ĐẶC điểm lâm SÀNG và cận lâm SÀNG, kết QUẢ điều TRỊ PHẪU THUẬT máu tụ NGOÀI MÀNG CỨNG cấp TÍNH ở TRẺ EM DO CHÁN THƯƠNG sọ não

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN VIỆT THẮNG

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG, KẾT QUẢ
ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT MÁU TỤ NGOÀI MÀNG CỨNG
CẤP TÍNH Ở TRẺ EM DO CHÁN THƯƠNG SỌ NÃO KÍN

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP THẠC SỸ Y HỌC

Hà Nội 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN VIỆT THẮNG

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG, KẾT QUẢ
ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT MÁU TỤ NGOÀI MÀNG CỨNG
CẤP TÍNH Ở TRẺ EM DO CHÁN THƯƠNG SỌ NÃO KÍN

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP THẠC SỸ Y HỌC
Chuyên ngành: Ngoại – PTTK

Người hướng dẫn khoa học:
TS. Lê Hồng Nhân
TS Ngô Mạnh Hùng

Hà Nội 2019


LỜI CẢM ƠN!
Với tất cả tấm lòng chân thành và biết ơn sâu sắc, tôi xin trân trọng cảm ơn:
-

Ban giám hiệu trường Đại học Y Hà Nội.

-

Phòng đào tạo sau Đại học, Bộ môn Ngoại, Thư viện trường Đại học Y

Hà Nội.
-

Ban Giám đốc bệnh viện Việt Đức.

-

Khoa PTTK, phòng lưu trữ hồ sơ, thư viện bệnh viện Việt Đức.
TS.Lê Hồng Nhân; TS Ngô Mạnh Hùng: Người thầy đã trực tiếp hướng dẫn

và tận tình giúp đỡ tôi hoàn thành đề tài này.


PGS.TS Đoàn Quốc Hưng – Chủ nhiệm Bộ môn Ngoại.



Các nhà khoa học, các giáo sư, phó giáo sư, tiến sĩ trong hội đồng bảo vệ

luận văn đã chỉ dẫn và đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho việc hoàn thành luận
văn này.


Tập thể các thầy, cô trong Bộ môn Ngoại và các anh, chị đồng nghiệp trong

khoa PTTK bệnh viện Việt Đức đã tận tình giúp đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi
cho tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.
Cho phép tôi được bày tỏ lòng biết ơn tới những người thân trong gia đình:
Cha, Mẹ...cùng bạn bè bằng hữu, những người đã dành cho tôi sự động viên, khích
lệ và tạo mọi điều kiện cho tôi trong suốt quá trình học tập.
Tôi xin ghi nhận những tình cảm tốt đẹp và công lao ấy!
Hà Nội, ngày tháng năm
BSNT. NGUYỄN VIỆT THẮNG


NHỮNG CHỮ VIẾT TẮT
CTSN

Chấn thương sọ não

TALNS

Tăng áp lực nội sọ

DNT

Dịch não tủy

VTSN

Vết thương sọ não

MTNMC

Máu tụ ngoài màng cứng

TLTV

Tỷ lệ tử vong

TKKT

Thần kinh khư trú

DHKT

Dấu hiệu khư trú

CLVT

Cắt lớp vi tính

NMC

Ngoài màng cứng

DMC

Dưới màng cứng

TN

Trong não

TNT

Trong não thất

RLHH

Rối loạn hô hấp

PTTK

Phẫu thuật thần kinh

MTNS

Máu tụ nội sọ

MKQ

Mở khi quản

MNG

Màng não giữa

TNGT

Tai nạn giao thông

TNLĐ

Tai nạn lao động

TNSH

Tai nạn sinh hoạt


MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ..........................................................................................................1
CHƯƠNG I. TỔNG QUAN....................................................................................3
1.1. Sơ lược về lịch sử nghiên cứu.............................................................................3
1.2. Ở trong nước.......................................................................................................4
1.3. Đặc điểm giải phẫu, tổ chức học hệ thần kinh trẻ em:........................................4
1.3.1. Não bộ..........................................................................................................4
1.3.2. Tiểu não........................................................................................................6
1.3.3. Não thất........................................................................................................6
1.3.4. Thân não.......................................................................................................7
1.4. Những đặc điểm đáng chú ý ở trẻ em:................................................................7

1.5. Đặc điểm của mtnmc do CTSN ở trẻ em:.........................................................10
1.5.1. Cơ chế chấn thương....................................................................................10
1.5.2. Nguồn chảy máu gây nên MTNMC...........................................................10
1.6. Sinh bệnh học trong TALNS do chấn thương:..................................................11
1.6.1. Phù não.......................................................................................................11
1.6.2. Quá trình choán chỗ và tăng áp lực nội sọ..................................................11
1.6.3. Hiện tượng tụt kẹt não................................................................................13
1.7. Quá trình nghiên cứu MTNMC trẻ em.............................................................14
1.7.1. Phân loại trẻ em.........................................................................................14
1.7.2. Máu tụ ngoài màng cứng trẻ sơ sinh...........................................................14
1.7.3 Máu tụ ngoài màng cứng ở trẻ lớn..............................................................14
1.7.4 Máu tụ ngoài màng cứng hố sau ở trẻ em....................................................15
1.8. Đặc điểm về mặt lâm sàng................................................................................15
1.9. Những tiến bộ trong chẩn đoán MTNMC trẻ em..............................................16
1.9.1. Năm 1974...................................................................................................16
1.9.2. Về cận lâm sàng.........................................................................................20


