NHẬN xét đặc điểm lâm SÀNG và HÌNH ẢNH CỘNG HƯỞNG từ của đứt dây CHẰNG CHÉO SAU DO CHẤN THƯƠNG

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LÊ THÙY DUNG

NHẬN XÉT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ HÌNH ẢNH
CỘNG HƯỞNG TỪ CỦA ĐỨT DÂY CHẰNG CHÉO SAU
DO CHẤN THƯƠNG
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ ĐA KHOA
KHÓA 2013-2019

HÀ NỘI -2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LÊ THÙY DUNG

NHẬN XÉT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ HÌNH ẢNH
CỘNG HƯỞNG TỪ CỦA ĐỨT DÂY CHẰNG CHÉO SAU
DO CHẤN THƯƠNG
Chuyên ngành

: Bác sĩ đa khoa

Mã ngành

: 52720101

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ ĐA KHOA
KHÓA 2013-2019
GIÁO VIÊN HƯỚNG DẪN
TS. ĐỖ VĂN MINH

HÀ NỘI -2019


LỜI CẢM ƠN
Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới TS. Đỗ Văn Minh đã
trực tiếp hướng dẫn, truyền đạt cho tôi kiến thức và kinh nghiệm, giúp đỡ và
động viên tôi trong suốt quá trình, nghiên cứu và hoàn thành khóa luận này.
Với tất cả tấm lòng kính trọng, tôi xin gửi lời cảm ơn tới các GS, PGS, TS
trong hội đồng thông qua đề cương và hội đồng chấm khóa luận tốt nghiệp đã
cho tôi những kinh nghiệm quý báu để đề tài này đi đến đích.
Với lòng biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn:
- Các thầy cô Bộ môn Ngoại, Trường Đại học Y Hà Nội đã nhiệt tình dạy
bảo, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành khóa
luận.
- Ban Giám Hiệu, phòng Đào tạo Đại học, Thư viện và các phòng ban
Trường Đại học Y Hà Nội đã giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi để tôi
học tập.
- Ban Giám đốc, cán bộ y tế Viện chấn thương chỉnh hình- Bệnh viện
hữu nghị Việt Đức đã tạo điều kiện giúp tôi thu thập số liệu thuận lợi.
- Những bệnh nhân tại Viện chấn thương chỉnh hình- Bệnh viện hữu nghị

Việt Đức đã giúp tôi có được số liệu quý báu.
- Cuối cùng, tôi xin cảm ơn: Gia đình và bạn bè đã động viên, dành cho
tôi những gì tốt đẹp nhất để tôi có thể học tập, nghiên cứu hoàn thành
khóa luận này.
Hà Nội, ngày 29 tháng 5 năm 2019
Tác giả
Lê Thùy Dung


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là LÊ THÙY DUNG, sinh viên tổ 10-Y6C (2013-2019), trường Đại
học Y Hà Nội, chuyên ngành Bác sỹ đa khoa, xin cam đoan:
1. Đây là khóa luận do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của TS. Đỗ Văn Minh
2. Nghiên cứu này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu hoàn toàn chính xác, trung
thực và khách quan, đã được xác nhận của cơ sở nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 28 tháng 5 năm 2019
Người viết cam đoan
Lê Thùy Dung


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
DCCS: dây chằng chéo sau
DCCT: dây chằng chéo trước
CHT: cộng hưởng từ
BN: bệnh nhân
DC: dây chằng

SC: sụn chêm

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................2
1.1. Sơ lược giải phẫu khớp gối và sinh cơ học của dây chằng chéo sau.........2
1.1.1. Sơ lược giải phẫu khớp gối.................................................................2
1.1.2. Sơ lược về giải phẫu, chức năng dây chằng chéo sau.........................5
1.2. Cơ chế tổn thương của dây chằng chéo sau..............................................7
1.3. Hậu quả của đứt DCCS.............................................................................8
1.4. Phân loại tổn thương.................................................................................9
1.5. Chẩn đoán................................................................................................10
1.5.1. Lâm sàng...........................................................................................10
1.5.2. Chẩn đoán hình ảnh...........................................................................13
1.6. Điều trị đứt DCCS....................................................................................18
1.6.1. Điều trị bảo tồn đứt DCCS................................................................18
1.6.2. ĐIều trị phẫu thuật đứt DCCS...........................................................19


1.7. Một số báo cáo về tổn thương DCCS ở Việt Nam..................................19
CHƯƠNG 2 : ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU........20
2.1. Địa điểm nghiên cứu...............................................................................20
2.2. Đối tượng nghiên cứu..............................................................................20
2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân.......................................................20
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ...........................................................................20
2.3. Phương pháp nghiên cứu.........................................................................20
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu.........................................................................20
2.3.2. Các chỉ số nghiên cứu.....................................................................21
2.3.3. Các tiêu chuẩn chẩn đoán các dấu hiệu tổn thương........................22

