Quản lý chi bảo hiểm y tế tại các cơ sở khám chữa bệnh tư nhân trên địa bàn tỉnh bắc giang
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (526.78 KB, 120 trang )
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC THƯƠNG MẠI
-------------------------
NGUYỄN THỊ OANH
QUẢN LÝ CHI BẢO HIỂM Y TẾ TẠI CÁC
CƠ SỞ KHÁM CHỮA BỆNH TƯ NHÂN
TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH BẮC GIANG
LUẬN VĂN THẠC SĨ KINH TẾ
HÀ NỘI, NĂM 2020
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC THƯƠNG MẠI
-------------------------
NGUYỄN THỊ OANH
QUẢN LÝ CHI BẢO HIỂM Y TẾ TẠI CÁC
CƠ SỞ KHÁM CHỮA BỆNH TƯ NHÂN
TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH BẮC GIANG
Chuyên ngành
: Quản lý kinh tế
Mã số
: 8340410
LUẬN VĂN THẠC SĨ KINH TẾ
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
TS. CHU THỊ THỦY
HÀ NỘI, NĂM 2020
i
BẢN CAM ĐOAN
Tôi cam đoan đã thực hiện việc kiểm tra mức độ tương đồng nội dung
luận văn/luận án qua phần mềm Turnitin một cách trung thực và đạt kết quả
mức độ tương đồng 16% toàn bộ nội dung luận văn. Bản luận văn kiểm tra
qua phần mềm là bản cứng luận văn đã nộp để bảo vệ trước hội đồng. Nếu sai
tôi xin chịu các hình thức kỉ luật theo quy định hiện hành của Trường.
Hà Nội, Ngày 25 tháng 07 năm 2020
HỌC VIÊN CAO HỌC
(Kí và ghi rõ họ tên)
Nguyễn Thị Oanh
ii
LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành luận văn này, tôi xin chân thành cảm ơn các Thầy Cô
trường Đại học Thương Mại đã truyền đạt cho tôi những kiến thức quý báu
trong suốt thời gian học tập tại trường.
Tôi xin chân thành cảm ơn Tiến sĩ Chu Thị Thuỷ đã dành nhiều thời
gian và tâm huyết hướng dẫn phương pháp nghiên cứu và cách thức thực hiện
các nội dung của luận văn.
Đồng thời, tôi cũng xin cảm ơn Ban lãnh đạo Bảo hiểm xã hội tỉnh Bắc
Giang, các phòng nghiệp vụ trực thuộc Bảo hiểm xã hội tỉnh, các cơ sở khám
chữa bệnh tư nhân trên địa bàn tỉnh Bắc Giang đã tạo điều kiện cho tôi thu
thập số liệu, cũng như cung cấp tài liệu liên quan đến nội dung Luận văn.
Tôi cin chân thành cảm ơn gia đình, bạn bè trong lớp cao học
CH24B.QLKT – Bắc Giang, chuyên ngành Quản lý kinh tế đã tạo điều kiện
về thời gian cũng như tinh thần để tôi thực hiện tốt luận văn này.
Trong quá trình nghiên cứu, bản thân đã cố gắng hoàn thành luận văn
bằng tất cả năng lực của mình. Tuy nhiên không thể tránh khỏi những thiếu
sót, rất mong nhận được những đóng góp của quý thầy, cô, đồng nghiệp và
các bạn để nghiên cứu được hoàn thiện hơn.
Xin chân thành cảm ơn!
Hà Nội, ngày 16 tháng 07 năm 2020
Học viên
Nguyễn Thị Oanh
iii
MỤC LỤC
BẢN CAM ĐOAN............................................................................................i
LỜI CẢM ƠN..................................................................................................ii
MỤC LỤC.......................................................................................................iii
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT...........................................................vii
DANH MỤC BẢNG BIỂU VÀ SƠ ĐỒ......................................................viii
LỜI MỞ ĐẦU..................................................................................................1
1. Tính cấp thiết của đề tài nghiên cứu............................................................. 1
2. Tổng quan nghiên cứu:..................................................................................3
3. Mục tiêu và nhiệm vụ nghiên cứu.................................................................5
4. Đối tượng và phạm vi nghiên cứu.................................................................5
5. Phương pháp nghiên cứu...............................................................................6
6. Bố cục của luận văn...................................................................................... 7
CHƯƠNG 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ QUẢN LÝ CHI BẢO HIỂM Y TẾ
TẠI CÁC CƠ SỞ KHÁM CHỮA BỆNH..................................................... 8
1.1. Một số khái niệm liên quan đến quản lý chi bảo hiểm y tế tại các cơ sở
khám chữa bệnh................................................................................................ 8
