ĐÁNH GIÁ kết QUẢ THỤ TINH TRONG ỐNG NGHIỆM các cặp vợ CHỒNG vô SINH KHÔNG rõ NGUYÊN NHÂN tại BỆNH VIỆN PHỤ sản TRUNG ƯƠNG

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

TRNG TH THY

ĐáNH GIá KếT QUả THụ TINH TRONG ốNG
NGHIệM
CáC CặP Vợ CHồNG VÔ SINH KHÔNG Rõ NGUYÊN
NHÂN
TạI BệNH VIệN PHụ SảN TRUNG ƯƠNG

CNG LUN VN THC S Y HC


HÀ NỘI - 2018


B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

TRNG TH THY

ĐáNH GIá KếT QUả THụ TINH TRONG ốNG
NGHIệM
CáC CặP Vợ CHồNG VÔ SINH KHÔNG Rõ NGUYÊN

NHÂN
TạI BệNH VIệN PHụ SảN TRUNG ƯƠNG
Chuyờn ngnh
Mó s

Sn Ph Khoa
60720131

CNG LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS. H S Hựng


HÀ NỘI - 2018


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..........................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN.......................................................................................3
1.1 Vô sinh và nguyên nhân vô sinh........................................................................3
1.1.1 Định nghĩa vô sinh.....................................................................................3
1.1.2 Các nguyên nhân vô sinh...........................................................................3
1.2 Các chỉ định của hỗ trợ sinh sản........................................................................6
1.2.1 Vô sinh do vòi tử cung...............................................................................6
1.2.2 Vô sinh do chồng......................................................................................6
1.2.3 Lạc nội mạc tử cung...................................................................................6
1.2.4 Vô sinh do rối loạn phóng noãn.................................................................6
1.2.5 Vô sinh không rõ nguyên nhân..................................................................6
1.2.6 Do giảm dự trữ buồng trứng......................................................................7
1.2.7 Các chỉ định khác.......................................................................................7

1.3 Quy trình thụ tinh trong ống nghiệm – Các khái niệm trong Hỗ trợ sinh sản. .7
1.3.1 Định nghĩa.................................................................................................7
1.3.2 Các khái niệm............................................................................................7
1.3.3 Các bước tiến hành trong thụ tinh trong ống nghiệm.................................8
1.4 Một số kỹ thuật hỗ trợ sinh sản kèm theo thụ tinh trong ống nghiệm................10
1.4.1 Tiêm tinh trùng vào bào tương noãn........................................................10
1.4.2 Hỗ trợ phôi thoát màng............................................................................11
1.4.3 Nuôi cấy noãn non...................................................................................11
1.4.4 Sàng lọc, chẩn đoán di truyền tiền làm tổ.................................................11
1.5 Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả thụ tinh trong ống nghiệm......................11
1.5.1 Nguyên nhân vô sinh................................................................................11
1.5.2 Tuổi của người phụ nữ.............................................................................11
1.5.3 Loại Vô Sinh............................................................................................12
1.5.4 Thời gian vô sinh.....................................................................................12


1.5.5 Nồng độ Estradiol cơ bản.........................................................................12
1.5.6 Số nang thứ cấp........................................................................................12
1.5.7 Nồng độ Progesteron ngày tiêm hCG......................................................12
1.5.8 Số chu kỳ thụ tinh trong ống nghiệm thất bại..........................................13
1.5.9 Số lượng phôi chuyển vào buồng tử cung................................................13
1.5.10 Độ dày niêm mạc tử cung......................................................................13
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.......................14
2.1 Đối tượng nghiên cứu.....................................................................................14
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn.................................................................................14
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ...................................................................................14
2.2 Phương pháp nghiên cứu................................................................................14
2.2.1 Phương pháp nghiên cứu..........................................................................14
2.2.2 Cỡ mẫu.....................................................................................................14
2.2.3 Phương tiện nghiên cứu...........................................................................14

2.2.4 Thời gian và địa điểm nghiên cứu............................................................15
2.2.5 Thiết kế nghiên cứu..................................................................................15
2.3 Các biến số nghiên cứu...................................................................................15
2.3.1 Các biến số liên quan đến bệnh nhân.......................................................15
2.3.2 Các biến số đánh giá kết quả kích thích buồng trứng...............................15
2.3.3 Các biến số đánh giá kết quả thụ tinh trong ống nghiệm..........................15
2.4 Tiêu chuẩn đánh giá của nghiên cứu................................................................16
2.5 Khống chế sai số.............................................................................................18
2.6 Phương pháp xử lý số liệu...............................................................................18
2.7 Đạo đức trong nghiên cứu...............................................................................18
Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU...............................................19
3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu......................................................19
3.1.1 Đặc điểm tuổi...........................................................................................19
3.1.2 Đặc điểm BMI.........................................................................................19
3.1.3 Thời gian vô sinh.....................................................................................20


3.1.4 Đặc điểm dự trữ buồng trứng...................................................................20
3.1.5 Số lần làm IUI..........................................................................................21
3.1.6 Đặc điểm tinh dịch đồ..............................................................................21
3.2 Kết quả kích thích buồng trứng.......................................................................22
3.3 Kết quả thụ tinh trong ống nghiệm..................................................................23
Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN.......................................................................25
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..........................................................................................26
DỰ KIẾN KHUYẾN NGHỊ..................................................................................26
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


CÁC CHỮ VIẾT TẮT

AH:

Assited hatching (Hỗ trợ phôi thoát màng)

BMI:

Body Mass Index (Chỉ số khối cơ thể)

BVPSTƯ:

Bệnh viện Phụ sản Trung Ương

BVBMVTSS:

Bảo vệ bà mẹ và trẻ sơ sinh

FSH:

Follice Stimulating Hormone (Hormon kích thích nang noãn)

AMH:

Anti – Mullerian Hormone

AFC:

Antral Folice count

hCG:

human Chorionic Gonadotropin (Hormon rau thai người)

IVF:

In – Vitro – Fertilization (Thụ tinh trong ống nghiệm)

IUI:

Intrauterine Insemination (Bơm tinh trùng vào buồng tử cung)

ICSI:

Intracytoplasmic Sperm Injection
(Tiêm tinh trùng vào bào tương noãn)

