ĐÁNH GIÁ kết QUẢ điều TRỊ UNG THƯ TINH HOÀN tại BỆNH VIỆN hữu NGHỊ VIỆT đức và BỆNH VIỆN k

B GIO DC V O TO

B Y T
I HC Y H NI

NGUYN VN NAM

ĐáNH GIá KếT QUả ĐIềU TRị UNG THƯ TINH
HOàN
TạI BệNH VIệN HữU NGHị VIệT ĐứC Và
BệNH VIệN K

LUN VN THC S Y HC


H Ni, 2018
B GIO DC V O TO

B
Y T

I HC Y H NI

NGUYN VN NAM

ĐáNH GIá KếT QUả ĐIềU TRị UNG THƯ TINH
HOàN
TạI BệNH VIệN HữU NGHị VIệT ĐứC Và
BệNH VIệN K
Chuyờn ngnh: Ngoi khoa
Mó s: 60720123

LUN VN THC S Y HC


Hướng dẫn khoa học:
TS. Nguyễn Quang

Hà Nội, 2018
CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Ký hiệu
αFP

Chữ viết đầy đủ
Alpha –foetoprotein

HCG

Human chorionic gonadotropin

THKXB

Tinh hoàn không xuống bìu

UTTH

Ung thư tinh hoàn

WHO

Tổ chức y tế thế giới

LDH

Lactate dehydrogenase

UKPDT

U không phải dòng tinh

KXB

Không xuống bìu

PT

Phẫu thuật

HC

Hóa chất

XT

Xạ trị

PCUT

Phòng chống ung thư

GĐI, GĐII, GĐIII

Giai đoạn I, Giai đoạn II, Giai đoạn III

NCCN

National Comprehensive Canocer Network

IARC

Intemational Ageny for Research on Cancer

NCI

National Cancer Institute

UICC

Umon Intemationale Centre Cancer

AJCC

Amenrican joint Commitee on Cancer


UTTH

Ung thư tinh hoàn

UTBM

U tế bào mầm

UKPTBM

U không phải tế bào mầm

UTBDT

U tế bào dòng tinh

UKPTBDT

U không phải tế bào dòng tinh

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................3
1.1. Giải phẫu và sinh lý tinh hoàn:...............................................................3
1.1.1.Giải phẫu:.........................................................................................3
1.1.2. Sinh lý tinh hoàn:............................................................................8
1.2. Bệnh học ung thư tinh hoàn:................................................................10
1.2.1. Sinh bệnh học:..............................................................................10
1.2.2. Dịch tễ:.........................................................................................11
1.2.3 Mô bệnh học:..................................................................................12
1.3. Tiển triển và lan tràn của ung thư tinh hoàn:........................................15
1.3.1. Tiến triển tự nhiên.........................................................................15
1.3.2. Lan tràn của ung thư tinh hoàn......................................................15
1.4. Chẩn đoán:............................................................................................15
1.4.1. Triệu chứng lâm sàng:...................................................................15
1.4.2. Chẩn đoán hình ảnh:......................................................................17

1.4.3. Xét nghiệm dấu ấn khối u.............................................................19
1.4.4. Thăm dò bẹn và thủ thuật mở tinh hoàn........................................20
1.4.5. Chẩn đoán mô bệnh học................................................................21


1.4.4.Chẩn đoán phân biệt:......................................................................21
1.4.5.Chẩn đoán xác định:.......................................................................22
1.4.6.Chẩn đoán giai đoạn:......................................................................22
1.5. Điều trị:................................................................................................24
1.5.1. Điều trị phẫu thuật.........................................................................25
1.5.2. Xạ trị:.............................................................................................26
1.5.3. Hóa trị liệu.....................................................................................26
1.5.4. Phác đồ điều trị UTTH..................................................................29
1.5.5. Chăm sóc theo dõi sau hóa trị.......................................................32
1.5.6. Đánh giá đáp ứng điều trị theo tiêu chuẩn của WHO....................32
1.6. Một số yếu tố ảnh hưởng đến tiên lượng của ung thư tinh hoàn..........32
1.6.1. Giai đoạn bệnh..............................................................................33
1.6.2. Di căn hạch....................................................................................33
1.6.3. Di căn xa........................................................................................33
1.6.4. Kết quả mô bệnh học.....................................................................33
1.6.5. Độ mô học.....................................................................................34
1.6.6. Vị trí của khối u.............................................................................34
1.6.7. Tuổi................................................................................................34
1.6.8. Dấu ấn khối u................................................................................34
1.6.9. Phác đồ điều trị..............................................................................35
1.6. Một số nghiên cứu trong và ngoài nước...............................................35
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........36
2.1. Thời gian..............................................................................................36
2.2. Địa điểm...............................................................................................36
2.3. Đối tượng nghiên cứu:..........................................................................36

2.3.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân...........................................................36
2.3.2. Tiêu chuẩn loại trừ.........................................................................36


