KHẢO sát rối LOẠN NỒNG độ PHOSPHO HUYẾT THANH và ĐÁNH GIÁ kết QUẢ điều TRỊ TĂNG PHOSPHO BẰNG SEVELAMER HYDROCHLORID (SELVA) ở BỆNH NHÂN lọc MÀNG BỤNG LIÊN tục NGOẠI TRÚ

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN VN SNG

KHảO SáT RốI LOạN NồNG Độ PHOSPHO HUYếT
THANH Và
ĐáNH GIá KếT QUả ĐIềU TRị TĂNG PHOSPHO BằNG
SEVELAMER HYDROCHLORID (SELVA) ở BệNH NH
ÂN LọC MàNG BụNG
LIÊN TụC NGOạI TRú

CNG LUN VN THC S Y HC

H NI- 2018


B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN VN SNG

KHảO SáT RốI LOạN NồNG Độ PHOSPHO HUYếT
THANH Và
ĐáNH GIá KếT QUả ĐIềU TRị TĂNG PHOSPHO BằNG

SEVELAMER HYDROCHLORID (SELVA) ở BệNH NH
ÂN LọC MàNG BụNG
LIÊN TụC NGOạI TRú
Chuyờn ngnh: Ni khoa
Mó s: 60720140
CNG LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS. inh Th Kim Dung


HÀ NỘI - 2018


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
25OHD

25-hydroxyl vitamin D

ALP

Alkaline phosphatase (Phosphatase kiềm)

BMI

Body Mass Index (Chỉ số khối cơ thể)

BN

Bệnh nhân

BTMT

Bệnh thận mạn tính

Ca

Calci

CAPD

Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis
Lọc màng bụng liên tục ngoại trú)

ĐTĐ

Đái tháo đường

FGF23

Fibroblast growth factor 23
(Yếu tố tăng sinh nguyên bào sợi 23)

KDOQI

Kidney Dialysis Outcomes Quality Initiative

LMB

Lọc màng bụng

MLCT

Mức lọc cầu thận

P

Phospho

PTH

Parathyroid Hormone
(Hormon tuyến cận giáp)

THA

Tăng huyết áp


MỤC LỤC
DANH MỤC BẢNG


6

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh thận mạn tính và bệnh thận giai đoạn cuối là vấn đề sức khỏe có
tính toàn cầu. Đây là một tình trạng bệnh lý có tần suất tăng nhanh và đòi hỏi
chi phí điều trị khổng lồ. Suy thận mạn, đặc biệt là giai đoạn phải điều trị thay
thế, thực sự là một gánh nặng bệnh tật của xã hội. Phần lớn bệnh nhân bệnh
thận mạn tính sau nhiều năm sẽ dẫn đến bệnh thận giai đoạn cuối và phải điều

trị thay thế thận bằng ghép thận hay lọc máu thận nhân tạo hoặc lọc màng
bụng. Hiện nay trên thế giới có khoảng 1,5 triệu người suy thận mạn giai đoạn
cuối đang được điều trị thay thế thận (thận nhân tạo, lọc màng bụng hay ghép
thận) và ước đoán số lượng người này sẽ tăng gấp đôi vào năm 2020. Thực tế
80% bệnh nhân được điều trị thay thế thận đang sống tại các nước đang phát
triển, và có cuộc sống khó khăn. [1]
Theo một nghiên cứu của The National Kidney Foundation công bố năm
2015 thì tỷ lệ CKD ở người lớn từ 30 tuổi trở lên được dự báo sẽ tăng từ
13,2% năm 2015 lên 14,4% vào năm 2020 và 16,7% vào năm 2030. [2]
Những BN điều trị thay thế thận suy có nhiều biến chứng
đa dạng như thiếu máu, nhiễm trùng, cường cận giáp thứ
phát, suy dinh dưỡng, tăng huyết áp ,tăng cholesterol, đái
tháo đường, tình trạng quá tải dịch, viêm mạn tính, rối loạn
chuyển hóa calci – phospho, thiếu máu, tăng stress oxy hoá,
kháng insulin, hoạt hóa quá mức hệ giao cảm…... trong đó rối
loạn chuyển hóa calci-phospho chiếm tỷ lệ đứng hàng đầu
97%. [3] Tăng phosphat máu và tăng sản phẩm Calci x
Phospho (Calci x phospho product) đã được xác định là các
yếu tố nguy cơ cho tử vong và tử vong do tim mạch ở bệnh


7

nhân lọc máu nói chung và bệnh nhân lọc màng bụng nói
riêng. Những rối loạn này góp phần làm tăng nguy cơ cho
lắng đọng calci vào mạch máu, van tim và các mô khác. [4]
Đã có một số đề tài nghiên cứu về biến chứng trên nhóm
BN suy thận lọc màng bụng như rối loạn lipid máu, tăng huyết
áp, suy dinh dưỡng...nhưng còn ít nghiên cứu tìm hiểu về vấn
đề rối loạn chyển hóa tăng phosphor máu trên nhóm BN này.

Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài: “Khảo sát rối loạn nồng
độ phospho huyết thanh và đánh giá kết quả điều trị
tăng phospho bằng Sevelamer hydrochloride (selva) ở
bệnh nhân lọc màng bụng liên tục ngoại trú”, nhằm 2
mục tiêu sau:
1.

