TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG và CHẾ độ NUÔI DƯỠNG BỆNH NHÂN UNG THƯ đại TRỰC TRÀNG tại BỆNH VIỆN k cơ sở tân TRIỀU năm 2018 2019

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
----***----

NGUYỄN THỊ THẢO

TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG VÀ CHẾ ĐỘ NUÔI DƯỠNG
BỆNH NHÂN UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG TẠI BỆNH
VIỆN K CƠ SỞ TÂN TRIỀU NĂM 2018-2019

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN Y KHOA
KHÓA 2015 - 2019

Hà Nội - 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
----***----

NGUYỄN THỊ THẢO
TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG VÀ CHẾ ĐỘ NUÔI DƯỠNG BỆNH
NHÂN UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG TẠI BỆNH VIỆN K CƠ SỞ
TÂN TRIỀU NĂM 2018-2019
Ngành đào tạo : Cử nhân Dinh dưỡng

Mã ngành : 52720303
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN Y KHOA
KHÓA 2015 - 2019
Người hướng dẫn khoa học
GS.TS. Lê Thị Hương

Hà Nội – 2019



LỜI CẢM ƠN
Em xin bày tỏ lòng biết ơn tới các thầy giáo, cô giáo, cán bộ Viện Đào tạo Y
học Dự phòng và Y tế Công cộng, Bộ môn Dinh dưỡng và An toàn vệ sinh thực
thẩm, cùng toàn thể các thầy cô giáo trường Đại học Y Hà Nội.
Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, em xin chân thành cảm ơn GS.TS Lê
Thị Hương - Viện trưởng Viện Đào tạo Y học dự phòng và Y tế Công cộng, trưởng
bộ môn Dinh dưỡng và An toàn vệ sinh thực phẩm trường Đại học Y Hà Nội, người
đã trực tiếp hướng dẫn và chỉ bảo em tận tình trong suốt quá trình thực hiện nghiên
cứu và hoàn thành khoá luận tốt nghiệp.
Để thực hiện khoá luận này, em cũng xin chân thành cảm ơn tập thể bác sĩ, cử
nhân dinh dưỡng tại Trung tâm Dinh dưỡng Lâm sàng, điều dưỡng, bệnh nhân,
người nhà bệnh nhân tại Bệnh viện K đã nhiệt tình giúp đỡ trong quá trình thu thập
số liệu tại 2 khoa Ngoại bụng 1 và Ngoại bụng 2.
Hà Nội, ngày 08/05/2019
Sinh viên

Nguyễn Thị Thảo


LỜI CAM ĐOAN

Kính gửi
- Phòng quản lý Đào tạo Đại học Trường Đại Học Y Hà Nội
- Bộ môn Dinh Dưỡng và An toàn thực phẩm Trường Đại học Y Hà Nội
- Hội đồng chấm thi khoá luận
Tên em là: Nguyễn Thị Thảo
Sinh viên:Tổ 34, lớp Y4M - ngành Cử nhân Dinh Dưỡng - Đại học Y Hà Nội
Em xin cam đoan khoá luận này là kết quả của một quá trình học tập và
nghiên cứu nghiêm túc. Các kết quả nghiên cứu được xử lý trên những số liệu hoàn
toàn trung thực và khách quan. Kết quả thu được chưa được đăng tải ở bất cứ hình
thức nào.
Hà Nội, tháng 05/2019
Sinh viên

Nguyễn Thị Thảo


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...........................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đại cương ung thư đại trực tràng........................................................................3
1.1.1 Dịch tễ học ung thư đại trực tràng....................................................................3
1.1.2. Điều trị ung thư đại trực tràng.........................................................................3
1.2. Dinh dưỡng và ung thư.......................................................................................4
1.2.1. Sụt cân ở bệnh nhân ung thư............................................................................4
1.2.2. Suy dinh dưỡng và ung thư..............................................................................5
1.2.3. Suy mòn trong ung thư....................................................................................5
1.3. Các phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng..............................................8
1.3.1. Khái niệm........................................................................................................8
1.3.2. Các phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng...........................................9
1.4. Nuôi dưỡng bệnh nhân trước và sau phẫu thuật................................................11

1.4.1. Nhu cầu dinh dưỡng cho bệnh nhân ung thư theo ESPEN.............................11
1.4.2. Nhu cầu khuyến nghị theo Viện Dinh Dưỡng................................................12
1.4.3. Nhu cầu khuyến nghị theo Bộ Y Tế ..............................................................13
1.4.4. Tính cân đối của khẩu phần...........................................................................14
1.5. Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước.......................................................15
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP.............................................17
2.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu.....................................................................17
2.2. Đối tượng nghiên cứu.......................................................................................17
2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn.......................................................................................17
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trư.........................................................................................17
2.3. Thiết kế nghiên cứu..........................................................................................17
2.4. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu...................................................................17
2.4.1. Cỡ mẫu..........................................................................................................17
2.4.2. Phương pháp chọn mẫu..................................................................................18


2.4.3. Biến số và phương pháp.................................................................................18
2.5. Kỹ thuật và công cụ thu thập số liệu.................................................................18
2.6. Quản lý và phân tích số liệu..............................................................................24
2.7. Sai số và khống chế sai số................................................................................24
2.8. Đạo đức trong nghiên cứu.................................................................................24
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ.......................................................................................25
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng.........................................................................25
3.2. Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân trước và sau phẫu thuật.........................27
3.3. Chế độ nuôi dưỡng bệnh nhân sau phẫu thuật..................................................30
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN.....................................................................................35
4.1. Đặc điểm chung của đối tượng.........................................................................35
4.2. Tình trạng dinh dưỡng trước và sau phẫu thuật................................................36
4.3. Chế độ nuôi dưỡng bệnh nhân trong 7 ngày sau phẫu thuật..............................39
KẾT LUẬN............................................................................................................44

KHUYẾN NGHỊ....................................................................................................45
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
BMI
CED
ESPEN
SGA
SDD
TTDD
UTĐT
UTĐTT
UTTT
WHO

