NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG đáp ỨNG điều TRỊ BAN đầu và một số yếu tố LIÊN QUAN TRÊN BỆNH NHÂN VIÊM tụy cấp có đái THÁO ĐƯỜNG

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

UÔNG NGỌC NGUYÊN

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN
TRÊN BỆNH NHÂN VIÊM TỤY CẤP CÓ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ

HÀ NỘI - 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

UÔNG NGỌC NGUYÊN

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN
TRÊN BỆNH NHÂN VIÊM TỤY CẤP CÓ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Chuyên ngành : NỘI KHOA
Mã số

: 60720140

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ

HÀ NỘI - 2018


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU..........................................................3
1.1. Về bệnh đái tháo đường.............................................................................3
1.1.1. Định nghĩa và phân loại đái tháo đường.................................................3
1.1.2. Tình hình đái tháo đường trên Thế giới và tại Việt Nam........................5
1.1.3. Chẩn đoán đái tháo đường......................................................................6
1.1.4. Các biến chứng của bệnh đái tháo đường...............................................6
1.2. Viêm tụy cấp..............................................................................................6
1.2.1. Định nghĩa, nguyên nhân viêm tụy cấp..................................................6
1.2.2. Sinh lý bệnh viêm tụy cấp......................................................................8
1.2.3. Chẩn đoán viêm tụy cấp.......................................................................10
1.2.4. Biến chứng viêm tụy cấp......................................................................13
1.2.5. Tiên lượng viêm tụy cấp.......................................................................13
1.2.6. Điều trị..................................................................................................15
1.3. Mối liên quan giữa đái tháo đường và viêm tụy cấp...............................16
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............18
2.1. Đối tượng nghiên cứu..............................................................................18
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân............................................................18
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ................................................................................19
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu............................................................19
2.3. Phương pháp nghiên cứu.........................................................................19

2.3.1. Thiết kế nghiên cứu..............................................................................19
2.3.2. Cỡ mẫu..................................................................................................19
2.3.3. Quy trình nghiên cứu............................................................................19
2.3.4. Các chỉ số nghiên cứu...........................................................................22


2.3.5. Đánh giá các thông số...........................................................................23
2.4. Phương tiện nghiên cứu...........................................................................29
2.5. Xử lý số liệu............................................................................................29
2.6. Đạo đức trong nghiên cứu.......................................................................29
CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.....................................30
3.1. Đặc điểm chung bệnh nhân nghiên cứu...................................................30
3.1.1. Đặc điểm về tuổi...................................................................................30
3.1.2. Đặc điểm về giới...................................................................................30
3.1.3. Đặc điểm tiền sử...................................................................................31
3.2. Kết quả nghiên cứu lâm sàng bệnh nhân nghiên cứu..............................32
3.2.1. Triệu chứng toàn thân...........................................................................32
3.2.2. Triệu chứng cơ năng.............................................................................32
3.2.3. Triệu chứng thực thể.............................................................................33
3.3. Kết quả nghiên cứu cận lâm sàng bệnh nhân nghiên cứu........................33
3.3.1. Amylasa máu và lipase máu.................................................................33
3.3.2. Đường máu mao mạch và HbA1C......................................................33
3.3.3. Các xét nghiệm huyết học....................................................................34
3.3.4. Các xét nghiệm sinh hóa, khí máu........................................................34
3.3.5. Xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh...........................................................35
3.4. Kết quả điều trị bệnh nhân nghiên cứu....................................................35
3.4.1. Điều trị viêm tụy cấp chung.................................................................35
3.4.2. Điều trị đái tháo đường.........................................................................36
3.4.3. Kết quả điều trị.....................................................................................37
3.5. Một số yếu tố liên quan trên bệnh nhân nghiên cứu................................37

3.5.1. Các nguyên nhân gây bệnh...................................................................37
3.5.2. Đánh giá mức độ nặng của bệnh nhân nghiên cứu...............................38
3.5.3. Liên quan tiên lượng và thời gian mắc bệnh đái tháo đường...............38


3.5.4. Liên quan tiên lượng và đường huyết lúc đói.......................................38
3.5.5. Liên quan tiên lượng và HbA1C..........................................................39
CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN............................................................40
DỰ KIẾN KẾT LUẬN...................................................................................41
TÀI LIỆU THAM KHẢO


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
VTC

Viêm tụy cấp

ĐTĐ

Đái tháo đường

THA

Tăng huyết áp

RLLP

Rối loạn lipid

BMI

Body mass index

ADA

American Diabetes Association

IDF

International Diabetes Federation

LADA

Latent Autoimmune Diabetes of Adulthood

MODY

Maturity Onset Diabetes of the Young

EGEs

Advanced glycation end-product

TNF

Tumor necrosis factor

PDGF

Platelet-derived growth factor

WHO

World Health Organization

ERCP

Endoscopic retrograde cholangiopancreatography

IL

Interleukin

LDH

Lactate dehydrogenase

ARDS

Acute respiratory distress syndrome


DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1. Phân loại BMI của người châu Á theo tổ chức y tế thế giới...........24
Bảng 2.2. Tiêu chuẩn bệnh nhân VTC ổn định xuất viện...............................27
Bảng 3.1. Triệu chứng toàn thân...................................................................32
Bảng 3.2. Triệu chứng thực thể.......................................................................32
Bảng 3.3. Triệu chứng thực thể.......................................................................33
Bảng 3.4. Xét nghiệm amylase máu và lipase máu.........................................33
Bảng 3.5. Xét nghiệm đường máu và HbA1C................................................33

