CÁC HÌNH THÁI tổn THƯƠNG GAN DO TAI nạn GIAO THÔNG

1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
----***----

TRẦN NGUYỄN KHÁNH CHI

CÁC HÌNH THÁI TỔN THƯƠNG GAN DO
TAI NẠN GIAO THÔNG

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA
KHÓA 2013 - 2019

Hà Nội – 2019

BỘ Y TẾ


2

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
----***----

TRẦN NGUYỄN KHÁNH CHI

CÁC HÌNH THÁI TỔN THƯƠNG GAN DO

TAI NẠN GIAO THÔNG
Ngành đào tạo : Bác sỹ Đa khoa
Mã ngành

: 52720101

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA
KHÓA 2013 - 2019
Người hướng dẫn khoa học:
TS. Nguyễn Hồng Long
Ths. Nguyễn Sỹ Lánh

Hà Nội – 2019


3

LỜI CẢM ƠN
Với tấm lòng của một người học trò, bằng tất cả sự kính trọng và biết
ơn sâu sắc, em xin bày tỏ lòng cảm ơn tới TS. Nguyễn Hồng Long và Ths.
Nguyễn Sỹ Lánh- Giảng viên bộ môn Y Pháp- Trường Đại học Y Hà Nội đã
tận tình giúp đỡ, hướng dẫn, tạo điều kiện tốt nhất cho em trong quá trình học
tập và nghiên cứu để hoàn thành khóa luận này.
Em cũng xin được gửi lời cảm ơn tới các bác sỹ và anh chị kỹ thuật
viên khoa Giải phẫu bệnh- Pháp Y Bệnh viện Việt Đức đã tạo điều kiện thuận
lợi cho em thu thập số liệu thuận lợi trong thời gian qua.
Em xin chân thành cảm ơn Ban Giám hiệu, phòng Đào tạo Đại học, các
phòng ban chức năng của Trường Đại học Y Hà Nội đã giúp đỡ, tạo điều kiện
thuận lợi cho em trong quá trình nghiên cứu, học tập để có thể hoàn thành
khóa luận.

Và cuối cùng, em xin dành những lời yêu thương, cảm ơn đến gia đình,
bạn bè đã luôn ở bên khích lệ, động viên, ủng hộ để em trong suốt thời gian
thực hiện khóa luận này.


4

LỜI CAM ĐOAN
Kính gửi:
- Phòng Quản lý và Đào tạo Đại học Trường Đại học Y Hà Nội
- Hội đồng chấm khóa luận tốt nghiệp
Em xin cam đoan đề tài “ Các hình thái tổn thương gan do tai nạn giao
thông” là hoàn toàn do em thực hiện. Các số liệu và kết quả nghiên cứu hoàn
toàn trung thực và khách quan, chưa từng được công bố ở bất cứ công trình
nghiên cứu nào khác.
Hà Nội, ngày

tháng

năm 2019

Sinh viên

Trần Nguyễn Khánh Chi


5

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT
AAST

American Association for the Surgery of Trauma

CTG

Chấn thương gan

TNGT

Tai nạn giao thông

GRSP

Global Road Safety Partnership

GĐPY

Giám định pháp y

CLVT

Cắt lớp vi tính

HPT

Hạ phân thùy


6

MỤC LỤC


7

ĐẶT VẤN ĐỀ
Chấn thương gan (CTG) là tổn thương gan do các tác nhân từ bên ngoài
tác động. Chấn thương gan là hình thái lâm sàng hay gặp trong trong chấn
thương bụng kín ở nước ta cũng như trên thế giới, đứng hàng thứ hai sau chấn
thương lách với tỷ lệ 15-20%. Tuy nhiên tỷ lệ tử vong trong chấn thương gan
chiếm hơn 50% các trường hợp tử vong do chấn thương bụng kín [1].
Chấn thương bụng nói chung và CTG nói riêng có nhiều nguyên nhân
trong đó TNGT là nguyên nhân thường gặp chiếm 75.4%. Trong thời gian
gần đây, CTG đang tăng rõ rệt về số lượng, mức độ phức tạp của tổn thương
do sự gia tăng của tai nạn đặc biệt là TNGT[2].
CTG là nguyên nhân tử vong hay gặp ở độ tuổi từ 1- 36, CTG có thể
đơn độc hoặc phối hợp, tuy nhiên chấn thương gan phối hợp với các tạng
khác trong ổ bụng và hoặc các cơ quan ngoài ổ bụng chiếm tỷ lệ lớn hơn.
Chấn thương nhu mô gan hay gặp hơn tổn thương mạch máu. Tổn thương
tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch gan, tĩnh mạch chủ dưới sau gan gặp với tỷ lệ ít tuy
nhiên đây là tổn thương nặng, khó kiểm soát dễ dẫn tới tử vong [2].
Giám định pháp y ở các nạn nhân bị CTG do TNGT ngoài mục đích
nhận định cơ chế hình thành dấu vết thương tích, xác định nguyên nhân tử
vong, tránh “giả TNGT” do án mạng, bệnh lý,…còn cung cấp thông tin
nghiên cứu đặc điểm tổn thương gan giúp cho công tác chẩn đoán và điều trị
đạt hiệu quả cao hơn, tìm ra biện pháp phòng tránh TNGT cũng như hoàn
thiện các biện pháp bảo hộ cho người tham gia giao thông để giảm thiểu tối
đa các tổn thương nặng, di chứng và tử vong [4].
Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài: “Các hình thái tổn thương gan do tai
nạn giao thông” với 2 mục tiêu:

1. Khảo sát một số yếu tố dịch tễ CTG.


8

2. Mô tả các hình thái, mức độ tổn thương của các dạng tổn thương gan
cơ bản cùng các tổn thương liên quan trên nạn nhân chết do TNGT qua giám
định pháp y.


9

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
1.1. TÌNH HÌNH TAI NẠN GIAO THÔNG
Hiện nay cùng với sự phát triển nhanh chóng của kinh tế, kéo theo sự
đô thị hóa, giao thông quá tải… các loại TNGT cũng gia tăng nhanh chóng.
Năm 2002, tỷ lệ tử vong toàn cầu do tai nạn giao thông là 19/100 000
trong khi đó ở Việt Nam là 27/100 000 dân. TNGT đường bộ đã cướp mất
sinh mạng của con người gấp 5 lần so với 10 năm trước. Năm 2003, tổng
cộng 20 774 vụ tai nạn đã được báo cáo, làm tử vong 12 864 người, 20 704
người bị thương và gây thiệt hại hàng tỷ đồng. Nguyên nhân chính gây
TNGT ở Việt Nam tăng lên mỗi năm là do sự gia tăng về số phương tiện
tham gia giao thông, đặc biệt là xe máy, theo thống kê các phương tiện này
tăng 10 % mỗi năm[5].
Tại Việt Nam, trung bình hàng ngày ước tính có khoảng 30-35 người
chết do TNGT chủ yếu là TNGT đường bộ. Thiệt hại do TNGT đường bộ
năm 2007 ước tính khoảng 2,89% GDP, tương đương 32.600 tỷ đồng. Số vụ
TNGT, số người chết và bị thương liên tục gia tăng trong nhiều năm. Năm
2011, cả nước xảy ra 30.583 vụ va chạm giao thông và 13.203 vụ TNGT, làm
chết 10.979 người và bị thương 10.049 người[6]. Trong quý I-2019, toàn

quốc xảy ra 4.030 vụ tai nạn giao thông, làm chết 1.905 người, bị thương
3.141 người[7].
Tình hình TNGT trên thế giới đang diễn ra ngày một nghiêm trọng.
Theo báo cáo hiện trạng an toàn đường bộ toàn cầu năm 2009 của WHO cho
178 quốc gia chiếm 98% dân số toàn cầu, hàng năm có xấp xỉ 1,3 triệu người
bị chết và từ 20 đến 50 triệu người bị thương do TNGT đường bộ. Trong đó,
90% số người bị chết là ở các nước có thu nhập thấp và trung bình. Các nước
này có số phương tiện chiếm 48% tổng số phương tiện đăng ký trên toàn thế
giới. Một nửa số người tử vong do TNGT đường bộ là người đi bộ, đi xe đạp,
người đi xe gắn máy hai và ba bánh. Theo dự báo của GRSP, số người bị


10

chết, bị thương vì TNGT đường bộ sẽ tăng khoảng 65% trong vòng 20 năm
tới và chủ yếu là ở các quốc gia đang phát triển, đồng thời theo WHO tới năm
2020 TNGT sẽ là nguyên nhân thứ 3 của gánh nặng bệnh tật và thương tích
toàn cầu nếu không có cam kết mới để phòng chống. Do đó, mỗi quốc gia
phải đưa ra những hành động thiết thực và phù hợp để giảm thiểu những thiệt
hại và tác động của nó gây ra đối với nền kinh tế và cả xã hội[6].
Quy hoạch phát triển GTVT đường bộ Việt Nam đến năm 2020 và định
hướng đến năm 2030 dự báo đến năm 2020 có 2,8 – 3 triệu ôtô (trong đó xe
con chiếm khoảng 50%, xe khách 17%, xe tải 33%) và khoảng 34 – 36 triệu
xe gắn máy[6]. Việc gia tăng số lượng phương tiện tham gia giao thông đi
kèm yêu cầu đáp ứng chất lượng cơ sở hạ tầng là thách thức trong công tác
đảm bảo an toàn giao thông cho nước ta.
1.2. GIẢI PHẪU HỌC CỦA GAN
1.2.1. Giải phẫu của gan [8]
Gan là một tạng nặng nhất của cơ thể. Trọng lượng lúc chết trung bình
1500g, khi sống chứa thêm 800-900g máu, nên nặng khoảng 2300-2400g.