Khảo sát rối loạn nồng độ phospho huyết thanh và
tìm hiểu một số yếu tố liên quan ở bệnh nhân lọc
màng bụng liên tục ngoại trú tại bệnh viện Bạch

2.

mai.
Đánh giá kết quả điều trị tăng phospho huyết
thanh bằng sevelamer hydochloride (selva) ở
bệnh nhân lọc màng bụng liên tục ngoại trú


8

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Bệnh thận mạn và suy thận giai đoạn cuối
1.1.1. Bệnh thận mạn tính:
Bệnh thận được chẩn đoán bệnh thận mạn tính khi thỏa mãn một trong
-

hai tiêu chuẩn sau đây:
Có những tổn thương về cấu trúc và chức năng thận tồn tại kéo dài trên 3 tháng,

kèm theo hoặc không kèm theo giảm mức lọc cầu thận biểu hiện bằng:
Tổn thương tại nhu mô thận được phát hiện qua sinh thiết thận.
Có bằng chứng tổn thương thận qua xét nghiệm máu, nước tiểu, hoặc

-

bằng chẩn đoán hình ảnh.
Mức lọc cầu thận GFR giảm < 60 ml/phút/1,73m 2 da, kèm theo hoặc không
kèm theo bằng chứng của tổn thương thận
1.1.2. Suy thận mạn
Là tình trạng suy giảm chức năng thận mạn tính không hồi phục theo
thời gian, do tổn thương không hồi phục về số lượng và chức năng của các
nephron
Suy thận mạn ứng với bệnh thận mạn giai đoạn III, IV, V (mức lọc cầu
thận < 60 ml/ph)
1.1.3. Bệnh thận giai đoạn cuối (End- Stage- Renal- Disease)
Là giai đoạn nặng nhất của bệnh thận mạn
Suy thận mạn giai đoạn cuối tương ứng với bệnh thận mạn giai đoạn V
(mức lọc cầu thận <15 ml/ph)
Bảng 1.1: Phân loại các giai đoạn của bệnh thận mạn tính theo KDOQI [5]


9

Giai đoạn

Đánh giá

MLCT (ml/phút/1,73 m2)

I

Tổn thương thận với MLCT MLCT ≥ 90
bình thường hoặc tăng

II

Tổn thương thận với MLCT MLCT từ 60-89
giảm nhẹ

III

MLCT giảm trung bình

MLCT từ 30-59

IV

MLCT giảm nặng

MLCT từ 15- 29

V

Suy thận phải điều trị thay thế MLCT ≤ 15 (Điều trị thay thế)
Bệnh nhân được chẩn đoán là suy thận giai đoạn cuối và có chỉ đinh thay

thế thận suy khi bệnh tiến triển đến giai đoạn V (MLCT ≤ 15 ml/ph/1,73 m2)
1.2. Phương pháp điều trị thay thế ở bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn
cuối: [1]

-

Việc lựa chọn bện pháp điều trị thay thế nào cho bệnh nhân bệnh thận giai

o
o
o
o
o
o
-

đoạn cuối phụ thuộc vào nhiều yếu tố như:
Nguyên nhân dẫn đến bệnh thận mạn tính
Các bệnh đi kèm khác
Tình trạng tim mạch của bệnh nhân, cân nhắc các yếu tố nguy cơ
Điều kiện sống và khả năng kinh tế của người bệnh
Hiểu biết và nhận thức của bệnh nhân về bệnh cũng như biện pháp điều trị
Khả năng của cơ sở y tế mà bệnh nhân đang điều trị
Hiện nay có 2 phương pháp điềt trị thay thế chủ yếu ở Việt Nam cũng như
trên thế giới là:
o Lọc máu ngoài thận
 Thận nhân tạo chu kỳ
Chạy thận nhân tạo là dùng máy chạy thận nhân tạo và màng lọc nhân tạo
để lọc bớt nước và sản phẩm chuyển hoá từ trong máu ra ngoài cơ thể.
Phương pháp thận nhân tạo chu kỳ có thể giúp cơ thể đào thải nhanh các chất
độc và các sản phẩm chuyển hóa như ure, creatinin, kali, các chất có trong
lượng phân tử nhỏ và trung bình qua màng lọc nhân tạo.
Có 2 cơ chế của lọc máu thận nhân tạo: cơ chế khuêchs tán và cơ chế siêu lọc

10

Khi lọc máu bằng thận nhân tạo ta cần đưa một lưu lượng máu lớn qua
màng lọc (khoảng 250-300 ml/phút). Do đó cần tạo đường vào mạch máu lâu

-

dài, trên lâm sàng chủ yếu dùng phương pháp thông động tĩnh mạch cổ tay.
Lọc máu thận nhân tạo có nhiều biến chứnng:
Biến chúng cấp tính trong buổi lọc: hạ huyết áp, co giật, chuột rút, đâu đầu do
hội chứng mất thăng bằng sau lọc máu; dị ứng; tạn máu; tắc mạch khí; chảy

-

máu, tụ máu nơi lọc; nhiễm khuẩn; rách màng lọc…
Biến chứng lọc máu khi kéo dài: suy tim; viêm đa dây thần kinh; bệnh não do
ứ nhôm; loãng xương, nhiễm bột các cơ quan do ứ đọng beta 2 microglobulin

-

và một số biến chứng khác
Tiêu chuẩn lọc máu hiệu quả:
Thể trạng và dinh dưỡng tốt. huyết áp bình thường
Không có triệu chứng thiếu máu trên lâm sàng, vẫn giữ được các hoạt động