Bảng 3.6. Các xét nghiệm huyết học...............................................................34
Bảng 3.7. Các xét nghiệm sinh hóa, khí máu..................................................34
Bảng 3.8. Kết quả siêu âm và CLVT...............................................................35
Bảng 3.9. Lượng dịch bù chung.....................................................................35
Bảng 3.10. Thời gian nhịn ăn..........................................................................35
Bảng 3.11. Sử dụng thuốc kháng sinh.............................................................36
Bảng 3.12. Liều insulin điều trị.......................................................................36
Bảng 3.13. Kết quả điều trị..............................................................................37


Bảng 3.14. Đánh giá mức độ nặng bệnh nhân nghiên cứu
................................................................................................
38
Bảng 3.15. Liên quan tiên lượng và thời gian mắc ĐTĐ
................................................................................................
38
Bảng 3.16. Liên quan tiên lượng và đường huyết lúc đói
................................................................................................
38
Bảng 3.17. Liên quan tiên lượng và HbA1C
................................................................................................
39


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Đặc điểm về tuổi.........................................................................30
Biểu đồ 3.2. Đặc điểm về giới.........................................................................30
Biểu đồ 3.3. Thời gian mắc bệnh đái tháo đường...........................................31
Biểu đồ 3.4. Tiến sử mắc các bệnh lý liên quan..............................................31
Biểu đồ 3.5. Thay đổi đường huyết lúc đói trong quá trình điều trị................36

Biểu đồ 3.6. Các nguyên nhân gây VTC trên bệnh nhân ĐTĐ
................................................................................................
37

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Tóm tắt cơ chế bệnh sinh viêm tụy cấp ............................................8


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đái tháo đường là bệnh lý thường gặp nhất trong các bệnh rối loạn
chuyển hóa, đặc trưng bởi tình trạng tăng đường huyết mạn tính. Bệnh phổ
biến hầu hết các nước trên thế giới. Theo số liệu của Hiệp hội đái tháo đường
thế giới (IDF – International Diabetes Federation) có khoảng 425 triệu người
trên toàn thế giới mắc bệnh đái tháo đường trong năm 2017 và ước tính con số
này tăng lên 629 triệu người vào năm 2045 [1]. ĐTĐ mang tính chất toàn cầu,
là gánh nặng đối với sự phát triển kinh tế và xã hội đối với nhiều đất nước,
đặc biệt là các nước đang phát triển [2] [3]. Bệnh kéo dài gây ra nhiều biến
chứng quan trọng về vi mạch, mạch máu lớn, biến chứng thần kinh ngoại vi,
biến chứng thần kinh tự động ở nhiều cơ quan. Trong đó, có những biến
chứng về hệ tiêu hóa, đặc biệt bệnh làm tăng nguy cơ mắc bệnh viêm tụy cấp
[4] [5] [6].
Viêm tụy cấp là một bệnh lý đặc trưng bởi quá trình tổn thương cấp
tính của tụy. Bệnh biểu hiện với nhiều triệu chứng lâm sàng đa dạng và phức
tạp. Có nhiều nguyên nhân gây ra viêm tụy cấp, đứng hàng đầu là rượu và sỏi
mật, ngoài ra còn các nguyên nhân nhiễm trùng, thuốc, tăng triglycerid và các
bệnh liên quan đến chuyển hóa,...[7] [8].
Bệnh cảnh lâm sàng trên bệnh nhân viêm tụy cấp có đái tháo đường
càng phức tạp hơn. Hai hormon điều hòa đường huyết quan trọng trong cơ thể

là insulin và glucacgon bị ảnh hưởng bởi tình trạng viêm tụy, bởi vậy viêm
tụy cấp là nguyên nhân gây ra rối loạn đường huyết và làm nặng hơn tình
trạng tăng đường huyết [9] [10]. Ngược lại tình trạng tăng đường huyết cũng
làm nặng thêm tình trạng nhiễm trùng, từ đó làm tăng giải phóng ra các
cytokin như yếu tố hoại tử u (TNF), IL-1, các yêu tố tăng trưởng tiểu cầu
(PDGF),... gây tăng tính thấm thành mạch và ảnh hưởng đến đông máu. Và


2
làm nặng thêm tình trạng viêm tụy cấp [11]. Như vậy có thể thấy bệnh cảnh
viêm tụy cấp có đái tháo đường có cơ chế và bệnh cảnh lâm sàng phức tạp
gây ra khó khăn trong việc điều trị. Trên thế giới đã có các nghiên cứu về
bệnh cảnh viêm tụy cấp có đái tháo đường, tuy nhiên tại Việt Nam chưa có
nghiên cứu nào đề cập đến vấn đề này. Vì vậy, để góp phần chẩn đoán và điều
trị kịp thời, cải thiện tiên lượng cho người bệnh, chúng tôi tiến hành: “Nghiên
cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đáp ứng điều trị ban đầu trên
bệnh nhân viêm tụy cấp có đái tháo đường” với hai mục tiêu:
1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trên bệnh nhân viêm
tụy cấp có đái tháo đường tại Bệnh viện Bạch Mai 2018 – 2019.
2. Nhận xét đáp ứng điều trị ban đầu và một số yếu tố liên quan trên
bệnh nhân viêm tụy cấp có đái tháo đường tại Bệnh viện Bạch Mai 2018 –
2019.


