TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG và một số yếu tố LIÊN QUAN của BỆNH NHÂN UNG THƯ ĐƯỜNG TIÊU hóa có hóa TRỊ tại BỆNH VIỆN k năm 2018

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

PHẠM THỊ THANH HOA

T×NH TR¹NG DINH D¦ìNG Vµ MéT Sè YÕU Tè
LI£N QUAN CñA BÖNH NH¢N UNG TH¦ §¦êNG
TI£U HãA Cã HãA TRÞ
T¹I BÖNH VIÖN K N¡M 2018

LUẬN VĂN THẠC SĨ DINH DƯỠNG

HÀ NỘI - 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

PHẠM THỊ THANH HOA

T×NH TR¹NG DINH D¦ìNG Vµ MéT Sè YÕU Tè
LI£N QUAN CñA BÖNH NH¢N UNG TH¦ §¦êNG
TI£U HãA Cã HãA TRÞ
T¹I BÖNH VIÖN K N¡M 2018
Chuyên ngành: Dinh dưỡng

Mã số: 62720303

LUẬN VĂN THẠC SĨ DINH DƯỠNG
Người hướng dẫn khoa học:
GS.TS. Lê Thị Hương


HÀ NỘI - 2019


LỜI CẢM ƠN
Trước hết, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu s ắc t ới Ban
Giám hiệu, Phòng Đào tạo Sau đại học trường Đại học Y Hà Nội cùng
toàn thể các thầy cô của bộ môn Dinh dưỡng và an toàn thực phẩm, Viện
Đào tạo Y học dự phòng và Y tế công cộng đã tận tình gi ảng d ạy và giúp
đỡ tôi trong suốt thời gian học tập tại trường.
Tôi xin bày tỏ lòng tri ơn sâu sắc tới GS.TS Lê Thị H ương, là ng ười
thầy, người hướng dẫn khoa học, đã tận tình giúp đỡ, đ ộng viên tôi trong
suốt quá trình học tập, đã tận tình truyền đạt kiến th ức và nh ững kinh
nghiệm quý báu đồng thời tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá
trình thực hiện và hoàn thành luận văn này.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành đến những nh ững người đã t ạo
mọi điều kiện, giúp đỡ, hướng dẫn, tiếp thêm động lực cho tôi trong
suốt quá trình thực hiện luận văn:
- Ban giám đốc Bệnh viện K.
- Cán bộ nhân viên Trung tâm Dinh dưỡng lâm sàng
- Cán bộ nhân viên Khoa Nội 3, Nội 4 của Bệnh viện K.
Xin được gửi lời cảm tạ và lời chúc sức khỏe đến các bệnh nhân cùng
gia đình của họ đã kiên trì, không ngại mệt m ỏi đã giúp tôi có đ ược các
số liệu trong luận văn này.

Cuối cùng, tôi xin ghi nhớ công ơn sinh thành, nuôi d ưỡng và tình yêu
thương của cha mẹ tôi và các em trong gia đình, nh ững ng ười đã luôn ở
bên tôi, là chỗ dựa vững chắc để tôi yên tâm học tập và hoàn thành luận
văn.
Hà Nội, tháng năm 2019
Học viên


Phạm Thị Thanh Hoa


LỜI CAM ĐOAN

Kính gửi
-

Phòng Đào tạo Sau Đại học Trường Đại học Y Hà Nội
Viện Đào tạo Y học dự phòng và Y tế công cộng .
Bộ môn Dinh dưỡng và an toàn thực phẩm
Hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp

Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu: “Tình trạng dinh dưỡng và
một số yếu tố liên quan của bệnh nhân ung thư đường tiêu hóa có
hóa trị tại Bệnh viện K năm 2018” này là do tôi thực hiện. Các kết
quả, số liệu trong luận văn đều có thật và chưa được đăng tải trên các
tài liệu khoa học nào.
Hà Nội,ngày tháng năm 2019
Học viên

Phạm Thị Thanh Hoa

MỤC LỤC

PHỤ LỤC
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
BMI

Body Mass Index - Chỉ số khối cơ thể

CED

Chronic Energy Deficiency - Thiếu năng lượng trường

diễn
CLCS

Chất lượng cuộc sống

ĐTNC

Đối tượng nghiên cứu

ESPEN

European Society for Clinical Nutrition and Metabolism
Hiệp hội dinh dưỡng lâm sàng Châu Âu

EORTC QLQ-C30European Organization for Research and Treatment of
Cancer Quality of Life Questionnaire – Bộ câu hỏi về

Chất lượng cuộc sống của Tổ chức nghiên cứu và điều
trị Ung thư Châu Âu
MAC
MNA

Mid Arm Circumference - chu vi vòng cánh tay
Minimal Nutrition Assessment - Đánh giá dinh dưỡng

tối

thiểu

NRS

Nutrition risk screening - Tầm soát nguy cơ dinh

dưỡng
PG SGA

Patient Generated Subjective Global Assessment - Đánh
giá chủ quan toàn diện từ bệnh nhân