2.4.Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu mô tả cắt ngang................................36
2.5. Phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu hồi cứu trên hồ sơ bệnh án......36
2.6. Mẫu nghiên cứu: chọn mẫu thuận tiện. Lấy toàn bộ các trường hợp
UTTH trong tiêu chuẩn lựa chọn........................................................36
2.7.Các chỉ số và biến số nghiên cứu:.........................................................36
2.7.1. Đặc điển lâm sàng:........................................................................36
2.7.2.Cận lâm sàng:.................................................................................37
2.7.3 Các phương pháp điều trị:..............................................................38
2.7.4. Một số yếu tố tiên lượng: Phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến kết
quả điều trị bằng phẫu thuật để rút ra một số yếu tố tiên lượng....39
2.7.5. Kết quả điều trị:............................................................................39
2.8. Kỹ thuật và công cụ thu thập số liệu:..................................................42
2.9. Quản lý và phân tích số liệu, khống chế sai sô:..................................43
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................44
3.1 Một số đặc điểm lầm sàng và cận lâm sàng..........................................44
3.1.1. Lâm sàng:......................................................................................44
3.1.2. Cận lâm sàng:................................................................................50
3.2. Các phương pháp điều trị.....................................................................53
3.2.1. Các phương pháp điều trị:.............................................................53
3.2.2. Các phương pháp phẫu thuật:.......................................................54
3.2.3. Các phác đồ điều trị hóa chất........................................................55
3.2.4. mối liên quan giữa giai đoạn bệnh với phác đồ điều trị hóa chất..55
3.3. Kết quả sống thêm sau điều trị và một số yếu tố liên quan..................56
3.3.1. Kết quả sống thêm.........................................................................56
3.3.2. Mối liên quan giữa thời gian sống sau điều trị với vị trí tinh hoàn......58
3.3.3. Mối liên quan giữa thời gian sống sau điều trị với kích thước khối u. . .58

3.3.4. mối liên quan giữa thời gian sống thêm với tái phát và di căn......59


CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN.............................................................................65
4.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng...................................................65
4.1.1. Đặc điểm lâm sàng........................................................................65
4.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng..................................................................71
4.2. Các phương pháp điều trị.....................................................................75
4.2.1. Phẫu thuật đơn thuần hoặc hóa chất đơn thuần.............................75
4.2.2. Phẫu thuật + hóa trị.......................................................................77
4.2.3. Phẫu thuật + hóa trị + xạ trị...........................................................78
4.3. Kết quả sống thêm và một số yếu tố liên quan.....................................78
4.3.1. Thời gian sống thêm......................................................................78
4.3.2. Một số yếu tố liên quan với thời gian sống thêm..........................81
KẾT LUẬN....................................................................................................86
KHUYẾN NGHỊ............................................................................................87
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Xếp loại mô bệnh học ung thư tinh hoàn của Dixon & Moore và WHO..12
Bảng 1.2. xếp nhóm giai đoạn UTTH theo phân loại của UICC-2009...........24
Bảng 1.3. Phân loại các yếu tố nguy cơ..........................................................31
Bảng 3.1. phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi.................................................44
Bảng 3.2. Một số đặc điểm dịch tễ lâm sàng và tiền sử bệnh.........................45
Bảng 3.3. Lý do khám bệnh............................................................................46
Bảng 3.4. Phân bố bệnh nhân theo thời gian khám bệnh................................46
Bảng 3.5. Các triệu chứng cơ năng.................................................................47
Bảng 3.6. Một số đặc điểm hình thái của khối u khi thăm khám....................48

Bảng 3.7: Mối liên quan giữa giai đoạn bệnh với kích thước u và thời gian
phát bệnh...................................................................................49
Bảng 3.8: Vị trí và kích thước U tinh hoàn trên CT, MRI, siêu âm................50
Bảng 3.9: Kết quả siêu âm, CT 64 dãy, MRI phát hiện di căn........................50
Bảng 3.10: Xét nghiệm dấu ấn khối u.............................................................51
Bảng 3.11: Kết quả mô bệnh học....................................................................52
Bảng 3.12. Tỷ lệ giai đoạn lâm sàng theo tuýp mô bệnh học.........................53
Bảng 3.13: Các phương pháp điều trị..............................................................53
Bảng 3.14: Các phương pháp phẫu thuật:.......................................................54
Bảng 3.15: Môí liên quan giữa GĐB với các phác đồ điều trị hóa chất.........55
Bảng 3.16: Thông tin theo dõi chung..............................................................56
Bảng 3.17: Sống thêm theo từng năm............................................................56
Bảng 3.18: Thời gian sống thêm theo vị trí tinh hoàn.....................................58
Bảng 3.19: Thời gian sống thêm theo kích thước u........................................58
Bảng 3.20: Thời gian sống thêm liên quan đến tái phát và di căn..................59


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Biểu đồ các phương pháp điều trị tại bệnh viện K.....................54
Biểu đồ 3.3: Phác đồ điều trị hóa chất tại bệnh viện K...................................55
Biểu đồ 3.3: Sống thêm toàn bộ......................................................................57
Biểu đồ 3.4: Sống thêm không bệnh...............................................................57
Biểu đồ 3.5: Nhóm tuổi với thời gian sống thêm............................................59
Biểu đồ 3.6: Vị trí u với thời gian sống thêm..................................................60
Biểu đồ 3.7: Mô bệnh học với thời gian sống thêm........................................60
Biểu đồ 3.8: Mô bệnh học với thời gian sống thêm........................................61
Biểu đồ 3.9: AFP với thời gian sống thêm......................................................61
Biểu đồ 3.10: βhCG với thời gian sống thêm..................................................62
Biểu đồ 3.11: Giai đoạn bệnh u tế bào mầm với thời gian sống thêm............63
Biểu đồ 3.12: Giai đoạn bệnh U không phải tế bào Mầm với thời gian sống

thêm...........................................................................................64


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1:

Đường sinh dục ở tuần thứ 6 ở nam (A), ở nữ (B).....................4

Hình 1.2:

A. Đường sinh dục nam tháng thứ 4; B. Đường sinh dục nam
sau khi tinh hoàn đã đi xuống.....................................................4

Hình 1.3:

Sự di chuyển đi xuống của tình hoàn..........................................5

Hình 1.4:

Giải phẫu tinh hoàn.....................................................................8


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư tinh hoàn (UTTH) là một căn bệnh lý không phổ biến, chỉ
chiếm từ 1% đến 2% trong tất cả các bệnh ung thư ở nam giới và chiếm
khoảng 5% trong ung thư đường tiết niệu sinh dục ở đàn ông( MB.carnick,
RJ.krane) nhưng ung thư tinh hoàn lại là một khối u gặp phổ biến nhất ở nam
giới trong lứa tuổi từ 20-35 [1], [2].

UTTH thay đổi theo từng khu vực, tỉ lệ cao ở các nước Bắc Âu khoảng
9-10/100.000 dân, tỉ lệ thấp ở Châu Á – Trung Quốc 0,4/100.000 dân. Theo
IARC (2002) người da trắng mắc bệnh cao gấp 4-5 người da đen [3]. Đặc
biệt tỷ lệ này ở người Mỹ da trắng tăng gấp 2 lần trong khoảng thời gian 40
năm (1930 – 1971) từ 2/100.000 người/năm - 4/100.000 người/năm. Trong
khi đó tỷ lệ này ở người Mỹ da đen không thay đổi trong khoảng thời gian đó
(0,9/100.000 người/năm). Ở Việt Nam theo Phạm Hoàng Anh và cộng sự năm
2000, ghi nhận UTTH trên quần thể người Hà Nội là 0,85/100.000 dân [4], ở
thành phố Hồ Chí Minh theo Nguyễn Chấn Hùng là 0,57/100.000 dân [5].
Về mô học, UTTH được chia thành 3 nhóm chính là u tế bào mầm, u
mô đệm dây sinh dục và các u mô đệm không đặc hiệu khác, trong đó 95-98%
khối u ác tính của tinh hoàn là các u tế bào mầm nguyên phát (primary
GCTs).
Trong những năm gần đây, việc chẩn đoán và điều trị các bệnh ung thư
đã đạt được nhiều tiến bộ nhờ áp dụng những thành tựu phát triển vượt bậc
của công nghệ sinh học cùng với các phương tiện hiện đại. Một trong số đó
phải kể đến UTTH. Ở Mỹ, tỷ lệ sống sau 5 năm của UTTH đạt tới trên 90%
[6]. Ở Việt Nam, tại bệnh viện K (1993) tỉ lệ sống sau 5 năm 53,47 [7], năm
2014 theo nghiên cứu của Cấn Xuân Hạnh tại viện K tỷ lệ sống trên 5 năm là
73,1% [8]. Điều trị UTTH đòi hỏi kết hợp đa hình thái: phẫu thuật, hóa trị, xạ


2

trị. Trong đó phẫu thuật cắt bỏ tinh hoàn qua đường bẹn (Inguinal
orchitectomy) được áp dụng rộng rãi và đây cũng là biện pháp khởi đầu để
điều trị ung thư tinh hoàn, vừa có mục đích chẩn đoán phân loại tuyp ung thư
vừa có mục đích hóa trị liệu giai đoạn tiếp theo [9]. Chiến lược điều trị
UTTH thay đổi có ý nghĩa tùy theo mô bệnh học của khối ung thư và mức độ
lan rộng của bệnh. Điều trị UTTH có nhiều khả quan bởi vì các khối u ác tính

này có tỉ lệ di căn thấp và tính cảm thụ bức xạ cao. Nhờ ứng dụng những
thành tựu mới hơn của liệu pháp hóa chất mà tỉ lệ chữa khỏi bệnh UTTH
được cải thiện rõ rệt với tỉ lệ khỏi bệnh tổng thể trên 95%. Các lựa chọn điều
trị sau phẫu thuật cắt bỏ tinh hoàn gồm có: Theo dõi giám sát, liệu pháp bức
xạ bổ trợ và liệu pháp hóa chất đã nâng cao hiệu quả của việc điều trị phẫu
thuật, hạn chế tỉ lệ tái phát [4].
Tại Việt Nam, đa số bệnh nhân được chẩn đoán và phát hiện ở giai
đoạn muộn: 73,33% bệnh nhân phát hiện ra u từ 3 tháng đến 1 năm, 70% u to
>5cm [25] bệnh nhân đau nhiều đòi hỏi phải phẫu thuật. Điều này cho thấy
rằng việc chẩn đoán sớm bằng sàng lọc ở cộng đồng chưa được thực hiện tốt,
vì vậy kết quả điều trị UTTH còn hạn chế.
Để góp phần vào công tác khám điều trị ung thư tinh hoàn có hiệu quả
hơn chúng tôi nghiên cứu đề tài “ Đánh giá kết quả điều trị ung thư tinh
hoàn tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức và bệnh viện K” nhằm mục hai
mục tiêu sau:
1. Nhật xét đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của ung thư tinh
hoàn được điều trị phẫu thuật tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức và bệnh
viện K giai đoạn 2010 - 2017
2. Kết quả điều trị của ung thư tinh hoàn được phẫu thuật tại bệnh
viện Hữu Nghị Việt Đức và bệnh viện K từ năm 2010 – 2017.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu và sinh lý tinh hoàn:
1.1.1.Giải phẫu:
1.1.1.1. Phôi thai học
Lúc phôi thai, bộ sinh dục của nam giới cũng như của nữ giới xuất phát