Kích thước đo ở chỗ to nhất, gan dài 25-28cm, rộng trước sau 16-20cm, dày
6-8cm.
Gan màu đỏ nâu trơn bóng, mật độ chắc nhưng dễ lún, dễ bị nghiền nát
và dễ vỡ. Gan có nhiều mạch máu nên khi vỡ chảy rất nhiều máu.
1.2.1.1. Vị trí:
Gan nằm ở ô dưới hoành phải của ổ bụng, nằm ở tầng trên mạc treo đại
tràng ngang, chiếm gần toàn bộ vùng hạ sườn phải, một phần vùng thượng vị
và lấn sang vùng hạ sườn trái, song lại được bảo vệ bởi khung xương của lồng
ngực và liên quan với ngực nhiều hơn với bụng. Đỉnh gan lên đến khoang liên
sườn IV trên đường vú phải, bờ dưới gan chạy dọc theo bờ sườn phải.
1.2.1.2. Hình thể ngoài:


11

Gan có hình như một quả dưa hấu cắt chếch từ trái sang phải, từ trên
xuống dưới, và từ sau ra trước, theo một bình diện nhìn lên trên, ra trước và
sang phải. Gan có 2 mặt: mặt hoành lồi lên trên, áp vào cơ hoành và mặt tạng
tương đối phẳng, nhìn xuống dưới, ra sau và sang trái, tiếp xúc với các tạng
trong ổ bụng. Hai mặt ngăn cách nhau bởi bờ dưới.
• Mặt hoành: được chia làm 4 phần
- Phần trên: lồi lên trên, bên trái có một ấn lõm nhẹ là
ấn tim, qua cơ hoành liên quan với màng phổi và
đáy phổi phải, màng tim và phần tâm thất của tim,
một phần nhỏ màng phổi và đáy phổi trái.
- Phần trước: hướng ra trước, dây chằng liềm ngăn
cách thành 2 thùy phải và trái.
- Phần phải: liên quan với phần phải của cơ hoành, và
qua cơ hoành với phổi, màng phổi phải, các xương
sườn từ VII-XI.

- Phần sau: là phần nhỏ nhất của mặt hoành, có vùng
trần là vùng gan không có phúc mạc che phủ và
thùy đuôi.
• Mặt tạng: là mặt gan nhìn xuống dưới, ra sau và sang
trái, liên quan với các tạng trong ổ bụng và mang
những vết ấn của các tạng đó.
Rãnh dọc phải tạo bởi hố túi mật ở trước, rãnh tĩnh mạch chủ ở sau.
Rãnh dọc trái tạo bởi khe dây chằng tròn ở trước và khe dây chằng tĩnh mạch
ở phía sau. Rãnh ngang là rốn gan. Hệ thống rãnh hình chữ H này chia mặt
tạng gan thành 4 phần.
• Bờ dưới: là bờ mỏng và sắc, ở trước và thấp nhất, ngăn
cách giữa phần trước mặt hoành và mặt tạng gan. Bờ
có hai chỗ khuyết là khuyết túi mật và khuyết dây
chằng tròn.


12

Hình 1.1 Giải phẫu phân thùy gan
A, B: nhìn trước. C: nhìn dưới
1.2.1.3. Các phương tiện giữ gan tại chỗ:
Gan được cố định tại chỗ bởi 3 yếu tố chính:
- Tĩnh mạch chủ dưới: dính chặt vào gan bởi các sợi
liên kết giữa thành mạch và giãn tĩnh mạch chủ sau
gan, và bởi các tĩnh mạch gan từ trong gan đổ vào
nó.
- Các dây chằng gan và các lá phúc mạc trung gian
cố định gan với cơ hoành và với các tạng lân cận.

13

- Áp lực trong ổ bụng do trương lực của các cơ thành
bụng, và sự liên quan với các tạng xung quanh cũng
đóng góp một vai trò quan trọng giữ gan tại chỗ.
1.2.2. Giải phẫu gan theo các phương pháp cắt gan:
1.2.2.1. Phân thùy gan theo Healey và Schroy, 1953[9]
Năm 1953, Healey và Schroy qua nghiên cứu 100 tiêu bản ăn mòn
đường mật trong gan đã chia gan thành 2 thùy bao gồm thùy phải và thùy trái
ngăn cách nhau bởi khe gian thùy. Thùy phải được chia thành 2 phân thùy:
trước và sau ngăn cách bởi khe phân thùy phải. Thùy trái được chia thành 2
phân thùy giữa và bên ngăn cách bởi khe phân thùy trái. Thùy đuôi gọi là
phân thùy lưng. Mỗi phân thùy lại được chia thành 2 phần nhỏ hơn: trên và
dưới. Phân thùy lưng được chia làm 3 phần: phải, trái và mẩu đuôi.