SDD

Suy dinh dưỡng

SGA

Subjective Global Assessment - Đánh giá tổng thể chủ

quan


TSF

Tricep Skin fold - Nếp gấp da vùng cơ tam đầu

TTDD

Tình trạng dinh dưỡng

UT

Ung thư


DANH MỤC BẢNG


10


11

ĐẶT VẤN ĐỀ
Giảm cân và suy dinh dưỡng thường gặp ở bệnh nhân ung th ư. Suy
dinh dưỡng ảnh hưởng đến 40 đến 80% bệnh nhân ung th ư [1],[2].
Trong đó, tỷ lệ suy dinh dưỡng ở bệnh nhân ung th ư đường tiêu hóa đã
được báo cáo nằm trong khoảng từ 42 đến 87% [3],[4],[5]. Theo nghiên
cứu của Kathryn Marshall và Jenelle Loeliger đã chỉ ra rằng vị trí ung th ư

như các bệnh nhân ung thư tiêu hóa và ung th ư đầu-mặt-cổ có tỷ lệ suy
dinh dưỡng cao hơn các bệnh nhân mắc ung th ư ở vị trí khác, ngoài ra
các phương pháp điều trị cũng có tác động đ ến tình tr ạng dinh d ưỡng
của bệnh nhân ung thư [6]. Năm 2013, Sánchez nghiên cứu về tình trạng
dinh dưỡng của bệnh nhân ung thư đường tiêu hóa có điều tr ị hóa ch ất
cho thấy có 63% bệnh nhân có sụt cân ở các mức độ khác nhau và 24,6%
bệnh nhân có sụt cân ≥10% trọng lượng cơ thể [7]. Tại Việt Nam, nghiên
cứu năm 2017 của Phan Thị Bích Hạnh ghi nhận tỷ lệ suy dinh d ưỡng
của bệnh nhân ung thư đường tiêu hóa phân loại theo PG-SGA là 58,5%
và tỷ lệ có nguy cơ suy dinh dưỡng nặng là 11,3% [8].
Ung thư đường tiêu hóa là một trong những loại ung th ư gây suy
dinh dưỡng nhiều nhất do có khối u n ằm ở v ị trí ảnh h ưởng tr ực ti ếp
đến hấp thu, tiêu hóa các chất dinh dưỡng. Ngoài ra, ung th ư đ ường tiêu
hóa có hóa trị ngoài việc đối mặt với các ảnh hưởng do tác đ ộng c ủa
khối u còn chịu ảnh hưởng do quá trình điều trị hóa ch ất gây ra các tác
dụng phụ như chán ăn, buồn nôn, nôn, tiêu ch ảy, táo bón hay bi ến ch ứng
khô miệng, nhiệt miệng, viêm niêm mạc miệng làm giảm lượng th ức ăn,
thiếu chất dinh dưỡng. Những điều này đã góp phần làm cho tình tr ạng
suy dinh dưỡng ở bệnh nhân ung thư đường tiêu hóa ngày càng tr ầm
trọng thêm.


12

Hậu quả suy dinh dưỡng ở bệnh nhân ung thư đường tiêu hóa nói
chung hay ung thư nói riêng gồm giảm chức năng miễn dịch, tình tr ạng
hoạt động, chức năng cơ và chất lượng cuộc sống. Ngoài ra, suy dinh
dưỡng làm giảm đáp ứng với hóa trị, độc tính và biến ch ứng do hóa tr ị
xảy ra thường xuyên và nghiêm trọng hơn và th ời gian sống sót bị rút
ngắn [9]. Do đó, việc hiểu về các yếu tố ảnh hưởng đến tình tr ạng dinh

dưỡng của bệnh nhân ung thư đường tiêu hóa cũng nh ư các tác d ụng
phụ thường gặp khi đang điều trị hóa chất đóng vai trò rất quan tr ọng
để có một chế độ chăm sóc dinh dưỡng hợp lý trong việc cải thiện tình
trạng dinh dưỡng, hạn chế quá trình sụt cân để nâng cao khả năng
chống đỡ và đáp ứng với hóa trị, nâng cao chất lượng cu ộc s ống c ủa
bệnh nhân.
Nhằm làm rõ hơn về tình hình dinh dưỡng của bệnh nhân ung th ư
đường tiêu hóa đang điều trị cũng như các yếu tố liên quan đến v ấn đ ề
này, tiến tới đề xuất một số biện pháp can thiệp nhằm hỗ trợ bệnh
nhân về mặt dinh dưỡng nói chung và nâng cao chất lượng sống c ủa
bệnh nhân nói riêng, chúng tôi đề xuất thực hiện đề tài: “ Tình trạng
dinh dưỡng và một số yếu tố liên quan của bệnh nhân ung th ư
đường tiêu hóa có hóa trị tại Bệnh viện K năm 2018 ” với hai mục tiêu
sau:
1.

Đánh giá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân ung thư

2.

đường tiêu hóa có hóa trị tại Bệnh viện K năm 2018.
Mô tả một số yếu tố liên quan đến tình trạng dinh dưỡng của
bệnh nhân ung thư đường tiêu hóa có hóa trị tại Bệnh viện K

3.

năm 2018.


