Nghiên cứu điều trị đau co cứng sau đột quỵ bằng tiêm botulinum nhóm A

T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 2-2020 - chuyªn ®Ò thÇn kinh häc

NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ ĐAU CO CỨNG SAU ĐỘT QUỴ
BẰNG TIÊM BOTULINUM NHÓM A
Bùi Văn Năm1, Đỗ Đức Thuần1, Đặng Phúc Đức1,
Đặng Minh Đức1, Nguyễn Minh Hải1
TÓM TẮT
Mục tiêu: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị đau co cứng cơ sau
đột quỵ bằng Botulinum nhóm A. Đối tượng và phương pháp: 102 bệnh nhân (BN) co cứng
cơ sau đột quỵ điều trị nội trú tại Khoa Đột quỵ, Bệnh viện Quân y 103, mẫu nghiên cứu được
chia làm hai nhóm: nhóm co cứng có đau (CC có đau) 57 BN và nhóm co cứng không đau
(CC không đau) 45 BN. Kết quả: Tỷ lệ đau do co cứng cơ sau đột quỵ 55,9%, mức độ đau với
điểm VAS là 2,35 ± 1,22. Sau tiêm Botulinum, đau giảm hơn khi vào viện ở 1 và 3 tháng có
ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Đau khi tiêm gặp 59,6% và hết đau sau 3 ngày. Kết luận:
Mức độ đau do co cứng thường trung bình, gặp nhiều sau đột quỵ. Tiêm Botulinum là biện
pháp điều trị hiệu quả và an toàn.
* Từ khóa: Đau; Co cứng; Đột quỵ.

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đột quỵ não (ĐQN) đang là vấn đề thời
sự của các nước trên thế giới do tỷ lệ
hiện mắc, tỷ lệ mới mắc cao. Trong các di
chứng mà ĐQN để lại, các hội chứng đau
mạn tính sau đột quỵ não gặp 50 - 72%.
Có nhiều loại đau sau ĐQN, trong đó:
đau trung ương, đau vai và đau thứ phát
do CC cơ là ba loại đau được nhiều tác
giả quan tâm nghiên cứu. Đau co cứng
chiếm tỷ lệ cao (43%) và để lại nhiều ảnh
hưởng nghiêm trọng về thể chất, tinh thần
của BN [5, 6]. Hiện nay, có nhiều phương

pháp điều trị đau CC cơ sau đột quỵ như:
phục hồi chức năng, thuốc giảm đau,
phong bế thần kinh bằng cồn hoặc phenol,
phẫu thuật, nhưng những phương pháp
này vẫn còn nhiều hạn chế. Độc tố Botulinum

nhóm A được ứng dụng vào điều trị CC
cơ ở nhiều nước trên thế giới [6].
Botulinum nhóm A đang dần trở thành lựa
chọn ưu tiên trong điều trị CC cơ sau đột
quỵ ở nhiều trung tâm đột quỵ và phục
hồi chức năng trong nước. Vì vậy, chúng
tôi tiến hành nghiên cứu nhằm: Nghiên
cứu đặc điểm lâm sàng và đánh giá kết
quả điều trị đau CC sau đột quỵ bằng
Botulinum nhóm A.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
1. Đối tượng nghiên cứu
102 BN co cứng cơ sau đột quỵ có
điểm Ashworth +1 - 3, được điều trị nội trú
tại Khoa Đột quỵ, Bệnh viện Quân y 103
từ 05/2014 - 12/2017.