CHƯƠNG II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..................21
2.1. Đối tượng nghiên cứu.......................................................................................21
2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân vào nghiên cứu................................................21
2.1.2. Không chọn vào nhóm nghiên cứu.............................................................21
2.2. Phương pháp nghiên cứu..................................................................................21
2.2.1. Lâm sàng:...................................................................................................22
2.2.2. Theo dõi diến biến tri giác theo bảng Glasgow..........................................22
2.2.3. Nghiên cứu diễn biến lâm sàng..................................................................23
2.2.4. Cận lâm sàng:.............................................................................................24
2.2.5. Thái độ xử trí..............................................................................................24
2.2.6. Kết quả điều trị...........................................................................................28
2.2.7. Kết quả thu được xử lý theo phương pháp thống kê y học. Chương trình

Epiinfo 6.0, các Test T.Student và kiểm định thống kê χ².....................................28
CHƯƠNG III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..........................................................29
3.1. Dịch tễ học........................................................................................................29
3.1.1. Phân bố bệnh nhi theo năm........................................................................29
3.1.2. Phân bố bệnh nhi theo tuổi.........................................................................29
3.1.3. Giới............................................................................................................29
3.1.4.Nguyên nhân...............................................................................................30
3.1.5. Phương tiện gây tai nạn..............................................................................30
3.1.6. Về mặt địa dư.............................................................................................31
3.2. Đặc điểm lâm sàng MTNMC do CTSN............................................................31
3.2.1. Tri giác sau tai nạn.....................................................................................31
3.2.2.Thời gian vào viện sau tai nạn.....................................................................32
3.2.3. Tình trạng tri giác lúc vào viện...................................................................32
3.2.4. Triệu chứng thần kinh khư trú....................................................................34
3.2.5. Các dấu hiệu lâm sàng khác.......................................................................34
3.2.6. Triệu chứng thân não khi vào viện.............................................................35
3.3. Dấu hiệu cận lâm sàng......................................................................................36


3.3.1. Xét nghiệm máu.........................................................................................36
3.3.2. Chụp X.Quang quy ước..............................................................................37
3.4. Kết quả điều trị.................................................................................................37
3.4.1. Vị trí MTNMC...........................................................................................37
3.4.2. Phân loại máu tụ.........................................................................................38
3.4.3. Nguồn chảy máu........................................................................................38
3.4.4. Kết quả điều trị bệnh nhi MTNMC............................................................39
3.4.5. Kiểm tra bệnh nhi.......................................................................................39
CHƯƠNG IV: DỰ KIẾN KẾT LUẬN:................................................................40
CHƯƠNG V: DỰ KIẾN BÀN LUẬN:.................................................................41
TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Thành phần các chất trong cơ thể trẻ em...................................................9
Bảng 1.2. Glasgow coma scale (G.C.S)...................................................................16
Bảng 1.3. Bảng Children Coma Score (C.C.S)........................................................17
Bảng 1.4. Thang điểm Glasgow ở trẻ em.................................................................19
Bảng 2.1 . Phân loại GCS của bệnh nhi MTNMC...................................................23
Bảng 2.2. Phân tích để so sánh các dấu hiệu lâm sàng............................................23
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhi theo lứa tuổi................................................................29
Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhi theo giới......................................................................29
Bảng 3.3.Nguyên nhân chấn thương........................................................................30
Bảng 3.4. Phương tiện gây tai nạn giao thông.........................................................30
Bảng 3.5. Phân bố bệnh nhi theo địa dư..................................................................31
Bảng 3.6. Diễn biến tri giác sau tai nạn và tỷ lệ phẫu thuật.....................................31
Bảng 3.7. Thời gian từ khi tai nạn đến khi vào viện................................................32
Bảng 3.8. Thang điểm Glasgow của bệnh nhi MTNMC..........................................32
Bảng 3.9. Điểm Glasgow khi vào viện....................................................................33
Bảng 3.10. Liên quan giữa mức độ tri giác lúc nhập viện với tiến triển lâm sàng.
(Theo Glasgow outcome Scale – GOS)............................................................33
Bảng 3.11. Dấu hiệu định khu.................................................................................34
Bảng 3.12. Liên quan giữa dấu hiệu định khu và tỷ lệ phẫu thuật...........................34
Bảng 3.13. Các dấu hiệu lâm sàng liên quan đến MTNMC.....................................34
Bảng 3.14. Dấu hiệu thần kinh thực vật...................................................................35
Bảng 3.15. Liên quan giữa mạch, thang điểm Glasgow và phương pháp điều trị....35
Bảng 3.16.Liên quan giữa huyết áp, thang điểm Glasgow và phương pháp điều trị 36
Bảng 3.17. Số lượng hồng cầu và bạch cầu trong bệnh nhi máu tụ ngoài màng cứng....36
Bảng 3.18. Khảo sát nhóm máu của bệnh nhi máu tụ NMC....................................37
Bảng 3.19. Liên quan giữa phương pháp điều trị và đường vỡ xương.....................37
Bảng 3.20. Vị trí tổn thương....................................................................................37

