GIÁ TRỊ TIÊN LƯỢNG của CHÊNH LỆCH PHÂN áp CO2 ĐỘNG –TĨNH MẠCH TRONG điều TRỊ sốc NHIỄM TRÙNG ở TRẺ EM

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TRẦN MINH VƯƠNG

GIÁ TRỊ TIÊN LƯỢNG CỦA CHÊNH LỆCH
PHÂN ÁP CO2 ĐỘNG –TĨNH MẠCH TRONG
ĐIỀU TRỊ SỐC NHIỄM TRÙNG Ở TRẺ EM

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI –2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TRẦN MINH VƯƠNG

GIÁ TRỊ TIÊN LƯỢNG CỦA CHÊNH LỆCH
PHÂN ÁP CO2 ĐỘNG –TĨNH MẠCH TRONG
ĐIỀU TRỊ SỐC NHIỄM TRÙNG Ở TRẺ EM
Chuyên ngành : Nhi khoa
Mã số

: 8720106

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
TS. Phan Hữu Phúc

HÀ NỘI –2018


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

ACCM

Hiệp hội hòi sức Mỹ
(American College of Critical Care Medicine)

CRP

Protein phản ứng C

CVP

(C-reative protein)
Áp lực tĩnh mạch trung tâm

ĐM
DO2

(Central venous pressure)
Động mạch

Vận chuyển Oxy

ICD

(Oxygen delivery)
Bảng phân loại bệnh tật

ICU

(International Classification of Diseases)
Đơn vị hồi sức tích cực

MAP

(Intensive Care Unit)
Huyết áp trung bình

NTH
O2ER

(Mean arterial pressure)
Nhiễm trùng huyết
Tỷ lệ phân tán oxy

PaCO2

(Oxygen extraction ratio)
Phân áp CO2 trong máu động mạch

PvCO2

(Partial pressure of aterial CO2)
Phân áp CO2 trong máu tĩnh mạch trung tâm

ScvO2

(Partial pressure of venous CO2)
Độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trung tâm

SNT
SSC

(Central venous oxygen saturation)
Sốc nhiễm trùng
Chiến dịch hỗ trợ nhiễm trùng huyết

TMTT
VO2

(Survival Sepsis Campaign)
Tĩnh mạch trung tâm
Tiêu thụ Oxy


(Oxygen Cosumption)


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................3

1.1. Một số định nghĩa và khái niệm trong sốc nhiễm trùng ở trẻ em...........3
1.2. Dịch tễ học sốc nhiễm trùng...................................................................7
1.2.1. Tình hình trên thế giới.....................................................................7
1.2.2. Tình hình tại Việt Nam....................................................................7
1.3. Căn nguyên gây bệnh.............................................................................8
1.4. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng...................................................9
1.4.1. Triệu chứng lâm sàng sốc nhiễm trùng...........................................9
1.4.2. Cận lâm sàng.................................................................................10
1.5. Điều trị..................................................................................................12
1.6. Vai trò của Lactat máu và ScvO2 theo dõi và tiên lượng ở bệnh nhân
sốc nhiễm trùng ..........................................................................................15
1.7. Sinh lí học CO2 trong máu và chênh lệch phân áp CO2 động-tĩnh mạch......17
1.7.1. Vận chuyển CO2 trong máu...........................................................17
1.7.2. Xác định chênh lệch phân áp CO2 động- tĩnh mạch......................19
1.7.3. Ảnh hưởng của quá trình chuyển hóa trong máu lên P(v-a)CO2:. 19
1.7.4. Ảnh hưởng của cung lượng tim lên P(v-a) CO2:..........................20
1.7.5. Thiếu oxy mô với giảm tưới máu .................................................20
1.7.6. Thiếu oxy mô với tưới máu bình thường hoặc tăng......................21
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........22
2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................22
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu........................................................23
2.3. Phương pháp nghiên cứu......................................................................23
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu.......................................................................23


2.3.2. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu...............................................23
2.3.3. Nội dung nghiên cứu và các biến số nghiên cứu...........................24
2.3.4. Phương pháp thu thập số liệu........................................................28
2.3.5. Phương pháp xử lí số liệu..............................................................28
2.3.6. Không chế sai số...........................................................................29

2.4. Vấn đề đạo đức nghiên cứu..................................................................29
CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..................................30
3.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu................................................30
3.2. Kết quả nghiên cứu cho mục tiêu 1......................................................31
3.3. Kết quả nghiên cứu cho mục tiêu 2......................................................32
CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN..........................................................33
4.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu................................................33
4.1.1. Đặc điểm dịch tễ............................................................................33
4.1.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng.............................................33
4.2. Mối liên quan giữa chênh lệch phân áp động- tĩnh mạch với tình trạng
huyết động, ScvO2 và lactat ở bệnh nhi sốc nhiễm trùng...........................33
4.3. Nhận xét giá trị tiên lượng của chênh lệch phân áp động-tĩnh mạch tới
kết quả điều trị ở bệnh nhi sốc nhiễm trùng................................................33
DỰ KIẾN KẾT LUẬN VÀ KHUYẾN NGHỊ.............................................34
TÀI LIỆU THAM KHẢO


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Một số chỉ số bình thường theo tuổi.................................................3
Bảng 1.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán suy chức năng các cơ quan...........................4
Bảng 1.3. Phân loại, sàng lọc sớm sốc nhiễm trùng........................................11
Bảng 3.1. Đặc điểm dịch tễ học......................................................................30
Bảng 3.2. Bảng phân bố căn nguyên gây bệnh...............................................31
Bảng 3.3. Khí máu của bệnh nhân thời điểm nhập viện.................................31
Bảng 3.4. Các chỉ số đánh giá tình trạng huyết động, ScvO2 và nồng độ lactat....32
Bảng 3.5. Kết quả điều trị...............................................................................32