-

sinh lý bình thường
Cân bằng nước, điện giải, toan kiềm

Kiểm soát tốt calci-phospho máu, cường tuyến cần giáp thứ phát và không có

-

bệnh thoái hóa xương do thận
Không có biến chứng của hội chứng ure huyết cao
Giữ và duy trì cuộc sống cá nhân và gia đình nghề nghiệp bình thường, chất



lượng cuộc sống ở mức chấp nhận được
Lọc màng bụng: so với chạy thận nhân tạo thì lọc màng bụng mang đến cho
bệnh nhân nhiều tự do hơn, bệnh nhân không cần đến các trung tâm dể điều
trị. Bệnh nhân có thể duy trì các hoạt động hằng ngày của mình trong suốt quá
trình điều trị. Mặt khác quá trình lọc diễn ra những biến đổi về nước điện giải
cho bệnh nhân, tình trạng sinh hóa máu của bệnh nhân ổn định hơn, đào thải
các độc tố tốt hơn, không phải dùng heparin toàn thân, không tiếp xúc với các
vật liệu lạ, tránh lấy nhiễm chéo cho các bệnh nhân, kiểm soát thiếu máu tốt
hơn, không cần làm thông động tĩnh mạch. Phương pháp này ưu tiên đối với
những bệnh nhan suy tim năng hay làm đông động tĩnh mạch khó khăn như ở

o

các bệnh nhân tiểu đường.
Ghép thận thay thế thận suy: đây là biện pháp có nhiều hứa hẹn và cho hiệu


11

quả nếu ghép thành công. Tuy nhiên vấn đề hạn chế ở đây là nguồn thận cho

vẫn còn rất hiếm và sau khi ghép thận thì người bệnh vẫn còn phải uống thuốc
chống thải ghép và chi phí điều trị cho chống thải ghép còn cao. Dù vậy ghép
thận cẫn có rất nhiều ưu điểm vượt trội so với các phương pháp khác. Đó là
sau khi ghép thận thì các bệnh nhân suy thận mạn sẽ cảm thấy khỏe mạnh gần
như bình thường; người bệnh có thể sinh hoạt và làm việc gần như bình
thường; ăn uống sau khi ghép thận thì không phải kiêng khem nhiều như khi
chưa ghép thận
1.3. Lọc màng bụng:
Là phương pháp lọc máu qua màng bụng, màng bụng được dùng làm
màng lọc, đây là màng sinh học có tác dụng chuyển hóa, trao đổi qua lại giữa
-

máu của bệnh nhân và dịch lọc
Theo một số nghiên cứu ở Việt Nam gần đây đã chỉ ra rằng trên bệnh nhân lọc

o
o
o

màng bụng thì:
Cân bằng sinh học thu được trong phương pháp này là đầy đủ và ổn định
Thăng bằng kiềm toan điều chỉnh dễ dàng
Tỷ lệ sống hiện nay của phương pháp lọc màng bụng có thể so sánh bằng lọc
máu thận nhân tạo [6]
1.3.1. Giải phẫu và cấu tạo màng bụng:
Màng bụng có hai lá: lá thành và lá tạng, lá tạng thì bao bọc các tạng và
tiểu khung; lá thành bao phủ mặt trong màng bụng, chậu hông và cơ hoành.
Khoang màng bụng là một khoang ảo có bề mặt là tế bào trung biểu mô rồi
đến mô liên kết, tế bào, mao mạch. Ở người lớn, diện tích màng bụng khoảng
22000 cm2, lớn hơn so với diện tích của cầu thận (khoảng 18000 cm2).

Lưu lượng máu đến màng bụng khoảng 60 ml/phút. [4]. Do màng bụng
có các lỗ lọc với nhiều kích thước khác nhau, nên nó như một máy thận nhân
tạo cho phép một số chất qua lại. màng bụng là hàng rào tác động trực tiếp



đến sự vận chuyển chất tan trong nước, có 3 loại kích thước lỗ lọc:
Lỗ lớn: có đường kính 20- 40 nm, các phân tử protein được vận chuyển qua lỗ


12



này nhờ đối lưu
Lỗ nhỏ: đường kính 4-6 nm, có tác dụng vạn chuyển các phân tử nhở như ure,



creatinin, Na, K
Lỗ siêu nhỏ: có đường kính nhỏ hơn 0,8nm chỉ để vận chuyển nước
1.3.2. Nguyên lý lọc màng bụng: lọc màng bụng theo 2 nguyên lý: [6]
1.3.2.1. Sự lọc do khuyếch tán phân biệt:

-

Nhờ sự chênh lệch nồng độ giữa một bên là máu và một bên là dịch lọc: các
chất có nồng độ cao hơn ở máu (ure; creatinin; acid uric, K +, gardenal) và có
khả năng khuếch tán qua màng thì được chuyển sang khoang ổ bụng chứa
dịch lọc và ngược lại những chất có nồng độ cao hơ trong dịch lọc sẽ khuếch

-

tán ngược lại sang máu.
Mặt khác màng bụng là một màng bán thấm và chỉ cho các phân tử nhỏ như
ure, creatinin, phosphat, sulphat và một số chất độc đi qua và ngăn các phân
tử lớn như protein, hồng cầu hay vi khuẩn đi qua. Đây chính là cơ chế đào
thải chất cặn bã của giáng hóa protein, đào thải chất độc, thăng bằng điện giải
và toan kiềm
1.3.2.2. Sự siêu lọc nhờ áp lực thẩm thấu:
Sự rút nước nhờ siêu lọc nước tự do dưới ảnh hưởng của sự chênh lệch
áp lực thẩm thấu. sự chênh lệch này được tạo ra nhơ sự hiện diện của Glucose
với nồng độ cao trong dịch lọc. Sự di chuyển của glucose và máu chậm hơn
các chất điện giải Natri, Clo,.. nên dịch LMB trong nhiều giờ vẫn ưu trương
hơn so với huyết tương, nên dẫn đến rút nước từ huyết tương ra. Đây là cơ

o

chế thải trừ nước, rút nước ở bệnh nhân bị phù.
- Các kiểu lọc màng bụng:
Lọc màng bụng liên tục ngoại trú (CAPD: Continuous Ambulatory Peritoneral

o

Dialysis)
Lọc màng bụng chu kỳ liên tục (CCPD: Continuous Cycling Peritoneral

o

Dialysis)