từ Wolf, ụ sinh dục ống Wolf và Muller [10], [11], [12].
Vật Wolf là hai tạng nằm sau phúc mạc, trong vùng thắt lưng, ở hai
bên cột sống. Trong vật Wolf có nhiều ống chồng chất lên nhau và đều đổ vào
một ống thẳng gọi là ống Wolf. Ụ sinh dục nằm ở phía trong và phía trên vật
Wolf và được dính vào vùng bẹn bởi dây kéo tinh hoàn (gubemaculum testis).
Ở phía ngoài vật Wolf là ống Muller mà đầu trên thông với phúc mạc.
Ống Wolf và ống Muller chạy trong một vách nằm giữa ruột cuối và túi
niệu mạc. Hai ống đổ ở dưới vào ổ nhớp. Vách được chia làm hai mảnh trước
và sau bởi các ống Wolf và Muller. Mảnh sau ống tới đáy ổ niệu ống sinh dục
đổ vào bàng quang và chỉ còn hai ống đái và ống hậu môn. Về sau ống Wolf
và Muller thoái hóa.
Ụ sinh dục phát triển thành tinh hoàn, còn ống Wolf tạo nên đường tinh.
Ở trên là mào tinh (epididyinis) và ở dưới là ống tinh. Còn ống Muller teo hẳn
và để lại hai di tích. Một ở đầu trên là hydatid không cuống (appendix
epididymidis) tương tự như loa vòi trứng và một đầu ở dưới là một túi cùng
gọi là túi tiền liệt (ultriculis prostaticus) tương tự như âm đạo.
Tinh hoàn bị kéo từ vùng cột sống thắt lưng xuống bìu bởi dây bìu hay
dây kéo tinh hoàn (gubernaculums testis). Lúc phôi thai, dây này cùng với
ống phúc tinh mạc (processus vaginalis peritonnei) chạy qua ống bẹn xuống
bìu. Ống phúc tinh mạc là một túi của ổ phúc mạc. Ống này về sau bị tắc ở
phía trên và trở thành dây chằng Cloqué, còn ở phía dưới ống vẫn hở và bọc
quanh tinh hoàn, đó là tinh mạc (tunia vaginalis).


4

Hình 1.1: Đường sinh dục ở tuần thứ 6 ở nam (A), ở nữ (B).

Hình 1.2: A. Đường sinh dục nam tháng thứ 4; B. Đường sinh dục nam
sau khi tinh hoàn đã đi xuống.

(1. ống ra; 2. ống trung thận ngang; 3. lưới tinh; 4. ống sinh tinh; 5. màng
trắng; 6. ống trung thận dọc; 7. củ Mullerian; 8. ống dẫn tinh; 9. ống ra; 10.
mào tinh; 11. túi tinh; 12. tuyến tiền liệt; 13. thủy bào có cuống; 14.
Paradidymis).


5

Tinh hoàn sở dĩ nằm trong bìu, vì ở đây bìu không phát triển (có khi
ngắn lại) nên giữ tại chỗ cho tinh hoàn. Trong khi đó vùng thắt lưng của phôi
lớn lên mãi. Khi phôi ở tháng thứ 3, tinh hoàn di chuyển xuống hố chậu,
tháng thứ 7 chui qua ống bẹn vào bìu. Trường hợp tinh hoàn không di chuyển
xuống bìu mà dừng lại ở bẹn hoặc ở bụng, gọi là tinh hoàn không xuống bìu
(THKXB). Nguyên nhân khiến tinh hoàn từ trong ổ bụng di chuyển dần
xuống bìu còn là điều bí ẩn. Có hai giả thuyết về sự di chuyển là: Cơ học và
nội tiết [12], [13], [14].
Lý thuyết về cơ học:
+ Sức kéo của tuyến sinh dục bởi dây chằng tinh hoàn.
+ Sự phát triển của thành bụng và mào tinh
+ Áp lực của ổ bụng.

Hình 1.3: Sự di chuyển đi xuống của tình hoàn
* Nguồn: Frank H. Netter – 2004 [22]


6

Thuyết về nội tiết:
+ Androgenes do tinh hoàn tiết ra đã tác động đến dây chằng tinh hoàn
giúp cho dây chằng giãn nở rộng và tạo điều kiện thuận lợi cho tinh hoàn