NXB:

Nhà xuất bản

WHO:

World Health Organisation (Tổ chức Y tế Thế giới)

HTSS:

Hỗ trợ sinh sản

KTBT:

Kích thích buồng trứng

TTTON:

Thụ tinh trong ống nghiệm

rFSH:

FSH tái tổ hợp

TC:

Tử cung

GnRH:

Gonadotropin Releasing Hormone (Hormon giai phóng)

E2:

Estradiol


DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1

Tiêu chuẩn tinh dịch bình thường.....................................................16

Bảng 3.1

Phân bố các nhóm tuổi......................................................................19

Bảng 3.2

Phân bố nhóm BMI............................................................................19

Bảng 3.3

Thời gian vô sinh................................................................................20

Bảng 3.4

Phân bố về nồng độ FSH cơ bản.......................................................20

Bảng 3.5

Phân bố về số nang thứ cấp...............................................................20

Bảng 3.6

Bảng phân bố nồng độ AMH ở đối tượng nghiên cứu....................21

Bảng 3.7

Số lần làm IUI.....................................................................................21

Bảng 3.8

Đặc điểm về tinh dịch đồ...................................................................21

Bảng 3.9

Phác đồ kích thích buồng trứng.......................................................22

Bảng 3.10 Liều khởi đầu, số ngày dùng FSH và tổng liều FSH.......................22
Bảng 3.11 Số noãn thu được...............................................................................22
Bảng 3.12 Chất lượng noãn.................................................................................22
Bảng 3.13 Số noãn thụ tinh.................................................................................23
Bảng 3.14 Số phôi thu được................................................................................23
Bảng 3.15 Số phôi chuyển và số phôi đông lạnh................................................23
Bảng 3.16 Chất lượng phôi.................................................................................24
Bảng 3.17 Tỷ lệ có thai.........................................................................................24


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Vô sinh ngày càng phổ biến trong xã hội chúng ta ngày nay, theo Tổ chức Y
tế Thế giới đã ước tính có khoảng 50 – 80 triệu phụ nữ trên thế giới bị vô sinh, còn
ở Việt Nam tỷ lệ này là 7.7% [1].
Về nguyên nhân gây vô sinh theo Tổ Chức Y Tế Thế Giới năm 1985 có
khoảng 20% không rõ nguyên nhân, 80% có nguyên nhân,trong đó vô sinh nữ 40%,
vô sinh nam là 40% và do cả hai là 20% [2],[3]. Nguyên nhân chính gây vô sinh nữ
là do rối loạn rụng trứng, rối loạn chức năng của vòi tử cung, bệnh lạc nội mạc tử
cung, bất thường về giải phẫu, các kháng thể kháng tinh trùng và một số yếu tố
chưa được biết đến… Nguyên nhân chính gây vô sinh nam là do suy giảm sinh
tinh....
Bên cạnh đó cũng có nhiều phương pháp điều trị vô sinh ra đời như: Bơm
tinh trùng vào noãn (ICSI), thụ tinh trong ống nghiệm (IVF)… Điều trị vô sinh bằng
phương pháp thụ tinh trong ống nghiệm đã được sử dụng rộng rãi trong suốt 30 năm

qua ở nhiều quốc gia. Năm 1978, R. G. Edwards đã thực hiện thành công trường
hợp thụ tinh trong ống nghiệm đầu tiên trên thế giới tại Anh ở 1 bệnh nhân bị tắc
vòi trứng hai bên, ở một chu kỳ tự nhiên không dùng thuốc kích trứng [4]. Ở Việt
Nam ba em bé thụ tinh trong ống nghiệm đầu tiên ra đời khỏe mạnh vào ngày
30/4/1998 tại Bệnh viện phụ sản Từ Dũ đánh dấu một tiến bộ vượt bậc của nền y
học Việt Nam.
Các cặp vợ chồng vô sinh không rõ nguyên nhân bước đầu tiên được khuyến
cáo bơm tinh trùng vào buồng tử cung (IUI), tuy nhiên tỷ lệ thành công sau mỗi chu
kỳ IUI chỉ đạt 20%. Như vậy sau một số chu kỳ IUI vẫn còn một số trường hợp cần
sự can thiệp của thụ tinh trong ống nghiệm. Đây là các trường hợp khó vì đã từng
điều trị IUI thất bại. Để đi tìm câu trả lời tỷ lệ có thai sau thụ tinh trong ống nghiệm
ở các trường hợp này là bao nhiêu nên chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:


2

“Đánh giá kết quả thụ tinh trong ống nghiệm các cặp vợ chồng vô sinh không
rõ nguyên nhân tại Bệnh Viện Phụ Sản Trung Ương”. Với các mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm của các cặp vợ chồng vô sinh không rõ nguyên nhân được
điều trị bằng phương pháp thụ tinh trong ống nghiệm.
2. Đánh giá kết quả thụ tinh trong ống nghiệm các cặp vợ chồng vô sinh
không rõ nguyên nhân tại Trung tâm Hỗ trợ sinh sản Quốc Gia Bệnh viện phụ
sản Trung Ương.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1 Vô sinh và nguyên nhân vô sinh