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Sốc nhiễm trùng là tình trạng nhiễm trùng có rối loạn chức năng tuần
hoàn và chức năng chuyển hóa/ tế bào có đe dọa tính mạng (Chiến dịch hỗ trợ
nhiễm trùng huyết- Survival Sepsis Campaign 2016). Nhiễm trùng nặng và
sốc nhiễm trùng chiếm đến hơn 20% trường hợp bệnh nhân phải vào điều trị
tại các đơn vị hồi sức cấp cứu, là căn nguyên gây tử vong hàng đầu trong
nhóm các bệnh lí không phải do tim mạch [1]. Tại Mỹ từ năm 2004 đến 2012,
trong tổng số 636842 trẻ nhập viện được chẩn đoán nhiễm trùng huyết có tới
7,7% được xác định là nhiễm trùng nặng và tỉ lệ tử vong do nhiễm trùng nặng
là 14,4% [2]. Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của Trần Minh Điển, tỉ lệ tử
vong chung do sốc nhiễm trùng tại Bệnh viện Nhi Trung ương là 65,7% [3].
Sốc nhiễm trùng ở trẻ em trong giai đoạn còn bù thường có hiện tượng
giảm tưới máu mô để duy trì huyết áp trong giới hạn bình thường [39]. Các
dấu hiệu của giảm tưới máu mô gồm: thời gian làm đầy mao mạch kéo dài,
mạch ngoại biên nhỏ và lạnh chi [40]. Phát hiện và giải quyết sớm sự giảm
tưới máu mô là yếu tố quan trọng trong điều trị sốc nhằm tránh sự thiếu oxy
tổ chức và suy tạng [4].
Độ bão hòa Oxy máu tĩnh mạch trung tâm (ScvO 2 - Central Venous
Oxygern Saturation) là một trong những chỉ số có giá trị tiên lượng và hướng
dẫn hồi sức trong sốc nhiễm trùng. ScvO2 thấp (<70%) cho thấy sự phân tán
oxy (O2ER –Oxygen extraction ) lớn nhằm duy trì chuyển hóa hiếu khí và tiêu
thụ oxy (VO2 -Oxygen consumption) ổn định nhằm đáp ứng sự giảm đột ngột
vận chuyển Oxy(DO2 - Oxygen delivery). Tuy nhiên, khi DO2 giảm quá mức,
O2ER không còn khả năng kéo VO2 lên, sự thiếu oxy mô xảy ra, thể hiện bằng
việc tăng acid lactic [4-8]. Mặc dù vậy, ScvO 2 trong giới hạn bình thường
không loại trừ tình trạng thiếu máu ở mô và không đánh giá được suy đa tạng
– tử vong. Trong tình trạng nhiễm trùng, ScvO 2 bình thường/cao có thể do
shunt ở các vi mao mạch và/hoặc tổn thương ty thể tương ứng với sự giảm
phân bố oxy. Thực tế trong một vài trường hợp, sử dụng ScvO 2 có thể gây

2

nhầm lẫn trong kết luận bệnh nhân đã cải thiện, mặc dù thực tế thì không [925]. Lactate cũng được đề xuất là một chỉ điểm trong hồi sức sốc nhiễm trùng.
Tuy nhiên, lactate máu cao đơn thuần không phải là yếu tố giúp phân biệt
nguồn gốc của suy tuần hoàn [26-28].
Trong sốc nhiễm trùng, chênh lệch phân áp CO2 máu động-tĩnh mạch ( –
Gradient partial pressure of oxygen in blood) tăng có liên quan đến tình trạng
giảm tưới máu mô. tỉ lệ thuận với CO2 được tạo ra và tỉ lệ nghịch với cung
lượng tim theo công thức Fick biến đổi. Trong điều kiện bình thường

trong

khoảng 2-6 mmHg [46-49]. Kết quả từ những nghiên cứu lâm sàng ở bệnh
nhân (BN) sốc nhiễm trùng cho thấy giảm cung lượng tim là yếu tố chính dẫn
đến tăng . Mecher et al thấy rằng BN sốc nhiễm trùng với

>6 mmHg có

cung lượng tim giảm đáng kể khi so sánh với BN có =<6mmHg. Không có
sự khác biệt về lactate máu trong cả hai nhóm này. Ospina-Tascon et al đã chỉ
ra rằng tăng

kéo dài trong 6 giờ đầu hồi sức trên BN sốc nhiễm trùng liên

quan đến suy đa tạng nặng và nguy cơ tử vong cao [66-69]. Theo dõi chênh
lệch phân áp CO2 động-tĩnh mạch có thể là một chỉ số có giá trị để xác định
bệnh nhân sốc nhiễm trùng vẫn chưa được hồi sức đủ, đặc biệt khi ScvO2 bình
thường/cao để gián tiếp đánh giá cung lượng tim. Tuy nhiên, nghiên cứu về
giá trị tiên lượng của trong sốc nhiễm trùng ở trẻ em còn hạn chế. Vì vậy,

chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Giá trị tiên lượng của chênh lệch
phân áp CO2 động– tĩnh mạch () trong điều trị sốc nhiễm trùng ở trẻ em”
với 2 mục tiêu:
1. Mô tả mối liên quan giữa động-tĩnh mạch với tình trạng huyết động,
ScvO2 và nồng độ lactat ở trẻ sốc nhiễm trùng tại bệnh viện Nhi Trung
ương.
2. Nhận xét giá trị tiên lượng của động-tĩnh mạch trong điều trị sốc
nhiễm trùng ở trẻ em tại bệnh viện Nhi Trung ương.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Một số định nghĩa và khái niệm trong sốc nhiễm trùng ở trẻ em[29]
Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (Systemic Inflammatory Response
Syndrome-SIRS)
Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống được định nghĩa là khi có ít nhất 2
trong 4 tiêu chuẩn sau, trong đó ít nhất phải có 1 tiêu chuẩn là bất thường về
nhiệt độ hoặc số lượng bạch cầu:
 Thân nhiệt trung tâm > 38,5°C hoặc < 36°C
 Mạch nhanh, được định nghĩa khi nhịp tim trên 2 độ lệch chuẩn theo tuổi
khi không có các kích thích bên ngoài, sử dụng thuốc, hoặc kích thích đau.
 Nhịp thở trung bình trên 2 độ lệch chuẩn theo tuổi hoặc phải thông khí
cơ học cấp tính trong tình trạng không liên quan tới bệnh lí thần kinh cơ hoặc
tác dụng của thuốc gây mê.
 Số lượng bạch cầu tăng hoặc giảm theo tuổi (không phải nguyên nhân
thứ phát sau khi sử dụng hóa chất) hoặc >10% bạch cầu trung tính chưa
trưởng thành.
Bảng 1.1. Một số chỉ số bình thường theo tuổi

Nhịp tim (lần/ph)
Nhịp thở
Nhanh Chậm
(lần/ph)
0 - 1 tuần
> 180 < 100
> 50
1t - 1 tháng >180
<100
>40
1th - 1năm > 180 <90
> 34
2 - 5 năm
>140 không ý nghĩa >22
6 - 12 năm >130 không ý nghĩa >18
13 - 18 năm > 110 không ý nghĩa > 14
Nhiễm trùng (Infection)
Nhóm tuổi

HA tâm thu
(mmHg)
< 65
<75
< 100
<94
<105
< 117

Bạch cầu máuBC
x 103/mm3

> 34,0
>19,5 hoặc<5
> 17,5 hoặc < 5
> 15,5hoặc <6
> 13,5hoặc <4,5
> 11 hoặc < 4,5


4

Gợi ý hoặc có bằng chứng nhiễm trùng với bất kì nguyên nhân nào khi
có cấy máu dương tính, nhuộm soi tươi, PCR, hoặc hội chứng lâm sàng liên
quan tới khả năng nhiễm trùng cao. Bằng chứng của nhiễm trùng bao gồm các
triệu chứng lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh, các xét nghiệm (ví dụ có bạch cầu
trong các dịch vô trùng của cơ thể, thủng tạng, hình ảnh viêm phổi trên Xquang ngực, ban xuất huyết).
Tình trạng nhiễm trùng (Sepsis)
Tình trạng đáp ứng viêm hệ thống và có bằng chứng của nhiễm trùng
hoặc nghi ngờ nhiễm trùng.
Nhiễm trùng nặng (Severe Sepsis)
Tình trạng nhiễm trùng kết hợp với một trong các dấu hiệu sau: Suy tuần
hoàn hoặc hội chứng suy hô hấp cấp tính hoặc suy ít nhất 2 cơ quan khác.
Tình trạng suy cơ quan được định nghĩa ở bảng sau:
Bảng 1.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán suy chức năng các cơ quan
Suy tuần hoàn
Có các dấu hiệu sau mặc dù đã được truyền nhanh dung dịch đẳng
trương với liều 40ml/kg trong 1giờ:
 Huyết áp giảm dưới 5 độ bách phân vị so với mức bình thường theo
tuổi hoặc huyết áp tâm thu dưới 2 độ lệch chuẩn so với mức bình
thường theo tuổi hoặc
 Cần phải sử dụng thuốc vận mạch để duy trì huyết áp trong giới hạn

bình thường (liều Dopamine > 5 µg/kg/phút hoặc dobutamine,
adrenaline hay noradrenaline với bất kì liều nào) hoặc
 Hai trong số những dấu hiệu sau:
Tình trạng toan chuyển hóa không giải thích được
Nồng độ lactat trong máu động mạch tăng gấp 2 lần trên mức bình thường
Nước tiểu < 0,5ml/kg/h


5

Thời gian đổ đầy mao mạch >5s
Chênh lệch nhiệt độ trung tâm và ngoại vi >30C
Suy hô hấp
 Tỉ lệ PaO2/FiO2 < 300 ở bệnh nhân không có bệnh lí tim mạch gây
tím hoặc bệnh phổi trước đó hoặc
 PaCO2 > 65 mmHg hoặc 20mmHg trên mức PaCO2 bình thường hoặc
 Cần FIO2 > 50% để duy trì độ bão hòa O2 trên 92% hoặc
 Cần hỗ trợ thở máy xâm nhập hoăc không xâm nhập
Suy thần kinh trung ương
 Điểm Glasgow < 11 điểm hoặc
 Thay đổi trạng thái thần kinh cấp tính với chỉ số Glasgow giảm > 3
điểm
Rối loạn huyết học
 Tiểu cầu < 80000/mm3 hoặc số lượng tiểu cầu giảm 50% so với giá trị
cao nhất đo được trong 3 ngày trước (cho các bệnh máu mạn tính hoặc
bệnh lí ung thư) hoặc
 Chỉ số IRN > 2
Suy thận
 Nồng độ Creatinine huyết thanh > 2 lần giới hạn bình thường theo tuổi
hoặc tăng 2 lần so mới mức creatinine bình thường.