Hình 1.2 Giải phẫu gan theo Healey và Schoroy
1.2.2.2. Phân thùy gan theo C. Couinaud, 1957[10]
Couinaud nghiên cứu trên 103 tiêu bản ăn mòn lại chia phân thùy gan
dựa trên hệ tĩnh mạch cửa. Theo Couinaud gan được chia thành 2 nửa: gan
phải và gan trái ngăn cách nhau bởi khe chính hay khe dọc giữa. Gan phải
được chia thành 2 phân khu: bên phải và cạnh giữa phải ngăn cách nhau bởi
khe cửa phải. Gan trái cũng được chia thành 2 phân khu: cạnh giữa trái và


14

bên trái ngăn cách nhau bởi khe cắt ngang thùy trái cổ điển. Riêng thùy đuôi
tạo thành phân khu lưng.
Các phân khu lại được chia thành các phân thùy được đánh số từ IVIII theo chiều kim đồng hồ nhìn từ mặt trên gan. Phân thùy IV của
Couinaud tương ứng với toàn bộ phân thùy giữa của Healey và Schroy, còn

phân khu cạnh giữa trái của Couinaud (III và IV) bao gồm cả phân thùy giữa
và 1/2 phân thùy bên của các tác giả Anh- Mỹ vì Couinaud coi khe cắt ngang
thùy trái mới là khe phân khu chính, khe rốn chỉ là thứ yếu ngăn cách các
phân thùy III và IV thuộc phân khu cạnh giữa trái. Như vậy, theo quan điểm
của Couinaud gan được chia thành 2 nửa trái và phải, 5 phân khu, 8 phân
thùy. So với các tác giả Anh- Mỹ sự khác biệt không chỉ ở tên gọi mà còn ở
nội dung, cách phân chia nửa gan trái.

Hình 1.3 Giải phẫu gan theo Couinaud
1.2.2.3. Phân thùy gan theo Việt Nam:


15

Tôn Thất Tùng dựa theo sự phân chia của đường mật, đã đưa ra một đề
nghị mới nhằm thống nhất danh pháp giải phẫu phân thùy gan giữa các tác
giả Pháp và Anh Mỹ.
Rãnh giữa chia gan thành hai nửa gan phải và trái, rãnh bên phải chia
nửa gan phải thành hai phân thùy trước và sau, rãnh rốn chia nửa gan trái
thành hai phân thùy giữa và bên, đồng thời rãnh rốn cũng chia toàn bộ gan
thành hai thùy gan trái và phải. Phân thùy bên được rãnh bên trái chia thành
hạ phân thùy II và III. Một đường ngang chia hai phân thùy bên phải thành
bốn hạ phân thùy V, VIII của phân thùy trước và VI, VII của phân thùy sau.
Phân thùy giữa và phân thùy đuôi không chia nhỏ thành hạ phân thùy. Phân
thùy đuôi còn là một đơn vị gan độc lập vì cuống của nó bắt nguồn từ cả hai
cuống bên phải và bên trái, đồng thời nó có một hệ tĩnh mạch gan riêng biệt.
[11],[12].
Bảng1.1. Phân chia gan theo Tôn Thất Tùng
Nửa gan

Phân thùy
Phân thùy sau

Gan phải
Phân thùy trước

Hạ phân thùy

Thùy

Hạ phân thùy VI
Hạ phân thùy VII

Thùy

Hạ phân thùy V

phải

Hạ phân thùy VIII

Phân thùy giữa
Gan trái.

Phân thùy bên

Hạ phân thùy II và III

Thùy trái

Phân thùy lưng

1.3. CƠ CHẾ CTG TRONG GIÁM ĐỊNH PHÁP Y
1.3.1. Cơ chế CTG:
Lực tác động trong CTG thường là lực ép trực tiếp hay lực xé, những
mô có độ đàn hồi tốt như động mạch ít bị xé rách hơn các cấu trúc khác của