1.1.1 Định nghĩa vô sinh
Vô sinh là tình trạng không có thai sau một năm chung sống vợ chồng mà
không dùng biện pháp tránh thai nào, đồng thời tần suất giao hợp ít nhất là hai lần
mỗi tuần. Đối với phụ nữ trên 35 tuổi thì tính thời gian là 6 tháng [5].
Đối với những trường hợp mà nguyên nhân vô sinh đã rõ ràng thì việc tính
thời gian không còn được đặt ra.
Vô sinh nguyên phát là chưa có thai lần nào, còn vô sinh thứ phát là trong
tiền sử đã từng có thai ít nhất một lần [6].
Vô sinh nữ là nguyên nhân hoàn toàn do người vợ, vô sinh nam là vô sinh có
nguyên nhân hoàn toàn do người chồng.
Vô sinh không rõ nguyên nhân là trường hợp khám và làm các xét nghiệm
thăm dò kinh điển mà không phát hiện được nguyên nhân nào [3],[5].
1.1.2 Các nguyên nhân vô sinh
Trên thế giới, tùy từng nước mà tỷ lệ vô sinh thay đổi từ 8 – 12 % [7]. Về
nguyên nhân vô sinh, theo tổ chức Y Tế Thế Giới năm 1985, có khoảng 20 % không
rõ nguyên nhân, 80% có nguyên nhân, trong đó vô sinh nữ chiếm 40%, vô sinh nam
chiếm 40% và do cả hai là 20% [3],[5].
Ở Việt Nam, theo điều tra dân số quốc gia năm 1982, vô sinh chiếm tỷ lệ
13%. Theo nghiên cứu của Nguyễn Khắc Liêu và cộng sự tại Bệnh viện bảo vệ bà
mẹ và trẻ sơ sinh trong các năm 1993 – 1997, trên 1000 trường hợp vô sinh có đầy
đủ các xét nghiệm thăm dò về độ thông đường sinh dục nữ, về phóng noãn, về tinh
trùng, thống kê tỷ lệ vô sinh nữ chiếm 54,4%, vô sinh nam chiếm 35,6% và không
rõ nguyên nhân là 10% [3].
Có rất nhiều nguyên nhân gây vô sinh ở nữ bao gồm nguyên nhân do vòi tử
cung chiếm 35%, do rối loạn phóng noãn chiếm 35%, do lạc nội mạc tử cung chiếm


4

20%, không rõ nguyên nhân chiếm 10%. Rất khó nhận biết được các dấu hiệu bị

bệnh vô sinh ở nữ do trong một số trường hợp không xác định được nguyên nhân
gây bệnh vô sinh. Ngoài nguyên nhân bệnh lý thì tình trạng sức khỏe chung, chế độ
dinh dưỡng cũng có ảnh hưởng đến khả năng sinh sản của một số người. Nếu nam,
nữ ăn uống nhiều thực phẩm chứa nhiều chất độc hại, đặc biệt là thuốc lá, rượu, ma
túy, tiếp xúc hóa chất, môi trường ô nhiễm… có ảnh hưởng đến khả năng sinh sản
của cả nam và nữ. Tuổi tác cũng ảnh hưởng đến khả năng sinh sản, phụ nữ sau 35
tuổi thường khó có thai hơn [6]. Một số nguyên nhân khác gây nên vô sinh là do bất
thường về giải phẫu, các kháng thể kháng tinh trùng và một số các yếu tố khác chưa
được biết đến [2].
Nguyên nhân vô sinh ở nam giới gồm bất thường về tinh dịch đồ 26,4%, giãn
tĩnh mạch thừng tinh 12,3%, do suy tinh hoàn 9,4%, do tắc ống dẫn tinh 6,1%, và
các nguyên nhân khác như các yếu tố bẩm sinh, mắc phải, miễn dịch, rối loạn
cương, không xuất tinh. Do dùng thuốc ảnh hưởng chất lượng tinh trùng như sau
khi dùng thuốc điều trị đau dạ dày, tăng huyết áp cũng khiến tinh trùng di động
kém; do hậu quả của các bệnh lây qua đường tình dục dẫn đến viêm ống dẫn tinh
gây tắc đường vận chuyển tinh trùng từ tinh hoàn ra túi tinh hoàn; do mắc các bệnh
lý nhiễm trùng đường tiết niệu, viêm mào tinh hoàn di biến chứng quai bị, lao mào
tinh hoàn, giãn tĩnh mạch tinh dẫn đến tinh trùng dị dạng, có cấu trúc bất thường ở
đầu, thân, đuôi; ảnh hưởng của các tia phóng xạ, nghiện rượu, thuốc lá… cũng có
thể gây ra những đột biến tinh trùng… Ngoài ra, những nam giới đang mắc phải
bệnh tiểu đường, huyết áp cao hoặc tuổi đã cao, mắc bệnh liệt dương, suy giảm ham
muốn tình dục, căng thẳng kéo dài hay vợ chồng đang có những mâu thuẫn dồn nén
không thể nói ra… những yếu tố trên cũng có thể dẫn đến tình trạng vô sinh ở nam
giới. Các nguyên nhân này đều ngăn cản quá trình thụ tinh bình thường giữa noãn
và tinh trùng, quá trình làm tổ của phôi và gây nên vô sinh. Các phương pháp hỗ trợ
sinh sản là biện pháp khoa học có hiệu quả để giúp các cặp vợ chồng vô sinh có khả
năng sinh con.


5

Hiện nay không có phương pháp nào được chấp nhận để chẩn đoán vô sinh
không rõ nguyên nhân,dựa trên loại trừ các nguyên nhân vô sinh đã được xác định.
Theo báo cáo có khoảng 50.000 cặp vợ chồng ở Anh, và 1 triệu cặp vợ chồng trên
toàn thế giới, trải qua các phương pháp điều trị sinh sản hàng năm trên một phần ba
trong số họ được cho biết rằng họ vô sinh không rõ nguyên nhân. Ủy ban Thực
hành của Hiệp hội Y học Sinh sản Hoa Kỳ (ASRM) đã công bố các hướng dẫn cho
một đánh giá vô sinh chuẩn [8]. Nó bao gồm một phân tích tinh dịch, đánh giá rụng
trứng, một hysterosalpingogram, và, nếu được chỉ định, các xét nghiệm dự trữ
buồng trứng và nội soi. Khi kết quả của một đánh giá vô sinh chuẩn là bình thường,
thì được chẩn đoán vô sinh không rõ nguyên nhân . Mặc dù ước tính khác nhau, khả
năng tất cả các kết quả xét nghiệm như vậy cho một cặp vợ chồng vô sinh là bình
thường (tức là, cặp vợ chồng có vô sinh không rõ nguyên nhân) là khoảng 15% đến
30% [9]. Việc điều trị vô sinh không rõ nguyên nhân là rất khó khăn bởi vì nó không
giải quyết một khuyết tật cụ thể hoặc suy giảm chức năng [9]. Phương pháp điều trị
chính cho vô sinh không rõ nguyên nhân bao gồm quan sát mong đợi với thay đổi
thời gian và thay đổi lối sống, clomiphene citrate và thụ tinh trong tử cung (IUI),
kiểm soát quá mức buồng trứng (COH) với IUI và IVF.
Việc điều trị tốn kém nhất, nhưng cũng thành công nhất của vô sinh không rõ
nguyên nhân là IVF, có hoặc không có ICSI. IVF là phương pháp điều trị lựa chọn
vô sinh không rõ nguyên nhân khi các phương thức điều trị ít tốn kém, nhưng cũng
kém thành công đã thất bại. Trong dữ liệu SART 2006 cho vô sinh không giải thích
được, đã có 126,726 trường hợp với tỷ lệ thành công 40,4% đối với phụ nữ dưới 35
tuổi và 38,9% đối với phụ nữ từ 35 đến 37 tuổi [10] . Ngoài việc cung cấp tỷ lệ
thành công cao nhất, IVF cũng giải thích vô sinh ở một số cặp vợ chồng này. Trong
một số trường hợp IVF ICSI được thực hiện ở tất cả các cặp với vô sinh không rõ
nguyên nhân, trong khi các trường hợp khác có thể thực hiện ICSI trong 50% số
lượng tế bào trứng. IVF là lựa chọn điều trị thành công nhất cho hầu hết các cặp vợ
chồng. Nguy cơ đa thai (cặp song sinh, ba, vv) có thể được kiểm soát với số lượng
phôi được đặt trở lại trong tử cung của người phụ nữ. Khả năng sinh sản của người

