ỨNG DỤNG SIÊU âm DOPPER MẠCH máu TRƯỚC và SAU PHẪU THUẬT làm cầu nối ĐỘNG TĨNH MẠCH ở BỆNH NHÂN SUY THẬN mạn GIAI đoạn CUỐI có CHỈ ĐỊNH CHẠY THẬN NHÂN tạo CHU kỳ

B GIO DC O TO
TRNG I HC Y H NI

B Y T

NGUYN TH THO

ứNG DụNG SIÊU ÂM DOPPER MạCH MáU TRƯớC Và
SAU PHẫU THUậT LàM CầU NốI ĐộNG-TĩNH
MạCH ở BệNH NHÂN SUY THậN MạN GIAI ĐOạN
CUốI Có CHỉ ĐịNH CHạY THậN NHÂN TạO CHU
Kỳ

CNG LUN VN THC S Y HC

H NI - 2018



B GIO DC O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN TH THO

ứNG DụNG SIÊU ÂM DOPPER MạCH MáU TRƯớC Và
SAU PHẫU THUậT LàM CầU NốI ĐộNG-TĩNH
MạCH ở BệNH NHÂN SUY THậN MạN GIAI ĐOạN
CUốI Có CHỉ ĐịNH CHạY THậN NHÂN TạO CHU

Kỳ
Chuyờn ngnh : Tim mch
Mó s

: 60720140

CNG LUN VN THC S Y HC

Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS. inh Th Thu Hng

H NI - 2018


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN...........................................................................3
1.1. Tình hình suy thận mạn trên thế giới và ở Việt Nam..............................3
1.2. Suy thận mãn và điều trị thay thế thận suy.............................................3
1.2.1. Một số thuật ngữ và định nghĩa........................................................3
1.2.2. Các phương pháp điều trị thận suy...................................................4
1.2.3. Thận nhân tạo....................................................................................5
1.3. Đường vào mạch máu chạy thận nhân tạo..............................................7
1.3.1. Lịch sử hình thành và các nghiên cứu phát triển đường vào mạch máu. .7
1.3.2 Tình hình sử dụng đường vào mạch máu...........................................8
1.4. Đặc điểm giải phẫu động mạch và tĩnh mạch nông vùng chi trên........11
1.4.1. Giải phẫu động mạch và tĩnh mạch nông chi trên...........................11
1.4.2. Đặc điểm động mạch và tĩnh mạch nông cẳng tay ở bệnh nhân suy
thận mạn giai đoạn cuối............................................................................12
1.5. Ứng dụng siêu âm trong thăm dò mạch máu........................................13

1.5.1 Siêu âm doppler liên tục...................................................................13
1.5.2 . Siêu âm kiểu B (2D thời gian thực)...............................................14
1.5.3. Doppler xung...................................................................................15
1.5.4. Siêu âm Doppler màu-Color Duplex:.............................................17
CHƯƠNHG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......18
2.1 Đối tượng nghiên cứu.............................................................................18
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn........................................................................18
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ..........................................................................18
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu.........................................................18
2.3. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................18
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu.........................................................................18
2.4. Phương pháp chọn mẫu và cỡ mẫu.......................................................18


2.4.1 Cỡ mẫu..............................................................................................19
2.4.2 Phương pháp chọn mẫu:...................................................................19
2.5. Các biến số và chỉ số nghiên cứu..........................................................19
2.5.1 Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu.......................................19
2.5.2 Đặc điểm cận lâm sàng....................................................................19
2.5.3. Đặc điểm lâm sàng mạch máu chi trên trước mổ............................20
2.5.4. Các thông số siêu âm doppler trước mổ..........................................22
2.5.5. Siêu âm doppler sau mổ nối thông động- tĩnh mạch 04 tuần..........24
2.5.6. Các định nghĩa về siêu âm dùng trong nghiên cứu........................26
2.5.7. Các khuyến cáo về lựa chọn đường vào mạch máu........................27
2.5.8. Đánh giá kết quả mổ tạo dò động- tĩnh mạch.................................29
2.6. Sơ đồ nghiên cứu...................................................................................31
2.7. Quy trình thu thập số liệu......................................................................31
2.8. Sai số và cách khống chế sai số............................................................31
2.8.1. Sai số...............................................................................................31
2.8.2. Cách khắc phục sai số....................................................................32

2.9. Xử lý số liệu..........................................................................................32
2.10. Đạo đức nghiên cứu............................................................................32
CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..................................33
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu...........................................33
3.2. Đặc điểm của mạch máu cẳng tay trước mổ.........................................34
3.2.1. Đặc điểm lâm sàng..........................................................................34
3.2.2. Kết quả siêu âm mạch máu trước mổ..............................................36
CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN..........................................................39
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................39
DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ.................................................................................39
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1.

Đặc điểm tuổi, giới, BMI, nguyên nhân suy thận của đối tượng
nghiên cứu...................................................................................33

Bảng 3.2.

Tiền sử chạy thận tạo..................................................................33

Bảng 3.3.

Một số chỉ số xét nghiệm của đối tượng nghiên cứu.................34

Bảng 3.4.

Mức độ bắt mạch ĐM cánh tay...................................................34

Bảng 3.5.

Mức độ bắt mạch quay trước mổ................................................34

Bảng 3.6.

Mức độ bắt mạch trụ trước mổ....................................................35

Bảng 3.7.

Khám tĩnh mạch đầu trước mổ....................................................35

Bảng 3.8.

Khám tĩnh mạch nền trước mổ...................................................35

Bảng 3.9.