2.3.4. Phân tích số liệu..............................................................................24
2.3.5. Dự kiến sai số và cách khống chế sai số.........................................24
2.4. Đạo đức trong nghiên cứu.......................................................................24
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................25
3.1. Đặc điểm lâm sàng..................................................................................25
3.1.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu.......................................25
3.1.2. Đặc điểm lâm sàng............................................................................27
3.2. Đặc điểm thương tổn trên CHT...............................................................30
3.2.1. Các dấu hiệu trực tiếp của đứt DCCS trên CHT...............................30
3.2.2. Các dấu hiệu gián tiếp của đứt DCCS trên CHT...............................32
3.2.3. Vị trí đứt DCCS.................................................................................32
3.2.4. Sự phù hợp của CHT và nội soi trong chẩn đoán đứt DCCS............33
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN............................................................................34
4.1. Đặc điểm lâm sàng .................................................................................34
4.1.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu.......................................34
4.1.2. Đặc điểm lâm sàng............................................................................37
4.2. Đặc điểm hình thương tổn trên CHT.......................................................40


4.2.1. Các dấu hiệu trực tiếp đứt DCCS trên CHT......................................40
4.2.2. Các dấu hiệu gián tiếp đứt DCCS trên CHT.....................................41
4.2.3. Vị trí đứt DCCS.................................................................................42
4.2.4. Sự phù hợp của CHT và nội soi trong chẩn đoán đứt DCCS............42
CHƯƠNG 5: KẾT LUẬN.............................................................................43
5.1. Đặc điểm lâm sàng...................................................................................43
5.2. Đặc điểm thương tổn trên CHT................................................................43
DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO
DANH MỤC BẢNG
Bảng 3. 1. Nguyên nhân chấn thương.............................................................26
Bảng 3. 2. Thời gian từ khi chấn thương đến khi khám..................................26

Bảng 3. 3. Dấu hiệu ngăn kéo sau...................................................................28
Bảng 3. 4. Nghiệm pháp lún sau.....................................................................29
Bảng 3. 5. Nghiệm pháp co cơ tứ đầu đùi.......................................................29
Bảng 3. 6. Đặc điểm kích thước dây chằng trong đứt DCCS.........................30
Bảng 3. 7. Dấu hiệu gián tiếp của đứt DCCS trên CHT..................................32
Bảng 3. 8. Vị trí tổn thương DCCS.................................................................32
Bảng 3. 9. Sự phù hợp của CHT và nội soi từ trong chẩn đoán đứt DCCS....33
Bảng 4. 1. Bảng so sánh phân bố BN theo độ tuổi..........................................35


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3. 1. Phân bố BN theo giới.................................................................25
Biểu đồ 3. 2. Phân bố BN theo tuổi.................................................................25
Biểu đồ 3. 3. Phân bố bên gối tổn thương.......................................................27
Biểu đồ 3. 4. Các triệu chứng cơ năng............................................................27
Biểu đồ 3. 5. Các dấu hiệu lâm sàng khác.......................................................30
Biểu đồ 3. 6. Các dấu hiệu trực tiếp của đứt DCCS trên CHT........................31


DANH MỤC HÌNH
Hình 1. 1 hình ảnh minh họa khớp gối gấp 90º.................................................4
Hình 1. 2. Hình ảnh giải phẫu nhìn trên tại mâm chày......................................5
Hình 1. 3. Hình ảnh minh họa dây chằng chéo khớp gối..................................6
Hình 1. 4. Cơ chế chấn thương lực tác động trực tiếp vào đầu trên xương chày
ở tư thế gấp gối..................................................................................8
Hình 1. 5. Hình ảnh khám dấu hiệu ngăn chéo sau.........................................11
Hình 1. 6. Hình ảnh minh họa DCCS bị tổn thương.......................................11
Hình 1. 7. Nghiệm pháp lún sau......................................................................12
Hình 1. 8. Nghiệm pháp co cơ tứ đầu đùi.......................................................12
Hình 1. 9. Bong diện bám chày của DCCS trên phim chụp XQ khớp gối thẳng

