TÌNH TRẠNG NHIỄM KHUẨN TRÊN BỆNH NHÂN LUPUS BAN đỏ hệ THỐNG có GIẢM BẠCH cầu

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
---***---

BỘ Y TẾ

PHẠM QUANG ĐẠO

TÌNH TRẠNG NHIỄM KHUẨN
TRÊN BỆNH NHÂN LUPUS BAN ĐỎ HỆ THỐNG
CÓ GIẢM BẠCH CẦU
Ngành đào tạo : Bác sỹ y khoa
Mã ngành

: 52720101

KHOÁ LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA
KHOÁ 2013-2019

Người hướng dẫn khoa học:
ThS. BSNT. TRẦN THỊ MÙI

HÀ NỘI - 2019


LỜI CẢM ƠN

-

-

-

-

Với lòng biết ơn sâu sắc nhất, em xin gửi lời cảm ơn chân thành tới:
Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo Đại học và các phòng ban trong Trường Đại học Y
Hà Nội đã giúp đỡ và tạo điều kiện tốt nhất cho em trong suốt những năm học tại
trường.
Các thầy cô bộ môn Dị ứng - Miễn dịch lâm sàng, trường Đại học Y Hà Nội.
PGS. TS. Hoàng Thị Lâm, lãnh đạo bộ môn Dị ứng - Miễn dịch lâm sàng
Trường Đại học Y Hà Nội, người đầu tiên cho em niềm cảm hứng với chuyên
ngành Dị ứng - Miễn dịch lâm sàng.
ThS. BSNT. Trần Thị Mùi, giảng viên bộ môn Dị ứng - Miễn dịch lâm sàng,
trường Đại học Y Hà Nội, người đã hướng dẫn tận tình, quan tâm, động viên,
giúp đỡ em trong quá trình nghiên cứu và học tập để em hoàn thành khoá luận
tốt nghiệp.
Ban Giám đốc và toàn thể nhân viên trung tâm Dị ứng - Miễn dịch lâm sàng,
bệnh viện Bạch Mai, các bác sĩ, điều dưỡng, kĩ thuật viên tại trung tâm đã
giúp đỡ và chỉ bảo cho em trong thời gian học tập và nghiên cứu tại trung
tâm.
Lời cuối cùng, em vô cùng biết ơn bố, mẹ người đã sinh thành và nuôi
nấng em đến ngày hôm nay và em xin chân thành cảm ơn những người bạn
đã luôn ở bên cạnh ủng hộ, khích lệ và là chỗ dựa vững chắc cho em không
chỉ trong thời gian thực hiện khóa luận mà còn trong suốt quá trình học tập và
làm việc.
Hà Nội, ngày 16 tháng 5 năm 2019
Phạm Quang Đạo

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan số liệu trong khoá luận: “Tình trạng nhiễm khuẩn
trên bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống có giảm bạch cầu” là hoàn toàn trung
thực. Tôi xin cam đoan và hoàn toàn chịu trách nhiệm nếu như những điều
trên đây là sai sự thật.
Hà Nội, ngày 16 tháng 5 năm 2019
Tác giả

Phạm Quang Đạo

MỤC LỤC



DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

ACR

: Rheumatoid Arthritis Classification

ANA

: Anti nuclear andibody (Kháng thể kháng nhân)

BCTT

: Bạch cầu trung tính

CRP

: C-Reactive Protein

DNA

: Deoxyribonucleic acid

DsDNA

: Double stranded DNA (chuỗi xoắn kép DNA)

GC

: Glucocorticoid

HIV

: Human immunodeficiency virus

MDLS

: Miễn dịch lâm sàng

PCT

: Procalcitonin

SIRS

: Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống

SLE

: Systemic Lupus Erythematosus (lupus ban đỏ hệ thống)

SLICC

: The systemic lupus erythematosus international collaborating clinics

UCMD

: Ức chế miễn dịch


DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC BIỂU ĐỒ, HÌNH, SƠ ĐỒ


8

ĐẶT VẤN ĐỀ
Lupus ban đỏ hệ thống (Systemic lupus erythematosus - SLE) là bệnh
lý hay gặp trong nhóm bệnh tự miễn với biểu hiện tổn thương ở nhiều cơ
quan. Bệnh đặc trưng bởi tình trạng rối loạn miễn dịch của cơ thể, với sự hình
thành các các tự kháng thể như kháng thể kháng nhân ANA, DsDNA…
Bệnh gây nên tổn thương ở nhiều hệ cơ quan như cơ xương khớp, da
niêm mạc, tiết niệu, hô hấp, huyết học... Trong đó giảm tế bào máu gặp ở
77,1% bệnh nhân SLE bao gồm giảm từ một đến ba dòng tế bào hồng cầu,
tiểu cầu và bạch cầu [1].

Một trong các nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở bệnh nhân SLE là
nhiễm khuẩn. Đặc biệt với tình trạng giảm bạch cầu và giảm sức đề kháng, bệnh
nhân sẽ càng tăng nguy cơ nhiễm khuẩn. Hiện nay, với sự gia tăng ngày càng
nhiều các chủng vi khuẩn đa kháng thuốc, việc điều trị của các bác sĩ lâm sàng
trở nên phức tạp hơn bao giờ hết. Bác sĩ không chỉ có nhiệm vụ ngăn chặn
nhiễm khuẩn đe doạ tính mạng người bệnh mà còn phải dự phòng được nhiễm
khuẩn và nâng cao sức đề kháng của bệnh nhân.
Ở Việt Nam, bệnh nhân SLE có giảm bạch cầu hiện chiếm từ 32,2%, tuy
nhiên nghiên cứu về tình trạng nhiễm khuẩn ở những bệnh nhân này lại chưa có
[2]. Để có cái nhìn cụ thể hơn về mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng và cận
lâm sàng với tình trạng nhiễm khuẩn, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:
“Tình trạng nhiễm khuẩn trên bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống có giảm bạch
cầu” với 2 mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm nhiễm khuẩn ở bệnh nhân SLE có giảm bạch cầu.
2. Đánh giá một số yếu tố ảnh hưởng đến nhiễm khuẩn ở bệnh nhân
SLE có giảm bạch cầu.