16

gan. Tĩnh mạch và đường mật có mức đàn hồi trung bình. Nhu mô gan ít đàn
hồi hơn cả vì thế vỡ nhu mô gan có xu hướng rách dọc theo các khe rãnh
hoặc sâu vào nhu mô gan. Có 3 cơ chế chính[13]:
1.3.1.1. Cơ chế thứ nhất:
Lực tác dụng trực tiếp theo chiều trước sau hoặc bên, thường làm vỡ
vòm gan, nhất là hạ phân thùy VI và VII. Đường vỡ theo mặt phẳng các
phương tiện giữ gan tại chỗ gây tổn thương tĩnh mạch gan giữa hoặc tổn
thương thùy đuôi do thùy này bị kẹp giữa cột sống và lực tác động từ trước
ra sau.
1.3.1.2. Cơ chế thứ hai:
Cơ chế giảm gia tốc đột ngột theo chiều trước- sau hoặc bên làm căng
dây chằng treo gan, nhu mô bị xé rách dọc theo rãnh dây chằng liềm làm tổn
thương tĩnh mạch gan trái hoặc gây một đường rách giữa hạ phân thùy VI và
VII khỏi dây chằng tam giác phải, có thể xé rách tĩnh mạch gan phải và xé
rách tĩnh mạch chủ dưới gây chảy máu dữ dội.
1.3.1.3. Cơ chế thứ ba:
Cơ chế giảm gia tốc đột ngột theo chiều thẳng đứng( do ngã từ trên
cao): thường gây vỡ đôi gan dọc rãnh giữa, có thể làm tổn thương tĩnh mạch
gan giữa.
Về mặt lâm sàng, phần lớn các tổn thương gan có xu hướng bị vỡ bởi

lực được tạo ra ngay từ đầu do nhu mô gan bị ép đột ngột được giải phóng,
những tổn thương này thường được phát hiện rõ ràng trong mổ [14].
1.3.2. Các hình thái tổn thương giải phẫu gan:
1.3.2.1. Tụ máu dưới bao:
Gan được bọc kín bên ngoài bằng một màng xơ rất dai được gọi là bao
Glisson. Khi nhu mô gan vỡ mà bao Glisson còn nguyên vẹn, máu sẽ tiếp tục
chảy dưới bao này, lách dần và lan tỏa đến các vùng khác tùy thuộc mức độ


17

tổn thương nhu mô và các thành phần bên trong. Tụ máu dưới bao gan tiến
triển có thể dẫn đến vỡ gan thì hai cũng như suy gan cấp do khối máu tụ chèn
ép vào nhu mô gan lành hoặc chảy máu đường mật sau chấn thương[11]
1.3.2.2. Rách bao gan:
Vị trí rách thường ở xung quanh các vị trí bám các mạc treo, dây chằng
hoặc đường vỡ[13].
1.3.2.3. Đường vỡ:
Do cơ chế tổn thương, do mạch máu và đường mật có độ đàn hồi hơn
nhu mô nên đường vỡ gan trong chấn thương thường có xu hướng theo các
mặt phẳng phân chia gan như đường vỡ qua khe bên phải( đường vỡ rời phân
thùy sau) hoặc qua khe giữa( đường vỡ chia đôi gan phải- trái), tuy nhiên do
đường vỡ qua các vùng khe cửa nghèo mạch máu nên có thể không gây chảy
máu lớn [15].
1.3.2.4. Đụng giập nhu mô, tụ máu:
Nếu bao Glisson không rách, phần nhu mô bị vỡ, đụng dập, chảy máu
nằm sâu trong gan nên không chảy tự do vào ổ bụng. Các thành phần có thể
tổn thương gồm: nhu mô, động mạch, tĩnh mạch chủ, tĩnh mạch gan, đường
mật. Nếu là các nhánh nhỏ thì tổn thương tự cầm, ổ đụng dập sẽ tổ chức hóa,
dịch hóa hoặc bị áp xe hóa; nếu các nhánh tổn thương lớn: ổ đụng dập, tụ

máu, tụ mật to dần,


18

1.3.2.5. Tổn thương mạch máu:
Gan không những là tạng giàu mạch máu mà còn liên quan chặt chẽ
với nhiều mạch máu lớn xung quanh: tĩnh mạch chủ dưới, tĩnh mạch chủ. Khi
gan bị tổn thương đặc biệt theo cơ chế gián tiếp thì tĩnh mạch chủ dưỡi dễ bị
xé rách ở những chỗ gan bám vào( tĩnh mạch gan, thùy đuôi). Có thể tắc, đứt
các nhánh động mạch gan, tĩnh mạch chủ gây thiếu máu một vùng gan mà
nhánh mạch đó chi phối[11]
1.4. PHÂN ĐỘ CTG

Có nhiều hệ thống phân loại CTG khác nhau được đưa ra. Năm 1994,
dựa trên CLVT và những tổn thương trong phẫu thuật, Hội Phẫu Thuật Chấn
Thương Mỹ( American Association for the Surgery of Trauma- AAST) đã
chia tổn thương gan thành 6 độ:
Bảng 1.2. Phân độ chấn thương gan theo AAST
Mức độ
Độ I
Độ II
Độ III

Độ IV
Độ V
Độ VI

Mô tả
Tụ máu dưới bao < 10% diện tích bề mặt gan.