Lọc màng bụng gián đoạn về đêm (NIPD: Nocturnal Intermitten Peritoneral


13

-

Dialysis)
Lọc màng bụng tự động (APD: Automated Peritoneral Dialysis)
Hiện nay ở Việt Nam phổ biến hai hình thức lọc màng bụng là 2 hình thức:
LMB liên tục ngoại trú (CAPD): Thực hiện liên tục 24 giờ và 7 ngày trong

-

một tuần. Người bệnh tự thay dịch lọc 4-5 lần/ngày.
LMB chu kỳ tự động (APD): Việc lọc được thực hiện tại nhà với sự trợ giúp

o

của máy tạo ‘chu kỳ’ giúp trao đổi dịch lọc khi ngủ. Máy tự động thay dịch
chu kỳ 4 - 5 lần/đêm. Lần thay dịch mới về sáng sẽ được giữ lại trong ổ bụng.
+Dịch lọc màng bụng:
o

Dịch lọc màng bụng phải thích hợp để điều chỉnh các thay đổi về hóa sinh của
dịch cơ thể, hệ thống đệm cho các rối loạn về toan kiềm của máu, thích hợp
để điều chỉnh thể tích dịch của cơ thể như rút phù hoặc phòng ngừa sự hấp thu
nước từ dịch lọc vào máu gây ngộ độc nước. Đặc biệt quan trọng là dịch lọc
màng bụng phải vô khuẩn, không độc, không kích thích, không gây phản ứng

o

dị tố, hòa hợp sinh học với màng bụng.
Thành phần dịch lọc màng bụng gồm có thành phần điện giải, chất đệm và
chất thẩm thấu. Chất thẩm thấu được sử dụng chủ yếu là glucose (Dextrose)
Bảng thành phần dịch lọc màng bụng:
Nồng độ Dextrose
Độ thẩm thấu
Natri (mEq/L)
Chloride (mEq/L)
Calci (mEq/L)
Magne (mEq/L)
Lactate

Dextrose 1,5%
(1,5g/100ml)
346 (mOsmol/L)
132
96
3,5 hoặc 2,5
0,5
40

Dextrose 2,5%
(2,5g/100ml)
396 (mOsmol/L)
132
96
3,5 hoặc 2,5
0,5

40

Dextrose 4,25%
(4,25g/100ml)
485 (mOsmol/L)
132
96
3,5 hoặc 2,5
0,5
40

1.3.3. Biến chứng lọc màng bụng: [7]
Các biến chứng của LMB có thể là các biến chứng tưc thời hoặc biến
chứng trong quá trình lọc như:
- Đau
- Chảy máu


14

-

Thủng tạng
Tắc dịch vào ra
Thoát vị thành bụng hay cơ hoành
Nhiễm khuẩn: viêm phúc mạc hoặc nhiễm khuẩn huyết
Suy dinh dưỡng
Tim mạch: THA, suy tim trái, bệnh mạch vành, tai biến mạch máu não
Thiếu máu
Loạn dưỡng xương, loãng xương, nhuyễn xương, cường cận giáp thứ phát

1.4. Rối loạn chuyển hóa Calci- Phospho ở bệnh nhân suy thận lọc màng
bụng liên tục:
Tăng phosphat máu và tăng sản phẩm Calci x Phospho (Calci x phospho
product) đã được xác định là các yếu tố nguy cơ cho tử vong và tử vong do
tim mạch ở bệnh nhân lọc máu nói chung và bệnh nhân lọc màng bụng nói
riêng. Những rối loạn này góp phần làm tăng nguy cơ cho lắng đọng calci vào
mạch máu, van tim và các mô khác. [8]
1.4.1. Chuyển hóa canxi- phospho trong cơ thể
1.4.1.1. Chuyển hóa canxi
-

Hấp thu canxi: ở ruột canxi được hấp thu theo 2 cơ chế
• Ca được hấp thu qua tê bào bằng cách gắn với thụ thể TRPV6 nằm ở
phần đỉnh tế bào niêm mạc ruột ở tá tràng và hỗng tràng
• Cơ chế hấp thu ca ở khoảng giữa các tế bào xảy ra suốt chiều dài niêm

-

mạc ruột
Quá trình bài tiết canxi ở thận: Ca được lọc qua thận chủ yếu dưới dạng tự do,
không gắn với protein, tuy nhiên phần lớn được tái hấp thu ở ống thận.(70%
ống lượn gần) cơ chế hấp thu thụ động do Ca kết hợp với Na; 20%Ca được
hấp thu ở nhánh lên quai henle thống qua cơ chế thụ động khoảng giữa các tế
bào nhờ chất clauudin16. Ngược lại với sự hấp thu thụ động ở các đoạn trên
ống thận thì tại ống lượn xa Ca được hấp thu chủ động có vai trò quan trọng
trong điều hòa Ca máu và đáp ứng trong các tình trạng bệnh lý khác nhau. Ca
đi vào ống thận nhờ kênh TRPV5 nằm trên màng đỉnh phía tế bào ôgs thận.

