NGHIÊN cứu một số yếu tố LIÊN QUAN và xử TRÍ RAU cài RĂNG lược tại BỆNH VIỆN PHỤ sản TRUNG ƯƠNG TRONG 3 năm (2012 2014)

BỘ Y TẾ
BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG

VŨ THỊ THU HUYỀN

NGHIÊN CỨU MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN
VÀ XỬ TRÍ RAU CÀI RĂNG LƯỢC TẠI BỆNH VIỆN
PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG TRONG 3 NĂM (2012 - 2014)

Chuyên ngành : Sản phụ khoa
Mã số

: CK.62.72.13.03

LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học: TS. LÊ HOÀNG

HÀ NỘI - 2015


NHỮNG CHỮ CÁI VIẾT TẮT
BVPSTƯ

Bệnh viện Phụ sản Trung Ương

RTĐ

Rau tiền đạo

RCRL

Rau cài răng lược

RBC

Rau bám chặt

RĐX

Rau đâm xuyên

ĐMTC

Động mạch tử cung

ĐMHV

Động mạch hạ vị

TC

Tử cung

RTĐTT

Rau tiền đạo trung tâm

MLT

Mổ lấy thai

IRM

Chụp cộng hưởng từ

BQ

Bàng quang

CM, CMáu

Chảy máu

UXTC

U xơ tử cung

CTC

Cổ tử cung

ĐCTN

Đình chỉ thai nghén

PP

Phương pháp

TB

Trung bình

TCBP

Tử cung bán phần

TCHT

Tử cung hoàn toàn

GPBL

Giải phẫu bệnh lý

BTC

Buồng tử cung

SA

Siêu âm

MTX

Methotrexat


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU............................................................3
1.1. Giải phẫu tử cung....................................................................................3
1.2. Giải phẫu bánh rau..................................................................................3
1.3. Sinh lý sổ rau thường..............................................................................4
1.4. Sinh lý sổ rau trong trường hợp RCRL...................................................5
1.5. Phân loại RCRL......................................................................................5
1.6. Các yếu tố liên quan của RCRL..............................................................6
1.6.1. Tử cung có sẹo mổ cũ.......................................................................6
1.6.2. Đẻ nhiều lần, nạo hút thai nhiều lần..................................................8
1.6.3. Rau tiền đạo......................................................................................8
1.6.4. Sản phụ lớn tuổi................................................................................8
1.6.5. Một số yếu tố liên quan khác............................................................9
1.7. Chẩn đoán RCRL....................................................................................9
1.7.1. Đặc điểm lâm sàng của RCRL..........................................................9
1.7.2. Đặc điểm cận lâm sàng...................................................................10
1.8. Xử trí đối với RCRL..............................................................................11
1.8.1. Trong khi có thai.............................................................................11
1.8.2. Xử trí khi mổ lấy thai RCRL..........................................................14
1.8.3. Biến chứng của RCRL và xử trí......................................................17
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............25
2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................25
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu....................................25
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ..........................................................................25
2.2. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................25
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.........................................................................25
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu.........................................................................25
2.2.3. Kỹ thuật thu thập số liệu.................................................................26
2.2.4. Biến số nghiên cứu..........................................................................26

2.2.5. Phân tích và xử lý số liệu................................................................29
2.3. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu.........................................................30
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU........................................................31
3.1. Tỷ lệ RCRL...........................................................................................31
3.2. Các yếu tố liên quan đến RCRL............................................................32
3.3. Xử trí đối với bệnh lý RCRL................................................................37
3.3.1. So sánh tuổi thai lúc vào viện và lúc đẻ..........................................37
3.3.2. Phương pháp đẻ của các bệnh nhân RCRL.....................................38
3.3.3. Các phương pháp phẫu thuật được áp dụng khi mổ RCRL............40
3.3.5. Biến chứng của phẫu thuật RCRL và xử trí....................................45
3.3.6. Một số yếu tố liên quan đến lượng máu truyền khi phẫu thuật RCRL...46
3.3.7. Nghiên cứu về các trường hợp mổ lại.............................................47
3.3.8. Nghiên cứu về biến cố rách bàng quang khi mổ RCRL.................49
Chương 4: BÀN LUẬN.................................................................................50
4.1. Tỉ lệ RCRL ở các sản phụ.....................................................................50
4.2. Bàn luận về các yếu tố liên quan đến RCRL........................................50
4.2.1. Liên quan giữa tuổi sản phụ và RCRL............................................50
4.2.2. Liên quan giữa rau tiền đạo và RCRL............................................51
4.2.3. Liên quan giữa tiền sử mổ lấy thai và RCRL..................................53
4.2.4. Liên quan giữa tiền sử nạo hút thai và RCRL.................................55
4.2.5. Các yếu tố liên quan khác...............................................................56
4.3. Bàn luận về xử trí đối với các bệnh nhân RCRL..................................58
4.3.1. Nhập viện sớm để điều trị nội khoa tránh đẻ non...........................58
4.3.2. Bàn luận về phương pháp đẻ của các bệnh nhân RCRL.................60
4.3.3. Bàn luận về các chỉ định phẫu thuật trong RCRL...........................61
4.3.4. Các phương pháp phẫu thuật được áp dụng khi mổ RCRL............64
KẾT LUẬN....................................................................................................85
KIẾN NGHỊ...................................................................................................86
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1.

Tỷ lệ RCRL theo từng năm trên tổng số đẻ, trên tổng số RTĐ.. .31

Bảng 3.2.

Một số đặc điểm của các bệnh nhân RCRL.................................32

Bảng 3.3.

Mối liên quan giữa tuổi sản phụ và RCRL..................................32

Bảng 3.4.

Mối liên quan giữa rau tiền đạo và rau cài răng lược..................33

Bảng 3.5.

Mối liên quan giữa u xơ tử cung và rau cài răng lược.................34

Bảng 3.6.

Mối liên quan giữa tiền sử mổ lấy thai và rau cài răng lược.......34

Bảng 3.7.

Mối liên quan giữa số lần đẻ và rau cài răng lược.......................35

Bảng 3.8.

Mối liên quan giữa số lần nạo thai và rau cài răng lược..............35

Bảng 3.9.