Rách nhu mô gan sâu < 1cm.
Tụ máu dưới bao 10-50 % diện tích bề mặt gan hoặc tụ
máu trong nhu mô < 10cm.
Rách nhu mô gan sâu 1-3cm, dài dưới 10cm.
Tụ máu dưới bao> 50% diện tích bề mặt gan hoặc đang
tăng lên. Vỡ tụ máu trong nhu mô hoặc dưới bao. Tụ máu
trong nhu mô > 10cm hoặc đang tăng lên.
Rách nhu mô sâu > 3cm.
Rách nhu mô gan liên quan đến 25-75% một thùy gan,
hoặc 1-3 hạ phân thùy ở một thùy gan.
Rách nhu mô gan liên quan > 75% một thùy gan, hoặc >
3 hạ phân thùy ở một bên gan.
Tổn thương rách tĩnh mạch gan.
Đứt rời cuống gan.

1.5. CÁC NGHIÊN CỨU VỀ CTG TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC

1.3.3. Nghiên cứu nước ngoài:
Theo Christian Beardsley, trên 80% bệnh nhân CTG có một hay nhiều
tổn thương phối hợp. Trong CTG do chấn thương bụng kín thì tổn thương


19

phối hợp hay gặp nhất là chấn thương ngực, sau đó đến gãy xương chi và vỡ
khung chậu, tạng đặc trong ổ bụng và chấn thương sọ não, những tổn thương
này có thể làm nặng thêm thậm chí gây tử vong ở các bệnh nhân CTG[16].
Theo Sadullah GIRGIN và các cộng sự trong số 159 bệnh nhân, 84
bệnh nhân có CTG mức độ nặng , còn lại 75 bệnh nhân có CTG mức độ nhẹ
hơn. Các tổn thương kèm theo được phát hiện ở 104 bệnh nhân, trong đó tổn

thương lách là gặp nhiều nhất. Có 29.4% nạn nhân tử vong vì CTG mức độ
nặng trong khi chỉ có 12% tử vong vì CTG mức độ nhẹ[17].
Năm 2013, Nuwadatta Subedi và cộng sự đã nghiên cứu trên 479 nạn
nhân tại bệnh viện đại học miền Đông Nepal. CTG được phát hiện ở 46
trường hợp, 78.3% là nam giới và 21.7% là nữ giới. Độ tuổi trung bình là
33.87 ±15, nhóm tuổi thường gặp nhất là 16- 30 tuổi ( 50%), sau đó là nhóm
tuổi trên 45( 26%) và nhóm 31- 45 tuổi( 19.6%), trong khi đó độ tuổi là 0 – 15
chỉ có 2 trường hợp chiếm 4.3 %. Chấn thương do vật tù chiếm 89.1%,
nguyên nhân thường gặp nhất là TNGT ( 80.4%), 90 % là các trường hợp
chấn thương bụng kín[18].
Theo P. Talving và cộng sự, điều tra dịch tễ học tổn thương gan trong
1.75 triệu dân, tỷ lệ CTG trong năm 1996 và 1997 là 2.95/100 000 mỗi năm.
Trong số 77 nạn nhân tử vong có CTG thì có 6 ca chấn thương độ I (8%), 10
ca chấn thương độ II(13%), 21 ca chấn thương độ III(27%), 15 ca chấn
thương độ IV(19%), 16 ca chấn thương độ V (21%) và chấn thương độ VI 9
ca (12%). Trong số 24 bệnh nhân có CTG, tỷ lệ mỗi phân độ I, II, III, IV, V,
VI tương ứng lần lượt là 0%, 46%, 14%, 18%, 7%, 0%[19].
1.3.4. Nghiên cứu trong nước:
Trịnh Hồng Sơn, Tôn Thất Bách, Phạm Văn Bình, Dương Trọng Hiền,
Nguyễn Thanh Long, Đỗ Đức Văn nghiên cứu 198 trường hợp CTG và vết
thương gan được chẩn đoán và điều trị tại BV Việt Đức từ 1990-1995, cho


