HỌC PHẦN VAI TRÒ của TRỊ LIỆU GIỌNG nói TRONG điều TRỊ một số BỆNH lý rối LOẠN GIỌNG

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Rối loạn giọng (RLG) là bệnh lý thường gặp trong tai mũi họng, có thể
là rối loạn giọng chức năng hoặc thực thể. Rối loạn giọng chức năng là các bệnh
lý không có tổn thương niêm mạc dây thanh như rối loạn giọng căng cơ, do
nguyên nhân tâm lý, thần kinh, rối loạn giọng tuổi dậy thì… Rối loạn giọng thực
thể là các bệnh lý có tổn thương niêm mạc dây thanh như hạt xơ, polyp, nang
dây thanh, u hạt, phù Reinke, rãnh dây thanh, bệnh lý u lành, ác tính.
Các phương pháp điều trị rối loạn giọng hiện có gồm điều trị nội khoa,
các thủ thuật, phẫu thuật, trị liệu giọng nói.
Trị liệu giọng nói (voice therapy) gồm 2 phần chính:
+ Giữ gìn giọng, vệ sinh giọng nói với mục đích thay đổi những hành vi,
thói quen sử dụng giọng làm ảnh hưởng xấu tới giọng nói.
+ Các bài tập nhằm bổ trợ cho chức năng phát âm, phục hồi hoạt động
cân bằng của hệ thống cơ thanh quản, cải thiện kiểu khép dây thanh, loại bỏ
phát âm kiểu cường năng (hard glottal attack), sử dụng kiểu tạo thanh, cao độ,
cường độ hợp lý khi phát âm, giúp phối hợp hiệu quả giữa thở và phát âm,
chỉnh sửa tật phát âm…
Trị liệu giọng nói được chỉ định trong 100% các trường hợp rối loạn
giọng, nó thường là phương pháp điều trị duy nhất trong hầu hết các trường
hợp RLG chức năng, có thể giúp phục hồi tổn thương niêm mạc dây thanh 1
phần hoặc hoàn toàn trong bệnh lý rối loạn giọng cường năng (Muscle
Tension Dysphonia), điều trị bổ trợ trước, sau vi phẫu thanh quản các tổn
thương lành tính dây thanh không phải u.
Trong học phần này đề cập đến vai trò của trị liệu giọng nói trong điều
trị các bệnh lý RLG hay gặp, tuy nhiên để hiểu biết được bản chất vấn đề cần
có những kiến thức cơ bản về giải phẫu và sinh lý cơ quan phát âm. Các phần
sẽ được đề cập trong học phần:

2

+ Giải phẫu cơ quan phát âm.
+ Sinh lý phát âm.
+ Thăm khám bệnh nhân RLG.
+ Trị liệu giọng nói.
+ Áp dụng trị liệu giọng nói trong các bệnh lý rối loạn giọng chức năng
và thực thể


3

1. GIẢI PHẪU CƠ QUAN PHÁT ÂM
Cơ quan phát âm được phân chia thành ba bộ phận chính:
- Bộ phận hô hấp dưới: tạo luồng hơi phát âm.
- Bộ phận rung (thanh quản): tạo ra âm thanh.
- Bộ phận hô hấp trên: cộng hưởng và cấu âm, tạo ra âm thanh tiếng nói.
1.1. Bộ phận hô hấp dưới
Để có luồng hơi tốt khi phát âm thì các cơ hô hấp đóng vai trò quan
trọng đặc biệt là cơ hoành là các cơ hoạt động chính giúp hơi được hít vào
nhiều ở thì hít vào và tạo ra lực khi thở ra.
Quá trình thở, tạo luồng hơi phát âm chịu ảnh hưởng trực tiếp bởi tư thế thở
và cách hít thở của mỗi cá nhân. Khi hít thở ở những tư thế không phù hợp, cũng
như cách hít thở không đúng sẽ không phát huy được đầy đủ sự tham gia hoạt
động của các cơ hô hấp, đặc biệt cơ hoành, sẽ ảnh hưởng đến dung tích phổi,
cũng như đến động lực của quá trình phát âm.
1.2. Thanh quản
Thanh quản được tạo bởi một khung sụn liên kết với nhau bằng các dây
chằng, màng và cơ.
- Các cơ ngoài thanh quản có nhiệm vụ giữ chặt, cố định thanh quản tại

chỗ hoặc có thể di động lên - xuống trong động tác nuốt và trong một số động
tác phát âm. Sự hoạt động quá mức của thanh quản sẽ gây hiện tượng căng
các cơ vùng cổ, đồng thời sự căng cơ quá mức kéo dài, gây cảm giác đau, mỏi
khi phát âm.
- Các cơ trong thanh quản: có nhiệm vụ trực tiếp điều khiển hoạt động
rung thanh và sự tạo thanh của thanh quản, người ta thường gọi tên nhóm này
là “nhóm cơ phát âm”.
+ Cơ khép dây thanh: liên phễu, nhẫn phễu bên.
+ Cơ mở dây thanh: nhẫn phễu sau.
+ Cơ làm trùng dây thanh: Cơ thanh, cơ giáp phễu.
+ Cơ làm căng dây thanh và có xu hướng khép: Cơ giáp nhẫn.


4

Hình 1: Cơ nội tại thanh quản

Hình 2: Mô học dây thanh
* Mô học dây thanh gồm 3 lớp:

Hình 3: Khu vực màng đáy

- Lớp ngoài của dây thanh chủ yếu là lớp biểu mô trụ có lông chuyển, bờ
tự do được bao phủ bởi lớp biểu mô lát tầng không sừng hóa để chống lại ảnh
hưởng của các sang chấn do phát âm.
- Phía dưới của lớp biểu mô là lớp tổ chức liên kết được gọi là lamina
propria. Lamina propria được chia làm 3 lớp:
+ Lớp bề mặt là một chất nền có các sợi lỏng lẻo mà Hirano M. (1981)
ví như chất gelatin. Đây là khoảng trống Reinke, khoảng trống này rung rất
mạnh trong thời gian phát âm. Liên kết giữa lớp biểu mô với màng đáy và

màng đáy với lớp bề mặt bằng các sợi neo giúp dây thanh rung, trượt dễ dàng.
+ Lớp thứ hai là lớp trung gian có các sợi chun, số lượng các sợi chun
là khác nhau giữa nam và nữ.