1. Bệnh viện Quân y 103
Người phản hồi (Corresponding author): Bùi Văn Năm ()
Ngày nhận bài: 07/02/2020; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 18/02/2020
Ngày bài báo được đăng: 15/03/2020

98

T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 2-2020 - chuyªn ®Ò thÇn kinh häc
2. Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu can thiệp, so sánh trước và sau ở các thời điểm: vào viện, 1, 3, 6 tháng.
Một số chỉ tiêu nghiên cứu, mẫu nghiên cứu được chia làm hai nhóm: nhóm CC có đau
(57 BN) và nhóm CC không đau (45 BN).
* Một số tiêu chuẩn chẩn đoán được áp dụng trong nghiên cứu:
- Bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não (ĐQNMN) được chẩn đoán theo tiêu chuẩn ĐQN
của Tổ chức Y tế Thế giới (1970) [2].
- Co cứng cơ chẩn đoán theo định nghĩa Lance W.M. (1980) [4].
- Đau do CC cơ chẩn đoán theo định nghĩa của Winstein (2016) [5].
* Sử dụng liều Botulinum nhóm A: Tính liều tiêm cơ co cứng theo liều của Huber M.
và Heck G. (2002) [3] được Bộ y tế Việt Nam chấp thuận và khuyến cáo sử dụng [1].
- Đánh giá mức độ đau:

Sơ đồ 1: Thước đánh giá mức độ đau.
Để đánh giá đau, chúng tôi sử dụng thang nhìn (Visual Analog Scale - VAS) theo
thước đo các giá trị từ 0 - 10, BN được đánh giá độ đau theo thước tương ứng với
mức độ đau, đau tự nhiên hoặc khi vận động thụ động.
- Xử lý số liệu theo phương pháp thống kê y học bằng phần mềm SPSS 20.0.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN
1. Đặc điểm chung
Bảng 1: Đặc điểm chung.
Đặc điểm chung
Tuổi trung bình
Giới (nam)
Thời gian bị đột quỵ (tháng)

CC có đau (n = 57)

CC không đau (n = 45)

p

57,2 ± 9

55,1 ± 11

> 0,05

56,6%

51,9%

> 0,05

38,3 ± 8,1

17,9 ± 9,4

< 0,05

Không có sự khác biệt về tuổi giữa hai nhóm CC có đau và không đau sau đột qụy.
Theo Wissel Jörg và CS (2000) nghiên cứu đau ở BN CC: Độ tuổi trung bình là 41,5 và
đau CC gặp nhiều ở BN trẻ tuổi, không có sự khác biệt giữa hai nhóm CC có đau và
99


T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 2-2020 - chuyªn ®Ò thÇn kinh häc

không đau [9]. Tuy nhiên tuổi trong nghiên cứu của Wissel Jörg thấp hơn so với tuổi
trong nghiên cứu của chúng tôi, do chúng tôi chỉ lựa chọn đối tượng sau đột quỵ não,
còn đối tượng trong nghiên cứu Wissel Jörg bao gồm cả BN đột quỵ và BN chấn
thương sọ não, chấn thương sọ não thường xảy ra ở những đối tượng tuổi trẻ cao hơn
so với tuổi của ĐQN. Tỷ lệ nam trong nhóm BN CC có đau và CC không đau lần lượt
là 56,6 và 51,9%, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê, với p > 0,05. Tỷ lệ về giới
trong nghiên cứu của chúng tôi tương đương với các nghiên cứu khác [4, 9].
2. Đặc điểm lâm sàng đau do CC cơ
Bảng 2: Đặc điểm lâm sàng của BN đau do CC cơ sau đột quỵ thời điểm khi vào viện.
Đặc điểm lâm sàng

n (%) (n = 102)

VAS ( X ± SD)

Có đau ít nhất một vị trí

57 (55,9)

2,35 ± 1,22

Nhóm cơ khép khớp vai

53 (51,9)

2,98 ± 1,34

Nhóm cơ gấp khớp khuỷu

49 (48,0)

2,67 ± 1,51

Nhóm cơ gấp khớp cổ tay

35 (34,3)

1,98 ± 1,37

Nhóm cơ gấp khớp gối

45 (44,1)

2,06 ± 1,28

Nhóm cơ gấp khớp cổ chân về mu

13 (12,7)