1.1.1. Bảo hiểm và bảo hiểm y tế......................................................................8
1.1.2. Chi bảo hiểm y tế...................................................................................11
1.1.3. Cơ sở khám chữa bệnh và cơ sở khám chữa bệnh tư nhân...................13
1.1.4. Quản lý và quản lý chi bảo hiểm y tế.................................................... 15
1.1.5. Quản lý chi bảo hiểm y tế tại các cơ sở khám chữa bệnh tư nhân........17
1.2. Nội dung quản lý chi bảo hiểm y tế tại các cơ sở khám chữa bệnh tư nhân ..
18
1.2.1. Lập kế hoạch chi bảo hiểm y tế tại các cơ sở khám chữa bệnh tư nhân . 18
1.2.2. Triển khai chi bảo hiểm y tế tại các cơ sở khám chữa bệnh tư nhân....19
iv
1.2.3. Thanh tra, kiểm tra chi bảo hiểm y tế tại các cơ sở khám chữa bệnh tư nhân...
21
1.4. Các yếu tố ảnh hưởng đến quản lý chi bảo hiểm y tế tại các cơ sở khám
chữa bệnh tư nhân........................................................................................... 23
1.4.1. Chính sách văn hóa xã hội của Nhà nước.............................................23
1.4.2. Chính sách kinh tế xã hội......................................................................23
1.4.3. Chính sách về việc chi BHYT ở cơ sở khám chữa bệnh tư nhân của nhà
nước.................................................................................................................24
1.4.4. Trình độ cán bộ thực hiện công tác quản lý tài chính...........................28
1.4.5. Quy mô và chất lượng khám chữa bệnh của cơ sở khám chữa bệnh tư
nhân.................................................................................................................28
1.4.6. Văn hóa cơ sở khám chữa bệnh tư nhân............................................... 29
CHƯƠNG 2: THỰC TRẠNG QUẢN LÝ CHI BẢO HIỂM Y TẾ CỦA
CÁC CƠ SỞ KHÁM CHỮA BỆNH TƯ NHÂN TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH
BẮC GIANG..................................................................................................30
2.1. Giới thiệu tổng quan về cơ sở khám chữa bệnh tư nhân trên địa bàn tỉnh
Bắc Giang........................................................................................................30
2.1.1. Giới thiệu về cơ sở khám chữa bệnh tư nhân đăng ký KCB BHYT trên
địa bàn tỉnh Bắc Giang................................................................................... 30
2.1.2. Chức năng, nhiệm vụ của các cơ sở khám chữa bệnh tư nhân trên địa
bàn tỉnh Bắc Giang......................................................................................... 33
2.1.3. Kết quả hoạt động của các cơ sở khám chữa bệnh tư nhân tại tỉnh Bắc
Giang giai đoạn 2016 – 2019..........................................................................35
2.2. Thực trạng quản lý chi BHYT của các cơ sở khám chữa bệnh tư nhân trên
địa bàn tỉnh Bắc Giang....................................................................................48
2.2.1. Lập kế hoạch chi tại BHXH...................................................................48
2.2.2. Lập kế hoạch chi BHYT tại các cơ sở khám chữa bệnh tư nhân...........49
v
2.2.3. Triển khai chi BHYT tại các cơ sở khám chữa bệnh tư nhân................55
2.2.4. Thanh tra, kiểm tra chi BHYT tại các cơ sở khám chữa bệnh tư nhân. 66
2.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến quản lý chi BHYT tại các cơ sở khám chữa
bệnh tư nhân.................................................................................................... 70
2.3.1.Chính sách, pháp luật về BHYT............................................................. 70
2.3.2. Điều kiện kinh tế - xã hội...................................................................... 71
2.3.3. Công tác tuyên truyền, phổ biến chính sách, pháp luật BHYT.............71
2.3.4. Công tác kiểm tra, giám sát chi BHYT..................................................72
2.3.5. Công tác quản lý chi BHYT...................................................................72
2.3.6.Chất lượng khám, chữa bệnh BHYT.......................................................73
2.4. Đánh giá thực trạng quản lý chi BHYT tại các cơ sở khám chữa bệnh tư
nhân trên địa bàn tỉnh Bắc Giang.................................................................... 73
2.4.1. Những thành công đạt được và nguyên nhân........................................73
2.4.2. Những hạn chế và nguyên nhân............................................................77
CHƯƠNG 3: GIẢI PHÁP HOÀN THIỆN QUẢN LÝ CHI BẢO HIỂM Y
TẾ TẠI CƠ SỞ KHÁM CHỮA BỆNH TƯ NHÂN TRÊN
ĐỊA BÀN
TỈNH BẮC GIANG.......................................................................................82
3.1. Mục tiêu và quan điểm quản lý chi bảo hiểm y tế của cơ sở khám chữa
bệnh tư nhân trên địa bàn tỉnh Bắc Giang.......................................................82
3.1.1. Mục tiêu cơ sở khám chữa bệnh tư nhân trên địa bàn tỉnh Bắc Giang.82
3.1.2. Quan điểm quản lý chi bảo hiểm y tế của cơ sở khám chữa bệnh tư nhân .
84
3.2. Giải pháp hoàn thiện quản lý chi BHYT của cơ sở khám chữa bệnh tư nhân
trên địa bàn tỉnh Bắc Giang.............................................................................85
3.2.1. Giải pháp về lập kế hoạch chi BHYT tại các cơ sở khám chữa bệnh tư
nhân.................................................................................................................85
3.2.2. Giải pháp triển khai chi BHYT tại các cơ sở khám chữa bệnh tư nhân .. 86
vi
3.2.3. Giải pháp về thanh tra, kiểm tra chi BHYT tại các cơ sở khám chữa bệnh
tư nhân.............................................................................................................87
3.2.4. Đề xuất giải pháp đối với các cơ sở khám chữa bệnh và đối tượng đi
khám, chữa bệnh..............................................................................................89
3.3. Kiến nghị đối với cơ quan........................................................................90
3.3.1. Đối với các Bộ ngành Trung ương........................................................90
3.3.2. Đối với ngành BHXH Việt Nam.............................................................91
3.3.3. Đối với UBND tỉnh và các sở, ngành liên quan....................................92
3.3.4. Đối với ngành y tế, hiệp hội cơ sở KCB tư nhân...................................92
KẾT LUẬN.................................................................................................... 94
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
vii
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Viết tắt
Viết đầy đủ
ASXH
An sinh xã hội
BHXH
Bảo hiểm xã hội
BHYT
Bảo hiểm y tế
KCB
Khám chữa bệnh
KHC
Kế hoạch chi
UBND
Ủy ban nhân dân
NSNN
Ngân sách nhà nước
TCTC
Tự chủ tài chính
BHYT
Bảo hiểm y tế
NVYT
Nhân viên y tế
TSCĐ
Tài sản cố định
TTB
Trang thiết bị
viii
DANH MỤC BẢNG BIỂU VÀ SƠ ĐỒ
Bảng 2.1 Danh sách cơ sở y tế khám chữa bệnh tư nhân trên địa bàn tỉnh Bắc
Giang............................................................................................................... 30
Bảng 2.2. Thống kê số lượng giường thực tế sử dụng tại Cơ sở khám chữa bệnh
tư nhân tỉnh Bắc Giang giai đoạn 2016-2019..................................................35
Bảng 2.3. Kế hoạch chi khám chữa bệnh BHYT............................................ 39
Bảng 2.4: Tổng hợp số tiền đề nghị thanh toán chi phí KCB BHYT..............40
giai đoạn 2016-2019........................................................................................40
Bảng 2.5. Số chi thực tế cho hoạt động KCB BHYT tại các
cơ sở tư nhân,
2016 – 2019.....................................................................................................41
Bảng 2.6. Số chi thực tế cho hoạt động KCB BHYT tại các cơ sở tư nhân....43
Bảng 2.7. Đánh giá tỷ lệ nhận thức của quản lý tại Cơ sở KCB tư nhân........46
Bảng 2.8. Đánh giá về xây dựng kế hoạch chi BHYT.................................... 48
Biểu đồ 2.1: Số lượt bệnh điều trị tại Cơ sở khám chữa bệnh tư nhân tại Bắc
Giang............................................................................................................... 37
Sơ đồ 2.2: Trình tự lập kế hoạch ngân sách hàng năm của các
cơ sở KCB tư
nhân................................................................................................................. 52
1
LỜI MỞ ĐẦU
1.