Đường kính động mạch trước mổ trên siêu âm...........................36

Bảng 3.10. Lưu lượng máu động mạch trên siêu âm trước mổ.....................36
Bảng 3.11. So sánh đường kính các mạch máu trên siêu âm........................36
Bảng 3.12. So sánh lưu lượng động mạch trên siêu âm trước mổ.................36
Bảng 3.13. ĐK trước sau của tĩnh mạch đầu trên siêu âm............................37
Bảng 3.14. Kết quả khảo sát độ sâu của TM và bệnh lý TM........................37
Bảng 3.15. Vị trí vùng chọn mổ dựa vào siêu âm.........................................37
Bảng 3.16. Mối tương quan giữa kích thước của mạch máu tạo rò đo trước
mổ và đo trong mổ......................................................................38

Bảng 3.17. ĐK động mạch tạo rò trước và sau mổ.......................................38
Bảng 3.18. ĐK tĩnh mạch tạo rò trước và sau mổ.........................................38
Bảng 3.19. Lưu lượng dòng chảy qua tĩnh mạch dẫn lưu.............................38


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh thận mãn tính và bệnh thận giai đoạn cuối là một vấn đề sức khỏe
có tính toàn cầu, gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến đời sống kinh tế và chất
lượng cuộc sống của bệnh nhân. Lọc máu thận nhân tạo là một phương pháp
điều trị thay thế thận suy chủ yếu tại Việt Nam cũng như ở nhiều nước trên
thế giới. Ở Mỹ, trong năm 1995 có khoảng hơn 250000 bệnh nhân suy thận
giai đoạn cuối thì gần 200000 người là lọc máu thận nhân tạo, 12000 người
ghép thận, còn lại là lọc màng bụng [1].
Bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối cần phải lọc máu suốt đời nên
cần có đường vào mạch máu tốt, có thể chọc kim nhiều lần và ít biến chứng.
Theo khuyến cáo của KDOQI 2006, đường rò động tĩnh mạch (Aterio Venotis
Fistula: AVF) là đường lấy máu vĩnh viễn được ưu tiên lựa chọn hàng đầu do
có nhiều ưu điểm như: dễ dàng thực hiện, ít cần thời gian nhập viện, ít biến
chứng huyết khối, ít biến chứng nhiễm trùng, thời gian sử dụng kéo dài [2] .
Theo DOPPS, tỷ lệ bệnh nhân chạy thận nhân tạo sử dụng đường vào mạch
máu là thông động - tĩnh mạch tự thân tại Châu Âu là 74%, Canada là 53% và
Mỹ là 43% [3].
Việc đánh giá tình trạng mạch máu trước mổ bằng thăm khám lâm sàng
thường mang tính chủ quan và có nhiều hạn chế nhất là mạch máu nhỏ ở vùng
cổ tay, mạch máu xơ vữa, huyết khối, ở sâu và bệnh nhân có bệnh kèm theo
như đái tháo đường, béo phì … Vì thế phẫu thuật viên thường bị động, nhiều
khi có thái độ mổ thăm dò trước khi quyết định chọn vị trí và loại đường vào
mạch máu cho lọc thận. Do vậy, khi chưa có siêu âm trước mổ tỷ lệ đường

vào mạch máu không sử dụng được rất cao. Một nghiên cứu theo dõi dọc của
nhóm tác giả Michelle L. Robbin từ năm 1996 đến năm 1998 thì có đến 54
trong tổng số 101 đường vào mạch máu loại thông động - tĩnh mạch và 40


2

trong số 228 mảnh ghép thông động-tĩnh mạch nhân tạo là không sử dụng
được. Theo đó nguy cơ thất bại cho những lần tạo đường vào mạch máu sau
đó, chi phí y tế… ở những nhóm bệnh nhân này gia tăng. Nhiều phương pháp
xác định kích thước mạch máu và lưu lượng dòng chảy đã được sử dụng như
chụp CT scanner mạch, MRI mạch máu, siêu âm doppler mạch… Tuy nhiên,
siêu âm doppler mạch máu là phương pháp tốt do dễ thực hiện, rẻ tiền, an toàn
không phải can thiệp vào mạch máu mà vẫn cung cấp đầy đủ các thông số cần
thiết về hình thái như tình trạng lòng mạch, thành mạch đồng thời cũng cho phép
đo đạc các thông số như đường kính, lưu lượng... Nhiều tác giả xác định rằng
siêu âm doppler là nghiệm pháp chẩn đoán có độ nhạy từ 90- 93 %, độ đặc hiệu
đạt khoảng 94-96 % và độ chính xác khoảng 97 % [2].Vì vậy ngày nay các nhà
lâm sàng thống nhất tin cậy sử dụng siêu âm doppler để kiểm tra, đánh giá trước
và sau tạo rò giúp theo dõi và phát hiện các biến chứng của đường rò động- tĩnh
mạch trong chạy thận chu kỳ.
Bệnh viện Bạch Mai từ lâu đã thực hiện phẫu thuật làm cầu nối động –
tĩnh mạch để chạy thận chu kỳ, tuy nhiên chỉ ít bệnh nhân được siêu âm để
đánh giá mạch máu trước cũng như theo dõi và phát hiện các biến chứng sau
mổ. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với mục tiêu:
1.

Sử dụng siêu âm doppler để đánh giá mạch máu trước phẫu thuật
làm cầu nối động- tĩnh mạch ở bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn
cuối có chỉ định chạy thận nhân tạo chu kỳ.