Phân tích đa biến một số yếu tố đối với nguy cơ mắc RCRL......36

Bảng 3.10. Phân bố tuổi thai lúc vào viện và lúc đẻ......................................37
Bảng 3.11. Liên quan giữa thuốc điều trị trước mổ với tuổi thai...................38
Bảng 3.12. Phương pháp đẻ của các bệnh nhân RCRL.................................38
Bảng 3.13. Liên quan giữa chỉ định mổ chủ động và phát hiện RCRL trước mổ.39
Bảng 3.14. Tình trạng của mẹ và con ở hai nhóm mổ chủ động và mổ cấp cứu 39
Bảng 3.15. Các phương pháp phẫu thuật áp dụng khi mổ bệnh nhân RCRL..............40
Bảng 3.16. Đặc điểm của 2 nhóm rạch dọc và rạch ngang cơ tử cung để lấy thai 41
Bảng 3.17. Một số yếu tố liên quan tới việc bóc rau trong mổ......................42
Bảng 3.18. Một số đặc điểm của 2 nhóm cắt TCBP và cắt TCHT.................43
Bảng 3.19. Đặc điểm của các bệnh nhân của nhóm bảo tồn.........................44
Bảng 3.20. Liên quan của một số yếu tố với lượng máu phải truyền khi mổ 46
Bảng 3.21. Đặc điểm các trường hợp mổ lại..................................................47
Bảng 3.22. Nguyên nhân và xử trí khi mổ lại................................................48
Bảng 3.23. Một số yếu tố liên quan đến biến cố rách bàng quang khi mổ RCRL 49
Bảng 4.1.

So sánh nguy cơ RCRL ở tuổi trên 35 của các nghiên cứu khác........50


Bảng 4.2.

Tỉ lệ RTĐ ở các BN bị RCRL và nguy cơ RCRL trên các BN có
RTĐ của các nghiên cứu..............................................................52

Bảng 4.3.

Tỉ lệ có tiền sử mổ đẻ cũ ở các bệnh nhân bị RCRL...................54

Bảng 4.4.

Yếu tố nguy cơ của RCRL tăng theo số lần mổ lấy thai..............54

Bảng 4.5.

Tỷ lệ tiền sử nạo thai ở các bệnh nhân RCRL của các nghiên cứu....56

Bảng 4.6.

So sánh tuổi thai khi mổ RCRL của các nghiên cứu...................59

Bảng 4.7.

So sánh với các nghiên cứu khác về phương pháp đẻ trong RCRL60

Bảng 4.8.

So sánh chỉ định mổ đối với RCRL của các nghiên cứu.............63

Bảng 4.9.

So sánh về tỷ lệ bảo tồn tử cung khi mổ RCRL giữa các nghiên cứu....69

Bảng 4.10. So sánh về tỷ lệ cắt tử cung khi mổ RCRL giữa các nghiên cứu.69
Bảng 4.13. So sánh các phương pháp cầm máu khi mổ bảo tồn tử cung của
các nghiên cứu.............................................................................72
Bảng 4.14. So sánh về biến chứng của PP điều tri bảo tồn tử cung với các
nghiên cứu khác...........................................................................74


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố giữa các nhóm tuổi sản phụ và RCRL........................33
Biểu đồ 3.2. Xử trí đối với tử cung khi mổ RCRL........................................43
Biểu đồ 3.3. Biến chứng của phẫu thuật RCRL............................................45


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Rau cài răng lược là sự bám bất thường của bánh rau vào cơ tử cung, gây
chảy máu ồ ạt khi sổ rau, đe dọa tính mạng của sản phụ.
Trước đây, RCRL rất ít gặp và chưa được quan tâm nghiên cứu nên dễ bị
bỏ sót chẩn đoán. Gần đây, tần suất bệnh có xu hướng gia tăng. Nghiên cứu tại
Mỹ cho thấy: tần suất này theo Miller là 1/2510 ca đẻ (1985 - 1994) [1], theo
Eller là 1/1205 (1996 - 2002) [2]. Theo các thống kê tại Pháp: tỷ lệ gặp RCRL
là 1/968 (1993- 2002) trong một nghiên cứu của Kayem [3] và tới 0,9% theo
kết quả nghiên cứu của Clark ở Isarael [4]. Tỷ lệ RCRL trên tổng số bệnh nhân
vào đẻ tại Bệnh viện Phụ sản Trung Ương từ 2007 đến 2011 là 0,1% [5].
RCRL thường xảy ra ở phụ nữ mang thai có các yếu tố nguy cơ như đẻ
nhiều lần, nạo hút thai nhiều lần, tiền sử có can thiệp phẫu thuật tai buồng
tử cung như mổ bóc u xơ tử cung, cắt dính buồng tử cung...; đặc biệt hay
gặp ở những bệnh nhân có tiền sử mổ đẻ, rau tiền đạo bám vào sẹo mổ đẻ

cũ với hình thái RCRL đâm xuyên qua cơ tử cung, xâm lấn vào các cơ quan
lân cận [6],[7],[8].
Hiện nay, tỷ lệ mổ lấy thai tăng lên đồng nghĩa với số bệnh nhân bị RTĐ
có sẹo mổ đẻ cũ ngày càng tăng lên, do đó, tỷ lệ RCRL cũng tăng lên [7],[8].
Những sản phụ bị RTĐ có sẹo mổ đẻ cũ thì tỷ lệ RCRL là 16 -25%, và sẽ là
67% nếu bệnh nhân có rau tiền đạo trung tâm kèm theo tiền sử mổ đẻ nhiều
lần [8]. Theo Nguyễn Đức Hinh, tại Bệnh Viện Phụ sản Trung Ương, tỷ lệ
RCRL ở các sản phụ bị RTĐ có sẹo mổ đẻ cũ là 2,9% (1989 – 1990) và là
6,4% (1993 – 1994) [9]. Còn theo nghiên cứu của Đinh Văn Sinh, tỷ lệ RCRL
trên các sản phụ có rau tiền đạo kèm theo sẹo mổ đẻ cũ tại Bệnh viện Phụ sản
Trung ương năm 2008 - 2009 là 21,8% [10].


