NGHIÊN cứu CHẨN đoán và xử TRÍ TRONG PHẪU THUẬT RAU TIỀN đạo tại BỆNH VIỆN sản NHI TỈNH VĨNH PHÚC

SỞ Y TẾ VĨNH PHÚC
BỆNH VIỆN SẢN NHI TỈNH VĨNH PHÚC

ĐỀ TÀI KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ

NGHIÊN CỨU CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ
TRONG PHẪU THUẬT RAU TIỀN ĐẠO
TẠI BỆNH VIỆN SẢN NHI TỈNH VĨNH PHÚC

Chủ nhiệm đề tài: ĐẶNG VĂN HẢI
NGUYỄN THẾ ANH

HÀ NỘI – 2019


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

Cắt TCBP

:

Cắt tử cung bán phần

ĐMTC

:

Động mạch tử cung

RCRL

:

Rau cài răng lược

RTĐ

:

Rau tiền đạo

RTĐKTT

:

Rau tiền đạo không trung tâm

RTĐTT

:

Rau tiền đạo trung tâm

SMĐC

:

Sẹo mổ đẻ cũ

MỤC LỤ

ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN...........................................................................3
1.1. Rau tiền đạo.........................................................................................3
1.1.1. Định nghĩa.....................................................................................3
1.1.2. Phân loại........................................................................................4
1.2. Yếu tố nguy cơ.....................................................................................7
1.3. Hiện tượng di trú của rau thai..............................................................9
1.4. Chẩn đoán............................................................................................9
1.4.1. Lâm sàng.......................................................................................9
1.4.2. Siêu âm........................................................................................10
1.4.3. Các xét nghiệm bổ sung..............................................................11
1.5. Biến chứng của rau tiền đạo...............................................................11
1.5.1. Biến chứng và tử vong mẹ..........................................................11
1.5.2. Biến chứng và tử vong trẻ sơ sinh..............................................16
1.6. Thái độ xử trí trong phẫu thuật rau tiền đạo.......................................17
1.6.1. Chỉ định mổ lấy thai trong rau tiền đạo......................................18
1.6.2. Phương pháp vô cảm trong mổ lấy thai......................................19
1.6.3. Xử trí rau tiền đạo trong mổ lấy thai...........................................19
1.6.4. Điều trị hậu sản...........................................................................24
1.7. Một số nghiên cứu trong nước và trên thế giới về mổ lấy thai trong
rau tiền đạo........................................................................................24
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..........27
2.1. Đối tượng nghiên cứu........................................................................27
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn....................................................................27
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ......................................................................27
2.2. Phương pháp nghiên cứu....................................................................27


2.2.1. Thiết kế nghiên cứu....................................................................27

2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu.....................................................................27
2.2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu..............................................28
2.2.4. Nội dung và các biến số nghiên cứu...........................................28
2.2.5. Thu thập thông tin.......................................................................31
2.2.6. Xử lý số liệu................................................................................31
2.2.7. Khống chế sai số.........................................................................32
2.2.8. Đạo đức nghiên cứu....................................................................32
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................33
3.1. Một số đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu............................33
3.1.1. Tuổi mẹ.......................................................................................33
3.1.2. Tiền sử sản khoa.........................................................................34
3.2. Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng.......................................34
3.2.1. Phân loại rau tiền đạo..................................................................34
3.2.2. Tuổi thai nhập viện.....................................................................35
3.2.3. Ra máu âm đạo............................................................................35
3.2.4. Ngôi thai......................................................................................36
3.2.5. Vị trí rau bám và tiền sử mổ lấy thai..........................................37
3.2.6. Kết quả siêu âm chẩn đoán rau tiền đạo.....................................38
3.3. Xử trí trong phẫu thuật.......................................................................40
3.3.1. Thời điểm kết thúc thai nghén....................................................40
3.3.2. Tuổi thai khi mổ..........................................................................40
3.3.3. Chỉ định mổ của rau tiền đạo không trung tâm...........................41
3.3.4. Phương pháp vô cảm...................................................................41
3.3.5. Đường mổ...................................................................................42
3.3.6. Các phương pháp cầm máu trong mổ.........................................43
3.3.7. Mất máu và truyền máu..............................................................45
3.3.8. Biến chứng sau mổ......................................................................48


CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN.............................................................................50

4.1. Một số đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu............................50
4.1.1. Tuổi mẹ.......................................................................................50
4.1.2. Tiền sử sản khoa.........................................................................50
4.2. Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng.......................................52
4.2.1. Phân loại rau tiền đạo..................................................................52
4.2.2. Tuổi thai khi nhập viện...............................................................53
4.2.3. Ra máu âm đạo............................................................................54
4.2.4. Ngôi thai......................................................................................54
4.2.5. Vị trí rau bám và tiền sử mổ lấy thai..........................................55
4.2.6. Kết quả siêu âm chẩn đoán rau tiền đạo.....................................56
4.3. Xử trí trong phẫu thuật.......................................................................57
4.3.1. Thời điểm kết thúc thai nghén....................................................57
4.3.2. Tuổi thai khi mổ..........................................................................57
4.3.3. Chỉ định mổ của rau tiền đạo không trung tâm...........................58
4.3.4. Phương pháp vô cảm...................................................................59
4.3.5. Đường mổ tử cung lấy thai.........................................................59
4.3.6. Các phương pháp cầm máu trong mổ.........................................60
4.3.7. Mất máu và truyền máu..............................................................63
4.3.8. Biến chứng sau mổ......................................................................66
KẾT LUẬN....................................................................................................69
KIẾN NGHỊ...................................................................................................71
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢN


Bảng 3.1.

Tiền sử sản khoa..........................................................................34

Bảng 3.2.

Phân loại rau tiền đạo..................................................................34

Bảng 3.3.

Tuần thai khi nhập viện...............................................................35

Bảng 3.4.

Số lần ra máu âm đạo..................................................................35

Bảng 3.5.

Tuổi thai ra máu lần đầu..............................................................36

Bảng 3.6.

Ngôi thai......................................................................................36

Bảng 3.7.