2. Đánh giá tình trạng cầu nối động- tĩnh mạch sau 04 tuần.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Tình hình suy thận mạn trên thế giới và ở Việt Nam
Bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối đang trở thành thách thức y tế
lớn trong thế kỷ 21. Ngày nay,cùng với sự gia tăng do biến chứng của các
bệnh đái tháo đường, cao huyết áp, bệnh mạch máu ngoại vi, tỷ lệ bệnh nhân
suy thận mạn đặc biệt ở nhóm người già ngày càng tăng. Tần suất suy thận
giai đoạn cuối tăng thêm hằng năm ở Mỹ là 180 – 220 bệnh nhân/1 triệu dân,
Nhật là 150 – 175 bệnh nhân/1 triệu dân, Châu Âu là 80 bệnh nhân/1 triệu dân
[1]. Theo nghiên cứu của USRDS, năm 2005 có 341319 bệnh nhân suy thận
mạn giai đoạn cuối đang lọc máu và hơn 90% bệnh nhân cần thiết phải làm
đường vào mạch máu. Năm 2006 ở Mỹ có khoảng 2 triệu người suy thận giai
đoạn cuối và năm 2008 có khoảng 3 triệu người. Hầu hết các bệnh nhân này
phải lọc máu và hơn 50% làm lỗ thông động tĩnh mạch.
Tại Việt Nam chưa có báo cáo quy mô toàn quốc về tỷ lệ mắc bệnh
thận mạn, các báo cáo chủ yếu mang tính chất dịch tế của một vùng cụ
thể.Theo tác giả Đinh Thị Kim Dung năm 2008 đã tầm soát ngẫu nhiên 1966
người > 18 tuổi tại Hà Nội và Bắc Giang cho thấy tỷ lệ mắc bệnh cầu thận tại
Hà Nội 3,3 %, Bắc Giang 5,1% (bao gồm cả bệnh nhân suy thận và không có
suy thận)
1.2. Suy thận mãn và điều trị thay thế thận suy
1.2.1. Một số thuật ngữ và định nghĩa
Thận là một cơ quan rất quan trọng của cơ thể, nó đào thải các sản
phẩm chuyển hoá cuối cùng của cơ thể, duy trì sự ổn định nội môi qua đó

đảm bảo hoạt động bình thường của cơ thể. Do vậy, thận suy sẽ gây ứ đọng
các sản phẩm này và gây ra các rối loạn nước, điện giải, toan kiềm máu. Tuỳ
theo tính chất cấp hay mạn tính của bệnh người ta chia ra hai loại là suy thận
cấp và suy thận mạn.


4

Theo KDOQI (Kidney Disease Outcomes Quality Initiative)[2]:
Bệnh thận mạn (Chronic Kidney Disease- CKD): là tổn thương thận
kéo dài ≥ 3 tháng bao gồm bất thường về cấu trúc và chức năng của thận, có
hoặc không kèm giảm độ lọc cầu thận, biểu hiện bằng bất thường về bệnh học
hoặc các xét nghiệm của tổn thương thận (bất thường xét nghiệm máu, nước
tiểu hoặc hình ảnh học thận) hay độ lọc cầu thận < 60 ml/ phút/ 1,73 m2 da ≥
3 tháng có hay không kèm tổn thương thận.
Suy thận mạn (Chronic renal failure): là tình trạng suy giảm chức năng
thận mãn tính không hồi phục theo thời gian nhiều tháng, nhiều năm, do tổn
thương không hồi phục về số lượng và chức năng của các nephron. Suy thận
mãn tương ứng với bệnh thận mãn giai đoạn III, IV và V (MLCT < 60ml/p)
Bệnh thận giai đoạn cuối (End stage renal disease- ESRD): Suy thận
mãn tính giai đoạn cuối tương ứng bệnh thận mãn tính gai đoạn V (MLCT <
15ml/p)
1.2.2. Các phương pháp điều trị thận suy
 Điều trị bảo tồn nội khoa: Khi MLCT >15 ml/p
- Điều chỉnh huyết áp
- Điều trị rối loạn điện giải
- Điều trị toan hóa máu
- Điều trị thiếu máu
- Điều trị tình trạng cường cân giáp và tổn thương xương
- Chống nhiếm khuẩn

- Không dùng các thuốc độc cho thận
- Điều trị bệnh nguyên và các bệnh phối hợp
 Điều trị thay thế thận: Khi MLCT < 15ml/p
- Ghép thận
- Thận nhân tạo
- Thẩm phân phúc mạc


5

1.2.3. Thận nhân tạo
Thận nhân tạo là phương pháp sử dụng màng bán thấm nhân tạo để lọc
máu thay cho thận nhằm đào thải các chất chuyển hoá bị tích tụ lại trong cơ
thể do thận suy như ure, creatinin,...và nhằm điều chỉnh các rối loạn nước,
điện giải, toan kiềm trong máu. Màng bán thấm như là một màng có các lỗ
nhỏ hay các khe nhỏ chỉ cho nước và các chất hòa tan trong máu có trọng
lượng nhỏ xuyên qua và hoán đổi nhau từ hai phía của màng, các chất có
trọng lượng phân tử cao như protein sẽ không qua được màng. Khi đó ure và
creatinin có nồng độ cao trong máu sẽ đi qua bộ lọc và được đào thải ra ngoài,
các chất trong dịch lọc với thành phần phù hợp sẽ giúp điều chỉnh rối loạn về
điện giải, toan kiềm trong máu.
1.2.3.1. Nguyên tắc lý hoá của thận nhân tạo
Sự vận chuyển vật chất qua một màng bán thấm được thực hiện nhờ hai
cơ chế là sự khuếch tán và sự đối lưu
- Sự khuếch tán là sự vận chuyển thụ động, xảy ra khi có sự chênh lệch
nồng độ hai phía của màng bán thấm và các chất sẽ đi từ nơi có nồng độ cao
đến nơi có nồng độ thấp.
- Đối lưu là sự vận chuyển chủ động các chất qua màng nhờ áp lực thuỷ
tĩnh hoặc áp lực thẩm thấu.
Khi áp lực thuỷ tĩnh ở một bên màng tăng lên hay giảm đi có tác dụng đẩy

nước hay kéo nước qua 2 bên màng và trong khi di chuyển nước sẽ kéo theo
các chất hoà tan. Cơ chế này được áp dụng trong thận nhân tạo thông qua
hình thức siêu lọc nhằm rút đi lượng nước dư thừa của cơ thể và loại đi một
phần các chất có trọng lượng phân tử trung bình. Có hai hình thức siêu lọc là
siêu lọc dưới áp lực dương và siêu lọc dưới áp lực âm.
1.2.3.2. Qui trình lọc máu thận nhân tạo
 Thiết lập vòng tuần hoàn ngoài cơ thể và đường vào mạch máu
Qui trình lọc máu bao gồm thiết lập vòng tuần hoàn ngoài cơ thể và hệ
thống dịch lọc