15

khi đã vào tếbaof ống thận thì Ca được kết hợp vs pr Calbidin D28k để đưa
đến phí màng đáy tế bào ống thận. Ca đi ra ngoài nhờ 2 kênh NCX1 và
PMCA1b. từ đó Ca được trả lại máu
- Điều hòa nống độ Ca máu: có nhiều yếu tố than gia
• PTH: peptid tiết ra bởi tuyến cận giáp phản ứng với tình trạng hạ Ca máu
do tế bào tuyến này có thụ thể nhạy cảm Ca, kích hoạt tuyến bài tiết theo nồng
độ Ca máu. Làm tăng nồng độ Ca bằng 3 cách:
o Tại cơ quan tiêu hóa: kích thích hình thành 1,25-dihydrovitaminD ở
thận thông qua việc hấp thu canxi và phosphat ở ruột
o Tại xương: PTH tăng cường huy động Ca có sẵn trong dịch ngoại bào;
mặt khác kích thích hoạt động của các hủy cốt bào
o Thận: kích thích thận tăng tái hấp thu Ca thông qua quá trình hoạt hóa
men adenyl cyclase => tăng nồng độ AMP vòng, kích thích proteinkinaseA,
kích hoạt thụ thể TRPV5 => tăng vận chuyển Ca qua tế bào ống thận. PTH
còn tăng tái hấp thu thông qua tăng biết hiện của các pro vận chuyển Ca ở ống
lượn xa như TRPV5, calbidin-D28k, NCX1, PMCA1b
• Vitamin D: VTM D3=> 1,25 dyhydrovtm D còn gọi là calcitriol.
VTM D tác động trên chuyển hóa Canxi theo các con đường: Calcitriol điều
hòa Ca máu thông qua tác dụng trên xương thận tiêu hóa: nồng độ Ca giảm,
PTH tăng hoạt động 1-alpha hydroxylase do đó tăng sản xuất VTMD3.
• Calcitonin
• Yếu tố tăng trưởng nguyên bào sợi 23 (FGF-23):
• Tác động trực tiếp của nồng độ Canxi huyết tương: nồng độ Ca ảnh
hưởng trực tiếp đến hấp thu và đào thải Ca ở thận. Quá trình này thông qua
các thụ cảm CaSR, các thụ cảm này nhạy cảm trong tất cả các đoạn của ống
thận. [9]
1.4.2. Chuyển hóa phosphat:
 Tổng lượng phosphat vô cơ ở huyết tương là 4mg% và thường có 2

dạng HPO4 1,05nM/L; H2PO4 00,26 nM/l
 Khi lượng phosphat toàn phần tăng thì cả 2 loại này đều tăng


16

 Phospho được dự trữ phần lớn ở xương. Phospho lắng đọng ở xương
dưới dạng muối hydroapatite (Ca10(PO4)6(OH)2)
 Sự hấp thu phosphat ở ruột thông qua 2 con đường phụ thuộc Natri hay
độc lập với Natri và liên quan đến VTM D. sự vận chuyển Phosphat phụ thuộc
Natri thông qua protein vận chuyển NaPi-Iib. Vận chuyển phosphat theo con
đường độc lập Na xảy ra không thường xuyên và không kiểm xoát được.
 Ở cơ thể bình thường nồng độ phosphat máu và lượng phosphat ăn
vào thì hầu hết phosphat được lọc qua thận đều được hấp thu lại, chỉ 10-20%
được bài xuất qua nước tiểu. Sự tái hấp thu chủ yếu ở ống lượn gần được
thông qua 3 protein vận chuyển, mỗi protein này đều phụ thuộc Natri (sodium
phosphate cotransporter)
1.4.3. Cơ chế rối loạn Canxi và Phospoho trong bệnh thận mạn [10]

-

Giữ phosphat và cường cận giáp là cơ sở cho những bất thường đặc trưng
của loạn dưỡng xương do thận. Cường cận giáp xuất hiện sớm trong quá
trình suy thận. Cơ chế của cường cận giáp thứ phát là
 kém đào thải phosphat
 giảm nồng độ Canxi tự do trong máu


17

 giảm nồng độ 1,25 dyhydrovitaminD
 tăng yếu tố tăng trưởng nguyên bào sợ FGF23
 các biểu hiện của giảm thụ thể VTM D, thụ thể nhạy cảm Canxi CaSR,
-

thụ thể yếu tố tăng trưởng nguyên bào sợi FGF23
Nồng độ PTH thay đổi khi MLCT giảm dưới 60, tịa thời điểm này thì
Canxi và Phospho vẫn ở mức bình thường. Khi MLCT giảm dưới 20 thì
nồng độ Canxi-Phospho mới bị ảnh hưởng và thể hiện rõ rệt ở giai đoạn
cuối. Việc tăng nồng độ phosphat trong máu xảy ra tương đối muộn trong
bệnh thận mạn và cũng có thể đóng góp vào cơ chế giảm tổng hợp
calcitriol do giảm tổng hợp calcitriol do ức chế 1-alpha-hydroxylase
 Sự tăng hormon PTH làm tăng giải phóng Canxi, Phospho từ xương.
Tình trạng toan chuyển hóa trong suy thận làm trầm trọng thêm quá trình hủy
xương.. Như vậy cơ chế thích nghi với tình trạng tăng P bằng tăng PTH cuối
cùng lại làm trầm trọng tăng P và gây ra vòng xoắn bệnh lý [11]

1.4.4. Hậu quả của tăng phospho máu ở bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối
lọc màng bụng
Hậu quả của tình trạng tăng phospho máu bao gồm sự phát triển và tiến
triển của cường cận giáp thứ phát và khuynh hướng vôi hóa bởi các sản phẩm
Ca-P tăng lên. Cường cận giáp thứ phát cùng với sự lắng đọng vôi hóa cảu các
sản phẩm Ca-P góp phần vào gia tăng tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân ESRD. [12]
Quá trình canxi hóa xảy ra ở các mạch máu và các nội tạng, nguy cơ cho tim
mạch và tử vong do các biến cố tim mạch. [4] có nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng
nguy cơ tử vong tăng lên cùng với sự tăng nồng độ phospho máu ở bệnh nhân
bệnh thận mạn phải điều trị thay thế., đặc biệt do vôi hóa mạch vành. [13]
1.4.5. Điều trị rối loạn tăng phospho máu ở bệnh nhân suy thận giai đoạn
cuối lọc màng bụng có tăng phospho máu
Nồng độ Phospho ở mức tối ưu là vô cùng quan trọng trong điều trị bệnh