9

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Tổng quan về lupus ban đỏ hệ thống
1.1.1. Đại cương
“Lupus” đã được y học biết đến từ đầu thế kỉ XIX, nhưng mới chỉ được
coi là bệnh ngoài da không nguy hiểm. Năm 1828, BieHe miêu tả “ban đỏ rải
rác đối xứng” và phân biệt lupus “tổn thương sâu” với “tổn thương bề mặt”.
Năm 1845, Hebra mô tả tổn thương ngoài da như hình cánh bướm ở mặt.
Danh từ “Lupus ban đỏ” được Cazenave đưa ra năm 1851 với hai thể: thể nhẹ
tổn thương ngoài da và thể nặng kèm theo các tổn thương cơ quan. Cuối cùng

sự phát hiện kháng thể kháng nhân do Coons và Frion năm 1957 đã dẫn đến
sự tìm ra một loạt các tự kháng thể khác, đánh dấu một mốc quan trọng khẳng
định lupus ban đỏ là một bệnh tự miễn [3].
1.1.2. Cơ chế bệnh sinh
Nguyên nhân của bệnh SLE có thể là hậu quả của sự tác động qua lại
giữa yếu tố như di truyền, nội tiết, môi trường sống. Cơ chế trung gian là các
tự kháng thể và có thể là phản ứng tăng nhạy cảm với trung gian tế bào [4].
1.1.2.1. Yếu tố giới tính
Bệnh gặp ở nữ giới gấp 8 đến 9 lần so với nam giới, thường ở tuổi sinh
đẻ. Quá trình mang thai ảnh hưởng rõ tới bệnh, đặc biệt là 3 tháng cuối. [5]
1.1.2.2. Yếu tố di truyền
Yếu tố gia đình có ảnh hưởng rõ rệt đến lupus khi tỉ lệ mắc SLE ở
nhóm đối tượng này gấp từ 8 đến 29 lần so với quần thể. Qua nghiên cứu
bệnh lupus, yếu tố di truyền càng rõ rệt ở trẻ sơ sinh cùng trứng, chiếm tỷ lệ
63% trong khi trẻ sơ sinh khác trứng tỉ lệ mắc bệnh là 10% [3]. Ở bệnh nhân
lupus, yếu tố kháng nguyên bạch cầu HLA DR3 - DR2 cũng cao hơn hẳn
người bình thường [6].


10
1.1.2.3. Yếu tố mắc phải
- Tia cực tím: tia tử ngoại UV-B (đôi khi UV-A) có thể làm thay đổi DNA và
làm cho nó trở thành kháng nguyên.
- Thuốc: một số thuốc có thể gây bệnh Lupus như Procainamid, Hydralazin,
Isoniazid, Chlorpromazin, Methyldopa, các thuốc kháng TNF,… [7].
- Virus: khi so sánh những người trẻ tuổi bị lupus với người lành tính thì thấy
tần suất huyết thanh nhiễm Epstein Barr tăng rõ rệt, tuy nhiên mọi cố gắng
phân lập virus đều thất bại.
1.1.3. Rối loạn miễn dịch
Rối loạn miễn dịch chủ yếu ở bệnh nhân SLE là tình trạng sản xuất các

tự kháng thể bởi các tế bào lympho B. Các kháng thể này có thể xuất hiện vài
năm trước khi triệu chứng đầu tiên xuất hiện. Các kháng thể trực tiếp kháng
lại các thành phần của nhân, bào tương và bề mặt tế bào như DNA,
ribubnucleoproteins, chromatin protein [8].
Kháng thể kháng nhân (ANAs) và kháng thể kháng chuỗi kép (dsDNA)
thường dương tính trên bệnh nhân lupus được sử dụng là tiêu chuẩn chẩn
đoán của bệnh, dsDNA còn được sử dụng để chẩn đoán đợt cấp của SLE
Ngoài ra người ta cũng tìm thấy nhiều tự kháng thể khác trong máu
bệnh nhân SLE với tổng cộng gần 100 tự kháng thể trong đó có: [3]
- Kháng thể kháng Sm: tỉ lệ gặp 30-40% cũng có liên quan chặt chẽ đến tổn
thương viêm cầu thận lupus .
- Kháng thể kháng RNP độ nhạy và độ đặc hiệu khá cao.
- Kháng thể kháng SSA gặp 30% trong bệnh SLE, 60% trong hội chứng
Sjogren-Gougerout. Các tự kháng thể này có vai trò trong chẩn đoán lupus sơ
sinh và block tim bẩm sinh.