6

- Vòng tuần hoàn ngoài cơ thể: Máu từ cơ thể bệnh nhân đi tới khoang
máu của quả lọc theo một dây dẫn máu (dây động mạch), tại đây máu được
lọc sạch rồi trở về cơ thể theo dây dẫn máu khác (dây tĩnh mạch). Nơi máu
được lấy ra và trả về cơ thể người bệnh gọi là đường vào mạch máu. Có hai
loại đường vào mạch máu:
+ Đường vào tạm thời là đường vào được thiết lập cho lọc máu thận
nhân tạo cấp cứu hoặc khi bệnh nhân có chỉ định lọc máu chu kỳ nhưng chưa
có đường vào mạch máu dài hạn. Khi đó bệnh nhân thường được đặt catheter
tĩnh mạch đùi, tĩnh mạch cảnh trong hoặc tĩnh mạch dưới đòn.
+ Đường vào dài hạn được thiết lập cho thận nhân tạo chu kỳ. Thông
thường, bệnh nhân được làm lỗ thông động - tĩnh mạch giữa động mạch và
tĩnh mạch. Việc động mạch hoá tĩnh mạch sẽ giúp cho việc lấy máu ra vòng
tuần hoàn ngoài cơ thể dễ dàng hơn. Do đó, đường vào mạch máu dài hạn có
tầm rất quan trọng đối với bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ. Có ba loại đường
vào mạch máu dài hạn: thông động – tĩnh mạch tự thân (AVF), cầu nối động tĩnh mạch bằng đoạn mạch nhân tạo (AVG), Catheter có tạo đường hầm.
- Hệ thống dịch lọc: Dịch lọc sau khi được pha trộn theo tỷ lệ thành
phần đã định trong máy thận nhân tạo sẽ đi tới khoang dịch lọc của quả lọc

theo chiều ngược lại với chiều dòng chảy của máu rồi cùng với các chất thải
đã khuếch tán từ máu sang bị đào thải ra ngoài.
- Cả hai hệ thống này được duy trì bởi máy thận nhân tạo với các chỉ số
được đặt theo chỉ định của bác sỹ.
1.2.3.3. Các thông số trong thận nhân tạo
- Để tiến hành lọc máu thận nhân tạo cần có các thông số như thời gian
lọc, tốc độ bơm máu, tốc độ và thành phần dịch lọc, biện pháp kiểm soát đông
máu, đường vào mạch máu….Các thông số này tuỳ thuộc vào lọc máu cấp
cứu hay lọc máu chu kỳ và mục đích cần đạt được ở mỗi bệnh nhân.


7

1.3. Đường vào mạch máu chạy thận nhân tạo
1.3.1. Lịch sử hình thành và các nghiên cứu phát triển đường vào mạch máu
Lịch sử hình thành đường vào mạch máu gần như phát triển song song
với sự phát triển lọc máu thận nhân tạo.
Năm 1924, George Haas, một người Đức đã sử dụng một chiếc kim
thuỷ tinh lấy máu ở động mạch quay và trả máu về bằng đường tĩnh mạch ở
khuỷu tay tiến hành lọc máu trong 15 phút.
Năm 1929, Haas đã sử dụng quả lọc được cấu tạo bởi ba xy lanh thuỷ
tinh tiến hành lọc 400ml máu cho bệnh nhân thận nhân tạo.
Năm 1943, lần đầu tiên trên thế giới, Williem Kolff, một bác sĩ người
Hà Lan và cộng sự đã chế tạo ra máy lọc cuộn lọc máu cho bệnh nhân suy
thận nặng ure máu cao. Tuy nhiên bệnh nhân lọc máu đầu tiên chỉ lọc được 12
lần do không còn chỗ để chọc kim lấy máu cho chạy thận. Giai đoạn tiếp theo,
sự thiếu đường vào mạch máu thực sự là khó khăn với lọc máu chu kỳ.
Năm 1960, Nils Alwall, người Thuỵ Điển đã đưa ra ý tưởng tiến hành
nối động mạch và tĩnh mạch bằng ống cao su và ý tưởng đó được phát triển
bởi Quinton, Dillard, Scribner khi sử dụng ống Teflon. Tháng 3 năm 1960,

bệnh nhân đầu tiên được tiến hành nối thông động- tĩnh mạch sử dụng ống
Teflon và bệnh nhân đã sống được trên 10 năm.
Năm 1961, Shaldon đã tiến hành đặt catheter vào mạch máu qua da ở
đùi theo kỹ thuật Seldinger để lọc máu.
Năm 1966, Brescia, Cimino, Hurwich đã tiến hành nối động mạch quay
và tĩnh mạch đầu theo phương pháp bên bên cho 14 trường hợp và AVF tự
thân ra đời thực sự trở thành phương tiện cứu sống bệnh nhân suy thận giai
đoạn cuối.
Năm 1967, Sperling đã thực hiện mổ nối thông động tĩnh mạch cho 15
bệnh nhân theo phương pháp nối tận động mạch - bên tĩnh mạch.


8

Năm 1968, Rohl đã tiến hành việc nối bên động mạch - tận tĩnh mạch
cho 30 bệnh nhân.
Năm 1969, George Thomas đã tạo ra AVG ở đùi bởi ống nối động tĩnh
mạch Dacron và sau đó được thay bằng polytetrafluoroethylene (PTTE). Đây
là đoạn mạch nhân tạo từ các vật liệu khác nhau.
Năm 1976, LD Baker đã làm AVG ở đùi cho 72 bệnh nhân.
Năm 1977, Gracz và Klaus Konner đã tiến hành làm AVF ở cẳng tay để
đảm bảo lưu lượng máu ở bệnh nhân bị bệnh mạch máu do tuổi, huyết áp
thấp, đái tháo đường.
1.3.2 Tình hình sử dụng đường vào mạch máu.
Để chạy thận nhân tạo chu kỳ thì vấn đề đầu tiên cần thiết lập đường
vào mạch máu lâu dài. Trong một nghiên cứu của DOPPS về tình hình sử
dụng đường vào mạch máu từ năm 1996 đến năm 2007 tại hơn 300 đơn vị lọc
máu với 12 nước trên thế giới đã cho thấy: Từ năm 2005, tỷ lệ AVF được sử
dụng cho những bệnh nhân phải lọc máu lâu dài tại Nhật Bản, Italy, Pháp, Tây
Ban Nha, Anh, Australia và New Zealand là từ 67% đến 91% và từ 50% đến

