NGHIÊN cứu đặc điểm THIẾU máu ở BỆNH NHÂN UNG THƯ dạ dày điều TRỊ hóa CHẤT tại BỆNH VIỆN k cơ sở tân TRIỀU

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LÊ PHƯƠNG ANH

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM THIẾU MÁU Ở BỆNH NHÂN
UNG THƯ DẠ DÀY ĐIỀU TRỊ HÓA CHẤT
TẠI BỆNH VIỆN K CƠ SỞ TÂN TRIỀU

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

Hà Nội - 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LÊ PHƯƠNG ANH

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM THIẾU MÁU Ở BỆNH NHÂN
UNG THƯ DẠ DÀY ĐIỀU TRỊ HÓA CHẤT
TẠI BỆNH VIỆN K CƠ SỞ TÂN TRIỀU
Chuyên ngành: Huyết học – Truyền máu
Mã số: 60720151
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học:
TS. TRẦN KIỀU MY

Hà Nội - 2019


CÁC CHỮ VIẾT TẮT
AJCC (American Joint Committee on Cancer)
BC
BCL
BCN
BCTT
BMI (Body Mass Index)
BN
CA 19.9 (Cancer Antigen 19-9)
CA 72-4 (Cancer Antigen 72-4)
CEA (CarcinoEmbryonic Antigen)
CHT
CK
CRP (C – reactive protein)
CT
ĐT
EOX
ESMO ( Europe's leading medical oncology

Hiệp hội ung thư Mỹ
Bạch cầu
Bờ cong lớn
Bờ cong nhỏ

Bạch cầu trung tính
Chỉ số khối cơ thể
Bệnh nhân
Kháng nguyên ung thư 19.9
Kháng nguyên ung thư 72-4
Kháng nguyên ung thư bào thai
Cộng hưởng từ
Chu kỳ
Protein C phản ứng
Cắt lớp vi tính
Điều trị
Epitubicin, Oxaliplatin, Capecitabine
Hội ung thư Châu Âu

society)
GPB
HE (Hematoxylin - Eosin)
HMMD
H.Pylory (Helicobacter pylori)
IL(Interleukin)
MCV (mean cell volume)
MCH (mean cell hemoglobin)
MCHC (mean cell hemoglobin

Giải phẫu bệnh
Hệ thống nhuộm HE
Hóa mô miễn dịch
Vi khuẩn HP
Chất tiết củabạch cầu
Thể tích trung bình hồng cầu

Lượng huyết sắc tố trung bình hồng cầu
Nồng độ huyết sắc tố trung bình hồng

concentration)
PT
RDW (red cell distribution width)
RPI (Reticulocyte Production Index)
TNF (Tumor necrosis factor)
SLHC
UT
UTBMDD
UTDD
XELOX

cầu
Phẫu thuật
Dải phân bố kích thước hồng cầu
Chỉ số trưởng thành hồng cầu lưới
Yếu tố hoại tử u
Số lượng hồng càu
Ung thư
Ung thư biểu mô dạ dày
Ung thư dạ dày
Xeloda,Epitubicin,Oxaliplatin,
Capecitabine


WHO

Tổ chức y tế thế giới

MỤC LỤC


DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC HÌNH


8

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư dạ dày (UTDD) là một trong số các bệnh ung thư (UT) phổ biến
ở nhiều nước trên thế giới cũng như ở Việt Nam. Theo Cơ quan Nghiên cứu UT
Quốc tế (IARC) công bố năm 2018: bệnh UTDD đứng hàng thứ 4 ở nam và thứ
8 ở nữ trên thế giới. Tại Việt Nam UTDD đứng thứ 3 ở nam, sau UT gan và ung
thư phổi; đứng vị trí thứ 3 ở nữ sau UT vú, phế quản. Bệnh gồm hai loại theo sự
phát sinh của tế bào: UT biểu mô và không phải UT biểu mô. Trong đó ung thư
biểu mô tuyến chiếm 95% trong số các loại UTDD [1], [2].
Điều trị ung thư dạ dày cũng giống như hầu hết các ung thư tiêu hóa
khác chủ yếu là phẫu thuật. Khi khối u còn khu trú tại dạ dày và ít xâm lấn thì
phẫu thuật có thể điều trị khỏi khoảng 90% các trường hợp. Những trường
hợp bệnh ở giai đoạn muộn, phẫu thuật vẫn là phương pháp điều trị cơ bản.
Các biện pháp hoá trị và xạ trị đóng vai trò bổ trợ hoặc điều trị triệu chứng[3],
[4] [5].
Các phác đồ điều trị bổ trợ và tân bổ trợ đã được nghiên cứu từ khoảng
ba thập kỷ nay và cho thấy hóa trị bổ trợ có vai trò làm giảm tỷ lệ tái phát, di
căn và tăng thời gian sống thêm cho bệnh nhân, tăng khả năng phẫu thuật triệt