11
- Kháng thể kháng hồng cầu: nghiệm pháp Coombs dương tính tỉ lệ gặp 60%
trong bệnh SLE và thường gây ra biểu hiện thiếu máu trên lâm sàng
- Kháng thể kháng bạch cầu: bạch cầu ngoại vi giảm. Các nghiên cứu cho thấy
chủ yếu là lymphocyte bị tổn thương, một phần nhỏ là bạch cầu đa nhân trung
tính.
- Kháng thể kháng tiểu cầu: là các kháng thể kháng lại các kháng nguyên trên
bề mặt tiểu cầu, gây biểu hiện giảm tiểu cầu trên lâm sàng.
- Kháng thể kháng phospholipid: gặp khoảng 40% bệnh nhân SLE. Hội chứng
antiphospholipid với sự lưu hành các các kháng thể kháng phospholipid có độ
liên quan chặt chẽ với tình trạng viêm cầu thận lupus và có tiên lượng xấu.
1.1.4. Dịch tễ [3],[5],[6]
-

Giới: nam / nữ = 1/8-9
Tuổi: gặp ở mọi lứa tuổi 0-76, hay gặp lứa tuổi từ 10-40
Khác nhau ở các chủng tộc
Kinh tế xã hội
Người da màu mắc nhiều hơn người da trắng
Nguy cơ cao ở những người trong gia đình có người bị bệnh SLE hoặc bệnh
miễn dịch khác, sinh đôi cùng trứng
1.1.5. Chẩn đoán [4]
Tiêu chuẩn chẩn đoán SLE được đề xuất từ năm 1944. Hội thấp học
Hoa Kỳ (ACR) đã đề xuất 1 bảng gồm 11 tiêu chuẩn vào năm 1982. Năm
1997, hội nghị ACR đã xem xét sửa lại bảng và để chẩn đoán bệnh cần có ít
nhất 4 tiêu chuẩn với độ nhạy là 85% và độ đặc hiệu là 95%. Hiệp hội lâm
sàng quốc tế về lupus ban đỏ hệ thống (SLICC) đã công bố tiêu chuẩn
SLICC 2012 có độ nhạy cao hơn nhưng độ đặc hiệu thấp hơn [4].
1.2. Giảm bạch cầu ở bệnh nhân SLE
1.2.1. Định nghĩa
Bạch cầu là những tế bào có chức năng chống lại các tác nhận là đi vào
cơ thể. Chúng là một phần của hệ thống bảo vệ cơ thể. Các tế bào này sẽ thực


12
bào các chất hoặc vi khuẩn, khử độc, sản xuất kháng thể, giải phóng chất
truyền tin hoá học, các enzym và những chất khác. Trong quá trình bảo vệ cơ
thể, mỗi loại bạch cầu thực hiện những chức năng khác nhau, nhưng mỗi chức
năng này đều cần thiết để cho sự bảo vệ được thống nhất và có hiệu quả.
1.2.2. Vai trò bạch cầu chống lại nhiễm khuẩn
- Khi mô bị tổn thương, dù nguyên nhân do vi khuẩn, chấn thương, chất
hóa học, nhiệt độ, hay các hiện tượng khác, mô tổn thương đều giải phóng ra
nhiều chất và gây ra sự biến đổi thứ phát vùng mô lành xung quanh. Tập hợp

những sự thay đổi của mô này được gọi là hiện tượng viêm. Nhiều sản phẩm
của các mô tổn thương gây ra các phản ứng này như histamine, bradykinin,
serotonin, prostaglandin, một số sản phẩm phản ứng của hệ thống bổ thể. Các
sản phẩm phản ứng của hệ thống đông máu, và nhiều chất khác được gọi là
lymphokine được tiết ra bởi bạch cầu lympho T. Một vài chất này hoạt hóa
mạnh mẽ hệ thống đại thực bào. Vài giờ sau đó, đại thực bào bắt đầu thực bào
các mô bị phá hủy, thu hút một lượng lớn BCTT và bạch cầu mono vào mô.
- Bạch cầu đi vào mô viêm bằng cách chui qua các lỗ của mao mạch ngay
cả khi kích thước lỗ mao mạch nhỏ hơn nhiều so kích thước của nó. Bạch cầu
có thể thay đổi hình dáng bằng các phóng ra các chân giả, bám lấy bờ của lỗ
mao mạch và chui qua, sau khi đến mô viêm thì quay trở lại hình dáng cũ.
- Hoá ứng động : các yếu tố hoá học tập trung cao tại điểm bị xâm nhập
có tác dụng gọi sự hướng chuyển động của bạch cầu. Trong đó hệ thống bổ
thể C3, C5 và phức hệ C5, 6, 7 đóng vai trò quan trọng. Ngoài ra còn có vài
trò của ATPase, các sản phẩm do vi khuẩn giải phóng ra trong khi chúng phát
triển và các tổ chức bị tổn thương.
- Đại thực bào ở mô cung cấp hàng rào bảo vệ đầu tiên chống lại nhiễm
khuẩn. Khi được hoạt hóa bởi các sản phẩm của viêm và nhiễm khuẩn, tác
dụng đầu tiên là các đại thực bào nhanh chóng phồng lên. Sau đó, nhiều đại


13
thực bào tách khỏi chỗ gắn và bắt đầu di động, tạo một hàng rào bảo vệ chống
lại nhiễm khuẩn trong giờ đầu tiên.
- BCTT xâm nhập vùng viêm tạo hàng rào bảo vệ thứ hai. Trong giờ
đầu tiên hoặc sau khi có hiện tượng viêm, một lượng lớn bạch cầu hạt trung
tính bắt đầu tràn vào vùng viêm từ máu. Sự xâm nhập này là do các cytokin
của viêm (yếu tố hoại tử u (TNF) và interkeukin-1) và các sản phẩm hóa sinh
khác được sản xuất bởi mô viêm sau gây phản ứng:
+ Chúng làm tăng sự xuất hiện của phân tử dính, như selectin và phân