5

+ Lớp thứ ba là lớp sâu có các sợi collagen mà Hirano M. (1993) so
sánh với các sợi coton.
- Cơ dây thanh: Vai trò chính của cơ dây thanh là kiểm soát hình dáng của
dây thanh và tạo ra trương lực cơ thích hợp cho phép dây thanh rung bình thường.
1.3. Các bộ phận cộng hưởng và cấu âm
Âm phát ra từ thanh quản là một âm nguyên thuỷ, thô sơ và cứng, hoàn
toàn không mang tính chất âm thanh tiếng nói của con người. Nó cần nhờ
những bộ phận tiết chế âm thanh, bao gồm khoang miệng cùng với môi, răng,
lưỡi, hàm và khoang miệng để cuối cùng tạo thành những âm thanh mang tính
chất của tiếng nói con người. Hoạt động phát âm quá mức không chỉ tác động
xấu tới thanh quản mà còn gây ảnh hưởng đến bộ phận cấu âm, đặc biệt gây
mỏi các cơ vùng họng và vùng mặt, dựa trên cơ sở đó các nhà thanh học quan
tâm tới vấn đề nghỉ ngơi, thư giãn, xoa nắn các cơ vùng cổ, mặt.
2. SINH LÝ PHÁT ÂM
Mặc dù có nhiều giả thuyết về cơ chế phát âm nhưng cho đến nay chỉ còn
2 giả thuyết được công nhận là thuyết đàn hồi cơ - khí động học về cơ chế tạo
thanh của Van den Berg và thuyết thân - vỏ về cơ chế điều khiển phát âm.
2.1. Thuyết đàn hồi cơ - khí động học
Năm 1958, Van den Berg là người đầu tiên đề xuất mô hình phát âm dựa
trên các nghiên cứu về 2 cơ chế then chốt trong quá trình tạo thanh:
2.1.1. Cơ chế đàn hồi cơ (myo-elastic)
Theo cơ chế này, trong quá trình phát âm có sự điều khiển cơ - thần kinh đối
với độ căng và độ đàn hồi của dây thanh. Các nghiên cứu thực nghiệm đã giúp

Titze làm sáng tỏ nhiều điều cho cơ chế đàn hồi cơ mà Van den Berg đưa ra
năm 1958 nhưng chưa đủ bằng chứng khoa học để chứng minh. Titze thấy
rằng trong cơ chế này, có ít nhất 2 hiện tượng chịu trách nhiệm chi phối chất
giọng của bệnh nhân:


6

- Thứ nhất là hiện tượng thay đổi độ căng của dây thanh, từ đó thay đổi
độ chắc (stiffness) của dây thanh trong phát âm. Sự thay đổi này diễn ra phức
tạp và theo nhiều chiều: trước - sau, trên - dưới, và trong - ngoài. Các thay đổi
này đều tạo nên các đặc tính dây thanh nhất định, từ đó tạo ra các thay đổi về
kiểu tạo thanh, thay đổi cao độ do sự thay đổi về tần số cơ bản (F0), và thay
đổi sức cản của thanh quản (laryngeal resistance) trong phát âm. Việc thay đổi
sức cản thanh quản đóng vai trò then chốt trong các bệnh lý có cường năng
phát âm, tạo nên hiệu ứng van trong thanh quản và là nguyên nhân của nhiều
rối loạn thứ phát như giọng nghẹt, hội chứng mỏi giọng...
- Thứ hai là cơ chế đàn hồi cơ cũng chịu trách nhiệm cho sự thay đổi tư
thế dây thanh khi phát âm, tạo ra các dạng khe hở thanh môn, từ đó cũng làm
thay đổi giọng nói (ví dụ khi khe hở thanh môn lớn sẽ tạo ra luồng khí khi
phát âm nhiều hơn, gây ra chất giọng thở).
2.1.2. Cơ chế khí động học (aerodynamic)
Cơ chế này đề cập đến động năng của phát âm chính là luồng khí qua
thanh môn, đóng vai trò là nguồn lực để gây ra rung động dây thanh.
Khi 2 dây thanh khép lại, thanh môn sẽ khép kín (tương đối) đủ để luồng
khí bị chặn ở hạ thanh môn và tạo ra một áp suất (áp suất hạ thanh môn). Khi
áp suất này đủ lớn sẽ tác động vào mép dưới 2 dây thanh và làm chúng dịch
chuyển ra ngoài theo pha từ dưới lên trên để luồng khí thoát ra.
Khi luồng khí đi lên trên, tiếp tục tác động vào mép trên dây thanh và
làm chúng dịch chuyển ra ngoài. Như vậy mép trên và mép dưới dây thanh

dịch chuyển theo thứ tự từ dưới lên trên theo pha. Sự dịch chuyển theo pha
này là một trong những yếu tố tạo ra năng lượng âm của giọng nói.
Khi luồng khí đi qua thanh môn, theo nguyên lý của Bernoulli và do khả
năng đàn hồi của dây thanh, mép dưới rồi sau đó đến mép trên dây thanh bị hút
vào đường giữa, tạo nên 1 vị trí khép mới, làm luồng khí bị chặn lại, và 1 chu kỳ
mới lại bắt đầu. Quá trình này diễn ra liên tục trong quá trình phát âm, tạo nên sự
rung sóng niêm mạc dây thanh, từ đó tạo ra âm thanh của giọng nói.


7

Hình 4: Chu kỳ rung động của dây thanh
Cơ chế đàn hồi cơ - khí động học luôn song hành và không thể tách rời,
vì động năng của phát âm (luồng khí) chỉ có thể chuyển thành năng lượng âm
khi có sự phối hợp của cơ chế điều khiển thần kinh - cơ của thanh quản để tạo
ra sự khép thanh môn và thay đổi độ căng của dây thanh.
2.2. Thuyết thân - vỏ (body - cover) về điều khiển phát âm
- Năm 1974, Hirano dựa trên các nghiên cứu thực nghiệm về vi cấu trúc
của dây thanh, là người đầu tiên đề xuất thuyết "thân - vỏ" trong điều khiển
tần số cơ bản (F0) của giọng nói. Giả thuyết này củng cố cho cơ chế đàn hồi
cơ - khí động học của Van den Berg nêu trên.
- Theo giả thuyết "thân - vỏ" của Hirano, về mặt hình thái, dây thanh
gồm 2 phần đều cùng tham gia vào cơ chế rung động khi phát âm nhưng lại
có đặc tính cơ học hoàn toàn khác nhau.
- Lớp vỏ (cover): Gồm biểu mô phủ của dây thanh, lớp nông và lớp giữa
của khoang đệm (lamina propria). Đặc tính của lớp này là không tự co - giãn
được nhưng rất mềm mại, linh hoạt, có lớp đệm lỏng lẻo, do đó nó là nơi tạo
ra sóng rung động (sóng niêm mạc) do sự kích hoạt của luồng hơi từ phổi đưa
lên. Độ căng của lớp này bị ảnh hưởng bởi độ dài của dây thanh. Đây chính là
nơi điều biến năng lượng của luồng khí thành sóng rung động, tạo thành năng