(A) và (B)........................................................................................13
Hình 1. 10. Hình ảnh di lệch ra sau của mâm chày so với xương đùi trên phim
chụp XQ ngăn kéo sau lượng hóa...................................................14
Hình 1. 11. Bong diện bám chày của dccs trên phim chụp CLVT..................15
Hình 1. 12. Hình ảnh dccs tăng kích thước (PD xóa mỡ mặt phẳng đứng dọca, t2w xóa mỡ mặt phẳng đứng dọc- b và trên t2w xóa mỡ mặt
phẳng đứng ngang-c).......................................................................15
Hình 1. 13. Hình ảnh dccs phù nề, bờ không đều, tăng kích thước, tăng tín
hiệu bên trong dây chằng trên pd xóa mỡ trên mặt phẳng đứng dọc
ở 3 lát cắt liên tiếp...........................................................................16
Hình 1. 14. Hình ảnh bong diện bám chày của dccs, dây chằng chùng và co về
phía diện bám đùi trên t2w xóa mỡ trên mặt phẳng đứng dọc........16
hình 1. 15. Hình ảnh phù tủy xương trong tổn thương DCCS........................17
Hình 1. 16. Hình ảnh di lệch ra sau của xương chày so với xương đùi trong
tổn thương DCCS............................................................................17
Hình 1. 17. Hình ảnh nội soi đứt DCCS..........................................................18


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Khớp gối là một khớp lớn của cơ thể, được giữ vững nhờ các hệ thống
dây chằng, bao khớp, sụn chêm và các cơ bao bọc xung quanh nó. Trong hệ
thống dây chằng, dây chằng chéo sau (DCCS) và dây chằng chéo trước
(DCCT) đóng vai trò quan trọng giữ cho khớp gối khỏi bị trượt theo chiều
trước sau khi khớp vận động. DCCS cùng với DCCT là hai dây chằng nằm
trong bao khớp gối nhưng nằm ngoài bao hoạt dịch. DCCS có cấu trúc to,
chắc, khỏe hơn DCCT nên ít bị tổn thương hơn DCCT[1]. Cơ chế tổn thương
DCCS thường là trực tiếp, do lực tác động mạnh vào mặt trước mâm chày,
làm cho mâm chày di lệch ra sau quá mức so với lồi cầu đùi.
Tỷ lệ mắc phải tổn thương DCCS rất thay đổi, chiếm khoảng 1-44%

tổng số các trường hợp chấn thương khớp gối cấp tính tùy thuộc vào đối
tượng bị chấn thương khớp gối[2]. Mặc dù tổn thương DCCS thường được
chẩn đoán dựa trên lâm sàng nhưng vai trò của cộng hưởng từ (CHT) rất hữu
ích trong việc phát hiện các tổn thương dây chằng và xương[3].
Chẩn đoán đứt DCCS không quá khó, tuy nhiên trong bệnh cảnh chỉ
định điều trị đứt DCCS chủ yếu dựa vào lâm sàng thì việc hiểu rõ chẩn đoán
lâm sàng và hình ảnh tổn thương DCCS trên CHT là cần thiết cho các bác sĩ
lâm sàng. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:
“Nhận xét đặc điểm lâm sàng và hình ảnh cộng hưởng từ của đứt
dây chằng chéo sau do chấn thương”
Với hai mục tiêu sau:
1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng của đứt dây chằng chéo sau do chấn
thương được chỉ định điều trị phẫu thuật.
2. Nhận xét hình ảnh cộng hưởng từ của đứt dây chằng chéo sau do
chấn thương được chỉ định điều trị phẫu thuật.


2

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1.

Sơ lược giải phẫu khớp gối và sinh cơ học của dây chằng chéo sau

1.1.1. Sơ lược giải phẫu khớp gối
Khớp gối được tạo thành bởi sự tiếp xúc giữa lồi cầu đùi và mâm chày.
Sự vững chắc của khớp gối chủ yếu dựa vào hệ thống gân cơ, dây chằng nằm
trong và quanh ổ khớp. Người ta phân sự vững chắc của khớp gối làm hai
loại: Sự vững chắc chủ động được đảm bảo bởi cấu trúc gân cơ và sự vững
chắc bị động được thực hiện qua hệ thống dây chằng và bao khớp[4],[5].