Bảng 3.21. Máu tụ NMC đơn thuần và tổn thương phối hợp...................................38
Bảng 3.22. Xác định nguồn chảy máu của bệnh nhi MTNMC................................38
Bảng 3.23. Kết quả điều trị......................................................................................39


DANH MỤC SƠ ĐỒ BIỂU ĐỒ
Sơ đồ 1.1. Phù não sau CTSN cơ chế và hậu quả....................................................12
Sơ đồ 1.2. Những yếu tố gây TALNS......................................................................13
Biểu đồ 3.1..............................................................................................................29
Biểu đồ.3.2..............................................................................................................30
Biểu đồ 3.3..............................................................................................................30
Biểu đồ 3.4..............................................................................................................31
Biểu đồ 3.5..............................................................................................................31
Biểu đồ3.6...............................................................................................................32

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: ATLAS OF HUMAN ANATOMY by FRANK H. nettet.........................8


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Chấn thương sọ não (CTSN) là loại cấp cứu thường gặp. Cùng với tốc độ
“đô thị hóa” ngày càng tăng và sự “mở mang” của hệ thống đường xá với những
phương tiện tham gia giao thông tốc độ cao ngày càng nhiều góp phần làm cho
CTSN tăng lên.
Chấn thương sọ não chiếm khoảng 25 – 30% số lượng bệnh nhân bị chấn
thương và 2/3 số bệnh nhân tử vong sau chấn thương là do CTSN [8], [11], [30], [55].

Chấn thương sọ não để lại những thương tổn đa dạng: Ngoài những thương
tích ngoài hộp sọ thường cho là nhẹ ( Traumatisme bénin ) như: Máu tụ dưới da đầu
hay một vết thương da đầu có hay không mất tri giác ban đầu, sau khi điều trị không
để lại di chứng gì đặc biệt, còn có những CTSN gây biến chứng nguy hiểm như
“máu tụ trong sọ”. Trong đó máu tụ ngoài màng cứng (MTNMC) thường diễn biến
nhanh gây nguy hiểm đến tính mạng bệnh nhân vài giờ sau tai nạn.
Rất nhiều công trình nghiên cứu CTSN về mọi khía cạnh: Giải phẫu bệnh,
sinh lí bệnh, cơ chế tăng áp lực nội sọ (TALNS), sinh hóa dịch não tủy
(DNT)...Nhưng đa phần là nói về người lớn. Những công trình nghiên cứu về trẻ em
còn rất ít
Tỷ lệ trẻ em bị CTSN ở nước ngoài cũng khá nhiều. Thành phố Liverpool
(nước Anh) có 760.000 dân, trong đó có 185.000 trẻ em, mỗi năm có khoảng 700 trẻ
em CTSN phải nằm viện. Tại các bệnh viện Nhi tỷ lệ CTSN so với các bệnh khác
cũng chiếm một vị trí đáng kể: Khoa phẫu thuật Nhi Thành phố Stockholm có đến
17% bệnh nhi bị CTSN.
Diễn biến lâm sàng của CTSN ở trẻ em rất phức tạp làm cho người thầy
thuốc gặp phải khó khăn nhất là khi đặt ra chỉ định xử trí.
Máu tụ ngoài màng cứng ở trẻ em nói ít gặp hơn người lớn, đặc biệt càng
hiếm hơn với lứa tuổi nhũ nhi. Tại Bệnh viện trẻ em Latimone ở Marseille
(Pháp), người ta thống kê được 40 cháu bị MTNMC trong 28 năm (1960 –
1988) .


2

Ngày nay nhờ những tiến bộ của khoa học kĩ thuật việc áp dụng những thành
tựu mới đã giúp cho việc chẩn đoán CTSN được thuận lợi hơn, làm giảm đáng kể tỷ
lệ tử vong, di chứng CTSN nói chung và MTNMC nói riêng .
Tuy nhiên để chẩn đoán sớm MTNMC ở trẻ em và phẫu thuật sớm là một
việc cần thiết được phổ biến rộng. Vậy chúng tôi làm nghiên cứu này với mục tiêu:

1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của máu tụ ngoài màng
cứng cấp tính do chấn thương sọ não kín ở trẻ em.
2. Kết quả điều trị phẫu thuật máu tụ ngoài màng cứng do chấn
thương sọ não ở trẻ em.