3

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Về bệnh đái tháo đường
1.1.1. Định nghĩa và phân loại đái tháo đường
Định nghĩa

Đái tháo đường là bệnh rối loạn chuyển hóa nhiều nguyên nhân, đặc
trưng bởi tình trạng tăng đường huyết mạn tính do khiếm khuyết về tiết
insulin hoặc giảm tác dụng của insulin hoặc cả hai. Bệnh kéo dài gây nên
những rối loạn chuyển hóa glucid, lipid, protein, gây tổn thương nhiều cơ
quan khác nhau, đặc biệt là tim, thận, mắt, thần kinh [12].
Phân loại đái tháo đường


Đái tháo đường type 1
Đái tháo đường type 1 đặc trưng bởi sự phá hủy do tự miễn của tế bào

beta đảo tụy gây nên tình trạng thiếu hụt insulin và tăng đường huyết, 95% do
cơ chế tự miễn, 5% vô căn. Bệnh có thể xảy ra ở mọi lưa tuổi nhưng chủ yếu
ở trẻ em và thanh thiếu niên. Người lớn tuổi có thể bị ĐTĐ tự miễn tiến triển
chậm gọi là Latent Autoimmune Diabetes of Adulthood (LADA) [13].
Đái tháo đường type 1 tự miễn thường có các kháng thể trong máu
trước khi xuất hiện bệnh, lúc mới chẩn đoán: Kháng thể kháng Glutamic acid
decarboxylase 65 (GAD 65), kháng thể kháng insulin (IAA), kháng thể kháng
tyrosine phosphatase IA 2 (ICA 22), kháng thể kháng Zinc transporter 8
(ZnT8). Khi bệnh kéo dài, các kháng thể sẽ giảm dần. Những người thân
trong gia đình cũng có thể mắc các kháng thể này [14].
Dấu ấn di truyền củ ĐTĐ type 1: mẹ bị ĐTĐ type 1 nguy cơ con bị là
3%, nguy cơ tăng lên 6% nếu cha bị ĐTĐ. Tỷ lệ cùng mắc ĐTĐ type 1 ở 2 trẻ
sinh đôi cùng trứng là 25 – 50%. Gen mã hóa nhóm phù hợp tổ chức lớp II
DR DQ có liên quan đến tăng nguy cơ ĐTĐ type 1 [15].


4
Yếu tố môi trường của ĐTĐ type 1: Virus quai bị, rubella bẩm sinh,
thuốc diệt chuột Vacor, hydrogen cyanide ở rễ cây có liên quan đên ĐTĐ type

1 [16].


Đái tháo đường type 2
Đái tháo đường type 2 hay ĐTĐ không phụ thuộc insulin, chiếm 90-

95% các trường hợp ĐTĐ. Thể bệnh này bao gồm những người thiếu insulin
tương đối cũng như đề kháng insulin.
Có nhiều nguyên nhân của ĐTĐ tpe 2 nhưng không có một nguyên
nhân chuyên biệt nào. Bệnh nhân không có sự phá hủy tế bào beta do tự miễn
trong máu. Đa số bệnh nhân có béo phì hoặc thừa cân và/hoặc béo phì vòng
bụng với vòng eo to. Béo phì nhất là béo bụng có liên quan đến tăng acid béo
trong máu, mô mỡ cũng tiết ra một số hormon làm giảm tác dụng insulin ở
các cơ quan đích như gan, tế bào mỡ, tế bào cơ (đề kháng insulin tại các cơ
quan đích). Do tình trạng đề kháng insulin, ở giai đoạn đầu tế bào beta bù trừ
và tăng tiết insulin trong máu, nếu tình trạng đề kháng kéo dài, tế bào beta sẽ
không tiết đủ insulin và ĐTĐ type 2 lâm sàng sẽ xuất hiện. Tình trạng đề
kháng insulin có thể cải thiện khi giảm cân, hoặc dùng một số thuốc nhưng
không bao giờ hoàn toàn trở lại bình thường.
Yếu tố di truyền ảnh hưởng mạnh trong ĐTĐ type 2, tỉ lệ bị bệnh của
hai người sinh đôi cùng trứng là 90%, hầu hết người bị bệnh đều có thân nhân
bị ĐTĐ type 2. Có thể bệnh do ảnh hưởng của nhiều gen chi phối. Nếu tìm
được một gen cụ thể gây tăng glucose máu, bệnh nhân sẽ được xếp vào thể
bệnh chuyên biệt của ĐTĐ.
Yếu tố môi trường ảnh hưởng đến gia tăng tỉ lệ ĐTĐ type 2 liên quan
đến béo phì, ăn các thực phẩm giàu năng lượng, giàu carbohydrat, ít vận
động. Do đó tỉ lệ này gia tăng nhanh chóng ở các nước có sự chuyển dịch
nhanh chóng về kinh tế, người dân thay đổi lối sống từ lao động nhiều sang ít

5
vận động, ăn các thức ăn nhanh giàu năng lượng bột đường làm tăng tỷ lệ béo
phì. Ở quốc gia này, người bị ĐTĐ type có thể xuất hiện bệnh ở lưa tuổi trẻ
hơn 40.