1.1.1.1. Đặc điểm về xương
Đầu dưới xương đùi do hai lồi cầu trông như hai bánh xe có sụn bao bọc.
Mặt trước hai lồi cầu liền nhau, chỉ có một rãnh chia cắt là rãnh ròng rọc, ở
phía sau hai lồi cầu đùi tách riêng, lồi cầu trong hẹp và dài hơn lồi cầu ngoài.
Đầu trên xương chày trông giống như hai cái mâm có lồi cầu đùi nằm đè
lên trên. Mâm lõm thành hai ổ chảo, ổ chảo ngoài rộng, phẳng và ngắn hơn ổ
chảo trong. Ở giữa hai ổ chảo này có hai gai gọi là gai chày trong và gai chày
ngoài. Gai chày chia khoang liên ổ thành diện trước gai và diện sau gai.
Xương bánh chè được coi là xương nội gân lớn nhất cơ thể, xương bánh
chè nằm trong gân cơ tứ đầu đùi, mặt sau xương bánh chè có cấu trúc sụn để
tiếp giáp với rãnh ròng rọc của lồi cầu xương đùi. Khi gấp duỗi gối xương
bánh chè sẽ trượt trong rãnh ròng rọc này.
1.1.1.2. Đặc điểm cấu trúc phần mềm bao quanh khớp gối
* Các gân cơ.
Các gân cơ vùng khớp gối bao gồm gân cơ tứ đầu đùi ở phía trước, gân
cơ thon, gân cơ bán gân, bán mạc ở bên trong, gân cơ nhị đầu đùi ở bên ngoài
và gân cơ sinh đôi ở phía sau. Các gân cơ này ngoài thực hiện chức năng vận
động của khớp gối còn đóng vai trò quan trọng trong đảm bảo sự vững chắc


3
của khớp gối ở tư thế động [6] [7].
* Hệ thống dây chằng bao khớp
⁻ Bao khớp
Về phía xương đùi, bao khớp bám vào một đường viền uốn lượn ở trên
diện ròng rọc, trên hai lồi cầu và hố gian lồi cầu. Về phía xương chày, bao xơ
bám vào xung quanh hai lồi cầu xương chày ở phía dưới diện khớp. Về phía
trước bám vào các bờ của xương bánh chè. Ở giữa xương đùi và xương chày,
bao khớp dính vào sụn chêm, nên chia khớp làm hai tầng: tầng trên sụn chêm
rất rộng, tầng dưới sụn chêm hẹp.

⁻ Màng hay bao hoạt dịch:
Màng hoạt dịch phủ mặt trong bao xơ nhưng rất phức tạp. Ở trên bám
vào quanh diện khớp xương đùi, ở dưới bám vào diện khớp xương chày, và ở
giữa vào sụn chêm, chia ổ khớp thành hai tầng, trên và dưới sụn chêm. Ở sau,
bao hoạt dịch phủ trước dây chằng bắt chéo, nên tuy lách ở giữa khớp nhưng
dây chằng lại ở bên ngoài bao hoạt dịch. Ở trước, bao hoạt dịch nhô lên cao
tạo thành một túi cùng hoạt dịch trên bánh chè, giữa gân cơ tứ đầu và xương
đùi, có thể lên cao tới 8 – 10 cm trước xương đùi [4] [6] [7].
⁻ Các dây chằng
Khớp gối có năm hệ thống dây chằng.
+ Các dây chằng bên: dây chằng bên chày, dây chằng bên mác.
+ Các dây chằng trước: dây chằng bánh chè, mạc hãm bánh chè trong,
mạc hãm bánh chè ngoài
+ Các dây chằng sau: Dây chằng khoeo chéo, dây chằng khoeo cung
+ Các dây chằng chéo: dây chằng chéo trước, dây chằng chéo sau.
+ Các dây chằng sụn chêm: Dây chằng ngang gối, dây chằng sụn chêmđùi trước, dây chằng sụn chêm-đùi sau.
Mỗi dây chằng khớp gối đóng vai trò nhất định trong đảm bảo sự vững


4
chắc của khớp ở các tư thế gấp duỗi khác nhau. Tuy nhiên không có vai trò đơn
lẻ của mỗi dây chằng mà thường là sự phối hợp của hai hoặc nhiều dây chằng
trong chức năng này. Quan trọng nhất là hệ thống dây chằng bên giữ cho khớp
gối không bị trượt sang hai bên và hệ thống dây chằng chéo giữ cho khớp gối
khỏi bị trượt theo chiều trước sau [8].

Hình 1. 1 Hình ảnh minh họa khớp gối gấp 90º[9]
1.1.1.3. Sụn chêm
Mỗi khớp gối có hai sụn chêm, là sụn chêm trong và sụn chêm ngoài.
Sụn chêm trong có hình chữ C, sụn chêm ngoài gần có hình chữ O. Mỗi sụn

chêm đều có một sừng trước và một sừng sau lần lượt dính vào các diện gian
lồi cầu trước và sau của xương chày. Sừng trước của hai sụn chêm được nối
với nhau bằng dây chằng ngang khớp gối. Bờ chu vi của mỗi sụn chêm thì
dày, lồi và dính vào bao khớp, còn bờ trong thì mỏng và lõm. Bờ chu vi của
sụn chêm trong còn dính vào dây chằng bên chày nên sụn này được cố định
tốt hơn sụn chêm ngoài. Sụn chêm có tác dụng tăng thêm sự phù hợp giữa lồi
cầu đùi và mâm chày vì lồi cầu đùi thì tròn to còn mâm chày thì nông, chính
vì vậy mà mặt trên của sụn chêm hơi lõm còn mặt dưới nằm trên mâm chày
thì hơi lồi [4].