13

Chương 1
TỔNG QUAN

1.1. Đại cương về ung thư đường tiêu hóa
1.1.1. Định nghĩa
Ung thư đường tiêu hóa là bệnh lý ác tính xuất hiện tại hệ th ống
tiêu hóa bao gồm: thực quản, dạ dày, ruột non (tá tràng, hỗng tràng, h ồi
tràng), ruột già manh tràng, đại tràng lên, đại tràng ngang, đại tràng
xuống, đại tràng sigma, trực tràng và ống hậu môn, gan, túi m ật, t ụy và
một số cơ quan khác thuộc hệ tiêu hóa [10].
1.1.2. Dịch tễ
Ung thư đường tiêu hóa là một trong những nguyên nhân hàng đ ầu
gây tử vong trên toàn thế giới. Theo Bray F và cộng sự ghi nhận vào năm
2018 thì ung thư đường tiêu hóa có mặt trong 5 loại ung th ư ph ổ bi ến
nhất trên thế giới lần lượt là ung thư đại tràng đứng th ứ ba chi ếm 1,8
triệu trường hợp (10,2%), và ung thư dạ dày đứng thứ năm chiếm 1
triệu trường hợp (5,7%). Tỷ lệ tử vong ung th ư đại trực tràng đứng th ứ
2 (9,2%), ung thư dạ dày đứng thứ 3 (8,2%) và ung th ư gan đ ứng th ứ 5
(8,2%) trong tất cả các loại ung thư [11].
Tại Việt Nam, tỷ lệ mắc ung thư chuẩn hóa theo tuổi ở nam và n ữ
năm 2010 tương ứng là 19/100000 và 14,5/100000. Ung th ư gan có t ỷ l ệ
mắc ở 2 giới nam và nữ lần lượt là 21,98/100000 và 5,88/100000 [12].
Đến năm 2018, có tổng số 164.671 ca ung th ư m ới phát hiện ở n ước ta
và 114.871 trường hợp tử vong do ung thư, ung thư gan đứng v ị trí th ứ 1
về tỷ lệ mắc chiếm 16,5%, ung thư dạ dày đứng thứ 3 chiếm 11,4% và


14

ung thư trực tràng đứng thứ 5 với tỷ lệ mắc là 5,7% cả 3 lo ại ung th ư
đều nằm trong 5 bệnh ung thư thường gặp và có xu hướng gia tăng [13].
Tại Hà Nội, theo nghiên cứu của Trần Văn Thuấn về dịch tễ học ung
thư cho thấy tỷ lệ mắc ung thư cao nhất tại quận Hoàn Kiếm
(164,2/100.000) và thấp nhất ở quận Long Biên (37,3/100000). Tỷ lệ mắc
có ý nghĩa thống kê (p<0,01) về tỷ lệ mắc ung thư phế quản phổi, ung thư
gan, ung thư dạ dày, ung thư hạ họng thanh quản giữa nam và nữ [14],[14].
Theo ghi nhận ung thư Hà Nội tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi của ung thư đại
trực tràng là 7,5/100.000 [15].
1.1.3. Điều trị ung thư
1.1.3.1. Phẫu trị
Mục đích của cuộc phẫu thuật có thể là để chẩn đoán, đánh giá và
xếp hạng, hoặc để điều trị tạm bợ, hoặc là điều trị tận gốc. Nh ững xét
nghiệm hoặc kỹ thuật khảo sát trước phẫu thuật không ph ải lúc nào
cũng có giá trị tuyệt đối nên mục đích của cuộc phẫu thu ật có th ể thay
đổi trong lúc phẫu thuật tùy theo thực trạng nhận định bởi phẫu thu ật
viên.
• Chỉ định phẫu thuật tận gốc
Khối bướu còn khu trú tại chỗ, tại vùng và phần mô lành bao quanh
bướu có thể cắt lấy đi được và không tìm thấy di căn xa.
Khi chỉ định phẫu thuật, phẩu thuật viên ph ải định tr ước m ức độ
rộng của thao tác phẫu thuật, cắt bướu thành một kh ối (“en bloc”
resectíon) bao gồm bướu nguyên phát và hạch vùng là nguyên tắc ch ủ
đạo.
Từ những thực tế trên, thêm vào đó số trường hợp ung thư được
chẩn đoán ở giai đoạn sớm ngày càng tăng, sự xuất hiện của nhiều mô
thức điều trị nên mức độ rộng của các phẫu thuật ung th ư đang đ ược