căn [6], [7], [8], [9].Tuy nhiên tình trạng thiếu máu trước, trong và sau quá
trình điều trị hóa chất đã ảnh hưởng đến thực hiện và tuân thủ phác đồ điều trị
cũng như chất lượng sống của bệnh nhân và là yếu tố tiên lượng xấu của
bệnh. Tỷ lệ thiếu máu trong nhóm bệnh nhân UTDD dao động từ 36% đến
76% tùy theo giai đoạn bệnh, đặc điểm điểm trị và chế độ dinh dưỡng [10-18].
Nhiều nghiên cứu trên thế giới cũng đã phân tích đặc điểm cũng như nguyên
nhân của thiếu máu trên bệnh nhân UTDD trước, trong và sau điều trị nhằm
nâng cao hiệu quả điều trị cũng như chất lượng cuộc sống của bệnh nhân[12],
[16], [19- 24].


9

Tại Bệnh viện K các bệnh nhân ung thư dạ dày thường đến vào giai
đoạn muộn vì vậy các bệnh nhân sẽ phải điều trị bổ trợ hóa chất sau phẫu
thuật triệt căn hoặc phải điều trị hóa chất trước phẫu thuật. Tỷ lệ thiếu máu
của các bệnh nhân này dao động từ 40-60% tùy theo giai đoạn của bệnh và
đặc điểm điều trị [19- 28].
Tại viện K chưa có nghiên cứu nào về đặc điểm thiếu máu trên nhóm
bệnh nhân này cũng như các yếu tố liên quan đến đặc điểm thiếu máu của
bệnh nhân ung thư dạ dày vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm hai
mục tiêu:
1.

Nhận xét đặc điểm thiếu máu ở bệnh nhân thư biểu mô tuyến dạ dày
được điều trị hóa chất bổ trợ tại bệnh viện K cơ sở Tân Triều

2.

Phân tích một số yếu tố liên quan đến đặc điểm thiếu máu của nhóm

bệnh nhân trên


10

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu dạ dày
1.1.1. Hình thể ngoài dạ dày
Dạ dày hình chữ J, là chỗ phình to nhất của ống tiêu hóa, nối giữa thực
quản và tá tràng.
Có hai thành: Trước và sau.
Hai bờ: bờ cong lớn (BCL) và bờ cong nhỏ (BCN).
Hai đầu: Tâm vị (ở trên), môn vị (ở dưới).
Từ trên xuống dưới dạ dày được chia thành: Tâm vị, đáy tâm vị, thân
vị, hang vị, môn vị
Hội nghiên cứu UTDD Nhật Bản chia dạ dày làm 3 vùng bằng cách
chia đều bờ cong lớn và bờ cong nhỏ dạ dày ra làm 3 rồi nối các điểm này lại
với nhau tạo ra 3 vùng của dạ dày: 1/3 trên (U); 1/3 giữa (M); 1/3 dưới (L)

Hình 1.1. Phân vùng dạ dày [29]
Liên quan
- Thành trước: Dạ dày nằm sau thành ngực ở trên và thành bụng ở dưới. Thùy
trái gan có một phần nằm ở mặt trước dạ dày.


11

- Thành sau: Phần đáy tâm vị nằm trên trụ trái cơ hoành. Phần thân vị là thành
trước của hậu cung mạc nối và qua đó liên quan với đuôi tụy, lách, tuyến

thượng thận và thận trái. Phần môn vị tựa lên mạc treo đại tràng ngang và qua
mạc treo này liên quan với ruột non.
- Bờ cong nhỏ: Nằm gần động mạch (ĐM) thân tạng và được nối với gan bằng
mạc nối nhỏ.
- Bờ cong lớn: Áp sát vòm hoành trái và liên quan với lách.
1.1.2. Cấu tạo mô học
Cấu tạo mô học thành dạ dày gồm có các lớp từ ngoài vào trong [30],[31].
- Lớp thanh mạc: thuộc lá tạng của phúc mạc, bao phủ hai mặt trước và
sau của dạ dày, liên tiếp với các mạc nối xungquanh.
- Lớp dưới thanh mạc: gồm nhiều tổ chức mao mạch bạchhuyết.
- Lớp cơ gồm có ba thớ cơ từ ngoài vào trong: cơ dọc liên tục với các thớ
cơ dọc của thực quản và tá tràng. Thớ cơ vòng ở giữa bao kín toàn bộ
dạ dày, ở môn vị dày lên tạo thành cơ môn vị. Thớ cơ chéo là lớp không
hoàn toàn chạy vòng quanh đáy vị và đi xuống dưới về phía bờ
conglớn.
- Lớp dưới niêm: là tổ chức lỏng lẻo không dính vào cơ và niêmmạc.
- Lớp niêm mạc: lót ở mặt trong của dạdày.
1.1.3. Bạch huyết
Hệ thống bạch mạch của dạ dày bắt nguồn từ các mao mạch bạch huyết
ở dưới thanh mạc, trong lớp cơ dưới niêm mạc. Các mao mạch bạch huyết
này đổ vào 3 chuỗi hạch chạy dọc theo các động mạch lớn là động mạch vành
vị, động mạch gan và động mạch lách, cả 3 chuỗi này đều đổ về động mạch
thân tạng.
-