2

RCRL tuy là bệnh hiếm gặp nhưng biến cố chảy máu tối cấp trong
RCRL lại là lý do hàng đầu dẫn đến chỉ định cắt tử cung cấp cứu, và cũng là
một trong những nguyên nhân chủ yếu gây tử vong mẹ và sơ sinh trong sản
khoa. Việc chẩn đoán sớm để chủ động xử trí RCRL là vô cùng quan trọng để
tránh biến chứng nặng nề cho người bệnh như chảy máu ồ ạt, rối loạn đông
máu, có thể làm tổn thương các cơ quan lân cận như bàng quang, niệu quản,
ruột, trực tràng trong khi phẫu thuật, thậm chí tử vong. Ở Việt Nam, chưa có
nhiều nghiên cứu về RCRL, nhất là các nghiên cứu về các yếu tố liên quan và
xử trí đối với bệnh lý này. Trong khi tỷ lệ RCRL ngày càng tăng do việc mổ
lấy thai ngày càng rộng rãi. Cho đến nay, chảy máu dữ dội và tổn thương các
cơ quan trong tiểu khung khi phẫu thuật các bệnh nhân bị RCRL vẫn là một
nỗi kinh hoàng đối với cả phẫu thuật viên lẫn bệnh nhân, đe dọa tính mạng
của người bệnh. Chính vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài:
“Nghiên cứu một số yếu tố liên quan và phương pháp xử trí RCRL tại
Bệnh Viện Phụ Sản Trung Ương trong 3 năm (2012 – 2014) với hai mục

tiêu sau:
1. Nghiên cứu một số yếu tố liên quan của RCRL trên các sản phụ
vào đẻ tại Bệnh Viện Phụ Sản Trung Ương từ tháng 01/ 2012 đến hết
tháng 06/ 2014.
2. Nhận xét các phương pháp xử trí RCRL trong thời gian trên.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu tử cung
Tử cung là một khối cơ trơn, rỗng ở giữa, tạo thành một khoang gọi là
buồng tử cung.
Tử cung gồm có 3 lớp:
- Bao phủ bên ngoài là phúc mạc.
- Giữa là lớp cơ : có sự khác nhau giữa thân tử cung và vùng eo - cổ tử cung.
+ Ở eo - cổ tử cung, chỉ có 2 lớp cơ: lớp cơ vòng ở trong, lớp cơ dọc ở ngoài.
+ Ở thân tử cung có 3 lớp cơ: cơ dọc nằm ở lớp nông, cơ đan nằm ở
lớp giữa và cơ vòng nằm ở lớp sâu. Do cấu tạo đặc biệt của các lớp cơ nên tử
cung có đặc tính vừa đàn hồi vừa co giãn.
- Trong cùng là lớp niêm mạc: khi có thai, lớp niêm mạc tử cung phát
triển thành màng rụng. Màng rụng dày nhất trong khoảng 3 tháng đầu của thai
kỳ, có thể dày khoảng 1 cm, sau đó mỏng dần, cuối thai kỳ, màng rụng mỏng
khoảng 1- 2 cm, và sẽ bong tróc ra ngoài cùng sản dịch trong thời kỳ hậu sản.
1.2. Giải phẫu bánh rau
Bình thường, bánh rau giống như một cái đĩa úp vào mặt trong buồng tử
cung, đường kính trung bình là 15 cm. Bánh rau có 2 mặt : mặt phía buồng ối
thì nhẵn, bao phủ bởi nội sản mạc, ở mặt này có dây rốn bám. Mặt kia bám
váo tử cung, được cấu tạo bởi nhiều múi nhỏ. Bình thường, bánh rau chỉ bám

vào lớp niêm mạc tử cung ở mặt trước hoặc mặt sau thân tử cung.
Về mô học, bánh rau gồm 2 phần:


4

- Lớp màng rụng đáy (ngoại sản mạc tử cung - rau ), gồm có :
+ Lớp xốp ở sâu, có nhiều mạch máu, là lớp mà bánh rau sẽ bong khi sổ.
+ Lớp đặc ở nông, có các sản bào, hồ huyết do các gai rau ăn thủng
tạo thành.
- Lớp trung sản mạc có các gai rau đang phát triển trong các hồ huyết,
phân nhánh nhiều cấp để tăng diện tích tiếp xúc với máu mẹ, có chức năng
dinh dưỡng và giữ cho bánh rau bám dính vào niêm mạc tử cung.
1.3. Sinh lý sổ rau thường
Ngay sau khi thai được lấy ra khỏi buồng tử cung, áp lực trong buồng tử
cung sẽ giảm xuống đột ngột, các cơ tử cung co rút làm cho tử cung co nhỏ
lại, thành cơ tử cung dày lên. Vì bánh rau không có khả năng đàn hồi như cơ
tử cung nên bánh rau sẽ nhăn rúm lại và dày lên, chờm ra ngoài vùng rau
bám. Các gai rau bị kéo căng, kéo mạnh vào lớp ngoại sản mạc tử cung - rau
làm cho các mạch máu của lớp xốp bị đứt và rách. Rách mạch máu ở lớp xốp
gây chảy máu ở nhiều chỗ, máu từ các xoang tĩnh mạch đổ vào tạo thành cục
huyết sau rau, trọng lượng tăng dần của cục huyết sau rau này làm bong nốt
phần xốp của bánh rau còn lại. Cứ thế, cho đến khi rau bong hoàn toàn và
được tử cung co bóp đẩy xuống đoạn dưới, ra ngoài, lúc này, tử cung rỗng,
các cơ tử cung co rút chặt, các lớp cơ đan thắt nghẹt các mạch máu nằm trong
nó tạo nên sự tắc mạch sinh lý tại đây và máu ngừng chảy. Sự co bóp này của
cơ tử cung chỉ được thực hiện sau khi rau đã được sổ ra hết. Cơ chế đông
máu bình thường tạo thành cục máu đông bịt kín các đầu mạch máu.. Sau đó,
tử cung sẽ co lại thành khối cầu an toàn để cầm máu. Người ta cũng nhận
thấy, ngay sau khi sổ thai, nồng độ các prostaglandin PGE2, PGE2- α và

PGFM trong máu vốn đã tăng trong giai đoạn chuyển dạ, sau đẻ 5 đến 10
phút tiếp tục tăng cao tạo đỉnh, có thể góp phần vào sự bong rau. Các
prostaglandin này có trong lớp màng rụng và được giải phóng khi rau bong,


5

có tác dụng tăng co bóp cơ tử cung tạo khối an toàn để cầm máu. Các
catecholamine, epinephirine và norepinephrine, cũng tham gia vào quá
trình bong và sổ rau [11].
1.4. Sinh lý sổ rau trong trường hợp RCRL
RCRL là hiện tượng bánh rau bám trực tiếp vào thành tử cung do không
có lớp màng rụng, các gai rau xuyên qua lớp niêm mạc tử cung bám vào lớp
cơ, hoặc bám sâu trong suốt bề dày của lớp cơ tử cung, thậm chí đâm xuyên
qua cả phúc mạc tử cung và xâm lấn vào các cơ quan xung quanh như bàng
quang, trực tràng, ruột non…[11], [12]. Khi sổ rau, ở phần rau cài răng lược
này, bánh rau sẽ không thể tự bong được mà người thầy thuốc phải dùng sức
để bóc rau, các mạch máu nằm trong lớp cơ ở dưới diện rau này bị xé rách, cơ
tử cung ở đây sẽ không thể co bóp chặt lại để cầm máu như các trường hợp sổ
rau bình thường. Một nghiên cứu của Frederic Chantraine trên 13 mẫu bệnh
phẩm RCRL năm 2012 ở Mỹ đã quan sát thấy cấu trúc bất thường của hệ
thống mạch máu ở vùng tổ chức bị rau cài răng lược. Kích thước của các
mạch máu ở vùng bị RCRL to hơn hẳn 1,5 lần so với bình thường và phân bố
lộn xộn, xuất hiện nhiều shunt động- tĩnh mạch. Tất cả những điều này lý giải
việc chảy máu ồ ạt khi phẫu thuật viên bóc rau nhân tạo [13].
1.5. Phân loại RCRL
Tùy thuộc vào mức độ xâm nhập của gai rau vào cơ tử cung, người ta
chia ra 3 loại RCRL [11], [12],[13]:
- Rau bám chặt (Placenta accreta): chiếm 75%, các gai rau ăn sâu vào
hết lớp niêm mạc tử cung, bám tới lớp cơ tử cung nhưng chưa xâm nhập