5

Hình 1. 2. Hình ảnh giải phẫu nhìn trên tại mâm chày[10]
1.1.2. Sơ lược về giải phẫu, chức năng dây chằng chéo sau
1.1.2.1. Giải phẫu
DCCS đi từ nửa trước mặt ngoài lồi cầu trong xương đùi chạy xuống
dưới về phía sau và ra ngoài, bám vào diện gian lồi cầu sau của xương chày.
Nó nằm song song với mặt phẳng đứng dọc hơn DCCT và tạo với mặt phẳng
đứng ngang một góc khoảng 30º – 40º, tùy theo vị trí gấp của gối [11].


6

A: Mặt trước khớp gối

B: Mặt sau khớp gối

Hình 1. 3. Hình ảnh minh họa dây chằng chéo khớp gối[10]
Chú thích:

1: Lồi củ chày

4: SC trong

7: Lồi cầu đùi trong

2: DC bên trong

5: DCCT

8: DC bên ngoài

3: DC ngang gối

6: DCCS

9: DC SC-đùi sau

Đầu trên của DCCS tạo rộng theo hình quạt tạo nên diện bám hình bán
nguyệt có chiều dài 30 – 32 mm và cách bờ sụn khớp khoảng 3 – 4 mm. Còn chỗ
bám vào xương chày của DCCS nằm sau sừng sau của hai sụn chêm, dưới bề
mặt mâm chày khoảng 1 cm và có diện tích khoảng 13 x 16 mm[12] [13].
DCCS dày 13mm, được cấp máu phong phú hơn DCCT [14], gồm hai
bó: bó trước ngoài dày và bó sau trong mảnh. Chúng chạy ít xoắn hơn so với
các bó tạo ra DCCT, căng khi gấp gối 90º và chùng gần như toàn bộ (trừ bờ
sau) khi gối duỗi. DCCS có thể được tăng cường bởi hai dây chằng SC – đùi
trước và sau có kích thước nhỏ hơn, đi từ sừng sau sụn chêm ngoài đến mặt
ngoài lồi cầu trong xương đùi. Nhờ những khác biệt giải phẫu trên mà DCCS

7
chắc gần gấp đôi so với DCCT [15] [16].
1.1.2.2. Chức năng của dây chằng chéo sau.
Theo tác giả như Brantigan A.C và Voshell A.F., Dejour H., Muller W.,
Amis A.A. đều cho rằng dây chằng chéo có các chức năng khác nhau[6] [8].
- DCCS và DCCT bắt chéo nhau tạo thành trục kiểm soát chuyển động
xoay, chuyển động trước sau của mâm chày so với lồi cầu đùi đồng thời giữ
chặt hai mặt khớp.
- Kiểm soát sự chuyển động của bao khớp phía bên ngoài ở tư thế duỗi
gối cùng với sự phối hợp của dây chằng bên ngoài và dây chằng chéo trước.
- Phối hợp cùng với bao khớp, dây chằng bên trong, dây chằng chéo
trước giới hạn sự chuyển động ra ngoài của xương chày khi ở tư thế gấp gối.
- Kiểm soát động tác xoay ngoài, xoay trong của xương chày ở tư thế
duỗi gối phối hợp với dây chằng bên ngoài, dây chằng bên trong và dây
chằng chéo trước.
- Giữ cho khớp gối không gấp quá mức khi phối hợp với dây chằng
chéo trước, lồi cầu đùi và hai sụn chêm.
- Phối hợp với bao khớp phía sau, hai dây chằng bên, dây chằng chéo
kheo, dây chằng chéo trước, khớp lồi cầu đùi, hai sụn chêm có tác dụng giữ
cho khớp gối không duỗi quá mức.
1.2.

Cơ chế tổn thương của dây chằng chéo sau
Dựa vào thông tin về hoàn cảnh, tư thế chấn thương của bệnh nhân, các

nhà lâm sàng học có thể biết được DC chéo có bị tổn thương hay không. Theo
Joseph R. Ritchia [17] cơ chế chính làm tổn thương DCCS khớp gối:
- Gấp gối, có lực tác động trực tiếp vào bờ trước đầu trên xương
chày làm dịch chuyển mạnh xương chày ra phía sau: Là tình huống hay
gặp trong tai nạn xe máy, đầu trên xương chày va chạm với một tấm chắn

hoặc té ngã trong tư thế gối gấp mạnh .