nhân bệnh thận mạn, nó chỉ điểm cho có hay chưa có những rối loạn về


18

xương, lắng đọng canxi mạch máu cũng như chỉ điểm cho điều trị.
Những BN bệnh thận mạn chưa phải điều trị thay thế thì nồng độ
phospho máu duy trì ở giới hạn < 1,45 mmol/L (< 4,5 mg/dL). Chỉ định điều
trị tăng phospho ở những BN này khi nồng độ phospho máu tăng liên tục >
1,45 mmol/L.
Những bệnh nhân CKD giai đoạn cuối đang điều trị thay thế thận, ta cần
duy trì nồng độ phosphat máu ở mức 3,5 đến 5,5 mg/dL ( 1,13- 1,78 mmol/L)
đồng thời với chế độ ăn chứa khoảng 900 mg phosphat mỗi ngày. Nồng độ
phospho máu > 1,78 mmol/L ( 5,5 mg/dL) là có chỉ định điều trị [14]
Hiện nay có 2 loại thuốc hạ phospho máu được dùng là thuốc gắp phospho
chứa calci và thuốc gắp phospho không chứa calci. Trong nghiên cứu này, chúng
tôi đánh giá hiệu quả điều trị của thuốc hạ phospho máu sevelamer hydrochlorid
(selva) trên bệnh nhân lọc màng bụng liên tục ngoại trú có tăng phospho máu.
Sevla được uống trong bữa ăn. Selva có cấu tạo là những phân tử polymer, có tác
dụng liên kết với phospho trong thức ăn, làm cho phospho không bị hấp thu trong
đường tiêu hóa, từ đó làm hạ phospho máu.
Về liều dùng thì Sevelamer hydrochlorid (sevla) được thay đổi tùy theo
nồng độ phospho máu, mục tiêu duy trì nồng độ phospho máu trong khoảng
-

1,13- 1,78 mmol/L.
Nồng độ P máu từ 1,78mmol/L- 2,42mmol/L (5,5-7,5mg/dL): 800mg ngày 3

-

lần
Nồng độ P máu từ 2,42mmol/L- 2,91mmol/L (7,5-9 mg/dL): 1200-1600mg

-

ngày 3 lần
Nồng độ P máu >2,91mmol/L (>9mg/dL): liều tới 1600mg ngày 3 lần
Nồng độ phospho máu được theo dõi hàng tháng. [15]
Tác dụng không mong muốn có thể có của sevelamer hydrochlorid (selva):

-

đầy hơi, táo bón, đau tức thượng vị
Chống chỉ định của sevelamer hydrochlorid (selva): BN bị tắc ruột hay quá

-

mẫn với bất cứ thành phần nào của thuốc
1.5. Một số nghiên cứu trong nước và quốc tế


19

1.5.1. Một số nghiên cứu trong nước:
-

Theo Trần Văn Vũ và Lê Hùng năm 2010 được thực hiện trên 80 bệnh nhân
suy thận mạn giai đoạn cuối đang điều trị bằng phương pháp lọc màng bụng
liên tục ngoại trú tại khoa Thận Bệnh viện Chợ Rẫy đã cho thấy phương pháp
này có thể điều chỉnh được phần nào rối loạn calci, phospho nhưng không làm

thay đổi được tình trạng tăng PTH trong máu ở bệnh nhân suy thận mạn.
Nghiên cứu cho thấy có sự giảm Calci máu 40 trường hợp (50%); tăng
phospho máu 60 trường hợp (75%), tích số CaxP > 5,6 mmol2/l2 ở 23 trường

-

hợp (28%); tăng PTH > 200 pg/ml ở 60 trường hợp (75%). [16]
Theo Vũ Lê Anh và cộng sự khi nghiên cứu về rối loạn chuyển hóa canxi,
phospho và PTH ở bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn trước chạy thận nhân
tạo năm 2010 đã cho thấy rằng những rối loạn chuyển hóa này đã xuất hiện từ
giai đoạn sớm của bệnh thận mạn. đồng thời nghiên cứu cũng nhấn mạnh vai
trò của phospho máu trong sinh bệnh học của cường tuyến cận giáp thứ phát
trong bệnh thận mạn. Nghiên cứu từ 173 bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn
từ 3-5 theo K/DOQI chưa được điều trị thay thế thận, MLCT ước đoán từ 2,658 ml/phút/1,73m2 da. Canxi máu giảm (Ca hiệu chỉnh 8,3± 1,7 mg/dL), và
giảm dần theo độ nặng của suy thận. Có tương quan thuận giữa Ca và MLCT
(r= 0,169; p= 0,026). Phospho huyết thanh tăng (trung vị 6,4 mg/dL) và tương
quan nghịch với MLCT (r= -0,568; p< 0,01. Nồng độ PTH huyết thanh (trung
vị 184 pg/mL) tăng dần theo độ nặng của suy thận ( hệ số tương quan giữa
PTH và MLCT r= -0,208; p= 0,006). Phospho tương qan thuận với PTH (r=
0,442; p< 0,001). [17]
1.5.2. Một số nghiên cứu quốc tế:

-

Theo Xianglei Kong và cộng sự thì một nghiên cứu đa trung tâm được công
bố vào năm 2012 nghiên cứu về rối loạn chuyển hóa xương trên những bệnh
nhân lọc máu tại Trung Quốc. Nghiên cứu này được thực hiện trên 2074 bệnh