Đái tháo đường thai kỳ
ĐTĐ thai kỳ là ĐTĐ được chẩn đoán trong 3 tháng giữa hoặc 3 tháng

cuối của thai kỳ và không có bằng chứng về ĐTĐ type 1, type 2 trước đó.
Nếu phụ nữ có thai 3 tháng đầu được phát hiện tăng glucose máu thì chẩn
đoán là ĐTĐ chưa được chẩn đoán hoặc chưa được phát hiện và dùng tiêu chí
chẩn đoán như người không có thái [12].


Thể chuyên biệt của ĐTĐ – ĐTĐ thứ phát
Khiếm khuyết trên NST thường, di truyền theo gen trội tại tế bào beta.

ĐTĐ đơn gen thể MODY (Maturity Onset Diabetes of the Young).
Khiếm khuyết theo NST thường, di truyền theo gen lặn tại tế bào beta:
hội chứng Michell-Riley, hội chứng Wolcott-Rallison,...
Đái tháo đường do bệnh lý nội tiết: to đầu chị, hội chứng Cushing, u
tiết glucagon, cường giáp, u tủy thượng thận.
ĐTĐ do thuốc, hóa chất: corticoid, hormon giáp, thiazide, interferon
anpha,...
Đái tháo đường do bệnh lý tụy: Chân thương tụy, u tụy, sỏi tủy,... và
viêm tụy cấp cũng là một nguyên nhân gây ĐTĐ khá thường gặp [17] [18].
1.1.2. Tình hình đái tháo đường trên Thế giới và tại Việt Nam
1.1.2.1. Trên Thế giới
Bệnh phổ biến hầu hết các nước trên thế giới. Theo số liệu của Hiệp hội

đái tháo đường thế giới (IDF – International Diabetes Federation) có khoảng
425 triệu người trên toàn thế giới mắc bệnh đái tháo đường trong năm 2017
và ước tính con số này tăng lên 629 triệu người vào năm 2045. Trong đó khu
vực Bắc Mỹ có tỷ lệ người mắc ĐTĐ cao nhất (13%), tiếp đến là vùng Trung


6
Á (9,5%) và Tây Thái Bình Dương (9,3). Khu vực châu Âu có tỷ lệ người
mắc ĐTĐ là 6,8%, tỷ lệ này ở khu vực Đông Nam Á là 8,5% [1].
1.1.2.2. Tại Việt Nam
Tại Việt Nam, vào năm 2017 đã có 3,5 triệu người mắc bệnh báo cáo
của Hiệp hội đái tháo đường thế giới IDF Diabetes Atlas, và con số này được
dự báo sẽ tăng lên 6,1 triệu vào năm 2040.
Theo kết quả điều tra năm 2015 của Bộ Y tế, 68,9% người tăng đường
huyết chưa được phát hiện. Chỉ có 28,9% người bệnh ĐTĐ được quản lý tại
cơ sở y tế . Đây thực sự là khoảng trống lớn về sự chênh lệch giữa nhu cầu và
cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe.
1.1.3. Chẩn đoán đái tháo đường
Theo tiêu chuẩn của Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ 2014 [19]. Khi có một
trong các tiêu chuẩn dưới đây:
- Đường huyết bất kỳ ≥ 11,1 mmol/l (200 mg/dl) kèm theo các triệu chứng
của tăng đường huyết (khát nhiều, tiểu nhiều, ăn nhiều, gầy sút nhiều).
- Glucose máu huyết tương lúc đói ( nhịn ăn > 8 - 14h) ≥ 7,0 mmol/l (126
mg/dl) trong hai buổi sáng khác nhau, định lượng ít nhất hai lần.
- Glucose máu huyết tương sau 2h khi uống 75g glucose ≥ 11,1 mmol/l
(Nghiệm pháp tăng đường huyết).
- HbA1C ≥ 6,5% (định lượng bằng phương pháp sắc khí lỏng).
1.1.4. Các biến chứng của bệnh đái tháo đường
1.2. Viêm tụy cấp
1.2.1. Định nghĩa, nguyên nhân viêm tụy cấp

Viêm tụy cấp là tổn thương viêm lan tỏa nhu mô tuyến tụy cấp tính, bệnh diễn
biến phức tạp từ viêm tụy cấp nhẹ thể phù tới viêm tụy cấp nặng
thể hoại tử với các biến chứng suy đa tạng nặng nề và tỉ lệ tử
vong cao [7].