xuống bìu. Nguyên nhân tinh hoàn không xuống bìu là do: cơ học, nội tiết do
hocmon kháng ống Mullex ở bụng, thiếu hụt của trục tuyến yên- dưới đồi
(Hypothamus).
Cơ chế của sự di chuyển tinh hoàn còn nhiều điều chưa biết đến. Ngoài
ra người ta thường thấy những dị tật kết hợp như lỗ đái lệch thấp gấp 10 lần,
thoát vị bẹn được phát hiện gấp 5-6 lần, thoát vị bẹn bìu ngăn cản tất cả
những khả năng di chuyển tự nhiên của tinh hoàn [10], [12].
1.1.1.2.Hình thể ngoài:
Là cơ quan sinh dục nam, có cấu trúc tuyến, dài 4-5cm, rộng 2-3cm,
dày khoảng 1,5cm, mỗi tinh hoàn trung bình nặng khoảng 20g. Khi về già, có
thể nhỏ và nhẹ hơn một ít, phần lớn tinh hoàn phải nặng hơn bên trái.
Tinh hoàn nằm trong bìu, được treo bởi thừng tinh, vỏ ngoài là lá phúc
mạc tạng bụng bao phủ trừ mào tinh và thừng tinh màu trắng xanh,mặt nhẵn.
Mỗi tinh hoàn có hai đầu: trên và dưới, hai mặt: trong và ngoài, hai bờ
trước và sau, bờ sau có mào tinh hoàn [15].
1.1.1.3. Hình thể trong:
Tinh hoàn được bọc bởi một vỏ xơ gọi là màng trắng có lá tạng của
tinh mạc phủ ngoài. Ở mặt sau trên của tinh hoàn màng trắng dày nên tạo
thành một khối xơ gọi là thể Highmore, tinh hoàn gồm nhiều thùy (khoảng
250 - 400 thùy), ) ngăn cách nhau bằng những vách xơ từ màng trắng tiến vào
và quy tụ về thể Highmore.
Trong mỗi thùy có 2-4 ống sinh tinh cong queo dài từ 30-150cm.
Những ống cùng một tiểu thùy mở chung vào một ống thẳng tiến vào thể
Highmore. Tiếp với ống thẳng là một hệ thống ống nối với nhau thành lưới
gọi là lưới Helle nằm trong thể Highomre.


7

Xen vào giữa các ống sinh tinh là mô liên kết thưa chứa những mạch

máu, dây thần kinh và những tế bào nội tiết đặc biệt gọi là tế bào kẽ của tinh
hoàn hay tế bào Leydig.
Những đường dẫn tinh gồm có:
- Ống thẳng và lưới Helle nằm trong tinh hoàn.
- Ống mào tinh, ống tinh và ống phóng tinh nằm ngoài tinh hoàn
là nguồn gốc của biểu mô, tất cả đường dẫn tinh trong và ngoài tinh hoàn là
những ống trung thận (mesonephros) hay ống bài xuất của trung thận gọi là
ống Wolff.
Có một vách giữa chia bìu làm hai túi. Các lớp của bìu cũng giống như
các lớp thành bụng da, tế bào dưới da, cân nông, cơ trơn Dartos, cơ bìu do cơ
chéo bé và cơ ngang tạo thành, cân sâu tương ứng mạc ngang, màng tinh hoàn
do phúc mạc tạo thành [15].
1.1.1.4. Mạch máu, bạch huyết, thần kinh:
- Động mạch:
Tinh hoàn được cấp máu bởi động mạch tinh, xuất phát từ động mạch chủ
bụng ngang mức đốt sống thắt lưng II - III, ngay dưới động mạch thận, chạy ở
thành bên dưới phúc mạc khi đến lỗ bẹn sâu, chui vào thừng tinh cùng với
thừng tinh qua ống bẹn tới bìu.
Ở đầu trên tinh hoàn động mạch chia hai nhánh: Nhánh mào tinh, nhánh
tinh hoàn. Các nhánh này có sự tiếp nối giữa ba ngành động mạch (động
mạch chủ, chậu ngoài, chậu trong), ngoài ra còn động mạch túi tinh, ống tinh
xuất phát từ động mạch bang quang tiếp nối với các nhánh trên.
- Tĩnh mạch:
Đi theo các động mạch các tĩnh mạch tinh hoàn tạo thành đám rối. Trong ống
bẹn các tĩnh mạch tạo thành hai hay ba tĩnh mạch, rồi hợp thành một tĩnh
mạch tinh trong.


8

Tĩnh mạch tinh bên trái đổvào tĩnh mạc thận, tĩnh mạch tinh bên phải đổ
vào tĩnh mạch chủ. Các tĩnh mạch tinh hoàn có thể thông nối với các tĩnh mạch
ống dẫn tinh, tĩnh mạch cơ bìu, tĩnh mạch thẹn ngoài. Những thông nối này làm
cho giãn tĩnh mạch tinh có thể tái phát sau khi cột các tĩnh mạch tinh trong.
- Bạch huyết: mạch bạch huyết của tinh hoàn,mào tinh hoàn đổ vào bạch
mạch cạnh động mạch chủ. Bạch mạch của ông dẫn tinh đổ vào hạch chậu
ngoài. Bach huyết của túi tinh đổ vào hạch chậu trong.
- Thần kinh: thần kinh đi tới tinh hoàn và mào tinh hoàn bằng hai
đường. Một nhánh xuất phát từ các đám rối thận và động mạch chủ, đi kèm
theo các mạch máu sinh dục, thuộc hệ thần kinh tự chủ. Một nhánh phụ khác
đi từ đám rối chậu, đi kèm ống dẫn tinh.