20

nhân từ 28 bệnh viện, trong đó có 1711 bệnh nhân chạy thận nhân tạo và 363
bệnh nhân lọc màng bụng. kết quả cho thấy tỷ lệ bệnh nhân có nồng độ P, Ca,
PTH huyết thanh đạt mục tiêu là 38,5%; 39,6% và 26,6%. Nồng độ P và Ca ở
bệnh nhân chạy thận cao hơn bệnh nhân lọc màng bụng có ý nghĩa thống kê
lần lượt là: (6,3 ± 2,1) mg/dL so với (5,7± 2,0) mg/dL; (9,3± 1,1) mg/dL so
với (9,2±1,1) mg/dL. Tỷ lệ bệnh nhân có P trên 5,5 mg/dL là 57,4% ở bệnh
-

nhân chạy thận và 47,4% ở bệnh nhân lọc màng bụng. [18]
Theo Isakova T và cộng sự trong một nghiên cứu dịch tễ học lâm sàng được
thực hiện ở nhiều trung tâm công bố vào năm 2009 trên 10044 bệnh nhân lọc
máu theo dõi dọc sau 1 năm, giữa nhóm được dùng với không được dùng
thuốc gắp phospho máu. Sau 1 năm thì tỷ lệ tử vong chung của cả 2 nhóm
bệnh nhân là 191/1000. Nhóm được sử dụng thuốc gắp phospho thì có tỷ lệ tử
vong thấp hơn so với nhóm không được sử dụng thuốc (136 so với 235 ca tử
vong/1000 BN). Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng sự tăng nồng độ Phospho máu
tương ứng với tăng tỷ lệ tỷ vong ở những bệnh nhân suy thận lọc máu [19]
thuốc hạ phospho máu giảm 30% nguy cơ tử vong ở nhóm BN lọc máu có
nồng độ phospho máu từ 1,45-1,78mmol/L


21

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu của chúng tôi bao gồm những bệnh nhân suy thận
giai đoạn cuối được điều trị thay thế bằng phương pháp lọc màng bụng liên
tục ngoại trú tại khoa Thận tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai. Các bệnh nhân
chưa trải qua điều trị thay thế bằng thận nhân tạo hoặc ghép thận trước đó,

đáp ứng tiêu chuẩn lựa chọn vào nghiên cứu.
2.1. Đối tượng nghiên cứu:
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn:
Lựa chọn vào nghiên cứu những bệnh nhân có tiêu chuẩn như sau:
- Lọc màng bụng liên tục ngoại trú từ trên 2 tháng (khi tình trạng sau
phẫu thuật đặt Catheter vào ổ bụng đã ổn định và BN đã thuần thục quy trình
thay dịch).
- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu.
- Không có tiêu chuẩn loại trừ
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ:
-

Những bệnh nhân có bệnh ác tính;
Viêm phúc mạc, thủng tạng
Những BN có chống chỉ định của thuốc selva
Từ bỏ nghiên cứu, chuyển sang phương pháp điều trị thay thế khác

2.1.3. Các tiêu chuẩn khác:
2.1.3.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn phospho máu: [14]
-

Hệ số CaxP duy trì ở mức <55mg2/dL2
P máu thấp

< 1,13 mmol/L
< 3,5 mg/dL

P máu bình thường
1,13- 1,78 mmol/L
3,5- 5,5 mg/dL

P máu tăng
>1,78 mmol/L
>5,5 mg/dL

2.1.3.2. Tiếu chuẩn chẩn đoán rối loạn Canxi máu: [14]
Trong cơ thể chỉ có Ca ion hóa là có hoạt tính sinh học. Do tỷ lệ gắn của


22

albumin với Ca rất ít thay đổi ở mỗi cá thể (trừ trường hợp nhiễm kiềm hay
nhiễm toan nặng) nên nồng độ albumin máu là yếu tố chủ đạo quyết định
lượng Ca được gắn. Do đó, nồng độ calci toàn phần phải hiệu chỉnh với nồng
độ albumin máu trong những trường hợp nồng độ albumin máu nhỏ hơn 40
g/l theo công thức hiệu chỉnh của Payne RB và cộng sự (1973) [20] . Ca hiệu
chỉnh (mmol/l) = Ca toàn phần (mmol/l) + 0,02 x (40 - albumin(g/l))
-

Nồng độ Calci máu bình thường: 2,1 - 2,37 mmol/l (8,4 - 9,5 mg/dl)
Nồng độ Calci máu cao: > 2,54 mmol/l (> 10,2 mg/dl)
Nồng độ Calci máu thấp: < 2,1mmol/l (< 8,4mg/dl)

2.1.3.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán cường cận giáp trạng thứ phát ở bệnh nhân
suy thận mạn giai đoạn cuối điều trị thay thế [14]
-

Nồng độ PTH bình thường 150-300 pg/ml hoặc 165-33 pmol/l
Cường cận giáp thứ phát khi PTH>33 pmol/l hay >300 pg/ml

2.1.3.4. Tiêu chuẩn chẩn đoán và phân độ tăng huyết áp:
Phân loại tăng huyết áp theo Hội Tim mạch Việt nam (2007) [21]
Phân loại

HA tâm thu (mmHg)

HA tâm trương (mmHg)

Tối ưu

<120

<80

Bình thường

<130

<85

Bình thường cao

130-139

85-89

THA độ 1 (nhẹ)

104-159

90-99

THA độ 2 (trung bình)

160-179

100-109

THA độ 3 (nặng)

>=180

>=110

THA tâm thu đơn độc

>= 140

<90

Bệnh nhân được chẩn đoán là tăng huyết áp khi HA tâm thu ≥140
và/hoặc HA tâm trương ≥90 mmHg
2.1.3.5. Tiêu chuẩn chẩn đoán thiếu máu: [22]
Chẩn đoán thiếu máu ở người trưởng thành và trẻ em trên 15 tuổi CKD
khi Hb<130 g/L ở nam và <120g/L ở nữ.