Body Mass Index - Chỉ số khối cơ thể
Chronic Energy Deficiency - Thiếu năng lượng trường diễn
The Europen Society for Clinical Nutrition and MetabolismHội dinh dưỡng lâm sàng và chuyển hoá Châu Âu
Subjective Global Assessment - Đánh giá tổng thể chủ quan
Suy dinh dưỡng
Tình trạng dinh dưỡng
Ung thư đại tràng
Ung thư đại trực tràng
Ung thư trực tràng
World Health Organization - Tổ chức Y tế thế giới


DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1
Bảng 1.2
Bảng 2.1
Bảng 2.2
Bảng 2.3
Bảng 2.4
Bảng 3.1
Bảng 3.2
Bảng 3.3
Bảng 3.4

Nhu cầu khuyến nghị dinh dưỡng theo Viện Dinh Dưỡng
Nhu cầu khuyến nghị theo Bộ Y Tế
Phân loại BMI theo WHO năm 2000
Phân loại Tình trạng dinh dưỡng theo SGA
Phân loại mức độ sụt cân
Ngưỡng % mỡ cơ thể ở người trưởng thành
Đặc điểm chung của đối tượng
Đặc điểm nhân trắc của đối tượng nghiên cứu
Tình trạng dinh dưỡng trước phẫu thuật của đối tượng
nghiên cứu theo vị trí ung thư
Đường nuôi dưỡng bệnh nhân trong 7 ngày sau phẫu

thuật
Bảng 3.5 Đáp ứng nhu cầu năng lượng và protein sau phẫu thuật
Giá trị một số vitamin và khoáng chất tư khẩu phần sau
Bảng 3.6
phẫu thuật

12

13
19
20
23
24
26
28
29
30
32
33


DANH MỤC BIỂU ĐỒ- SƠ ĐỒ
Sơ đồ 1.1

Phân loại và tiến triển suy mòn dinh dưỡng theo Fearon

Biểu đồ

K, Strasser F. Anker S.D năm 2011
Đặc điểm đối tượng theo giới

3.1
Biểu đồ

Phân bố bệnh nhân theo vị trí ung thư

3.2
Biểu đồ

Tình trạng giảm cân của bệnh nhân trong 6 tháng và 1

3.3
Biểu đồ

tháng gần đây của đối tượng nghiên cứu
Tình trạng dinh dưỡng theo phân loại SGA

3.4
Biểu đồ

Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân trước và sau phẫu

3.5
Biểu đồ

thuật theo BMI
Năng lượng cung cấp trong 7 ngày sau phẫu thuật so với

3.6

nhu cầu khuyến nghị của ESPEN 2017

6
25
27
27
28
30

31


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư là một trong những nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trên thế giới,
có xu hướng ngày càng gia tăng [1]. Năm 2018 theo GLOBOCAN trên thế giới có
18,1 triệu ca mắc mới và số ca tử vong vì ung thư là 9,6 triệu người, trong đó ung
thư đại trực tràng (UTĐTT) đứng thứ 3 về tỉ lệ mắc mới (10,2%) và đứng thứ 2 về tỉ
lệ tử vong (9,2%). Tại Việt Nam UTĐTT đứng thứ 4 ở nam (8,4%) và thứ 2 ở nữ
(9,6%). [2]
Suy dinh dưỡng (SDD) được coi là một yếu tố tiên lượng làm giảm chất
lượng cuộc sống cũng như ảnh hưởng tới kết quả điều trị của bệnh nhân ung thư nói
chung và UTĐTT nói riêng. Theo Monika Zietarska năm 2017 có 73,3% bệnh nhân
UTĐTT có nguy cơ SDD trong đó 2,7% thuộc nhóm nguy cơ SDD cao[3]. Nghiên
cứu của Burden ST và cộng sự (2010) trên đối tượng bệnh nhân UTĐTT cho thấy
sau phẫu thuật có 77% bệnh nhân bị giảm cân trong đó 20% bệnh nhân giảm trên
10% trọng lượng cơ thể trong vòng 2 tháng [4]. Bệnh nhân phẫu thuật nói chung và
phẫu thuật UTĐTT nói riêng có nguy cơ bị suy mòn, cạn kiệt nguồn dự trữ năng
lượng do cung cấp không đủ. Sau phẫu thuật, ngoài lý do bị SDD tư trước khi phẫu
thuật thì chính cuộc phẫu thuật đã làm thay đổi về chuyển hoá và sinh lý gây ra
nhiều biến chứng như: nhiễm trùng vết mổ, nhiễm khuẩn, mất máu, stress.... Khiến
cho tình trạng SDD ngày càng nặng nề.
Người bệnh SDD có nguy cơ tử vong, nhiễm trùng cao hơn tư 5-52%, tăng
các biến chứng sau mổ, giảm khả năng đáp ứng với điều trị, tăng chi phí nằm viện
do thời gian nằm viện kéo dài [5]. Theo Garth AK (2010) trên bệnh nhân ung thư
đường tiêu hoá thấy rằng thời gian nằm viện trung bình là 12 ngày, tỉ lệ biến chứng
35%, trong đó nhóm bệnh nhân giảm trên 10% cân nặng thì số ngày nằm viện là 17
ngày, bệnh nhân SDD số ngày nằm viện gấp hai lần so với bệnh nhân có dinh

dưỡng tốt (15,8 ngày và 7,6 ngày) với p<0,05 [6]
Chính vì những lí do trên để góp phần vào việc nâng cao chất lượng chăm
sóc và điều trị, hạn chế các biến chứng, giảm gánh nặng y tế cũng như thời gian
nằm viện cho bệnh nhân trong đó có bệnh nhân phẫu thuật UTĐTT, nghiên cứu