15

điều chỉnh. Nạo hạch vùng một cách đúng mức có giá tr ị rõ ràng v ề tiên
lượng và cho phép xếp hạng chính xác làm cơ sở cho nh ững ph ương
pháp điều trị hỗ trợ khác.
• Chỉ định phẫu thuật nhằm mục đích đánh giá xếp hạng
Bệnh Hodgkin phẫu thuật bụng thám sát, sinh thiết hạch ở nhiều vị
trí, sinh thiết gan, cắt lách và sinh thiết tủy xương.
• Chỉ định phẫu thuật nhằm mục đích điều trị tạm bợ
Nối tắt trong trường hợp ung thư các tạng rỗng gây nghẹt (nối vị
tràng, nối mật ruột ...), phẫu thuật đặt ống stent trong ung th ư th ực
quản ...
• Chỉ định phẫu thuật giảm tổng khối tế bào bướu
Chỉ định còn gây một vài tranh cãi. Phương pháp này h ữu dụng nhất
đối với ung thư buồng trứng vì có khả năng làm gia tăng đáp ứng của
bệnh nhân đối với hóa trị hoặc xạ trị, ngoài ra phương pháp này cũng có
hiệu quả đối với bướu nguyên bào thần kinh ở trẻ em. ứng dụng cho các
ung thư khác thì hiếm hơn.
Mức độ cắt lấy rộng có thể được hướng dẫn b ởi việc đánh giá x ếp
hạng lâm sàng chuẩn xác. Cuộc phẫu thuật có thể được giảm nh ỏ đi nếu
xếp hạng chính xác kèm theo điều trị hỗ trợ. Nhằm mục đích gia tăng s ự
chuẩn xác của đánh giá xếp hạng, nhiều phương thức đang đ ược nghiên
cứu khảo sát ví dụ như nhấp nháy đồ hệ lymphô, rà tìm kháng th ể đ ơn
dòng gắn đồng vị phóng xạ ...
Điểu quan trọng là chỉ định phẫu thuật có thể thay đổi tùy theo kinh
nghiệm của phẫu thuật viên, các phương pháp điều trị hỗ trợ và nh ất là
sự hiểu biết về diễn tiến tự nhiên của từng loại ung th ư.
1.1.3.2. Xạ trị
Xạ trị là phương pháp dùng các bức xạ ion-hóa vào điều tr ị các b ướu

16

ung thư.
Các bức xạ ion-hóa là những chùm tia mang năng lượng rất cao, khi
chiếu vào vật chất sẽ bứt rời các hạt điện tử (electron) ra khỏi nguyên
tử của vật chất đó, tạo nên những cặp ion. Ion âm chính là h ạt đi ện t ử b ị
văng ra khỏi qũy đạo, còn ion dương chính là nguyên t ử v ừa bị m ất đi
hạt điện tử.
Tầm hoạt động của xạ trị chủ yếu tại chỗ (tại bướu nguyên phát) và
tại vùng (hạch vùng bị di căn).
Xạ trị đơn thuần
Xạ trị đơn thuần chỉ định cho các trường hợp sang th ương nh ỏ, giai
đoạn sớm, các loại ung thư nhạy xạ hoặc các trường h ợp bệnh lý không
có khả năng phẫu thuật.
Xạ trị kết hợp với phẫu thuật
Xạ trị tiền phẫu: Mục đích nhằm giảm tổng khối bướu, chuẩn bị
cho phẫu thuật lấy trọn khối bướu.
Xạ trị hậu phẫu
Khi lấy không hết được bướu, từ đó nhiều nguy c ơ tái phát: Ung
thư trực tràng B2 hay C, ung thư nội mạc tử cung, ung thư mô m ềm biệt
hóa kém hay không biệt hóa.
Khi nạo hạch dương tính: ung thư đầu cổ, vú, cổ tử cung, ph ế
quản,…
Xạ trị vào hạch vùng sau phẫu thuật: ung thư tinh hoàn
Điều trị bảo tồn: các ung thư vú
Phòng ngừa tái phát sau phẫu thuậ cắt đốt sống di căn.
Xạ trị trong lúc phẫu thuật


17

Xạ trị lúc đang mở bụng, nhằm tiêu diệt các tế bào ung th ư rơi vãi
trong phẫu trường. Hiện nay, chỉ định này thường được áp dụng trong
các trường hợp sarcôm phần mềm.
Xạ trị kết hợp với hóa trị
Sự kết hợp hai phương pháp nhằm nâng cao hiệu quả trên bướu
nguyên phát cũng như trong việc phòng ngừa sự xuất hiện các di căn.
Bên cạnh sự kết hợp tác dụng điều trị, cần chú ý các độc tính.
Xạ trị và hóa trị nhằm các mục tiêu khác nhau
Trong bệnh bạch cầu cấp dạng Lymphô bào đã được hóa tr ị ổn
định, xạ trị vào não (18Gy) nhằm tiêu diệt các tế bào ung th ư mà hóa
chất không đến được do màng não ngăn chặn.
Trong bệnh Hodgkin giai đoạn IV, xạ trị đề phòng tái phát h ạch.
Hóa xạ trị đồng thời
Nhằm tăng độ nhạy của xạ trị và tiêu diệt di căn vi th ể trong quá
trình điều trị. Được áp dụng rộng rãi trong nhiều loại ung th ư nh ư ung
thư niệu dục, ung thư đầu cổ, ung thư phế quản, ung th ư đường tiêu
hóa.
Xạ hóa trị xen kẽ
Hóa trị và xạ trị được sử dụng tuần tự nhưng cách nhau một
khoảng thời gian ngắn.
Chỉ định với các ung thư ít nhạy với tia phóng x ạ, nguy c ơ di căn
cao ngay trong lúc điều trị bướu nguyên phát. Ít độc h ại h ơn hóa x ạ tr ị
đồng thời.
Hóa trị hỗ trợ
Trước xạ trị: giảm tổng khối bướu để xạ trị có hiệu quả.
Sau xạ trị hoặc xạ phẫu trị: ngừa di căn.
Đã có di căn: kết hợp xạ trị và hóa trị