Liên quan vị trí rau bám và SMĐC.............................................37

Bảng 3.8.

Vị trí rau bám và tiền sử mổ lấy thai trong RCRL......................37

Bảng 3.9.

Nguy cơ RCRL/RTĐ có SMĐC..................................................38

Bảng 3.10. Kết quả siêu âm chẩn đoán rau tiền đạo......................................38
Bảng 3.11. Giá trị chẩn đoán siêu âm theo vị trí rau bám.............................39
Bảng 3.12. Kết quả siêu âm chẩn đoán RCRL..............................................39
Bảng 3.13. Thời điểm kết thúc thai nghén.....................................................40
Bảng 3.14. Tuổi thai khi mổ..........................................................................40
Bảng 3.15. Phương pháp vô cảm...................................................................41
Bảng 3.16. Đường mổ tử cung lấy thai..........................................................42
Bảng 3.17. Phương pháp cầm máu trong mổ RTĐ........................................43
Bảng 3.18. Truyền máu..................................................................................46
Bảng 3.19. Truyền máu trong rau cài răng lược............................................47


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Rau tiền đạo (RTĐ) là bánh rau không bám hoàn toàn vào thân tử cung
mà một phần hay toàn bộ bánh rau bám vào đoạn dưới tử cung, gây chảy máu
và làm cho ngôi thai bình chỉnh không tốt, gây đẻ khó.
Đây là bệnh lý sản khoa ít gặp, tỷ lệ mắc thay đổi tùy nghiên cứu, từ
0,15% [1] đến 1,6% [2]. Tại Việt Nam, tỷ lệ rau tiền đạo theo nghiên cứu ở
Hải Phòng là 1,48% [3], và Thanh Hóa là 2,3% [4].
Đã có nhiều nghiên cứu về rau tiền đạo, nguyên nhân của bệnh chưa
được hiểu biết đầy đủ, song có nhiều yếu tố nguy cơ đã được xác định, việc
chẩn đoán cũng như xử trí đã được đề cập nhiều trong y văn. Tuy nhiên,
những gánh nặng bệnh tật gây ra với bà mẹ và trẻ sơ sinh còn khá nặng nề.
Rau tiền đạo là nguyên nhân của 20% các trường hợp chảy máu trước và
trong đẻ [5], đồng thời đây cũng là một trong những nguyên nhân chính gây

tử vong mẹ liên quan đến thai kỳ [6].
Hiện nay, tỉ lệ tử vong mẹ do rau tiền đạo giảm rất thấp, ngay cả trong
trường hợp rau cài răng lược (RCRL) [7],[8]; tỷ lệ tử vong sơ sinh liên quan
tới rau tiền đạo ở các nước phát triển cũng giảm còn khoảng 1,5% [1]. Tuy
nhiên, những biến chứng rau tiền đạo gây ra cho bà mẹ và trẻ sơ sinh còn cao.
Trong những năm gần đây, tỷ lệ mắc rau tiền đạo có xu hướng tăng lên,
có lẽ liên quan với sự tăng của tỷ lệ mổ lấy thai [9]. Theo một nghiên cứu tại
Bệnh viện Phụ sản trung ương, tỷ lệ rau tiền đạo là 1,7% (1997-2000) và tăng
lên 1,9% (2007-2008) [10].
Hải Phòng là thành phố với khoảng 2 triệu dân, mỗi năm Bệnh viện Phụ
sản Hải Phòng có khoảng 15000 ca đẻ, tỷ lệ rau tiền đạo chiếm khoảng 1%
(nguồn: Bệnh viện Phụ sản Hải Phòng). Tuy nhiên, những nghiên cứu về RTĐ


2

tại đây còn ít, vấn đề chẩn đoán đôi khi còn thiếu sót, việc xử trí còn gặp
nhiều vướng mắc, đặc biệt là vấn đề cầm máu trong mổ lấy thai, vì vậy chúng
tôi tiến hành nghiên cứu “Nghiên cứu chẩn đoán và xử trí trong phẫu
thuật rau tiền đạo tại bệnh viện Sản Nhi Tỉnh Vĩnh Phúc” với hai mục
tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, chẩn đoán rau tiền đạo ở
những sản phụ được mổ lấy thai tại bệnh viện Sản Nhi Tỉnh Vĩnh Phúc từ
tháng 01/2016 đến tháng 12/2018
2. Nhận xét kết quả của các phương pháp cầm máu trong phẫu thuật
rau tiền đạo.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Rau tiền đạo
1.1.1. Định nghĩa
Rau tiền đạo là khi một phần hay toàn bộ bánh rau bám vào đoạn dưới tử
cung [11].
Chẩn đoán được đặt ra từ tuổi thai 28 tuần trở đi, nhưng cũng có thể xem
xét đưa ra chẩn đoán sớm hơn với những trường hợp ra máu ở quý II thai kỳ
với vị trí rau bám ở thấp.
Chẩn đoán hồi cứu sau đẻ được đặt ra khi đo khoảng cách ngắn nhất từ
mép bánh rau tới lỗ rách của màng ối dưới 10cm [11]. Bằng cách này, người
ta tìm thấy khoảng 25% số trường hợp có rau tiền đạo, tức là một phần bánh
rau bám ở đoạn dưới tử cung [12].

 Đặc điểm rau thai trong rau tiền đạo
- Bánh rau trong RTĐ không tròn đều, do tuần hoàn đoạn dưới tử cung
kém hơn thân và đáy tử cung nên bánh rau bù trừ bằng cách tăng diện tích bám
và chiều dày bánh rau thường mỏng hơn (dưới 2cm) [13] nhưng các gai rau
thường bám sâu hơn bình thường. Mặt khác, lớp cơ tử cung ở đoạn dưới mỏng,
chỉ có 2 lớp cơ nên hay xảy ra rau bám chặt hoặc rau cài răng lược.
- Màng rau thường dày và kém chun giãn hơn bình thường nên hay gây
ối vỡ non, vỡ sớm. Có những vùng lông rau thoái hóa mỏng và vụn bám ở
phần màng rau phía dưới bánh rau, nơi mà các múi rau có thể được thay thế
bởi các sợi fibrine.