Chuỗi vành vị.
Chuỗi gan.
Chuỗi lách.
Hiệp hội nghiên cứu UTDD Nhật Bản đã đánh số các nhóm hạch để

12

thuận tiên hơn cho phẫu thuật viên chuẩn hóa việc nạo vét hạch bao gồm 16
nhóm hạch chính sau [32]:
-

Nhóm 1: Các hạch bên phải tâm vị.
Nhóm 2: Các hạch bên trái tâm vị.
Nhóm 3: Các hạch dọc theo bờ cong nhỏ.
Nhóm 4: Các hạch dọc theo bờ cong lớn.
Nhóm 5: Các hạch trên môn vị.
Nhóm 6: Các hạch dưới môn vị.
Nhóm 7: Các hạch dọc theo động mạch vị trái.
Nhóm 8: Hạch động mạch gan chung.
Nhóm 9: Các hạch dọc theo động mạch thân tạng.
Nhóm 10: Các hạch tại rốn lách.
Nhóm 11: Các hạch dọc theo động mạch lách.
Nhóm 12: Các hạch trong dây chằng gan tá tràng, cuống gan.
Nhóm 13: Các hạch mặt sau đầu tụy.
Nhóm 14: Các hạch dọc bó mạch mạc treo tràng trên.
Nhóm 15: Các hạch dọc theo các mạch máu đại tràng giữa.
Nhóm 16: Các hạch xung quanh động mạch chủ bụng.
Các nhóm hạch trên được chia làm ba chặng:

-

Chặng 1: Các hạch nhóm 1, 2, 3, 4, 5, 6 đại diện là các hạch bờ cong nhỏ, bờ

-

cong lớn.
Chặng 2: Các nhóm 7, 8, 9, 10, 11, 12. Các bạch mạch chạy về phía động mạch

-

thân tạng, các hạch bờ trên tụy dọc động mạch lách, động mạch gan chung.
Chặng 3: Các nhóm hạch 13, 14, 15, 16, bạch huyết tập trung lại ở vùng cạnh
động mạch chủ và đổ vào ống ngực.
1.2. Đặc điểm dịch tễ và các yếu tố nguy cơ
1.2.1. Đặc điểm dịch tễ
Theo Cơ quan Nghiên cứu UT Quốc tế (IARC) công bố năm 2018:
bệnh UTDD đứng hàng thứ 4 ở nam và thứ 8 ở nữ trên thế giới. Số ca mới
mắc chiểm tỷ lệ 5,7% trong số các ca ung thư mới mắc, đứng vị trí thứ 5 sau
ung thư phổi, vú, đại trực tràng và tiền liệt tuyến. Tỷ lệ tử vong do UTDD


13

đứng thứ 3 sau ung thư phổi và đại trực tràng với gần 800.000 ca /năm [1].
Tỷ lệ mắc UTDD ở nam nhiều hơn nữ, tỷ lệ nam: nữ thay đổi trong các
nghiên cứu từ 2:1 đến 4:1[33].
UTDD có tính chất vùng, tỷ lệ mắc bệnh cao nhất ở Nhật Bản, Hàn
Quốc, Trung Quốc, tiếp đến là Đông Âu, Nam Mỹ, Đông Nam Châu Á.... Việt
Nam có tỉ lệ mắc cao hơn tỷ lệ trung bình trên thế giới [1].
1.2.2. Các yếu tố nguy cơ gây bệnh
Nguyên nhân của UTDD có thể là tổ hợp nhiều yếu tố bao gồm: chế
độ ăn, nhiễm vi khuẩn Helcobacter Pylory, yếu tố di truyền cũng được
phát hiện trên các bệnh nhân ung thư dạ dày cùng huyết thống. Các yếu
tố liên quan tăng nguy cơ UTBM dạ dày được trình bày trong Bảng 1.1[3335]

14

Bảng 1.1: Các yếu tố tăng nguy cơ phát triển ung thư dạ dày
Thói quen ăn uống, sinh hoạt