59% tại Bỉ, Thuỵ Sỹ, Canada[3]. Từ năm 1996 đến năm 2007, tại Mỹ, tỷ lệ
AVF tăng từ 24% đến 47% và tỷ lệ sử dụng AVG đã giảm từ 58% năm 1996
xuống còn 28% vào năm 2007. Một nghiên cứu khác của Canada từ năm 2002
đến năm 2004 tại 12 nước trên thế giới và 20 đơn vị lọc máu tại nước này cho
thấy: Tỷ lệ sử dụng AVF ở Canada (53%) là thấp hơn Châu Âu (74%) nhưng
lại lớn hơn ở Mỹ (32%); Tỷ lệ sử dụng TC ở Canada (33%) là lớn hơn Mỹ
(25%) và Châu Âu (18%); Tỷ lệ sử dụng AVG ở Canada (14%) là thấp hơn
Mỹ (43%) và lớn hơn Châu Âu (8%) . Việc sử dụng đường vào mạch máu có
tỷ lệ khác nhau tại các nước trên thế giới được DOPPS xác định là do có sự
khác nhau về giới tính, độ tuổi, chỉ số cơ thể, bệnh đái tháo đường, bệnh mạch
máu ngoại vi và tim mạch.


9

1.3.2.1 Cầu nối thông động-tĩnh mạch bằng mạch nhân tạo (AVG)
AVG được chỉ định trong các trường hợp tạo dò AVF ở các vị trí bị thất
bại hoặc không thể tạo dò do các mạch máu quá nhỏ, nghèo nàn, hoặc bị tổn
thương nặng nề. [2]
Vị trí làm cầu nối phổ biến: AVG có thể hình thẳng, vòng hoặc lượn
sóng. Vị trí thường bắt đầu đặt AVG: dạng thẳng đặt ở cổ tay nối động mạch
quay với tĩnh mạch nền, dạng vòng đặt ở cẳng tay nối động mạch cánh tay với
tĩnh mạch nền hoặc ở cánh tay từ động mạch cánh tay tới tĩnh mạch nách.
AVG có thể tồn tại khoảng 3-5 năm, sau đó thường bị mất chức năng do biến
chứng tắc mạch và nhiễm trùng tuy nhiên nó có lợi điểm có thể tạo cầu nối ở
nhiều vị trí trên cơ thể (tay, chân, thân mình).
1.3.2.2 Catheter lâu dài được chỉ định trong các trường hợp:
Người bệnh tiên lượng sống thêm không dài do bệnh lý phối hợp như
suy tim nặng, suy kiệt, già yếu.
Một số trường hợp bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối vào viện muộn

cần được chạy thận nhân tạo gấp mà phải chờ đợi đường rò động- tĩnh mạch
lâu do cần có thời gian để cầu nối trưởng thành, hoặc người bệnh yêu cầu
catheter vì ngại phẫu thuật…
Vị trí thường đặt catheter lâu dài là tĩnh mạch cảnh trong, tĩnh mạch
dưới đòn hoặc tĩnh mạch đùi. Tuy nhiên tĩnh mạch cảnh trong bên phải là vị
trí được ưa chuộng nhất vì catheter ít bị uốn cong nên có chức năng tốt hơn, ít
biến chứng hơn so với các vị trí khác đặc biệt là biến chứng hẹp và tắc mạch.
1.3.2.3 Thông động tĩnh mạch tự thân (AVF)
Cầu nối AVF được hình thành bằng phẫu thuật tạo ra sự thông thương
trực tiếp từ động mạch sang tĩnh mạch. Do vậy đặc điểm về cấu trúc và huyết


10

động của AVF không giống như một động mạch hay một tĩnh mạch điển hình.
AVF không phải là một cấu trúc mạch máu có tuần hoàn “bình thường”, mà
thực tế thì đây là một dạng tuần hoàn “bệnh lý” được chủ động tạo ra, thông
trực tiếp từ động mạch sang tĩnh mạch nhằm mục đích lọc máu chu kỳ.
Cầu nối AVF có thể ở nhiều vị trí khác nhau nhưng đều có chung cấu trúc
cơ bản, bao gồm:
 Động mạch đến (inflow artery): phần động mạch trước miệng nối.
 Động mạch đi (outflow artery): phần động mạch sau miệng nối
 Miệng nối (anastomosis): vị trí tạo ra sự thông thương trực tiếp giữa
ĐM và TM
 Đoạn hiệu dụng (useable segment): là đoạn 8- 10cm đầu tiên sau miệng
nối. Đoạn tĩnh mạch này được sử dụng để cắm kim lọc máu.
 Tĩnh mạch dẫn lưu ngoại biên (outflow vein): phần TM dẫn lưu ngay
sau đoạn hiệu dụng, có thể có một hoặc nhiều kênh dẫn lưu.


Tĩnh mạch dẫn lưu trung tâm (central venous return): phần TM dẫn lưu

gần gốc chi, thường đề cập đến TM dưới đòn, TM cánh tay đầu, TM chủ trên.
AVF ngày nay được sử dụng nhiều nhất do có nhiều ưu điểm và ít nhược
điểm hơn so với các đường vào mạch máu dài hạn khác[2]:
+ Kỹ thuật tạo AVF dễ dàng thực hiện.
+ Dễ sử dụng.
+ AVF có thời gian sử dụng lâu nhất có thể đạt 4-5 năm thông suốt, ít
biến chứng nhất so với các đường vào mạch máu dài hạn khác.
+ Giá thành để phẫu thuật cũng như chi phí cho sửa chữa và duy trì sự
lưu thông của AVF sau mổ là thấp nhất.
+ Sử dụng AVF sẽ kéo dài sự sống cho bệnh nhân, giảm thời gian phải
nằm viện điều trị.
+ Bảo tồn được các mạch máu gần gốc chi cho những lần tạo đường
vào mạch máu sau.
Tuy nhiên AVF có nhược điểm là thời gian trưởng thành kéo dài, việc tạo