lượng âm của giọng nói. Sự rung động diễn ra theo chu kỳ gần đều. Thông số


8

vật lý đặc trưng cho chu kỳ rung động này là tần số cơ bản F0 mặc dù hiện
tượng rung sóng dây thanh không đơn thuần là một sóng hình sin đơn giản mà
là sự tổng hợp của nhiều sóng phức tạp.
- Lớp thân (body): Gồm lớp sâu của khoang đệm và cơ thanh. Trái với
lớp vỏ, lớp này không có đặc tính mềm mại, lỏng lẻo, dễ biến đổi hình dạng.
Tuy nhiên, lớp này có thể co - giãn chủ động do hoạt động của cơ thanh. Độ
căng của lớp này được điều chỉnh một cách chủ động do cơ thanh hoạt động
làm thay đổi độ dài và trương lực tùy theo hoạt động phát âm.
Trong phát âm, sự căng dây thanh được quyết định bởi độ căng tổng hợp
của 2 lớp thân - vỏ và chịu trách nhiệm trong việc thay đổi F0. Sự phối hợp
hoạt động của 2 lớp này trong điều khiển F0 rất phức tạp. Tác giả Titze thấy
rằng, nếu tổng thể cả lớp vỏ và thân của dây thanh cùng thay đổi độ dài và độ
căng như nhau, thì khi độ dài và độ căng tăng lên sẽ làm tăng F0. Nếu rung
động chỉ khu trú ở lớp vỏ trong trường hợp lớp vỏ dày (gặp khi dây thanh co
ngắn lại), thì hoạt động co cơ thanh sẽ làm giảm F0. Nếu lớp vỏ dây thanh trở
nên mỏng (dây thanh bị kéo dài) và rung động dây thanh lan đến cả lớp sâu
của lamina propria và cơ thanh (lớp thân), thì lúc đó cơ thanh co sẽ làm tăng
F0. Trường hợp này điển hình là trong âm vực cao (falsetto).

Hình 5: Các lớp của dây thanh


9

3. ĐÁNH GIÁ GIỌNG NÓI

Gồm các bước sau:
+ Khai thác tiền sử, bệnh sử.
+ Khám tai mũi họng đặc biệt là vùng cổ và thanh quản.
+ Đánh giá cảm thụ.
+ Phân tích âm.
+ Thăm dò chức năng.
+ Chẩn đoán rối loạn giọng.
+ Hướng xử trí.
3.1. Khai thác tiền sử, bệnh sử
Nghề nghiệp về nhu cầu phải giao tiếp, môi trường giao tiếp ồn ào, ô
nhiễm không.
Thói quen sử dụng giọng trong công việc, cuộc sống hàng ngày, vui chơi
giải trí.
Bệnh lý về giọng và điều trị, kết quả như thế nào ở các lần khám trước,
cơ sở khám trước đó.
Các triệu chứng về giọng đã mắc, tần suất, diễn biến ra sao.
Việc sử dụng các chất kích thích: rượu, cà phê, thuốc lá.
Bệnh toàn thân như hô hấp có thể làm ảnh hưởng tới luồng không khí
trong phổi dưới hạ thanh môn khi phát âm, bệnh lý dị ứng có thể làm tăng
xuất tiết nhầy khu vực mũi họng và thanh quản.
Bệnh lý mũi họng như viêm xoang, viêm họng mạn tính làm ảnh hưởng
tới thanh quản.
Dấu hiệu cơ năng trào ngược dạ dày họng thanh quản được hỏi một cách
hệ thống, kết hợp với các triệu chứng thực thể, đối chiếu với tiêu chuẩn chẩn
đoán trào ngược dạ dày họng thanh quản.


10

3.2. Khám tai mũi họng, thanh quản và vùng cổ.

- Thăm khám bằng nội soi thông thường phát hiện các viêm nhiễm tai
mũi họng nói chung đặc biệt là viêm nhiễm mũi xoang làm chảy dịch, mủ
xuống họng, thanh quản.
- Phát hiện các dấu hiệu thực thể của trào ngược dạ dày họng thanh quản.
- Thăm khám thanh quản bằng ống soi cứng, ống soi mềm, nếu có điều
kiện cần đánh giá bằng soi hoạt nghiệm thanh quản để đánh giá tổn thương về
hình thái và chức năng của thanh quản, nên nghi hình lại kết quả soi để có thể
phân tích kỹ sau soi.
- Khám vùng cổ có thể thấy tăng trương lực ở nhóm cơ ngoại thanh quản
trong các bệnh lý rối loạn giọng do nguyên nhân cường năng.
3.3. Đánh giá cảm thụ
Gồm 2 phần chính là đánh giá ở trạng thái bình thường và các bài đánh
giá khả năng sử dụng giọng tối đa của người bệnh.
Là phần quan trọng trong đánh giá rối loạn giọng, có thể nghe trực tiếp
giọng của người bệnh hoặc nghe lại giọng nói của người bệnh được ghi âm.
Đánh giá hiển thị dưới dạng thang đánh giá Visual Analog Scale hoặc
Equal Appearing Interval.
Đánh giá về cao độ, cường độ, chất giọng, mất giọng, các thói quen sử
dụng giọng, các bài đánh giá khả năng sử dụng giọng tối đa.
+ Cao độ: giọng cao, thấp, gãy giọng, giọng đôi, khả năng thay đổi cao độ.
+ Cường độ: to, nhỏ, khả năng thay đổi cường độ giọng.
+ Chất giọng: thô, thở, căng, run, nghẹt, gãy, run, khàn…
+ Mất giọng: liên tục hay ngắt quãng.
+Thói quen: ho, đằng hắng giọng.
+ Thời gian phát âm tối đa, chỉ số s/z.
Thang GRBAS của Ủy ban Thăm dò Chức năng phát âm của Hội Thanh
học Nhật Bản gồm 5 thông số được sử dụng rộng rãi.


11

+ Thông số G (grade = mức độ) dùng để đánh giá mức độ nặng nhẹ
của RLG.
+ Thông số R (rough = giọng thô ráp) để đánh giá thuộc tính cảm thụ
về rung động dây thanh bất thường, tạo ra chất giọng khàn thô.
+ Thông số B (breathy = giọng thở) dùng để đánh giá mức độ xuất hiện
của hơi thở trong giọng nói do sự khép không kín của thanh môn khi phát âm.
+ Thông số A (asthenic = nhược, yếu) để đánh giá mức độ nhược giọng.
+ Thông số S (strain = căng, nghẹt) dùng để đánh giá mức độ căng,
nghẹt của giọng nói.
Thang điểm sử dụng cùng thang GRBAS bằng Equal Appearing
Interval (EAI).