7
Viêm tụy cấp do nhiều nguyên nhân gây ra [7], [20], [21]:
- Hay gặp nhất là sỏi mật (sỏi đường mật chính, sỏi túi mật hoặc cả hai) và
lạm dụng rượu (chiếm 75%).
Các nguyên nhân khác như:
- Sau phẫu thuật, nhất là phẫu thuật bụng gần tụy, quanh tụy và vùng bóng
Valter, cắt dạ dày, lách đường mật và tụy.
- Sau nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP).
- Do chấn thương, bầm dập vùng bụng.
- Do rối loạn chuyển hóa: tăng Triglycerit máu ( > 2000 mg/dl có nguy cơ gây
viêm tụy cấp).
- Tăng canxi máu.
- Sau ghép tạng: các biến chứng sau ghép gan, thận.
- Gan nhiễm mỡ cấp ở phụ nữ mang thai.
- Do nhiễm trùng, ký sinh trùng, virus: Quai bị, viêm gan virus, nhiễm giun
đũa (giun chui ống mật, ống tụy… ).
-Do thuốc: các thuốc sulfonamide, tetraxycline, 6MP, furosemide, ethanol,
oestrogen…hoặc methyldopa, salixilat, erythromyxin, nitrofurantoin, axit
ethacrinic…
- Bệnh lý tổ chức liên kết, viêm mạch như: lupus ban đỏ hệ thống, viêm mao
mạch hoại tử, bệnh Schonlein – Henoch.
- Do giải phẫu bất thường: ống tụy chia đôi: ống tụy chính (ống Wirsung) nhỏ
hơn ống tụy phụ (ống Santorini ). Do vậy làm cho áp lực trong ống Wirsung
cao, tạo yếu tố thuận lợi cho VTC.

- Loét tá tràng xuyên thấu: gây viêm, phù nề tại chỗ.
- Không xác định được nguyên nhân chiếm 10 – 15% số các trường hợp.


8
1.2.1. Sinh lý bệnh viêm tụy cấp

Hình 1.2. Tóm tắt cơ chế bệnh sinh viêm tụy cấp (Frossard J.L [22])
Diễn biến của VTC bất kể do nguyên nhân gì, đều bao gồm ba giai
đoạn liên tiếp nhau: viêm tại chỗ ở tụy, một phản ứng viêm có tính chất hệ
thống, và giai đoạn cuối cùng là suy đa tạng.
Giai đoạn đầu tiên của VTC được gây ra bởi sự hoạt hóa trypsinogen
thành trypsin ngay trong các tế bào tuyến; trypsin lại tiếp tục hoạt hóa các
enzym khác như elastase, phospholipase A2 và hệ thống bổ thể, hệ thống
kinin. Sau khi trypsinogen hoạt hóa thành trypsin, một phản ứng viêm tại chỗ
được hình thành dẫn đến sự giải phóng tại chỗ của các chất trung gian viêm.
Các nghiên cứu thực nghiệm cho thấy rằng tổn thương tụy được trung gian
bởi sự giải phóng các chất trung gian viêm như Interlekin-1 (IL-1), IL-6, IL-8
cùng với sự hoạt hóa của các tế bào viêm như bạch cầu trung tính, đại thực
bào và các tế bào lympho.


9
Một số thuyết đưa ra để giải thích cơ chế bệnh sinh của VTC
* Thuyết ống dẫn
- Theo thuyết này, yếu tố khởi phát cho sự hoạt hóa enzym khởi đầu là do sự
tắc nghẽn đường mật – tụy, chủ yếu là vùng cơ oddi, thuyết này giải thích cho
các bệnh nguyên do sỏi, giun chui vào đường mật, tụy, túi thừa tá tràng, sỏi
tụy, tụy đôi. Trong đó phải kể đến vai trò trào ngược của dịch mật vào đường
tụy mà bình thường không xảy ra do lưu lượng dịch tụy lớn hơn dịch mật,

đồng thời có sự tham gia của viêm nhiễm. Sự tắc nghẽn và sự ứ trệ của dịch
tụy đã làm ngập yếu tố ức chế trypsin. Tất cả các yếu tố trên đây có thể riêng
lẻ hoặc phối hợp để khởi phát cho sự hoạt hóa enzym.
* Thuyết trào ngược
- Sự trào ngược của dịch tá tràng: khi đến tá tràng các enzym tụy đã được hoạt
hóa, đường đi của sỏi qua cơ vòng oddi giữ lại không hoàn toàn, kết quả là
dịch tá tràng có chứa enzym tiêu hóa của tụy và mật chảy ngược vào ống tụy
gây viêm tụy cấp.
- Sự trào ngược của dịch mật: thuyết này giải thích cho VTC do giun và sỏi
kẹt vào bóng Valter đã làm cho dịch mật trào ngược vào ống tụy gây hiện
tượng hoạt hóa enzym như thuyết ống dẫn đã nêu.
* Thuyết tự tiêu
- Thuyết này cho rằng các tiền enzym tiêu protit ( trypsinogen,
chymotrypsinogen, proelastase, phospholipase A2 ) được hoạt hóa ngay trong
tuyến tụy, có rất nhiều yếu tố tham gia vào sự hoạt hóa này như: nội độc tố,
ngoại độc tố, siêu vi trùng, tình trạng thiếu máu, thiếu khí và chấn thương trực
tiếp vào vùng tụy…, có thể gây hiện tượng hoạt hóa enzym.
* Thuyết thay đổi tính thấm của ống tụy
- Bình thường niêm mạc của ống tụy chỉ thấm qua được các chất có trọng
lượng phân tử dưới 300 Da. Ở động vật thí nghiệm sự gia tăng tính thấm được