2

"Tình trạng dinh dưỡng và chế độ nuôi dưỡng của bệnh nhân ung thư đại trực
tràng tại Bệnh viện K cơ sở Tân Triều năm 2018-2019" được tiến hành với mục
tiêu sau:
1. Mô tả tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân UTĐTT trước và sau phẫu thuật
7 ngày tại Bệnh viện K cơ sở Tân Triều năm 2018-2019.
2. Mô tả chế độ nuôi dưỡng trong 7 ngày sau phẫu thuật của bệnh nhân
UTĐTT tại Bệnh viện K cơ sở Tân Triều năm 2018-2019.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đại cương ung thư đại trực tràng
1.1.1. Dịch tễ học ung thư đại trực tràng
UTĐTT là một trong những loại ung thư phổ biến trên thế giới. Theo
GLOBOCAN 2018 UTĐTT đứng thứ 3 về tỉ lệ mắc (10,2% với 1 849 518 ca) và
thứ 2 về tỉ lệ tử vong do ung thư (9,2% với 880 792 ca). Trong đó Châu Á chiếm tỉ
lệ cao nhất với 55,8% số ca mắc và 52,4% số ca tử vong. [2]
Tại Việt Nam UTĐTT đứng thứ 5 về tỉ lệ mắc (8,9% với 14 333 ca) sau ung
thư gan, phổi, dạ dày và ung thư vú. Bệnh có xu hướng ngày càng gia tăng và tỉ lệ
mắc bệnh của nam giới cao hơn nữ giới (nam 7607 ca và nữ 7126 ca). [2]

1.1.2. Điều trị ung thư đại trực tràng
Theo hướng dẫn của hội UTĐTT Nhật Bản [7], các phương pháp điều trị
UTĐTT giai đoạn 0-III bao gồm:
* Phẫu thuật
Phẫu thuật nội soi ổ bụng giúp đánh giá tính di động của khối u nguyên phát
và phạm vi lan rộng, đặc biệt là sự xuất hiện các hạch lớn, di căn mạc nối hoặc di
căn gan. Tuy nhiên, mục đích của phẫu thuật cần là để điều trị nếu có thể và tránh di
căn vùng lân cận. Phẫu thuật đang và sẽ được cho là cơ hội điều trị duy nhất cho
bệnh nhân UTĐTT [8]. Tỉ lệ sống sót sau 5 năm sau khi phẫu thuật cắt bỏ khối u
UTĐTT ở giai đoạn 0- III theo vị trí ở đại tràng, đại tràng sigma, trực tràng và
chung cho tất cả các vị trí lần lượt là 83,7%, 81,2%, 77,1% và 81,3% [9]. Đối với
UTĐT, phẫu thuật có vai trò quan trọng và khả năng phẫu thuật triệt căn cao hơn
UTTT. Phẫu thuật nội soi UTĐT giúp hạn chế biến chứng, giảm đau, thời gian nằm
viện ngắn hơn, lưu thông ruột hồi phục nhanh hơn, trong khi đó không làm giảm kết
quả về mặt điều trị ung thư. Còn đối với UTTT, việc đánh giá xếp loại giai đoạn là
vô cùng quan trọng giúp lựa chọn phác đồ điều trị cũng như phương pháp để phẫu
thuật, có nhiều loại phẫu thuật như: Cắt toàn bộ mạc treo trực tràng (TME), cắt trực


4

tràng đường bụng, phẫu thuật Babcok - Bacon, phẫu thuật Parks - Malafosse, phẫu
thuật cắt đoạn trực tràng thường xuyên cơ thắt.....
* Hoá trị
Hoá trị bao gồm hoá trị bổ trợ UTTT và hoá trị UTTT. Hoá trị bổ trợ UTTT
được áp dụng cho UTTT giai đoạn III và giai đoạn II có yếu tố nguy cơ cao. Hoá trị
UTTT có nhiều phác đồ: phác đồ hoá trị đồng thời, hoá trị bổ trợ UTTT đã hoá-xạ
trị tiền phẫu và hoá trị bổ sung UTTT không có xạ trị tiền phẫu.
* Xạ trị
Xạ trị được chỉ định trong các trường hợp UTTT đoạn trung bình và đoạn

thấp, xạ trị hậu phẫu được chỉ định trong các trường hợp u đã vượt quá thanh mạc,
di căn hạch [9].
1.2. Dinh dưỡng và ung thư
1.2.1. Sụt cân ở bệnh nhân ung thư
Sụt cân rất thường gặp ở bệnh nhân ung thư đặc biệt là những bệnh nhân ung
thư đường tiêu hoá, ung thư đầu mặt cổ, ung thư phổi. Tỉ lệ sụt cân ở các bệnh nhân
có thể giao động tư 30-80% tuỳ thuộc vào tưng loại ung thư. Ung thư tuỵ và ung thư
dạ dày có tỉ lệ sụt cân cao nhất, trong khi đó ung thư lympho không hodgkin, ung
thư vú, bạch cầu cấp, ung thư xương gặp tỉ lệ sụt cân thấp nhất. [10] [11]
Sụt cân là một yếu tố tiên lượng suy giảm khả năng sống ở những bệnh nhân
ung thư và liên quan với giảm chức năng của cơ thể. Những bệnh nhân ung thư có
sụt cân thì hiệu quả điều trị của các phương pháp phẫu thuật, hoá trị, xạ trị bị suy
giảm. Đối với bệnh nhân phải phẫu thuật thị sụt cân sẽ làm tăng tỉ lệ mắc biến
chứng hậu phẫu tư 5-52% và tăng tỉ lệ tử vong [5]. Sụt cân trong thời gian gần đây
được coi là có giá trị hơn cân nặng hiện tại trong việc tiên lượng các kết quả kém.
Sụt cân được đánh giá là nặng khi bệnh nhân giảm trên 10% trọng lượng cơ thể
trong vòng 6 tháng hoặc giảm tư 5% trọng lượng cơ thể trở lên trong vòng 1 tháng.
[12]