20

thấy tỷ lệ nam nữ tương ứng là 85% và 15%, nguyên nhân hàng đầu là tai nạn
sinh hoạt(54.5%), sau là tai nạn giao thông( 39%). Tổn thương gan nhẹ( độ I,
II) chiếm 41%, trung bình( độ III) chiếm 37%, nặng ( độ IV, V) chiếm 22%.
Theo tác giả, đa số CTG ở mức độ nhẹ và trung bình, nguyên nhân chết của
CTG phần lớn do tình trạng sốc nặng khi vào viện, tổn thương phối hợp nặng

nề, tổn thương gan độ IV, V [20]
Theo Nguyễn Văn Hải, Đỗ Hoài Kỷ( 2006), nghiên cứu 123 trường
hợp CTG tại bệnh viện nhân dân Gia Định, tỉ lệ nam/nữ là 3.2, tuổi trung
bình là 30.7± 12.4, có 72.4% trường hợp là do TNGT. Theo phân độ CTG của
AAST, 79.7% có chấn thương gan mức độ nhẹ (I, II, III) trong khi 20.3 % ở
mức độ nặng (IV,V,VI). Chỉ có 61/123 trường hợp( 49.6%) là vỡ gan đơn
thuần, 62 trường hợp (50,4%) có tổn thương gan phối hợp ở một hay nhiều
cơ quan khác [21].
Theo Trần Bình Giang, Nguyễn Đức Tiến, Nguyễn Ngọc Hùng, nghiên
cứu 142 trường hợp CTG trong chấn thương bụng kín, độ tuổi trung bình của
bệnh nhân là 28.6, tỷ lệ nam/nữ là 2.8, hầu hết trong độ tuổi lao động. TNGT
là nguyên nhân chấn thương chủ yếu, chiếm 75.4%. Trong số các bệnh nhân
được chụp CLVT, chấn thương gan độ II, độ III gặp nhiều nhất và không phát
hiện trường hợp nào chấn thương gan độ VI. Tổn thương phối hợp ngoài ổ
bụng hay gặp nhất là chấn thương ngực, sau đó là chấn thương sọ não, gãy
xương, tổn thương phối hợp trong ổ bụng hay gặp nhất là thận, lách[2].
Theo Nguyễn Hồng Long( 2014), rách, vỡ gan là tổn thương thường
gặp nhất( 73.9%), tiếp theo là tụ máu trong gan( 17.4%). Tổn thương thùy
phải gặp nhiều nhất. Mặt trên gan là vị trí thường bị tổn thương nhất( 58.7%).
Tổn thương mặt sau gan liên quan với cơ hoành là 15.2%. Có 86.9% chấn
thương gan liên quan với các chấn thương khác ngoài ổ bụng và 59.8% chấn
thương gan phối hợp với chấn thương các tạng khác trong ổ bụng[23].


21


22

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1.

ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU:
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu:
47 Nạn nhân có CTG do TNGT được GĐPY tại Bệnh viện hữu nghị

Việt Đức từ tháng 01/2014 đến tháng 12/2018
2.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:
- Nạn nhân bị CTG do TNGT
- Có đủ hồ sơ GĐPY: đối tượng được khai thác đầy đủ các
thông tin cần thu thập theo mẫu thu thập số liệu.
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ khỏi nghiên cứu:
- Nạn nhân tử vong nhưng không có CTG hoặc có CTG nhưng
không do TNGT.
- Hồ sơ GĐPY không đầy đủ.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU:
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu:
Phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang hồi cứu, chọn mẫu có chủ
đích 47 nạn nhân tử vong do TNGT có CTG được GĐPY.
2.2.2. Phương pháp thu thập số liệu:
Theo phiếu nghiên cứu được thiết kế phù hợp với nạn nhân bị CTG do
TNGT
2.2.3. Các chỉ số nghiên cứu:
- Các chỉ số liên quan đến yếu tố dịch tễ:
• Giới : Nam- Nữ
• Tuổi: chia thành các nhóm từ 1-14, 15-29, 30-44, 45-59 và trên 60 tuổi
theo phân loại của Tổ chức Y tế thế giới.
• Thời điểm xảy ra tai nạn: 0h- 2h, 2h- 4h, 4h- 6h, 6h- 8h, 8h- 12h, 12h14h, 14h- 16h, 16h- 18h, 18h- 20h, 20h- 22h, 22h- 24h.
• Thời gian tử vong : xếp thời gian tử vong thành 6 nhóm: <30p, 30
phút- 3h, 3-6h, 6-12h, 12-24h, >24h sau tai nạn.

• Xác định nồng độ cồn trong máu: Có hay không có cồn trong máu?
Lượng cồn trong máu?
• Phương tiện đang sử dụng khi bị TNGT: ô tô, xe máy, xe đạp, bộ hành
và các phương tiện khác.
• Loại hình tổn thương: chấn thương bụng kín hay vết thương thấu bụng.