8

Hình 1. 4. Cơ chế chấn thương lực tác động trực tiếp vào đầu trên xương
chày ở tư thế gấp gối [18]
- Gối duỗi quá mức: Xảy ra khi chân đá mạnh vào khoảng không hoặc
có lực tác động trực tiếp vào phía trước gối khi nó đang trong tư thế duỗi.
Trường hợp này thường gây đứt DCCT. Nếu lực tác động rất mạnh có thể xảy
ra tổn thương bao khớp phía sau và đứt DCCS.
- Gối vẹo ngoài, gấp và xương đùi xoay ngoài quá mức so với xương
chày: Xảy ra khi chân đang làm trụ, có một lực tác động từ phía ngoài gối
làm nó dạng và gấp, đồng thời xương đùi xoay ngoài, sức nặng của cơ thể sẽ
dồn lên xương chày đã bị giữ cố định. Hậu quả trước tiên là tổn thương DC và
bao khớp phía trong của gối. Cơ chế này nếu lực tác động mạnh sẽ gây tổn
thương phối hợp nhiều dây chằng.
- Gối vẹo trong, gấp và xoay trong quá mức: Là cơ chế hiếm gặp nhất.
1.3.

Hậu quả của đứt DCCS
Sau đứt DCCS, khớp gối có nhiều biến đổi về giải phẫu và chức năng

sau :
- Sự di lệch quá mức của mâm chày ra phía sau làm cho lồi cầu đùi
không còn phân bố đều trọng lực của cơ thể lên toàn bộ sụn chêm và mâm
chày mà tỳ lên chủ yếu ở phần trước của sụn chêm làm cho sụn chêm bị kẹt
giữa lồi cầu đùi và mâm chày gây rách sụn chêm. Quá trình này cứ lặp đi lặp
lại làm cho vết rách ngày càng lan rộng và tạo ra nhiều vết rách cạnh nhau.

9
- Các thành phần bao khớp, dây chằng thường xuyên chịu sự giằng kéo
do sự di lệch trước sau của khớp gối, dần dần sẽ bị bong chỗ bám hay rách do
mệt mỏi.
- Sự di lệch quá mức của mâm chày còn tạo ra sự cọ sát giữa các bờ của
mâm chày với sụn khớp bao bọc lồi cầu xương đùi và giữa gai chày với các
bờ của hố gian lồi cầu đùi gây nên sự bào mòn sụn khớp và hình thành nên
các chồi xương.
Quá trình thoái hóa khớp gối sau chấn thương diễn ra nhanh hay chậm
phụ thuộc vào nhiều yếu tố, đặc biệt là các tổn thương phối hợp trong đứt
DCCS như tổn thương sụn chêm, sụn khớp, DCCT…
1.4.

Phân loại tổn thương

Dựa vào thời gian tổn thương DCCS được phân loại :
- Tổn thương cấp tính : Tổn thương DCCS dưới 6 tuần.
- Tổn thương bán cấp : Tổn thương DCCS từ 6 tuần đến 3 tháng.
- Tổn thương mạn tính : Tổn thương DCCS trên 3 tháng.
Phân loại tổn thương DCCS theo mức độ tổn thương của dây chằng :
⁻ Độ 1 : Tổn thương một phần DCCS, dây chằng còn khả năng giữ vững
khớp gối. Trên lâm sàng biểu hiện dấu hiệu ngăn kéo sau dương tính độ I.
⁻ Độ 2 : Đứt không hoàn toàn DCCS và giảm khả năng giữ vững khớp
gối. Trên lâm sàng biểu hiện là dấu hiệu ngăn kéo sau dương tính độ II.
⁻ Độ 3 : Đứt hoàn toàn DCCS và mất vai trò của DCCS trong việc giữ
vững khớp gối. Trên lâm sàng biểu hiện là dấu hiệu ngăn kéo sau dương tính
độ III.
Dựa vào các tổn thương phối hợp :
⁻ Tổn thương DCCS đơn thuần.

⁻ Tổn thương DCCS kèm theo các tổn thương khác: Tổn thương DCCS
có thể kèm theo các tổn thương khác mà thường gặp nhất là tổn thương cấu
trúc góc sau ngoài.
Dựa vào hình thái tổn thương của DCCS:


10
⁻ Bong diện bám của DCCS: Bong diện bám của DCCS là một tổn
thương về xương chứ không phải tổn thương dây chằng. Thường gặp bong
diện bám chày của DCCS, hiếm khi gặp bong diện bám đùi của DCCS.
⁻ Tổn thương đứt DCCS: Đứt DCCS có thể gặp ở thân của dây chằng
hoặc đầu trên hay đầu dưới của dây chằng.
1.5.