5

1.2.2 Suy dinh dưỡng và ung thư
Bệnh nhân ung thư có nguy cơ cao bị suy dinh dưỡng do cả tình trạng bệnh
lý và quá trình điều trị đều có tác động đến tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân.
Ước tính có 10-20% bệnh nhân ung thư tử vong được cho là do suy dinh dưỡng gây
ra. Theo Hebuterne X và Planas chỉ có 30-60% bệnh nhân ung thư có nguy cơ suy
dinh dưỡng nhận được hỗ trợ về mặt dinh dưỡng. [13] [14]
WHO đã đưa ra khái niệm SDD muốn chỉ tình trạng năng lượng hoặc các
chất đưa vào cơ thể bị thiếu, thưa hoặc mất cân đối. Thuật ngữ này bao gồm 3 tình

trạng: sự thiếu ăn (gồm nhẹ cân, thấp còi và suy mòn), SDD có liên quan tới vi chất
(bao gồm thiếu và thưa vi chất), thưa cân- béo phì, và các bệnh không lây liên quan
tới chế độ ăn (như bệnh tim mạch, đột quỵ, đái tháo đường và một số loại ung thư)
[15]. SDD nặng làm giảm hiệu quả điều trị hoá chất và giảm thời gian sống ở những
bệnh nhân UTĐTT đã di căn. Trong nghiên cứu của Terry và cộng sự nguy cơ mắc
UTĐTT tăng gấp 2 lần ở những phụ nữ béo phì ở giai đoạn tiền mãn kinh [16]. Béo
phì là yếu tố nguy cơ độc lập của UTTT nhưng không phải là yếu tố nguy cơ độc
lập của UTĐT. Theo nghiên cứu của Zhang Ji và cộng sự, béo phì thường gặp ở
những bệnh nhân nữ bị UTTT, nguy cơ của UTTT tăng lên tương ứng với tăng BMI
ở phụ nữ, trong khi nguy cơ của UTĐT lại giảm đi khi chỉ số BMI tăng lên ở cả
nam và nữ [17].
1.2.3.Suy mòn trong ung thư.
Suy mòn trong ung thư là kết quả của nhiều yếu tố tác động. Trong đó, chán
ăn và thay đổi chuyển hoá là những yếu tố quan trọng nhất làm ảnh hưởng tới tình
trạng dinh dưỡng của bệnh nhân cũng như kết quả điều trị, chất lượng cuộc sống,
thậm trí là đe doạ mạng sống [18]
Sarcopenia là hiện tượng giảm kích thích cơ bắp cũng như suy giảm sức
mạnh của khối cơ hay gặp ở người già song song với hiện tượng lão hoá với chỉ số
khối cơ xương < 7,26 kg/ ở nam và dưới 5,45 kg/ ở nữ được xác định bởi phương
pháp DEXA (do hấp thụ X quang năng lượng kép) [19]


6

- Giảm ≤ 5% cân
nặng
- Chán ăn
- Rối loạn hấp thu

- Giảm > 5% cân nặng

- BMI < 20 Kg/ có giảm
>2% cân nặng
- Sarcopenia với giảm >2%

- Chán ăn
- Giảm đáp ứng với
điều trị
- Khả năng sống < 3
tháng

Có nguy cơ suy mòn

- Tư vấn dinh
dưỡng
- Hỗ trợ dinh dưỡng
đường miệng

Suy mòn

- Hỗ trợ dinh dưỡng

đường miệng hoặc
đường tiêu hoá khi cần.
-Cung cấp đủ năng
lượng , Protein theo
khuyến nghị
1

Suy mòn nặng

- Dinh dưỡng giảm
nhẹ
- Giảm cảm giác đói
và khát

Sơ đồ 1.1. Phân loại và tiến triển suy mòn dinh dưỡng theo Fearon K,
Strasser
F, Anker S.D năm 2011 [20]
1.3. Dinh dưỡng và phẫu
thuật
1.2.3.1. Nguyên nhân của suy mòn ung thư
Suy mòn trong ung thư là kết quả do nhiều yếu tố tác động. Theo Nitenberg
và cộng sự, chán ăn và thay đổi chuyển hóa là những yếu tố quan trọng nhất làm
giảm dinh dưỡng ở bệnh nhân ung thư [21]. Về biểu hiện lâm sàng, bệnh nhân xanh
xao, gầy yếu đi, teo da, mất trầm trọng khối cơ xương và mất đáng kể lớp mỡ dự trữ
dưới da đôi khi bị che dấu bởi tình trạng phù.
• Các bất thường chuyển hóa liên quan đến khối u:
Suy mòn do ung thư là một quá trình viêm liên quan đến các yếu tố được
phóng thích tư khối u cũng như các quá trình được khởi phát bởi đáp ứng miễn dịch
của vật chủ chống lại sự hiện diện của khối u. Tình trạng sụt cân trong ung thư có
thể do nhiều yếu tố gây ra: giảm lượng thức ăn ăn vào, do kém hấp thu, tăng năng
lượng chuyển hóa cơ bản, do tác dụng phụ của điều trị hoặc do chính khối u sản
xuất yếu tố gây tăng ly giải protein [22]. Sụt cân trong suy mòn do ung thư có thể


7

xấu hơn bởi các yếu tố khác như vị trí khối u, các tác dụng phụ của điều trị hay các
vấn đề về tâm lý.