Hình 1.4: giải phẫu tinh hoàn
* Nguồn: Frank H. Netter – 2004 [23]
1.1.2. Sinh lý tinh hoàn:
1.1.2.1. Chức năng ngoại tiết:
- Quá trình sinh sản tinh trùng tại tinh hoàn diễn biến qua nhiều giai đoạn
từ tế bào mầm thành nguyên bào tinh rồi chuyển thành tinh bào I (46 nhiễm


9

sắc thể), tinh bào II (23 nhiễm sắc thể) và sau cùng là tiền tinh trùng và tinh
trùng. Chu kỳ trưởng thành của tinh trùng kéo dài khoảng 74 ngày, tinh trùng
là một tế bào di động giàu AND, gồm đầu, thân và đuôi. Đầu tinh trùng chủ
yếu là nhiễm sắc thể. Có hai loại nhiễm sắc thể giới tính X và Y với số lượng
bằng nhau. Nhiễm sắc thể X quyết định giới tính nữ, nhiễm sắc thể Y quyết
định giới tính nam.
- Ở phần ngoại vi của các ống sinh tinh các tế bào Sertoli có nhiệm vụ
nuôi dưỡng các tế bào cho đến lúc trưởng thành sản xuất ABP

(androgenebinding protein) và inhibin làm mất tác dụng của ống Muller ở
nam giới. Các tế bào Sertoli chịu ảnh hưởng của FSH (folliele stimulating
hormone). Trong khi các tế bào kẽ (Leydig) của tinh hoàn sản xuất
testosterone, chịu ảnh hưởng của LH (luteinizing hozmone) và FSH, LH và
prolactin của tuyến yên có vai trò trong việc sinh trưởng của tinh trùng. Nó
đặt dưới sự chỉ huy của LHRH (LH releasing hormone) từ dưới đồi.
- Tinh trùng được chuyển qua mạng mạch tinh hoàn để hoàn chỉnh sự
trưởng thành và tăng di động. Mào tinh hoàn và túi tinh là những nơi chứa tinh
trùng, tham gia vào việc tạo tinh dịch còn có các túi tinh, tuyến tiền liệt và tuyến
Cowper. Sự sinh sản tinh trùng cần nhiệt độ thấp hơn nhiệt độ cơ thể từ 1,5-2 độ.
Tinh hoàn nằm trong bìu đề duy trì nhiệt độ thích hợp cho việc sản sinh tinh
trùng. Trường hợp THKXB dễ bị thoái hóa, ít có khả năng sinh tinh trùng.
1.1.2.2. Chức năng nội tiết:
- Hocmon sinh dục nam được gọi chung là androgens (nam dục tố) với
nghĩa andro là nam giới, gene là sinh sản tức là chất chỉ huy sự hình thành các
giới tính nam. Ngoài tinh hoàn các chất androgens còn được chế tiết ở lớp
lưới của vỏ thượng thận, buồng trứng.
- Androgenes mà tinh hoàn sản xuất ra là testosterone do tế bào Leydig
sản xuất, bản chất là steroide 19 cacbon (C19), testosterone được tổng hợp


10

như sau: Tinh hoàn bài tiết ra testosterone là chủ yếu. Ngoài ra nó còn sản sinh
ra androgene khác như dihydrotesteron, androstandiol, dehydroepiandrosteron,
andresteron và etiochdanolon. Tác dụng kích thích phát triển giới tính.
Biệt hóa sinh dục thời kỳ bào thai, hướng cơ thể phát triển theo giới
nam. Androgenes chỉ huy tinh hoàn di chuyển từ bụng tới bìu vào tháng thứ 78. Nội tiết này ít ở trước tuổi dậy thì, đến tuổi dậy thì tinh hoàn nam phát triển
đầy đủ bài tiết nhiều làm cho tinh hoàn, dương vật, các bộ phân sinh dục nam
phát triển, kích thích sinh sản tinh trùng, giúp cho tinh trùng được bảo vệ và

nuôi dưỡng tốt, kích thích mọc long, râu tóc theo đặc điểm nam giới, da,
thanh quản, cơ xương chịu ảnh hưởng rõ rệt, tâm lý nam cũng phát triển.
Androgenes phối hợp với tuyến yên, tuyến giáp và tuyến thượng thận
để điều hòa sự phát triển cơ thể như chuyển hóa protit, gluxit, lipit, muối và
nước chuyển hóa cơ sở [10], [16].
1.2. Bệnh học ung thư tinh hoàn:
1.2.1. Sinh bệnh học:
-

Cho tới nay nguyên nhân gây UTTH còn chưa được sáng tỏ. Tinh

hoàn không xuống bìu (THKXB) là yếu tố có ý nghĩa nhất trong những yếu tố
gợi ý làm tăng nguy cơ phát triển bệnh UTTH. Theo Elder những tinh hoàn
không xuống bìu có tỷ lệ ung thư cao gấp 40 lần so với tinh hoàn ở vị trí bình
thường [14]. Khoảng 10% nam giới bị UTTH có tiền sử THKXB. Những loại u
ác tính của tinh hoàn gặp trên nững bênh nhân có THKXB, bao gồm u tinh bào
đơn thuần (3%), ung thư biểu mô bào thai (28%), u quái (26%), u nguyên bào
nuôi [12], [13], [14] .
- Yếu tố di truyền: Có một số nghiên cứu cho thấy UTTH có liên quan
đến yếu tố truyền [17]. Richarson (1990) đã trình bày 6 trường hợp u tinh
hoàn gặp ở bố và con trai [18].
- . Các nhà khoa học đã chứng minh mối liên quan giữa UTTH và dị tật


11

bẩm sinh bao gồm sự bất thường về nhiễm sắc thể: như hội chứng Klinefelter,
người ta tìm thấy gene gây bệnh ung thư tinh hoàn nằm trên nhiễm sắc thể
Xp27 của người, nó tương đồng về yếu tố gia đình, có mật mã là Gage-like,
hay những bất thường trong phát triển cơ quan sinh sản ở thời kỳ bào thai.