tử kết dính gian bào-1 (ICAM-1) trên bề mặt tế bào nội mô mao mạch và tiểu
tĩnh mạch. Các phân tử kết dính này phản ứng với phân tử integrin trên bạch
cầu hạt trung tính để gắn lên vách mao mạch và tiểu tĩnh mạch trong vùng
viêm. Tác dụng này được gọi là sự bám mạch.
+ Chúng cũng làm cho sự kết dính giữa tế bào nội mô mao mạch và các
tiểu tĩnh mạch nới lỏng ra, cho phép mở rộng đủ để bạch cầu hạt trung tính bò
trực tiếp từ máu vào khoảng mô bằng cách xuyên mạch.
+ Chúng gây ra hóa hướng động bạch cầu hạt trung tính về phía mô tổn
thương, như đã nói ở phần trước.
1.2.3. Thay đổi sinh lý và bệnh lý của số lượng bạch cầu
Khi số lượng bạch cầu tăng trên 10 G/l thì gọi là tăng bạch cầu, giảm
dưới 4 G/l thì gọi là giảm bạch cầu.
Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về giảm bạch cầu trên bệnh nhân
SLE nhưng chưa đưa ra được thống nhất về điểm cắt giảm BCTT. Có thể là dưới
1,8G/l, dưới 2,5G/l, dưới 1G/l, tỉ lệ gặp từ 20-40% tuỳ theo nghiên cứu [9].
1.2.4. Giảm bạch cầu và tình trạng nhiễm khuẩn ở bệnh nhân SLE
Giảm bạch cầu có thể chia thành 3 nguyên nhân chính: do giảm sản
xuất, tăng tiêu huỷ ở ngoại vi và do thuốc [7].


14
Giảm bạch cầu gặp trong đáp ứng với nhiễm khuẩn, viêm, rối loạn tiên
phát của tuỷ xương (bệnh ác tính), thuốc, bệnh do tiếp xúc với môi trường
(kim loại nặng, phóng xạ…) và thiếu hụt vitamin.
- Theo Lertchaisataporn K. và cộng sự, tỉ lệ giảm bạch cầu khi chẩn đoán SLE
là 51,68%, trong quá trình điều trị 57,3%. Ở những bệnh nhân này trung bình
12,44 ca nhiễm khuẩn / 100 bệnh nhân/ năm [10].
- Giả thiết giảm bạch cầu ở bệnh nhân SLE đươc cho là do các tự kháng thể
kháng tế bào bạch cầu. Ở bệnh nhân lupus vốn có rất nhiều tự kháng thể bất
thường, các kháng thể đó tiêu diệt chính bạch cầu của cơ thể chủ. Ngoài ra

nguyên nhân nhiễm khuẩn và thuốc gây giảm bạch cầu cũng có thể xảy ra.
Theo nghiên cứu của Nguyễn Công Chiến, tỉ lệ rối loạn về thành phần huyết
học ở bệnh nhân SLE nói chung chiếm 77,1% [1].
- Trên thế giới, tỉ lệ giảm bạch cầu gặp ở bệnh nhân SLE nói chung tuỳ từng
nghiên cứu dao động từ 22 đến 41,8%, giảm bạch cầu lympho từ 15 đến 82%,
giảm BCTT từ 20 đến 40% [9]. Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của Nguyễn
Thị Bích Ngọc, tỉ lệ giảm bạch cầu chiếm 32,2% bệnh nhân[2].
- Hầu hết các nghiên cứu đều cho rằng không có mối liên quan giữa tình trạng
giảm bạch cầu và nguy cơ nhiễm khuẩn, tuy nhiên một số nghiên cứu lại chỉ
ra mối liên quan giữa giảm bạch cầu lympho và BCTT với tình trạng nhiễm
khuẩn [9].
- Giảm bạch cầu trung tính nặng với số lượng BCTT <0,5 G/l gây tăng
nguy cơ nhiễm khuẩn đe doạ tính mạng. Nếu bệnh nhân sốt giảm bạch cầu,
ngay lập tức điều trị kháng sinh phổ rộng.
1.3. Tình trạng nhiễm khuẩn
1.3.1. Tình trạng nhiễm khuẩn ở bệnh nhân mắc SLE
Nhiễm khuẩn là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở bệnh nhân mắc
SLE [11]. Thuốc điều trị đầu tay cho bệnh nhân mắc SLE là glucocorticoid
(GC) và thuốc ức chế miễn dịch (UCMD). Việc sử dụng thuốc kéo dài làm gia


15
tăng nguy cơ nhiễm khuẩn trên nền bệnh nhân có hệ miễn dịch bị rối loạn
cùng với biểu hiện bệnh ở đa cơ quan. [9],[10],[11].
Ở Mỹ nhận thấy có 33% số bệnh nhân lupus tử vong do các bệnh
nhiễm khuẩn cơ hội mắc phải và yếu tố nhiễm khuẩn tăng số lượng tử vong
hơn so với bình thường là 10%. Hầu hết nghiên cứu chỉ ra GC và thuốc
UCMD có ảnh hưởng đến nhiễm khuẩn của bệnh nhân. Theo Skare T. L. và
cộng sự [12]:
- Tần suất nhiễm khuẩn ở bệnh nhân SLE là 1,68 ca nhiễm khuẩn tiết niệu/100