4

- Dây rau thường không nằm giữa bánh rau, có thể bám mép bánh rau
hoặc bám màng, và nằm gần cổ tử cung nên gây dây rau tiền đạo, mạch máu

tiền đạo hoặc dễ bị sa dây rau khi vỡ ối [11].

 Đoạn dưới tử cung
- Đây là đoạn nằm giữa thân và cổ tử cung, hình thành từ eo tử cung
trong quý III thai kỳ, cao khoảng 10cm, dày 3-5mm [12], kích thước thay đổi
tùy theo ngôi thai và độ lọt của ngôi.
- Cấu trúc: đoạn dưới được cấu tạo chủ yếu bởi các sợi liên kết và đàn
hồi, tạo nên khả năng co giãn. Lớp cơ gồm 2 lớp là cơ vòng và cơ dọc, không
có lớp cơ đan nên đây là nơi hay xảy ra vỡ tử cung và cũng là nguyên nhân
gây chảy máu sau đẻ trong RTĐ. Niêm mạc của đoạn dưới cũng biến đổi
thành màng rụng nhưng chất lượng dinh dưỡng kém, mạch máu của đoạn
dưới tử cung là những nhánh ngang của động mạch tử cung nên dinh dưỡng
cho rau kém, vì vậy bánh rau thường bám rộng để bù trừ.
- Tầm quan trọng của đoạn dưới:
Đây là vùng chuyển tiếp, dẫn truyền lực co bóp từ thân tử cung về phía cổ
tử cung gây ra sự xóa mở cổ tử cung, giúp thai nhi đi qua dễ dàng.
Đoạn dưới tử cung liên quan đến hai biến chứng sản khoa: là nơi bám của
RTĐ [11] và là điểm yếu hay xảy ra vỡ tử cung.
1.1.2. Phân loại
1.1.2.1. Phân loại theo giải phẫu
Phân loại dựa vào khoảng cách từ mép bánh rau đến lỗ trong cổ tử cung [11]
- Rau bám thấp: bánh rau bám ở đoạn dưới nhưng mép dưới bánh rau
chưa lan tới lỗ trong cổ tử cung.
- Rau bám mép: mép dưới bánh rau lan tới nhưng không che phủ lỗ trong
cổ tử cung.


5

- Rau tiền đạo trung tâm (RTĐTT): mép dưới bánh rau lan qua lỗ trong

cổ tử cung.
 RTĐ bán trung tâm: mép dưới bánh rau che phủ một phần lỗ trong cổ
tử cung.
 RTĐ trung tâm hoàn toàn: bánh rau che phủ toàn bộ lỗ trong cổ tử cung.

RTĐ

RTĐ

Rau bám mép

Rau bám thấp

trung tâm
bán trung tâm
Hình 1.1. Phân loại RTĐ theo giải phẫu [11].
1.1.2.2. Phân loại theo lâm sàng
Dựa vào nguy cơ chảy máu trong chuyển dạ, người ta chia ra [13]:
- Rau tiền đạo chảy máu ít: thường gặp trong rau bám thấp, bám mép, có
thể đẻ đường dưới, tiên lượng thường tốt.
- Rau tiền đạo chảy máu nhiều: thường gặp trong rau tiền đạo bán trung
tâm và trung tâm hoàn toàn, không có khả năng đẻ đường dưới, tiên lượng xấu
hơn.
Phân loại này giúp thầy thuốc hướng tới loại rau tiền đạo. Tuy nhiên, chẩn
đoán xác định vẫn được quyết định bởi siêu âm, giúp chẩn đoán rau tiền đạo
ngay từ khi chưa chuyển dạ.
1.1.2.3. Phân loại trên siêu âm
- Rau bám mặt sau:
 Type I: mép dưới bánh rau cách lỗ trong cổ tử cung dưới 4cm.
 Type II: mép dưới bánh rau lan đến lỗ trong cổ tử cung.

6

 Type III: mép dưới bánh rau lan đến 1/3 dưới bàng quang.
 Type IV: mép dưới bánh rau che phủ toàn bộ diện che phủ của bàng quang.

Hình 1.2. Phân loại vị trí rau bám trên siêu âm với rau bám mặt sau [15]
- Rau bám mặt trước:
 Type I: mép dưới bánh rau bám vị trí tương ứng 1/3 trên bàng quang.
 Type II: mép dưới bánh rau bám vị trí tương ứng 2/3 trên bàng quang.
 Type III: mép dưới bánh rau lan đến lỗ trong cổ tử cung.
 Type IV: mép dưới bánh rau lan qua cổ tử cung tới mặt sau tử cung.


7

Hình 1.3. Phân loại vị trí rau bám trên siêu âm với rau bám mặt trước [15]
- Type I và type II tương ứng với rau tiền đạo bám bên.
- Type III tương ứng với rau bám mép.
- Type IV tương ứng với rau tiền đạo trung tâm.
1.2. Yếu tố nguy cơ
Nguyên nhân thực sự gây rau tiền đạo vẫn chưa được tìm thấy. Tuy nhiên
người ta tìm thấy nhiều yếu tố nguy cơ:
- Chủng tộc
Tỷ lệ rau tiền đạo cao hơn đối với phụ nữ châu Á, tiếp đến là châu Phi [16].
- Tuổi mẹ
Càng lớn tuổi, các động mạch dần xơ hóa, cấu trúc cơ được thay thế bằng
mô collagen, sự cấp máu đến bánh rau vì thế cũng giảm. Bánh rau sẽ bám
rộng hơn để đảm bảo lưu lượng máu. Nguy cơ mắc rau tiền đạo tăng cùng với

tuổi mẹ, tăng 2,6 lần sau 30 tuổi và 6,3 lần sau 35 tuổi [9].
- Đẻ nhiều lần: theo Tuzovic, nguy cơ mắc rau tiền đạo tăng khoảng 1,5
lần ở lần sinh thứ 2 và 4 lần từ lần sinh thứ 3 [17].