3

CHƯƠNG I.
TỔNG QUAN

1.1. SƠ LƯỢC VỀ LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU.
Từ thời tiền sử người ta đã biết rằng một sang chấn vào đầu có thể gây chảy
máu trong sọ; biến chứng chảy máu xảy ra có thể có hay không có rạn, vỡ xương sọ
- CELSE (25 năm trước Công Nguyên – 50 năm sau Công Nguyên).
RAHAZES (850 – 925 năm sau Công Nguyên) một thầy thuốc người Ả Rập
đã tiến hành những công trình cho thấy rằng, những thầy thuốc ở thời kỳ đó đã biết
ý nghĩa của tăng áp lực nội sọ, cũng như đã biết một lỗ khoan có thể làm giảm nhẹ
tình trạng người bệnh nếu có một khối máu tụ là nguyên nhân [77].
Hypocrate và Galien đã nói đến những thương tổn não ở bên đối xứng với
bên bị chấn thương (460 – 377 trước Công Nguyên) nhưng chỉ đến thời Parre (1510
– 1590) và Vesale (1514 – 1564) thì mới có công trình mổ xác về vấn đề này.
- Từ thí nghiệm của Charles Bell một thầy thuốc ở London: Trong quyển
“Những nhận xét trong ngoại khoa” xuất bản 1816: Bơm thuốc màu vào động mạch
màng não giữa trên tử thi rồi lấy vồ đập mạnh vào vùng thái dương tới mức màng
não long ra sẽ thấy chất thuốc màu đỏ chảy ra ngoài màng não [22].
- Wiesmann (1884) đề nghị làm nhiều lỗ khoan khi không tìm thấy thương tổn
(chủ yếu là máu tụ).
- Krönlein (1886) đề xuất một số vị trí khoan trên sọ và cũng nêu lên nhận xét
máu tụ ngoài màng cứng thường thấy ở động mạch màng não giữa đi qua.

- Mc Ewen (1887) cho rằng khi thấy một khối máu tụ chèn ép, thì thùy thái
dương bị đẩy vào trong và chèn ép vào dây III, gây dãn đồng tử một bên.
- Reid và Cone (1939) đã thí nghiệm trên súc vật bằng bơm một loại thuốc vào
màng cứng gây chèn ép thùy thái dương. Sau đó mổ xác thì thấy hồi hải mã
(Hippocampus) bị tụt kẹt và dây III bị chèn ép.


4

- Năm 1885, Jacobson W.H.A đã mô tả bệnh cảnh lâm sàng của máu tụ ngoài
màng cứng với sự thay dổi tri giác sau tai nạn mà ông gọi là “khoảng tỉnh” và đã
thấy nguồn gốc của chảy máu là do tổn thương động mạch màng não giữa. Mettler
(1947), Walker (1951) cũng đã đề ra phương pháp khoan giảm áp để làm nhẹ tình
trạng của bệnh nhân máu tụ ngoài màng cứng.
1.2. Ở TRONG NƯỚC
-

Năm 1941 Hồ Đắc Di và Tôn Thất Tùng đã trình bày một số nhận xét về 205

trường hợp CTSN ở bệnh viện Phủ Doãn (Việt Đức) [21].
-

Năm 1958 khoa PTTK Bệnh viện Việt Đức được thành lập, từ đó mới tiến

hành mổ các trường hợp máu tụ trong sọ do chấn thương cũng như vết thương sọ
não, sau đó mới đào tạo phẫu thuật viên chuyên ngành thần kinh.
-

Công trình được báo cáo đầu tiên của Nguyễn Thường Xuân – Lê Xuân

Trung – Nguyễn Văn Điển (1965) trình bày 140 trường hợp máu tụ trong sọ được
mổ tại Bệnh viện Việt Đức trong thời gian từ 1957 – 1964 [78].
-

1975 Nguyễn Thường Xuân, Dương Chạm Uyên và Đỗ Văn Thắng đã trình

bày 261 trường hợp máu tụ trong sọ được mổ trong 10 năm (1965 – 1974), trong đó
có 98 trường hợp máu tụ ngoài màng cứng và bàn về hướng chấn đoán, xử trí các
loại tụ máu ở địa phương khi cầ xử lí cấp bách [27].
-

1982 Lê Xuân Trung đã có bài viết về “chấn thương và VTSN ở trẻ em”.

Trần Mạnh Trí, Bùi Quang Tuyển, Đặng Đình Nam (1984) cũng có nhận xét về
chẩn đoán và điều trị trên 200 trường hợp CTSN và máu tụ nội sọ trẻ em được cấp
cứu và điều trị ở Viện Quân Y 103 [5], [6], [22].
-