Rất nhiều chất đã được thực nghiệm chứng minh làm trung gian cho quá
trình suy mòn do ung thư: các cytokine gây viêm (IL - 1, IL - 6, TNF - α) hoặc do
chính khối u sinh ra như yếu tố gây ly giải protein (proteolysis - inducing factor hay
PIF) [23].
- Thay đổi chuyển hóa chất dinh dưỡng
Các Cytokine và những yếu tố khác làm thay đổi sự chuyển hóa của cả 3 chất
dinh dưỡng lớn (protein - lipid - carbohydrate) gây sụt giảm khối nạc và khối không
nạc của cơ thể. Những thay đổi chuyển hóa đặc hiệu có thể gia tăng sự phá hủy
protein, tăng ly giải mỡ và thúc đẩy tân tạo đường.
- Thay đổi chuyển hóa glucose: trong môi trường ít oxygen tương đối của một
khối u, lactate được sản sinh qua chu trình Cori và lactate này sẽ chuyển thành
glucose trong gan (quá trình tân tạo đường). Quá trình sản xuất glucose tư lactate
cực kỳ không hiệu quả và đóng góp vào sự gia tăng RMR (resting metabolic rate tỷ lệ trao đổi chất lúc nghỉ) ở bệnh nhân ung thư. Việc sử dụng glucose ở cơ cũng
giảm do sự đề kháng insulin ngoại biên. Sự thay đổi này hướng glucose đến gan và
các cơ quan khác thay vì khối cơ xương.
- Thay đổi chuyến hóa protein: mất protein là do sự tương tác phức tạp của
nhiều yếu tố. Các yếu tố u, TNF - α và PIF, khởi phát sự giáng hóa cơ xương do
hoạt động của con đường ATP - ubiquitin - proteasome. Sự không sẵn có của
glucose cho các tế bào cơ cũng dẫn đến sự oxy hóa các acid amin, do đó tăng sự
mất khối nạc của cơ thể.
- Thay đổi chuyển hóa lipid: mất mỡ dự trữ cũng thường gặp ở các bệnh nhân
ung thư. Nhiều yếu tố: bao gồm TNF - α, yếu tố huy động lipid (lipid mobilizing
factors - LMF) và những thay đổi trong hoạt động của các men chuyển hóa đặc hiệu
gây ra sự phân hủy mô mỡ. TNF - α ức chế lipoprotein lipase và việc tích trữ
triglycerid. LMF hiện diện trong nước tiểu hay huyết thanh của bệnh nhân ung thư
bị sụt cân, nhưng không có ở người bình thường hay người đang đói [23].


8

• Chứng chán ăn
Theo Ezoke và CS ăn không ngon thường xảy ra ở những người bị bệnh ung
thư, giảm cảm giác ngon miệng có thể do tinh thần suy sụp, đau đớn và các biến
chứng của việc điều trị. Ở chứng suy mòn do ung thư, sự phóng thích cytokine
(TNF - α và IL - 1) gây ức chế sự ngon miệng do tác động lên các vùng điều hòa ở
hạ đồi [24].
Bên cạnh đó hiện tượng suy nhược tâm lý, rối loạn vị giác, buồn nôn, nôn mãn
tính dẫn đến giảm khối lượng ăn vào đóng góp thêm vào nguyên nhân dẫn đến hội
chứng suy mòn.
1.2.3.2. Tác động của phẫu thuật tới dinh dưỡng bệnh nhân

Phẫu thuật ảnh hưởng tới TTDD của bệnh nhân bởi nhiều yếu tố: do nhịn ăn
trước phẫu thuật và nhịn ăn sau phẫu thuật, tăng chuyển hoá. Ngoài ra các biến
chứng sau mổ cũng có thể tác động tới dinh dưỡng của bệnh nhân như: sốt, nhiễm
trùng, tắc ruột, liệt ruột....
Sau phẫu thuật TTDD của bệnh nhân bị suy giảm và còn tiếp tục giảm sau
khi xuất viện [25] [26]. SDD nặng ở bệnh nhân phẫu thuật đường ung thư đường
tiêu hoá tăng tư 2,3% trược phẫu thuật lên đến 26,3% sau phẫu thuật. Bệnh nhân lớn
tuổi, nam giới, có giảm cân trước phẫu thuật, ung thư dạ dày và phẫu thuật mở là
các yếu tố nguy cơ của SDD nặng sau phẫu thuật. [27]
1.3. Các phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng
1.3.1 Khái niệm
Tình trạng dinh dưỡng là tập hợp các đặc điểm chức phận, cấu trúc và hoá
sinh phản ánh mức đáp ứng nhu cầu dinh dưỡng của cơ thể, kết quả của ăn uống và
sử dụng các chất dinh dưỡng của cơ thể. Số lượng và chủng loại các loại thực phẩm
cần để đáp ứng nhu cầu dinh dưỡng của con người khác nhau tuỳ theo tuổi, giới,
tình trạng sinh lý, mức độ hoạt động thể lực và trí lực. [28]
Đánh giá TTDD là xác định chi tiết và toàn diện TTDD của người bệnh,
đánh giá TTDD là cơ sở cho cho tiết chế dinh dưỡng, đánh giá TTDD còn giúp lập
kế hoạch chăm sóc dinh dưỡng cũng như lập kế hoạch can thiệp dinh dưỡng trong

9

quá trình điều trị và tiên lượng bệnh, Phát hiện sớm tình trạng thiếu dinh dưỡng ở
bệnh nhân giúp các cán bộ dinh dương có thể phát hiện và can thiệp kịp thời các
trường hơp bệnh nhân suy mòn quá nặng hiệu quả can thiệp giảm thấp.
1.3.2. Các phương pháp đánh giá TTDD của bệnh nhận
1.3.2.1 Đánh giá TTDD qua số đo nhân trắc
Phương pháp nhân trắc học có ưu điểm là đơn giản, an toàn, có thể áp dụng
điều tra trên kích thước mẫu lớn trang thiết bị không đắt tiền, dễ vận chuyển có thể
tìm hiểu được các dấu hiệu dinh dưỡng trong quá khứ và xác định mức độ SDD.
Tuy vậy, sử dụng phương pháp nhân trắc học cũng có một số hạn chế: một số số đo
nhân trắc không xác định được thiếu hụt trong thời gian ngắn, ít có tác dụng trong
việc xác định dấu hiếu thiếu hụt dinh dưỡng đặc hiệu.
Có thể chia ra làm các nhóm kích thước nhân trắc sau đây:
-Trọng lượng cơ thể: biểu hiện bằng cân nặng
-Các kích thước về độ dài: chiều cao, chiều dài cẳng tay, chiều dài cẳng chân
-Cấu trúc cơ thể và dự trữ protein năng lượng: khối mỡ (vòng eo, BMI, bề dày
lớp mỡ dưới da), khối cơ (chu vi vòng cánh tay), thành phần cơ thể, lượng nước.
1.3.2.2. Đánh giá TTDD qua điều tra khẩu phần
Điều tra khẩu phần là một phương pháp trong quá trình đánh giá TTDD.
Phương pháp này có thể phát hiện được những bất thường trong khẩu phần ăn hàng
ngày (thiếu hoặc thưa so với nhu cầu) ngay ở giai đoạn đầu. Thông qua việc thu
thập, phân tích số liệu về tiêu thụ lương thực thực phẩm và tập quán ăn uống (chỉ số
dinh dưỡng của thực phẩm dựa vào bảng thành phần hoá học Việt Nam của Viện
dinh dưỡng quốc gia) tư đó cho phép đưa ra các kết luận về mối liên quan giữa ăn
uống và tình trạng sức khoẻ của đối tượng [29]. Điều tra khẩu có 3 phương pháp
chính: điều tra trọng lượng lương thực thực phẩm, phương pháp hỏi ghi và điều tra
tập quán ăn uống, phương pháp hỏi ghi khẩu phần 24h thường được áp dụng do có