Tính cấp thiết của đề tài nghiên cứu
Cách đây hơn một phần tư thế kỷ, chính sách BHYT ra đời theo Nghị
định số 299/HÐBT ngày 15-8-1992 của Hội đồng Bộ trưởng (nay là Chính
phủ) ban hành Ðiều lệ BHYT. Là một chính sách an sinh xã hội mới của Ðảng
và Nhà nước lần đầu thực hiện ở nước ta, công tác tổ chức thực hiện BHYT
thời kỳ đầu gặp nhiều khó khăn, thách thức. Trước những vấn đề cấp bách
trong sự nghiệp chăm sóc và bảo vệ sức khỏe nhân dân, ngày 14-1-1993, Hội
nghị lần thứ tư, Ban Chấp hành Trung ương Ðảng khóa VII ra Nghị quyết
chuyên đề về công tác y tế, nêu rõ định hướng: Thay đổi cơ chế quản lý ngân
sách cho phù hợp...; tạo nguồn kinh phí để phát triển sự nghiệp y tế, thực hiện
thu một phần viện phí, phát triển BHYT…
Chính sách an sinh xã hội ở Việt Nam luôn được Đảng và Nhà nước quan
tâm và coi trọng, đây cũng là một trong những chính sách luôn được hoàn thiện
nhằm đem lại lợi ích cho người dân để đạt mục tiêu xóa đói giảm nghèo…Bảo
hiểm y tế (BHYT) là một chính sách xã hội quan trọng, mang ý nghĩa nhân đạo
và có tính chia sẻ cộng đồng sâu sắc, được Đảng và Nhà nước ta hết sức coi
trọng và luôn đề cao trong hệ thống chính sách an sinh xã hội. Sau 25 năm hoạt
động, BHXH nói chung và BHYT nói riêng từng bước phát triển và đã đạt được
những thành tựu quan trọng. Số người tham gia BHYT không ngừng tăng lên, từ
5,6% dân số vào năm 1993 lên 46% dân số vào năm 2008 và đến nay là 85% dân
số. Người nghèo và các đối tượng hưởng chính sách xã hội đã được Nhà nước
dùng ngân sách hỗ trợ cấp thẻ BHYT nên việc tiếp cận dịch vụ y tế của các đối
tượng này được cải thiện rõ rệt. Quyền lợi trong khám chữa bệnh (KCB) của
người tham gia BHYT từng bước được mở rộng. Cơ chế thanh toán chi KCB
BHYT và quyền lợi trong KCB của những
2
người tham gia BHYT từng bước được mở rộng. Giá các dịch vụ y tế được
điều chỉnh tăng dần theo hướng tính đúng tính đủ, cùng với ngân sách nhà
nước dành cho y tế đã tạo ra nguồn tài chính đáng kể cho việc KCB, góp phần
nâng cao chất lượng các dịch vụ y tế, thực hiện mục tiêu công bằng trong
chăm sóc sức khỏe nhân dân và đảm bảo an sinh xã hội. Luật BHYT số
25/2008/QH12 ngày 14 tháng 11 năm 2008 và Luật số 46/2014/QH13 ngày
13 tháng 6 năm 2014 của Quốc hội sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật
BHYT là cơ sở pháp lý quan trọng để BHYT hoạt động và phát triển trong
thời gian tới. BHYT mang lại công bằng về chăm sóc sức khỏe cho mọi
người, đặc biệt là người nghèo, người cận nghèo và đồng bào dân tộc thiểu số
sống ở vùng sâu, vùng xa, vùng đặc biệt khó khăn. Các Sở, Ban, Ngành, các
tổ chức chính trị- xã hội, các cơ sở KCB và người tham gia BHYT đều có
trách nhiệm trong việc quản lý chi quỹ BHYT.
Tuy nhiên, công tác quản lý chi BHYT đặc biệt công tác quản lý chi BHYT
tại các cơ sở KCB tư nhân đang có nhiều vấn đề cần phải nghiên cứu, hoàn thiện
như: phương thức chi trả theo chế độ BHYT, công tác giám định BHYT, chi quỹ
BHYT,…những vấn đề này đang ảnh hưởng đến công tác quản lý, cũng như sử
dụng quỹ BHYT đặc biệt là nguy cơ mất cân đối quỹ BHYT và chưa đảm bảo
công bằng trong thực hiện chính sách, chế độ BHYT. Trong những năm qua,
thực tế công tác quản lý chi BHYT tại Bảo hiểm xã hội (BHXH) tỉnh Bắc Giang
vẫn còn những hạn chế, bất cập khi các cơ sở khám chữa bệnh (KCB) BHYT
ngày càng có xu hướng lạm dụng chỉ định các dịch vụ y tế (DVYT) như: xét
nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, chụp cộng hưởng từ (MRI), CT scanner, thuốc và
vật tư y tế (VTYT); thu dung bệnh nhân…
Những năm gần đây, BHXH tỉnh Bắc Giang đã có nhiều cố gắng để thực
hiện tốt hơn công tác quản lý chi BHYT trên địa bàn tỉnh. Tuy nhiên, vẫn còn
nhiều tồn tại, hạn chế cần hoàn thiện; cần phải nghiên cứu để hoàn thiện các cơ
3
chế chính sách về BHYT để phát triển và giữ vững trụ cột an sinh xã hội nói
chung và sử dụng có hiệu quả nguồn kinh phí KCB BHYT nói riêng. Chính vì
vậy, tôi chọn đề: “ Quản lý chi bảo hiểm y tế tại các cơ sở khám chữa bệnh
tư nhân trên địa bàn tỉnh Bắc Giang” là đề tài luận văn của mình.