6

phụ nữ cũng có thể được bảo tồn bằng cách tạo ra phôi trữ có thể bị đông lạnh ở độ
tuổi hiện tại của người phụ nữ và chuyển giao sau khi người phụ nữ đã sẵn sàng cho
em bé 2 hoặc 3.
1.2 Các chỉ định của hỗ trợ sinh sản
1.2.1 Vô sinh do vòi tử cung
Nguyên nhân do vòi tử cung chiếm 13,6% các chỉ định hỗ trợ sinh sản ở Mỹ
[11]. Nghiên cứu tại Bệnh viện Phụ sản Trung Ương (2003) chỉ định hỗ trợ sinh sản

do tắc vòi tử cung là 81,9% [12].
Chẩn đoán tắc vòi tử cung dựa vào phương pháp chụp tử cung – vòi trứng và
nội soi ổ bụng. Vòi tử cung có thể bị tắc hoặc ứ nước. Dịch ứ nước là dịch viêm, có
tác hại và gây độc cho phôi, niêm mạc tử cung nên cắt bỏ vòi tử cung ứ nước trước
khi làm thụ tinh trong ống nghiệm thì sẽ làm tăng tỉ lệ có thai.
1.2.2 Vô sinh do chồng
Vô sinh do chồng chỉ chiếm 18,8% các chỉ định làm hỗ trợ sinh sản tại Mỹ
[11]. Tại Bệnh viện Phụ sản Trung Ương, chỉ định hỗ trợ sinh sản do nguyên nhân

về phía chồng chiếm 8,5% [12].
1.2.3 Lạc nội mạc tử cung
Lạc nội mạc tử cung chiếm 6,7% các chỉ định hỗ trợ sinh sản ở Mỹ [11]. Tại
bệnh viện Phụ Sản Trung Ương (2003), chỉ định hỗ trợ sinh sản do lạc nội mạc tử
cung là 2,6% [12].
Tỷ lệ có thai giảm ở các phụ nữ bị lạc nội mạc tử cung khi thực hiện kỹ
thuật hỗ trợ sinh sản. Lạc nội mạc tử cung mức độ trung bình và nặng thì tiên lượng
xấu hơn so với mức nhẹ [11].
1.2.4 Vô sinh do rối loạn phóng noãn

Rối loạn phóng noãn là nguyên nhân vô sinh thường gặp, chiếm 6% chỉ định
làm hỗ trợ sinh sản tại Mỹ [11]. Tại bệnh viện Phụ Sản Trung Ương, chỉ định hỗ trợ
sinh sản cho buồng trứng đa nang là 4,6% [12].
1.2.5 Vô sinh không rõ nguyên nhân
Vô sinh không rõ nguyên nhân là tình trạng vô sinh mà không tìm thấy bất


7

thường nào về vòi tử cung, hiện tượng phóng noãn, pha hoàng thể, chất nhày cổ tử
cung…trong các lần thăm khám [13].
Tỷ lệ vô sinh không rõ nguyên nhân thay đổi từ 10 – 30%. Năm 2002, tại Mỹ
nguyên nhân này chiếm 11,1% các chỉ định hỗ trợ sinh sản [11]. Tại Bệnh viện Phụ
Sản Trung Ương, vô sinh không rõ nguyên nhân chiếm 5,8% [12].
1.2.6 Do giảm dự trữ buồng trứng
Giảm dự trữ buồng trứng là khả năng sinh noãn của buồng trứng giảm.
Nguyên nhân làm giảm dự trữ buồng trứng có thể do phẫu thuật,các bất thường bẩm
sinh và do người phụ nữ lớn tuổi. Nguyên nhân này chiếm 6,7% các chỉ định hỗ trợ
sinh sản tại Mỹ [11].
1.2.7 Các chỉ định khác
Các trường hợp có tiền sử gia đình bị bệnh di truyền, người bệnh lớn tuổi
hoặc sảy thai liên tiếp thì cũng được chỉ định hỗ trợ sinh sản để chẩn đoán di truyền
trước chuyển phôi (Preimplantation genetic diagnosis-PGD). PGD giúp lựa chọn
những phôi không có bất thường di truyền và bất thường nhiễm sắc thể để chuyển
vào buồng tử cung. Hỗ trợ sinh sản còn được chỉ định để cho và nhận noãn khi
người phụ nữ bị suy sớm buồng trứng, bị bệnh di truyền hoặc lớn tuổi [11].
1.3 Quy trình thụ tinh trong ống nghiệm – Các khái niệm trong Hỗ trợ sinh sản
1.3.1 Định nghĩa
Thụ tinh trong ống nghiệm (IVF- In vitro fertilization): Là chọc hút một hay
nhiều noãn đã trưởng thành từ buồng trứng,cho thụ tinh với tinh trùng (đã được lọc

rửa) trong ống nghiệm. Sau khi noãn thụ tinh phát triển thành phôi, chuyển phôi tốt
vào buồng tử cung để phôi làm tổ và phát triển thành thai nhi [14],[15].
1.3.2 Các khái niệm
- Thai lâm sàng: Là tình trạng thai nghén được chẩn đoán bởi hình ảnh của
một hoặc nhiều túi thai dưới siêu âm, hoặc những triệu chứng thai nghén rõ ràng
trên lâm sàng [16]. Định nghĩa này bao gồm cả chửa ngoài tử cung. Lưu ý rằng đa
thai (nhiều hơn một túi thai) chỉ được tính là một lần thai lâm sàng.