8

Khi mang thai, nội mạc tử cung trải qua những biến đổi mạch máu tại diện
rau bám, làm giảm lưu lượng máu đến niêm mạc tử cung ở những lần mang
thai sau đó, và bánh rau phải tăng diện bám để cải thiện lưu lượng máu.
- Đa thai: bánh rau phải lớn hơn và nguy cơ xâm lấn đoạn dưới cao hơn.
Nghiên cứu của Ananth, tỷ lệ RTĐ ở song thai cao hơn đơn thai 40% [18].
- Sẹo mổ ở tử cung
Bao gồm sẹo mổ lấy thai, sẹo bóc u xơ tử cung, cắt polyp buồng tử cung,
tạo hình tử cung hay điều trị dính buồng tử cung... Nguy cơ rau tiền đạo được
giải thích bởi sự ưu tiên làm tổ của phôi ở vùng sẹo, đồng thời sự thành lập
đoạn dưới tử cung bị cản trở bởi cấu trúc xơ của sẹo.
Nghiên cứu của Tuzovic L, nguy cơ mắc rau tiền đạo tăng lên cùng với số
lần mổ đẻ, với OR=1,45 sau 1 lần, OR=7,32 sau 2 lần mổ đẻ trở lên [9]. Rau
tiền đạo có sẹo mổ đẻ cũ (SMĐC) có tỷ lệ rau bám mặt trước cao hơn nhóm
không có SMĐC, chứng tỏ sự ưu tiên làm tổ tại vị trí sẹo cũ của phôi [19].
- Bất thường tử cung
Những bất thường như dị dạng tử cung, u xơ dưới niêm mạc, lạc nội mạc tử
cung…tạo ra những cản trở cơ học đến sự bám bình thường của rau thai, đồng
thời ngăn cản sự cấp máu tới bánh rau, làm tăng nguy cơ RTĐ [9].
- Tiền sử phá thai
Nguy cơ mắc rau tiền đạo tăng 2,8 lần ở phụ nữ có tiền sử phá thai (95%CI:
2,04÷3,83) [9]. Nguy cơ này tăng lên cùng với số lần nạo phá thai song nó còn
phụ thuộc vào kĩ thuật sử dụng (nạo thai nguy cơ cao hơn hút thai) [9]. Theo
Nguyễn Hồng Phương: nạo 1-2 lần thì nguy cơ RTĐ tăng 2,5 lần, nạo 3 lần

thì nguy cơ tăng 4 lần, nạo ≥ 4 lần thì nguy cơ tăng 6 lần [20].
- Tiền sử viêm nội mạc tử cung cũng là một yếu tố nguy cơ [12]. Viêm
nội mạc tử cung gây những biến đổi về cấu trúc mạch máu, là yếu tố nguy cơ
rau tiền đạo với cơ chế tương tự đã nêu trên.


9

- Tiền sử mắc rau tiền đạo: một số nghiên cứu đã tìm thấy 4-8% số trường
hợp có tiền sử mắc RTĐ [14], tuy nhiên vấn đề này còn nhiều tranh cãi. Nguy
cơ RTĐ lần 2 là 11,9%, tăng gấp 5-6 lần so với không có tiền sử RTĐ [14].
- Thuốc lá và cocain
Nicotin và cocain gây co mạch, đồng thời có sự tranh chấp gắn hemoglobin
của cacbon monoxide với oxygene, làm giảm lượng oxy máu, và bánh rau phải
bám rộng để bù trừ. Hút trên 20 điếu thuốc lá một ngày làm tăng nguy cơ RTĐ
2,3 lần, cocain gây tăng nguy cơ RTĐ 1,4 lần [21].
- Hỗ trợ sinh sản
Theo Romunstad và cộng sự, kĩ thuật hỗ trợ sinh sản như thụ tinh trong
ống nghiệm làm tăng nguy cơ mắc rau tiền đạo 2,9 lần [16].
1.3. Hiện tượng di trú của rau thai
Rau bám ở vị trí thấp gặp thường xuyên trong nửa đầu thai kỳ, nhưng vị trí
bánh rau có thể thay đổi cho đến cuối thai kỳ do sự di trú của bánh rau [22].
Có thể giải thích hiện tượng này bằng một số cơ chế:
- Sự hình thành đoạn dưới tử cung. Nó ít ảnh hưởng hơn ở những trường
hợp có sẹo cũ tử cung và rau bám mặt sau tử cung.
Đầu quý III thai kỳ, eo tử cung giãn ra hình thành đoạn dưới, nếu rau bám
thấp sẽ bị di chuyển về phía đáy tử cung [11]. Vì vậy, trong quý II thai kỳ,
một phần lớn trường hợp rau có vị trí bám như rau tiền đạo trong số thai
nghén bình thường, đặc biệt là khi rau bám mặt trước tử cung [22].
- Chênh lệch tốc độ phát triển bánh rau và sự giãn ra của thành tử cung.

- Giả thuyết về dinh dưỡng lá nuôi: bánh rau ưu tiên phát triển về phía
đáy tử cung - nơi có phân bố mạch máu tốt hơn.
Nghiên cứu của Cécile Roy, siêu âm quý II thai kỳ phát hiện 9,4% số trường
hợp có rau bám thấp, và 84% số này có vị trí rau bám bình thường ở quý III [23].