18

1.1.3.3 Hóa trị
Hiện tại, ngay ở nước phát triển cũng có nhiều bệnh nhân ung th ư
khi đến khám bệnh đã ở giai đoạn muộn. Khi đó các ph ương pháp đi ều
trị tại chỗ đã trở nên ít hoặc không có hiệu quả. Ngay c ả nh ững bệnh
nhân ở giai đoạn sớm, khi được điều trị triệt căn bằng ph ương pháp t ại
chỗ, các ổ vi di căn tiềm ẩn vẫn tồn tại, sau đó sẽ phát tri ển thành các
tổn thương di căn đại thể. Để giải quy ết vấn đề này, điều tr ị h ệ th ống
hay điều trị toàn thân bằng các thuốc là phương pháp h ữu hiệu. Đi ều tr ị
hệ thống bao gồm: điều trị hóa chất, điều trị nội tiết và điều trị sinh h ọc
[16],[17]:
-

Điều trị hóa chất: là phương pháp sử dụng các thuốc gây độc tế
bào nhằm tiêu diệt các tế bào ác tính trong cơ thể người bệnh ung

thư.
- Điều trị nội tiết: là phương pháp sử dụng nội tiết tố đ ể đi ều tr ị
một số ung thư được công nhận là có liên quan đến nội tiết.
- Điều trị sinh học: là phương pháp điều trị sử d ụng các thu ốc và
phương pháp khác nhau nhờ những hiểu biết về sinh học của hệ
miễn dịch, bản chất tế bào u và mối quan hệ giữa chúng.
Các phương pháp sử dụng thuốc hóa chất chống ung th ư:
-

Điều trị tấn công ban đầu: là phương pháp s ử d ụng các thu ốc
chống ung thư giai đoạn muộn (lan rộng tại chỗ hoặc di căn) hoặc
điều trị hệ thống là phương pháp điều trị duy nhất có hiệu quả

(như bệnh bạch cầu cấp).
- Điều trị tân bổ trợ: là phương pháp sử dụng thuốc cho bệnh nhân
còn biểu hiện tại vùng trước khi tiến hành điều trị tại chỗ (ph ẫu
thuật, xạ trị).
- Điều trị bổ trợ: là phương pháp điều trị hệ thống sau khi đã đi ều
trị triệt căn bằng các phương pháp điều trị tại chỗ.


19

-

Điều trị tại chỗ, tại vùng: là phương pháp đưa tr ực tiếp thuốc ung
thư vào khối u, khoang cơ thể có khối u hoặc bơm thuốc vào mạch

máu cung cấp trực tiếp cho khối u.
- Điều trị hóa chất liều cao: là ph ương pháp s ử d ụng hóa ch ất v ới
liều cao hơn liều bình thường, để tiêu diệt nhiều tế bào ác tính
hơn, tăng khả năng chữa khỏi hoặc kéo dài thời gian sống cho
bệnh nhân.
Một số độc tính của điều trị hệ thống: Độc tính của hóa chất: đa số
các thuốc gây độc tế bào có tác dụng không đặc hiệu. Các thu ốc không
chỉ làm tổn thương tế bào ung thư mà còn gây tổn thương các tế bào
lành, đặc biệt các tế bào phân chia nhanh nh ư tủy x ương, bi ểu mô
đường tiêu hóa. Buồn nôn và nôn là các biểu hiện hay gặp nh ất đối v ới
độc tính của thuốc trên đường tiêu hóa. Rụng tóc là do tạm ng ừng phát
triển nang lông. Giảm bạch cầu, tiểu cầu, hồng cầu do ức chế tủy
xương. Nếu suy tủy nặng bệnh nhân có thể bị nhiễm trùng, chảy máu.
1.2. Đánh giá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân ung th ư
1.2.1. Khái niệm về tình trạng dinh dưỡng

Tình trạng dinh dưỡng được định nghĩa là tập h ợp các đ ặc đi ểm
cấu trúc, các chỉ tiêu hoá sinh và đặc điểm các chức phận c ủa c ơ th ể
phản ánh mức đáp ứng nhu cầu dinh dưỡng [18].
1.2.2. Vai trò của dinh dưỡng đối với điều trị ung thư đ ường tiêu
hóa
1.2.2.1. Dinh dưỡng và phẫu thuật
Dinh dưỡng có vai trò quan trọng trong phẫu thuật, nh ất là ph ẫu
thuật ung thư. Khi bệnh nhân trải qua cuộc phẫu thuật c ơ th ể đáp ứng
như một stress do nhiều yếu tố: do nhịn ăn trước phẫu thuật và sau
phẫu thuật, tăng năng lượng chuyển hóa. Ngoài ra các biến ch ứng sau