Một thang điểm khác được dùng với thang GRBAS là thang điểm liên
tục Visual Analogue Scale (VAS).

Đánh giá cảm thụ bằng các thông số nào và hiển thị ra sao cần đảm bảo
tính dễ thực hiện, dễ phân mức độ và độ tin cậy cao, không có sai số nhiều
giữa các lần đánh giá và giữa các người đánh giá khác nhau. Do vậy GRBAS
là một sự lựa chọn và nên phân mức độ theo thang đánh giá EAI.
Ghi âm để có thể đánh giá cảm thụ và phân tích chất thanh, bệnh nhân
được yêu cầu đọc kéo dài ít nhất 5 giây nguyên âm /a/ và /i/ (với vị trí cấu âm
lưỡi thấp và cao tương ứng với 2 nguyên âm này) bằng giọng thoải mái nhất
về cao độ, cường độ. Yêu cầu bệnh nhân đọc đều giọng, liên tục trong 1 hơi
thở, không ngắt giọng, không gắng sức, không dùng trọng âm. Micro được
đặt cố định cách miệng 20 cm và lệch 45 độ để tránh tiếng ồn hơi thở khi đọc.


12

3.4. Phân tích âm đánh giá chất thanh
Tần số thanh cơ bản (F0) là số chu kỳ rung động của dây thanh trong 1
giây, tính bằng đơn vị chu kỳ/giây (cycles per second) hay đơn vị Hertz (Hz).
Jitter là thông số chỉ sự nhiễu loạn về tần số.
Shimmer là thông số chỉ sự nhiễu loạn về biên độ.
Chỉ số hài thanh (harmonics-to-nose ratio, HNR) là thông số để định
lượng sự có mặt của tiếng ồn trong giọng nói.
Một điểm quan trọng khi phân tích chất thanh là tín hiệu giọng nói phải
thuộc type I thì các kết quả phân tích jitter, shimmer, và HNR mới có hiệu
lực. Nếu tín hiệu thuộc type II, chỉ sử dụng phân tích phổ âm. Nếu tín hiệu
thuộc type III, chỉ sử dụng đánh giá cảm thụ.
3.5. Thăm dò chức năng
Thanh môn đồ: Electroglottography.
Lọc ngược: Inverse filtering
Điện cơ thanh quản.
Đo chức năng màn hầu.
Đo khí động.
Thông thường ít áp dụng trừ một số bệnh lý do nguyên nhân về thần kinh cơ.
3.6. Chẩn đoán
Chẩn đoán rối loạn giọng chức năng hay thực thể.
Bệnh giọng chức năng: Rối loạn giọng do cường năng, do tâm lý, rối
loạn giọng tuổi dậy thì.
Bệnh giọng thực thể: Các rối loạn cấu trúc dây thanh (hạt xơ, nang,
polyp, rãnh dây thanh…), bệnh căn nguyên thần kinh (liệt thần kinh, rối loạn
giọng co cứng cơ thanh quản Spasmodic Dysphonia), do nội tiết như u tuyến
yên, nhóm nội tiết sinh dục, viêm nhiễm thanh quản, khối u lành, ác tính, các
dị dạng, dị tật thanh quản, chấn thương…


13

Sinh lý bệnh của rối loạn giọng phức tạp và đa yếu tố do vậy khi chẩn
đoán cần khai thác và sử dụng các thông tin tiền sử, bệnh sử, cảm thụ đánh
giá chức năng, tổn thương thực thể qua thăm khám. Không nên chỉ tập chung
vào tổn thương thực thể mà bỏ qua các rối loạn chức năng khác, đặc biệt là
không có sự tương xứng giữa mức độ rối loạn giọng và tổn thương thực thể.
Chẩn đoán đưa ra phải nêu được rối loạn giọng do những yếu tố gì, vì
mỗi yếu tố đó thì yếu tố nào là chính, yếu tố nào là phụ qua đó mới có kế
hoạch giải thích và điều trị cho phù hợp, tránh hiện tượng vi phẫu thanh quản
đạt kết quả về hình thái dây thanh tốt nhưng lại không giải quyết được nhiều
về mức độ rối loạn giọng.
3.7. Hướng xử trí rối loạn giọng.
Tùy vào chẩn đoán bệnh đã nêu trên, có những phương pháp như nội
khoa, trị liệu giọng nói, thay đổi hành vi thói quen sử dụng giọng, phẫu thuật,
thủ thuật.
Mục đích của vi phẫu thanh quản:
+ Cải thiện cấu trúc, chức năng thanh quản.
+ Loại bỏ bệnh tích
+ Loại bỏ các bất thường khung cấu trúc của thanh quản.
+ Điều chỉnh hình thái dây thanh.
Nguyên lý điều trị bệnh giọng là điều trị nguyên nhân, phục hồi chức
năng thanh quản, củng cố chức năng, dự phòng tái phát và các rối loạn khác.
Mục đích điều trị trị liệu giọng nói:
+ Phục hồi giọng bình thường.
+ Cải thiện giọng nói.
+ Phục hồi chức năng thanh quản.
+ Ngăn ngừa các rối loạn khác.
+ Loại bỏ các triệu chứng.
+ Giúp khai thác khả năng sử dụng giọng (sử dụng tốt nhất tình trạng
thanh quản hiện có).