10

1.4. Chẩn đoán
1.4.1. Lâm sàng
- Ra máu âm đạo thường xảy ra vào quý III thai kỳ. Ra máu tự nhiên, đột
ngột, không có nguyên nhân rõ ràng, máu đỏ tươi lẫn máu cục, và thường tự
cầm [11].
- Đa số các trường hợp RTĐ ra máu lần đầu trước 37 tuần [24], trung
bình từ 30-34 tuần [17],[24],[25]. Nguy cơ chảy máu trước đẻ trong RTĐTT
cao hơn RTĐKTT (OR=3,18; 95%CI: 1,6÷6,4) [25].
- Chảy máu thường tái phát, lần sau thường nhiều hơn lần trước, và
khoảng cách giữa 2 lần liên tiếp cũng ngắn hơn. 55-65% trường hợp RTĐ
chảy máu tái phát [14], trung bình là 2,3 lần [24]. Theo Phạm Thị Phương
Lan, RTĐ ra máu 1 đợt 36,6%, 2 đợt là 16,1%, và trên 3 đợt là 14,9% [26].
- Ra máu âm đạo thường tự cầm. Tuy nhiên, chảy máu có thể nghiêm
trọng, cần thiết phải đình chỉ thai nghén [11],[27]. Theo Vương Tiến Hòa, 5%
trường hợp chảy máu nhiều, phải can thiệp ngay [28].
- Chảy máu có nhiều mức độ, có thể gây tình trạng thiếu máu trước đẻ,
nhưng sốc mất máu rất ít gặp [11].
- Bệnh nhân thường không đau bụng, không có cơn co tử cung, trương
lực cơ bản của tử cung bình thường [2].
- Hay gặp ngôi thai bất thường, hoặc ngôi đầu rất cao và di động [14].
Tỷ lệ ngôi bất thường tăng theo vị trí bám thấp của bánh rau, cao nhất trong
RTĐTT là 40,5% và thấp nhất trong rau bám thấp là 13,8% [4]. Theo Sheiner,

RTĐ có tỷ lệ ngôi bất thường cao hơn không phải RTĐ 7,6 lần [29]. Theo Xa
Thị Minh Hoa, trong RTĐ ngôi mông chiếm 7,9%, ngôi vai 10,6% [30]; còn
theo Trần Băng Huyền, tỷ lệ ngôi mông 9,76% và ngôi vai 14,63% [31].
- Tim thai thường chỉ thay đổi khi mất máu nhiều, ảnh hưởng đến tuần
hoàn thai.


11

1.4.2. Siêu âm
Siêu âm là xét nghiệm đầu tay và đáng tin cậy trong chẩn đoán RTĐ,
thường thực hiện từ tuần 28 trở đi. Siêu âm đường bụng đòi hỏi bàng quang
phải đủ nước tiểu [14], có thể chẩn đoán chính xác 95- 98% các trường hợp
RTĐ [32]. Trên siêu âm đường bụng, Bessis chẩn đoán là RTĐ khi diện bám
của bánh rau nằm toàn bộ hay một phần trong vùng từ đỉnh bàng quang đầy
nước tiểu đến vị trí ở thành sau tử cung cách lỗ trong cổ tử cung 4cm với độ
chính xác của chẩn đoán từ 93-96% [14]. Chẩn đoán gặp khó khăn khi bàng
quang quá đầy hoặc không đủ nước tiểu, bệnh nhân béo phì, và các phần thai
che khuất mép dưới bánh rau, đặc biệt khi rau bám mặt sau tử cung. Tình trạng
này có thể khắc phục với tư thế Trendelenburg và đẩy ngôi thai bằng tay [14].
Khắc phục nhược điểm này, siêu âm đường âm đạo được khuyến cáo trong
chẩn đoán khi có nghi ngờ RTĐ và trong mọi thời điểm của thai kỳ [22]. Siêu
âm đường âm đạo là thích hợp nhất để chẩn đoán RTĐ, đặc biệt là khi rau bám
mặt sau tử cung [11], cho phép đo chính xác khoảng cách từ mép dưới bánh rau
đến lỗ trong cổ tử cung.
Siêu âm chẩn đoán nên làm trước khi khám âm đạo bằng tay, vì thao tác
này ít đem lại thông tin nhưng có thể gây chảy máu dữ dội, đặc biệt trong
trường hợp rau tiền đạo trung tâm [27].
1.4.3. Các xét nghiệm bổ sung
- Công thức máu đánh giá tình trạng thiếu máu, chức năng đông máu.

- Acid uric, men gan, bilirubin máu, albumin niệu, phân biệt khả năng có
rau bong non.
1.5. Biến chứng của rau tiền đạo
1.5.1. Biến chứng và tử vong mẹ


12

- Chảy máu là biến chứng chính của rau tiền đạo trước, trong và sau đẻ
[14], là một trong những nguyên nhân chính gây tử vong mẹ liên quan đến
thai kỳ [6].
Tỷ lệ chảy máu trước đẻ trong rau tiền đạo thay đổi tùy nghiên cứu, theo
Kollmann M là 42,3% [1], Lam C.M là 63,1% [33] , tại Việt Nam, tỉ lệ này từ
56,2% [3] đến 84,2% [20].
Chảy máu trong thai kỳ là lí do nhập viện 35-61% phụ nữ [24], tỷ lệ
truyền máu trước đẻ 3,8-7,4% [24],[33]. Khoảng 40% số ca sinh non trong
bệnh cảnh chảy máu âm đạo [24].
Nhìn chung, nguy cơ chảy máu đột ngột, dữ dội, phải mổ lấy thai cấp cứu
và truyền máu là không thể dự báo trước cho tất cả các thể rau tiền đạo [17].
Tuy nhiên, rau tiền đạo trung tâm có tiên lượng xấu hơn [25]. Rau tiền đạo có
triệu chứng thì nguy cơ phải mổ lấy thai cấp cứu và đẻ non cao hơn so với
những trường hợp không triệu chứng [33].
Nguy cơ chảy máu sau đẻ ở bệnh nhân RTĐ tăng rõ rệt [17], thay đổi tùy
nghiên cứu, theo Onwere C [34] là 17,5%, còn Dorine Ley 41% [35].
- Rối loạn đông máu có thể xảy ra nếu chảy máu nhiều và kéo dài, đặc
biệt là giảm fibrinogen máu.
- Những bệnh nhân RTĐ nguy cơ thiếu máu cao hơn 5,5 lần và thời gian
nằm viện dài hơn những bệnh nhân không mắc RTĐ [29]. Theo Phạm Thị
Phương Lan, tỷ lệ thiếu máu trước mổ của bệnh nhân RTĐ là 47,3%, trong đó
mức độ nặng là 1,4%, mức độ trung bình 6%, và mức độ nhẹ 39,9% [26].