Suy gan
 Bilirubin toàn phần > 4mg/dl (không áp dụng cho trẻ sơ sinh) hoặc

 ALT > 2 lần giới hạn trên bình thường theo tuổi

Sốc nhiễm trùng (Septic Shock)


6

- Định nghĩa cũ: Tình trạng nhiễm trùng và suy tuần hoàn theo định
nghĩa ở bảng 1.2
- Định nghĩa mới (theo SSC 2016): Sốc nhiễm trùng là tình trạng nhiễm
trùng có rối loạn chức năng tuần hoàn và chức năng chuyển hóa/ tế bào có đe
dọa tính mạng.
Một số định nghĩa, khái niệm khác [30]
- Sốc nóng: Da ấm, thời gian làm đầy mao mạch nhanh, mạch nảy, huyết
áp còn trong giới hạn bình thường.
- Sốc lạnh: Da lạnh, thời gian làm đầy mao mạch> 2 giây, mạch ngoại
biên nhỏ, đầu chi lạnh ẩm, nước tiểu < 1 ml/kg/giờ đã bù trên 60 ml/kg dịch
đẳng trương trong giờ đầu cấp cứu và dopamine liều tới 10 g/kg/phút.
- Sốc kháng với bù dịch / kháng dopamine: tình trạng sốc kéo dài mặc
dù đã bù trên 60 ml/kg dịch đẳng trương trong giờ đầu cấp cứu và dopamine
liều tới 10g/kg/phút.
- Sốc kháng Catecholamine: Sốc kéo dài mặc dù đã dùng epinephrine
hoặc norepinephrine.
- Sốc không hồi phục (Refractory shock): Tình trạng sốc kéo dài, mặc dù
đã hồi phục đủ dịch và các thuốc vận mạch (thuốc co mạch và giãn mạch),
thuốc tăng co bóp cơ tim, duy trì chuyển hoá nội môi (glucose, canxi,
corticoid và thyroide).

- Thoát sốc: thời gian làm đầy mao mạch< 2 giây, mạch ngoại biên và
trung tâm không khác biệt, chi ấm, bài niệu > 1ml/kg/giờ, tri giác bình
thường. Chỉ số tim (Cardiac Index - CI) trong giới hạn 3,3 - 6,0 l/ph/ m 2, áp
lực tưới máu bình thường theo tuổi, độ bão hoà oxy máu tĩnh mạch chủ trên
hoặc máu tĩnh mạch > 70%.


7

1.2. Dịch tễ học sốc nhiễm trùng
1.2.1. Tình hình trên thế giới
Trong một nghiên cứu dịch tễ học sốc nhiễm trùng theo bảng phân loại
ICD9 tại Mỹ từ năm 2004 đến 2012, trong tổng số 636842 trẻ nhập viện được
chẩn đoán nhiễm trùng huyết có tới 7,7% được xác định là nhiễm trùng nặng
và tỉ lệ tử vong do nhiễm trùng nặng là 14,4% [2].
Trong một nghiên cứu xác định xu hướng của nhiễm trùng nặng và sốc
nhiễm trùng ở trẻ em tại Mỹ trong các năm 1995, 2000 và 2005. Các tác giả
nhận thấy số lượng bệnh nhân được chẩn đoán nhiễm trùng nặng tăng lên theo
các năm. Cụ thể, năm 2005 có 17542 bệnh nhân nhập viện được chẩn đoán
nhiễm trùng nặng, tăng 81% so với năm 1995 và tăng 45% so với năm 2000.
Tỉ lệ mắc cũng tăng lên từ 0,56 ca lên 0,89 ca trên 1000 trẻ. Tỉ lệ tử vong
giảm từ 10,3% năm 1995 xuống còn 8,9% vào năm 2005 [31].
Tại Canada, nghiên cứu từ 2004-2009, sử dụng bảng phân loại ICD10, tỉ
lệ nhiễm trùng nặng chiếm 22,1% trong tổng số 20130 bệnh nhân nhân nhiễm
trùng huyết. Trong đó lứa tuổi thường gặp nhất là < 2 tháng tuổi (chiếm
58,7%), lứa tuổi ít gặp nhất là từ 2-4 tuổi (chiếm 4,6%). Tỉ lệ tử vong dao
động từ 5,1- 5,4% theo các năm [32].
1.2.2. Tình hình tại Việt Nam
Tại Việt nam, Vũ Văn Soát nghiên cứu dịch tễ lâm sàng sốc ở trẻ em tại
Bệnh viện Nhi Trung ương, giai đoạn 2001-2006, cho thấy xu hướng bệnh sốc

nhiễm trùng ngày càng tăng, chiếm 62,5% trong tất cả các loại sốc. Tỷ lệ tử vong
do sốc nhiễm trùng là 84,4% cao hơn so với các nhóm sốc khác. Nghiên cứu
cũng cho biết tỷ lệ tử vong chung toàn bệnh viện có giảm theo thời gian, 2,2%
năm 2001 và 1,1% năm 2005, nhưng tỷ lệ tử vong do sốc chung lại có xu hướng
tăng, 64,8% năm 2001 và 82,9% năm 2005[33]. Theo nghiên cứu của tác giả
Trần Minh Điển, nhóm trẻ dưới 1 tuổi chiếm tỉ lệ cao nhất (65,7%), tiếp đến là
trẻ 1-5 tuổi (30,4%), trẻ trên 5 tuổi chỉ chiếm 3,9% [3].