2. Tổng quan nghiên cứu:
Trong quá trình nghiên cứu, tác giả đã thu thập một số công trình nghiên
cứu khoa học có liên quan đến đề tài nghiên cứu khoa học của mình. Cụ thể
các công trình nghiên cứu các vấn đề có liên quan đến Bảo hiểm y tế như sau:
Nghiên cứu của Vũ Thị Thu Phượng (2011), “Tổ chức công tác kế toán
trong cơ sở khám chữa bệnh tư nhân trực thuộc bộ y tế trên địa bàn thành phố
Bắc Giang”; Luận văn Thạc sĩ Trường Đại học Thương mại. Nghiên cứu đề cập
đến tổ chức công tác kế toán trong cơ sở khám chữa bệnh tư nhân trên địa bàn tỉnh
Bắc Giang. Luận văn cũng đưa ra giải pháp nhằm nâng cao hiệu quả công tác kế
toán trong cơ sở khám chữa bệnh tư nhân.
Nghiên cứu của Đồng Thị Kim Xuyến (2015), “ Nâng cao hiệu quả công
tác giám định bảo hiểm y tế trên địa bàn tỉnh Bắc Kạn giai đoạn 2015-2020”;
Luận văn Thạc sỹ, Trường Đại học Kinh tế quốc dân. Trên cơ sở nghiên cứu
công tác giám định bảo hiểm y tế trên địa bàn tỉnh Bắc Kạn, tác giả đã làm rõ
thực trạng giám định trên địa bàn tỉnh Bắc Kạn, đặc biệt là những khó khăn
của công tác giám định trên địa bàn một tỉnh nghèo.
Nghiên cứu của Vũ Thị Thanh Tâm (2016), “ Giải pháp tăng cường
quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại bảo hiểm xã hội tỉnh Hưng
Yên”. Luận văn Thạc sỹ, Trường Đại học kinh doanh và Quản trị kinh doanh
– Đại học Thái Nguyên. Nghiên cứu đề cập đến công tác quản lý quỹ BHYT
tại Bảo hiểm xã hội tỉnh Hưng Yên, chỉ rõ thực trạng quỹ BHYT tại tỉnh Hưng
Yên, đưa ra một số giải pháp hoàn thiện công tác quản lý quỹ Bảo hiểm y tế.
Nghiên cứu của Nguyễn Hoài Phong (2018), “Hoàn thiện công tác quản
lý quỹ Bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội tỉnh Quảng trị”; Luận văn Thạc sỹ,
4
Trường Đại học kinh tế - Đại học Huế. Nghiên cứu đã đề cập một phần rất quan
trọng về những vấn đề chung trong công tác khám chữa bệnh và quy trình giám
định hiện hành, mối quan hệ giữa cơ quan Bảo hiểm xã hội và các cơ sở y tế, chỉ
ra các điểm yếu của các vấn đề trên để đưa ra giải pháp cải thiện.
Nghiên cứu của Nguyễn Trung Dũng (2018), “Quản lý quỹ khám chữa
bệnh bằng thẻ BHYT tại BHXH huyện Lý Nhân, tỉnh Hà Nam”, Luận văn
Thạc sĩ Đại học Thương mại. Đề tài đã phân tích, đánh giá thực trạng quản lý
quỹ khám chữa bệnh BHYT tại BHXH huyện Lý Nhân giai đoạn 2013 đến
năm 2017. Qua đó, chỉ rõ những ưu điểm, hạn chế và nguyên nhân yếu kém
của quản lý quỹ khám chữa bệnh bằng thẻ BHYT. Đồng thời đề xuất một số
giải pháp và kiến nghị nhằm hoàn thiện và tăng cường công tác quản lý quỹ
khám chữa bệnh BHYT ở cơ quan BHXH huyện Lý Nhân đến năm 2025.
Nghiên cứu của Phạm Thu Huyền (2018), “ Quản lý quỹ Bảo Hiểm y tế
tại Việt Nam”; Luận án Tiến sỹ; Học Viện Tài Chính. Luận án đề xuất các
quan điểm và giải pháp tăng cường quản lý quỹ BHYT ở Việt Nam có cơ sở
khoa học về lý luận và thực tiễn, phù hợp với điều kiện KTXH và tiến trình
đổi mới quản lý tài chính công ở Việt Nam, có tính khả thi cao
Nghiên cứu của Nguyễn Thị Hải Vân ( 2019), “ Giám định Bảo hiểm y tế
của Bảo Hiểm Xã Hội tỉnh Sơn La Tại các cơ sở khám chữa bệnh tuyến tỉnh
”; Luận văn Thạc sĩ, Trường Đại học Kinh tế quốc dân. Luận văn đưa ra thực
trạng và một số giải pháp hoàn thiện công tác giám định Bảo hiểm y tế của
Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La tại các cơ sở khám chữa bệnh tuyến tỉnh.
Tóm lại, hầu hết các công trình nghiên cứu nói trên đã đề cập và giải quyết
nhiều các vấn đề liên quan đến bảo hiểm y tế. Song thực tế, chưa có công trình nào
nghiên cứu cụ thể hơn về quản lý chi bảo hiểm y tế tại các cơ sở khám chữa bệnh tư
nhân đặc biệt là trên địa bàn tỉnh Bắc Giang, trong giai đoạn 2016 – 2019.