Trần Quang Vinh (1988) cũng đề cập tới lâm sàng, chẩn đoán và điều trị

bênh nhân máu tụ ngoài màng cứng hố sau do chấn thương [32].
-

Nguyễn Mạnh Hùng (2018) cũng đề cập tới kết quả điều trị máu tụ ngoài

màng cứng do chấn thương ở người trưởng thành


5

1.3. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU, TỔ CHỨC HỌC HỆ THẦN KINH TRẺ EM:
1.3.1. Não bộ
Các mặt giải phẫu, tổ chức học, sinh lý học não trẻ em gồm có những đặc
điểm sau:
- Khi sinh ra thì hệ thần kinh phát triển ít nhất, não sơ sinh chưa trưởng thành vì
chưa được Myelin hóa.
- Não sơ sinh có đầy đủ rãnh, thùy như người lớn. Sau khi sinh não vẫn tiếp tục
phát triển rãnh và thùy não. Bề mặt não trẻ 6 tháng hoàn toàn giống não người lớn.
- Trọng lượng: so với trọng lượng cơ thể, não trẻ sơ sinh có tỷ lệ cao hơn ở
người lớn. Cân nặng não sơ sinh là 370 – 390 gam (não người lớn là 1400 gam).
Trọng lượng não phát triển nhanh trong năm đầu, cuối năm thứ nhất , trọng lượng
não gấp 2 lần rưỡi lúc mới đẻ. 9 tuổi cân nặng 1400 gam, từ 9 – 20 tuổi não chỉ tăng
lên 100 gam.
- Chu vi sọ (vòng đầu) khi sinh ra là 31 – 34 cm, tăng 2 – 3 cm mỗi tháng trong 3
tháng đầu, 1cm cho mỗi tháng của 3 tháng tiếp theo và 0,5cm cho 3 tháng tiếp theo,
nghĩa là 45 – 47cm. 15 tuổi vòng đầu là 52cm.
- Sự phát triển quan trọng nhất là sự Myelin hóa ở các tổ chức thần kinh và
những biến đổi ở vỏ não, Myelin là chất béo bao bọc xung quanh dây thần kinh. Ở
thần kinh ngoại biên, tế báo Schwann tạo Myelin, ở hệ thần kinh trung ương, tế bào
ít đuôi gai tạo Myelin.
Myelin hóa có liên quan đến sự trưởng thành của hệ thần kinh. Myelin hóa
được bắt đầu từ tháng thứ 4 của phôi, các sợi của rễ trước và rễ sau của tủy sống
được Myelin sớm nhất. Đặc biệt đường dẫn truyền từ tháng thứ 6 đến 4 tuổi mới
hoàn chỉnh (điều này rất quan trọng trong việc ứng dụng và nhận định đánh giá dấu
hiệu Babinski khi thăm khám thần kinh ở trẻ em).
Não nặng lên là do Myelin hóa, chậm Myelin hóa sẽ làm chậm sự phát triển:
chậm đi, chậm đọc, chậm học.
- Não trẻ em có 14 tỷ tế bào như người lớn, cũng chia làm 6 lớp, nhưng phải
đến 8 tuổi các tế bào mới hoạt động hoàn toàn như người lớn. Trong thời kỳ sơ sinh,

6

vỏ não và thể vân mới chưa phát triển. Lúc đầu chủ yếu là sự phát triển của trung
tâm dưới vỏ là hệ thống Thalamopallidum (thể vân, thể thị, nhân xám trung ương)
sau đó vỏ não và thể vân mới hình thành và phát triển.
- Khác với người lớn, thân tế bào thần kinh không chỉ nằm ở vỏ ngoài não mà
còn nằm ở cả trong chất trắng. Vì vậy sự phân biệt giữa chất trắng và chất xám cũng
như lớp vỏ và trung tâm dưới vỏ ở não bộ bào thai và trẻ sơ sinh chưa thật rõ.
- Lưới mao mạch trong não trẻ sơ sinh phát triển mạnh, đám rối mạch máu
quanh não thất được tăng tưới máu và là tổ chức non yếu của não; cấu tạo thành
mạch máu cũng rất mỏng manh nên dễ bị xuất huyết não. Hơn nữa, trẻ sơ sinh bị
ngạt thì sức bền thành mạch giảm đi 20%
- Áp lực động mạch não bình thường từ 60 – 150mmHg, lưu lượng máu và tiêu
thụ oxy ở trẻ 6 tuổi là 106 ml tức là 5,2 ml/100g não, ở người lớn là 58 ml tức 3,3
ml/100g não.
- Về thành phần hóa học, não trẻ em so với người lớn có nhiều nước, protit và ít
lipid. Đến 2 tuổi thành phần hóa học não bộ trẻ em giống như ở người lớn.
- Não là cơ quan trao đổi khi, không có khả năng chuyển hóa nếu thiếu khí. Máu
cung cấp oxy có tính chất tự động duy trì bằng lưu lượng máu não, bên cạnh hệ
thống áp lực động mạch được thành lập bằng cơ chế tự điều chỉnh [1], [10].
1.3.2. Tiểu não.
Tiểu não gồm 3 phần: Tiểu não nguyên thủy (tạo bởi hệ Hung não – Hòn
nhỏ), Tiểu não cổ (Thùy giun và các bán cầu), tiểu não mới (Bán cầu đại não) sự
biệt hóa ở vỏ bán cầu tiểu não kết thúc vào tháng 9 – 11.
Tiểu não ở phía sau của thân não, được dính vào thân não bởi 6 cuống tiểu
não (2 cuống tiểu não trên và 2 cuống tiểu não giữa và 2 cuống tiểu não dưới).
Tiểu não được cấu tạo bởi chất xám ( ở ngoài vỏ) và chất trắng – vỏ tiểu não –
chủ yếu là tế bào Purkinje, các nhân răng, nhân mái và chất trắng. Chức năng của
tiểu não là giữ thăng bằng, điều chỉnh trương lực và điều hòa cử động.