20

phẫu thuật cũng tác động tới dinh dưỡng của bệnh nhân nh ư s ốt, nhi ễm
trùng, tắc ruột, dò miệng nối...Dinh dưỡng k ịp th ời và đ ầy đ ủ nh ằm
ngăn ngừa, đẩy lùi suy dinh dưỡng trước khi tiến hành phẫu thuật và
giảm ảnh hưởng của thời gian nhịn ăn kéo dài trong giai đoạn ph ẫu
thuật làm tăng dị hóa trong cơ thể và hoạt động viêm. Đi ều này sẽ giúp
ngăn ngừa các biến chứng sau phẫu thuật [19],[20].
Sau quá trình phẫu thuật ung thư nói chung và ung th ư đ ường tiêu
hóa nói riêng, chúng ta cần xem xét đến tiên l ượng ung th ư và th ời gian
phục hồi sau phẫu thuật vì tình trạng thiếu dinh d ưỡng sau ph ẫu thu ật
có thể liên quan trực tiếp đến sự thay đổi lượng thức ăn, quá trình tiêu
hóa và quá trình hấp thụ các chất dinh dưỡng. Khái niệm về dinh d ưỡng
đường ruột sớm (EEN) đóng vai trò vai trò chính trong chăm sóc h ậu
phẫu và bao gồm việc cung cấp liệu pháp dinh d ưỡng trong 24 đ ến 48
giờ đầu tiên sau khi xảy ra chấn thương hoặc nhiễm trùng. Một số
nghiên cứu trên thế giới ghi nhân được rằng bổ sung dinh d ưỡng bằng
đường miệng sớm, đúng, đầy đủ sau phẫu thuật sẽ giúp bệnh nhân dung

nạp tốt và hiệu quả, chức năng ruột được cải thiện ngăn ngừa teo niêm
mạc tiêu hóa và giúp duy trì hệ miễn dịch [21],[22],[23].
Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân bị suy giảm sau ph ẫu thuật
và còn tiếp tục suy giảm khi bệnh nhân điều trị ung th ư. Bệnh nhân có
thể giảm đến gần 10% cân nặng sau phẫu thuật 8 tuần [24], [25]. Mặt
khác, Antoun và cộng sự đã tìm thấy sự gia tăng các biến chứng sau phẫu
thuật nghiêm trọng ở những bệnh nhân giảm cân trên 15% [26]. SDD
nặng ở bệnh nhân ph ẫu thuật ung th ư đ ường tiêu hóa tăng t ừ 2,3%
trước phẫu thuật lên đến 26,3% sau ph ẫu thu ật. B ệnh nhân l ớn tu ổi,
nam giới, có giảm cân tr ước ph ẫu thu ật, ung th ư d ạ dày và ph ẫu thu ật
mở là những yếu tố nguy cơ của SDD n ặng sau ph ẫu thu ật [27]. S ự c ải


21

thiện tình trạng dinh d ưỡng và ph ục h ồi ch ức năng bao g ồm ch ất
lượng cuộc sống là m ục tiêu dinh d ưỡng quan tr ọng nh ất trong giai
đoạn hậu phẫu.
Các chất dinh dưỡng đều có sự ảnh hưởng tới quá trình liền vết
thương, nghiên cứu của Farrera thấy rằng ở những bệnh nhân được ăn
uống bổ sung đường miệng sớm sau phẫu thuật với công th ức dinh
dưỡng có chứa arginine, acid béo omega-3 và RNA làm tăng t ổng h ợp
hydroxyproline và cải thiện vết thương phẫu thuật ở bệnh nhân ph ẫu
thuật cắt dạ dày để điều trị ung thư dạ dày [28].
1.2.2.2. Dinh dưỡng và xạ trị
Khi tia xạ vào bất kỳ phần nào của đường tiêu hóa đều có th ể ảnh
hưởng đến tình trạng dinh dưỡng do tác dụng của tia xạ đối v ới thay đ ổi
chức năng của các mô bình thường. Xạ trị dẫn đến thay đổi dinh dưỡng
thường phụ thuộc vào liều lượng, thời gian và vùng cơ th ể đang đi ều
trị. Những tác dụng phụ của xạ trị có thể càng tăng khi đã ph ẫu thuật

trước đó hoặc hóa trị đồng thời, càng làm tăng tác dụng phụ cấp tính lên
đường tiêu hóa ảnh hưởng dinh dưỡng bệnh nhân [29].
Đối với các bệnh nhân ung thư có xạ trị ở vùng ngực đặc biệt là ung
thư thực quản, thường ảnh hưởng trực tiếp đến tình trạng dinh dưỡng
do tia xạ làm mất các tế bào lớp lót của th ực quản gây kích thích th ực
quản. Có 30% -60% bệnh nhân xuất hiện triệu chứng khó nuốt khi tia
xạ vùng ngực từ 2-3 tuần với liều khoảng 30Gy và có th ể kéo dài đến 2
tuần sau kết thúc xạ trị [29],[30]. Những tổn thương muộn của tia xạ
làm xơ hóa mô dẫn đến hẹp thực quản, nặng hơn có th ể d ẫn đến hình
thành loét dẫn đến thủng thực quản [31]. Các triệu chứng nghiêm trọng
có thể làm gián đoạn điều trị, do đó nên việc m ở thông dạ dày nuôi ăn