Chính vì thế, việc nghiên cứu đề tài “ Quản lý chi bảo hiểm y tế tại các
cơ sở khám chữa bệnh tư nhân trên bàn tỉnh Bắc Giang” là đòi hỏi cấp thiết.
5
3.
Mục tiêu và nhiệm vụ nghiên cứu
3.1. Mục tiêu
Trên cơ sở phân tích thực trạng quản lý chi bảo hiểm y tế tại các cơ sở
khám chữa bệnh tư nhân trên địa bàn tỉnh Bắc Giang, đề xuất một số giải
pháp, kiến nghị nhằm hoàn thiện quản lý chi BHYT tại các cơ sở KCB tư
nhân trên địa bàn tỉnh Bắc Giang.
3.2. Nhiệm vụ nghiên cứu
-
Hệ thống cơ sở lý luận về quản lý chi bảo hiểm y tế tại các cơ sở khám chữa
bệnh tư nhân.
-
Phân tích, đánh giá thực trạng quản lý chi bảo hiểm y tế tại các cơ sở khám
chữa bệnh tư nhân trên địa bàn tỉnh Bắc Giang giai đoạn 2016 – 2019.
-
Đề xuất một số giải pháp nhằm hoàn thiện quản lý chi bảo hiểm y tế tại các
cơ sở khám chữa bệnh tư nhân trên địa bàn tỉnh Bắc Giang nhứng năm tiếp
theo.
4. Đối tượng và phạm vi nghiên cứu
4.1. Đối tượng nghiên cứu
Đề tài nghiên cứu về quản lý chi bảo hiểm y tế tại các cơ sở khám chữa
bệnh tư nhân trên địa bàn tỉnh Bắc Giang.
4.2. Phạm vi nghiên cứu
-
Về nội dung: Phạm vi nghiên cứu của luận văn là nghiên cứu một số vấn đề
cơ bản về quản lý chi BHYT của các cơ sở KCB tư nhân; Thực trạng quản lý
chi bảo hiểm y tế tại các cơ sở khám chữa bệnh tư nhân; Phương hướng và
giải pháp nhằm hoàn thiện quản lý chi BHYT tại các cơ sở KCB tư nhân trên
địa bàn tỉnh Bắc Giang
-
Về không gian: Luận văn tập trung nghiên cứu thực trạng quản lý chi bảo hiểm y
tế cho các đối tượng khi đi khám chữa bệnh có thẻ BHYT tại các cơ sở KCB tư
nhân trên địa bàn 11 huyện, thành phố trực thuộc tỉnh Bắc Giang.
6
Về thời gian: giai đoạn từ năm 2016– 2019, đề xuất giải pháp những năm tiếp
-
theo.
5. Phương pháp nghiên cứu
5.1. Phương pháp thu thập dữ liệu
Thông tin số liệu thứ cấp được sử dụng bao gồm:
-
Các báo cáo chi phí KCB BHYT theo mẫu biểu quy định của Bộ Y Tế, Bộ
Tài Chính, Bảo hiểm xã hội Việt Nam;
-
Các báo cáo tổng kết hoạt động chi BHYT tại BHXH tỉnh Bắc Giang từ
2016- 2019;
Tổng hợp các công trình nghiên cứu có liên quan để xác định khung nghiên
-
cứu về quản lý chi KCB BHYT tại các cơ sở KCB tư nhân trên địa bàn tỉnh
Bắc Giang.
5.2. Phương pháp phân tích, so sánh dữ liệu
5.2.1. Phương pháp phân tích, so sánh dữ liệu thứ cấp
-
So sánh đối chiếu số thu và Chi BHYTtại các cơ sở KCB tư nhân trên địa
bàn tỉnh Bắc Giang;
5.2.2.Phương pháp phân tích, so sánh dữ liệu sơ cấp
Thống kê dữ liệu, tính toán các giá trị bình quân. Kiểm định lại những
kết quả rút ra từ việc phân tích dữ liệu.
5.3. Phương pháp điều tra, khảo sát
Thu thập dữ liệu sơ cấp từ 2 nhóm đối tượng:
-
Thứ nhất là phỏng vấn 06 cán bộ trong quản lý chi KCB BHYT tại BHXH
tỉnh Bắc Giang.
-
Thứ hai là khảo sát 24 cơ sở KCB đang sử dụng quỹ BHYT. Các bệnh viện
này có số Chi BHYT ở mức cao trong giai đoạn 2016-2019; bằng cách phát
phiếu khảo sát về việc các cơ sở sử dụng quỹ BHYT.
7
Thời gian khảo sát 2 nhóm này là vào tháng 04 năm 2020. Dữ liệu khảo
sát được xử lý trên phần mềm Excel.
Trên cơ sở phản ảnh thực trạng, tiến hành đánh giá điểm mạnh, điểm yếu
và nguyên nhân của những điểm yếu trong quản lý chi KCB BHYT tại các cơ
sở KCB tư nhân trên địa bàn tỉnh Bắc Giang.
5.4. Phương pháp tổng hợp
Phương pháp này được sử dụng để tổng hợp các tài liệu thu thập từ nhiều
nguồn để đưa ra các kết luận, đánh giá. Dựa vào các số liệu đã thu thập tiến
hành xây dựng các bảng biểu, sơ đồ và hình vẽ...
6. Bố cục của luận văn
Ngoài phần mở đầu và kết luận, đề tài nghiên cứu được trình bày gồm 3
chương như sau:
Chương 1: Cơ sở lý luận về quản lý chi bảo hiểm y tế tại các cơ sở khám
chữa bệnh
Chương 2: Thực trạng quản lý chi bảo hiểm y tế tại các cơ sở khám chữa
bệnh tư nhân trên địa bàn tỉnh Bắc Giang giai đoạn 2016- 2019.