Yếu tố di truyền

(yếu tố môi trường)
Dinh dưỡng
Tiêu thụ muối cao

Nhóm A máu
Thiếu máu ác tính

Tiêu thụ nitrate cao

Tiền sử gia đình

Chế độ ăn uống ít vitamin A và C

Bệnh ung thư đại tràng di truyền

Bảo quản thức ăn kém (hun khói,

không đa polyp
Hội chứng Li-Fraumeni

ướp muối, không được bảo quản lạnh)

Vệ sinh nước kém (nước giếng)

Các yếu tố bệnh lý
(Tổn thương tiền ung thư)

Nghề nghiệp
Công nhân cao su

Polyp tuyến dạ dày
Viêm dạ dày teo mãn tính

Công nhân than

Loạn sản

Hút thuốc lá

Chuyển sản ruột

Nhiễm Helicobacter pylori

Bệnh Menetrier

Nhiễm Epstein-Barr virus
Tiếp xúc với bức xạ
Tiền sử phẫu thuật dạ dày
1.3 Chẩn đoán và điều trị ung thư dạ dày [2]
1.3.1 Đặc điểm lâm sàng
Triệu chứng lâm sàng của UTDD thường không đặc hiệu, dễ nhầm với
các triệu chứng của bệnh lành tính. Khi triệu chứng lâm sàng điển hình

thường bệnh đã ở giai đoạn muộn.



Giai đoạn sớm có thể gặp các triệu chứng không đặc hiệu:


15

-

Không có cảm giác ăn ngon miệng, chán ăn
Đầy hơi, ậm ạch, khó tiêu
Đau thượng vị ở nhiều mức độ khác nhau (thoảng qua hoặc liên lục, có hoặc
không có liên quan đến bữa ăn).
Nôn và buồn nôn.
Mệt mỏi
 Giai đoạn muộn hơn có thể khám phát hiện các triệu chứng:
Xuất huyết tiêu hóa: nôn máu, ỉa phân đen
Đau thượng vị kiểu loét điển hình
Đầy hơi: buồn nôn, chướng bụng
Nuốt nghẹn, đau sau xương ức đối với ung thư tâm vị
Nôn do hẹp môn vị
 Triệu chứng toàn thân:
Suy kiệt
Thiếu máu
Sốt do hội chứng u
Mệt mỏi
 Khám thực thể: Phát hiện các u tại chỗ hoặc di căn: hạch, tràn dịch
màng tim, phổi, tăng áp lực nội so nếu di căn não, điểm đau bất thường

do di căn xương [2].
1.3.2 Đặc điểm cận lâm sàng [2]
 Chụp X-quang dạ dày có thuốc cản quang
Đây là phương pháp kinh điển chẩn đoán ung thư dạ dày. Tổn thương
dạ dày sẽ tồn tại thường xuyên trên các phim chụp dạ dày hàng loạt.
Hình ảnh X-quang điển hình của ung thư dạ dày là: hình khuyết, hình
cắt cụt tương ứng với thể sùi; hình thấu kính tương ứng với thể loét; hình đám
cứng, mất nhu động tương ứng với thể thâm nhiễm.
 Nội soi dạ dày
Chẩn đoán ung thư dạ dày được khẳng định qua nội soi. Nội soi cho
phép biết được vị trí tổn thương, các hình ảnh đại thể qua nội soi như thể sùi,
thể loét, thể thâm nhiễm, thể loét - thâm nhiễm hoặc thể xơ đét.
Qua nội soi sinh thiết tổn thương để có kết quả mô bệnh học.
 Siêu âm nội soi


16

Là phương pháp chẩn đoán kết hợp nội soi tiêu hóa và siêu âm đầu dò
có tần số cao (7.5-12MHz) cho phép quan sát hình ảnh các lớp của thành ống
tiêu hóa, các hạch lân cận và tổ chức xung quanh. Do đó xác định được mức
độ xâm lấn của khối u vào thành dạ dày; tình trạng di căn hạch vùng. Phương
pháp này giúp chẩn đoán sơ bộ giai đoạn bệnh trước mổ.
 Chụp CT Scanner
Phương pháp này có thể phát hiện khối u tại dạ dày, đánh giá mức độ
xâm lấn trước mổ và phát hiện di căn. CT scanner có ý nghĩa quan trọng phát
hiện các khối u đã có xâm lấn cơ quan xung quanh di căn hạch và di căn xa.
 Siêu âm ổ bụng: phát hiện các tổn thương di căn hạch và tạng khác
 Nội soi ổ bụng: Phương pháp này giúp xác định thương tổn tại dạ dày, sự
xâm lấn vào các cơ quan khác, di căn hạch và tạng khác... Trong một số