Hậu quả gây nên bệnh ái nam ái nữ (lưỡng tính) . Theo báo cáo của viện
nghiên cứu ung thư của Anh (ICR) chỉ ra rằng UTTH là một bệnh di truyền
mạnh qua kiểm tra mã gen của 6000 người đàn ông Anh thì có đến 986 người
trong số họ đã được chẩn đoán mắc bệnh UTTH do di truyền [19].
1.2.2. Dịch tễ:
- Ung thư tinh hoàn (tế bào mầm) chiếm 1% trong tất cả ung thư ở nam
giới. Nó không giống như ung thư khác, thường liên quan đến người trẻ tuổi.
Tỷ lệ UTTH thay đổi theo từng khu vực, từng nước. ở các nước Bắc Âu tỷ lệ
là 9-10/100.000 người. Ở các nước Châu Á tỷ lệ thấp như Trung Quốc
0,4%/100.000 người [9].
- Ở Việt Nam tỷ lệ mắc bệnh 0,73% theo Phạm Hoàng Anh [1], [17].
Người da trắng bị mắc UTTH cao hơn người da đen. Ở những trường hợp
THKXB, tỷ lệ mắc UTTH tăng gấp 12-35 lần tinh hoàn nằm ở bìu, tinh hoàn
nằm ở vị trí càng cao thì càng dễ bị ung thư, nằm trong ổ bụng thì ung thư cao
gấp 4 lần nằm ở bẹn [18], [16], [20]. Nhiều tác giả cho rằng nếu tinh hoàn
lạc chỗ được hạ xuống bìu trước hai tuổi thì sẽ làm giảm tỷ lệ UTTH [2],
[13], [14], [15], [21]. Tuổi bệnh nhân UTTH thường gặp từ 15-40 tuổi, nhiều
nhất là từ 25-34 tuổi. Yếu tố di truyền tác giả Shinobara (1980) báo cáo 2
trường hợp u quái tinh hoàn ở anh em ruột, đồng thời sưu tầm được 34 u tinh
hoàn có tính chất di truyền. Richardson (1990) tường trình 6 trường hợp u
tinh hoàn xảy ra ở bố và con trai [17], [22], [23]. Theo IARC năm 2002 tỷ
suất mắc chuẩn UTTH của một số nước trên thế giới tính trên 100.000 người .


12

1.2.3 Mô bệnh học:
Phân loại mô bệnh học của UTTH vẫn còn có ý kiến bất đồng, đa số
thống nhất chia hai loại chính:
- U tế bào mầm

- U không tế bào mầm
U tế bào mầm chiếm 95% gồm u tinh và u không phải dòng tinh, số còn
lại 5% không phải tế bào mầm (U tế bào Leydig; u tế bào sertoli,
gonadoblastom)
Bảng xếp loại UTTH của Dixon và Moore, đã được WHO chấp nhận
và phổ biến [9], [10], [21], [24].
Bảng 1.1. Xếp loại mô bệnh học ung thư tinh hoàn của
Dixon & Moore và WHO.
Dixon và Moore
- U tinh (seminoma)

WHO
- U tinh:
+ Thể điển hình
+ Thể tinh bào
+ Thể không biệt hóa

- Ung thư biểu mô bào thai (Embryonal - Ung thư biểu mô bào thai
Carcinoma)
- U quái với ung thư biểu mô bào thai - Ung thư biểu mô bào thai với u
(terato-carcinoma)

quái

- U quái (teratoma)
- U quái:
+ Trưởng thành
- Ung thư rau (Choriocarcinoma)

+ Chưa trưởng thành

- Ung thư rau


13

1.2.3.1. Khối u mầm (tumeur geminale)
Chia hai loại u tinh và u không tinh
* U tinh: Xuất hiện ở bệnh nhân 30-40 tuổi và chiếm từ (30-40)% các
u tế bào mầm. Có 3 loại u tinh, tuy nhiên chúng không khác nhau về ý nghĩa
tiên lượng.
- U tinh kinh điển: chiếm 80% các loại u tinh. U màu trắng hay hồng nhạt,
tròn đều, rắn chắc. Vi thể tế bào to, tròn, đơn điệu bào tương sáng và thâm sẫm
màu. Có khoảng 10-15% các u chứa hợp bào lá nuôi thường tiết ra HCG.
- U tinh giảm biệt hóa: Chiếm 5-10% các u tinh, biệt hóa tế bào nhân
đa dạng, tăng hoạt động gián phân, chất đệm lympho bào giảm. Đây là loại dễ
nhầm lẫn với các u không tinh.
- U sinh tinh bào: Chiếm 5-10% các u tinh. Các tế bào đa dạng, bào
tương sẫm màu, nhẵn tròn chứa chất nhiễm sắc cô đặc. Phần lớn bệnh nhân
trên 50 tuổi.
* U không tinh: Ở bệnh nhân 30-35 tuổi chiếm 60-70% các u tế bào
mầm tinh hoàn. Các u này sắp xếp theo thứ tự hay gặp.
- Ung thư biểu mô phôi: xuất hiện ở bệnh nhân từ 15-35 tuổi (20%), u
rất ác tính. Đại thể: u nhỏ nhưng làm biến dạng tinh hoàn, mặt cắt có nhiều
vùng hoại tử hoặc chảy máu. Vi thể: các tế bào biểu mô, bào tương mờ nhạt,
nhẵn không đều, nhiều gián phân, cấu trúc dạng tuyến, nhú hoặc bè.
- U túi noãn hoàng: hay gặp ở trẻ em, cũng có thể gặp ở người lớn,
thường kết hợp với loại ung thư khác. Loại u này tiết ra αFP. Vi thể: bào
tương có nhiều hốc chứa mỡ, glydogene. Cấu trúc lỏng lẻo chứa nhiều nang
nhỏ. Trong u có các khoang chứa hợp bào lá nuôi và lớp trong lá nuôi. Sự
hiện diện các thể Schiller giúp cho việc chẩn đoán bệnh.