vào lớp này.
- Rau cài răng lược (Placenta increta): chiếm 15%, các gai rau ăn xuyên
vào lớp cơ tử cung, nhưng chưa xuyên qua lớp thanh mạc [11].


6

- Rau đâm xuyên (Placenta percreta): gai rau ăn xuyên hết lớp cơ tử
cung, xuyên qua cả lớp thanh mạc và có thể xâm lấn các cơ quan lân cận.
RCRL có thể chiếm một phần hoặc toàn bộ bánh rau. Trên một bánh rau
có thể vừa có phần rau bám chặt, vừa có phần RCRL hoặc rau đâm xuyên.
RCRL gây chảy máu ồ ạt khi bóc rau hoặc rau bong dở dang.

Rau đâm xuyên
Rau cài răng lược
Rau bám chặt

Cơ tử cung

Hình 1.1. Phân loại rau cài răng lược
1.6. Các yếu tố liên quan của RCRL
Tất cả các trường hợp suy giảm về số lượng hoặc chất lượng của lớp
màng rụng sẽ tạo điều kiện thuận lợi để các gai rau xâm nhập không có kiểm
soát vào cơ tử cung ở vùng này và gây ra RCRL. Đó là các trường hợp lớp
niêm mạc tử cung bị tổn thương, thậm chí có thể sau đợt viêm niêm mạc tử
cung sau đẻ, sau sẩy, hoặc sau khi niêm mạc tử cung bị tổn thương do sang
chấn, tạo sẹo xơ, tại vùng sẹo xơ đó, niêm mạc tử cung không thể phát triển
bình thường [11]. Một số yếu tố nguy cơ dẫn tới RCRL là:
1.6.1. Tử cung có sẹo mổ cũ
- Hay gặp nhất là sẹo mổ lấy thai, đặc biệt là sẹo mổ ở thân tử cung. Tần

suất RCRL bám tại vết sẹo tử cung đang gia tăng. Nếu hình ảnh siêu âm cho


7

thấy bánh rau bám mặt trước đoạn dưới ở bệnh nhân có tiền sử mổ đẻ thì
cần phải nghĩ tới khả năng có RCRL [11]. Nhiều nghiên cứu trong và ngoài
nước đã chứng minh rằng MLT là yếu tố nguy cơ gây ra RCRL [14],[15],
[16], [17], [18], [19]. Tác giả Ilan E.Timor-Tristch [20] đã lý giải sự liên
quan giữa RCRL và tiền sử mổ lấy thai: tại vết sẹo tử cung, do thiếu lớp
màng rụng, thiếu Oxy ở đây là nguyên nhân chính dẫn đến các gai rau ăn
sâu vào cơ tử cung.
RCRL cũng được chứng minh là tăng tỷ lệ thuận với số lần mổ lấy
thai. Theo Silver, nguy cơ RCRL ở bệnh nhân có sẹo mổ đẻ lần đầu là
0,24%, ở bệnh nhân có sẹo mổ cũ 2 lần là 0,31%, ở sẹo mổ cũ 3 lần là
0,57%, ở sẹo mổ cũ lần 4 là 2,13%, ở sẹo mổ cũ lần 5 là 2,33% và ở sẹo
mổ cũ lần 6 là 6,74% [22]. Theo nghiên cứu của Phạm Thị Phương Lan,
nguy cơ bị RCRL ở bệnh nhân có tiền sử mổ đẻ 1 lần là 11,2%, nguy cơ bị
RCRL ở bệnh nhân có tiền sử mổ đẻ 2 lần là 25%, nguy cơ RCRL thể RĐX
của MLT 2 lần cao gấp 3,94 lần [23].
Tác giả M. Ali Rhajdi nhận định rằng, phẫu thuật bóc u xơ tử cung dưới
niêm mạc hoặc u xơ trong cơ tử cung, đặc biệt nếu buồng tử cung bị thủng
cũng là tiền đề dẫn đến RCRL [11]. Theo nghiên cứu của Vũ Thị Thanh Vân
[24], tỷ lệ tổn thương niêm mạc tử cung do phẫu thuật mổ bóc u xơ tử cung là
30%, rất tiếc là cho tới nay chưa có nghiên cứu nào về mối liên quan giữa
RCRL và tiền sử mổ bóc u xơ tử cung.
Các phẫu thuật khác ở tử cung như phẫu thuật tạo hình tử cung (phẫu
thuật Strasmann), phẫu thuật cắt góc tử cung (trong chửa ở góc tử cung), cắt
polype buồng tử cung hoặc phẫu thuật cắt dính buồng tử cung…cũng được
xem là yếu tố làm tăng nguy cơ RCRL [25]. Thậm chí, vết sẹo do thủng tử

cung cũng có thể dẫn đến RCRL trong lần thai kỳ sau [11].