10
sinh ra khi sử dụng các chất như: rượu, histamin, canxi, prostaglandin E, và
do sự trào ngược dịch mật. Khi đó hàng rào niêm mạc ống tụy có thể cho
thấm qua các chất có phân tử lớn đến 20.000 – 25.000 Da. Điều đó làm cho
các phospholipase A, trypsin, elastase có thể thoát vào mô kẽ tuyến tụy gây
VTC.
* Thuyết oxy hóa quá mức
- Năm 1993 Levy đã đưa ra thuyết oxy hóa quá mức. Theo thuyết này VTC

được khởi phát là do sản xuất quá mức các gốc oxy hóa tự do và các peroxyde
được hoạt hóa bởi sự cảm ứng enzym của hệ thống microsom P450. Sự cung
cấp quá nhiều một số cơ chất mà sự chuyển hóa oxy là rất quan trọng và sự
giảm cơ chế tự vệ chống lại sự oxy hóa quá mức này do sự giảm glutathion
cũng gây ra VTC. Điều này giải thích vai trò của một số thức ăn gây VTC.
1.2.2. Chẩn đoán viêm tụy cấp
1.1.1.1.

Triệu chứng lâm sàng [23] [22]

Triệu chứng lâm sàng của viêm tụy cấp xảy ra hết sức cấp tính, đột
ngột và diễn biến phức tạp:
* Triệu chứng cơ năng:
- Đau bụng xuất hiện gần như 100% các trường hợp. Điển hình là cơn
đau bụng xuất hiện đột ngột, dữ dội, ở vùng trên rốn, lan lên ngực, sang hai
bên mạng sườn, xiên sau lưng. Đau dữ dội nhất sau vài giờ và kéo dài nhiều
giờ, nhất là ở người béo sau bữa ăn nhiều rượu, thịt, song có khi khởi phát tự
nhiên [24].
- Nôn: nôn xuất hiện cùng với đau, xảy ra ở khoảng 70 – 80% các
trường hợp, sau nôn đau vẫn không thuyên giảm.
- Bí trung đại tiện do tình trạng liệt ruột cơ năng.
* Triệu chứng thực thể:


11
Bụng chướng hơi, có phản ứng cục bộ vùng trên rốn. Điểm sườn – thắt
lưng đau, có thể đau ở bên phải hoặc bên trái hoặc đau cả hai bên. Có thể thấy
vàng da kèm theo gan to, túi mật to. Có thể gặp mảng bầm tím ở hai bên
mạng sườn (dấu hiệu Grey – Turner ) hay ở vùng quanh rốn là (dấu hiệu
Cullen ). Hai dấu hiệu này thường là hiếm gặp nhưng nếu có là biểu hiện của

chảy máu ở vùng tụy và quanh tụy và là dấu hiệu nặng.
* Triệu chứng toàn thân:
- Sốt: bệnh nhân thường có sốt nhẹ, song có thể sốt cao vì viêm nhiễm
đường mật do sỏi, giun hoặc hoại tử tụy rộng.
- Mạch, huyết áp: đa số bệnh nhân thể nhẹ thì mạch, huyết áp ổn định.
Với những trường hợp viêm tụy cấp thể nặng, bệnh nhân có tình trạng sốc:
mạch nhanh, huyết áp động mạch thấp, người lạnh, chân tay lạnh, vã mồ hôi,
tinh thần chậm chạp, hốt hoảng hoặc lờ đờ mệt mỏi.
1.2.2.1. Cận lâm sàng
* Sinh hóa:
- Trong 70% các trường hợp khi Amylase máu tăng > 3 lần bình
thường, kết hợp với lâm sàng gợi ý chẩn đoán viêm tụy cấp. Amylase máu
tăng sau đau 1 – 2 giờ và tăng cao sau 24 giờ và trở về bình thường sau 2 – 3
ngày [25] .
- Lipase: Trong viêm tụy cấp lipase trong huyết tương tăng cao có giá
trị chẩn đoán viêm tụy cấp hơn là amylase tăng. Hơn nữa thời gian tăng lipase
trong máu kéo dài hơn amylase, do đó nó là một xét nghiệm để chẩn đoán và
theo dõi viêm tụy cấp tốt hơn [25].
- Ure máu có thể tăng do mất nước và suy thận cấp, đường máu tăng do
giảm tiết insulin tăng tiết catecholamin và glucagon. Canxi máu tăng trong
vêm tụy cấp nặng có thể là do giảm Albumin máu, do tác dụng với axit béo
tạo thành xà phòng (các vết nến); bilirubin có thể tăng khi có nguyên nhân tắc