- Nguy cơ truyền máu và cắt tử cung sau đẻ cũng tăng, đặc biệt là với
RTĐTT [24] hoặc rau cài răng lược [36].
Tại Việt Nam, theo Nguyễn Đức Hinh, tỷ lệ truyền máu trong mổ RTĐ giai
đoạn 1989 -1990 là 31,4%, trung bình truyền 1,4 đơn vị và giai đoạn 1993-


13

1994 là 25,5%, trung bình truyền 1,6 đơn vị [37]; còn theo Vương Tiến Hòa, tỷ
lệ này là 10,3% [28], Lê Hoài Chương là 8,6% với tỷ lệ cắt tử cung 8,4% [38].
Nghiên cứu của Matalliotakis M, tỷ lệ truyền máu trong rau tiền đạo là
18% và tỷ lệ cắt tử cung là 11% [39].

 Cơ chế chảy máu trong rau tiền đạo
 Sự hình thành đoạn dưới tử cung, eo tử cung từ 0,5cm giãn dần thành
10cm, trong khi độ co giãn của bánh rau kém hơn, tạo ra lực cơ học làm bong
một phần bánh rau gây chảy máu [14].
 Sự xóa mở cổ tử cung làm bộc lộ một phần bánh rau trong rau bám
mép hoặc rau tiền đạo trung tâm.
 Khi chuyển dạ: màng ối trong rau tiền đạo dày, kém chun giãn, cơn co
tử cung gây co kéo màng ối làm co kéo bánh rau gây bong rau chảy máu.
Cơn co tử cung tạo áp lực về phía cực dưới tử cung. Phía không có rau
bám, lực này phân phối trên một diện tích màng rau rộng nên bị suy yếu. Phía
có rau bám, diện tích màng rau nhỏ, màng rau lại kém chun giãn, lực co kéo
này làm bóc tách mép bánh rau phía lân cận gây chảy máu.
 Sau khi rau bong, các xoang mạch không có hiện tượng tắc sinh lý do
không có lớp cơ đan ở đoạn dưới tử cung [11].
- Ngoài ra, bệnh nhân rau tiền đạo tăng nguy cơ ối vỡ sớm (11%-18,4%),
đẻ non, nhiễm khuẩn ối [14],[27]. Khi có cơn co tử cung và thành lập đoạn
dưới, do màng rau dày, chun giãn kém nên màng ối dễ bị vỡ sớm, vỡ rộng.

- Đẻ khó cơ học do ngôi bất thường: ngôi ngang, ngôi mông… Nguy cơ
sa dây rau trong RTĐ tăng do dây rau thường nằm thấp, ngôi thai cao [11].
- Nguy cơ huyết khối tắc mạch tăng 4,85 lần [40] và nguy cơ nhiễm
trùng cũng cao hơn [27]. Ối vỡ sớm, thời gian mổ kéo dài, mất máu nhiều…
gây nguy cơ nhiễm khuẩn. Máu là môi trường thuận lợi cho vi khuẩn phát


14

triển. Điều này cũng giải thích nguy cơ viêm tĩnh mạch hậu sản ở sản phụ rau
tiền đạo. Các nghiên cứu ở Việt Nam cho thấy tỉ lệ nhiễm khuẩn sau mổ rau
tiền đạo 2,2%- 5,5% [26],[41].
- Hội chứng Sheehan: do mất máu nhiều gây thiếu máu hoại tử thùy
trước tuyến yên.
- Tổn thương các tạng tiết niệu, tiêu hóa, đặc biệt trong trường hợp rau
cài răng lược, vết mổ cũ dính.
Phạm Thị Phương Lan nghiên cứu 898 bệnh nhân RTĐ, có 7 trường hợp
tổn thương bàng quang (0,8%), 1ca tổn thương niệu quản (0,1%) [26]. Theo
Nguyễn Tiến Công, tỷ lệ tổn thương tạng do RCRL là 27,5% [7].
- Rau tiền đạo là một trong những nguyên nhân chính gây tử vong mẹ,
chiếm khoảng 4,2% số tử vong mẹ liên quan đến thai kỳ [6]. Ngày nay, tỷ lệ
tử vong trong RTĐ giảm dần do quản lý thai nghén tốt, kỹ thuật mổ và hồi
sức cấp cứu tốt hơn; theo nghiên cứu của Nguyễn Hùng Sơn [42] và Nguyễn
Tiến Công [7] không có ca nào tử vong vì RCRL. Nghiên cứu của Sentilhes
thấy tỷ lệ tử vong do rau cài răng lược là 7% do mất máu nặng [43].
- Đứng trước bệnh cảnh RTĐ với rau bám mặt trước tử cung trên bệnh
nhân có SMĐC, luôn phải quan tâm đến khả năng có rau cài răng lược:

 Rau cài răng lược
 Định nghĩa

- Là sự bám bất thường của các gai rau vào lớp cơ tử cung [11]. Bình
thường, bánh rau được ngăn cách với cơ tử cung bởi màng rụng. Dựa vào
mức độ xâm lấn của gai rau, người ta chia ra:
Rau bám chặt: các gai rau xâm lấn qua lớp màng rụng (lớp dưới niêm
mạc), tiếp xúc trực tiếp với cơ tử cung nhưng chưa xâm lấn trong cơ tử cung.
Rau cài răng lược trong cơ: gai rau xâm lấn đến lớp cơ tử cung.