22

chủ động trước khi điều trị tia xạ là rất cần thiết để cung c ấp đầy đ ủ
chất dinh dưỡng trong giai đoạn điều trị cho bệnh nhân.
Chiếu xạ với liều 20 Gy ở vùng dạ dày có khả năng làm giảm axit dạ
dày, khi tăng liều chiếu xạ có thể hình thành vết loét. Nghiên c ứu cho
thấy có khoảng 50% bệnh nhân xuất hiện các triệu ch ứng buồn nôn,
nôn, khó tiêu và đau bụng xảy ra sớm sau khi xạ trị đ ến vùng b ụng trên
[32]. Những triệu chứng này là do tổn th ương niêm mạc cấp tính gây ra
viêm và loét niêm mạc dạ dày và tá tràng. Tác dụng phụ xuất hiện muộn
hơn như khó tiêu, đau bụng xảy ra do loét mạn tính th ứ phát sau t ổn
thương niêm mạc [33].
Ruột non thường bị ảnh hưởng khi xạ trị khối u ác tính vùng ch ậu
hoặc bụng và với liều cao hay thấp đều gây tác d ụng ph ụ cấp tính lên
ruột non [34]. Trên lâm sàng, buồn nôn, nôn và đau bụng là nh ững tri ệu
chứng sớm có thể xảy ra trong hai tuần đầu sau xạ trị bụng. Tiêu chảy
và đau bụng xảy ra trong hai tuần đầu tiên của x ạ tr ị đ ến các kh ối u ác

tính ở bụng hoặc vùng chậu ở 20% đến 70% bệnh nhân [35]. Đó có th ể
là kết quả của tổn thương trực tiếp đến niêm mạc ruột non gây ra teo
biểu mô và giảm lưu lượng máu niêm mạc [36]. Các triệu chứng cấp tính
thường ổn định trong vòng ba tuần sau khi hoàn thành xạ trị và biểu mô
ruột được tái tạo. Các triệu chứng muộn của bức xạ tổn th ương ruột
non biểu hiện vài tháng đến nhiều năm sau khi xạ trị với các triệu ch ứng
tiêu chảy, đau bụng tái phát và kém hấp thu. Tắc ruột là biến ch ứng
nặng có thể xảy ra ở 0,8% đến 13% và 0,6% đến 4,8% thủng ru ột ở
bệnh nhân có xạ trị vùng bụng chậu [37],[38].
Tác dụng phụ cấp tính ở trực tràng và ống hậu môn có thể dẫn đến
một loạt các triệu chứng như đau bụng, tiêu chảy, đau tr ực tràng, xu ất
huyết ở trực tràng. Những triệu chứng này xảy ra chủ yếu do hậu quả


23

của tổn thương trực tiếp niêm mạc [39],[40]. Các triệu chứng muộn của
tổn thương đại tràng do tia xạ diễn ra âm th ầm và tiến tri ển, có th ể
biểu hiện sau một thời gian tiềm ẩn vài tháng hoặc vài năm. Các bi ến
chứng đe dọa tính mạng nghiêm trọng xảy ra sau x ạ trị nh ư rò, nhiễm
trùng huyết, thủng hoặc chảy máu với tỷ lệ từ 4% -8% trong vòng 5-10
năm sau khi xạ trị [41]. Bệnh nhân bị một loạt các triệu chứng, chẳng
hạn như đau bụng, thay đổi thói quen đại tiện với tiêu chảy không liên
tục. Táo bón có thể là kết quả của sự thay đổi nhu động đại tràng do x ơ
hóa. Không giống như tổn thương do tia xạ ở ruột non, tổn th ương ở đại
tràng không ảnh hưởng đến sự hấp thụ chất dinh dưỡng và ít tr ường
hợp gây kém hấp thu [36].
Những triệu chứng này có thể xảy ra khi bắt đầu xạ trị vào đ ường
tiêu hóa và có thể tồn tại trong suốt quá trình điều trị, do đó d ẫn đ ến
giảm cân và suy dinh dưỡng ở bệnh nhân ung thư.

1.2.2.3. Dinh dưỡng và hóa trị
Giảm cân do suy dinh dưỡng ảnh hưởng đến kết quả của hóa trị
liệu ở bệnh nhân ung thư. Dewys và cộng sự đã nghiên cứu hiệu quả tiên
lượng của việc giảm cân đối với đáp ứng với hóa trị và sống sót đ ối v ới
một số loại khối u. Nghiên cứu mô tả rằng đối với mỗi loại khối u, th ời
gian sống sót ngắn hơn ở những bệnh nhân giảm cân so với bệnh nhân
không giảm cân [42].
Sự có mặt của thức ăn trong đường tiêu hóa ảnh hưởng đến sự hấp
thu của một số loại thuốc dùng qua đường uống. Khi có th ức ăn sẽ làm
chậm rỗng dạ dày, tăng độ pH, tăng lưu lượng máu ở gan, giảm diện tích
bề mặt có sẵn để hấp thu và kéo dài th ời gian v ận chuy ển ở ru ột. M ột
số loại thuốc kháng u tân sinh (ví dụ: methotrexate và 6-mercillinurine)
nên được dùng khi dạ dày rỗng, vì sự hấp thụ của các loại thuốc này t ốt


