ngắn
thời gian điều trị.
Abstract
CASE REPORT
A 10-year-old boy presented with symptoms of dyspnea. 3 months previously, he had received
a tracheostomy, mechanical ventilation because of trauma and had been dilated tracheal stenosis
4 times at previous hospital. We performed bronchoscopy and found a reduction of the upper
trachea that is below subglottic 2 cm, diameter of 4mm, length of 1cm due to the web-like fibrotic
stenosis. Thilium fiber laser via flexible bronchoscopy was used to explode the stenotic lesion. His
condition was improved well afer 3 months re examination. Thilium fiber laser is a valuable tool
with potential for therapy of an endobronchial obstructing airway lesion.

Bệnh viện Nhi Trung ương
Chịu trách nhiệm chính: Lê Thanh Chương. Email:
Ngày nhận bài: 5/9/2018; Ngày phản biện khoa học: 10/9/2018; Ngày duyệt bài: 20/9/2018
1

TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU VÀ THỰC HÀNH NHI KHOA

I

Số 5 (10-2018) I 79


NGHIÊN CỨU

I. BÁO CÁO CA BỆNH
Trẻ nam, 10 tuổi ở huyện Tam Kỳ, tỉnh
Quảng Nam. Tiền sử khỏe mạnh. Sau tai nạn
ngã từ độ cao 1,5m xuống đất, trẻ bị chấn
thương dập tủy C2-4 liệt tứ chi, gãy xương
hàm, trật khớp vai. Trẻ phải thở máy, phẫu
thuật cố định cột sống cổ và xương hàm tại
bệnh viện địa phương. Sau 20 ngày nằm hồi
sức, trẻ dừng thở máy, rút nội khí quản nhưng
không thể tự thở do khó thở. Bác sĩ đã phải
mở khí quản cho trẻ thở qua canuyn. Sau 2
tháng trẻ được rút canuyn nhưng vẫn khó thở
liên tục. Trẻ được phát hiện hẹp khí quản do
sẹo qua nội soi phế quản ống mềm, đã được
tiến hành nong khí quản bằng bóng và ống
cứng 4 lần tại Bệnh viện Nhi Đồng 2 nhưng
không giải quyết được sẹo hẹp. Sau khi hội
chẩn, trẻ đã được chuyển ra Bệnh viện Nhi
Trung ương.
Khám lúc vào viện: trẻ tỉnh, tự thở, không
tím, thở rít thì hít vào liên tục, phổi thông khí
đều, tim nhịp bình thường. Xét nghiệm máu
bilan nhiễm trùng ổn định. Xquang ngực nghi

ngờ hẹp 1/3 trên khí quản dạng đồng hồ cát.
Nội soi khí phế quản lần 1 (19/12/2017)
thấy dưới thanh môn 2 cm khí quản hẹp nặng
do sẹo, đoạn hẹp dài 1 cm, đường kính khí
quản còn 4mm, làm giảm trên 75% khẩu kính
khí quản (Ảnh 1). Nong thử bằng ống cứng
số 4,5 nhưng thất bại.
Hình 1. Vị trí hẹp

3 ngày sau, chúng tôi đã dùng công nghệ
Thulium fiber laser qua nội soi ống mềm để
đốt sẹo hẹp. Trẻ được gây mê, giảm đau toàn
thân tại phòng mổ. Nội soi khí quản ống mềm
qua đường mũi kiểm tra đường thở. Dây dẫn
laser được đưa qua kênh dụng cụ của ống nội
soi mềm tiếp cận vị trí hẹp (ảnh 2). Đốt sẹo
hẹp với công suất nguồn phát laser 5 – 7W.
Thời gian thực hiện thủ thuật là 40 phút (8
phút phát laser ngắt quãng). Kết quả ngay sau
đốt: sẹo hẹp được đốt gần như hoàn toàn,
khẩu kính khí quản mở rộng, không chảy
máu, không thủng khí quản, các vị trí xung
quanh được bảo tồn tốt (ảnh 3, 4). Trẻ được
thoát mê, tự thở. Ngay sau thủ thuật, trẻ đã
hết khó thở khi nghỉ ngơi. Kháng sinh và
corticoid được cho 5 ngày sau đó.
Nội soi ống mềm kiểm tra sau đốt laser 6
ngày thấy khí quản còn hẹp nhẹ tương ứng
với vị trí mở canuyn trước đó, do chân sẹo và
niêm mạc phù nề (ảnh 5). Trẻ không còn khó

thở ngay cả khi gắng sức và được xuất viện,
hẹn tái khám.
Kết quả nội soi khí phế quản 3 tháng sau
đốt laser (30/3/2018) thấy khí quản tròn đều,
hẹp nhẹ tại vị trị cũ do chân sẹo, không ảnh
hưởng đến thông khí (ảnh 6). Trẻ vận động
gắng sức tốt, không khó thở, không thở rít.
Hình 2, 3, 4. Đốt laser