11

AVF ở một số bệnh nhân gặp nhiều khó khăn như bệnh nhân bị ĐTĐ, xơ vữa
động mạch, người cao tuổi, bệnh nhân có hệ tĩnh mạch nhỏ và nằm quá sâu.
1.4. Đặc điểm giải phẫu động mạch và tĩnh mạch nông vùng chi trên
1.4.1. Giải phẫu động mạch và tĩnh mạch nông chi trên
 Về động mạch:
Động mạch dưới đòn sau khi tách ra từ thân ĐM cánh tay đầu bên phải
và cung ĐM chủ bên trái, chui qua khe sườn đòn vào đỉnh nách đổi tên gọi là
ĐM nách.
ĐM nách bắt đầu từ giữa xương đòn khi tới bờ dưới cơ ngực to thì gọi là
ĐM cánh tay. ĐM này xuống cẳng tay khi tới dưới nếp gấp khủy 3cm thì chia

làm 2 nhánh ĐM quay và ĐM trụ.
ĐM quay từ nếp gấp khủy đi theo hướng đi của ĐM cánh tay chạy vào rãnh
mạch khi tới cổ tay vòng qua mỏm trâm quay chạy ra mu tay. ĐM này qua khe
liên đốt bàn tay thứ nhất luồn ra gan bàn tay tiếp nối với nhánh của ĐM trụ tạo ra
cung ĐM gan tay sâu.
ĐM trụ tách thẳng góc với ĐM cánh tay chạy chếch từ giữa nếp gấp khủy
tới chỗ nối 1/3 trên và 1/3 giữa của bờ trong cẳng tay rồi từ đó chạy thẳng xuống
cổ tay. ĐM này tiếp tục chạy vào gan tay và tiếp nối với một nhánh của ĐM
quay tạo nên cung ĐM gan tay nông. ĐM trụ là nguồn cấp máu chính nuôi cẳng
tay thông qua nhánh ĐM gian cốt.
ĐM quay và ĐM trụ nối với nhau qua nhiều nhánh ở vùng khuỷu và cẳng
tay. Đặc biệt, ở bàn tay chúng tạo nên 2 cung động mạch gan tay nông và gan
tay sâu. Nhờ đó bàn và ngón tay luôn được nuôi dưỡng tốt
Về kích thước, kết quả đo trên xác của Lê Văn Cường (1991) cho thấy, gần
nguyên ủy, ĐM quay người Việt Nam có ĐK trung bình 2,8 mm.
 Về tĩnh mạch nông chi trên:


12

Có 2 kênh dẫn lưu chính là tĩnh mạch nền và tĩnh mạch đầu chạy ở 2 bờ
cẳng tay, trong đó tĩnh mạch đầu chiếm ưu thế
+ Tĩnh mạch đầu:
TM đầu xuất phát từ phía ngoài của mạng tĩnh mạch mu tay, vượt qua hõm
lào giải phẫu, đi lên dưới da dọc theo bờ ngoài và mặt trước cẳng tay. Đến vùng
khuỷu, TM đầu thường có một nhánh chạy chếch lên trên vào trong tiếp nối với
tĩnh mạch nền gọi là tĩnh mạch giữa khuỷu, hiện diện khoảng 70% các trường
hợp. Qua vùng khuỷu TM tiếp tục chạy nông dưới da dọc theo bờ ngoài cánh
tay, đến cuối rãnh delta- ngực thì chọc qua mạc đòn ngực vào sâu để đổ vào
đoạn cuối tĩnh mạch nách

TM đầu thường nhìn thấy rõ dưới da, kích thước khá lớn, đi phái trước
ngoài và với một chiều dài gần như chạy dọc suốt cẳng tay và cánh tay nên thỏa
mãn tốt yêu cầu về đường mạch máu hơn bất kỳ tĩnh mạch nào khác. Ở cổ tay,
TM đầu đi gần kề ĐM quay, rất thuận lợi cho việc phẫu tích, bộc lộ và nối tắt
giữa hai thành phần này.
+ Tĩnh mạch nền:
TM nền phía trong cánh tay, đến 1/3 trên cánh tay tĩnh mạch chui qua
cân cánh tay để đổ vào tĩnh mạch cánh tay ở sâu.


13

Hình 1.1: Giải phẫu tĩnh nông chi trên
1.4.2. Đặc điểm động mạch và tĩnh mạch nông cẳng tay ở bệnh nhân suy
thận mạn giai đoạn cuối
1.5. Ứng dụng siêu âm trong thăm dò mạch máu
Thăm dò huyết động bằng phương pháp Doppler bao gồm các phương
pháp như Doppler liên tục, Doppler xung, Doppler màu và Doppler năng
lượng. Doppler xung và Doppler màu thường được kết hợp với siêu âm hai
chiều (2D) cho phép nghiên cứu đồng thời đặc điểm giải phẫu lẫn chức năng
của các tổn thương động mạch [4], [5], [6].
1.5.1 Siêu âm doppler liên tục.
Đầu dò có hai tinh thể gốm áp điện, một tinh thể phát sóng siêu âm và
một tinh thể nhận sóng siêu âm phản hồi. Như vậy liên tục có chùm sóng siêu
âm đi qua cấu trúc tim và mạch máu và liên tục có chùm sóng phản hồi từ các
cấu trúc của dòng máu di chuyển. Do đó người ta thường sử dụng Doppler liên
tục trong thăm dò các mạch nông. Trong cơ thể thì vật di chuyển để tạo nên tín
hiệu Doppler chính là các tế bào máu di chuyển trong lòng mạch, trong đó chủ
yếu là các hồng cầu. Tín hiệu Doppler có thể được biểu diễn dưới dạng âm
thanh, đường ghi hoặc phổ.