Các phương pháp trị liệu giọng nói: Đề cập chi tiết phần sau


14

4. TRỊ LIỆU GIỌNG NÓI HAY TRỊ LIỆU GIỌNG NÓI (Voice Therapy)
4.1. Giải thích về giải phẫu, sinh lý, cơ chế bệnh sinh.
- Giải thích cho bệnh nhân về cấu trúc giải phẫu thanh quản bình thường,
sinh lý phát âm, cơ chế bệnh sinh thông qua các hình ảnh, video.
- Bệnh nhân được giải thích về RLG không phải chỉ có nguyên nhân
thực thể duy nhất mà còn do rối loạn chức năng giống như chúng ta có một
thiết bị bình thường nhưng sử dụng nó không đúng hoặc chưa phát huy khả
năng tối ưu của thiết bị.
- Giải thích về những lo lắng của bệnh nhân về các khối u lành, ác tính
liệt dây thần kinh thanh quản qua đó giải tỏa tâm lý người bệnh.
- Bệnh nhân cũng như có thể những thầy thuốc trước đó chỉ có những
điều trị nội khoa, phẫu thuật và bệnh nhân mong chờ chỉ dựa vào 2 phương
pháp này. Việc chúng ta giải thích nhóm nguyên nhân phối hợp gây RLG, qua
đó các phương pháp tổng thể gồm trị liệu giọng nói kết hợp với nội và ngoại
khoa sẽ giúp hiệu quả hơn cho người bệnh.
- Cung cấp cơ chế giúp phục hồi giọng nói của phương pháp trị liệu
giọng nói cũng như tính hiệu quả của phương pháp giúp bệnh nhân có lòng tin
vào phương pháp đang áp dụng mà tuân thủ quá trình điều trị.
Sử dụng các hình ảnh để giải thích cho bệnh nhân:
Giúp bệnh nhân dễ hình dung và hiểu cơ chế bệnh sinh của rối loạn
giọng cũng như thay đổi những suy nghĩ, thói quen về bệnh của mình.
Áp lực không khí hạ thanh môn:
Bệnh nhân rối loạn giọng có thói quen gắng sức thở ra để nói to hơn, họ
cảm nhận rằng nếu luồng không khí qua thanh quản nhiều hơn sẽ nói to hơn
và hiệu quả hơn.

Các nhà chuyên môn cần giải thích cho bệnh nhân rằng chính áp suất hạ
thanh môn chính là yếu tố để có giọng nói tốt chứ không phải là tăng luồng
khi đi qua thanh môn.


15

Hình ảnh minh họa: sự liên quan giữa cường độ giọng với dòng khí thở
ra như hình ảnh quả bóng bàn trên vòi phun nước, để quả bóng ở một vị trí thì
áp lực nước phải ổn định, khi áp lực nước tăng quả bóng được đẩy lên cao,
khi áp lực nước giảm quả bóng bị rơi xuống thấp hơn. Sự thay đổi áp lực
nước tăng giảm làm vị trí của bóng không ổn định.
Ảnh hưởng của việc thiếu nước lên sự rung động dây thanh.
Mục đích khuyến cáo bệnh nhân uống nhiều nước một cách đều đặn,
khoảng 2 lít một ngày nếu không có bệnh lý thận.
Hình ảnh minh họa: Với quả mận chín mọng nhiều nước thì vỏ quả mận
sẽ dễ dàng di chuyển khi có lực tác động, nếu quả mận khô thì vỏ quả mận
khó di chuyển hơn.
Giảm luồng khí qua thanh môn
Giúp giảm bớt chất giọng thở và khàn thô ở các bài tập khi bắt đầu phát
âm các nguyên âm. Nếu có thể kiểm soát được luồng khí qua thanh môn sẽ
duy trì được áp lực hạ thanh môn.
Hình ảnh minh họa: Khi 2 dây thanh khép lại tạo 1 van để kiểm soát
lượng khí đi qua, khi phát âm thì chỉ có một lượng khí nhỏ thoát qua thanh
môn còn phần lớn lượng khí vẫn ở dưới hạ thanh môn.
Giảm sự gắng sức của thanh quản.
Gắng sức khi nói sẽ có cảm giác giọng nói cần phải đẩy ra khỏi họng.
Khi giọng nói trở lên kém hơn thì bệnh nhân thường có phản xạ thanh quản
phải làm việc gắng sức hơn để có thể duy trì giọng như cũ.
Hình ảnh cấu âm chủ yếu ở miệng và, môi, mục đích để biết rằng ống

họng vẫn mở và có ít hoạt động cấu âm xảy ra ở họng, trừ một số âm họng.
4.2. Chăm sóc đường phát âm và vệ sinh giọng nói
- Các trường hợp RLG do lạm dụng giọng, sử dụng giọng sai thì việc
thay đổi hành vi sử dụng giọng là rất quan trọng đồng thời làm tốt các lời
khuyên về chăm sóc giọng bao gồm vệ sinh đường phát âm và giữ gìn giọng.


16

Giữ gìn giọng nói:
+ Thay đổi thói quen lạm dụng giọng dẫn tới viêm nhiễm, dày dây thanh,
hạt xơ… dần dần điều quan trọng là có thể sử dụng giọng mà không phải
gắng sức ngay cả khi giọng yếu và giọng thở.
+ Cần ghi nhớ cách nói như sau:
Nói nhẹ nhàng.
Tránh nói trong môi trường ồn ào.
Không la hét.
Không ca hát.
Không nói thầm.
Không gọi mọi người từ xa.
Tránh các thói quen va đập mạnh dây thanh (hard glottal attack).
+ Nếu họng bắt đầu đau, giọng bắt đầu kém đi là lúc ngững nói và nghỉ
giọng trong vòng ít nhất 30-60 phút. Tốt nhất là không nói nhiều hơn mức cần
thiết, nhưng không nghỉ giọng trong thời gian quá dài vì điều này có thể dẫn
tới những rối loạn giọng tồi hơn.
+ Cảm giác vướng và có đờm trong thanh quản thường xảy ra khi dây
thanh bị viêm nhiễm, khi đó bạn muốn đằng hắng đề làm bắn đờm ra ngoài.
Khi điều này xảy ra hãy làm động tác nuốt hoặc uống nước nếu thất bại
có thể làm động tác đằng hắng giọng nhẹ nhàng, không để tích lũy nhiều đờm
gây phản xạ ho dữ dội khi đó làm tăng tổn thương dây thanh.

+ Điều quan trọng nhất là hãy kiểm soát giọng nói của mình, theo dõi
cách sử dụng giọng của bản thân, sử dụng giọng không cần gắng sức.
Vệ sinh đường phát âm:
Vệ sinh đường phát âm có nghĩa là giảm bớt các yếu tố kích thích thanh
quản, xây dựng các thói quen để có một thanh quản khỏe mạnh.


17

Các yếu tố cần tránh:
+ Khói thuốc lá
+ Thói quen sử dụng đồ uống có cồn có thể có cảm giác dịu thanh quản
nhất thời do có tác dụng gây tế niêm mạc họng trong khi đó lại là yếu tố tăng
kích thích thanh quản.
+ Môi trường không khí bui, khói và khô.
+ Café
+ Đồ ăn thức uống quá nóng, quán lạnh, nhiều gia vị.
+ Súc họng.
+ Đồ ăn chậm tiêu
Những điều nên làm:
+ Uống nhiều nước bệnh nhân người lớn khuyến cáo uống ít nhất 2 lít
nước nếu không có bệnh lý gì về thận.
+ Tăng độ ẩm cho không khí như xông hơi nước, mở cửa sổ, trồng cây
trong phòng giúp giảm bớt các kích thích thanh quản.
Giữ gìn giọng và vệ sinh giọng nói đóng vai trò quan trọng khi niêm mạc
dây thanh đã bị tổn thương dẫn tới quá trình viêm, phù nề, hạt xơ, polyp và
các tổn thương khác; đây là hậu quả của quá trình chấn thương cơ học khi dây
thanh khép quá mạnh.
Việc tuân thủ giữ gìn giọng nói và vệ sinh giọng nói khi có chấn thương từ
bên ngoài vào dây thanh như do đặt ống nội khí quản, sau vi phẫu thanh quản.