80 I TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU VÀ THỰC HÀNH NHI KHOA

I

Số 5 (10-2018)


NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP ĐIỀU TRỊ HẸP KHÍ QUẢN THỨ PHÁT SAU THỞ MÁY
BẰNG TIA LASER THULIUM

Hình 5. Sau đốt laser 6 ngày

Hình 6. Sau đốt laser 3 tháng

II. BÀN LUẬN
Hẹp khí quản vị trí dưới thanh môn có thể
do bẩm sinh hay thứ phát. Nguyên nhân hẹp
thứ phát thường xảy ra sau đặt nội khí quản,
chấn thương, bỏng, nhiễm trùng, khối u, rối
loạn tự miễn hay bất thường collagen mạch
máu (collagen vascular disease)[1]. Trong

đó trào ngược dạ dày thực quản cũng đóng
vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh
gây hẹp khí quản [2]. Điều trị hẹp khí quản
là một trong những thách thức lớn trong
chuyên ngành hô hấp, đặc biệt ở trẻ em. Các
phương pháp điều trị hiện nay bao gồm: điều
trị bảo tồn, đốt laser qua nội soi khí phế quản,
nong bằng bóng hoặc ống cứng, đắp thuốc
chống tạo sẹo tại vị trí hẹp bằng Mytomicin
C hoặc mở khí quản [3]. Mục đích cuối cùng
của điều trị là mở rộng đường thở, không cản
trở lưu thông khí trong đường thở mà không
ảnh hưởng đến việc phát âm thanh của bệnh
nhân.
Nd:YAG (neodymium-doped yttrium
aluminum garnet) laser phát ra bước sóng
1064 nm đã được dùng trong nội soi can
thiệp đường thở hàng thập kỷ nay[4]. Sau đó
là sự phát triển của các thế hệ Carbon dioxide
laser, Thulium fibre laser…Tác động của ánh
sang tia laser lên mô đường hô hấp phụ thuộc
vào bước sóng ánh sáng và thông số quang
học của mô [5]. Chính vì vậy mỗi loại tia laser
với bước sóng khác nhau tác động hiệu quả

lên từng mô chuyên biệt, ví dụ như tia laser
Nd: YAG chỉ tác động sâu vào những mô nhạt
màu. Năng lượng của tia laser loại này có thể
làm tăng nhiệt độ lớp tế bào đáy của mô cao
hơn nhiệt độ sôi của nước làm đốt cháy từ lớp

đáy đến tan chảy biểu mô bề mặt (hiệu ứng
popcorn), chính vì vậy rất dễ che khuất tầm
nhìn của phẫu thuật viên, có thể gây thủng
khí quản, chảy máu.
Laser hai cực Thulium fiber (TmFL) phát
ra ánh sáng với bước sóng 1940 nm là thế
hệ laser kế tiếp. Bước sóng này trùng với
quang phổ của nước [6,7] dẫn tới hệ số hấp
thu trong nước tăng gấp gần 1000 lần so với
bước sóng 1064 [8]. Chính vì được hấp thu
lớn bởi mô nhiều nước, độ xuyên thấu quang
học thấp nên năng lượng của TmFL phần lớn
tác động lên biểu mô bề mặt nơi tập trung
phần lớn nước của mô đường hô hấp. Vì vậy
phẫu thuật viên có thể đánh giá chính xác và
tiên lượng diện đốt tốt hơn. Sợi dẫn tia laser
có thể xuyên qua kênh dẫn của ống soi mềm
hoặc ống cứng tới vị trí tổn thương. Ở trẻ em
do đường thở nhỏ, chúng tôi lựa chọn ống
soi mềm với ưu điểm dễ quan sát vị trí tổn
thương, hạn chế được tổn thương niêm mạc
có thể xảy ra với ống soi cứng.
Kỹ thuật: Được thực hiện tại phòng mổ, có
đầy đủ phương tiện gây mê và cấp cứu. Bệnh
nhân được gây mê, giảm đau toàn thân và
cung cấp oxy qua mask chuyên dụng. Trong

TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU VÀ THỰC HÀNH NHI KHOA

I

Số 5 (10-2018) I 81


NGHIÊN CỨU

thì phóng tia laser tới mô, nồng độ oxy được
giảm xuống nhỏ hơn 40%. Nguồn phát tia
laser được cài đặt từ 5W- 50W. Dây dẫn tia
laser được luồn qua kênh sinh thiết của ống
soi Olympus và có thể quan sát được đầu
phát tia laser qua video kết nối với dàn máy
soi. Khởi đầu, bật nguồn phát laser ở mức
5 W và có thể tăng dần tới 20W. Với bệnh
nhân của chúng tôi có tình trạng hẹp nặng
khí quản, đoạn hẹp dài 1 cm, chúng tôi đã

mất 40 phút để hoàn thành quy trình, trong
đó thời gian tia laser hoạt động là 8 phút
gián đoạn. Sau đốt bệnh nhân được dùng
kháng sinh, dexamethazon để chống viêm,
giảm phù nề và giảm đau bằng Paracetamol.
Bệnh nhân hồi tỉnh và tự thở sau 30 phút
từ khi kết thúc quy trình. Kết quả sau đốt
laser 1 tuần và 3 tháng, vị trí hẹp được mở
rộng, chỉ còn chân sẹo không ảnh hưởng đến
thông khí.

Hình 9, 10. Kíp nội soi phế quản đốt laser

Kết quả nghiên cứu của Wolf Geisierich
và cộng sự trên 132 bệnh nhân độ tuổi 2288 tuổi cho kết quả thời gian thực hiện quy
trình là 44,6±29,4 phút (dao động 12-200
phút), thời gian thực hiện laser 6,3± 7,1 phút
(dao động 1 - 41 phút), tỷ lệ thành công khi sử
dụng TmFL giải quyết hẹp khí quản với nhiều
nguyên nhân khác nhau là 58,33 %, số bệnh
nhân còn lại bị hẹp tái diễn tiếp tục được đốt
laser lần 2 hoặc điều trị bằng nhiều phương
pháp khác như đặt stent, nong bóng, mở khí
quản …[9]. Còn đối với hẹp khí quản thứ

phát ở trẻ em chúng tôi chưa tìm thấy nghiên
cứu nào làm trên số lượng lớn bệnh nhân.
III. KẾT LUẬN
Điều trị hẹp khí quản bằng đốt laser đã
được sử dụng trên thế giới hàng thập kỷ nay
khởi đầu với laser Nd:YAG và hiện nay laser
2 cực Thulium đã mở ra triển vọng mới trong
điều trị hẹp khí quản thứ phát, với thời gian
thực hiện ngắn, hiệu quả cao, an toàn hơn
với người bệnh. Trong tương lai cần có nhiều
nghiên cứu sâu hơn với số lượng bệnh nhân
nhi lớn hơn để có thể ứng dụng TmFL toàn
diện hơn.

82 I TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU VÀ THỰC HÀNH NHI KHOA

I

Số 5 (10-2018)


TÀI LIỆU THAM KHẢO:
1. Koshkareva Y, Gaughan J, Soliman AMS. Risk factors for adult laryngotracheal
stenosis: a review of 74 cases. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2007;116(3):206-210.
2. Maronian NC, Azadeh H, Waugh P, Hillel A. Association of laryngopharyngeal reflux
disease and subglottic stenosis. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2001;110(7, pt 1):606612.
3. Lorenz RR. Adult laryngotracheal stenosis: etiology and surgical management. Curr
Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2003;11(6):467-472.
4. Bolliger CT, Sutedja TG, Strausz J, Freitag L. Therapeutic bronchoscopy with
immediate effect: laser, electrocautery, argon plasma coagulation and stents. Eur
Respir J. 2006;27:1258-71.
5. Ramser ER, Beamis JF Jr.Laser bronchoscopy. Clin Chest Med.1995;16:415-426.
6. Wieliczka DM, Weng S, Querry MR. Wedge shaped cell for highly absorbent liquids:
infrared optical constants of water. Appl Opt. 1989;28:1714-9.
7. Kou L, Labrie D, Chylek P. Refractive indices of water and ice in the 0.65- to
2.5-microm spectral range. Appl Opt. 1993;32:3531-40.
8. Khoder WY, Zilinberg K, Waidelich R, Stief CG, Becker AJ, Pangratz T, et al. Ex
vivo comparison of the tissue effects of six laser wavelengths for potential use in
laser supported partial nephrectomy. J Biomed Opt. 2012;17:068005. Endobronchial
therapy with a thulium fiber laser (1940 nm)
9. Wolfgang Gesierich, MD,a Frank Reichenberger, MD,a Andreas Fertl, MD,c
Karl Haeussinger, MD,a and Ronald Sroka, PhDb, The Journal of Thoracic and
Cardiovascular Surgeryc June 2014, Volume 147, Number 6.

TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU VÀ THỰC HÀNH NHI KHOA

I

Số 5 (10-2018) I 83