15

Rau cài răng lược đâm xuyên: gai rau xâm lấn đến lớp thanh mạc tử cung
hoặc các cơ quan lân cận.
- Tỷ lệ RCRL thay đổi tùy nghiên cứu. Theo Sentilhes, tỷ lệ RCRL
khoảng 1/2000-2500 ca đẻ [43]. Tại Việt Nam, tỷ lệ rau cài răng lược trong
rau tiền đạo theo nghiên cứu của Lê Hoài Chương là 7% [38], còn theo
Nguyễn Hùng Sơn là 3,79% [42].
- Rau cài răng lược thường gặp trên bệnh nhân RTĐ có rau bám mặt
trước tử cung trên SMĐC. Nghiên cứu của Nguyễn Hùng Sơn, 80,9% số bệnh
nhân rau cài răng lược có tiền sử mổ lấy thai, 82,6% trường hợp có rau bám
mặt trước tử cung [7]. Còn theo Phạm Thị Phương Lan, tỷ lệ RCRL ở RTĐ có
sẹo mổ cũ là 12%, RCRL ở RTĐ không có sẹo mổ cũ là 2,2% [26].
Do vậy, với xu thế ngày một tăng của tỷ lệ mổ lấy thai, lệ RTĐ nói chung
và RCRL/RTĐ nói riêng cũng có chiều hướng tăng dần [27],[43]. Laura M.R
đã chỉ ra tỷ lệ RCRL/RTĐ tăng dần qua các năm 1952 là 0,2%, năm 19751977 là 4,09% và tăng lên 10,1% năm 1985 [44]. Tại Việt Nam, nghiên cứu
tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương, tỷ lệ RCRL/RTĐ tăng từ 2,9% năm 19891990 lên 6,4% năm 1993-1994 [37].
Rau cài răng lược là nguyên nhân hàng đầu cắt tử cung trong sản khoa ở
các nước phát triển [11]. Bệnh lý này có thể phát hiện sau khi rau không bong,
rau bong thiếu và chảy máu nhiều, hoặc có thể chẩn đoán trước sinh qua siêu
âm Doppler màu hoặc cộng hưởng từ [22], đặc biệt khi rau tiền đạo bám mặt
trước và tử cung có sẹo mổ cũ nhiều lần [11].

 Chẩn đoán
Việc sàng lọc RCRL có thể thực hiện trước sinh nhờ siêu âm Doppler
hoặc cộng hưởng từ. Chẩn đoán xác định dựa trên mô bệnh học, thấy gai rau
bám trực tiếp vào lớp cơ tử cung mà không có lớp đệm màng rụng ngăn cách,
độ chính xác cao hơn so với sàng lọc trước sinh [43].


16

Trên lâm sàng, chẩn đoán có thể được gợi ý từ triệu chứng đái máu nếu
RCRL đâm xuyên bàng quang hoặc chẩn đoán trong mổ.
Nếu RCRL toàn phần thì sau sổ thai một giờ rau vẫn không bong, tuy
không chảy máu. Nếu RCRL bán phần thì sau khi thai sổ, rau không bong hết
nên không sổ được, chảy máu nhiều hay ít tùy theo diện rau đã bong rộng hay
hẹp. Cần chú ý phân biệt với rau bị cầm tù.
- Trên siêu âm [43]
 Hình ảnh các xoang mạch trong bánh rau, dòng chảy dạng xoáy bất thường.
 Sự vắng mặt viền giảm âm giữa bánh rau và cơ tử cung.
 Gián đoạn vùng tăng âm giữa thanh mạc tử cung và bàng quang.
 Nhìn rõ hỉnh ảnh mô rau thai phía ngoài thanh mạc tử cung.
Theo Trần Danh Cường, siêu âm Doppler màu chẩn đoán được RCRL tới
55,6% [5]. Dấu hiệu siêu âm đặc trưng để chẩn đoán RCRL là:
+ Hình ảnh các nang chứa dịch trong nhu mô bánh rau.
+ Hình ảnh các mạch máu đi thẳng góc với thành tử cung.
Theo Nguyễn Tiến Công, siêu âm chẩn đoán RCRL tại Bệnh viện Phụ sản
Trung ương đạt độ nhạy 76,4% và độ đặc hiệu 93,4% [7].
- Trên cộng hưởng từ
Chụp cộng hưởng từ có thể chỉ rõ vị trí của bánh rau và sự xâm lấn có thể
gặp ở các cơ quan xung quanh, và nó có độ chính xác cao với rau bám mặt

sau, làm tăng khả năng chẩn đoán RCRL khi trên siêu âm có nghi ngờ bệnh lý
này [45]. Tuy nhiên, đây không phải chỉ định đầu tay trong sàng lọc.
- α Fetoprotein: α Fetoprotein trong máu mẹ có thể tăng trong giai đoạn
sớm của thai kỳ, xét nghiệm nồng độ α Fetoprotein kết hợp siêu âm giúp chẩn
đoán RCRL chính xác hơn, tuy nhiên khi nồng độ α Fetoprotein bình thường
không thể loại trừ được RCRL [46].
1.5.2. Biến chứng và tử vong trẻ sơ sinh


17

- Tiên lượng cho thai phụ thuộc nhiều yếu tố: tuổi thai, cân nặng sơ sinh,
sự chảy máu ở mẹ, loại rau tiền đạo, cách sinh và điều kiện phẫu thuật. Những
tiến bộ trong chăm sóc sản khoa và sơ sinh giúp giảm tỷ lệ bệnh tật và tử
vong trẻ sơ sinh.
- Nguy cơ cao nhất của rau tiền đạo với thai là đẻ non, tăng 14,9 lần [25].
Mặc dù đã được chăm sóc cẩn thận và sử dụng các thuốc giảm co, tỷ lệ này
vẫn cao. Tại Việt Nam, theo Vương Tiến Hòa, tỷ lệ đẻ non trong RTĐ là
37,8%, trong đó tuổi thai từ 28-32 tuần chiếm 4,7% [28].
Khoảng 12% số ca đẻ non là do rau tiền đạo [47]. Nguy cơ này tăng lên
nếu ra máu lần đầu tiên càng sớm, chảy máu tái phát nhiều lần và rau tiền đạo
trung tâm [24]. Biến chứng chính của đẻ non là suy hô hấp, vàng da, hạ
đường huyết và hạ calci huyết. Theo Ananth, tuổi thai trung bình khi sinh ở
những bệnh nhân này là 36,7 tuần [47].
Những trẻ này có nguy cơ cao bị suy hô hấp, với tỷ lệ 24,9% [48]. Sheiner
nhận thấy tỷ lệ chỉ số apgar phút thứ 5 dưới 7 điểm của con các sản phụ RTĐ
cao hơn con của các sản phụ không mắc RTĐ 4,4 lần (95%CI: 2,3÷8,3) [29].
Nguyên nhân có thể do thiếu surfactant ở trẻ đẻ non, chậm hấp thu dịch phổi
hoặc tác dụng của thuốc gây mê toàn thân trong mổ lấy thai.
- Những trẻ này cũng có nguy cơ thiếu máu sơ sinh cao hơn, đặc biệt