12
nghẽn hoặc viêm phù nề đầu tụy; LDH máu tăng > 350 UI thì có ý nghĩa tiên
lượng nặng.
- Xét nghiệm protein C phản ứng cũng là một yếu tố để tiên lượng
bệnh.
* Huyết học:

- Số lượng bạch cầu tăng, với tăng bạch cầu đa nhân trung tính.
- Hematocrit tăng do tình trạng cô đặc máu.
- Ở thể nặng có thể có hiện tượng đông máu rải rác trong lòng mạch.
* Chẩn đoán hình ảnh:
+ Chụp Xquang
- Bụng: có thể gặp các hình thái bụng nhiều hơi, các quai ruột ở gần tụy
giãn. Chụp ổ bụng không chuẩn bị để chẩn đoán phân biệt với thủng tạng
rỗng.
- Chụp phổi có thể thấy hình ảnh tràn dịch màng phổi nhất là màng
phổi trái.
+ Siêu âm [26]:
- Thể tụy phù: Dấu hiệu tực tiếp là tụy to, có thể to toàn bộ hay từng
phần. Cấu trúc tụy thay đổi, giảm âm do dịch tích tụ, bờ viền tụy lồi lõm
không đều và không nét, nhưngvẫn phân biệt được với tổ chức xung quanh,
có thể thấy dịch quanh tụy và ở trong ổ bụng.
- Thể hoại tử: tụy to khu trú hoặc lan tỏa, bờ tụy không đều. Cấu trúc
âm hỗn hợp: các đám đậm âm xen kẽ giảm âm do hoại tử và chảy máu. Dịch
quanh tụy, ổ bụng, có khi thấy dịch không trong.
- Siêu âm còn theo dõi tiến triển của viêm tụy cấp: hoại tử lan tràn, cổ
trướng xuất hiện nang giả tụy và áp xe tụy.
- Ngoài ra siêu âm còn để thăm dò đường mật: sỏi đường mật, giun
chui ống mật, ống tụy…


13
-Hạn chế của siêu âm là khi bụng chướng hơi nhiều thì không chẩn
đoán được.
* Chụp cắt lớp vi tính ( CT )
Đây là phương pháp có giá trị chính xác trong chẩn đoán cũng như
trong tiên lượng bệnh, cho biết rõ hình ảnh, kích thước, mức độ tổn thương ở

tụy và quanh bụng.
* Chụp cộng hưởng từ (MRI )
Đây là phương pháp có giá trị chẩn đoán và tiên lượng như chụp cắt lớp
vi tính, song không phải dùng nguồn bức xạ ion hóa nên hình ảnh các tổ chứ
phần mềm rõ nét trên ảnh, không gây độc hại cho bệnh nhân và thầy thuốc.
Có thể nhận biết được những tổn thương khi còn rất nhỏ.
1.2.3. Biến chứng viêm tụy cấp
1.1.1.1.

Biến chứng tại chỗ: Hoại tử tụy, áp xe tụy, nang giả tụy, cổ

trướng.
1.2.3.1. Biến chứng toàn thân
- Tim mạch: mạch nhanh, huyết áp tụt.
- Hô hấp: tràn dịch màng phổi, viêm phổi, có thể gây ARDS.
- Máu: có thể gây hội chứng đông máu nội mạch rải rác do
tăng đông máu và hoạt hóa cơ chế tiêu sợi huyết.
- Tiêu hóa: có thể chảy máu dạ dày – ruột.
- Thận: suy thận lúc đầu là suy thận chức năng, sau là suy
thận thực tổn.
1.2.4. Tiên lượng viêm tụy cấp
Tiên lượng trong viêm tụy cấp đóng vai trò hết sức quan trọng giúp thầy thuốc
có thái độ xử trí kịp thời [27].
Các yếu tố để đánh giá tiên lượng
* Các dấu hiệu báo hiệu suy tạng trên lâm sàng


14
- Huyết áp tối đa < 90 mmHg, hoặc giảm 30 – 40 mmHg so với trước.
- PaO2 < 60 mmHg.

- Nước tiểu < 50 ml/h, ure, creatinin máu tăng.
- Xuất huyết tiêu hóa > 500 ml/24h.
- Áp lực ổ bụng tăng.
* Bảng các yếu tố tiên lượng của Ranson
Khi mới nhập viện

Trong vòng 48 giờ sau vào viện

+ tuổi > 55

+ Hematocrit giảm > 10%

+ BC > 16.000/mm3

+ Ure tăng > 5mg/dl

+ LDH > 350 U/L

+ Canxi < 1,9 mmol/l

+ AST (GOT ) > 250 U/L

+ PaO2 < 60 mmHg

+ Glucose > 11 mmol/l

+ Mất nước > 6000 ml

+ Albumin máu giảm < 32 g/l
Mỗi dấu hiệu, mỗi xét nghiệm được coi là một yếu tố tiên lượng và là