1,09 ± 1,11

Nghiên cứu của chúng tôi gặp tỷ lệ BN
CC có đau sau đột quỵ là 55,9%, tương
đương với tỷ lệ BN đau do co cứng trong
nghiên cứu của Wissel Jörg và CS (2010)
[8]. Lương Tuấn Khanh nghiên cứu 64 BN
CC cơ sau ĐQN gặp đau do CC là 46,9%,
thấp hơn so với nghiên cứu của chúng tôi
vì thời gian sau đột quỵ trong nghiên cứu
của chúng tôi trung bình 31,1 tháng,

nghiên cứu của Lương Tuấn Khanh là
28,09 tháng, thời gian sau đột quỵ càng
dài mức độ co cứng càng tăng và tỷ lệ
đau càng tăng [1]. John W. Dunne và CS
(1995) gặp tỷ lệ đau do CC sau đột quỵ là
77,5% (31/40), cao hơn so với nghiên cứu
của chúng tôi, do tác giả chỉ đánh giá đau
do co cứng ở chi trên sau đột quỵ [3].
Trong nghiên cứu chúng tôi, đau do CC
sau đột quỵ gặp nhóm cơ gấp ở chi trên
và nhóm cơ duỗi chi dưới, đây là mẫu co
100

cứng thường gặp sau đột quỵ, tương tự
kết quả của Wissel Jörg (2010) [8]. Chi trên,
các nhóm cơ khép khớp vai (51,9%) và
gấp khớp khuỷu (48,0%) chiếm tỷ lệ cao
có đau do CC cơ. Chi dưới, nhóm cơ gấp
khớp gối (44,1%) hay gặp đau do CC cơ,
đây là các nhóm cơ hay gây CC sau đột
quỵ (Yelnik, 2007) [7]. Đánh giá mức độ
đau theo thang điểm VAS, mức độ đau
VAS là 2,35 ± 1,22 điểm, trong đó mức độ
đau rõ rệt ở nhóm cơ khép khớp vai
(2,98 ± 1,34), gấp khớp khuỷu (2,67 ± 1,51),
gấp gối (2,06 ± 1,28), đau chỉ ở mức
trung bình (< 5 điểm). Kết quả nghiên cứu
của chúng tôi tương đương với nghiên
cứu của John W. Dunne và CS với mức
độ đau do CC cơ sau đột quỵ với VAS

2,5 điểm [3]. Đau ở BN CC là một trong
những chỉ định để BN được tiếp cận
điều trị chuyên biệt như dùng thuốc và
phong bế [1].


T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 2-2020 - chuyªn ®Ò thÇn kinh häc
Bảng 3: Đánh giá mức độ giảm đau theo VAS thời điểm trước và sau tiêm Botulinum
nhóm A.
VAS
Nhóm cơ

Vào viện
( X ± SD)

2,35 ± 1,22
Có đau ít nhất một vị trí

1 tháng
p (vv-1)

3 tháng
p (vv-3)

6 tháng
p (vv-6)

( X ± SD)

( X ± SD)

( X ± SD)

0,97 ± 0,11

1,00 ± 0,31

1,89 ± 0,7

(p < 0,05)

(p < 0,05)

(p > 0,05)

Giảm đau 87,7% (50)
Khép khớp vai (n = 53)

2,98 ± 1,34

Gấp khớp khuỷu (n = 49)

2,67 ± 1,51

Gấp cổ tay (n = 45)

1,98 ± 1,37

Duỗi gối (n = 27)

2,06 ± 1,28

Gấp cổ chân (n = 13)

1,90 ± 1,11

Thời gian bắt đầu giảm đau
7,5 ± 5,7 ngày

0,80 ± 0,12

1,04 ± 0,36

1,82 ± 0,27

(p < 0,05)

(p < 0,05)

(p > 0,05)

1,11 ± 0,54

1,25 ± 0,42

2,31 ± 0,40

(p < 0,05)

(p < 0,05)

(p > 0,05)

1,09 ± 0,25

1,12 ± 0,31

2,18 ± 0,11

(p < 0,05)

(p < 0,05)

(p > 0,05)

0,89 ± 0,37

1,09 ± 0,48

1,89 ± 0,33

(p < 0,05)

(p < 0,05)

(p > 0,05)

1,05 ± 0,21

1,19 ± 0,31

1,79 ± 0,22

(p < 0,05)

(p < 0,05)