23

Chẩn đoán thiếu máu ở trẻ em có CKD khi Hb<110g/L ở trẻ 0,5-5 tuổi;

Hb<115g/L ở trẻ 5-12 tuổi; <120g/L ở trẻ 12-15 tuổi
2.1.3.6. Thể tích siêu lọc:
Thể tích siêu lọc/ngày được tính bằng: [(tổng lượng dịch dẫn lưu ra sau
khi ngâm)- (tổng lượng dịch cho vào khoang ổ bụng)] trong cả ngày (cộng
tổng sau 4 lần ngâm dịch)
2.2. Phương pháp nghiên cứu:
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu:
Nghiên cứu mô tả cắt ngang khảo sát nồng độ phospho huyết thanh và có
theo dõi dọc đánh giá kết quả điều trị tăng phospho bằng selva ở bệnh nhân
lọc màng bụng liên tục ngoại trú sau 3 tháng. Thu thập thông tin theo mẫu
bệnh án thống nhất.
2.2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu:
Nghiên cứu được thực hiện từ tháng 8 năm 2018 đến tháng 8 năm 2019
tại khoa Thận - tiết niệu, phòng lọc màng bụng Bệnh viện Bạch Mai
2.2.3. Cỡ mẫu và cách chọn mẫu:
-

Lựa chọn bệnh nhân với cỡ mẫu thuận tiện
Lựa chọn tất cả các bệnh nhân đang điều trị thay thế thận suy bằng
phương pháp lọc màng bụng ngoại trú tại khoa Thận Bệnh viện Bạch Mai có

-

đủ tiêu chuẩn lựa chọn.
Lựa chọn khoảng 30 BN lọc màng bụng liên tục ngoại trú có tăng phospho
đồng ý điều trị selva
2.2.4. Tiến hành nghiên cứu:
2.2.4.1. Thăm khám bệnh nhân trên lâm sàng:
Khám lâm sàng tại khoa thận-tiết niệu, phòng lọc màng bụng bệnh viện
Bạch Mai

24

2.2.4.2. Các thăm dò cận lâm sàng:
-

Xét nghiệm công thức máu tại khoa Huyết học bệnh viện Bạch Mai
Xét nghiệm sinh hóa máu và sinh hóa dịch lọc màng bụng tại khoa Sinh hóa
Bệnh viện Bạch Mai
2.2.3. Cách thu thập số liệu:
Các thông số cần khảo sát của bệnh nhân được ghi vào mẫu bệnh án
được thiết kế riêng cho nghiên cứu này
2.2.4. Quy trình nghiên cứu:
2.2.4.1. Bắt đầu nghiên cứu:
Lựa chọn các BN lọc màng bụng liên tục ngoại trú tại khoa Thận Tiết
niệu Bệnh
viện Bạch mai đủ tiêu chuẩn lựa chọn vào nghiên cứu. Tất cả các BN được
tiến hành khám lâm sàng, làm các xét nghiệm cần thiết cho nghiên cứu
như Công thức máu; Ure; Creatinin; albumin; Calci tp; phospho; PTH; điện
giải; sắt huyết thanh, transferin, ferritin
2.2.4.2. Sau 3 tháng theo dõi dọc:
Thăm khám lâm sàng và các xét nghiệm đánh giá lại tình trạng tăng
phospho máu ở những bệnh nhân có tăng phospho và phải điều trị bằng thuốc
hạ phospho selva
2.2.4.3. Chế độ điều trị

-

Lọc màng bụng: Tất cả các BN được lọc màng bụng theo quy trình 4lần thay

dịch /ngày. Loại dịch lọc (1,5%; 2,5%; 4,25%) được kê đơn tùy theo tình

-

trạng bệnh nhân (thể tích dịch dư, thể tích nước tiểu, huyết áp, cân nặng..).
Thuốc điều trị tăng phosphor máu: thuốc selva liều điều trị tùy theo nồng độ
phospho huyết thanh
- Các điều trị khác:
+ Thuốc hạ huyết áp: bệnh nhân được chỉ định dùng thuốc hạ huyết áp
khi có tăng huyết áp. Số lượng loại thuốc, số lượng viên thuốc, biệt dược


25

được chỉ định dựa vào trị số huyết áp, tình trạng bệnh lý đi kèm, chống chỉ
định, tác dụng phụ và điều kiện kinh tế của bệnh nhân.
+ Thuốc tăng hồng cầu: bệnh nhân được dùng thuốc tăng hồng cầu dựa
vào kết quả xét nghiệm nồng độ Hemoglobin và đáp ứng của từng BN với
liệu pháp này.
+ Một số điều trị khác: lợi tiểu, calci, vitamin D, sắt (uống hoặc truyền
tĩnh mạch)...
+ Bệnh nhân được nhập viện điều trị nội trú nếu có biến chứng: nhiễm
trùng (viêm phúc mạc, nhiễm trùng catheter..), suy tim, tràn dịch màng phổi...
+ Chuyển bệnh nhân sang điều trị bằng thận nhân tạo hoặc ghép thận
khi có chỉ định hoặc khi bệnh nhân có nguyện vọng.
2.2.5. Phương tiện nghiên cứu:
Bệnh án nghiên cứu: xem trong phụ lục
2.2.6. Xử lý và phân tích số liệu
Sử dụng phần mềm SPSS 20.0 để xử lý số liệu.
- Các đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu sẽ được trình bày bằng

phương pháp thống kê mô tả, các biến định lượng được báo cáo thông qua giá
trị trung bình và độ lệch chuẩn, các biến định tính được báo cáo dưới dạng tỷ
lệ và tần số.
- Sự thay đổi nồng độ phospho, calci máu theo thời gian của BN được
mô tả dưới dạng biểu đồ đường.
- Hiệu quả điều trị của thuốc hạ phospho selva được đánh giá thông qua
so sánh 2 giá trị trung bình bằng các test thống kê như T-test, anova test
- Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05
- Tìm mối tương quan giữa hai biến bằng tương quan Pearson ( -1 ≤ r ≤ 1).
 Khi | r | ≥ 0,7: tương quan rất chặt chẽ.