8

1.3. Căn nguyên gây bệnh
Nhiễm trùng nặng có thể do căn nguyên mắc phải ở cộng đồng hoặc
nhiễm trùng bệnh viện. Viêm phổi là căn nguyên phổ biến nhất, chiếm 1/2 tất
cả các căn nguyên, tiếp đến là nhiễm trùng ổ bụng và nhiễm trùng đường tiết
niệu. Cấy máu chỉ dương tính với 1/3 các trường hợp, và 1/3 trong số đó cho
kết quả âm tính khi cấy ở các vị trí khác [1]. Tụ cầu vàng và phế cầu là 2 cầu
khuẩn gram dương phổ biến nhất phân lập được, E.Coli, các vi khuẩn nhóm
Klebsiella và trực khuẩn mủ xanh thuộc nhóm gram âm phân lập được nhiều
nhất [34]. Trong một nghiên cứu dịch tễ học về nhiễm trùng tiến hành từ năm
1979 đến năm 2000, vi khuẩn gram dương là căn nguyên chiếm ưu thế hơn so
với gram âm [35]. Tuy nhiên, một nghiên cứu lớn hiện nay, với hơn 14000
bệnh nhân ở các đơn vị hồi sức cấp cứu ở 75 quốc gia, vi khuẩn gram âm
phân lập được ở 62% bệnh nhân với chẩn đoán nhiễm trùng nặng có dương
tính với xét nghiệm nuôi cấy, vi khuẩn gram dương chiếm 47% và nấm chiếm
19% [36].
Vị trí ổ nhiễm trùng
Trong một nghiên cứu dịch tễ từ năm 1995 đến năm 2005, tỉ lệ phần
trăm các trường hợp nhiễm trùng huyết tiên phát giảm đáng kể, từ 80% năm
1995 xuống 74% năm 2000 và chỉ còn 54% năm 2005, xu hướng này đặc biệt

nổi bật ở trẻ sơ sinh. Trong tất cả các vị trí nhiễm trùng xác định được, nhiễm
trùng đường hô hấp chiếm gần 1/2 trong mỗi năm nghiên cứu, nhiễm trùng
mô mềm tăng đáng kể từ 3,2% năm 1995 lên 4,5% năm 2000 và lên 5,7%
năm 2005. Nhiễm trùng thần kinh hầu như chỉ xảy ra ở xảy ra ở trẻ nhỏ hơn 1
tuổi. Tuy nhiên không có mối quan hệ giữa vị trí nhiễm trùng và giới tính
cũng như tình trạng y tế/ phẫu thuật trong năm [31].


9

1.4. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng
1.4.1. Triệu chứng lâm sàng sốc nhiễm trùng.
Hầu hết các bệnh nhân nhập viện ở giai đoạn sớm đều có biểu hiện của
tình trạng nhiễm trùng. Thay đổi về nhiệt độ: sốt hoặc hạ thân nhiệt. Sốt có
thể kèm theo rét run. Biểu hiện hạ nhiệt độ thường gặp ở trẻ sơ sinh và trẻ
nhỏ, trẻ suy dinh dưỡng nặng hay các trẻ mắc các bệnh suy giảm miễn dịch.
Sốt cao trên 41oC cần chú ý đến nhiễm trùng thần kinh. Nhịp tim nhanh và
thở nhanh cũng thường biển hiện ở giai đoạn sớm. Cung lượng tim tăng ở giai
đoạn này gọi là giai đoạn tăng động (hyperdynamic phase), là cơ chế bù trừ
của cơ thể để duy trì cung cấp oxy, và phù hợp với nhu cầu tăng chuyển hoá.
Thay đổi tri giác theo từng mức độ: lo lắng, thờ ơ, lú lẫn, kích thích, li bì…
Các tổn thương da xuất hiện các dạng ban khác nhau như: đốm xuất huyết,
bầm máu, hồng ban, ban lan toả [37], [38], [39]. Giống như một số nhà
nghiên cứu khác trên thế giới, Phạm Văn Thắng và cộng sự đưa ra các triệu
chứng sớm của sốc nhiễm trùng ở trẻ em là: thay đổi ý thức, mạch nhanh, bài
niệu ít, thời gian làm đầy mao mạch kéo dài và lactate máu tăng [43].
Giai đoạn muộn, các triệu chứng lâm sàng phù hợp với cơ chế của phản
ứng nhiễm trùng. Cung lượng tim giảm do đáp ứng với hậu quả của các
cytokine, gây huyết áp giảm, tuy nhiên ở trẻ em huyết áp thường giảm muộn
hơn. Trẻ em thường có hiện tượng giảm tưới máu để duy trì huyết áp trong

giới hạn bình thường (giai đoạn còn bù - compensated shock) [37], [39]. Các
dấu hiệu của giảm tưới máu như: thời gian làm đầy mao mạch kéo dài, mạch
ngoại biên nhỏ và chi lạnh. Biểu hiện suy tim gặp cùng với nhịp tim nhanh là
ứ đọng tuần hoàn: phù, gan to, tiểu ít…Trẻ có thể tím tái, suy hô hấp. Dấu
hiệu tri giác có thể nặng hơn, li bì hoặc hôn mê, kể cả khi không có viêm
màng não. Cung lượng nước tiểu giảm, hoặc có thể vô niệu. Bệnh nhân có
dấu hiệu vàng da tăng bilirubine trực tiếp. Các triệu chứng của ban hoại tử