Khi giữ gìn giọng và vệ sinh giọng nói đường phát âm giúp tái tạo lớp
biểu mô phủ dây thanh đã bị tổn thương.
Nhà trị liệu giọng nói cần minh họa cách nói không gắng sức, nhẹ nhàng.
Bệnh nhân thường nghĩ rằng giảm bớt gắng sức có nghĩa là nói nhẹ hơn cho
dù có liên quan đến nhau, điều quan trọng là những thói quen lạm dụng giọng
phải được loại bỏ.


18

Một vấn đề hay xảy ra đó là quan hệ giữa cường độ và cao độ, khi bệnh
nhân nói nhẹ nhàng thì có xu hướng giảm cao độ giọng nhưng nếu điều này
kéo dài bệnh nhân cố sử dụng giọng với tần số trầm không phù hợp có thể gây
tổn thương thêm niêm mạc dây thanh.
Mặc dù khuyến cáo bệnh nhân nói nhỏ trong các trường hợp bệnh nhân
nói to, gắng sức nhưng cũng phải nhớ rằng trong các trường hợp khi 2 dây
thanh khép quá mức cũng sẽ có giọng nói nhỏ nhưng căng.
Để có cách nói nhẹ nhàng không gắng sức cần có thời gian để xây dựng
thói quen với sự giúp đỡ của các nhà trị liệu ngôn ngữ, khi bệnh nhân cố gắng
làm theo các lời tư vấn của các nhà chuyên môn họ có thể chuyển thành nói
thầm, đó là thói quen gây hại vì khi nói thầm là một hoạt động gắng sức khi
mà cần áp lực không khí lớn qua thanh môn và đồng thời cũng gây kích thích
thanh môn.
Một số trường hợp có thói quen nói nhanh cần điều chỉnh, khuyến khích
bệnh nhân hạn chế nói quá nhiều qua đó giúp việc phát âm cũng sẽ thư giãn
hơn. Có nhiều người bệnh thấy rằng đặc biệt khó khăn khi duy trì lời nói một
cách liên tục, tuy nhiên chúng ta có thể chỉ ra cho họ thấy cũng có thể nói
nhanh mà không cần gắng sức bằng cách sử dụng cac cấu âm nhẹ nhàng và
việc phát âm theo dòng chảy vậy.
4.3. Các lưu ý về giọng nói.

Giọng nói bí mật (Confidential Voice)
Khuyến khích nói với cường độ nhỏ nhất, như khi trao đổi điều bí mật
với bạn bè, với cách nói này thì phương thức phát âm khác được hình thành
và bênh nhân thường ngạc nhiên rằng mọi người vẫn nghe được giọng nói của
họ. Kỹ thuật này giúp giảm bớt âm lượng trong cuộc hội thoại thông thường,
rất nhiều người có thói quen nói to nghĩ rằng họ phải nói to thì người nói
chuyện với mình mới có thể nghe được. Lưu ý rằng các trường hợp cường
năng sẽ không chuyển thành giọng nói bí mật được mà kỹ thuật này cần được
làm mẫu bởi các nhà trị liệu giọng nói.


19

Nghỉ giọng:
Mục đích nghỉ giọng để giúp niêm mạc dây thanh bị tổn thương có thời
gian phục hồi. Thường được áp dụng sau khi vi phẫu thanh quản giúp sự tái
tạo niêm mạc dây thanh nhanh nhất có thể, ngoài ra còn được áp dụng trong
các trường hợp dây thanh bị viêm nhiễm nhiều, có tình trạng xuất huyết dây
thanh. Một số tác giả còn nhấn mạnh nghỉ giọng là bắt buộc trong các trường
hợp có xuất huyết dây thanh. Việc nghỉ giọng được chỉ định tốt nhất trong các
trường hợp được theo dõi giọng vì sau khi nghỉ giọng bệnh nhân khi nói trở
lại vẫn theo thói quen cũ duy trì thói quen lạm dụng giọng. Ngoài ra việc nghỉ
giọng hoàn toàn trong thời gian dài là không thể với đa số các trường hợp.
Thời gian nghỉ giọng thay đổi khác nhau giữa các nhà phẫu thuật nhưng
có một điều không nghi ngờ là bệnh nhân sẽ nhanh chóng gây tổn thương dây
thanh khi không tuân thủ việc giữ gìn giọng nói và loại bỏ thói quen lạm dụng
giọng ngay sau khi phẫu thuật liên quan đến niêm mạc dây thanh. Một số tác
giả kết luận rằng việc nghỉ giọng hoàn toàn không nói không làm thay đổi
nhiều so với việc tuân thủ việc giữ gìn giọng, vệ sinh giọng nói, nói ít trong
vòng vòng 7-10 ngày, nói nhẹ nhàng tránh gắng sức tạo ra sự va đập dây

thanh, tránh các động tác đằng hắng giọng. Các tác giả nhấn mạnh rằng việc
trị liệu giọng nói là phương pháp hữu hiệu để có thể tránh gây thêm tổn
thương cho dây thanh sau khi phẫu thuật và nhấn mạnh sự tuân thủ của người
bệnh và mong ước phù hợp là chìa khoá của thành công.
4.4. Các kỹ thuật trong trị liệu giọng nói.
Kỹ thuật xoa bóp giảm bớt căng cơ thanh ngoại thanh quản.
Khi có cường năng thanh quản thì vị trí của thanh quản hay bị kéo lên
cao chúng ta sẽ đưa thanh quản xuống thấp hơn, xoa bóp các cơ ức đòn chũm,
cơ trên móng để làm giảm trương lực các cơ này. Sau khi trương lực cơ thanh
quản giảm thì bệnh nhân có thể cảm nhận nói dễ dàng hơn.