8

1.6.2. Đẻ nhiều lần, nạo hút thai nhiều lần
Khi nghiên cứu về RCRL, đã có rất nhiều tác giả nhận thấy có mối liên
quan giữa RCRL với tiền sử sinh đẻ nhiền lần hoặc nạo hút thai nhiều lần
[11],[18],[19] [27]. Theo kết quả nghiên cứu của Clark, nguy cơ rau tiền đạo
kèm RCRL ở nhóm các thai phụ trên 40 tuổi sẽ tăng lên 11 lần so với nhóm
20 tuổi; ở nhóm thai phụ đẻ nhiều lần thì nguy cơ này gấp 7 lần so với nhóm
đẻ con so [4]. Trong nghiên cứu của Đinh Văn Sinh, tỷ lệ RCRL ở nhóm có
nạo hút thai 1 lần ở những sản phụ bị RTĐ có sẹo mổ đẻ cũ cao gấp 1,88 lần
so với nhóm không có tiền sử nạo hút; tỷ lệ RCRL ở nhóm có nạo hút thai 2
lần kèm theo RTĐ và sẹo mổ đẻ cũ cao gấp 2,06 lần, tỷ lệ này là 3,85 lần ở
nhóm nạo hút thai trên 3 lần [16]. Trong một nghiên cứu khác của Trần Danh
Cường, tất cả các trường hợp bị RCRL đều có tiền sử nạo thai [17]. Theo một
số tác giả trên thế giới, có sự liên quan giữa số lần đẻ với bệnh lý RCRL có lẽ
là do lần đẻ trước bị nhiễm trùng để lại di chứng tại niêm mạc tử cung [11].
1.6.3. Rau tiền đạo
Trong rau tiền đạo, bánh rau bám lan xuống vùng eo và lỗ trong cổ tử
cung – nơi mà lớp màng rụng thiếu hụt cả về số lượng và chức năng nên các
gai rau phải đâm xuyên vào lớp cơ tử cung gây nên bệnh lý RCRL. Nguy cơ
RCRL sẽ tăng gấp 6,77 lần rau tiền đạo xuất hiện trên bệnh nhân có tiền sử
MLT 2 lần [10]. Còn nếu không có tiền sử MLT, tỷ lệ RCRL sẽ là 5,4% nếu
chỉ có rau tiền đạo đơn thuần [5]. Tỷ lệ này trong nghiên cứu của Dorine Ley
là 17% [7]. J.Bauwens cũng nhấn mạnh rằng, cần phải cảnh giác tìm RCRL ở
các sản phụ có rau tiền đạo kèm tiền sử mổ đẻ cũ hoặc đẻ nhiều lần [28].
1.6.4. Sản phụ lớn tuổi
Tuổi mẹ là một yếu tố nguy cơ của RCRL. Theo kết quả nghiên cứu của

Đinh Văn Sinh, trong số các thai phụ bị RTĐ kèm sẹo mổ đẻ cũ thì nhóm trên
35 tuổi có tỷ lệ bị RCRL cao nhất, tới 47,8% [10]. So với nhóm thai phụ dưới


9

35 tuổi thì nguy cơ bị RCRL ở nhóm thai phụ trên 35 tuổi tăng gấp 1,14 lần
theo Miller [1], và gấp 4,78 lần nghiên cứu theo của Đinh Văn Sinh [10]. Ở
một bệnh nhân, có thể có một hoặc nhiều yếu tố nguy cơ RCRL. Bệnh nhân
lớn tuổi, rau tiền đạo, lại có tiền sử mổ đẻ, thì nguy cơ RCRL có thể tăng tới
trên 10%[11].
1.6.5. Một số yếu tố liên quan khác
Một số tác giả cho rằng, tiền sử RCRL, u xơ tử cung, nhất là u xơ tử
cung dưới niêm mạc, lạc nội mạc trong cơ tử cung, nhiễm trùng tử cung sau
lần đẻ trước, tiền sử nạo sót rau, hút thuốc lá, tăng huyết áp…đều được coi là
các yếu tố làm tăng nguy cơ RCRL [6, [7], [11].
Tuy nhiên, có khoảng 30% các ca RCRL không có yếu tố nguy cơ nào
[11]. Tháng 11 năm 2010, tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương, Trần Danh
Cường đã báo cáo một trường hợp thai 31 tuần PARA 1021- RCRL thể đâm
xuyên ở góc phải tử cung gây chảy máu trong ổ bụng trên bệnh nhân không
hề có rau tiền đạo cũng như không có tiền sử mổ đẻ cũ [29].
1.7. Chẩn đoán RCRL
1.7.1. Đặc điểm lâm sàng của RCRL
1.7.1.1. RCRL trong thai kỳ
- Đa số thai kỳ diễn tiến bình thường mà không có triệu chứng lâm sàng
đặc hiệu. Nếu RCRL phối hợp với RTĐ thì ở 3 tháng cuối thai kỳ, bệnh nhân có
thể có triệu chứng ra máu âm đạo với các tính chất ra máu của RTĐ [29], [30].
- Một số bệnh nhân có thể đái ra máu do RCRL đâm xuyên thành bàng
quang, trong trường hợp này, soi bàng quang sẽ cho phép xác định rõ hơn vị
trí rau đâm xuyên [31]. Trong nghiên cứu của Bạch Cẩm An trên 8 bệnh nhân

RCRL xâm lấn bàng quang, có 2 bệnh nhân có triệu chứng đái ra máu [32].


10

1.7.1.2. RCRL khi chuyển dạ đẻ
- Nếu bỏ sót chẩn đoán trong thai kỳ, RCRL sẽ được phát hiện vào giai
đoạn sổ rau. Rau không bong hoàn toàn nếu là RCRL toàn phần hoặc chỉ
bong một phần, phần RCRL do không có lớp phân tách giữa tử cung và bánh
rau nên không thể bóc được và gây chảy máu dữ dội, đe dọa tính mạng bệnh
nhân, phải chuyển mổ cấp cứu và thường phải cắt tử cung để cầm máu [11].
1.7.2. Đặc điểm cận lâm sàng
* Siêu âm- Doppler màu:
Siêu âm – Doppler màu đường bụng với bàng quang căng nước tiểu rất
có giá trị để phát hiện RCRL, sớm nhất là ngay trong quý 2 của thai kỳ. Có 3
tiêu chuẩn chính [11],[17],[27],[33],[34],[35],[36]:
- Khoảng sáng sau bánh rau bị mất hoặc không còn liên tục.
- Có các xoang mạch với dòng máu chảy hỗn loạn tốc độ cao >15 cm/s
[30] trong nhu mô của bánh rau ở đoạn dưới tử cung và ranh giới tử cungbàng quang, xuất hiện các mạch máu tăng sinh chạy thẳng góc giữa thanh
mạc tử cung - bàng quang với trở kháng thấp (RI khoảng 0,24) khi phổ
Doppler màu.
- Mất hoặc đứt đoạn ranh giới giữa cơ tử cung và thành bàng quang, lớp
cơ tử cung mỏng < 1mm, có dấu hiệu giả khối u do thành bàng quang bị bánh
rau đâm xuyên đẩy lồi vào trong lòng của nó.
Theo B Courbieres, độ nhạy của siêu âm trong chẩn đoán RCRL là
82,4% và độ đặc hiệu là 96,8%, giá trị tiên đoán dương 87,5% và giá trị tiên
đoán âm tính là 95,3% [33].