thể đánh giá ngay TTDD của đối tượng tại thời điểm đánh giá.
Phương pháp hỏi ghi khẩu phần 24h có ưu điểm là: đơn giản, nhẹ nhàng nên
có sự hợp tác cao của đối tượng , mặt khác phương pháp này còn cho kết quả


10

nhanh, chi phí thấp và có thể áp dụng được với cả người có trình độ học vấn thấp.
Nhưng nó cũng có một số mặt hạn chế: đối tượng có thể miêu tả quá hoặc giảm số
lượng khẩu phần một cách vô tình hay cố ý, hiện tượng "trung bình hoá khẩu phần"
có thể xảy ra do điều tra viên điều chỉnh khi phỏng vấn, một số thực phẩm khó ước
tính được lượng thành phần các chất cũng như không thể áp dụng phương pháp này
với đối tượng có trí nhớ kém [30].
1.3.2.3. Đánh giá TTDD qua các chỉ số hoá sinh
Albumin là protein quan trọng nhất của huyết thanh tham gia vào 2 chức năng
chính là duy trì 70-80% áp lực thẩm thấu keo trong huyết tương, liên kết và vận
chuyển các chất có phân tử nhỏ như bilirubin, hormon steroid, acid béo và các thuốc
trong máu. Thời gian bán huỷ của albumin là 21 ngày vì vậy độ nhạy của albumin
đối với các chẩn đoán dinh dưỡng là khá muộn. Nồng độ albumin máu thay đổi theo
tuổi, tình trạng nhiễm trùng và mất nước, đặc biệt các bệnh lý gan, thận cũng có thể
gây giảm, nồng độ Albumin do vậy có tương quan với tình trạng dinh dưỡng, khi
nồng độ albumin <35 g/l được chỉ ra là yếu tố tiên lượng bệnh đặc biệt là các biến
chứng sau phẫu thuật.[31]
1.3.2.4. Phương pháp đánh giá TTDD theo phương pháp tổng thể chủ quan SGA
Phương pháp đánh giá tổng thể chủ quan (Subjective Global AssessmentSGA) được Destky xây dựng và công bố năm 1985, SGA là một công cụ đánh giá
TTDD của người bệnh trong 48h đầu nhập viện. Đây là phương pháp phân loại chủ
quan người bệnh có TTDD tốt, SDD vưa và nặng dựa vào kết quả thay đổi cân
nặng, khẩu phần, các triệu chứng dạ dày-ruột, các thay đổi chức năng các dấu hiệu
lâm sàng liên quan tới thiếu dinh dưỡng [32]. Các nghiên cứu cho rằng SGA là một
kỹ thuật đơn giản, không tốn kém, phương pháp nghiên cứu đáng tin cậy nhất và

hiệu quả để đánh giá TTDD và SDD ngoài ra nó còn tiên đoán các biến chứng và tử
vong liên quan tới dinh dưỡng. SGA hiện nay là một công cụ tốt để đánh giá TTDD
của người lớn trong nhiều mặt bệnh khác nhau như trong: phẫu thuật, bệnh thận,
bệnh xơ gan, ung thư, bệnh nhân nặng, SGA xác định SDD tốt hơn và độ nhạy cao


11

hơn khi so sánh với nhiều chỉ số hoá sinh( Albumin), số đo nhân trắc thành phần cơ
thể. [33] [34] [35]
SGA có thể đánh giá nhiều số liệu khách quan tư giai đoạn bệnh đến thay đổi
về cân nặng, những biểu hiện của tình trạng dinh dưỡng kém, những đánh giá về
lâm sàng của thầy thuốc. SGA là công cụ đánh giá nhẹ nhàng, không tốn kém, nhạy,
tin cậy, đặc hiệu, SGA được áp dụng nhiều tại nhiều quốc gia trên thế giới và sử
dụng rộng rãi trong nhiều bệnh viện, nhiều loại hình chăm sóc y tế [36] [37] [38]
SGA là một kỹ thuật kết hợp dữ liệu tư khía cạnh chủ quan và khách quan.
SGA có 2 phần đánh giá
Phần 1: Kiểm tra bệnh sử (thay đổi cân nặng, chế độ ăn uống, các triệu
chứng tiêu hoá và những thay đổi chức năng)
Phần 2: Kiểm tra lâm sàng (mất lớp mỡ dưới da, teo cơ, phù mắt cá chân và
cổ chướng) giúp sàng lọc dinh dưỡng khi người bệnh vào viện. Hiệu quả của ưu
điểm là biết rõ được sự thay đổi tình trạng dinh dưỡng gần đây của người bệnh.
1.4. Nuôi dưỡng bệnh nhân trước và sau phẫu thuật
1.4.1. Nhu cầu khuyến nghị dinh dưỡng cho bệnh nhân ung thư phẫu thuật
(ESPEN)
Theo hướng dẫn của ESPEN 2017 về dinh dưỡng cho bệnh nhân ung thư,
khuyến cáo cho tất cả những bệnh nhân phẫu thuật sẽ được quản lý trong chương
trình hồi phục nâng cao sau phẫu thuật. Những bệnh nhân có nguy cơ SDD và
những bệnh nhân SDD mức độ vưa hoặc nặng được khuyến cáo trong suốt quá trình
nằm viện được theo dõi sau khi ra viện.