20

Kỹ thuật thở
Mục đích của kỹ thuật thở để kiểm soát lượng khí hít vào và thở ra, kiểm
soát phát âm không phải gắng sức và dễ dàng nhất. Việc tăng dung tích sống
không phải là mục tiêu của kỹ thuật mà là việc kiểm soát thở ra liên quan đến
sức cản của dây thanh. Điều này đòi hỏi sự phối hợp phức tạp của hệ thống cơ
và có thể phát triển thông qua những cảm giác xúc giác và vận động bản thể.
Tư thế bệnh nhân ngồi thẳng lưng, vai thẳng, đầu hơi cúi, hai chân để
thoải mái. Đặt hai bàn tay nhẹ trước bụng.
Thì 1: Hít vào từ từ, nhẹ nhàng qua mũi. Vừa hít vào vừa đẩy bụng ra
trước, cảm giác như hơi dồn xuống bụng dưới, đẩy vào tay.
Thì 2: Thở ra nhẹ nhàng, từ từ qua miệng. Vừa thở vừa đưa thành bụng
về tư thế cũ. Không thở hết hơi cặn ở phổi.
Khó chịu có thể gặp cảm giác chóng mặt do tăng thông khí, thay đổi
chuyển hóa, cần giải thích để tránh lo lắng cho bệnh nhân. Bệnh nhân cần
nghỉ một lát khi có cảm giác chóng mặt, thời gian đầu nên tập khoảng 5 phút
để làm quen dần. Bệnh nhân cũng không mặc quần áo chật giúp việc tập thở

được dễ dàng hơn.
Những lỗi có thể bắt gặp khi tập thở:
+ Căng thẳng và tập trung cao độ khi tập.
+ Quay lại cách thở cũ khi yêu cầu bắt đầu kết hợp tập thở và phát âm.
+ Tư thế sai khi tập.
+ Khi hít vào có tiếng ồn do thanh quản bị căng và hai dây thanh bị
khép lại gần nhau.
+ Bệnh nhân nghĩ rằng chỉ cần có thể hít vào nhiều không khí là đủ, cần
nhấn mạnh cần phải có động tác hô hấp đúng và thở ra đúng để phát âm tốt.


21

Bài tập hít vào đằng miệng và phối hợp phát âm: Bài tập này có thể đưa
vào trong bài tập vì việc lấy hơi đằng miệng là một động tác bình thường khi lấy
hơi vào để phát âm, hơn nữa lấy hơi đằng miệng sẽ giúp không khí vào nhanh và
nhiều hơn. Sự kết hợp thì thở ra với việc phát âm được bắt đầu khi động tác thở
đã đúng, thường phát âm liên tục các nguyên âm với cao độ phù hợp.
Khi bệnh nhân có thể nắm được về mặt lý thuyết và thực hành được sẽ
giao bài tập tại nhà 1-2 lần, bắt đầu với thời gian 5 phút sau đó là 10 phút. Tập
trước gương là tốt nhất để có thể quan sát được sử cử động của lồng ngực,
bụng khi thực hành bài tập.
Kỹ thuật cộng hưởng âm tập trung về phía trước
Mục đích để đưa giọng nói về phía trước giảm bớt căng thẳng ở vùng họng.
Mặt, cằm, họng, bụng thư giãn và thực hiện kỹ thuật “humming” = mmm.
Để bàn tay ngay trước mặt.
Nói mmmmmm kéo dài trong động tác humming trên sau đó há miệng
và thực hiện kỹ thuật humming với “ma”, hình dung ra âm thanh dội vào lòng
bàn tay trước mặt không để ý tới họng, thanh quản.
Từ “ma” được dùng vì vị trí cấu âm của phụ âm “m” là ở môi phía trước

cũng có thể ghép các phụ âm “v, d, n” tạo các âm “va, da, na”.
Bằng cách luyện tập và lắng nghe âm thanh phát ra, hình dung âm thanh
vẫn vang về phía trước khi đã bỏ tay trước mặt.
Bài tập với rung môi, rung lưỡi cũng giúp bớt căng cơ vùng họng và
cộng hưởng về phía trước.
Giảm bớt sự va đập mạnh của dây thanh
Khi sự va đập của dây thanh đã hiện hữu rõ nhưng bệnh nhân thường
không nhận ra được điều đó. Ngay cả khi điều này đã được xác định thì việc
loại bỏ nó không hề dễ vì đã hình thành thói quen phát âm, những bước sau
đây sẽ giúp giảm bớt sự va đập của dây thanh:


22

Bệnh nhân hít vào đường mũi và thở ra đường miệng, khi điều này đã
đạt được với tình trạng đường phát âm đã thư giãn ta chuyển sang phát âm các
nguyên âm hữu thanh nhưng bắt đầu bằng phụ âm “h”, nguyên âm “a” hay
được sử dụng do vậy âm sẽ là “ha” là từ khi phát âm không bị căng dây thanh.
Bệnh nhân hít vào sau đó phát âm liên tục các nguyên âm không ngắt
quãng. Mặc dù khi bắt đầu phát âm có thể nguyên âm đầu khó nói nhưng các
nguyên âm sau không có hiện tượng va đập dây thanh mạnh vì lúc này dây thanh
đang rung liên tục. Phần đường phát âm và khu vực hàm dưới cần thả lỏng thư
giãn nhất có thể. Khi cảm giác dễ nói được hình thành, sự gắng sức khi bắt đầu
phát âm đã được loại bỏ và mỗi nguyên âm được phát âm dễ dàng hơn.
Nếu phương pháp trên không hiệu quả bệnh nhân sẽ phát âm đồng thời
và bắt trước nhà trị liệu giọng nói. Dường như trong các trường hợp này
thường có thể có bệnh lý về sức nghe và vận động thanh quản làm họ khó
thay đổi thói quen sử dụng giọng đã hình thành. Khi bệnh nhân đã có thể nói
được dễ dàng hơn các nguyên âm thì bệnh nhân bắt đầu nói một mình không
có trợ giúp song hành của nhà trị liệu giọng nói nữa.

Khi bệnh nhân đã đạt được sự bắt đầu phát âm các nguyên âm dễ dàng sẽ
chuyển sang các từ được bắt đầu bằng các nguyên âm rồi sau đó là câu ngắn
bắt đầu bằng nguyên âm. Cảm giác không phải gắng sức khi nói sẽ đạt được
và thay thế cho thói quen hình thành hàng năm trước đã hình thành phải gắng
sức khi bắt đầu nói và gây ra sự va đập dây thanh mạnh khi bắt đầu phát âm,
bệnh nhân khi đã đạt được hiệu quả thường nói rằng cảm giác của họ như
đang hát khi họ nói.
Kỹ thuật giúp thuận lợi cho việc phát âm:
Là một phương pháp giúp bệnh nhân luyện tập tạo cách phát âm tối ưu sau
đó là chuyển thành thói quen tự nhiên lúc nói khi không còn các bài tập nữa.