trường hợp giúp tránh mở bụng thăm dò.
 Các chất chỉ điểm khối u: Các chất chỉ điểm u có nhiều hạn chế trong chẩn
đoán ung thư dạ dày. Tuy nhiên, nó rất có giá trị trong theo dõi bệnh sau điều
trị và tiên lượng bệnh. Một số chất chỉ điểm khối u hay được sử dụng là CEA,
CA 72.4, CA50, CA19.9. Khi kết hợp các chỉ điểm u này thì tăng độ nhạy so
với CEA đơn thuần.
 Tế bào học: xét nghiệm dịch rửa dạ dày, độ chính xác đạt 75-80%
 Mô bệnh học
Đây là phương pháp chẩn đoán chính xác nhất. Mô bệnh học trước mổ
giúp chẩn đoán xác định. Mô bệnh học sau mổ giúp chẩn đoán chính xác thể
mô bệnh học, giai đoạn bệnh. Từ đó các nhà lâm sàng lựa chọn hướng điều trị
bổ trợ và tiên lượng bệnh.
Phân loại mô bệnh học ung thư dạ dày theo WHO- 2000 được trình bày
trong Bảng1.2 [36].
Bảng 1.2: Phân loại mô bệnh học ung thư dạ dày theo WHO- 2000
Ung thư biểu mô tuyến

Các loại khác


17

•
•
•
•
•
•
•
•

•
•

Typ ruột
• Carcinoid (u nội tiết biệt hóa cao)
Typ lan toả
• Sarcom cơ trơn
UTBM tuyến nhú
• UT mô đệm đường tiêu hóa (GIST)
UTBM tuyến ống nhỏ
• Sacom Kaposi
UTBM tuyến nhầy
• U lympho ác tính
UTBM tế bào nhẫn
UTBM tuyến vảy
UTBM tế bào vảy
UTBM tế bào nhỏ
UTBM không biệt hoá
Hiện nay, kỹ thuật nhuộm hóa mô miễn dịch giúp xác định sự bộc lộ

yếu tố phát triển biểu mô Her2 giúp định hướng điều trị kháng thể đơn dòng.
1.3.3 Giai đoạn bệnh
Phân loại giai đoạn TNM theo AJCC 2018
* T (Primary - Tumor): Khối u nguyên phát
-

Tx: không đánh giá được u nguyên phát
T0: không có u nguyên phát
Tis: ung thư tại chỗ
T1: u khu trú ở lớp niêm mạc, cơ niêm và dưới niêm mạc

T1a: u khu trú ở lớp niêm mạc, cơ niêm
T1b: u xâm lấn lớp hạ niêm mạc

-

T2: u lan tới lớp cơ
T3: u xâm lấn mô liên kết dưới thanh mạc, chưa xâm lấn phúc mạc

-

tạng hoặc cấu trúc lân cận
T4: u xâm lấn thanh mạc (phúc mạc tạng) hoặc cấu trúc lân cận.
T4a: u xâm lấn thanh mạc (phúc mạc tạng)
T4b: u xâm lấn cấu trúc lân cận

* N (Regional Lymph Nodes): hạch lympho vùng
-

Nx: không đánh giá được hạch vùng
N0: không di căn hạch vùng
N1: di căn 1-2 hạch vùng
N2: di căn 3-6 hạch vùng
N3: di căn từ 7 hạch vùng trở lên


18

N3a: di căn 7-15 hạch vùng
N3b: di căn từ 16 hạch vùng trở lên
* M (Distant Metastasis): di căn xa

-

Mx: không đánh giá được di căn xa
M0: không di căn xa
M1: di căn xa

Bảng 1.3. Xếp giai đoạn ung thư dạ dày theo AJCC 2018
Giai đoạn
Giai đoạn 0:
Giai đoạn IA:
Giai đoạn IB:
Giai đoạn IIA:

Giai đoạn IIB:

Giai đoạn IIIA:
Giai đoạn IIIB:

T
Tis
Tt
Tt
T2
Tt
T2
T3
Tt
T2
T3
T4a

T2
T3
T4a
T4b
T1-2

N
N0
N0
N1
N0
N2
N1
N0
N3a
N2
N1
N0
N3a
N2
N1-2
N0
N3b

M
M0
M0
M0
M0
M0

M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0


19

Giai đoạn IIIC:
Giai đoạn IV:

T3-4a
T4b
T3-4a
T4b
bất kỳ T

N3a
N1-2
N3b
N3a-3b
bất kỳ N

M0
M0
M0
M0
M1

1.3.4 Điều trị [2]
Điều trị ung thư dạ dày cũng giống như các ung thư hệ tiêu hóa khác:
phẫu thuật đóng vai trò chính, hóa chất có tác dụng điều trị bổ trợ và điều trị
triệu chứng; xạ trị chưa có nhiều tác dụng trong điều trị ung thư dạ dày.
 Phẫu thuật
Phẫu thuật điều trị ung thư dạ dày chia làm 3 mức độ:

-

R0: không còn tế bào ung sót lại mức vi thể
R1: còn tế bào ung thư trên vi thể
R2: còn tế bào ung thư sót lại mức đại thể
Chỉ định:
Cắt dạ dày bán phần kèm theo vét hạch: được chỉ định cho những khối u ở

-

môn vị, hang vị hoặc bờ cong nhỏ
Cắt toàn bộ dạ dày kèm theo vét hạch: được chỉ định cho những khổi u ở ½

-

trên dạ dày.
Giai đoạn Ia: cắt bỏ niêm mạc (EMR: Endoscopic Mucosal Resection) hoặc

-

cắt dạ dày bảo tồn thần kinh, cơ thắt môn vị.
Giai đoạn Ib-II: cắt dạ dày chuẩn + vét hạch D2.
Giai đoạn III: cắt dạ dày chuẩn, vét hạch D2 hoặc cắt dạ dày mở rộng nếu T4.
Giai đoạn IV: Phẫu thuật tạm thời (cắt dạ dày triệu chứng, phẫu thuật nối vị

-

tràng...) khi có di căn.
Các phẫu thuật triệt căn trong ung thư dạ dày [38, 39]:
-

Cắt dạ dày chuẩn: Cắt ít nhất 2/3 dạ dày + vét hạch D2


20

-

Cắt dạ dày không chuẩn: phạm vi cắt dạ dày và/ hoặc vét hạch thay đổi tùy

-

theo đặc điểm khối u.
Cắt dạ dày biến đổi: phạm vi cắt dạ dày và/ hoặc vét hạch giảm nhẹ hơn so

-

với phương pháp cắt dạ dày chuẩn.
Cắt dạ dày mở rộng: (1) Cắt dạ dày kèm theo cắt các cơ quan lân cận (2) cắt
dạ dày + vét hạch quá D2.
 Điều trị bổ trợ
- Hóa trị bổ trợ trước phẫu thuật: áp dụng cho ung thư dạ dày tiến triển tại chỗ
tại vùng, có tác dụng giảm giai đoạn chuyển từ ung thư không mổ được sang
mổ được, mặt khác làm tăng cơ hội điều trị triệt căn cho những bệnh nhân có
khả năng phẫu thuật bằng cách tiêu diệt các ổ vi di căn.
- Hóa trị bổ trợ: chỉ định cho bệnh nhân ung thư dạ dày giai đoạn II,III đã phẫu
thuật triệt căn
- Hóa trị triệu chứng:áp dụng cho các UTDD không còn khản năng phãu thuật
triệt căn hoặc UTDD tái phát di căn xa
- Xạ trị: Xạ trị trong ung thư dạ dày còn nhiều hạn chế, một số trường hợp áp
dụng hóa xạ đồng thời cho các tổn thương tiến triển tại chỗ không còn khả
năng phẫu thuật triệt căn
Kết quả điều trị ung thư dạ dày phụ thuộc vào giai đoạn bệnh. Giai
đoạn sớm khả năng điều trị phẫu thuật triệt căn cao. Tuy nhiên khoảng 4060% các trường hợp có tái phát ngay cả khi được điều trị phẫu thuật triệt căn
[39]. Hóa trị bổ trợ được chỉ định với mục đích giảm tái phát bằng cách tiêu diệt
các tế bào u còn sót lại sau phẫu thuật triệt căn. Một loạt các nghiên cứu đa phân
tích đã thực hiện trong hơn 30 thập kỉ qua đã chứng minh hiệu quả của hóa trị bổ
trợ cho ung thư dạ dày giai đoạn II, III (trừ T1). Các phác đồ hoá trị ung thư dạ
dày căn bản dựa trên thuốc 5FU như ECF (Epirubicin, Cisplatin, 5FU),
ECX (Epirubicin, Cisplatin, Xeloda), EOX (Epirubicin, Oxaliplatin, Xeloda),
DCF (Doxetaxel, Cisplatin, 5FU), XELOX (Xeloda, Oxaliplatin),
FOLFOX (5FU, Calcium folinat, Oxaliplatin), .. [2],[6-9],[40-45].