trong trường hợp mổ lấy thai cấp cứu và RTĐ bám mặt trước (OR=2,65) [48].
- Chảy máu trước đẻ tái phát nhiều lần có thể gây thai chậm phát triển
trong tử cung do những vùng bánh rau bị bóc tách chảy máu không còn chức
năng trong trao đổi mẹ - con, tỷ lệ thai có trọng lượng nhỏ hơn đường bách
phân vị thứ 10 trong RTĐ tăng 10 lần (95%CI: 2,3÷44,2) [49].
- Đẻ non và thai chậm phát triển trong tử cung là hai nguyên nhân chính
dẫn đến nhẹ cân sơ sinh trong rau tiền đạo. Ananth C.V chỉ ra cân nặng sơ
sinh của các sản phụ mắc RTĐ thấp hơn nhóm không mắc RTĐ 1,24 lần


18

(95%CI: 1,17÷1,32) và tỷ lệ thai chậm phát triển là 3,7% [47]. Tại Việt Nam,
theo Vương Tiến Hòa, 27,8% sơ sinh của sản phụ RTĐ có cân nặng dưới
2500g [28], còn theo Trần Băng Huyền là 21,95% [31].
- Những dị tật ở trẻ sơ sinh cũng tăng lên 2,52 lần [48].
- Đẻ non là nguyên nhân chính gây tử vong chu sinh trong rau tiền đạo,
bên cạnh đó là nguyên nhân sa dây rau, mẹ sốc mất máu… [14]. Tỷ lệ tử vong
sơ sinh thay đổi tùy nghiên cứu, từ 1,5% [1] đến 12% [2]. Theo Sheiner, nguy
cơ tử vong sơ sinh trong RTĐ tăng 2,6 lần [29]. Tại Việt Nam, theo Lê Hoài
Chương, tỷ lệ tử vong sơ sinh do rau tiền đạo là 3% [38], theo Đinh Văn Sinh
là 2,7% [41].
1.6. Thái độ xử trí trong phẫu thuật rau tiền đạo
Tỷ lệ tử vong mẹ và sơ sinh do rau tiền đạo ngày càng giảm thấp, mặc dù
biến chứng chảy máu vẫn thường xuyên xảy ra [33],[35]. Bên cạnh đó, diễn
biến các triệu chứng của rau tiền đạo không thể dự đoán, mặc dù chúng ta biết
RTĐTT tiên lượng xấu hơn. Các chỉ định điều trị dựa theo bệnh cảnh lâm
sàng và tuổi thai.
Nguyên tắc xử trí trong RTĐ là cứu mẹ là chính, chiếu cố đến con vì thai
trong RTĐ thường non tháng và mất máu nên khó nuôi. Nếu xử trí muộn vì

thai non tháng, mẹ chảy máu nhiều có thể dẫn đến tử vong cả mẹ và con [13].
1.6.1. Chỉ định mổ lấy thai trong rau tiền đạo
- Chuyển dạ đẻ non
- Ra máu âm đạo ồ ạt, sốc mất máu hoặc ra máu dai dẳng không tự cầm,
hematocrit giảm dưới 35% mặc dù đã được truyền máu lặp đi lặp lại [14].
- Rau bám thấp hoặc bám bên ra máu, đã bấm ối cầm máu nhưng không
thành công. Với rau tiền đạo không trung tâm, khi chuyển dạ cần bấm ối cầm
máu: nhằm tránh sự co kéo màng ối do cơn co tử cung, cố định ngôi thai vào
đoạn dưới tử cung giúp cầm máu [11]. Trước khi bấm ối, cần xác định không


19

có sa dây ra trong bọc ối hoặc mạch máu tiền đạo (qua siêu âm Doppler màu).
Có tác giả khuyên nên bấm ối qua khám bằng mỏ vịt, vì nếu làm đứt mạch
máu rau thai sẽ gây suy thai cấp [11].
- RTĐTT hoặc có dây rau tiền đạo, mạch máu tiền đạo [11]. Mạch máu
tiền đạo tiềm ẩn nguy cơ mất máu hoặc chết thai khi vỡ ối [27].
- Nguyên nhân gây đẻ khó khác đi kèm: mổ đẻ cũ, ngôi thai bất thường,
bệnh lý toàn thân của mẹ….
- Suy thai cấp, sa dây rau.
- Một số tác giả chỉ ra, nếu siêu âm sau 35 tuần, khoảng cách từ mép bánh
rau tới lỗ trong cổ tử cung dưới 20mm thì nguy cơ cao phải mổ lấy thai vì chảy
máu (40-90%) và ngược lại thì có khả năng đẻ đường dưới [22].
Theo Lê Hoài Chương, tỷ lệ rau tiền đạo phải mổ lấy thai năm 2012 tại
bệnh viện Phụ sản Trung ương là 98% [38].
- Thời điểm mổ lấy thai:
Với rau tiền đạo trung tâm, việc mổ lấy thai sẽ được dự tính từ 38 tuần trở
đi nếu không có chảy máu [11].
Mổ lấy thai được chỉ định khi có bất thường nhịp tim thai, tình trạng ra

máu âm đạo được đánh giá là nghiêm trọng. Ra máu nghiêm trọng là chỉ định
mổ cấp cứu trong mọi trường hợp để cứu mẹ [11].
Nếu ra máu âm đạo lặp lại nhiều lần, cần nằm viện đến lúc đẻ và việc mổ
lấy thai có thể xem xét sớm hơn.
1.6.2. Phương pháp vô cảm trong mổ lấy thai
Có thể dùng phương pháp gây tê trong mổ rau tiền đạo [22]. Gây tê tủy
sống là tốt hơn cho thai trên bệnh nhân không có thiếu máu cũng như không
có rối loạn huyết động.
Gây mê toàn thân là phương pháp vô cảm cấp cứu, trong trường hợp toàn
trạng bệnh nhân xấu hoặc suy thai.