Về nhu cầu năng lượng, bệnh nhân được khuyến cáo tương tự với người khoẻ
mạnh, trong khoảng 25-30 kcal/kg/ngày với 1,2-1,5g protein/kg/ngày được coi như
là mục tiêu giúp duy trì và phục hồi khối cơ của cơ thể. [39] [40] [41]
Về các vi chất dinh dưỡng: Đối với bệnh nhân ung thư, các hệ thống viêm làm
ức chế việc sử dụng các chất dinh dưỡng và thúc đẩy quá trình dị hoá, dẫn tới việc
phá huỷ khối cơ. Tăng cường năng lượng và protein trong khẩu phần ăn hàng ngày
theo đường miệng không thể giảm được qua trình dị hoá này.


12

Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng việc nuôi dưỡng bệnh nhân bằng đường miệng
có bổ sung các acid amin cần thiết (EAA) đặc biệt là leucine có thể cải thiện được
khối cơ ngay cả khi cơ thể đang có các yếu tố viêm.
Việc bổ sung các sản phẩm có chứa omega 3 như dầu cá được chứng minh là
có tác dụng cải thiện chứng chán ăn, nuôi dưỡng đường miệng, giảm khối cơ, và
giảm cân nặng ở bệnh nhân ung thư. Vì vậy lượng omega 3 được khuyên cáo hàng
ngày đối với bệnh nhân ung thư là 2g/ngày trong vòng 9 tuần [40]
Arginine và nucleotides cũng được chỉ ra là có tác dụng hỗ trợ đối với bệnh
nhân ung thư phẫu thuật và bệnh xạ trị. [42] [43]
1.4.2. Theo nhu cầu khuyến nghị của Viện Dinh dưỡng
Đối với bệnh nhân trước và sau phẫu thuật, hầu hết các bệnh nhân đều nghỉ
ngơi và hoạt động thể lực ở mức độ nhẹ. Bởi vậy, nhu cầu khuyến nghị cho bệnh
nhân ở giai đoạn này tham khảo theo khuyến nghị của Viện Dinh dưỡng sẽ lấy ở
mức dành cho người hoạt động thể lực nhẹ [44].
Bảng 1.1 Nhu cầu khuyến nghị dinh dưỡng theo Viện Dinh dưỡng
30-49 tuổi
50-69 tuổi
≥ 70 tuổi
Nam

Nữ
Nam
Nữ
Nam
Nữ
Năng lượng (Kcal/
2010
1730
2000
1700 1870
1550
ngày)
Protein (g/kg/ngày)
1,13
Lipid (% NL khẩu
20-25%
phần)
Canxi (mg/ngày)
800
800
900
1000
Phospho (mg/ngày)
700
Sắt* (mg/ngày)
11,9
26,1
11,9
10,0
11,0

9,4
Kẽm** (mg/ngày)
10,0
8,4
10,0
8,0
9,0
7,0
Vitamin B1 (mg/ngày)
1,2
1,0
1,2
1,0
1,1
1,0
Vitamin B2 (mg/ngày)
1,4
1,2
1,4
1,2
1,3
1,1
Vitamin PP (mg/ngày)
16
14
16
14
16
14
Vitamin B6 (µg/ngày)

1,3
1,3
1,7
1,5
1,7
1,5
Vitamin B9 (µg/ngày)
400
Vitamin B12 (µg/ngày)
2,4
Vitamin C (mg/ngày)
100
Vitamin A (µg/ngày)
900
700
850
700
800
650
Vitamin E (µg/ngày)
6,5
6
6,5
6
6,5
6


13

Vitamin K(µg/ngày)
*Theo khẩu phần có giá trị sinh học Fe trung bình

150

**Theo khẩu phần có giá trị kẽm trung bình
1.4.3.Theo nhu cầu khuyến nghị của Bộ Y tế
Theo hướng dẫn điều trị dinh dưỡng lâm sàng được ban hành kèm quyết định
số 5517QĐ - BYT ngày 25/12/2015 của Bộ Y tế [45], nhu cầu khuyến nghị cho
bệnh nhân phẫu thuật ống tiêu hoá được chia làm các giai đoạn:
Bảng 1.2. Nhu cầu khuyến nghị theo Bộ Y Tế
Nhu cầu các chất dinh dưỡng
Cơ cấu khẩu phần
1. Giai đoạn khởi động ruột (1 -2 ngày sau mổ)
Năng lượng: 35-40 Kcal/kg hiện Năng lượng: 300-500 Kcal/ngày
tại/ngày.

Protein: <10g/ngày

Protein: 1-1,2 g/kg cân nặng hiện tại/ Lipid: < 5g/ngày
ngày

Glucid: 50-100g/ngày

Lipid: 15-20% tổng năng lượng.

Số bữa ăn: 6-8 bữa/ngày

Nuôi một phần qua đường ruột, phần Ăn lỏng hoàn toàn (nước cháo, nước
còn lại nuôi qua đường tĩnh mạch.

quả chín)
2. Giai đoạn chuyển tiếp 1 (3-5 ngày sau mổ)
Năng lượng: 35-40 Kcal/kg cân nặng Năng lượng: 700- 1000Kcal/ngày.
hiện tại/ ngày.

Protein: <25 g/ngày

Protein: 1-1,2 g/kg cân nặng hiện Lipid: <15g/ngày
tại/ngày.

Glucid: 158 -225 g/ngày

Lipid: 1-1,2 g/kg cân nặng hiện Số bữa ăn 6-8 bữa/ ngày
tại/ngày.

Thực phẩm: gạo, khoai tây, quả chín,

Lipid: 15-20% tổng năng lượng.

sữa đã thuỷ phân protein và lipid

Nuôi một phần qua đường ruột, phần chuỗi trung bình. Trong các trường
còn lại nuôi đường tĩnh mạch.

hợp đặc biêt, tuỳ theo độ cắt giảm
thể tích hấp thu mà lựa chọn các thực
phẩm công thức có chứa chuỗi
peptid, hoặc ở các dạng acid amin và
lipd ở dạng chuỗi trung bình.