7

1.3.3. Não thất.
Đó là những khoảng trống nằm bên trong não bộ chứa dịch não tủy. Các não
thất ăn thông với nhau để đảm bảo sự lưu thông của dịch não tủy (DNT). Dịch này
được tiết ra từ các đám rối mạch mạc trong não thất bên. Số lượng trung bình của
người lớn là 100 – 120 ml, trẻ sơ sinh là 15 – 20 ml, trẻ 1 tuổi là 35 ml. Lượng DNT
có thể đạt tới 800 – 1000 ml.
Từ hai não thất bên, DNT chảy vào não thất III qua lỗ Monro, qua cống
Sylvius vào não thất IV, qua 2 lỗ Magendie và Luschka đổ vào khoang dưới nhện và
xuống tủy sống. DNT được hấp thu bởi các xoang tĩnh mạch và các hạt Pacchioni
[9].
1.3.4. Thân não.
Là trục của não bộ nằm giữa 2 bán cầu đại não và tiểu não gồm hành tủy, cầu
Varole; cuống não, củ não sinh tư và não trung gian (đồi thi, vùng dưới đồi). Thân não
là cơ sở của các hoạt động phản xạ có điều kiện. Vùng não trung gian là trung tâm vận
mạch, trung tâm điều hòa nhiệt độ. Vùng hành tủy là trung tâm điều hòa hô hấp và hoạt
động tim mạch. Thương tổn vùng này rất nguy hiểm cho tính mạng của trẻ.
1.4. NHỮNG ĐẶC ĐIỂM ĐÁNG CHÚ Ý Ở TRẺ EM:
- Hộp sọ được chia thành vòm sọ (Calvaria) hay sọ màng và nền sọ (Basic
cranii) hay sọ sụn (Chodrocranium) [17].
Hộp sọ nhất là vòm sọ được bảo vệ chủ yếu bởi các xương, lúc khởi thủy phôi
thai là màng, khi cốt hóa tạo nên những đường khớp bất động. Nên ở trẻ sơ sinh vẫn
còn các thóp nằm ở nơi giao nhau của các đường khớp: Thóp trước, thóp sau, thóp
bướm, thóp chũm…(Hình 1).
Hình vẽ cho thấy trừ hai thóp trước và sau, các khớp giữa các xương cũng chưa
khớp với nhau, làm cho cấu trúc hộp sọ có tính “đàn hồi” tương đối. Đó là một lợi
điểm so với người lớn, khi bị va chạm, nhờ tính đàn hồi tương đối của hộp sọ mà

não trẻ em tránh khỏi phải hấp thu toàn bộ lực va chạm.
- Nhưng ngược lai ở trẻ em trước tuổi đi học và đặc biệt là ở trẻ còn bú, não
chưa biệt hóa hẳn vì mật độ còn mềm, dễ bị dập nát, hủy hoại hơn ở người trưởng


8

thành. Tỷ lệ của khối lượng chất xám so với chất trắng khác so với ở người lớn. Do
đó ảnh hưởng của các luồng sóng lực của chấn thương sẽ khác người lớn; sự “mềm
dẻo” tương đối của não trẻ em dễ khống chế các sóng lực tác động hơn ở người lơn,
nhưng vì quá “mềm mại” và có khuynh hướng chuyển động một cách “mềm dẻo”
nên các cấu trúc ở đáy não dễ bị lay động. Hậu quả là dù chấn thương nhẹ đôi khi
cũng gây ra rối loạn tri giác và rối loạn vận mạch ở não một cách trầm trọng.


9

Hình 1.1: ATLAS OF HUMAN ANATOMY by FRANK H. nettet


10

-

Qua nghiên cứu và quan sát người ta cho rằng tỷ lệ CTSN ở trẻ em chiếm 1 tỷ

lệ lớn hơn so với những bệnh khác phải nằm viện là do trọng lượng của 1 đầu em bé
đang bú bằng 1/5 trọng lượng cơ thể, trái lại với người lớn tỷ lệ đó chỉ con 1/36 .
Về mặt sinh học, cấu tạ cơ thể trẻ em có những khác biệt đáng kể so với
người lớn ( xem bảng 2).

Bảng 1.1. Thành phần các chất trong cơ thể trẻ em
Thành phần
Nước
Ngoài tế bào
Trong tế bào
Na toàn phần
Na có thể trao

Lượng chứa trong 1kg cơ thể
Trẻ em
Người lớn
780 ml
540 ml
360 ml
230 ml
420 ml
310 ml
75 mEq
50 mEq
70 mEq
42 mEq

đối
Sodium (xương)
Clorua
Kalium
Magie
Canxi
Photpho

10 mEq
52 mEq
43 mEq
15 mEq
210 mM
170 mM

20 mEq
29 mEq
48 mEq
27 mEq
500 mM
320 mM

Như vậy bộ não trẻ em so với toàn thân chiếm một tỷ lệ trọng lượng lớn
hơn ở những người trưởng thành. Lượng dịch não tủy ở trẻ em có khả năng
tăng, giảm dễ dàng hơn, hay nói cách khác là có khả năng biến động dễ hơn
ở người lớn. Nhờ vậy dễ thích nghi hơn với tình trạng phù do não gây ra so
với người trưởng thành (do giảm lượng nước ngoài tế bào và dịch não tủy).