23

Bài tập ngáp (Yawn-sigh)
Là bài phổ biến, là một trong các bài hay được sử dụng điều trị RLG
cường năng.
Dựa trên thực tế ngáp là phản xạ hít vào sâu và kéo dài, ở lúc bắt đầu
động tác ngáp thanh quản sẽ được thư giãn, thanh quản thượng thanh môn sẽ
mở rộng nhất.
Phát âm nhẹ nhàng lúc thì thở ra và bệnh nhân cảm thấy việc phát âm lúc
này dễ dàng và thư giãn hơn, âm thường sử dụng là âm “hà, ha”. Khi nói các
từ bắt đầu bằng nguyên âm như “a, o, e, i…) thì đây là các âm hữu thanh dây
thanh rung nhiều, nếu có bệnh lý thanh quản sẽ khiến việc phát âm các từ bắt
đầu bằng các nguyên âm trở nên khó khăn, việc tập luyện với các từ khi đưa
phụ âm “h” vào phía trước giúp phát âm các từ đó nhẹ nhàng và dễ dàng hơn
hạn chế hai dây thanh phải đột ngột va đập vào nhau.
Với trẻ nhỏ hoặc thậm chí người lớn có thể áp dụng bài tập như trẻ lúc tập
nói bập bẹ thường có phản xạ cử động môi, lưỡi như thể vừa nhai vừa nói một
cách tự phát. Bài tập áp dụng như nhai kẹo cao su nhồm nhoàm khi ngậm miệng.

Kỹ thuật thổi ống
Tư thế ngồi giống bài tập thở bụng, một tay cầm 1 ống nhựa nhỏ 4mm x
200mm.
Thì 1: Ngậm một đầu ống. Hít vào qua mũi nhẹ nhàng, đồng thời đưa
thành bụng ra trước như trong bài tập thở bụng.
Thì 2: Thổi hơi nhẹ nhàng qua ống, đồng thời phát âm “uuuu” khi nào
hết hơi thì dừng lại và bắt đầu chu trình mới.
Tác dụng giúp điều tiết không khí thở ra, duy trì áp lực hạ thanh môn.
Kỹ thuật dựa trên phản xạ thực vật của thanh quản:
Những phản xạ thực vật này thường không chịu ảnh hưởng của các bệnh lý
rối loạn chức năng như rối loạn giọng cường năng hay mất giọng tâm lý.


24

Khi âm thanh từ thanh quản rõ ràng khi ho, cười, có thể dùng để giải
thích cho bệnh nhân là họ có thể nói bình thường vì không có tổn thương thực
thể ở thanh quản.
Tiến hành bài tập với các nguyên âm rồi từ sau đó mới mở rộng ra.
Áp dụng điều trị mất giọng do căn nguyên tâm lý, rối loạn giọng tuổi dậy thì.
Kỹ thuật phát âm ở thì hít vào
Kỹ thuật này giúp đưa dây thanh vào đường giữa và cho bệnh nhân thấy
việc phát âm không cần phải gắng sức để bù trừ.
Áp dụng với bệnh nhân bị liệt dây thanh đặc biệt khi họ đã có thói quen
gắng sức ở thì thở ra để có thể tạo luồng khí lớn qua thanh môn để phát âm.
Có thể áp dụng trước bài tập tạo van cho thanh môn, dây thanh sẽ được
kéo vào đường giữa khi hít vào đồng thời phát âm các âm hữu thanh kéo dài.
Ngay trước khi thở ra dây thanh sẽ được đóng chặt và giai đoạn hoạt
động như một van điều tiết của dây thanh bắt đầu như thường lệ.
Sử dụng các thông tin phản hồi sinh học (Biofeedback) trong quá

trình luyện tập
Nghe lại giọng nói của mình:
+ Nghe trực tiếp hoặc qua các thiết bị ghi âm.
+ Nghe lại giọng nói của mình qua ghi âm một cách kỹ lưỡng, tỷ mỷ,
nhận ra những rối loạn về giọng của bản thân mình.
+ Nhiều bệnh nhân không phân biệt được thế nào là giọng tốt, kém,
những thay đổi về cao độ, cường độ, cộng hưởng, chất giọng khác nhau như
trong phần cảm thụ giọng nói đã đề cập.
+ Việc nghe giọng của mình giúp rèn luyện khả năng nghe, phát hiện ra
các rối loạn, tự đánh giá hiệu quả bài tập làm thay đổi các rối loạn giọng đó.


25

Xem lại hình ảnh thanh quản của mình đã được ghi lại khi nội soi:
Điều này giúp bệnh nhân hình dung rõ các biến loạn về hình ảnh cơ quan
phát âm khi hành vi sử dụng giọng nói không đúng, qua đó hiểu thêm về cơ
chế bệnh sinh để tuân thủ điều trị làm thay đổi các biến loạn đó. Tuy nhiên
một số bệnh nhân lo lắng thái quá việc cung cấp thông tin thêm này có thể
làm bệnh nhân thêm hoang mang không tốt cho quá trình điều trị.
Ngoài ra bệnh nhân có thể so sánh hình ảnh thanh quản khác nhau như
thế nào giữa thói quen phát âm cũ có hại và hành vi phát âm mới đang luyện
tập qua đó làm bệnh nhân hiểu và tin tưởng vào phương pháp hơn.
Thông tin biofeedback bằng điện cơ ít được áp dụng
Phương pháp sư phạm áp dụng với các bài tập
Giải thích về phương pháp luyện tập: mục đích, nguyên tắc, và các thông
tin khác.
Các nhà trị liệu làm mẫu bài tập: sẽ khó lòng làm thay đổi những thói
quen sử dụng giọng của bệnh nhân nếu nhà trị liệu không có thể làm mẫu tốt
các bài tập.

Bệnh nhân bắt trước các bài tập và lắng nghe ý kiến nhận xét, đánh giá,
động viên, chỉnh sửa của nhà trị liệu cũng như những thông tin phản hồi khác
để điều chỉnh bài tập cho tốt.
Bệnh nhân tự làm bài tập không cần bắt trước nhà trị liệu nữa.
Áp dụng vào thực tế các hoàn cảnh khác nhau khi bệnh nhân đã làm tốt
bài tập trong các điều kiện nêu trên.
Khi bệnh nhân có thể làm tốt các bài tập, khi các thói quen phát âm được
bệnh nhân sử dụng một cách tự phát không cần tập chung để ý và đáng tin cậy
thì bệnh nhân có thể tập tại nhà, nếu chúng ta cho bệnh nhân tự tập sớm quá
có thể làm sai và tạo thói quen xấu khác làm tổn thương tới cách phát âm
đúng. Tuy nhiên ở Việt Nam việc tham gia tập thường xuyên tại cơ sở y tế gặp