bệnh nhân/ năm; 1.56 ca nhiễm khuẩn hô hấp trên/100 bệnh nhân/ năm; 0,47
viêm phổi/100 bệnh nhân/ năm; 0,27 herpes zoster/100 bệnh nhân/ năm; 0,27
ca nhiễm nấm candida/100 bệnh nhân/ năm; và 0,05 ca nhiễm lao/100 bệnh
nhân/ năm.
- Tình trạng nhiễm khuẩn tăng lên khi bệnh nhân sử dụng GC,
cyclophosphamid, cyclosporine.
1.3.2. Yếu tố thuận lợi [13]
- Tình trạng của các tác nhân: số lượng tác nhân xâm nhập và độc lực
của các mầm bệnh. Khi số lượng và độc lực của mầm bệnh càng lớn thì nguy
cơ mắc bệnh càng cao.
- Tình trạng miễn dịch của cơ thể: Khi tình trạng miễn dịch tốt thì nguy
cơ nắc bệnh thấp. Ngược lại, đối với cơ thể chưa có đáp ứng miễn dịch hoặc
đang có vấn đề về miễn dịch sẽ có nguy cơ mắc bệnh cao.
- Các yếu tố thuận lợi: đường xâm nhập, điều kiện môi trường thuận lợi
cho các mầm bệnh phát triển.
1.3.3. Một số biểu hiện nhiễm khuẩn ở bệnh nhân SLE
1.3.3.1. Triệu chứng lâm sàng nhiễm khuẩn
Chẩn đoán nhiễm khuẩn ở bệnh nhân giảm BCTT thường khó hơn vì
bệnh nhân giảm khả năng tạo ra một đáp ứng viêm đầy đủ với nhiễm khuẩn.


16
Hậu quả là các triệu chứng lâm sàng của nhiễm khuẩn có thể không rõ ràng
như các trường hợp nhiễm khuẩn thông thường.
Mặc dù vậy bệnh nhân vẫn có sốt trong thời gian nhiễm khuẩn. Sốt là
triệu chứng báo trước nhiễm khuẩn mặc dù một số bệnh nhân giảm bạch cầu
có thể không biểu hiện sốt. Sốt xảy ra trong lúc giảm bạch cầu gợi ý tác nhân
gây bệnh đang được giải phóng ra khỏi tế bào hơn là do tác dụng của các yếu
tố gấy số do BCTT giải phóng ra. Sốt trên 390C hoặc cao hơn gặp ở hầu hết
nhiễm khuẩn Gram(-) nặng đặc biệt do Pseudomonas và Klebssiella.

Bệnh nhân SLE có giảm bạch cầu là yếu tố nguy cơ với tất cả nhiễm
khuẩn từ hô hấp trên đến viêm màng não, nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm
khuẩn. Đi cùng với sốt là các triệu chứng của cơ quan tổn thương như ho có
đờm trong viêm đường hô hấp trên, rale ẩm trong viêm phổi, tiểu buốt trong
nhiễm khuẩn tiết niệu, đau đầu, gáy cứng, buồn nôn trong viêm màng não.
Nặng nhất là tình trạng suy đa tạng trong nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm
khuẩn. Tuy nhiên các triệu chứng có thể không điển hình do khả năng đáp
ứng viêm của mỗi cá thể phụ thuộc vào nhiều yếu tố, trong đó có số lượng
bạch cầu, các kháng thể, bổ thể.
1.3.3.2. Tác nhân gây bệnh
Nhiễm khuẩn xảy có thể gặp ở bệnh nhân SLE với một số yếu tố làm
tăng nguy cơ nhiễm khuẩn như giảm bạch cầu, GC liều cao.
Vi khuẩn Gram (-): Là nguyên nhân hàng đầu gây nhiễm khuẩn và tử
vong, như Pseudomonas aeruginosa, các Enterobacteriaceae như Escherichia
coli, Klebsiella, Proteus. Nhiễm khuẩn huyết ở những bệnh nhân này là
thường do các vi khuẩn từ đường tiêu hoá, hô hấp, tiết niệu, hay gây sốc
nhiễm khuẩn nhiễm độc.
Vi khuẩn Gram (+): Hay gặp nhất là Staphylococci aureus, Streptococci
nhóm D. Nhiễm khuẩn Gram (+) ở bệnh nhân có tổn thương da, niêm mạc.


17
S.aureus có xu hướng gây ra nhiễm khuẩn huyết với đường vào ở da, niêm mac,
di bệnh nhiều nơi, kháng nhiều loại thuốc, bệnh cảnh lâm sàng nặng.
Vi khuẩn lao (Mycobacterium tuberculosis) là nguyên nhân gây nên
bệnh lao ở người. Vi khuẩn lao là những trực khuẩn mảnh, không có vỏ,
không có lông và không có nha bào. Nhuộm Zielh-Neelsen, vi khuẩn lao có
màu đỏ. Mặc dù thuốc điều trị đặc hiệu bệnh lao đã có từ hơn 50 năm, nhưng
hiện nay bệnh lao vẫn còn la một trong những trở ngại lớn cho phát triển kinh
tế vì 75% người mắc lao nằm trong nhóm lao động chủ yếu của xã hội. Hằng

năm có 145.000 người nhiễm lao mới và tử vong khoảng 20.000 người [14].
Nguy cơ mắc lao ở bệnh nhân SLE thường cao hơn do suy giảm miễn dịch
khi sử dụng các thuốc GC, UCMD.
1.3.4. Điều trị nhiễm khuẩn
1.3.4.1. Điều trị đặc hiệu
Việc điều trị đặc hiệu tuỳ thuộc vào tính nhạy cảm của vi khuẩn gây
bệnh với kháng sinh. Vì vậy việc lựa chọn kháng sinh ban đầu rất quan trọng,
phụ thuộc vào:
-

Triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân, vị trí cơ quan tổn thương
Tình hình dịch tễ của nhiễm khuẩn
Tuổi của bệnh nhân
Tiền sử dị ứng thuốc
Tốt nhất lựa chọn ban đầu nên là kháng sinh diệt khuẩn, phổ rộng, sau đó
điều chỉnh theo kết quả kháng sinh đồ và tình trạng lâm sàng của bệnh nhân.
1.3.4.2. Điều trị hỗ trợ

-

Bù nước điện giải
Hạ sốt
Nâng cao thể trạng
Điều trị triệu chứng


18


19

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Địa điểm, thời gian và đối tượng nghiên cứu
2.1.1. Địa điểm nghiên cứu
Trung tâm Dị ứng - MDLS, bệnh viện Bạch Mai
2.1.2. Thời gian nghiên cứu
Từ 1/6/2018 đến 31/12/2018
2.1.3. Đối tượng nghiên cứu
Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân: tất cả bệnh nhân được chẩn đoán
mắc bệnh SLE và có trị số lượng bạch cầu nhỏ hơn 4 G/l hoặc trị số tuyệt đối
của BCTT nhỏ hơn 1,5 G/l trong thời gian nghiên cứu.
Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân:
- Bệnh nhân không mắc SLE
- Bệnh nhân có trị số lượng bạch cầu lớn hơn 4 G/l và trị số tuyệt đối
của BCTT lớn hơn 1,5 G/l
2.2. Phương pháp nghiên cứu và tiến hành
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả cắt ngang.
2.2.2. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu
Cỡ mẫu: Lấy toàn bộ bệnh nhân, tổng số bệnh nhân tham gia nghiên
cứu là 87.
Phương pháp chọn mẫu: chọn bệnh nhân đạt tiêu chuẩn lựa chọn ở
trên vào nghiên cứu.
2.2.3. Công cụ thu thập số liệu
Bệnh án mẫu (phụ lục)
2.2.4. Vật liệu sinh phẩm dùng trong nghiên cứu
2.2.4.1. Bệnh phẩm xét nghiệm
- Máu tĩnh mạch: lấy 1ml máu tĩnh mạch chống đông, lắc đều, máu được
xét nghiệm trong 6 giờ để đếm số lượng tế bào máu ngoại vi.

20
- Chất loét miệng họng: lấy tăm bông vô trùng, cho vào ống vô trùng để
bảo quản.
- Đờm: lấy đờm vào buổi sáng, bệnh nhân ngủ dạy đánh răng xúc miệng,
sau đó khạc đờm vào lọ vô khuẩn.
- Nước tiểu: lấy nước tiểu vào buổi sáng. Cả đêm bệnh nhân nhịn tiểu
hoặc nhịn tiểu trước đó 2 giờ. Rửa sạch bộ phân sinh dục ngoài bằng xà phòng.
Lấy nước tiểu đoạn giữa vào ống vô khuẩn. Bệnh phẩm được gửi tới phòng xét
nghiệm trong 2 giờ.
- Cấy máu tĩnh mạch: lấy máu 2 vị trí, mỗi vị trí 10ml cho vào chai cấy
máu kị khí, hiếu khí theo tỉ lệ 1 : 5
- Mủ: với vị trí áp xe chưa vỡ, dùng bơm tiêm vô khuẩn hút cho mủ vào lọ
vô khuẩn; với áp xe đã vỡ, rửa sạch vào natriclorua 0.9%, dùng tăm bông vô
khuẩn quệt ở vùng ranh giới giữa mô lành và mô bệnh.
- Phân: Lấy phân qua bô. Bô không có chất sát khuẩn và tráng bằng nước
sôi để nguội. Chọn chỗ phân có biểu hiện bệnh lí như nhầy máu, lợn cợn trắng.
Dùng tăm bông lất một lượng phân ít nhất là 1g. Lấy xong gửi phòng xét nghiệm
trong 2 giờ.
2.2.4.2. Dụng cụ làm xét nghiệm
- Lọ vô khuẩn để đựng sinh phẩm gồm: lọ đựng mủ, lọ đựng nước tiểu, lọ
đựng phân, lọ có tăm bông vô khuẩn để lấy sinh phẩm.
- Môi trường nuôi cấy vi khuẩn: nuôi cấy phân lập vi khuẩn, sinh phẩm,
máy phoenix tại khoa Vi sinh, bệnh viện Bạch Mai
- Máy đếm tế bào tự động, kính hiển vi quang học. Xét nghiệm tổng phân
tích tế bào máu ngoại vi, huyết tuỷ đồ được làm tại phòng Tế bào, khoa Huyết
học truyền máu, bệnh viện Bạch Mai.
- X quang tim phổi được thực hiện tại khoa Chẩn đoán hình ảnh, bệnh
viện Bạch Mai

- Các xét nghiệm miễn dịch được thực hiện tại LABO trung tâm Dị ứng MDLS bệnh viện Bạch Mai.
- Các xét nghiệm C3, C4, CRP, PCT được thực hiện tại khoa Sinh hoá
bệnh viện Bạch Mai.