10

cấp… [40], [41], [42]. Khi bệnh nhân có hạ huyết áp là biểu hiện ở giai đoạn
mất bù (uncompensated shock). Giai đoạn này nhịp tim không thể bù nhanh
lên được làm cung lượng tim giảm xuống. Cung cấp oxy các cơ quan giảm,
dẫn đến chuyển hoá yếm khí, lactate máu tăng nhanh, và toan chuyển hoá mất
bù. Chênh lệch nhiệt độ ngoại biên và trung tâm cao, làm cho đầu chi lạnh và
nổi vân tím. Tình trạng tri giác trì trệ hơn. Giai đoạn trên nếu không được xử
trí kịp thời dẫn đến sốc không hồi phục (irreversible shock). Dù có các triệu
chứng co mạch mạnh nhưng huyết áp vẫn tụt, dấu hiệu suy đa tạng ở giai
đoạn cuối và bệnh nhân có thể tử vong [37]. Có thể tìm thấy bằng chứng của
các vị trí ổ nhiễm trùng và các triệu chứng lâm sàng đặc hiệu như: viêm màng
não, viêm phổi, viêm mô mềm: da, cơ, viêm mủ khớp, nhiễm trùng ổ bụng,
viêm đài bể thận [41].
1.4.2. Cận lâm sàng [37], [38], [39], [44]
Bạch cầu máu ngoại biên: thường tăng lên khi nguyên nhân sốc nhiễm
trùng là vi khuẩn, nhưng có thể bình thường hoặc thấp. Có tình trạng tăng các
bạch cầu dạng chưa biệt hoá: bands, myelocytes, promyelocytes. Đường máu
tăng do phản ứng với các stress, hoặc giảm do dự trữ glycogen bị cạn kiệt.
Tình trạng giảm đường máu hay gặp ở trẻ nhỏ, trẻ suy dinh dưỡng. Đường
máu tăng là yếu tố nguy cơ tử vong trong các bệnh nhân hồi sức chung. Khí

máu biểu hiện toan chuyển hoá, nồng độ bicarbonate giảm, có thể PaO2 giảm,
PaCO2 tăng. Lactate máu tăng tỷ lệ thuận với tiến triển của sốc nhiễm trùng,
do cả tăng sản xuất trong mô và giảm thải ở gan. Calci giảm xuống do vài cơ
chế khác nhau, nhưng thường là do nồng độ albumine máu giảm. Chức năng
thận: ure, creatinine tăng khi có suy thận kèm theo.Chức năng đông máu:
nhằm xác định đông máu nội quản rải rác: tiểu cầu giảm, PT và aPTT kéo dài,
tăng D-dimer, fibrinogen giảm. Chức năng gan: đánh giá mức độ huỷ hoại tế


11

bào gan và các chức năng tổng hợp, thải độc. Cấy máu và cấy các chất dịch
cần phải làm hệ thống và cẩn thận ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn.
Cấy máu ngay trước khi cho kháng sinh.
Bảng 1.3. Phân loại, sàng lọc sớm sốc nhiễm trùng (Crit, Care Med 2017;
45: 1061 – 1093)


12

1.5. Điều trị [75]
Nhiễm trùng nặng và sốc nhiễm trùng là nguyên nhân gây tử vong hàng
đầu trong nhóm các bệnh không phải tim mạch. Nhận biết triệu chứng sớm và
điều trị đúng, kịp thời đóng vai trò then chốt trong giảm tỉ lệ tử vong của sốc
nhiễm trùng.
- Kiểm soát nhiễm trùng: Xác định và điều trị nguyên nhân nhiễm trùng
là hết sức cần thiết.
 Xác định phạm vi nhiễm trùng
 Loại bỏ ổ nhiễm trùng
 Sử dụng kháng sinh sớm trong 1 giờ đầu sau khi cấy máu.

- Xử trí ban đầu:
 Đường thở và sự thở. Đường thở và sự thở cần được duy trì và
giám sát nghiêm ngặt. Oxy bổ sung hay oxy gọng mũi liều cao
được điều chỉnh là liệu pháp ban đầu điều trị để tránh thiếu hay
quá liều oxy. Chỉ định đặt nội khí quản và thở máy dựa vào đánh
giá lâm sàng sự thở gắng sức gia tăng, giảm thông khí và suy
giảm trạng thái tâm thần.
 Tuần hoàn. Đặt đường truyền nên được thực hiện nhanh chóng.
Ngoài nhìn trực tiếp hoặc bắt mạch, các thiết bị hiển thị hình ảnh cận
hồng ngoại cầm tay có thể giúp đánh giá mạch ngoại vi. Đặt đường truyền
trong xương nếu không thể đặt đường truyền tĩnh mạch sau vài phút. Các thiết
bị hỗ trợ đặt đường truyền trong xương có thể được sử dụng ở trẻ > 3 kg. Bù
dịch nên được làm ngay trừ khi có gan to, rale phổi hay xuất hiện tiếng ngựa
phi. Ở những bệnh nhân không đáp ứng bù dịch bắt đầu một intrope ngoại vi
nếu có đường truyền tĩnh mạch/trong xương thứ 2 trong khi đặt catheter tĩnh
mạch trung tâm. Khi truyền dịch qua đường truyền tĩnh mạch ngoại vi/trong
xương, intrope nên được pha loãng (pha loãng epinephrine ngoại vi có thể