11

Hình 1.2. Ảnh siêu âm Doppler màu của RCRL
* IRM:
Một số tác giả trên thế giới đã sử dụng IRM để chẩn đoán RCRL, nhất là
trong trường hợp bánh rau bám mặt sau hoặc mặt bên của tử cung - thể loại mà
RCRL có thể bị bỏ sót trên siêu âm. IRM còn xác định được mức độ xâm nhập
của rau thai vào bàng quang hoặc vào những vị trí mà siêu âm không thể quan
sát được như dây chằng rộng, niệu quản [11],[31],[37]. Tuy nhiên, phương
pháp này còn chưa được sử dụng ở Việt Nam để chẩn đoán RCRL do tốn kém.
* α Fetoprotein: theo B Courbieres, nồng độ αFP và βhCG trong máu
tăng có liên quan với RCRL. Trên các bệnh nhân rau tiền đạo, khi nồng độ
αFP trong máu tăng 2,5 MOM thì nguy cơ RCRL tăng gấp 8,3 lần, còn khi
nồng độ βhCG tăng thì nguy cơ RCRL tăng gấp 3,9 lần [33]. Tuy nhiên, αFP
trong máu tăng không phải là chỉ số đặc hiệu để chẩn đoán cũng như tiên
lượng các biến chứng của RCRL[33].
* Còn tác giả Ophir lại cho rằng, sự tăng creatine kinase trong huyết
thanh là một chỉ điểm của sự xâm nhập các gai rau vào cơ tử cung [38].
1.8. Xử trí đối với RCRL
1.8.1. Trong khi có thai
Trước hết, RCRL phải được phát hiện trong thai kỳ, càng sớm càng tốt,
nhất là trên các thai phụ có nguy cơ cao như rau tiền đạo kèm tiền sử MLT…


12

sau đó, các bệnh nhân này sẽ được chuyển đến theo dõi tại tuyến y tế có
phẫu thuật viên sản - tiết niệu giàu kinh nghiệm, phương tiện hồi sức tốt với
ngân hàng máu và có trung tâm sơ sinh chuyên sâu, nhập viên khi thai 33-34
tuần [39].
Tại đây, hướng xử trí của RCRL sẽ phụ thuộc vào tuổi thai, nguyện vọng

sinh đẻ của bệnh nhân, loại RCRL. Công tác chuẩn bị trước mổ rất quan
trọng, việc chuẩn bị tốt sẽ giảm thiểu tai biến cho mẹ và con, bao gồm:
* Bằng siêu âm Doppler màu, xác định chi tiết vị trí rau bám vào tử
cung, RCRL ít hay trên diện rộng, có thể sử dụng IRM để xác định mức độ
rau đâm xuyên bàng quang, đánh giá sức khỏe của người mẹ mà chủ yếu là
tình trạng thiếu máu có thể đi kèm nếu có rau tiền đạo, đánh giá tuổi thai và
tình trạng sức khỏe của thai nhi.
* Giải thích cho sản phụ về nguy cơ phải mổ lấy thai cấp cứu ở bất kỳ
tuổi thai nào nếu ra máu âm đạo nhiều, thai nhi có thể non tháng, thậm chí
không có khả năng sống độc lập sau khi được lấy ra khỏi cơ thể mẹ. Đối với
người mẹ, cuộc mổ sẽ rất khó khăn và nguy hiểm, do RCRL thường gây chảy
máu dữ dội khi mổ lấy thai nên nguy cơ phải cắt tử cung để cầm máu là rất
cao, rối loạn đông máu, thậm chí có thể tử vong ngay trên bàn mổ. Bên cạnh
đó là nguy cơ tổn thương các cơ quan lân cận mà hay gặp nhất là rách bàng
quang và tổn thương niệu quản khi phẫu thuật. Khả năng phải mổ lại một
hoặc vài lần là hoàn toàn có thể xảy ra. Cũng cần thảo luận với bệnh nhân về
nguyện vọng giữ lại tử cung vì chưa đủ con hay cắt tử cung ngay nếu đã đủ
con để phẫu thuật viên chủ động khi mổ [40].
* Đối với những sản phụ nhập viện khi thai chưa đủ tháng, cần cố gắng
giữ thai cho tới khi đủ tháng. Nếu thai từ 24 tuần đến dưới 34 tuần thì được
dùng glucocorticoid trước khi lấy thai ra 48 giờ. Việc sử dụng Corticoid có
vai trò kích thích sự trưởng thành phổi, làm giảm hội chứng suy hô hấp, giảm


13

nguy cơ viêm ruột hoại tử và giảm tỷ lệ tử vong sơ sinh nếu phải can thiệp
ngừng thai nghén sớm [11]. Ở Việt nam, thường chỉ dùng 1 đợt glucocorticoid
đối với thai 26 -34 tuần. Ở Pháp, glucocorticoid có thể được dùng tối đa 3 đợt
cách nhau 1 tuần [7]. Nếu có dấu hiệu dọa đẻ non, bệnh nhân sẽ được điều trị

thuốc giảm cơn co tử cung [7].
* Lên kế hoạch mổ lấy thai:
Một khi đã xác định là RCRL, tất cả các bệnh nhân đều phải mổ lấy thai
và cố gắng hạn chế tối đa việc mổ cấp cứu. Quyết định chấm dứt thai kỳ ở
tuổi thai nào chủ yếu tùy thuộc vào khả năng nuôi dưỡng sơ sinh non tháng
của trung tâm sơ sinh.
Ở nước ngoài, đa số các bệnh nhân RCRL sẽ được mổ chủ động khi thai
được 34 – 35 tuần tuổi do các trung tâm chăm sóc sơ sinh non tháng rất phát
triển [36]. Ở Việt nam, xu hướng chung là cố gắng giữ thai đến hết 38 tuần để
hạn chế các biến cố của sơ sinh non tháng. Bệnh nhân sẽ được lên kế hoạch
để mổ chủ động với một ê- kíp giàu kinh nghiệm gồm các bác sĩ chuyên
ngành sản khoa, phụ khoa ung thư, gây mê, nhi khoa, tiết niệu, XQuang can
thiệp mạch…với đầy đủ các phương tiện kỹ thuật hồi sức, máu, plasma,
cryo.., được dự trù trước mổ nhằm kiểm soát tốt chảy máu vùng tiểu khung
trong khi mổ, đảm bảo việc hồi sức đối với sản phụ và sơ sinh, giảm thiểu các
biến chứng có thể xảy ra [31],[42]. Ở Việt nam, tuy chưa có sự phối hợp
chuẩn bị trước mổ của các chuyên ngành khác như XQuang, tiết niệu nhưng
việc sắp xếp mổ chủ động đối với bệnh nhân RCRL cũng vô cùng cần thiết để
chuẩn bị đầy đủ máu, plasma, cryo, sắp xếp e- kíp mổ chuyên sâu – có thể cả
phẫu thuật viên chuyên ngành ung thư phụ khoa để thắt ĐMHV nếu cần, bố
trí e- kíp gây mê hồi sức mẹ cũng như hồi sức sơ sinh để hạn chế tối đa tai
biến mẹ và con khi mổ.