8

- Tỷ lệ thai lâm sàng: Là số lần có thai lâm sàng trên 100 chu kỳ khởi đầu,
chu kỳ chọc hút hoặc chu kỳ chuyển phôi. Lưu ý rằng khi đưa ra tỷ lệ thai lâm sàng
cần phải xác định rõ là tính theo số chu kỳ khởi đầu, chọc hút hay chuyển phôi [17].
- Thụ tinh: là sự tạo thành hợp tử do sự xâm nhập của tinh trùng vào noãn và
sự kết hợp vật liệu gen của noãn với tinh trùng [17].
- Tỷ lệ thụ tinh: là số lượng noãn được thụ tinh trên số lượng noãn chọc hút
được trong 1 chu kỳ [17].
- Làm tổ: là sự bám dính và đâm xuyên của phôi nang đã thoát khỏi màng zona
(thường là vào niêm mạc tử cung) bắt đầu từ 5 – 7 ngày sau thụ tinh [16].
- Tỷ lệ làm tổ: là số lượng túi thai có thể quan sát được chia cho số phôi
chuyển [18].
- Tiêm tinh trùng vào bào tương noãn (ICSI- Intracytoplasmic Sperm
Injection): Kỹ thuật ICSI được tiến hành trong một trường hợp thụ tinh trong ống
nghiệm thông thường nhưng ở giai đoạn thụ tinh, chỉ một tinh trùng được tiêm trực
tiếp vào bào tương của noãn dưới sự hỗ trợ của hệ thống vi thao tác [15].
1.3.3 Các bước tiến hành trong thụ tinh trong ống nghiệm
- Đánh giá dự trữ buồng trứng trước khi kích thích buồng trứng: định lượng
nồng độ FSH, LH, AMH, đếm nang thứ cấp ngày 3 chu kỳ.
- Kích thích buồng trứng: hiện nay dùng song song hai phác đồ kích thích

buồng trứng:
+ Phác đồ sử dụng GnRH đồng vận, gồm có phác đồ dài và phác đồ ngắn.
Phác đồ dài: GnRHa 0,1mg tiêm dưới da trong 14 ngày liên tục bắt đầu từ
ngày 21 hoặc từ ngày đầu của chu kỳ kinh, định lượng nội tiết nếu LH > 5IU/l và
E2 < 50pg/ml thì tiếp tục kéo dài GnRHa từ 2 đến 4 ngày và thử lại nội tiết nếu E2
< 50pg/ml và LH < 1 IU/l thì dùng FSH, liều FSH thay đổi tùy từng bệnh nhân
đồng thời giảm liều GnRHa còn 0,05 mg. Thời gian phối hợp này thường kéo dài 10
đến 12 ngày. Tiêm hCG khi có it nhất 1 nang ≥ 18 mm và ít nhất hai nang ≥ 14mm.
Phác đồ này áp dụng đối với các bệnh nhân tiên lượng đáp ứng binh thường đối với
kích thích buồng trứng [19].


9

Phác đồ ngắn: GnRHa được dùng đồng thời với FSH từ ngày 2 của chu kỳ
kinh. Theo dõi sự phát triển nang noãn, hút noãn và chuyển phôi giống như trong
phác đồ dài. Phác đồ này thường áp dụng cho bệnh nhân có nguy cơ đáp ứng kém
với kích thích buồng trứng [19].
+ Kích thích buồng trứng bằng FSH từ ngày thứ 2 chu kỳ, GnRH đối vận bắt
đầu quanh thời điểm có nguy cơ tăng LH nội sinh. Ưu điểm: thời gian điều trị ngắn,
thuốc sử dụng ít hơn, số nang noãn thu được, tỷ lệ noãn thụ tinh và số phôi tương
đương phác đồ dài. Kiểm soát được đỉnh LH do vậy tỷ lệ qúa kích buồng trứng thấp
hơn so với phác đồ dài. Nhược điểm của phác đồ này là tỷ lệ làm tổ, thai lâm sàng,
thai tiến triển giảm nhẹ so với phác đồ dài [19].
- Liều FSH ban đầu dựa vào tuổi, xét nghiệm nội tiết, số nang thứ cấp, tiền
sử đáp ứng với kích thích buồng trứng của buồng trứng… với liều từ 75 cho tới 450
đơn vị /ngày. FSH thường dùng là Puregon, Gona-F, Follitrope, Menopur, Elonva.
- Siêu âm đầu dò âm đạo từ ngày thứ 5 của mũi tiêm FSH, đánh giá kích
thước, số lượng nang noãn và niêm mạc tử cung, đồng thời kết hợp định lượng
Estradiol (E2) huyết thanh; điều chỉnh liều lượng FSH để tránh các tác dụng không

mong muốn.
- Chọc hút noãn Chọc hút noãn là kỹ thuật noãn được lấy ra ngoài qua đường
âm đạo bằng cách chọc hút dưới hướng dẫn siêu âm, sau đó cho thụ tinh với tinh
trùng trong đĩa cấy [20]. Tốc độ phát triển của nang noãn là 1 – 2 mm/ngày và nang
noãn trưởng thành có đường kính 18 – 19mm. Hàm lượng Estradiol khoảng 150 –
250pg/ml trong một nang noãn trưởng thành.
Hút noãn qua siêu âm đầu dò âm đạo được thực hiện sau tiêm hCG 34 –36
giờ, sau đó sẽ thực hiện IVF hoặc ICSI [20].
- Lọc rửa tinh trùng: Tinh trùng chuẩn bị cho thụ tinh trong ống nghiệm được
lọc rửa bằng kỹ thuật bơi lên hoặc thang nồng độ percoll.
- Cho noãn thụ tinh, nuôi cấy phôi: Sau chọc hút noãn được thụ tinh với tinh
trùng đã được lọc rửa bằng phương pháp ICSI hoặc IVF thông thường. Đánh giá thụ
tinh sau ICSI 14 – 18 giờ, sau IVF thông thường 18 – 20 giờ. Nuôi cấy phôi trong tủ
ấm 370C, CO2 6%, O2 5% [20].