13

bằng 10 lần so với trung tâm) hoặc một loại dịch thứ hai kết hợp để đảm bảo
tốc độ dòng chảy giúp cho thuốc đến tim kịp thời. Cần thận trọng để giảm liều
nếu các bằng chứng của giảm tưới máu ngoại vi/hoại tử xương xuất hiện, vì hiệu
ứng qua trung gian thụ thể alpha-adrenergic xảy ra ở nồng độ cao epinephrine và
dopamine. Chỉ định Dopamine, epinephrine hay norepinephrine trung ương có
thể là 1 first-line cho huyết động khi có sẵn đường truyền trung tâm. Thông
thường nên bắt đầu đường truyền trung tâm và đợi cho đến khi hiệu quả dược lí
xuất hiện, trước khi chỉ định đường truyền ngoại vi. Đặt một catheter tĩnh mạch
trung tâm tại giai đoạn hồi sức ban đầu có thể phụ thuộc vào sự có mặt của nhân

viên y tế có kinh nghiệm, thiết bị phù hợp và không nên trì hoãn hay thỏa hiệp
với các nỗ lực hồi sức đang tiến hành. Sử dụng các thiết bị CĐHA mạch máu
như siêu âm tại giường có thể giúp đặt đường truyền tĩnh mạch trung tâm dễ
dàng hơn nếu nhân viên y tế thành thạo các thiết bị này. Đầu dò tần số cao (7.5 –
13 MHz) nên được sử dụng cho trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ, với tần số cao hơn cho độ
phân giải tốt hơn ở những bệnh nhân nhỏ nhất (< 15 kg)
 Hồi sức dịch. Bù dịch nhanh 20 mL/kg (dịch tinh thể đẳng trương hay
albumin 5%) có thể được chỉ định bằng cách bóp hay sử dụng các túi áp lực
để truyền nhanh. Trong khi đó phải theo dõi sát các dấu hiệu quá tải dịch (khó
thở, rale phổi, tiếng ngựa phi hay gan to). Nếu không có các dấu hiệu này, trẻ
có thể cần tới 40 – 60 mL/kg trong giờ đầu tiên. Bù dịch nhanh chóng với
mục tiêu nâng huyết áp về giới hạn bình thường. Hạ đường huyết và hạ calci
máu cũng cần được hiệu chỉnh. Dextran 10% truyền tĩnh mạch bổ sung
Glucose theo lứa tuổi và phòng tránh hạ đường huyết
Hỗ trợ huyết động. Truyền Dopamine trung tâm có thể đến liều tối đa là
10 µg/kg/phút thông qua đường truyền trung tâm. Tuy nhiên, epinephrine hay
nor nhiều khả năng có lợi hơn. Epine trung tâm có thể bắt đầu cho “shock
lạnh” (0.05 – 0.3 µg/kg/phút) hay nor có thể chỉ định cho “shock nóng” để hồi
phục tưới máu và huyết áp.


14

 Liệu pháp corticoid. Nếu trẻ có nguy cơ suy thượng thận hoặc suy trục
tuyến yên – thượng thận (như ban xuất huyết kịch phát, tăng sản thượng thận
bẩm sinh, tiếp xúc với corticoid trước đó, bất thường tuyến yên/vùng dưới
đồi, đặt nội khí quản với etomidate) và vẫn shock mặc dù đã truyền epine
hoặc nor, có thể chỉ định hydrocortisone sau khi lấy mẫu máu để xác định
nồng độ cortisol nền.

15

Mục tiêu trong giờ đầu hồi sức
 Duy trì hoặc khôi phục đường thở, oxy và thông khí
 Duy trì hoặc khôi phục tuần hoàn, đảm bảo huyết áp và tưới máu
 Duy trì hoặc khôi phục ngưỡng nhịp tim
Điểm cuối của trị liệu
 Refill ≤ 2s
 Mạch bình thường không có sự khác biệt giữa ngoại vi và trung tâm
 Đầu chi ấm
 Tiểu > 1 mL/kg/h
 Toàn trạng bình thường
 Huyết áp bình thường theo lứa tuổi
 Nồng độ đường huyết bình thường
 Nồng độ Calci huyết tương bình thường
Theo dõi
 Oxy mạch
 ECG liên tục
 Huyết áp và áp lực mạch
 Nhiệt độ
 Lượng nước tiểu
 Nồng độ đường huyết
 Nồng độ Calci huyết tương
1.6. Vai trò của Lactat máu và ScvO2 theo dõi và tiên lượng ở bệnh nhân
sốc nhiễm trùng [73],[74].
- Đo độ bão hòa oxy pha trộn trong máu TM từ catheter ĐM phổi là chỉ
số gián tiếp phản ảnh sử dụng oxy ở mô. SvO 2 gợi ý sự cân bằng giữa nhu cầu

16

và cung cấp oxy. SvO2 thấp cho thấy sự phấn tán oxy (O2ER) lớn nhằm duy
trì chuyển hóa hiếu khí và sự tiêu thụ Oxy (VO2) giảm nhằm đáp ứng sự giảm
đột ngột vận chuyển Oxy. Tuy nhiên, khi vận chuyển Oxy (Delivery OxygenDO2) giảm quá mức, O2ER không còn khả năng kéo VO2 lên, sự thiếu oxy mô
xảy ra, thể hiện bằng việc tăng acid lactic (chuyển hóa hiếm khí). Từ khi có
thể lấy ScvO2 dễ dàng, ít nguy cơ hơn từ catheter ĐM phổi, việc sử dụng
ScvO2 có thể phản ánh chính xác SvO2. Trên thực thế, SvO2 không tương
đồng với ScvO2. Ở người bình thường, ScvO2 thấp hơn SvO2 khoảng 2-3%,
do thận. Trong sốc, giá trị tuyệt đối của ScvO 2 thường cao hơn hơn SvO2, có
thể do sử dụng oxy tăng ở mô lách và thận. Mặt khác, ScvO2 trong giới hạn
bình thường không loại trừ tình trạng thiếu máu ở mô và không đánh giá được
suy đa tạng – tử vong. Hạn chế rõ ràng của ScvO 2 là giá trị bình thường/cao
không thể phân biệt trong trường hợp DO2 đủ hoặc vượt quá nhu cầu. Trong
tình trạng nhiễm trùng, ScvO2 bình thường/cao có thể do shunt ở các vi mao
mạch và/hoặc tổn thương ty thể tương ứng với sự giảm phân bố oxy. Vì
ScvO2 được đo ở máu tĩnh mạch, khi mô không nhận đủ DO 2, độ bão hòa oxy
trong máu tĩnh mạch có thể ẩn dưới tình trạng độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch
cao với tăng tưới máu và DO2, làm cho ScvO2 bình thường hoặc cao. Mặc dù
ScvO2 liên quan chặt chẽ tới rối loạn chức năng DO 2, nó vẫn có thể không
phản ánh được tình trạng ngừng tưới máu tổ chức ở nhiều bệnh cảnh nhiễm
trùng liên quan đến tổn thương vi tuần hoàn. Thực tế, ScvO 2 cao liên quan
đến sự gia tăng tỷ lệ tử vong trong sốc nhiễm trùng. Vì vậy, trong một vài
trường hợp, sử dụng ScvO2 có thể gây nhầm lẫn trong kết luận BN đã cải
thiện, mặc dù thực tế thì không.
- Lactate cũng được đề xuất là một chỉ điểm trong hồi sức sốc nhiễm trùng.
Trong một số nghiên cứu, lactat máu > 4mmol ở bệnh nhân sốc nhiễm
trùng có tiên lượng tồi hơn dù huyết áp có giảm hay không. Các nghiên cứu