1.5. ĐẶC ĐIỂM CỦA MTNMC DO CTSN Ở TRẺ EM:
1.5.1. Cơ chế chấn thương.


11

Hầu hết máu tụ ngoài màng cứng do chấn thương xảy ra sau một chấn
thương trực tiếp vào đầu. Vì đầu được giữ trên cột sống cổ là trục di động và mềm
dẻo, nên khi có một lực tác động vào đầu thì tùy theo tình trạng của đầu khi va
chạm mà gây ra:

- Hiện tượng tăng tốc đột ngột khi va chạm (đầu bị chuyển động bởi va chạm).
- Hiện tượng giảm tốc đột ngột khi va chạm (đầu di động trước khi bị va chạm).
Chính những hiện tượng này gây ra sự dịch chuyển của tổ chức não so với
xương sọ và sự dịch chuyển của khối tổ chức não có tỷ trọng khác nhau làm cho
não đập vào các gồ xương nền sọ và các nếp màng cứng cùng với xung động cưa
lực tác động từ bên ngoài.
- Vỡ xương sọ do lực tác động trực tiếp làm chảy máu từ lớp xương xốp ở giữa
hai bản xương. Đặc biệt khi vỡ xương gây chảy máu nhiều tạo nên khối máu tụ
NMC đủ chèn ép não.
- Xương vỡ có thể gây đứt động mạch màng não, đặc biệt là xoang tĩnh mạch
bên, xoang tĩnh mạch dọc trên, hội lưu Herophile, xoang tĩnh mạch xích ma gây tụ
máu NMC. Thành mạch trẻ em rất mỏng, do va chạm gây lõm và vì đàn hồi lại lồi
ra trở về vị trí cũ nên động mạch bị rách chảy máu.
- Gây tổn thương tổ chức não, dập não và đứt các mạch máu ở vỏ não, ở tại điểm
va chạm hoặc đối diện với va chạm hoặc ở cả 2 bên bán cầu, hoặc dập não lan tỏa,
thương tổn thường phối hợp với máu tụ DMC (làm nặng thêm tình trạng bệnh nhi).
1.5.2. Nguồn chảy máu gây nên MTNMC
 Động mạch màng não:
 Động mạch màng não giữa (2/3 số máu tụ ngoài màng cứng ở trẻ
em khu trú ở vùng thái dương) [22], [28].
 Động mạch não vùng hố sau:
 Động mạch màng não sau, nhánh của động mạch đốt sống và động
mạch hầu lên.
 Động mạch nhỏ của màng cứng do bị tách màng cứng khỏi xương
làm đứt và rách chúng


12

 Từ đường vỡ xương phần lớn tổn thương nhiều ở lớp tủy xương, máu chảy ra

gây máu tụ. Nhiều trường hợp vỡ xương chẩm rất khó phát hiện.
 Từ tĩnh mạch, xoang tĩnh mạch
 Không tìm thấy nguồn chảy máu.
1.6. SINH BỆNH HỌC TRONG TALNS DO CHẤN THƯƠNG:
1.6.1. Phù não.
Mặc dù có khả năng chịu đựng sự tăng áp lực nội sọ hơn người lớn, nhưng
khi bị tác động của lực chấn thương trực tiếp và vượt quá khả năng “linh hoạt” của
trẻ thì quá trình tăng áp lực nội sọ sẽ diễn ra cấp tính.
 Phù não là do tăng khối lượng nước của não, có thể khư trú, cũng có thể lan
tỏa. Phù não là hiện tượng đặc trưng của quá trình tiến triển khối máu tụ hoặc
dập não trong CTSN
Để giải thích sinh lý bệnh của phù não do chấn thương, J.P Sichez (1984), F.
Cohadon (1991), A.

Verier và cộng sự (1984) đã nêu ra hai loại phù não.

 Phù vận mạch là phù trong tế bào do tổn thương màng tế bào (sơ đồ 1).
1.6.2. Quá trình choán chỗ và tăng áp lực nội sọ.
Sự tăng khối lượng của các thành phần trong hộp sọ đều dẫn đến TALNS, do
đó sự diễn biến bình thường của khối choán chỗ trong hộp sọ.
Những yếu tố liên quan:
 Khối choán chỗ ngày càng gia tăng về thể tích
 Hiện tượng phù não một phần liên quan đến chèn ép các mạch máu.
Sự gia tăng áp lực trong lòng mạch làm suy yếu thành mạch và tăng
tính thấm. Lúc đầu có tổ chức phù nề ở quanh khối choán chỗ, sau đó
lan tỏa rộng ra các tổ chức lân cận và dần dần tăng áp lực nội sọ.
 Rối loạn vận chuyển dịch não tủy do tắc nghẽn sự lưu thông như lỗ
Monro; cống Sylvius do khối choán chỗ và phù nề xung quanh [23], [31].
(sơ đồ 2)
SANG CHẤN HỘP SỌ