14

1.8.2. Xử trí khi mổ lấy thai RCRL
Các phương pháp xử trí khi MLT đối với bệnh nhân RCRL đều nhằm
mục đích hạn chế tối đa lượng máu mất, tai biến tổn thương bàng quang, niệu
quản và nguy cơ phải mổ lại do chảy máu thứ phát. Để đạt được điều này,

từng bước trong phẫu thuật đều phải được cân nhắc kỹ.
* Chọn đường rạch da để mở vào ổ bụng: trước kia, do RCRL thường
chỉ được phát hiện khi mổ nên kỹ thuật mổ vẫn là kinh điển với đường rạch
da Pfanenstiel. Gần đây, ở nước ngoài và các bệnh viện tuyến đầu của Việt
nam như BVPSTƯ, cùng với sự tiến bộ của siêu âm Doppler màu và IRM, đa
số các trường hợp RCRL đã được chẩn đoán trước mổ, việc phẫu thuật các
bệnh nhân này được lên kế hoạch, chuẩn bị kỹ lưỡng tối đa cả về nhân lực và
hồi sức, mang lại thế chủ động cho phẫu thuật viên và bác sĩ gây mê. Khi mổ
RCRL, các phẫu thuật viên đều thống nhất rằng: nên rạch da đường dọc giữa
dưới hoặc mở lên trên rốn nếu cần để bộc lộ phẫu trường tốt hơn, tử cung sẽ
được đưa ra ngoài ổ bụng để thuận lợi cho việc rạch cơ tử cung [33], [42].
Tuy nhiên, ở Việt nam, do hầu hết các bệnh nhân RCRL đều có tiền sử mổ lấy
thai nên khi mổ lại, các phẫu thuật viên thường rạch da theo đường sẹo mổ cũ,
mà đa số là đường rạch ngang trên vệ khiến cho phẫu trường chật chội và
phẫu thuật viên thao tác khó khăn.
* Đường rạch cơ tử cung: Có nhiều quan điểm về đường rạch cơ tử cung
để lấy thai. Đặc trưng của các bệnh nhân RCRL là giải phẫu của vùng tiểu
khung thường bị biến dạng do xuất hiện nhiều mạch máu tăng sinh bất
thường, đoạn dưới tử cung cũng bị biến dạng phình to với mạng lưới mạch
máu to ngoằn nghèo, nhất là trong trường hợp vết mổ cũ dính, hoặc RCRL
kèm RTĐTT mặt trước đoạn dưới tử cung [13]. Trên thế giới, đa số các phẫu
thuật viên đều chủ động rạch dọc thân tử cung để lấy thai, mép vết rạch các
bờ trên của mép bánh rau 2 cm, đường rạch tránh đi qua bánh rau và các
xoang mạch ở mặt trước đoạn dưới tử cung để hạn chế chảy máu và tránh tổn


15

thương bàng quang vì đa số các bệnh nhân RCRL đều có sẹo MLT một hoặc
nhiều lần, có thể dính nhiều hoặc RCRL mặt trước đoạn dưới đâm xuyên vào

bàng quang, rạch ngang đoạn dưới tử cung trong các trường hợp này sẽ gây
chảy máu dữ dội và xé rách bàng quang [33]. Trong một nghiên cứu ở Nhật
của Kotsuji F trên 34 ca RCRL có kèm RTĐ bám mặt trước đoạn dưới tử
cung [43], hay trong một nghiên cứu của Jose M Palacios về xử trí phẫu thuật
để bảo tồn tử cung RCRL ở Argetina [44], các phẫu thuật viên còn sử dụng
đường rạch ngang đáy tử cung để không chạm vào bánh rau, và nhận thấy
lượng máu mất ít hơn hẳn so với nhóm sử dụng đường rạch ngang đoạn dưới
tử cung kinh điển.
Tại Việt nam, từ 2012, tại BVPSTƯ, Vũ Bá Quyết và các cộng sự đã bắt
đầu áp dụng đường rạch dọc thân tử cung để lấy thai trong RCRL và thấy
lượng máu mất ít hơn, thao tác cũng thuận lợi hơn và tỷ lệ rách bàng quang
thấp hơn hẳn so với đường rạch ngang eo tử cung [45].

Hình 1.3. Rạch ngang đáy tử cung lấy thai và khâu bảo tồn tử cung


16

* Tránh bóc rau và thái độ xử trí đối với tử cung:
Khi đã xác định là RCRL, chiến lược điều tri cơ bản vẫn là mổ lấy thai
khi gần đủ tháng rồi cắt tử cung luôn mà không bóc rau vì việc bóc rau thô
bạo sẽ làm xé rách cơ tử cung vùng RCRL gây chảy máu dữ dội [19], [20],
[33]. Anthony Shanks đã nghiên cứu lượng máu mất của 77 bệnh nhân RCRL
và nhận thấy rằng, khi siêu âm phát hiện có RCRL, việc mổ đẻ chủ động,
không bóc rau mà cắt tử cung luôn sau khi lấy thai sẽ làm giảm lượng máu
mất đến 40% [46].
Đối với những sản phụ còn trẻ, chưa có đủ con và RCRL thể đâm
xuyên, nhất là rau đâm xuyên bàng quang không gây chảy máu nhiều, nếu
huyết động học ổn định, phương pháp lựa chọn đầu tiên là điều trị bảo tồn tử
cung vì phương pháp xử trí này không những đã đem lại hy vọng được làm

mẹ thêm một lần nữa cho người bệnh, mà còn tránh được các biến chứng có
thể xảy ra trong khi cắt tử cung, nhất là biến chứng chảy máu ồ ạt và tổn
thương bàng quang, niệu quản [11]. Khi bảo tồn tử cung, sau khi lấy thai,
dây rốn sẽ được kẹp cắt sát bánh rau, để lại toàn bộ bánh rau trong tử cung,
khâu lại vết mổ tử cung và điều trị MTX đường tiêm bắp đa liều, khởi đầu
ngay sau mổ ngày thứ 1- 2- 4- 6 với mục đích gây hoại tử và rau tự bị đẩy ra
ngoài [11]. Kỹ thuật nút động mạch tử cung để hạn chế chảy máu trong điều
trị bảo tồn được nhiều nước trên thế giới áp dụng [11]. Nguy cơ chủ yếu của
việc điều trị bảo tồn là nhiễm trùng do hoại tử bánh rau dẫn tới băng huyết
và cuối cùng phải cắt tử cung. Theo một nghiên cứu của L. Sentilhen và CS
tại Pháp từ 1993 - 2007 trên 167 bệnh nhân RCRL được điều trị bảo tồn tử
cung, có 75 % trường hợp bánh rau tự tiêu sau 13,5 tuần, còn 25 % số
trường hợp còn lại phải soi buồng tử cung nạo rau sau đó 20 tuần [47].
Ngược lại, trong một nghiên cứu của Tobias trên 26 bệnh nhân RCRL ở
Australia, có 14 ca điều trị bảo tồn thì 1 bệnh nhân phải cắt tử cung do
nhiễm trùng nặng sau 9 tháng [48].