21
2.2.5. Nội dung nghiên cứu và các biến số nghiên cứu
STT

Tên biến

Loại
biến

Sốt
Nhiễm khuẩn

Nhị phân

Cơ quan ảnh
hưởng
Mục
tiêu 1

Phân loại

Danh mục
Định
tính

Xét nghiệm
bệnh phẩm

Bệnh phẩm
Kết quả
Tuổi
Số năm mắc
bệnh
Giới

Danh mục

Danh mục
Danh mục

Có / Không
1, Lao phổi
2, Nhiễm khuẩn hô hấp trên
3, Viêm phổi
4, Nhiễm khuẩn họng miệng
5, Nhiễm khuẩn tiêu hoá
6, Viêm mô tế bào
7, Nhiễm khuẩn huyết
8, Nhiễm khuẩn tiết niêu
9, Khác
10, CRNN
1, Máu
2, Đờm
3, Phân
4, Dich phế quản

5, Dich não tuỷ
6, Dich mủ
7, Nước tiểu
Cấy ra vi khuẩn
Tên vi khuẩn
Năm hiện tại - năm sinh (năm)

Định
lượng

Rời rạc

Định
tính

Nhị phân

Nam / Nữ

Nhị phân

Có / Không

Liên tục

G/l

Liên tục
Liên tục

g/l

Ngày giảm bạch
cầu là ngày đầu
Bạch cầu
BCTT
Mục
Định
tiêu 2 CRP
lượng
C3
C4
DsDNA
Pro calcitonin

Tuỷ đồ

Mô tả biến

Định
tính

Liên tục
Liên tục

Năm hiện tại - năm phát hiện SLE (năm)

g/l

Độ đục (OD)

ng/ml
1, Bình thường
2, Hình ảnh rối loạn sinh tuỷ
Danh mục 3, Tuỷ nghèo tế bào
4, Bình thường sau kích bạch cầu
5, Tăng sinh tuỷ


22
2.3. Các tiêu chuẩn trong nghiên cứu
2.3.1. Tiểu chuẩn chẩn đoán SLE
Bảng 1.1. Tiêu chuẩn SLICC 2012 (Systemic Lupus International
Collaborating Clinics) [4]
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Tiêu chuẩn lâm sàng
Tổn thương da lupus cấp tính
Tổn thương da lupus mạn tính
Loét niêm mạc miệng mũi
Rụng tóc
Viêm khớp
Viêm thanh dịch

Tiêu chẩn về miễn dịch
1.

2.
3.
4.
5.
6.

ANA
Kháng thể ds-DNA
Kháng thể Sm
Kháng thể kháng phospholipid
Giảm nồng độ bổ thể C3, C4, CH50
Test Coombs trực tiếp dương tính (khi
không có thiếu máu huyết tán)

7. Tổn thương thận
8. Tổn thương thần kinh
9. Thiếu máu huyết tán
10.Giảm bạch cầu
11.Giảm tiểu cầu
Chẩn đoán khi ≥ 4 tiêu chuẩn (ít nhất 1 tiêu chuẩn lâm sàng và 1 tiêu
chuẩn về miễn dịch) HOẶC có viêm thận lupus trên sinh thiết kết hợp với
ANA hoặc DsDNA dương tính.
2.3.2. Định nghĩa nhiễm khuẩn (theo American College of Chest
Physicians/Society of Critical Care Medicine, 1992)
• Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS)
Đáp ứng viêm toàn thân đối với các tổn thương lâm sàng nặng được
biểu hiện ≥ 2 trong các điều kiện sau:
- Thân nhiệt >38°C hoặc <36°C
- Mạch > 90 lần /phút
- Nhịp thở >20 lần/phút hoặc PaCO2 <32mmHg

- Số lượng bạch cầu >12G/l hoặc 10% các dạng chưa trưởng thành


23
• Nhiễm khuẩn:
Đáp ứng viêm hệ thống do nhiễm khuẩn. Bằng chứng nhiễm khuẩn có
thể là kết quả nuôi cấy, nhuộm Gram hoặc ổ nhiễm khuẩn rõ.
• Nhiễm khuẩn nặng
Nhiễm khuẩn kèm theo hạ huyết áp (nhưng đáp ứng tốt với truyền dịch)
và/hoặc giảm tưới mà và / hoặc rối loạn chức năng ít nhất 1 cơ quan:
+ Bệnh não do nhiễm khuẩn: thiếu O2, động máu rải rác nội mạch, tang
tính thấm, phù não
+ Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển nhanh: PaO2/FiO2 <200
+ Thiểu niệu hoặc vô niệu, creatinine máu > 130umol/l
+ Nhiễm toan chuyển hoá pH<7,3
+ Tăng lactat máu >2 mmol/l
+ Đông máu nội mạch rải rác, giảm tiểu cầu
• Sốc nhiễm khuẩn:
Là tình trạng nhiễm khuẩn nặng có kèm theo:
+ Hạ huyết áp không đáp ứng với truyền dịch, cần phải sử dụng thuốc
vận mạch
+ Phối hợp với giảm tưới máu
+ Và/hoặc rối loạn chức năng ít nhất 1 cơ quan
2.3.3. Sốt
Sốt là trạng thái thân nhiệt cơ thể lớn hơn bình thường. Sốt khi nhiệt độ
cặp sau 1 lần ≥ 38,5°C hoặc ≥ 38°C kéo dài trên 4 giờ với thân nhiệt đo ở
miệng. Nhiệt độ ≥ 37,8°C nếu đo ở nách. Loại trừ tất cả các trường hợp do
thuốc hoặc truyền máu.
2.3.4. Tiểu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn ở các vị trí theo Trung tâm kiểm
soát và phòng ngừa bệnh tật Hoa kì (CDC)

•

Nhiễm khuẩn họng miệng: bệnh nhân đáp ứng ít nhất một trong các tiêu

chuẩn
- Tiêu chuẩn 1: cấy dịch từ vùng viêm dương tính
- Tiêu chuẩn 2: Bệnh nhân có áp xe hoặc có bằng chứng nhiễm khuẩn vùng
miệng khi nhìn trực tiếp hoặc khi phẫu thuật làm mô bệnh học.