một điểm. Dựa trên bảng điểm Ranson, những bệnh nhân càng có nhiều yếu
tố nguy cơ thì bệnh càng trầm trọng và tỷ lệ tử vong càng cao.
- Tính điểm: nếu bệnh nhân
+ < 3 điểm: xếp loại nhẹ
+ ≥ 3 điểm: nặng
* Bảng điểm APACHE II: nếu ≥ 8 điểm là nặng. Ưu điểm của bảng điểm
APACHE II là có thể tiên lượng được ngay khi bệnh nhân vào viện. Tuy nhiên
bảng APACHE II cần phải tính rất nhiều chỉ số.
 Dấu hiệu về hình thái tụy trên phim CT
CT là phương pháp thăm dò hình thái rất có giá trị trong tiên lượng của viêm
tụy cấp, nó cho biết rõ tụy có hoại tử hay không, mức độ hoại tử, áp xe, nang
giả tụy và các tổn thương khác.
- Mức độ viêm ( tụy và quanh tụy )

Điểm


15
+ Độ A: Tụy bình thường

0

+ Độ B: Tụy to toàn bộ hay cục bộ

1

+ Độ C: Tụy không đồng nhất quanh tụy có mỡ

2

+ Độ D: Có một ổ dịch ngoài tụy

3

+ Độ E: Có ≥ 2 ổ dịch ngoài tụy

4

- Mức độ hoại tử tụy

Điểm

+ Không hoại tử

0

+ Hoại tử < 1/3 tụy

2

+ Hoại tử 1/3 – 1/2

4

+ Hoại tử > 1/2

6

Bảng điểm Balthazar dựa trên CT = điểm mức độ viêm + điểm mức độ
hoại tử

- Nếu < 6 điểm: xếp vào nhóm viêm tụy cấp thể nhẹ, tiên lượng tốt.
- Nếu ≥ 6 điểm: xếp vào nhóm viêm tụy cấp thể nặng, tiên lượng xấu
1.2.5. Điều trị
- Nhịn ăn đường tiêu hóa trong giai đoạn đầu của viêm tụy cấp: nhịn ăn
đường tiêu hóa, giảm tiết, hút dịch… giúp tụy được nghỉ ngơi là rất quan
trọng.
- Nuôi dưỡng bệnh nhân: cần cung cấp đầy đủ chất dinh dưỡng và giàu năng
lượng: đảm bảo 60 calo/kg/ngày, trung bình 3000 – 3500 calo/ngày, chủ yếu
là glucid và lipid. Những ngày đầu cần nuôi dưỡng tĩnh mạch. Ngay khi giảm
đau nhiều và không có triệu chứng tắc ruột thì chuyển cho ăn mềm trở lại.
- Điều chỉnh nước điện giải và thăng bằng kiềm toan
+ Truyền các dung dịch đường, muối đẳng trương và albumin, đảm bảo duy
trì huyết động ở mức bình thường. Lượng dịch truyền cần dựa vào áp lực tĩnh
mạch trung tâm, mạch, huyết áp, truyền khối hồng cầu, plasma, các yếu tố
đông máu khi cần thiết.


16
- Điều trị suy thận: giai đoạn đầu thường có suy thận chức năng về sau là thực
thể do tổn thương ống thận. Tốt nhất cần phải điều chỉnh huyết động đảm bảo
ngay từ đầu. Có thể dùng lợi tiểu hoặc thận nhân tạo.
- Hút dịch dạ dày liên tục: đây là biện pháp hữu hiệu giúp làm giảm tiết dịch
vị, dịch tụy, giảm chướng hơi dạ dày, giúp tụy được nghỉ ngơi, nên cũng có
tác dụng giảm đau rất tốt. Cũng là phương tiện để theo dõi tình trạng xuất
huyết tiêu hóa.
- Thuốc giảm đau: chỉ sử dụng khi hút dịch dạ dày đau không giảm, không để
bệnh nhân đau quá không chịu nổi có thể gây choáng do đau. Không dùng
morphin để giảm đau vì có thể gây co thắt cơ vòng Oddi.
- Không nên dùng chống viêm không steroit vì làm tăng nguy cơ chảy máu dạ
dày và làm tăng sự suy giảm chức năng thận..

- Ức chế bài tiết acid: có thể dùng để ngăn ngừa do stress đồng thời cũng
dùng để ức chế tiết dịch tụy và dịch vị.
- Kháng sinh: hầu hết nhiễm trùng trong viêm tụy cấp là do các vi khuẩn gram
(-) đường ruột.
- Các phương pháp điều trị khác trong trường hợp VTC nặng: Vận mạch,
chống đông, PEX, lọc máu,....
- Kiểm soát đường huyết ở bệnh nhân VTC có đái ĐTĐ: Kiểm soát bằng
insulin, đảm bảo mục tiêu đường huyết trong ngày đạt 7,8 – 10 mmol/l.
1.3. Mối liên quan giữa đái tháo đường và viêm tụy cấp
Trong VTC, một phần chức năng nội tiết của tuyến tụy bị ảnh hưởng
[10] [28]. Tăng đường huyết phản ứng có thể xảy ra trong giai đoạn cấp. Các
nguyên nhân chính gây ra tình trạng này bao gồm :
Thứ nhất, tăng hoạt động giao cảm gây tăng tiết các hormon gây tăng
đường máu.