21



Phác đồ điều trị tại Viện K

Tại viện K phác đồ chủ yếu đang điều trị bổ trợ cho ung thư dạ dày là
XELOX và EOX, phác đồ điều trị tân bổ trợ là phác đồ EOX bao gồm các hóa
chất sau:[46- 47]
Bảng 1.4. Liệu trình, liều lượng và cách sử dụng phác đồ XELOX và EOX
Thuốc

Liều

Số ngày

Cách dùng

sử dụng

Phác đồ XELOX
(Chu kỳ 21 ngày)
Pha
Oxaliplatin

130mg/m2, TM

với

250ml

Glucose5% và truyền N1
TM trong 2 giờ

2

Capecitabine

1000mg/m cho mỗi
liều uống

2 lần mỗi ngày

N1-14

Phác đồ EOX
(Chu kỳ 21 ngày x6 chu kỳ)
Epirubicin

Pha
50mg/m2.

với

250ml

Glucose5% và truyền N1
TM trong 2 giờ

liều
Oxaliplatin

sử

dụng

85mg/m2mỗi 2 tuần
hoặc130mg/m2mỗi 3
tuần

Pha

với

250ml

Glucose5% và truyền

N1

TM trong 2 giờ
N1-21

Capecitabine 1000-1.250mg/m2

Uống 2 lần mỗi ngày

(nghỉ

7

ngày)
- Oxaliplatin

Oxaliplatin là chất chống ung thư thuộc nhóm Alkyl hóa thế hệ sau của
nhóm platinum .
Cơ chế tác dụng: tác động gây kìm hãm sự phân chia của DNA


22

Chỉ định:
-

Ung thư đại trực tràng

-

Ung thư dạ dày

-

Ung thư phổi không tế bào nhỏ
Liều lượng và cách dùng:

-

Liều 85mg/m2, pha với Glucose5% truyền tĩnh mạch trong 2 giờ, nhắc lại mỗi
2 tuần.

-

Liều 100-130mg/m2, pha với Glucose5% truyền tĩnh mạch trong 2 giờ, nhắc
lại mỗi 3 tuần.

Tên thương mại: Oxaliplatin, Eloxantin...
Tác dụng không mong muốn:

-

Trên huyết học và tuỷ xương: thường gặp giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu và

-

thiếu máu mức độ nhẹ. Độc tính huyết học độ 3,4 hiếm gặp.
Trên hệ thần kinh: Oxaliplatin chủ yếu gây ra độc tính trên thần kinh cảm giác
ngoại biên với biểu hiện loạn cảm, dị cảm đầu chi, loạn cảm hầu họng ít xảy
ra hơn. Đây cũng là độc tính phổ biến và giới hạn liều của thuốc. Tuy nhiên,
độc tính thần kinh ngoại biên sẽ giảm và mất hoàn toàn sau 3-4 tháng ngừng

-

sử dụng thuốc (ngược lại Cisplatin thường gây độc tính thần kinh vĩnh viễn).
Buồn nôn, nôn và độc tính tiêu hoá: Nôn, buồn nôn và tiêu chảy là những tác
dụng phụ thường gặp. Tiêu chảy thường tăng lên khi kết hợp với Irrinotecan.
Ngoài ra độc tính trên gan cũng thường gặp. Tuy nhiên các độc tính độ 3,4

-

thường hiếm gặp.
Trên da, niêm mạc: rụng tóc hiếm gặp. Viêm dạ dày có thể tăng lên khi dùng
cùng 5FU.
Phản ứng dị ứng: đặc biệt ở những bệnh nhân có tiền sử dị ứng với nhóm
platinum phải được theo dõi sát các triệu chứng dị ứng. [48] [49].
- Capecitabine (Xeloda)

23

Capecitabine là chất chống ung thư thuộc nhóm kháng chuyển hóa, dẫn
xuất fluoropyrimidine carbamate ở dạng tiền chất dùng đường uống.
Cơ chế tác dụng: Khi vào được cơ thể Xeloda hấp thu tại thành ruột, chuyển
hoá qua gan dưới sự xúc tác của enzyme Carboxylesterase và Cytidine
deaminase tạo thành 5’- DFCR và 5’- DFUR, khi vào u hoặc mô bình thường
dưới sự xúc tác của enzyme Thymidine phosphorylase được chuyển hóa tiếp
thành dạng 5FU hoạt động có tác dụng lên các tế bào phân chia nhanh như
nhóm ung thư biểu mô, đặc biệt ung thư biểu mô đường tiêu hóa.
Chỉ định:
-

Ung thư biểu mô đại trực tràng, dạ dày, tuỵ, đường mật.

-

Ung thư vú di căn đã kháng với các phác đồ có chứa Anthracyclin và Taxan.

-

Ung thư đầu mặt cổ (dùng trong các phác đồ đa hoá trị hoặc phối hợp hoá xạ
trị)
Liều lượng và cách sử dụng:
Thuốc được uống với nước, ngày uống 2 lần (mỗi liều cách nhau 12 giờ),
uống trong vòng 30 phút sau ăn.

-

Liều 1000-1250mg/m2x 2 lần/ngày trong 2 tuần, nghỉ 1 tuần không thuốc, chu
kỳ lặp lại mỗi 3 tuần, dùng đơn trị liệu.

-

Liều 625-1000mg/m2x 2 lần/ngày, D1-14 (phác đồ XELOX), hoặc D1-21
(phác đồ EOX), chu kỳ 3 tuần khi dùng kết hợp với hoá chất khác
(Oxaliplatin, Gemcitabine,...).

-

Liều 800mg/m2 x 2 lần/ngày x 5 ngày/tuần, dùng trong quá trình xạ trị làm
tăng nhạy cảm của u với tia xạ.
Tác dụng không mong muốn:

-

Ức chế tuỷ xương và các độc tính trên huyết học khác: khi dùng Xeloda đơn
thuần thì các tác dụng phụ này ít gặp hoặc mức độ trung bình. Hạ bạch cầu
thường gặp khi dùng Xeloda trong các phác đồ đa hoá trị liệu.

-

Buồn nôn, nôn và các tác dụng phụ trên tiêu hoá: thường gặp buồn nôn, nôn


24

mức độ nhẹ. Tiêu chảy thường gặp (55%), khoảng 15% bệnh nhân có tiêu

chảy nặng, ảnh hưởng đến tính mạng. Một vài độc tính khác như đau bụng,
viêm ruột, tăng bilirubin máu có thể gặp mức độ từ nhẹ đến nặng.
-

Tác dụng phụ trên da và niêm mạc: hội chứng chân-tay rất thường gặp (54%),
mức độ có thể nhẹ đến nghiêm trọng. Viêm da, viêm dạ dày cũng thường gặp
nhưng ít nghiêm trọng. Kích ứng mắt và chảy nước mắt cũng có thể gặp mức
độ nhẹ.
Thuốc dùng đường uống nên dễ dàng cho bệnh nhân trong việc sử dụng
thuốc ngoại trú dài ngày.
Liều thuốc được tính theo diện tích da cơ thể (BSA: Body Surface
Area) dựa theo chiều cao và cân nặng (dùng thước đo diện tích da hoặc tính
theo công thức của Mosteller) [50-52].
Epirubicin

-

Hoạt chất: Epirubicin hydrochloride.

-

Dạng thuốc: bột pha tiêm, lọ 10mg và50mg.
Cơ chế tác dụng: Epirubicin hydrochloride là một kháng sinh

-

Anthracycline thế hệ mới. Thuốc định vị trong nhân tế bào, ức chế tổng
thợp acid nucleic và ức chế sự phân chia của tếbào.
-

Dược động học:
+ Thời gian bán hủy trung bình khoảng 40giờ.
+ Thuốc đào thải chủ yếu qua gan, không đi qua hàng rào máu não.
Chỉ định: điều trị ung thư vú, dạ dày, gan, tụy, đại tràng, đầu cổ, buồng

-

trứng, phổi, u lympho ác tính, bệnh bạch cầu, sarcom mômềm.
Chống chỉ định: Bệnh nhân có tiền sử hoặc đang bị suy tim hoặc tiền sử

-

mẫn cảm với Epirubicin.
-

Tác dụng không mong muốn:


25

+ Độc cho tim: thuốc có thể gây suytim.
+ Rụng tóc: có thể phục hồi ở 60-90% các trườnghợp.
+ Viêm niêm mạc miệng: có thể xảy ra sau 5-10 ngày sau khi
bắt đầu điềutrị.
+ Rối loạn tiêu hóa: buồn nôn, nôn và tiêuchảy.
+ Tăng acid uric máu do sự phá hủy tế bào UT nhanhchóng.
+ Gây đỏ nước tiểu 1-2 ngày sau khi sửdụng.
-

Liều dùng: liều sử dụng đơn thuần60-90mg/m2.

Bảo quản: dung dịch sau khi pha ổn định trong 24 giờ ở nhiệt độ
phòng và 48 giờ trong tủ lạnh. Thuốc bảo quản nên tránh ánh
sáng[53],[54].

1.4. Thiếu máu trong ung thư dạ dày
1.4.1. Cơ chế thiếu máu trong bệnh lý ung thư
Nhiều nghiên cứu trên thế giới công bố một số cơ chế gây thiếu máu trong
ung thư cũng tương tự cơ chế thiếu máu trong viêm mạn tính và có thêm các cơ
chế đặc thù của tình trạng xâm lấn, dinh dưỡng, điều trị.. cụ thể gồm:

- Tình trạng viêm mạn tính và các cytokin tiền viêm gây:
+ Đời sống hồng cầu bị rút ngắn do tăng phá hủy
+ Giảm đáp ứng của các tế bào đầu dòng hồng cầu đối với Erythropoietin
+ Giảm sản xuất Erythropoietin
+ Rối loạn chuyển hóa sắt