24
-

Tiêu chuẩn 3: Bệnh nhân có ít nhất một trong các dấu hiệu sau: áp xe, loét,
tăng các nốt, mảng trắng do viêm niêm mạc và có ít nhất một trong các dấu

hiệu sau:
+ Có vi khuẩn trên nhuộm Gram
+ Có tế bào đa nhân khổng lồ khi soi trên kính hiển vi của dịch tiết
+ Soi thấy nấm từ bệnh phẩm lấy từ họng miệng
+ Bác sĩ chẩn đoán nhiễm trùng và điều trị thuốc chống nấm miệng
• Nhiễm khuẩn đường hô hấp: biểu hiện viêm phổi và áp xe phổi: Bệnh nhân
phải có ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau
- Tiêu chuẩn 1: nghe phổi có ran và gõ đục khi khám phổi. Và có ít nhất 1 trong
các dấu hiệu
+ Xuất hiện ho đờm mủ mới hoặc thay đổi tính chất đờm
+ Phân lập được tác nhân gây bệnh từ đờm, dịch khí quản, phế quản
hoặc sinh thiết
- Tiêu chuẩn 2: trên XQ phổi thâm nhiễm mới hoặc thâm nhiễm tiến triển, hình
ảnh đông đặc, hình ảnh hang hoặc tràn dịch màng phồi, viêm mủ màng phổi.

Và ít nhất xuất hiện một trong các dấu hiệu sau:
+ Xuất hiện ho đờ mủ mới hoặc thay đổi tính chất của đờm, sốt, ho khò
khè, có ran phổi
+ Phân lập được tác nhân gây bệnh từ đờm, dịch khí quản, phế quản
hoặc sinh thiết
• Các nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới khác (viêm phế quản, viêm khí quản…)
Bệnh nhân phải đáp ứng các tiểu chuẩn sau:
+ Bệnh nhân không có biểu hiện lâm sàng và XQ của viêm phổi
+ Có ít nhất 2 trong số các dấu hiệu sau: ho, sốt, khò khè, có đờm hoặc
đờm tăng lên, phổi có ran. Cấy đờm hoặc dịch khí quản, phế quản dương tính
• Nhiễm khuẩn tiết niệu: Phải có ít nhất 1 trong các tiểu chuẩn sau
- Tiêu chuẩn 1: bệnh nhân có ít nhất 1 trong các dấu hiệu sau mà không có
nguyên nhân khác: sốt, sốt cao liên tục, đái khó hoặc đau trên xương mu. Và
bn có cấy nước tiểu ≥ 105 VK/cm3 hoặc nước tiểu không có nhiều hơn 2 loại
vi khuẩn.


25
- Tiêu chuẩn 2: bệnh nhân có ít nhất 2 trong các dấu hiệu sau mà không có
nguyên nhân khác: sốt, sốt cao liên tục, đái khó hoặc đau trên xương mu. Và
có ít nhất 1 trong các dấu hiệu sau:
+ Tổng phân tích nước tiêu có bạch cầu và/hoặc nitrate
+ Đái mủ (>10 BC/mm3)
+ Tìm thấy tác nhân gây bệnh nhiễm khuẩn tiết niệu ≤105 khuẩn lạc ở
bn đang điều trị kháng sinh cho nhiễm khuẩn tiết niệu
• Nhiễm khuẩn tiêu hoá: phải đáp ứng ít nhất 1 tiêu chuẩn sau:
- Tiêu chuẩn 1: bệnh nhân tiêu chảy cấp tính (phân lỏng trên 12 giờ) có hoặc
không có nôn hoặc sốt và không có nguyên nhân nhiễm khuẩn khác
- Tiêu chuẩn 2: bệnh nhân có ít nhất 2 trong các dấu hiệu: buồn nôn, nôn, đau
bụng và có ít nhất 1 trong các dấu hiệu sau:

+ Có tác nhân gây bệnh đường ruột trong phân hoặc tăm bông thăm
trực tràng
+ Soi phân thấy nhiều bạch cầu và hồng cầu
+ Có bằng chứng bệnh học tìm thấy trên XQ hoặc trên nội soi
• Viêm mô tế bào hoặc áp xe mô mềm: đáp ứng 1 trong các tiêu chuẩn sau
- Tiêu chuẩn 1: bệnh nhân có mụn mủ hoặc bọng nước trên da, có ổ áp xe
hoặc có bằng chứng nhiễm khuẩn khi làm mô bệnh học hoặc khi thực hiện
phẫu thuật.
- Tiêu chuẩn 2: bệnh nhân có ít nhất 2 trong các dấu hiệu: đau, có sưng nóng đỏ
trên da. Và có ít nhất 1 trong các dấu hiệu sau:
+ Cấy dương tính từ chất tiết vùng tổn thương, nếu cấy là vi khuẩn kí
sinh thường trên da thì chúng phải thuần nhất
+ Tìm thấy tế bào đa nhân khổng lồ trong dịch tiết khi soi
• Nhiễm khuẩn huyết: chẩn đoán khi đáp ứng tiêu chí sau
- Lâm sàng bệnh nhân có ít nhất 1 trong các triệu chứng sau: sốt cao, rét run, hạ
huyết áp hoặc thiểu niệu (≤ 1ml/kg/h)
- Bệnh nhân phải có ít nhất 1 lần cấy máu thấy loại vi khuẩn mà bác sĩ lâm
sàng cho là nguyên nhân gây bệnh.
• Nhiễm khuẩn đường hô hấp trên, viêm hầu họng, viêm thanh quản, viêm nắp
thanh môn: chẩn đoán khi có ít nhất 1 trong cái TC sau