- U quái: thường gặp ở bệnh nhân dưới 30 tuổi (5%). U thường chứa
nhiều lớp tế bào mầm có các giai đoạn trưởng thành khác nhau và biệt hóa
khác nhau, u chia làm nhiều thùy gồm nhiều nang chứa chất keo và chất nhầy.


14

- U quái trưởng thành: gồm cấu trúc giống như lành tính xuất phát từ
ngoài bì, nội bì. Các u quái còn cấu trúc nguyên thủy chưa biệt hóa. Ngoại bì
xuất hiện dưới dạng biểu mô vẩy hoặc mô thần kinh. Nội bì có dạng mò ruột,
tụy, phổi. Trung bì nang cấu trúc cơ tròn hay cơ vân, sụn hay xương.
- Ung thư rau: thường gặp ở bệnh nhân từ 20-30 tuổi (1%), dưới dạng
kết hợp với các loại ung thư khác. Về đại thể u thường bé hay gây chảy máu.
Vi thể: u gồm hợp bào là nuôi và đơn bào lá nuôi. Các lớp đơn bào lá nuôi
là những tế bào lớn, nhiều nhân trong một bào tương ưa eosin chứa nhiều hốc.
Các nhân thường to, sẫm màu, không đều. Các hợp bào lá nuôi tiết HCG. Các đơn
bào lá nuôi gồm các tế bào tròn, nhân sẫm màu, bào tương sáng, ranh giới rõ rệt,
diễn biến thường ác tính, xâm lấn theo đường bạch mạch và đường máu.
- U tế bào mầm hỗn hợp: tần số các u hỗn hợp khoảng 40%. Các loại
hay gặp gồm:
+ Teratomacrinoma (u quái kết hợp với ung thư biểu mô phôi)
+ Ung thư rau kết hợp với các ung thư khác.
1.2.3.2. Các khối u không phải tế bào mầm (5%)
- Các khối u của tinh hoàn
U tế bào sertoli (tumeur feminisante)
U tế bào leydig.
U nguyên bào nội tiết tố nam.
- Các khối u không có tính chất đặc hiệu của tinh hoàn
Sarcome cơ vân phôi, Fibrosarcoma Lymphome malin (gặp nhiều ở
người >50 tuổi) ở tinh hoàn và Liposarcoma.

- U di căn từ nơi khác đến tinh hoàn
Thường không cho biểu hiện lâm sàng, chỉ được phát hiện tình cờ do
sinh thiết bệnh nhân vô sinh [25], [9] .


15

1.3. Tiển triển và lan tràn của ung thư tinh hoàn:
1.3.1. Tiến triển tự nhiên
Đầu tiên u phát triển trong tinh hoàn làm cho thể tích tinh hoàn tăng
lên, nặng dần, lớp vỏ trắng của tinh hoàn là rào cản tự nhiên đối với quá trình
tiến triển tại chỗ. Lúc đầu lớp vỏ trắng chưa bị phá hủy nhưng sau đó dần dần
lớp vỏ trắng bị phá vỡ, vùng mô kế cận bị xâm nhiễm dần, giai đoạn muộn sẽ
vỡ ra da [16], [26]. Trong trường hợp tinh hoàn lạc chỗ, tinh hoàn phát triển
tới một chừng mực nào đó sẽ phá vỡ lớp vỏ trắng và xâm nhiễm ra các cơ
quan, tổ chức xung quanh. Trong trường hợp này có thể coi di căn theo đường
kế cận.
1.3.2. Lan tràn của ung thư tinh hoàn
Ung thư tinh hoàn chủ yếu lan tỏa theo đường bạch huyết. Các tế bào
ung thư đi theo đường bạch huyết của tinh hoàn theo thừng tinh tới hạch vùng
chủ thắt lưng, chặng đầu tiên là thắt lưng thấp, chặng thứ hai nằm ở cuống
thận, theo các đường bạch mạch tiếp tục đi ngược lên trên theo đường giữa
tới ống ngực vì vậy có thể cho di căn hạch trung thất sau, rồi tiếp tục đi
dọc trong thắt lưng sau tới tận hố thượng đòn trái vì vậy cho di căn hạch
thượng đòn trái, rồi đổ vào tĩnh mạch dưới đòn và cuối cùng đi vào vùng
tuần hoàn phổi cho đi di căn các cơ quan. Di căn phổi là biểu hiện thường
gặp nhấtt rồi đến gan, não, xương [1], [20], [27], [28].
1.4. Chẩn đoán:
1.4.1. Triệu chứng lâm sàng:
Thời kỳ đầu, ít khi khám nghiệm thấy u, tinh hoàn vẫn giữ thể

tích bình thường, ngoài ra ở một vùng nhỏ nào đó nhu mô có vẻ cứng nhưng
ấn không thấy đau. Chẩn đoán ở thời kỳ này rất khó xác định.
-

Tinh hoàn có u nặng hơn bên bình thường, xệ xuống và kéo căng

thừng tinh gây cảm giác đau ở vùng bẹn và bụng dưới, hoặc có cảm giác nặng