17

Ở Việt Nam, do việc nút động mạch tử cung ngay trước khi mổ chưa
được áp dụng đối với RCRL, việc thắt động mạch hạ vị trong khi mổ cũng
chưa được chỉ định rộng rãi và do e ngại nguy cơ nhiễm trùng sau mổ bảo tồn
tử cung nên đa số các trường hợp RCRL thể đâm xuyên hoặc RCRL trên diện
rộng đều phải cắt tử cung bán phần hoặc cắt tử cung hoàn toàn sau khi lấy thai
do chảy máu dữ dội. Thêm nữa, trong thực tế, không ít trường hợp, việc phát
hiện RCRL lại chỉ xảy ra trong lúc phẫu thuật, và hầu hết là phải cắt tử cung
cấp cứu để cầm máu nhằm bảo toàn tính mạng cho người bệnh. Tuy nhiên,
phẫu thuật cắt tử cung này cũng rất khó khăn và có nhiều tai biến như: thời
gian phẫu thuật kéo dài, máu mất nhiều, rối loạn đông máu, chảy máu thứ

phát phải mổ lại, tổn thương bàng quang, niệu quản…
Theo Phạm Huy Hiền Hào [48], tỷ lệ cắt tử cung do chảy máu ở các
bệnh nhân bị RCRL là 93,7%. Kết quả nghiên cứu của Đinh Văn Sinh cho
thấy, tỷ lệ phải cắt tử cung do RCRL ở các bệnh nhân có kèm RTĐ là 87,5%
[10]. Tỷ lệ này theo Bạch Cẩm An là 100% nếu có RCRL đâm xuyên bàng
quang [32]. Một số trường hợp chỉ 1 phần rất nhỏ rau bị cài răng lược trên sản
phụ còn trẻ, chưa đủ con, chảy máu ít, huyết động tương đối ổn định, phẫu
thuật viên thường khâu cầm máu tại chỗ, thắt động mạch tử cung hai bên,
tiêm các thuốc tăng co bóp tử cung và đã bảo tồn tử cung thành công.
1.8.3. Biến chứng của RCRL và xử trí
RCRL là một cấp cứu sản khoa với những biến chứng nặng nề như chảy
máu dữ dội giai đoạn bóc rau, tổn thương bàng quang, niệu quản và nguy cơ
phải mổ lại. Lượng máu mất trung bình trong 1 ca mổ RCRL theo các nghiên
cứu ở Mỹ là 3000ml, lượng máu phải truyền trung bình là 5 khối hồng cầu
[39], còn theo một nghiên cứu tại Anh thì trung bình phải truyền tới 10 đơn vị
hồng cầu khối, 4 đơn vị plasma tươi khi cắt tử cung [41]. Tại Bệnh viện Phụ
sản Trung ương Huế, trong 5 năm (2006- 2010), Bạch Cẩm An đã gặp 7/8 ca


18

RCRL có xâm lấn bàng quang phải truyền máu, trong đó có 2 ca phải truyền
tới 7500ml và 5000ml máu [32]. Chảy máu dữ dội gây mất máu cấp là
nguyên nhân hàng đầu dẫn đến tử vong mẹ trong RCRL. Tại Bệnh viện Anger
của Pháp, O’Brien AJOG đã báo cáo có 8/109 (7%) trường hợp RCRL bị tử
vong do mất máu nặng [41]. Nghiên cứu của Jason D cho thấy, lượng máu
mất nhiều hơn ở nhóm các bệnh nhân không được phát hiện RCRL trước mổ
và các bệnh nhân cắt tử cung hoàn toàn; còn nhóm bảo tồn tử cung thì mất
máu ít hơn [39].
RCRL thường gặp trên bệnh nhân có RTĐ và tiền sử mổ đẻ cũ, mạch

máu ở đoạn dưới tăng sinh, bàng quang lại treo cao, đặc biệt khi RCRL đâm
xuyên xâm lấn vào bàng quang, phẫu thuật cực kỳ khó khăn, nguy cơ tổn
thương bàng quang và các cơ quan lân cận hoặc gây tụ máu vùng tiểu khung
rất cao, có thể phải phẫu thuật nhiều lần do chảy máu trong ổ bụng, hậu phẫu
nặng nề và kéo dài. Theo nghiên cứu của Đinh Văn Sinh trên 24 sản phụ bị
RCRL kèm theo rau tiền đạo, có tới 6 ca bị rách bàng quang, chiếm tỷ lệ 25%
[10].
Để hạn chế tai biến tổn thương hệ tiết niệu và mất máu, ở các nước tiên
tiến, trước khi rạch da, bệnh nhân sẽ được gây tê ngoài màng cứng để bác sĩ
tiết niệu đặt sonde vào 2 niệu quản nhằm đánh giá sự toàn vẹn của niệu quản
trong quá trình phẫu thuật, lấy sẵn đường tĩnh mạch trung tâm để tối ưu hóa
cho việc hồi sức, sau đó, chuyển gây mê toàn thân để mổ lấy thai [50]. Sau
khi lấy thai, nếu là RCRL thể đâm xuyên bàng quang, mạch máu tử cung ở
vùng rau bám sẽ được nút mạch, các mạch máu lớn phía sau và đáy bàng
quang đều được kẹp lại tạm thời bằng những clip – các mạch máu này đôi khi
còn to hơn cả các các mạch máu ở đoạn dưới tử cung, 2 niệu quản được phẫu
tích rõ ràng, sau đó mới cắt tử cung [51], [48]. Nếu vị trí RCRL đâm xuyên ở
đáy bàng quang, trước khi cắt tử cung, trên thế giới, nhiều phẫu thuật viên chủ
động mở bàng quang, cắt bỏ phần bàng quang có múi rau đâm xuyên, sau đó