Chẩn đoán

1.5.1. Lâm sàng
 Triệu chứng cơ năng
Tùy theo bệnh nhân đến viện trong giai đoạn cấp tính hay mạn tính sau
chấn thương khớp gối mà biểu hiện các triệu chứng lâm sàng khác nhau.
⁻ Giai đoạn cấp tính : Biểu hiện của một tình trạng cấp tính của tổn
thương. Khớp gối sưng nề, bầm tím, đau và hạn chế vận động nhiều, tràn máu
khớp gối. Các triệu chứng này thường bao giờ cũng có. Điều này làm cho việc
thăm khám DCCS trở nên khó khăn.
⁻ Giai đoạn mạn tính : Sau một thời gian, các triệu chứng cấp tính của khớp
gối giảm đi, thay vào đó là các triệu chứng mạn tính của tình trạng di chứng
khớp gối sau chấn thương. Bệnh nhân có cảm giác lỏng lẻo khớp, nhất là khi
chạy và khi lên xuống cầu thang. Đau khớp gối tùy theo mức độ tổn thương của
sụn chêm, sụn khớp. Đau làm cho bệnh nhân hạn chế vận động khớp gối. Cơ đùi
bên tổn thương teo nhỏ. Có thể có tiếng lục cục khớp khi gấp duỗi gối hoặc tình

trạng kẹt khớp kèm theo.

 Các nghiệm pháp thăm khám DCCS
Dấu hiệu ngăn kéo sau
Bệnh nhân nằm ngửa trên bàn khám, khớp gối gấp 90º, khớp háng gấp
45º. Người khám ngồi đè lên mu bàn chân bên cần khám để cố định, hai


11
bàn tay đặt lên 1/3 trên cẳng chân, bệnh nhân nằm thả lỏng cơ, người khám
dùng lực hai tay đẩy cẳng chân ra sau. Khi DCCS sau tổn thương, sự di
lệch của mâm chày ra sau so với lồi cầu đùi nhiều hơn so với bên lành là
dấu hiệu ngăn kéo sau dương tính [19].
⁻ Độ 1: Từ 0- 5mm.
⁻ Độ 2: Từ 5- 10mm.
⁻ Độ 3: > 10mm.

Hình 1. 5. Hình ảnh khám dấu hiệu ngăn chéo sau[9]

Hình 1. 6. Hình ảnh minh họa DCCS bị tổn thương[9]
Nghiệm pháp lún sau (Godfrey’s test)
Bệnh nhân nằm ngửa, khớp gối và khớp háng gấp 90 độ. Người khám
nhẹ nhàng giữ bàn chân bệnh nhân ở tư thế trung gian. Trong trường hợp đứt
hoàn toàn DCCS, trọng lượng của cẳng chân sẽ kéo mâm chày di lệch ra sau
so với lồi cầu xương đùi [20].


12

Hình 1. 7. Nghiệm pháp lún sau [21]

Nghiệm pháp co cơ tứ đầu đùi chủ động
Bệnh nhân nằm ngửa trên bàn khám, gấp gối 90 độ. Bệnh nhân được
yêu cầu gồng mạnh cơ tứ đầu đùi trong khi người khám giữ cố định bàn chân
người bệnh. Trong trường hợp đứt hoàn toàn DCCS, sẽ quan sát thấy sự dịch
chuyển ra sau của mâm chày so với lồi cầu xương đùi [20].

Hình 1. 8. Nghiệm pháp co cơ tứ đầu đùi [22]
 Lâm sàng của các thương tổn phối hợp
Nghiệm pháp Mc Murray : phát hiện tổn thương sụn chêm phối hợp.
Cách tiến hành: BN nằm ngửa, gối và háng gấp 90 độ. Người khám một
tay giữ lấy gối BN bằng ngón tay cái và ngón tay giữa đặt vào khe khớp,
một tay nắm lấy cổ chân của BN. Lúc này cho gối duỗi ra từ từ kết hợp với


13
xoay trong và xoay ngoài cẳng chân. Khi sụn chêm bị tổn thương thì nghe
thấy tiếng lục cục hoặc có thể cảm nhận qua các ngón tay giữ gối của BN.
1.5.2. Chẩn đoán hình ảnh
1.5.2.1. Chụp XQ thường quy khớp gối
XQ khớp gối thường quy được chỉ định cho mọi trường hợp chấn
thương khớp gối. Trên phim chụp có thể chẩn đoán được các trường hợp
bong diện bám của DCCS và phân độ tổn thương của bong diện bám
DCCS [23]. Ngoài ra, X quang còn cho phép đánh giá tình trạng gãy vỡ
xương, trật khớp, hẹp khe khớp, thoái hóa khớp…