Chương 3: Giải pháp hoàn thiện quản lý chi bảo hiểm y tế tại các cơ sở
khám chữa bệnh tư nhân trên địa bàn tỉnh Bắc Giang.
8
CHƯƠNG 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ QUẢN LÝ CHI BẢO HIỂM Y TẾ
TẠI CÁC CƠ SỞ KHÁM CHỮA BỆNH
1.1. Một số khái niệm liên quan đến quản lý chi bảo hiểm y tế tại các
cơ sở khám chữa bệnh
1.1.1. Bảo hiểm và bảo hiểm y tế
1.1.1.1. Khái niệm về bảo hiểm
Bảo hiểm là việc bảo đảm bằng hợp đồng, theo đó, bên bảo hiểm sẽ chỉ
trả tiền hoặc bồi thường vật chất khi xảy ra sự kiện do các bên thoả thuận
hoặc do pháp luật quy định trên cơ sở người tham gia bảo hiểm đóng phí bảo
hiểm. Việc trả tiền hoặc bồi thường được thể hiện bằng một hợp đồng giữa tổ
chức bảo hiểm và người bảo hiểm ( Nguồn: Từ điển kinh tế học, Đại học kinh
tế quốc dân.
Bảo hiểm đóng vai trò là một phương thức lập quỹ tiền tệ (quỹ bảo hiểm)
để bù đắp những thiệt hại do rủi ro (thiên tai, tai nạn...) hoặc do các sự kiện
liên quan đến đời sống con người (sự kiện chết, ốm đau...). Hình thức sơ khai
của bảo hiểm mang tính cộng đồng là lập quỹ tương trợ. Quỹ này do những
người có quan hệ nghề nghiệp lập ra để, giúp đỡ thành viên gặp rủi ro. Trong
nền kinh tế kế hoạch hoá tập trung, các nước xã hội chủ nghĩa thực hiện
nguyên tắc nhà nước độc quyền kinh doanh bảo hiểm nên hoạt động bảo hiểm
mang tính thương mại gọi là bảo hiểm nhà nước. Chuyển sang nền kinh tế thị
trường, nhà nước cho phép các thành phần kinh tế ngoài quốc doanh kinh
doanh bảo hiểm, do đó hoạt động kinh doanh bảo hiểm không thuần túy mang
tính nhà nước như trước. Hợp đồng bảo hiểm được kí kết giữa bên bảo hiểm
và người tham gia bảo hiểm. Bên bảo hiểm là bên nhận phí bảo hiểm và có
trách nhiệm chi trả tiền bảo hiểm hoặc đền bù vật chất bị tổn thất khi xảy ra sự
kiện bảo hiểm.
9
Bảo hiểm có thể được phân chia làm nhiều loại. Căn cứ vào ý chí của các
bên, bảo hiểm gồm hai loại: Bảo hiểm tự nguyện và bảo hiểm bắt buộc. Căn
cứ vào mục tiêu của hành động bảo hiểm, bảo hiểm gồm có hai loại: Bảo
hiểm thương mại và bảo hiểm phi thương mại. Căn cứ vào đối tượng bảo
hiểm, bảo hiểm gồm: Bảo hiểm con người, bảo hiểm tài sản, bảo hiểm trách
nhiệm dân sự.
1.1.1.2. Khái niệm về bảo hiểm y tế
Xã hội ngày càng phát triển thì nhu cầu của con người cũng ngày một
nâng cao, kéo theo đó là nhu cầu khám chữa bệnh và nhu cầu chăm sóc sức
khoẻ. Song song với sự phát triển của nền kinh tế, môi trường sống và làm
việc cũng đã có nhiều biến đổi làm xuất hiện nhiều bệnh mới nguy hiểm hơn,
đe doạ sức khỏe và cuộc sống con người. Do vậy, các cơ sở khám bệnh, chữa
bệnh đã quan tâm đầu tư về cơ sở vật chất, nhân lực, trình độ chuyên môn
trang thiết bị và phát triển các dịch vụ kỹ thuật để đáp ứng nhu cầu điều trị
bệnh nên các chi phí phục vụ cho việc khám chữa bệnh tăng lên ảnh hưởng
không nhỏ đến nguồn tài chính của mỗi gia đình khi trong gia đình có người
không may bị ốm đau, bệnh tật.
Theo từ điển Bách Khoa Việt Nam (2005): BHYT là loại bảo hiểm do Nhà
nước tổ chức, quản lý nhằm huy động sự đóng góp của cá nhân, tập thể và cộng
đồng xã hội để chăm lo sức khỏe, khám bệnh và chữa bệnh cho nhân dân.
Theo khoản 1 Điều 2 Luật số 46/2014/QH13 ngày 13/6/2014 của Quốc
hội sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT có hiệu lực từ ngày
01/01/2015. Bảo hiểm y tế (BHYT) là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp
dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật này để chăm sóc sức khỏe,
không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện.
Bảo hiểm y tế ( bảo hiểm sức khỏe) là loại hình bảo hiểm thuộc lĩnh vực
chăm sóc sức khỏe cộng đồng. Theo đó, người mua bảo hiểm y tế sẽ được chi
10
trả một phần hoặc toàn bộ chi phí thăm khám, điều trị, phục hồi sức khỏe,…
nếu không may xảy ra tai nạn, ốm đau.
Theo Nghị định 146/2018/NĐ-CP, quy định chi tiết về nhóm 06 đối
tượng tham gia bảo hiểm y tế bao gồm:
– Nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng;
– Nhóm do cơ quan bảo hiểm xã hội đóng;
– Nhóm do tự chủ tài chính đóng;
– Nhóm được tự chủ tài chính hỗ trợ mức đóng;
– Nhóm tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình;
– Nhóm do người sử dụng lao động đóng.
Mức đóng bảo hiểm y tế được xác định theo tỷ lệ phần trăm của tiền
lương làm căn cứ đóng bảo hiểm xã hội bắt buộc theo quy định của Luật Bảo
hiểm xã hội (sau đây gọi chung là tiền lương tháng), tiền lương hưu, tiền trợ
cấp hoặc mức lương cơ sở.