(p > 0,05)

Mức độ giảm đau đạt được ở BN là 87,7%, thời gian giảm đau rõ rệt bắt đầu trung
bình 7,5 ± 5,7 ngày, kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương đương với nghiên cứu
của John W. Dunne với số BN giảm đau là 90,3 (28/31) [3]; Wissel Jörg (2000) với
mức độ giảm đau đạt được ở 90% số BN và giảm đau rõ ở ngày 6,8 ± 5,2 ngày [9].
Có 7 BN trong nghiên cứu của chúng tôi thấy giảm đau sau tiêm Botulinum nhóm A,
trong đó 3 BN có thời gian CC sau đột quỵ trên 43 tháng, 4 BN CC cơ với thang điểm
Ashworth 3 điểm. Các vị trí không thấy đỡ đau gặp ở nhóm cơ khép vai và duỗi gối,
đây là những vị trí có nhóm cơ lớn, nhiều cơ tham gia một động tác.
+ Đối với cải thiện mức độ đau liên quan đến CC. Trong nghiên cứu của chúng tôi
thấy các nhóm cơ CC được tiêm Botulinum nhóm A ở thời điểm 1 và 3 tháng giảm đau
hơn thời điểm vào viện có ý nghĩa thống kê với p < 0,05, thời điểm 6 tháng mức độ
đau giảm hơn so với khi vào viện nhưng khác biệt không có ý nghĩa thống kê với
p > 0,05, đây là thời điểm thuốc Botulinum sắp hết hiệu lực. Kết quả nghiên cứu của
chúng tôi tương đương với các nghiên cứu của Lương Tuấn Khanh [1], John W.
Dunne [3]. Yelnik và CS nghiên cứu ngẫu nhiên, mù đôi có đối chứng BN đau vùng vai
do CC cơ sau đột quỵ được tiêm Botulinum nhóm A vào các cơ CC, kết quả giảm đau
hơn nhóm đối chứng có ý nghĩa thống kê, với p < 0,05 [7].
101


T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 2-2020 - chuyªn ®Ò thÇn kinh häc

+ Cơ chế gây đau trong CC cơ cũng chưa được hiểu biết một cách rõ ràng. Hiện
có nhiều giả thuyết giải thích cho co cứng và đau, một trong số đó là sự CC lâu dài và
bất thường của cơ làm tác động lên thành mạch, sự tiêu tốn ôxy quá mức lâu dần
thành sự cưỡng ép co cơ trong tình trạng thiếu ôxy dẫn đến tiết các chất trung gian
gây viêm và đau như bradykinin, prostaglandins (PGE2), kali trong máu ở cơ và các
điểm bám gân; đau có thể là quá trình CC cơ lâu làm biến dạng khớp, viêm khớp
gây đau. Đau cũng là tác nhân kích thích tăng mức độ co thắt của các cơ, đó chính là
chu trình vòng xoáy thúc đẩy lẫn nhau trong diễn biến của bệnh. Việc tiêm Botulinum
nhóm A cắt đi sự dẫn truyền thần kinh cơ làm mềm cơ, cắt đi chu trình bất lợi và làm
giảm đau, kết quả đã được nhiều nghiên cứu chứng minh và được thừa nhận trong
điều trị giảm tàn phế sau đột quỵ và chấn thương sọ não [8].
Bảng 4: Tác dụng không mong muốn của tiêm Botulinum nhóm A.
Co cứng có đau

Co cứng không đau

(n = 57) n (%)

(n = 45) n (%)

Chảy máu tại nơi tiêm

11 (19,3)

09 (20,0)

Đau tại nơi tiêm

34 (59,6 )

30 (66,7)

Hội chứng giả cúm

3 (5,3)

2 (4,4)

Khô miệng

2 (3,5)

2 (4,4)