17

khác cũng chỉ ra rằng nồng độ Lactat máu giảm >10% trong 6h đầu hồi sức
giúp tăng tỷ lệ sống sót cho bệnh nhân sốc nhiễm trùng. Tuy nhiên, quan sát
không thấy lợi ích từ việc lactate giảm giúp hướng dẫn hồi sức bởi ScvO 2 ở
bệnh nhân sốc nhiễm trùng. Hơn nữa, lactate cao cũng có thể gặp trong một
số bệnh lí khác không do sốc nhiễm trùng như các bệnh lí rối loạn chuyển
hóa, co giật, u lympho... Do đó, việc bổ sung phương pháp khác như tính
chênh lệch phân áp CO2 động-tĩnh mạch là cần thiết để xác định BN có sốc
nhiễm khuẩn vẫn chưa được hồi sức đủ, đặc biệt khi ScvO 2 bình thường/cao
đi kèm tăng lactate máu.
1.7. Sinh lí học CO2 trong máu và chênh lệch phân áp CO2 động-tĩnh
mạch.
1.7.1. Vận chuyển CO2 trong máu [45]:
CO2 được vận chuyển trong máu dưới 3 dạng: hòa tan; gắn với protein
tạo các hợp chất carbamino và bicarbonate. Lượng CO2 hòa tan trong máu gấp
20 lần oxy hòa tan.Tuy nhiên, lượng CO2 hòa tan chỉ chiếm khoảng 5% toàn
bộ CO2 trong máu động mạch. Hợp chất carbamino là dạng vận chuyển thứ 2
của CO2 trong máu. Các hợp chất này được tạo ra khi CO 2 gắn với nhóm
amine trong protein, đặc biệt là globin của hemoglobin. Tuy nhiên, dạng hợp
chất này ít quan trọng hơn hợp chất hemoglobin-O2, do đó hợp chất
carbamino cũng chỉ chiếm 5% lượng CO2 trong máu động mạch.Bicarbonate
là dạng vận chuyển CO2 đáng kể nhất trong máu. CO2+ H2O = H2CO3 =
HCO3– + H+
Carbonic anhydrase là enzyme xúc tác phản ứng đầu tiên, xảy ra chủ yếu
trong hồng cầu, nhưng nó cũng có mặt ở tế bào biểu mô của mao mạch phổi. Phản
ứng theo chiều nghịch cũng xảy ra nhưng với tốc độ chậm hơn nhiều. Phản ứng
thứ 2 xảy ra trong hồng cầu ngay sau đó và không cần bất cứ enzyme nào. H+
được xử lý bởi hệ đêm hemoglobin trong khi HCO3- được vận chuyển ra khỏi

18

hồng cầu vào huyết tương bởi kênh trao đổi HCO3-/Cl-. Dạng vận chuyển
bicarbonate này chiếm tới 90% lượng CO2 trong máu động mạch.
Độ bão hòa hemoglobin-O2 là yếu tố chính ảnh hưởng đến khả năng gắn
với CO2 của hemoblobin. Vì vậy, nồng độ CO 2 tăng khi máu bị khử, hoặc
giảm đi khi máu bị oxy hóa.

H+ được xem như cạnh tranh với O2 ở vị trí gắn hemoglobin. Theo đó,
oxy tăng sẽ làm giảm hemoglobin gắn H+ và nồng độ CO2 máu (hiệu ứng
Haldane). Quá trình sinh lý này nhằm đẩy CO 2 ra khỏi phổi khi máu được
oxy hóa và nhận lại CO2 khi máu được phân bố đến mô. Ngoài ra, CO 2 nhanh
chóng được đào thải ra khỏi hệ tuần hoàn ở phổi nhờ khuếch tán thụ động từ
mao mạch ra phế nang.
Mối liên quan giữa phân áp CO2 trong máu (PCO2 ) và nồng độ CO2
toàn phần trong máu (CCO2) là đường cong tuyến tính hơn đường cong phân
ly oxy. Độ bão hòa oxy, hemtocrit, nhiệt độ và toan chuyển hóa ảnh hưởng
đến PCO2/CCO2. Từ đó, giá trị của CCO 2 và PCO2 trong trường hợp toan
chuyển hóa sẽ cao hơn bình thường.