Kiểu siêu âm Doppler liên tục có các ưu điểm như: cấu tạo của máy đơn
giản, giá thành thấp, cho phép ghi được các dòng chảy có tốc độ cao, không có
hiện tượng “aliasing”(cắt cụt đỉnh). Ngược lại, kiểu Doppler này có các nhược
điểm như: không cho phép ghi chọn lọc ở một vùng, máy ghi lại tất cả các tín
hiệu dòng chảy mà chùm siêu âm đi qua, do vậy đòi hỏi phải có nhiều kinh
nghiêm. Không phát hiện được các tổn thương nhỏ chưa gây thay đổi nhiều về
huyết động [7], [8].


14

Đầu dò dạng bút chì có tần số 4 hoặc 8 Mhz tùy theo độ sâu và cấu trúc
mạch cần thăm dò. Thăm dò rất tốt với các động mạch chậu, đùi chung, đùi
nông, động mạch khoeo, chày trước và chày sau. Cũng có thể thăm dò các
động mạch khác như đùi sâu, mác.
Các tín hiệu Doppler thu được có thể được phân tích theo ba kiểu:
Thứ nhất là các tín hiệu âm thanh. Để đạt được tín hiệu này, chỉ cần
dùng loại ống nghe Doppler hoặc máy Doppler bỏ túi. Bình thường, tín hiệu
bao gồm hai pha: tâm thu và tâm trương, ngược chiều nhau đặc trưng cho các
động mạch có sức cản cao, thậm chí ba pha chứng tỏ thành mạch còn mềm
mại. Trong bệnh động mạch, có thể thấy các dấu hiệu trực tiếp của tắc (không
thấy tín hiệu Doppler) hoặc hẹp (tăng tốc độ). Nếu hẹp khít trên 80% đường
kính có thể thấy dạng tín hiệu tâm thu-tâm trương [9].
- Phân tích tín hiệu qua đồ thị Doppler thường hoặc phân tích phổ: Ở
sau vị trí tổn thương, sóng ngược chiều tâm trương giảm hoặc mất hẳn, ở phía
trước chỗ tổn thương thời gian dốc xuống của sóng tâm thu giảm. Giảm tốc độ
lên của sóng tâm thu ở phía sau. Tại chỗ hẹp có sự phân tán phổ Doppler,
chứng tỏ tốc độ phân bố không đồng nhất (có vùng tăng tốc độ, có vùng giảm
tốc độ, có dòng chảy rối). Điều này cho phép phát hiện và định lượng mức độ
nặng của các tổn thương.

1
2
tục

Hình 2: Nguyên lý siêu âm Doppler liên
1: Đầu dò
2: Mạch máu
Fo: tần số phát sóng

1.5.2 . Siêu âm kiểu B (2D thời gian thực)


15

Ưu điểm của loại này là đầu dò quét tạo ra một mặt phẳng vuông góc
với mặt phẳng của da tiếp xúc với đầu dò, trên màn hình có thể thấy mặt cắt
cấu trúc tim, mạch máu như mặt cắt giải phẫu và thấy được hoạt động của
chúng. Đối với các bệnh lý của động mạch như: phình động mạch, tách động
mạch, xơ vữa lòng động mạch hay huyết khối siêu âm kiểu B có khả năng
phát hiện với độ chính xác cao. Nhưng phương pháp này không cho biết được
tình trạng huyết động [8].
Siêu âm kiểu B không những cho phép phát hiện các bất thường về hình
thái học mà còn giúp cho việc ghi các tín hiệu Doppler được chính xác hơn. Đầu
dò quét loại điện tử hoặc cơ học, có thể phẳng hoặc cong. Siêu âm kiểu B cho
phép xác định vị trí, hình dáng, kích thước của các tổn thương. Nó cũng cho phép
phân biệt cấu trúc mạch và các cấu trúc ngoài mạch khác [10], [4] [6].
Hai chỉ định chính của siêu âm kiểu B là:
- Xác định đặc điểm của mảng xơ vữa: tính chất đồng nhất hay không
đồng nhất, bề mặt đều hay không đều, có canxi hóa hay không...
- Đo chiều dày lớp nội trung mạc, tăng trong giai đoạn sớm, chưa gây rối

loạn huyết động .
Nhược điểm siêu âm hai chiều nói chung: Khó thăm dò các trường hợp
có khí trong ổ bụng, quá béo. Tổn thương có canxi hóa hoặc có đậm độ âm
giảm (huyết khối mới, mảng xơ mỡ mới, tổ chức mỡ).
1.5.3. Doppler xung
Trong kiểu siêu âm Doppler xung, đầu dò chỉ có một tinh thể áp điện có
vai trò phát fo rồi lại nhận f. Hoạt động luân phiên xen kẽ, đầu dò phát ra các
xung rất ngắn chừng vài micro giây gọi là xung siêu âm, xen kẽ những
khoảng thời gian ngừng phát ngắn để nhận chùm siêu âm phản hồi về.
Việc kết hợp Doppler xung với siêu âm hai chiều (Duplex) mang lại
những hiệu quả rõ rệt, với những ưu điểm sau:


16

- Có thể chọn chính xác vùng cần ghi. Cho phép thăm dò một cách
chọn lọc các cấu trúc bằng cách đặt chính xác cửa sổ Doppler vào vị trí cần
nghiên cứu. Điều chỉnh góc, điều chỉnh độ rộng của cửa sổ Doppler, tần số Doppler,
tùy theo độ sâu và tốc độ dòng máu cho phép đạt được hình ảnh phổ Doppler
một cách chính xác [8], [6].
- Có thể ghi đồng thời với siêu âm hai chiều nên dễ dàng phát hiện được
các tổn thương nhỏ, khu trú hay lan tỏa nhất là ở các chỗ phân nhánh. Phân
biệt tắc hay hẹp cũng dễ dàng hơn nhiều.
- Có thể điều chỉnh được thể tích đo bằng cách thay đổi độ rộng của
chùm siêu âm và thời gian phát sóng.
1
Hình 1.3: Sơ đồ siêu âm Doppler xung
1. Đầu dò
2. Mạchmáu
Fo. Tần số sóng phát

f. Tần số sóng phản hồi
f. Tần số Doppler = f - fo
P. Độ sâu của cửa ghi Doppler
L. Kích thước cửa ghi Doppler

2

- Vị trí và thể tích vùng ghi tín hiệu Doppler (còn gọi là cửa ghi Doppler)
có thể thay đổi được. Vị trí cửa ghi Doppler được xác định bởi khoảng thời
gian từ lúc phát đến lúc thu chùm siêu âm phản hồi về. Kích thước của cửa ghi
Doppler phụ thuộc vào chiều rộng của chùm siêu âm và khoảng thời gian thu
sóng phản hồi (t).
Hình 1.4: Sơ đồ của ghi Doppler
1. Đầu dò
2. Cửa ghi Doppler
T. Thời gian từ lúc phát tới lúc thu sóng
phản hồi
t. Khoảng thời gian thu sóng phản hồi


17

- Hạn chế độ sâu thăm dò do hạn chế vật lý không thể thu được các âm sâu
- Với tần số cao (tốc độ dòng chảy cao) và độ sâu thăm dò càng giới hạn
khi tần số phát âm càng cao.
- Hạn chế tốc độ tối đa có thể đo được (Hiện tượng Aliasing).
1.5.4. Siêu âm Doppler màu-Color Duplex:
Là sự kết hợp của siêu âm kiểu B, Doppler xung sử dụng phương pháp
phân tích phổ và hình ảnh Doppler màu.
Doppler màu là kỹ thuật mới của siêu âm trong thăm dò các dòng chảy

của tuần hoàn, đây là một loại Doppler xung được thể hiện dưới dạng 2D thời
gian thực với màu sắc đã mã hóa, cho phép biết được các thông tin sự chuyển
dịch của các dòng máu trong các cấu trúc tim và mạch về không gian và thời
gian, tốc độ chiều và kiểu dòng chảy (dòng chảy tầng hay dòng chảy rối).
Theo qui ước chung, màu đỏ nếu dòng máu hướng về đầu dò và màu xanh da
trời nếu dòng máu chảy theo hướng dời xa đầu dò. Vận tốc lớn tương ứng với
dòng có màu sắc nhạt, màu sắc sẫm tương ứng với vận tốc thấp hơn. Trong
trường hợp dòng chảy rối thấy màu sắc đa dạng như một tấm khảm (mosaic)
với màu sắc thay đổi: xanh lá cây, đỏ, vàng, xanh lam, trắng. Khi tốc độ rất
cao xảy ra hiện tượng aliasing: màu sắc biến đổi thành màu đối lập bị phai
nhạt, ví dụ màu đỏ biến thành màu xanh nhạt [10], [4], [11], [12].
Doppler màu có các ưu điểm:
- Phát hiện dễ dàng các cấu trúc mạch nhất là các mạch ở sâu, mạch
nhỏ, mạch bất thường, mạch của tạng.
- Phát hiện và định lượng mức độ nặng của các tổn thương một cách
khách quan hơn, nhanh và chính xác hơn (hẹp, tắc, phình mạch, dò động tĩnh
mạch). Phát hiện chính xác hơn các tổn thương khu trú, những tổn thương bị
che lấp bởi tình trạng canxi hóa.


18

- Đánh giá chính xác hơn các tổn thương hẹp đặc biệt là hẹp nhẹ qua
các nhát cắt ngang và dọc nhờ việc phát hiện giảm thiết diện của màu.
- Phân biệt dễ hơn các mảng ở các giai đoạn phát triển khác nhau.
Nhược điểm của siêu âm Doppler màu: ngoài những nhược điểm chung
của siêu âm Doppler còn cần có kinh nghiệm và giá thành của máy khá cao.
CHƯƠNHG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân được chẩn đoán suy thận mạn giai đoạn cuối có chỉ định làm
cầu nối động- tĩnh mạch để chạy thận chu kỳ ở khoa Thận tiết niệu Bệnh viện
Bạch Mai từ tháng 7 năm 2018 đến tháng 8 năm 2019.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
 Bệnh nhân được chẩn đoán suy thận mạn giai đoạn cuối có chỉ định tạo
rò động- tĩnh mạch để chạy thận chu kỳ.
 Bệnh nhân được tạo AVF lần đầu.
 Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
 Bệnh nhân có suy tim sung huyết EF ≤ 30 %.
 Bệnh nhân có rối loạn đông cầm máu không thể phẫu thuật được hoặc
tiểu cầu ≤ 50.000/ml.
 Bệnh nhân thiếu hai tay hoặc có bất thường biến dạng ở tay không thể
phẫu thuật được.
 Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
Địa điểm nghiên cứu: Khoa Thận tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai
Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 7 năm 2018 đến tháng 8 năm 2019


19

2.3. Phương pháp nghiên cứu
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp mô tả cắt ngang tiến cứu
2.4. Phương pháp chọn mẫu và cỡ mẫu
2.4.1 Cỡ mẫu: Cỡ mẫu được tính theo công thức ước lượng một tỷ lệ trong quần
thể: ước tính tỷ lệ bệnh nhân có AVF đạt yêu cầu cho chạy thận sau 04 tuần
n=Z21-α/2 p(1-p)/(p ε)2
Trong đó: chọn α = 0.05

Z1-α/2= 1.96
P = 0.7
ε =0.2 (Mức sai lệch tương đối)
Sau khi tính thì n= 42 bệnh nhân.
Tính thêm 15 % bệnh nhân có thể bỏ cuộc khi tham gia nghiên cứu chúng tôi
thống nhất chọn cỡ mẫu n= 50 bệnh nhân.
2.4.2 Phương pháp chọn mẫu:
Phương pháp chọn mẫu thuận tiện
2.5. Các biến số và chỉ số nghiên cứu
2.5.1 Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu
Giới
Tuổi
BMI
Nguyên nhân suy thận
Bệnh lý kèm theo
Tiền sử chạy thận nhân tạo
2.5.2 Đặc điểm cận lâm sàng
Ure
Creatinin