Căn cứ theo Luật Bảo hiểm y tế 2008 sửa đổi, bổ sung 2014 và Nghị
định 146/2018 NĐ-CP quy định chi tiết về mức đóng BHYT. Cụ thể:
– Đối với 3 nhóm đối tượng do người lao động và người sử dụng lao
động đóng, nhóm do Quỹ Bảo hiểm xã hội đóng và nhóm do tự chủ tài chính
đóng: Mức đóng BHYT là 4,5% tiền lương tháng làm căn cứ đóng bảo hiểm
xã hội, bảo hiểm y tế, bảo hiểm thất nghiệp hàng tháng.
– Đối với nhóm hộ gia đình: Người thứ nhất đóng bằng 4,5% mức lương
cơ sở; người thứ hai, thứ ba, thứ tư đóng lần lượt bằng 70%, 60%, 50% mức
đóng của người thứ nhất; từ người thứ năm trở đi đóng bằng 40% mức đóng
của người thứ nhất.
– Đối với nhóm do tự chủ tài chính đóng: Người thuộc hộ gia đình cận
nghèo có mức hỗ trợ tối thiểu là 70% tiền lương cơ sở; học sinh, sinh viên; hộ
gia đình làm nông, lâm, ngư, diêm, nghiệp có mức thu nhập trung bình có
mức hỗ trợ tối thiểu là 30% tiền lương cơ sở.
11
1.1.2. Chi bảo hiểm y tế
Chi bảo hiểm y tế là mức chi trả của bảo hiểm mà người bệnh được
hưởng trong quá trình khám và điều trị bệnh nội trú, ngoại trú tại các cơ sở
khám chữa bệnh, cụ thể:
-
Khám bệnh, chữa bệnh đúng tuyến
STT
1
2
Quyền lợi hưởng
Đối tượng hưởng
- Trẻ em dưới 6 tuổi
- Đối với người có công với cách mạng
- Đối tượng đang công tác trong lực lượng Công an
nhân dân, Quân đội nhân dân
- Đối tượng khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã
- Trong trường hợp tổng chi phí 1 lần khám chữa
100% chi phí khám bệnh thấp hơn 15%mức lương cơ sở
chữa bệnh
- Đối tượng tham gia BHYT liên tục 5 năm trở lên
tính từ thời điểm đi KCB đúng tuyến và có số tiền
cùng chi trả chi phí KCB BHYT lũy kế trong năm
lớn hơn 6 tháng lương cơ sở. Người bệnh có trách
nhiệm lưu giữ chứng từ thu phần chi phí cùng chi
trả làm căn cứ để cơ quan BXHH cấp “Giấy chứng
nhận không cùng chi trả trong năm”
95% Chi phí khám
chữa bệnh
- Đối với người đang hưởng lương hưu, người
thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội, trợ cấp
mất sức lao động hàng tháng
- Người thuộc hộ gia đình nghèo
- Người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng
có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn, đặc biệt
khó khăn
- Thân nhân của liệt sỹ (bố, mẹ, vợ, con đẻ)
12
3
80% Chi phí khám
chữa bệnh
- Đối với các đối tượng tham gia BHYT khác
không thuộc đối tượng hưởng trên (bao gồm cả
NLĐ tham gia BHYT bắt buộc và tự nguyện)
Nguồn: Luật BHYT số 46/2014
-
Khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến (trái tuyến, vượt tuyến) như
sau:
+
Khám chữa bệnh (KCB) tại cơ sở khám chữa bệnh tư nhân tuyến
huyện: 100% chi phí khám, chữa bệnh theo phạm vi và mức hưởng quy định;
+
KCB tại cơ sở khám chữa bệnh tư nhân tuyến tỉnh: Mức hưởng bằng 60%
chi phí điều trị nội trú theo phạm vi và mức hưởng quy định;
+
KCB tại cơ sở khám chữa bệnh tư nhân tuyến trung ương: Mức hưởng bằng
40% chi phí điều trị nội trú theo phạm vi và mức hưởng quy định;
-
Khám bệnh, chữa bệnh tại nơi không ký hợp đồng KCB BHYT, bệnh
nhân có thẻ BHYT được thanh toán trực tiếp như sau:
Loại hình
khám, chữa
bệnh
Ngoại trú
Nội trú
Mức thanh toán tối
đa cho một đợt khám
Tuyến chuyên môn kỹ thuật
bệnh, chữa bệnh
(đồng)
Cơ sở y tế tuyến huyện và
tương đương
60.000
Cơ sở y tế tuyến huyện và
tương đương
500.000
Cơ sở y tế tuyến tỉnh và
tương đương
1.200.000
Cở sở y tế tuyến trung ương
và tương đương
3.600.000
Nguồn: Luật BHYT số 46/2014
13
1.1.3. Cơ sở khám chữa bệnh và cơ sở khám chữa bệnh tư nhân
Để phục vụ nhu cầu an sinh xã hội: Khám bệnh – chữa bệnh, cơ sở khám
bệnh – chữa bệnh được tổ chức thành hệ thống từ tuyến trung ương đến tuyến
xã, phường, thị trấn. Hệ thống cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bao gồm: cơ sở
khám bệnh - chữa bệnh của Nhà nước, cơ sở khám bệnh - chữa bệnh của tư
nhân và cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác.
Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh là cơ sở cố định hoặc lưu động đã được cấp
giấy phép hoạt động và cung cấp dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh.
Cơ sở khám chữa bệnh tư nhân: Là cơ sở khám bệnh chữa bệnh do tư
nhân góp vốn thành lập và được cấp giấy phép hoạt động và cung cấp dịch
vụ khám bệnh, chữa bệnh theo quy định.
Mỗi Cơ sở khám bệnh – chữa bệnh trong hệ thống này được tổ chức
dưới một hình thức nhất định.