Tác dụng không mong muốn

p

> 0,05

Tác dụng không mong muốn khi tiêm Botulinum nhóm A ở BN đau do CC sau đột
quỵ là đau và chảy máu tại chỗ tiêm. Các tác dụng không mong muốn thường mất sau
3 ngày tiêm. Tỷ lệ tác dụng không mong muốn của nghiên cứu cũng tương đương với
các tác giả khác. Nghiên cứu của John W. Dunne: tỷ lệ BN đau sau tiêm Botulinum
nhóm A là 61,3% [3]. Tác dụng không mong muốn chảy máu tại nơi tiêm khá cao ở cả
2 nhóm (19 - 20%) và thường xảy ra ngay sau thời điểm rút kim tiêm, chúng tôi tiến
hành ép bông cồn tại chỗ sau 1 - 2 phút sẽ tự hết.
KẾT LUẬN
Nghiên cứu tiến hành 102 BN CC cơ
sau đột quỵ điều trị nội trú tại Khoa Đột

quỵ, Bệnh viện Quân y 103, chúng tôi rút
ra một số kết luận:
- Tỷ lệ đau do CC ở BN CC cơ sau đột
quỵ là 55,9%; mức độ đau trung bình với
điểm đau VAS là 2,35 ± 1,22; đau do CC
gặp nhiều ở các cơ khép khớp vai 51,9%
và cơ gấp khớp khuỷu 48,0%.
102

- Sau tiêm Botulinum nhóm A: Đau do
CC cơ ở thời điểm 1, 3 tháng giảm rõ rệt
so với thời điểm khi vào viện (p < 0,05);
thời điểm 6 tháng sau tiêm, mức độ
đau tăng so với thời điểm 1 và 3 tháng
(VAS: 1,89 ± 0,7 điểm), nhưng vẫn thấp
hơn so với thời điểm khi vào viện.
- Tác dụng không mong muốn khi tiêm
Botulinum nhóm A điều trị đau do CC là
đau tại vị trí tiêm (59,6%), chảy máu tại
vị trí tiêm (19,3%), các tác dụng không
mong muốn hết sau 3 ngày.


T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 2-2020 - chuyªn ®Ò thÇn kinh häc
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Lương Tuấn Khanh. Nghiên cứu hiệu
quả của độc tố Botulium nhóm A phối hợp với
vận động trị liệu trong phục hồi chức năng chi
trên ở bệnh nhân tai biến mạch máu não.
Phục hồi chức năng. Trường Đại học Y

Hà Nội. 2010.
2. Aho K., Harmsen P., Hatano S. et al.
Cerebrovascular disease in the community:
Results of a WHO collaborative study. Bull World
Health Organ. 1980, 58 (1), pp.113-130.
3. Dunne J.W., Heye N., Dunne S.L.
Treatment of chronic limb spasticity with
botulinum toxin A. Journal of Neurology,
Neurosurgery and Psychiatry. 1995, 58 (2),
pp.232-235.
4. Ibuki Aileen, Bernhardt Julie. What is
spasticity? The discussion continues. 2007,
14, pp.391-394.
5. Thibaut A., Chatelle C., Ziegler E. et al.
Spasticity after stroke: Physiology, assessment
and treatment. Brain Inj. 2013, 27 (10),
pp.1093-1105.

6. Winstein C.J., Stein J., Arena R. et al.
Guidelines for adult stroke rehabilitation and
recovery: A guideline for healthcare
professionals from the American Heart
Association/American Stroke Association.
Stroke. 2016, 47 (6), pp.e98-e169.
7. Yelnik A.P., Colle F.M., Bonan I.V. et al.
Treatment of shoulder pain in spastic
hemiplegia by reducing spasticity of the
subscapular muscle: A randomised, double
blind, placebo controlled study of botulinum
toxin A. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2007,

78 (8), pp.845-848.
8. Wissel Jörg, Schelosky Ludwig D., Scott
Jeffrey et al. Early development of spasticity
following stroke: A prospective, observational
trial. Journal of Neurology. 2010, 257 (7),
pp.1067-1072.
9. Wissel Jörg, Müller Jörg, Dressnandt
Jürgen et al. Management of spasticity
associated pain with Botulinum toxin A.
Journal of Pain and Symptom Management.
2000, 20 (1), pp.44-49.

103