TĂNG TỐC – GIẢM TỐC – TỊNH TIẾN – QUAY – VẶN XOẮN


13

NGHIỀN NÁT – XÉ RÁCH – CẮT
TRƯỢT LÊN NHAU CỦA CÁC LỚP MÔ TỶ TRỌNG KHÁC NHAU

CHẤN ĐỘNG – ĐỤNG DẬP – DẬP NÁT

Suy yếu
Chèn ép tĩnh mạch do chảy
máu hay phù

Phá vỡ hàng
rào máu não

tế bào

Oxy

máu
Liệt vận mạch

Tăng độ thấm
mao mạch

Thiếu

Thiếu

Ưu thán

Thương tổn
màng tế bào
(phù nhiễm
độc tế bào)

(phù vận
mạch)

Lưu lượng máu não

Cản trở máu tĩnh mạch trở
về

Rối loạn hô hấp
TĂNG ÁP LỰC NỘI SỌ

TỤT KẸT TRỤC

Sơ đồ 1.1. Phù não sau CTSN cơ chế và hậu quả
(Theo A. Verier và CS. Sem. Des Hôp. Paris. 1984, 60, N˚10,673) [80]
Khối choán chỗ
(máu tụ, giập
não….)

Tăng thể
tích

Chèn ép mạch
máu (thiếu máu
não)

Phù não

CHÈN ÉP THÂN NÃO
Rối loạn vận chuyển

TALNS

Dãn não thất

Tụt kẹt não


14

Sơ đồ 1.2. Những yếu tố gây TALNS

1.6.3. Hiện tượng tụt kẹt não
Do đặc điểm của tổ chức não, nên khi có sự chênh lệch về áp lực trong sọ, nhu
mô não có thể di chuyển tụt vào các khe trong hộp sọ. Có thể xảy ra 4 loại tụt kẹt:
 Hồi thể trai tụt dưới bờ tự do của liềm não
 Hồi hải mã vào khe Bichat
 Hạnh nhân tiểu não vào lỗ chẩm
 Tụt kẹt trung tâm: Do toàn bộ não giữa bị đẩy xuống thấp
Hiện tượng chèn ép thân não ở trong não (Mésencéphalo) do tụt cuống não của
thùy thái dương vào khe Bichat, tụt kẹt trung tâm, hoặc ở hạnh nhân tiểu não là

những đe dọa sự sống của bệnh nhi ( hình 2).


15

1.7. QUÁ TRÌNH NGHIÊN CỨU MTNMC TRẺ EM
1.7.1. Phân loại trẻ em
Nhóm tuổi được xếp là trẻ em trên lâm sàng là từ 0 - 16 tuổi, thực ra đây là
khái niệm tương đối vì đến tuổi dậy thì cơ thể trẻ em bắt đầu thay đổi trên 3 phương
diện: Cơ thể học, sinh lý, tâm lý.Vì vậy có thể chia trẻ thành các nhóm có độ tuổi
như sau: Còn bú, trước khi đi học, cho đến tuổi trưởng thành trước thiếu niên .
Theo trường phái các nhà nhi khoa Liên Xô trước đây ( Đã được áp dụng rộng
rãi ở nước ta) có thể phân chia lứa tuổi trẻ em như sau: .
-

Thời kỳ sơ sinh: Từ lúc đẻ đến 28 ngày

-

Thời kỳ bú mẹ: Từ 1-12 tháng sau đẻ

-

Thời kỳ răng sữa: Từ 1-6 tuổi

-

Thời kỳ thiếu niên, hay tuổi học đường: Từ 7-16 tuổi

-

Thời kỳ dậy thì

1.7.2. Máu tụ ngoài màng cứng trẻ sơ sinh.
Chẩn đoán khó khăn vì rất hiếm. Hai tác giả Gurdjan E.S và Webster J.E tuy đã
thu thập tư liệu khá lớn tại bệnh viện nhi khoa Boston (Mỹ) nhưng không gặp 1
trường hợp nào.
-

1970 Mely-J tập hợp trên 300 trường hợp CTSN ở trẻ em điều trị tại trung tâm
y khoa của trường đại học Indianapoli (Mỹ ) cũng không gặp trường hợp nào.
Y văn nước ngoài: A.C có bài báo trên tờ Lancet năm 1922 và Campell J.B

đăng trên tờ Surgery Gynecoly and Obstetric năm 1951 , mỗi tác giả nêu lên 1
trường hợp có dấu hiệu lún sọ: 1 trẻ có cơn động kinh cục bộ ở ½ thân đối diện với
máu tụ, cả 2 được mổ sau tuần lễ thứ 2 và thứ 3 sau khi sinh.
1.7.3 Máu tụ ngoài màng cứng ở trẻ lớn.
Cũng như ở người lớn, máu tụ ngoài màng cứng được xử trí khẩn cấp. Trong
các CTSN kín đây là loại tổn thương gây tử vong cao dễ đưa đến những diễn biến
tôi khẩn cấp. Tại các nước MTNMC chiếm 1-3% tổng số trẻ em bị chấn thương vào
đầu và trong tổng số những trường hợp chết vì CTSN có tới 20% là do máu tụ ngoài
màng cứng.