14

Ăn mềm (cháo, súp, sữa, nước quả)
3. Giai đoạn chuyển tiếp 2 (3-5 ngày sau mổ)
Năng lượng: 35-40 Kcal/kg cân nặng Năng lượng: 1200-1300 Kcal/ngày.
hiện tại/ngày.

Protein: 30-45 g/ngày.

Protein: 1-1,2 g/kg cân nặng hiện tại/ Lipid: <20g/ngày
ngày.

Glucid: 250-300 g/ngày

Lipid: 15-20% tổng năng lượng.
Số bữa ăn: 4-6 bữa/ngày
4. Giai đoạn hồi phục (≥ 5 ngày sau mổ)
Năng lượng: 35-40 Kcal/kg cân nặng Năng lượng: 1800-1900 Kcal/ngày.
hiện tại/ngày

Protein: 55-65 g/ngày

Protein: 1-1,2 g/kg cân nặng hiện Lipid: <40-50g/ngày
tại/ngày

Glucid: 275-325 g/ngày

Lipid: 15-20% tổng năng lượng.

Số bữa ăn: 4-6 bữa/ngày

Acid béo chưa no một nối đôi chiếm Nước: 2-2,5 l/ngày
1/3, nhiều nối đôi chiếm 1/3 và acid
béo no chiếm 1/3 trong tổng số lipid
1.4.4.Tính cân đối của khẩu phần
Tính cân đối của chế độ ăn được thể hiện ở 3 điểm chính [46]
Cân đối giữa các yếu tố sinh năng lượng
+Trong khẩu phần, năng lượng do protein cung cấp nên đạt 12-14%, trong đó
30% là protein động vật, do lipid cung cấp nên đạt 20-25% không nên vượt quá
30% tổng đó 1/3-1/2 là lipid thực vật. Phần còn lại năng lượng do glucid cung cấp.
Cân đối giữa vitamin và các chất sinh năng lượng
Ba loại vitamin có liên quan đến chuyển hoá các chất sinh năng lượng, cần
được quan tâm đến tỷ lệ cân đối là:
+Vitamin B1 là 0,4 mg/1000kcal
+Vitamin B2 là 0,55 mg/1000kcal
+Vitamin PP là 4 đương lượng niacin/1000kcal
-Cân đối giữa các chất khoáng chính
+Mối tương quan giữa canxi và phospho là: tỷ lệ Ca/P tư 0,5 - 1,5
1.5. Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước.


15

Trong những năm gần đây ung thư đại tràng, trực tràng có xu hướng ngày
càng gia tăng. Theo Globocan năm 2018 có 14733 bệnh nhân mắc mới[1]. Đặc biệt
đối với các loại ung thư đường tiêu hoá nói chung và ung thư đại trực tràng nói
riêng, bệnh nhân có nguy cơ bị suy mòn, suy dinh dưỡng là rất lớn. Nghiên cứu của
Burden ST và cộng sự (2010) trên đối tượng bệnh nhân ung thư đại trực tràng cho
thấy sau phẫu thuật có 77% bệnh nhân bị giảm cân trong đó 20% bệnh nhân giảm

trên 10% trọng lượng cơ thể trong vòng 2 tháng [4]. Nghiên cứu của Lopes JP và de
Casdoso Pereira PM tại Bồ Đào Nha cũng trên đối tượng này chỉ ra có tư 30-60%
bệnh nhân bị suy dinh dưỡng, cân nặng sau mổ giảm trung bình là 4,3kg [52].
Daniele A và TheoSDivella R cùng các cộng sự (2017) đã tiến hành nghiên cứu trên
190 bệnh nhân cho thấy có hơn 50% bệnh nhân ung thư đại trực tràng bị suy dinh
dưỡng và có nguy cơ suy dinh dưỡng, các chỉ số IL6, TNF- α và CRP cũng cao hơn
so với nhóm tình trạng dinh dưỡng tốt lần lượt là p<0,001, p<0.0001 và p<0,0001,
đồng thời các chỉ số Albumin và huyết thanh máu cũng thấp hơn [58]. Những bệnh
nhân bị suy dinh dưỡng hoặc có nguy cơ suy dinh dưỡng có chất lượng cuộc sống
kém hơn đáng kể đồng thời số ngày nằm viện cũng tăng lên, theo Garth AK (2010)
trên bệnh nhân ung thư đường tiêu hoá thấy rằng thời gian nằm viện trung bình là
12 ngày, tỉ lệ biến chứng 35%, trong đó nhóm bệnh nhân giảm trên 10% cân nặng
thì số ngày nằm viện là 17 ngày, Bệnh nhân suy dinh dưỡng số ngày nằm viện gấp
hai lần so với bệnh nhân có dinh dưỡng tốt (15,8 ngày và 7,6 ngày) với p<0,05[6].
Trong nước các nghiên cứu về tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân ung thư
đại trực tràng ngày càng được quan tâm triển khai. Nghiên cứu của Đào Thị Thu
Hoài (2015) tại trung tâm y học hạt nhân và ung bướu Bệnh viện Bạch Mai cho thấy
bệnh nhân ung thư đường tiêu hoá có tỉ lệ giảm cân cao nhất (60,3%), tỉ lệ bệnh
nhân giảm cân trên 10% chiếm phần trăm cao nhất lên đến 30,8%. Nghiên cứu của
Phan Thị Bích Hạnh năm 2017 tại Bệnh viện Đại Học Y Hà Nội có 83,5% đối
tượng có giảm cân trong 6 tháng qua và 40,3% giảm cân trong 1 tháng qua [62]
Việc cải thiện tình trạng dinh dưỡng cho bệnh nhân ung thư là vô cùng quan trọng
và có ý nghĩa trong hỗ trợ điều trị làm giảm độc tính đồng thời tăng hiệu quả điều