10

- Chuyển phôi: Sau 2 – 3 ngày, thường 1 – 4 phôi tốt được lựa chọn để
chuyển vào buồng tử cung. Các yếu tố ảnh hưởng đến sự có thai bao gồm sự chấp
nhận của tử cung, chất lượng phôi, kỹ thuật chuyển phôi. Mục tiêu để chuyển phôi
thành công là đưa phôi vào buồng tử cung không gây sang chấn và đặt phôi vào vị
trí làm tổ tối ưu dưới hướng dẫn của siêu âm. Chuyển phôi được thực hiện vào ngày
thứ 2 (giai đoạn 4 tế bào), ngày thứ 3 (giai đoạn 8 tế bào) hoặc ngày thứ 5 (giai
đoạn phôi nang) [20].
- Theo dõi có thai và hỗ trợ hoàng thể sau chuyển phôi: Phôi có thể làm tổ thành
công trong buồng tử cung hay không tùy thuộc vào sự hỗ trợ nội tiết tố đầy đủ,
Progesterone được dùng thường quy vì lý do này. Bổ sung Progesterone có thể bằng thuốc
uống, thuốc tiêm hoặc thuốc đặt âm đạo và trong một số trường hợp phải phối hợp nhiều
cách. Bắt đầu bổ sung thuốc vào ngày chọc hút. Thông thường các tế bào trong nang trứng

sẽ sản xuất Progesterone sau chọc hút. Khi chọc hút các tế bào này có thể bị lấy đi cùng
với trứng. Bổ sung Progesterone sẽ giúp niêm mạc chuẩn bị tốt để đón nhận phôi làm tổ.
Thuốc được sử dụng mỗi ngày cho đến ngày thực hiện xét nghiệm βhCG. Nếu xét nghiệm
có thai sẽ phải dùng liên tục Progesterone thêm vài tuần.
Xét nghiệm có thai giúp chẩn đoán xác định có thai và được thực hiện 10-14
ngày sau chuyển phôi [17]. Cần phải làm xét nghiệm thử thai cho dù có ra huyết âm
đạo nhiều hay ít. Có thể làm lại xét nghiệm sau hai ngày nếu kết quả dương tính.
Nếu xét nghiệm âm tính, bác sĩ sẽ hướng dẫn ngừng thuốc progesterone.
Nếu xét nghiệm sinh hóa cho biết có thai, bác sĩ sẽ hẹn bệnh nhân 2 tuần sau
siêu âm để kiểm tra túi ối và tim thai, xác định thai lâm sàng. Theo dõi sát thai kỳ là
cần thiết nhằm xác định có sảy thai hoặc thai ngoài tử cung hoặc tình trạng đa thai
để có điều trị thích hợp. Trong giai đoạn này vẫn cần bổ sung nội tiết Progesterone
để hỗ trợ hoàng thể thai nghén.
1.4 Một số kỹ thuật hỗ trợ sinh sản kèm theo thụ tinh trong ống nghiệm
1.4.1 Tiêm tinh trùng vào bào tương noãn (ICSI)
ICSI là kỹ thuật dùng hệ thống vi thao tác xử lý tiêm tinh trùng vào bào
tương noãn. Kỹ thuật này giúp kiểm soát được tỷ lệ thụ tinh, đảm bảo khả năng có
phôi. Do vậy, ICSI góp phần trong sự ổn định và gia tăng hiệu quả của một chu kỳ
thụ tinh trong ống nghiệm[21].


11

1.4.2 Hỗ trợ phôi thoát màng (Assisted hatching)
Kỹ thuật này giúp phôi dễ thoát màng nhằm tăng tỷ lệ có thai và làm tổ của
phôi [21]. Đến nay trên thế giới đã có 4 phương pháp được áp dụng để hỗ trợ phôi
thoát màng là làm mỏng hoặc làm thủng màng trong suốt bằng cơ học, bằng men
pronase, bằng axit Tyrode và bằng laser. Có nhiều tranh cãi xung quanh chỉ định của
kỹ thuật cho đối tượng thụ tinh trong ống nghiệm nào thì hiệu quả.
1.4.3 Nuôi cấy noãn non

Trưởng thành noãn non là ký thuật nuôi noãn non đến giai đoạn trưởng thành
ở môi trường nuôi cấy chuyên biệt ngoài cơ thể. Noãn sau khi trưởng thành sẽ được
thụ tinh bằng phương pháp IVF/ICSI và nuôi cấy tiếp như các trường hợp thụ tinh
trong ống nghiệm thông thường[21].
1.4.4 Sàng lọc, chẩn đoán di truyền tiền làm tổ
Sàng lọc, chẩn đoán di truyền tiền làm tổ được tiến hành nhằm chọn lựa các
phôi không có bất thường về di truyền trước khi chuyển phôi [21]. Kỹ thuật này cho
phép các cặp vợ chồng có nguy cơ truyền bệnh di truyền cho con có cơ hội sinh con
không mắc bệnh, không phải bỏ thai khi thai đã lớn,tránh được những hậu quả xấu
ảnh hưởng lên tâm lý của người mẹ và gia đình.
1.5 Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả thụ tinh trong ống nghiệm
1.5.1 Nguyên nhân vô sinh
Theo B. Hesdon, nhóm bệnh nhân bị tắc vòi tử cung có tỉ lệ có thai cao nhất
nhưng lại có tỉ lệ làm tổ ít nhất. Nhóm vô sinh do chồng có tỉ lệ thụ tinh và phân
chia kém hơn so với nhóm có tinh dịch đồ bình thường nên tỉ lệ thành công thấp.
Vô sinh nguyên phát thường có tỉ lệ thụ tinh thấp hơn nhưng tỉ lệ làm tổ cao hơn so
với nhóm vô sinh do vòi tử cung nên kết quả thành công có thể cao hơn hoặc bằng
nhau [22].
1.5.2 Tuổi của người phụ nữ
Nhiều nghiên cứu khẳng định tỉ lệ có thai giảm đáng kể khi tuổi người vợ
tăng lên. Phụ nữ trên 40 tuổi chỉ có khả năng thụ tinh trong ống nghiệm thành công
bằng một nửa ở tuổi 30, thêm vào đó nguy cơ dị dạng thai cũng tăng lên. B. Hesdon
cho rằng phụ nữ trên 40 tuổi vô sinh không rõ nguyên nhân thì không nên làm thụ
tinh trong ống nghiệm [22].