23

- Các chỉ số liên quan đến tổn thương gan: Vị trí, phân độ theo
AAST, loại tổn thương theo GĐPY.
- Các chỉ số liên quan đến các tạng trong ổ bụng: Thận, Lách,
Cơ Hoành, Dạ dày, Tụy, Tụ máu sau phúc mạc, Ruột non,
Ruột già, Mạc treo, Xương chậu, Số lượng máu trong ổ bụng.
- Liên quan với các chấn thương kèm theo: cơ quan nào
- Nguyên nhân tử vong.
2.2.5. Địa điểm và thời gian nghiên cứu:
- Từ tháng 1/2014 đến tháng 12/2018
- Tại Bộ môn Y pháp trường Đại học Y Hà Nội và khoa Giải
phẫu bệnh bệnh viện Việt Đức.
2.2.6. Phương pháp phân tích và xử lý số liệu:
Xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS.
2.3. CÁCH THỨC TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU:
2.3.1. Nghiên cứu hồi cứu:
Hồi cứu các hồ sơ giám định từ tháng 1/2014 đến tháng 12/2018 tại Bộ
môn Y pháp trường Đại học Y Hà Nội và khoa Giải phẫu bệnh Bệnh viện
Việt Đức. Thu thập thông tin theo phiếu nghiên cứu thiết kế trước.
- Lựa chọn những hồ sơ thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn.
- Nghiên cứu cẩn thận, tỉ mỉ ghi chép theo phiếu nghiên cứu
thiết kế sẵn.

- Thu thập thông tin liên quan đến dịch tễ: Tuổi, giới, sử dụng
bia rượu, loại hình tai nạn, thời gian xảy ra tai nạn, …
- Tổn thương ghi nhận từ bản kết luận GĐPY.
- Nghiên cứu lại bản ảnh lưu trữ.
2.3.2. Lựa chọn nạn nhân:
- Lựa chọn nạn nhân đủ tiêu chuẩn căn cứ theo hồ sơ do cơ
quan trưng cầu giám định cung cấp trong trưng cầu giám
định.
- Thực hiện đúng, đủ các thủ tục pháp lý trước khi tiến hành
khám nghiệm.
2.3.3. Nhập thông tin vào phiếu nghiên cứu
2.3.4. Lâp phần mềm nhập các số liệu
2.3.5. Phân tích kết quả


24

2.3.4.1. Phân tích một số yếu tố liên quan dịch tễ CTG.
2.3.5.2. Phân tích các hình thái tổn thương gan.
2.4. SAI SỐ VÀ CÁCH KHỐNG CHẾ:
- Sai số được khống chế bằng các tiêu chuẩn lựa chọn đối
tượng theo đúng tiêu chuẩn.
- Sai số trong quá trình thu thập số liệu được khống chế
bằng cách:
• Phiếu nghiên cứu được thiết kế đầy đủ và thử nghiệm trước.
• Lấy mẫu đảm bảo chính xác, tỉ mỉ những thông tin được lưu lại trong
hồ sơ giám định đúng theo yêu cầu nghiên cứu của đề tài.
• Số liệu được thu thập và xử lý nghiêm túc, chính xác.
2.5. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU:
- Tiến hành nghiên cứu một cách trung thực.

- Nghiên cứu nhằm nêu lên các đặc điểm dịch tễ và mô tả
các tổn thương gan trên nạn nhân bị CTG do TNGT,
không nhằm mục đích khác.
- Các thông tin liên quan đến đối tượng nghiên cứu được
giữ bí mật, chỉ phục vụ cho mục đích nghiên cứu.


25

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. CÁC YẾU TỐ DỊCH TỄ:

Bảng 3.1 Tỷ lệ các nhóm tuổi theo giới bị CTG do TNGT
Nam

Nữ

Tổng số

n

Tỷ lệ %

n

Tỷ lệ %

n

Tỷ lệ %

≤14

0

0.0

2

14.3

2

4.3

15-29

16

48.5

2

14.3

18

38.3

30-44

8

24.2

3

21.4

11

23.4

45-59

7

21.2

4

28.6

11

23.4

≥60

2

6.1

3

21.4

5

10.6

33

70.2

14

29.8

47

100.0

Tổng số
Nhận xét:

- Nhóm tuổi 15-29 chiếm tỷ lệ cao nhất 38.3%, nhóm tuổi 3044 và 45-59 đều chiếm tỷ lệ 23.4%
- Có 2 nạn nhân dưới 14 tuổi chiếm 4.3%, 5 nạn nhân từ 60
tuổi trở lên chiếm 10,6%.
- Nạn nhân là nam giới( 70,2%) gấp hơn 2 lần nữ giới (29,8%)

Biểu đồ 3.1 Phân bố loại hình tai nạn xảy ra TNGT của các nạn nhân
Nhận xét:
- Trong các loại hình TNGT thì tai nạn ô tô- xe máy chiếm tỷ
lệ nhiều nhất là 55%
- Chiếm tỷ lệ nhỏ hơn là tai nạn ô tô- bộ hành, ô tô- xe đạp, ô
tô- ô tô tương ứng 11%, 6%, 6%
- TNGT xe máy - xe máy chiếm 11%
- 11% các vụ tai nạn xảy ra chưa rõ hoàn cảnh.