Hình 1. 9. Bong diện bám chày của DCCS trên phim chụp XQ khớp gối
thẳng (A) và (B)[24]
1.5.2.2. Chụp XQ ngăn kéo sau lượng hóa
Nguyên lý của phương pháp này là tác động một lực vào đầu trên
xương chày theo hướng từ trước ra sau như khi tiến hành nghiệm pháp

ngăn kéo sau, rồi chụp XQ để xác định độ di lệch của mâm chày so với lồi
cầu đùi. Có 2 phương pháp phổ biến dùng để lượng giá di lệch ra sau của
xương chày so với xương đùi: chụp XQ ngăn kéo sau lượng hóa với tư thế
quỳ gối và chụp XQ ngăn kéo sau lượng hóa với khung Telos. Độ di lệch
chày đùi sau trên phim XQ được đo như sau: kẻ đường thẳng thứ nhất nằm
trên bề mặt của mâm chày song song với khe khớp gối. Xác định bờ sau


14
nhất của lồi cầu đùi trong và lồi cầu đùi ngoài, từ điểm giữa hai bờ của lồi cầu
đùi, kẻ đường thẳng vuông góc với đường thẳng thứ nhất. Tương tự, xác định
bờ sau nhất của mâm chày trong và mâm chày ngoài, kẻ đường thẳng vuông
góc với đường thẳng thứ nhất song song với bờ sau của thân xương chày. Sự di
lệch ra sau của mâm chày so với xương đùi được xác định bằng khoảng cách
giữa hai đường vừa kẻ.

Hình 1. 10. Hình ảnh di lệch ra sau của mâm chày so với xương đùi trên
phim chụp XQ ngăn kéo sau lượng hóa [25]
1.5.2.3. Chụp cắt lớp vi tính khớp gối
Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) với khả năng dựng hình 3D cho phép đánh
giá sự toàn vẹn của cấu trúc xương khớp gối cũng như mối quan hệ giữa
chúng, thường được sử dụng để đánh giá tổn thương diện bám của DCCS và
các dây chằng khác của khớp gối. Chụp CLVT rất có giá trị trong chẩn đoán
tổn thương xương. Trong tổn thương của DCCS, chụp CLVT cho phép đánh
giá chi tiết tổn thương bong diện bám DCCS [23].

Hình 1. 11. Bong diện bám chày của DCCS trên phim chụp CLVT[22]


15

1.5.2.4. Chụp cộng hưởng từ
Cộng hưởng từ là phương pháp rất có ý nghĩa trong chẩn đoán tổn
thương DCCS cũng như các tổn thương phối hợp như rách sụn chêm, tình
trạng mặt sụn khớp, tình trạng xương của đầu dưới xương đùi, xương
mâm chày. Cộng hưởng từ cho ta các hình ảnh tổn thương trực tiếp, gián
tiếp của DCCS.
Các dấu hiệu trực tiếp của tổn thương DCCS bao gồm:
- Hình ảnh DCCS tăng kích thước (dây chằng dày lên). Theo Rodriguez,
dấu hiệu tăng kích thước dây chằng là dấu hiệu có giá trị nhất, mốc ở đây là
>=7mm với độ nhạy là 94%, độ đặc hiệu 92% [26]

Hình 1. 12. Hình ảnh DCCS tăng kích thước (PD xóa mỡ mặt phẳng đứng
dọc- A, T2W xóa mỡ mặt phẳng đứng dọc- B và trên T2W xóa mỡ mặt
phẳng đứng ngang-C) [26]
-

Hình ảnh dây chằng mất liên tục.
Hình ảnh dây chằng chùng.
Hình ảnh dây chằng bờ không đều, không rõ nét.
Dây chằng tăng tín hiệu khu trú hoặc lan tỏa.


16

Hình 1. 13. Hình ảnh DCCS phù nề, bờ không đều, tăng kích thước, tăng
tín hiệu bên trong dây chằng trên PD xóa mỡ trên mặt phẳng đứng dọc ở 3
lát cắt liên tiếp [26]
- Không quan sát thấy hình ảnh dây chằng ở vị trí giải phẫu.
- DCCS bong diện bám

Hình 1. 14. Hình ảnh bong diện bám chày của DCCS, dây chằng chùng và
co về phía diện bám đùi trên T2W xóa mỡ trên mặt phẳng đứng dọc [26]
Các dấu hiệu gián tiếp của tổn thương DCCS bao gồm:
- Phù nề tủy xương: Phù tủy xương có thể gặp ở nửa trước của mâm chày
do cơ chế chấn thương lực tác dụng trực tiếp vào đầu trên xương chày, hoặc
phù nề tủy xương đối xứng ở trước dưới lồi cầu xương đùi và nửa trước của
mâm chày gặp trong cơ chế tổn thương DCCS do duỗi gối quá mức.