12

1.5.3 Loại Vô Sinh
Theo nghiên cứu của Saykham năm 2013 trong số những bệnh nhân đáp ứng

kém với kích thích buồng trứng bằng phác đồ dài thì vô sinh nguyên phát 55,6%, vô
sinh thứ phát 44,4% và phác đồ ngắn thì vô sinh nguyên phát 40,5%, vô sinh thứ
phát 59,5% [23]. Như vậy vô sinh nguyên phát chiếm chủ yếu ở phác đồ dài và phác
đồ antagonist. Là hai phác đồ thường áp dụng ở bệnh nhân trẻ tuổi hơn ở phác đồ
ngắn.
1.5.4 Thời gian vô sinh
Thời gian vô sinh càng dài thì tỉ lệ có thai càng giảm. Khi thời gian vô sinh
từ 3 – 5 năm thì tỉ lệ sinh sống là 19,5% trên mỗi chu kỳ chuyển phôi, nếu thời gian
vô sinh > 5 năm thì tỉ lệ có thai giảm xuống còn 18,7% [24]. Thời gian vô sinh càng
tăng thì càng ảnh hưởng đến tâm lý, có thể gây trầm cảm do rối loạn trục dưới đồi –
tuyến yên – buồng trứng do đó ảnh hưởng đến kết quả kích thích buồng trứng [24],
[25],[26].

1.5.5 Nồng độ Estradiol cơ bản
Nồng độ Estradiol cơ bản là một yếu tố có thể dự đoán được kết quả kích
thích buồng trứng và ảnh hưởng đến kết quả kích thích buồng trứng. Tỷ lệ hủy bỏ
chu kỳ tăng khi nồng độ estradiol > 80 pg/ml hay thấp < 20pg/ml. Nồng độ
Estradiol cơ bản cao có thể do giảm dự trữ buồng trứng, nang cơ năng tồn tại từ chu
kỳ trước, buồng trứng đa nang.
1.5.6 Số nang thứ cấp (Antral Follicle Count-AFC)
Số nang thứ cấp (AFC) được xác định bằng siêu âm đầu dò âm đạo vào ngày
2-3 của chu kỳ kinh. Đó là những nang trứng có kích thước từ 2-10 mm. Đếm và
ghi nhận kết quả ở cả 2 buồng trứng. Việc đếm nang thứ cấp được thực hiện trước
khi lựa chọn phác đồ điều trị. Nang thứ cấp cùng với các yếu tố như tuổi, FSH cơ
bản và AMH giúp tiên lượng dự trữ buồng trứng từ đó giúp lựa chọn phác đồ và liều
FSH ban đầu phù hợp. Bệnh nhân có số nang AFC < 4 nang thì liên quan đến đáp
ứng kém và tỷ lệ hủy chu kỳ rất cao, tỷ lệ có thai thấp hơn [11].
1.5.7 Nồng độ Progesteron ngày tiêm hCG
Mối liên quan giữa nồng độ Progesteron ngày tiêm hCG và tỷ lệ có thai lâm
sàng trong thụ tinh trong ống nghiệm: Nghiên cứu của Bosch năm 2010 với ngưỡng

13

progesterone ≤ 1,5 ng/ml tỷ lệ thai lâm sàng cao hơn so với nhóm có progesterone >
1,5 ng/ml (30% so với 19,1%) [27]. Nghiên cứu của Elgindy năm 2011 với phác đồ
dài cho thấy với ngưỡng progesterone ≤ 1,5 ng/ml thì tỷ lệ có thai lâm sàng cao hơn
2,38 lần (57,8% so với 24,3%) [28].
1.5.8 Số chu kỳ thụ tinh trong ống nghiệm thất bại
Số lần IVF có ảnh hưởng đến kết quả thụ tinh trong ống nghiệm hay không,
cho đến nay có rất ít nghiên cứu. Một nghiên cứu của Oudendijk trên bệnh nhân đáp
ứng kém với tiêu chuẩn là hủy chu kỳ cho thấy tỷ lệ thai tăng dần cho đến chu kỳ
thứ 3 (9,5%-12%) sau đó giảm xuống 10,2% ở chu kỳ thứ 4 và còn 7,2% ở chu kỳ
thứ 5 [29].
1.5.9 Số lượng phôi chuyển vào buồng tử cung
Tỉ lệ có thai lâm sàng dường như tỉ lệ thuận với số lượng phôi chuyển. Tuy
số chuyển phôi ở từng nơi khác nhau nhưng để đề phòng đa thai, xu hướng giảm số
lượng phôi chuyển vào buồng tử cung là khá phổ biến Theo nghiên cứu của Phan
Như Thảo (2010), tỷ lệ có thai khi chuyển 1 phôi là 15,4%, chuyển 2 phôi là 34,6%,
chuyển 3 phôi là 41,9% [30].
Ở Việt Nam, chưa có quy định về hạn chế số lượng phôi chuyển trong mỗi
chu kỳ. Tại trung tâm HTSS của Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương, số lượng phôi
chuyển trong một chu kỳ thường là 4 phôi. Những bệnh nhân lớn tuổi đã từng thất
bại với những lần làm thụ tinh trong ống nghiệm trước đó thường được chuyển
nhiều phôi hơn. Tuy nhiên với những tiến bộ về các kỹ thuật HTSS hiện nay, cùng
với sự phát triển trong việc nuôi cấy phôi và tỷ lệ có thai cao có thể cho phép giảm
số lượng phôi chuyển trong mỗi chu kỳ.
1.5.10 Độ dày niêm mạc tử cung
Sự thành công của kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm phụ thuộc vào 2 yếu tố
quan trọng nhất là chất lượng phôi và sự sẵn sàng đón trứng về làm tổ của niêm mạc

tử cung. Việc đánh giá chất lượng niêm mạc tử cung trực tiếp trước khi chuyển phôi
gặp nhiều khó khăn. Đo độ dày niêm mạc tử cung là phương pháp đáng giá gián
tiếp chất lượng. Theo Nguyễn Ngọc Phượng độ dày niêm mạc tử cung tốt nhất để
trứng làm tổ là 8-12 mm [31].