24

hơn [43],[44]. Hơn nữa, sự hấp thụ cũng có thể bị ảnh h ưởng bởi kh ối u
trong đường tiêu hóa hoặc phương pháp điều trị ch ống ung th ư. Kh ối u
có thể gây tắc nghẽn đường tiêu hóa, trong khi hóa trị có th ể là nguyên
nhân gây: viêm thực quản hoặc viêm niêm mạc (viêm màng nh ầy trong
đường tiêu hóa) [45],[46].
Sự phân phối của hóa chất cũng bị ảnh hưởng bởi tình trạng suy
dinh dưỡng. Suy dinh dưỡng gây giảm tổng hợp protein ở gan [47]. Khi
nồng độ albumin thấp làm tăng độc tính của thuốc, do nhiều thuốc
không liên kết trong huyết tương và có nhiều thuốc gây độc tế bào
không liên kết với protein có mặt trong tuần hoàn [4],[43], [48],[49].
Bệnh nhân bị suy dinh dưỡng và bị hạ đường huyết đã làm tăng độc tính
hóa trị nhiều hơn. Hạ đường huyết có liên quan đến thiếu máu, mệt mỏi
và mất cảm giác ngon miệng [4].

Trong suy dinh dưỡng liên quan đến ung th ư, thành phần cơ th ể có
thể bị thay đổi, ví dụ như giảm khối lượng cơ xương và cơ nạc [47]. Khi
hóa trị, liều thuốc hóa trị dựa trên diện tích da (tùy thuộc vào chiều cao
và cân nặng) vì vậy khi bệnh nhân suy dinh dưỡng thì không tính đ ến s ự
thay đổi của thành phần cơ thể. Hầu hết các thuốc hóa trị được phân
phối cho cơ nạc do đó thay đổi thành phần c ơ th ể là m ột y ếu t ố đáng
quan tâm [50],[51],[52]. Prado và cộng sự nghiên cứu thấy mối quan hệ
giữa khối lượng cơ nạc, kích thước gan, chức năng gan và thuốc
epirubicin. Họ phát hiện ra rằng khối lượng cơ nạc giảm có th ể liên
quan đến tỷ lệ nhiễm độc cao hơn [53]. Hơn nữa, 5- fluorouracl t ương
đối ưa nước, được phân phối và chuy ển hóa ở kh ối c ơ n ạc. Bệnh nhân
điều trị hóa chất có 5-fluorouracl bị nhiều độc tính hơn khi lượng c ơ
nạc giảm so với diện tích da [51].


25

Bệnh nhân ung thư thường gặp phải tình trạng giảm cân tại thời
điểm chẩn đoán và trong quá trình hóa trị. Sự tuân thủ điều tr ị c ủa
những bệnh nhân này trong điều trị hóa trị liệu có thể bị ảnh h ưởng, do
độc tính của hóa trị có thể dẫn đến giảm liều hóa trị liệu, trì hoãn điều
trị và có thể kết thúc điều trị sớm [54],[55]. Điều quan trọng là tránh
độc tính liều giới hạn của hóa trị liệu, bởi vì trì hoãn hoặc chấm d ứt
điều trị có thể mang lại cho khối u một cơ hội mới để phát tri ển, đi ều
này có thể dẫn đến tăng tỷ lệ tử vong. Tác dụng phụ của hóa trị liệu,
như độc tính có thể gây ra các triệu chứng như buồn nôn, nôn và tiêu
chảy. Điều này ảnh hưởng đến màng nhầy (ví dụ viêm miệng và viêm
ruột) và hệ thần kinh trung ương (ví dụ như chán ăn) [56]. Nh ững tác
dụng phụ này có thể dẫn đến càng làm giảm lượng thức ăn và giảm cân,
cũng như giảm khả năng chịu đựng hóa trị. Do đó, can thiệp dinh d ưỡng,

để cải thiện tình trạng dinh dưỡng và giảm viêm toàn thân ở bệnh nhân,
có thể là một cách tiếp cận tốt hơn để hỗ trợ điều trị và giảm độc tính.
Do suy dinh dưỡng ảnh hưởng đến enzyme CYP-450 (enzyme
cytochrom P450 - là enzyme chuyển hóa thuốc hóa chất ở gan) có th ể bị
ức chế, làm chậm quá trình chuyển hóa thuốc gây độc tế bào và tăng
thời gian bán hủy của các thuốc này [48],[57]. Điều này có th ể dẫn đ ến
tăng độc tính hoặc thuốc hóa chất. Ngoài ra, bằng cách gi ảm liều hóa tr ị
liệu, độc tính có thể giảm nhưng nó cũng có thể ảnh hưởng tiêu cực đến
hiệu quả của các loại thuốc này. Tuy nhiên, với sự hỗ trợ dinh d ưỡng, có
thể cải thiện chức năng gan và cải thiện chức năng CYP-450, điều này có
thể giúp cải thiện hiệu quả của hóa trị và giảm độc tính. Bên cạnh ch ức
năng enzyme CYP-450 giảm, nồng độ albumin cũng có th ể bị giảm trong
thời kỳ suy dinh dưỡng. Do quá trình tổng hợp APP tăng lên, quá trình
tổng hợp albumin bị giảm [47],[58]. Giảm liều hóa trị có th ể làm gi ảm