Theo quy định Điều 22 Nghị định 109/2018, Cơ sở khám bệnh - chữa
bệnh được thành lập theo quy định của pháp luật và phải theo một trong các
hình thức tổ chức sau đây:
-
Cơ sở khám chữa bệnh tư nhân bao gồm: cơ sở khám chữa - bệnh tư nhân đa
khoa và cơ sở khám chữa bệnh tư nhân chuyên khoa;
-
-
Bệnh xá thuộc lực lượng Công an nhân dân;
-
Phòng khám đa khoa;
Phòng khám chuyên khoa, bao gồm: Phòng khám nội tổng hợp; Phòng khám
chuyên khoa thuộc hệ nội: Tim mạch, hô hấp, tiêu hóa, nhi và chuyên khoa
khác thuộc hệ nội; Phòng khám tư vấn sức khỏe hoặc phòng tư vấn sức khỏe
qua các phương tiện công nghệ thông tin, viễn thông; Phòng khám chuyên
khoa ngoại; Phòng khám chuyên khoa phụ sản; Phòng khám chuyên khoa
nam học; Phòng khám chuyên khoa răng – hàm – mặt; Phòng khám
chuyên khoa tai – mũi – họng; Phòng khám chuyên khoa mắt; Phòng khám
14
chuyên khoa thẩm mỹ; Phòng khám chuyên khoa phục hồi chức năng; Phòng
khám chuyên khoa tâm thần; Phòng khám chuyên khoa ung bướu; Phòng
khám chuyên khoa da liễu; Phòng khám chuyên khoa dinh dưỡng; Phòng
khám hỗ trợ điều trị cai nghiện ma túy; Phòng khám, điều trị HIV/AIDS;
Phòng khám, điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế thực
hiện theo quy định tại Nghị định số 90/2018/NĐ-CP ngày 01 tháng 07 năm
2018 của Chính phủ quy định về điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện
bằng thuốc thay thế; Phòng khám chuyên khoa khác.
-
Phòng chẩn trị y học cổ truyền.
Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh y học gia đình (hoặc cơ sở khám bệnh, chữa
bệnh theo nguyên lý y học gia đình): Thực hiện thí điểm theo quy định
của Bộ trưởng Bộ Y tế.
-
-
Phòng xét nghiệm.
-
Phòng khám chẩn đoán hình ảnh, Phòng X- Quang.
Cơ sở giám định y khoa, cơ sở giám định pháp y, cơ sở pháp y tâm thần có
thực hiện khám bệnh, chữa bệnh thì phải tổ chức theo hình thức tổ chức cơ sở
khám bệnh, chữa bệnh quy định tại khoản 3 Điều này. Cơ sở giám định pháp y
tâm thần có thực hiện khám bệnh, chữa bệnh thì phải tổ chức theo một trong
các hình thức tổ chức cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. Các cơ sở này phải đáp
ứng điều kiện tương ứng với từng hình thức tổ chức cơ sở khám bệnh, chữa
bệnh.
-
-
Nhà hộ sinh.
-
Phòng khám, tư vấn và điều trị dự phòng.
-
Phòng khám, điều trị bệnh nghề nghiệp.
Cơ sở dịch vụ y tế bao gồm: Cơ sở dịch vụ tiêm (chích), thay băng, đếm
mạch, đo nhiệt độ, đo huyết áp; Cơ sở dịch vụ chăm sóc sức khoẻ tại nhà; Cơ
sở dịch vụ cấp cứu, hỗ trợ vận chuyển người bệnh trong nước và ra
15
nước ngoài; Cơ sở dịch vụ kính thuốc; Cơ sở dịch vụ thẩm mỹ; Cơ sở dịch vụ
xoa bóp; Cơ sở dịch vụ y tế khác.
-
Trạm y tế cấp xã, trạm xá.
Cơ sở y tế cơ quan, đơn vị, tổ chức có thực hiện việc khám bệnh, chữa bệnh
thì phải thực hiện theo một trong các hình thức tổ chức quy và phải đáp ứng
điều kiện quy định tương ứng với hình thức tổ chức đó.
-
Trung tâm y tế có chức năng khám bệnh, chữa bệnh thì cấp giấy phép hoạt
động theo hình thức tổ chức tương đương với cơ sở khám chữa bệnh tư nhân
đa khoa hoặc phòng khám đa khoa.
-
Trường hợp cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nếu thực hiện xét nghiệm HIV thì
ngoài việc đáp ứng các quy định tại Nghị định này còn phải đáp ứng các quy
định của Nghị định số 75/2018/NĐ-CP ngày 01 tháng 07 năm 2018 của Chính
phủ Quy định điều kiện thực hiện xét nghiệm HIV.
-
Trường hợp cơ sở khám bệnh – chữa bệnh nếu thực hiện tiêm chủng vắc xin
thì ngoài việc đáp ứng các quy định tại Nghị định này còn phải đáp ứng các
quy định của Nghị định số 104/2018/NĐ-CP ngày 01 tháng 07 năm 2018 của
Chính phủ Quy định về hoạt động tiêm chủng.
-
Trường hợp cơ sở khám bệnh – chữa bệnh có phòng xét nghiệm vi sinh vật,
các mẫu bệnh phẩm có khả năng chứa vi sinh vật có nguy cơ gây bệnh truyền
nhiễm cho người thì ngoài việc đáp ứng các quy định tại Nghị định này còn
phải đáp ứng các quy định của Nghị định số 103/2018/NĐ-CP ngày 01 tháng
07 năm 2018 của Chính phủ Quy định về bảo đảm an toàn sinh học tại phòng
xét nghiệm.
1.1.4. Quản lý và quản lý chi bảo hiểm y tế
Khái niệm quản lý có tính đa nghĩa nên có sự khác biệt giữa nghĩa rộng và
nghĩa hẹp. Hơn nữa, do sự khác biệt về thời đại, xã hội, chế độ, nghề nghiệp nên
quản lý cũng có nhiều giải thích, lý giải khác nhau. Cùng với sự phát triển của
phương thức xã hội hoá sản xuất và sự mở rộng trong nhận thức