14

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Đối tượng nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu là tất cả các cặp vợ chồng vô sinh không rõ nguyên
nhân thực hiện thụ tinh trong ống nghiệm tại Trung tâm Hỗ trợ sinh sản Quốc gia
Bệnh viện Phụ sản Trung Ương.
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn
- Các cặp vợ chồng vô sinh không rõ nguyên nhân điều trị thụ tinh trong ống
nghiệm tại Trung tâm Hỗ trợ sinh sản Quốc gia Bệnh viện Phụ sản Trung Ương.
- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ
- Những trường hợp vô sinh không rõ nguyên nhân phải xin noãn.
- Bệnh án của các cặp vợ chồng vô sinh không rõ nguyên nhân thực hiện thụ
tinh trong ống nghiệm tại Trung tâm Hỗ trợ sinh sản Quốc gia Bệnh viện Phụ sản
Trung Ương không đầy đủ thông tin.
2.2 Phương pháp nghiên cứu
2.2.1 Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu bằng phương pháp hồi cứu mô tả cắt ngang.
2.2.2 Cỡ mẫu
Tất cả các cặp vợ chồng vô sinh không rõ nguyên nhân thực hiện thụ tinh
trong ống nghiệm tại Trung tâm Hỗ trợ sinh sản Quốc gia Bệnh Viện Phụ Sản Trung
Ương từ ngày 01/01/2016 đến 31/12/2017.

2.2.3 Phương tiện nghiên cứu
- Phiếu nghiên cứu để thu thập số liệu.
- Bệnh án của các cặp vợ chồng vô sinh không rõ nguyên nhân thực hiện thụ
tinh trong ống nghiệm tại Trung tâm Hỗ trợ sinh sản Quốc gia Bệnh viện Phụ sản
Trung Ương.


15

2.2.4 Thời gian và địa điểm nghiên cứu
- Thời gian: Luận văn được thực hiện từ tháng 08 năm 2018 đến tháng 06
năm 2019.
- Địa điểm: tại Trung tâm Hỗ trợ sinh sản Quốc gia Bệnh viện Phụ sản
Trung Ương.
2.2.5 Thiết kế nghiên cứu
- Thời điểm bắt đầu lấy số liệu từ ngày 01/01/2016 đến 31/12/2017
- Lập danh sách bệnh án các cặp vợ chồng vô sinh không rõ nguyên nhân
thực hiện thụ tinh trong ống nghiệm tại Trung tâm Hỗ trợ sinh sản Quốc gia Bệnh
Viện Phụ Sản Trung Ương.
- Thu thập số liệu trên hồ sơ bệnh án đã lập danh sách và loại bỏ những bệnh
án không đủ tiêu chuẩn nghiên cứu.
2.3 Các biến số nghiên cứu

2.3.1 Các biến số liên quan đến bệnh nhân
- Các đặc điểm của người vợ:
+ BMI và tuổi;
+ Thời gian vô sinh và số lần làm IUI;
+ Nồng độ hormone FSH, AMH, AFC
- Các đặc điểm của người chồng: Tuổi; Tinh dịch đồ: mật độ tinh trùng, di
động tiến tới (PR: Progressive), di động tại chỗ (NP: NonProgressive), tỷ lệ

sống.

2.3.2 Các biến số đánh giá kết quả kích thích buồng trứng
- Phác đồ kích thích buồng trứng: phác đồ ngắn và phác đồ dài, phác đồ đối
vận
- Liều FSH: Liều khởi đầu, số ngày dùng, tổng liều.
- Số noãn chọc hút được, chất lượng noãn: tốt, trung bình, xấu và thoái hóa.

2.3.3 Các biến số đánh giá kết quả thụ tinh trong ống nghiệm
- Kết quả tạo phôi:
+ Số noãn cho thụ tinh;
+ Số phôi thu được;


16

+ Số phôi chuyển;
+ Chất lượng phôi: Rất tốt,tốt,trung bình và xấu.
- Tỷ lệ có thai.
- Số phôi trữ.
2.4 Tiêu chuẩn đánh giá của nghiên cứu
- Tiêu chuẩn đánh giá BMI: BMI = cân nặng (kg) / [chiều cao (m)] 2. Theo
BMI của người Châu Á.
+ BMI < 18,5: thấp cân
+ BMI từ 18,5 – 22,9: bình thường
+ BMI từ 23 – 25: dư cân
+ BMI > 25: béo phì
- Tiêu chuẩn tinh dịch đồ: Người chồng có tinh dịch đồ bình thường có các
chỉ số nằm trong giới hạn bình thường theo tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế Thế giới
(WHO).

Bảng 2.1 Tiêu chuẩn tinh dịch bình thường
Thể tích
Thời gian ly giải
pH
Mật độ
Tổng số tinh trùng
Di động: A: Di động tiến tới nhanh
B: Di động tiến tới chậm
Tỷ lệ tinh trùng sống
Tỷ lệ tinh trùng hình dạng bình thường
Bạch cầu

≥ 2 ml
< 30 phút
7,2 – 8
≥ 20.106/ml
≥ 40.106/ một lần xuất tinh
A ≥ 25%
Hoặc A + B ≥ 50%
≥ 75%
≥ 30%
< 1.106/ml
Nguồn: Tổ chức Y tế Thế giới năm 1999

- Đánh giá phân loại phôi:
Dựa vào tỷ lệ các mảnh vỡ bào tương (fragments), tốc độ phân chia của phôi và độ
đồng đều của các phôi bào: