NHẬN xét TÌNH TRẠNG KIỂM SOÁT GLUCOSE máu ở BỆNH NHÂN đái THÁO ĐƯỜNG điều TRỊ tại KHOA hồi sức TÍCH cực BỆNH VIỆN đại học y hà nội

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ DUNG

NHẬN XÉT TÌNH TRẠNG KIỂM SOÁT GLUCOSE MÁU
Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG ĐIỀU TRỊ TẠI KHOA
HỒI SỨC TÍCH CỰC BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ DUNG
NHẬN XÉT TÌNH TRẠNG KIỂM SOÁT GLUCOSE MÁU
Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG ĐIỀU TRỊ TẠI KHOA
HỒI SỨC TÍCH CỰC BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
Chuyên ngành: Nội khoa
Mã số : 60720140
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:

1.

PGS.TS. Vũ Bích Nga

2.

PGS.TS. Hoàng Bùi Hải

HÀ NỘI - 2018


LỜI CẢM ƠN
Với tất cả tấm lòng trân trọng, nhân dịp hoàn thành luận văn, cho phép
tôi được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:
PGS.TS. Vũ Bích Nga và PGS.TS. Hoàng Bùi Hải – hai người thầy kính
mến đã tận tình giúp đỡ, dành nhiều thời gian và công sức để hướng dẫn, chỉ bảo
và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn này.
Ban Giám hiệu, Phòng Quản lý Đào tạo Sau đại học, Bộ môn Nội tổng
hợp Trường Đại học y Hà Nội, Ban Giám đốc Bệnh viện Đại học y Hà Nội đã
giúp tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.
Tập thể các y bác sỹ khoa Cấp cứu và hồi sức tích cực đã tạo điều kiện
giúp đỡ tôi rất nhiều trong quá trình học tập và nghiên cứu.
Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy cô trong hội đồng khoa học chấm đề
cương và các thầy cô trong hội đồng chấm luận văn đã đóng góp, chỉ bảo cho
tôi nhiều ý kiến quý báu để hoàn thành luận văn này.
Cuối cùng con xin dành trọn tình yêu thương và biết ơn sâu sắc tới những người
thân trong gia đình, đã động viên, chăm sóc và giúp đỡ con về mặt vật chất cũng như
tinh thần trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn này
Xin chân thành cảm ơn!
Hà Nội, ngày 25 tháng 9 năm 2018

Nguyễn Thị Dung


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Nguyễn Thị Dung, học viên cao học khóa 25 chuyên ngành Nội
khoa Trường đại học Y Hà Nội, xin cam đoan:
1.

Đây là luận văn do bản thân tôi thực hiện dưới sự hướng dẫn của

2.

PGS.TS.Vũ bích Nga và PGS.TS. Hoàng Bùi Hải.
Công trình này không trùng lặp với bất cứ nghiên cứu nào đã được

3.

công bố ở Việt Nam.
Các số liệu và thông tin nghiên cứu là hoàn toàn trung thực, chính
xác và khách quan, được sự xác nhận của cơ sở nghiên cứu.

Tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm về những cam kết này
Hà Nội, ngày 25 tháng 9 năm 2018
Tác giả

Nguyễn Thị Dung

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT

WHO

World Health Organization

ĐTĐ

Đái tháo đường

ADA

The American Diabetes Association

ICU

Intensive care unit

HSTC

Hồi sức tích cực

TBMMN

Tai biến mạch máu não

SOFA

Sequential Organ Failure Assessment

TTM

Truyền tĩnh mạch

TDD

Tiêm dưới da

HA

Huyết áp

HATB

Huyết áp trung bình

GM

Glucose máu

MỤC LỤC

PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC BIỂU ĐỒ


8

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đái tháo đường từ lâu đã được biết là một yếu tố làm tăng tỷ lệ nhập
viện, tăng nguy cơ vào các đơn vị chăm sóc đặc biệt, tăng thời gian nằm viện,
tăng các biến cố nặng nề và tỷ lệ tử vong, tàn phế ở tất cả các bệnh nhân điều
trị tại các khoa Hồi sức tích cực nội, ngoại, thần kinh, tim mạch, phẫu thuật
[1]. Theo WHO, trong năm 2012, ước tính có khoảng 1,5 triệu người chết do
bệnh đái tháo đường và có 2,2 triệu người tử vong có thể do đường máu tăng
cao. Số người mắc bệnh tiểu đường toàn cầu đã tăng từ 108 triệu trong năm
1980 lên 422 triệu vào năm 2014. Tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường ở người lớn
trên 18 tuổi đã tăng từ 4,7% năm 1980 lên 8,5% trong năm 2014 [2].
Tại Hoa Kỳ năm 2012, đã có hơn 7,7 triệu lượt bệnh nhân nhập viện vì
đái tháo đường hoặc tăng đường máu.Tổng chi phí ước tính của chăm sóc
bệnh nhân đái tháo đường là 245 tỷ đô la bao gồm 176 tỷ đôla chi phí y tế
trực tiếp và 69 tỷ đô la do giảm năng suất lao động, ước tính này làm nổi bật
lên gánh nặng mà bệnh đái tháo đường đặt lên xã hội [3].
Cũng theo WHO, bệnh đái tháo đường sẽ là nguyên nhân thứ 7 trong số
những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong trên toàn cầu vào năm 2030 [4].
Tăng đường huyết là một rối loạn thường gặp ở bệnh nhân nặng, đặc
biệt ở các bệnh nhân đã có bệnh đái tháo đường thì rối loạn này thường xuyên
hơn [5]. Tăng đường huyết được chứng minh là yếu tố nguy cơ độc lập làm
tăng tỷ lệ tử vong bệnh viện [6], việc kiểm soát tốt đường huyết làm giảm tỷ
lệ tử vong cũng như cải thiện tình trạng nặng của bệnh nhân tốt hơn [7]. Tại
các đơn vị hồi sức tích cự không chỉ tăng đường máu, mà cả hạ đường máu,
sự biến thiên đường máu đều là các yếu tố tiên lượng kém trong điều trị bệnh
nhân [7],[8].
Các yếu tố liên quan đến tăng glucose máu của cơ thể khi đáp ứng với

9

các bệnh lý nặng là do một loạt các phản ứng thần kinh và nội tiết phức tạp và
kết quả là sản xuất các hormon quan trọng như: cortisol, catecholamine,
glucagon, làm cho nồng độ đường máu tăng, vì vậy trong một giới hạn nhất
định đó là một phản ứng sống còn của cơ thể chống lại các stress [9]. Ở bệnh
nhân ĐTĐ khi đường máu tăng cao và kéo dài dẫn đến các cơ chế stress oxy
hóa, tăng đề kháng insulin, suy giảm chức năng bạch cầu trung tính, tăng các
axit béo tự do lưu thông và sản sinh quá nhiều các cytokine gây viêm và các
loại oxy phản ứng có thể trực tiếp gây tổn thương tế bào, tổn thương mạch
máu và suy giảm hệ miễn dịch [10].
Trên thế giới có nhiều các nghiên cứu về hiệu quả kiểm soát đường máu
trong các bệnh lý nặng cần điều trị tại các đơn vị chăm sóc đặc biệt, ở Việt Nam
đã có các nghiên cứu về hiệu quả các phác đồ điều trị insulin ở các bệnh nhân
tăng đường máu [11], ĐTĐ mới phát hiện [12]. Kiểm soát đường máu ở bệnh
nhân nặng tại các đơn vị chăm sóc đặc biệt có sự khác biệt về phác đồ điều trị và
mục tiêu đường máu so với bệnh nhân ĐTĐ ở các khoa không phải đơn vị chăm
sóc dặc biệt, kiểm soát đường máu có vai trò rất quan trọng trong điều trị và tiên
lượng bệnh nhân, chính vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Nhận xét tình
trạng kiểm soát glucose máu ở bệnh nhân đái tháo đường điều trị tại khoa
Hồi sức tích cực bệnh viện Đại học Y Hà Nội” với mục tiêu như sau:
1. Đánh giá tình trạng kiểm soát glucose máu ở bệnh nhân đái tháo
đường điều trị tại khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Đại học Y Hà Nội.
2. Nhận xét một số yếu tố liên quan đến tình trạng kiểm soát glucose
máu ở đối tượng nghiên cứu.


10

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN
1.1. Đái tháo đường và các hệ cơ quan trong cơ thể
1.1.1. Định nghĩa đái tháo đường
ĐTĐ là bệnh rối loạn chuyển hoá được đặc trưng bởi tình trạng tăng
đường huyết, hậu quả của thiếu hụt tiết insulin, bất thường trong hoạt động của
insulin hoặc cả hai. Tăng đường huyết mạn tính đi kèm với tổn thương lâu dài
các cơ quan như: mắt, thận, thần kinh, tim và mạch máu [13].
1.1.2. Ảnh hưởng của bệnh đái tháo đường lên các hệ cơ quan trong cơ thể
1.1.2.1. Chức năng miễn dịch
Bệnh ĐTĐ một trong những rối loạn chuyển hóa phổ biến nhất, có thể
làm suy giảm chức năng của các tế bào liên quan đến miễn dịch tế bào và
hoặc miễn dịch dịch thể, làm suy yếu khả năng chống lại các tác nhân gây
nhiễm trùng của cơ thể [14].
Mối liên quan giữa tăng đường máu và nhiễm trùng đã được ghi nhận
từ lâu, các bệnh nhiễm trùng có tần suất xuất hiện cao hơn, nghiêm trọng hơn
ở bệnh nhân bị đái tháo đường, nhiễm trùng làm cho bệnh lý đái tháo đường
thêm trầm trọng và ngược lại. Giải thích vấn đề này các cơ chế gây bệnh
chính là: môi trường tăng đường huyết làm tăng độc lực của một số tác nhân
gây bệnh; sản xuất ít hơn của interleukin để đáp ứng với nhiễm trùng; giảm
hóa ứng động, bám dính và hoạt động thực bào diệt vi khuẩn của bạch cầu đa
nhân trung tính [15].
Một số cơ chế như chuyến hóa Protein kinase C có thể là trung gian ảnh
hưởng của tăng đường máu lên chức năng bạch cầu trung tính hay mối liên
quan của tăng đường huyết, ức chế glucose-6-photphate-dehydrogenase với sự
ức chế sản xuất superoxide ở các bạch cầu trung hạt trung tính của người. Các


11

bằng chứng liên quan giữa tăng đường máu và cơ chế miễn dịch không chỉ tập

trung vào các bạch cầu hạt trung tính mà còn cả các lympho bào. Cơ thể bình
thường khi có tăng đường máu sẽ gây ra phản ứng ức chế sản xuất các lympho
bào với tất cả các dòng. Bệnh nhân bị đái tháo đường, tăng đường huyết sẽ dẫn
tới ức chế sản xuất các lympho bào T bào gồm cả TCD4 và TCD8 [16]. Các bất
thường này sẽ trở về bình thường khi kiểm soát tốt đường huyết. Các nghiên
cứu trên chứng minh rằng có mối liên quan giữa đái tháo đường và chức năng
của hệ thống miễn dịch và khi kiểm soát tốt đường máu bằng các cách khác
nhau sẽ cải thiện được chức năng chống nhiễm khuẩn của cơ thể [16],[17].
1.1.2.2. Quá trình viêm
Đới với các quá trình viêm, các nghiên cứu đã chứng minh rằng tình
trạng viêm mãn tính trước khi bắt đầu bệnh tiểu đường, nồng độ cao của các
dấu ấn sinh học như protein phản ứng C (CRP), số lượng bạch cầu (WBC),
interleukin-1β (IL-1β), chất đối kháng thụ thể IL-1 (IL-1RA), IL-6, IL -8, IL18, và fibrinogen là chỉ điểm cho tình trạng viêm mạn tính, thông thường các
dấu ấn viêm trên cận lâm sàng đã tăng lên nhiều năm trước khi khởi phát bệnh
đái tháo đường typ 2 [17]. TNF-α và IL-6 được tìm thấy trong huyết tương có
thể được tạo ra bởi các mô khác nhau, bao gồm bạch cầu hoạt hóa, tế bào mô
mỡ, và các tế bào nội mạc. Bởi vì mức độ cytokine lưu hành tăng tìm thấy
trong bệnh tiểu đường dường như có nguồn gốc từ các tế bào không nằm
trong các tế bào máu lưu thông và sự gia tăng nhanh chóng nồng độ cytokine
huyết tương sau khi tăng đường huyết cấp tính nên các tế bào có khả năng sản
xuất nó có thể tế bào mỡ và tế bào nội mô. Tăng đường huyết cấp tính tăng
nồng độ cytokine tuần hoàn, liên quan đến kháng insulin (TNF-α, IL-6), sự ổn
định mảng bám (IL-18), và các biến cố tim mạch trong tương lai (IL-6). Sự
gia tăng các yếu tố này gây ra các biến cố trên mạch máu, đặc biệt là mạch
vành [18].
1.1.2.3. Hệ tim mạch


12

Tăng đường huyết và kháng insulin là những tác nhân chính trong sự
phát triển của xơ vữa động mạch và các biến chứng của nó. Một số lượng lớn
các bằng chứng cho thấy rằng những bất thường về trao đổi chất gây ra sự sản
xuất quá mức các oxy phản ứng (ROS). Bên cạnh đó ROS, thông qua rối loạn
chức năng nội mạc mạch máu và quá trình viêm, đóng một vai trò quan trọng
trong việc hình thành các bệnh mạch máu đái tháo đường [19].
Có nhiều yếu tố đóng góp vào quá trình tổn thương, xơ vữa mạch máu
do đái tháo đường bao gồm cơ chế sinh hóa, sinh lý bệnh: tăng glucose máu
gây tăng chuyển hóa qua con đường polyol và con đường glucosamin, tăng
hình thành diacylglycerol (DAG), các protein kinase C (PKC), giảm sản xuất
Nitric oxit (NO), tăng glycosyl hóa các protein ngoại bào và tăng các gốc tự do
(stress oxy hóa). Các sản phẩm chuyển hóa cuối cùng của quá trình đường hóa
tác động lên các thụ thể tế bào nội mô, cơ trơn mạch máu, làm tăng khả năng
thẩm thấu, phì đại sợi cơ trơn, tăng kết dính tế bào gây viêm, tăng sự hình
thành mảng xơ vữa mạch, tăng quá trình co thắt mạch máu [20],[21].
1.1.2.4. Khả năng hình thành huyết khối
Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng bệnh nhân đái tháo đường có bất thường
về hệ thống đông máu dẫn đến tình trạng tăng tiểu cầu mạn tính, tăng tiểu cầu
hoạt hóa, ngoài rối loạn đông máu mãn tính, cùng với sự tăng đường huyết và
kháng insulin đã được chứng minh tăng cường trạng thái tăng đông máu [22].
Bệnh nhân ĐTĐ có tăng nồng độ các yếu tố đông máu bao gồm:
fibrinogen, yếu tố VII, yếu tố VIII, yếu tố XI, yếu tố XII, Kallikrein, yếu tố
Von Willebrand. Ngược lại nồng độ chất chống đông sinh lý Protein C giảm,
hệ thống tiêu sợi huyết, phương tiện chính loại bỏ cục máu đông bị ức chế do
tăng nồng độ chất ức chế hoạt hóa plasminogen loại 1 (PAI-1). Tăng tiểu cầu,
tăng tiểu cầu hoạt hóa, tiết ra các chất trong bào tương của tiểu cầu vào huyết
tương như: β-thromboglobulin, thromboxan A2, hậu quả là tình trạng tăng


13

đông, hình thành huyết khối [23].
1.1.2.5. Tăng các gốc tự do (stress oxy hóa)
Stress oxy hóa đóng một vai trò quan trọng trong sự phát triển của biến
chứng đái tháo đường trên mạch máu nhỏ và mạch máu lớn, các bất thường
chuyển hóa của bệnh đái tháo đường gây ra sự sản sinh quá nhiều thể
superoxide ở ty thể là trung gian gây nên tổn thương mô bệnh đái tháo đường
[24]. Tăng đường huyết mãn tính gia tăng hình thành stress oxy hóa, hình
thành các sản phẩm cuối cùng như glycation, cũng như bài tiết các cytokine
gây viêm và chết tế bào. Vì vậy, các biến chứng của bệnh đái tháo đường có
vai trò then chốt do sản sinh các loại oxy phản ứng (ROS), stress oxy hóa và
chết tế bào [25].
1.1.2.6. Não và hệ thần kinh
Một trong những mối liên hệ chính giữa tăng đường huyết và tăng tổn
thương thiếu máu cục bộ ở não là làm gia tăng tình trạng nhiễm toan và mức
lactate liên quan đến nồng độ glucose tăng cao. Lactate có liên quan đến tổn
thương thần kinh, tế bào hình sao, và các tế bào nội mạc. Parsons và cs đã
chứng minh rằng tỷ lệ lactate/cholin huyết tương được xác định bởi quang phổ
cộng hưởng từ proton có giá trị dự đoán kết cục lâm sàng và kích thước nhồi
máu cuối cùng trong đột quỵ não cấp tính. Tăng đường huyết cũng có liên quan
đến sự phân mảnh DNA, phá vỡ hàng rào máu-não, tiền chất protein tiền chất
β-amyloid, tăng các gốc tự do trong nhu mô não. Mức glucose tăng cao cũng
liên quan đến sự ức chế sinh ra nitric oxit, làm tăng mRNA IL-6, giảm lưu
lượng máu trong não, và tổn thương nội mạc mạch [26],[27].
1.1.2.7. Đái tháo đường và thận
Tổn thương thận trong bệnh đái tháo đường do nguyên nhân tổn thương
cầu thận mạn tính gây nên giảm chức năng thận gây bệnh thận mạn,các đặc
điểm hình thái của bệnh thận do tiểu đường bao gồm teo ống thận, phì đại cầu

14

thận, dày động mạch, tổn thương màng đáy cầu thận, vùng gian mạch rộng và
xơ hóa cầu thận, đây là một trong những biến chứng vi mạch của bệnh tiểu
đường [28].
1.2. Thay đổi đường huyết bệnh nhân đái tháo đường bị bệnh nặng
Bệnh nhân khi nằm điều trị nội trú trong bệnh viện, hoặc bệnh nặng khi
nhập vào đơn vị ICU giá trị đường huyết được quan tâm bao gồm: tăng đường
huyết, hạ đường huyết và biến thiên đường huyết, đây được xem là các dấu ấn
sinh học cho tình trạng nặng của bệnh và liên quan đến sự gia tăng tỷ lệ tử
vong của bệnh nhân trong các đơn vị hồi sức cấp cứu [8].
1.2.1. Tăng đường huyết
Bệnh nhân khi vào viện có tăng đường huyết khi đường huyết > 7,8
mmol/l và được chỉ định làm HbA1C nếu chưa làm trong vòng 3 tháng gần
đây, và một phác đồ insulin phù hợp nên được bắt đầu khi đường máu > 10
mmol/l [29]. Tăng đường huyết là hậu quả của một loạt các đáp ứng nội sinh
của cơ thể với stress gây tăng tiết các hormon gây tăng đường huyết như:
cathecholamin, cortisol, glucagon, các cytokin hoặc các tác động bên ngoài như
truyền cathecholamin, corticoid hay glucose... [1].
Các tình huống tăng đường huyết có thể gặp trong bệnh viện gồm
Stress tăng đường huyết
Là tình trạng tăng đường huyết > 7,8 mmol/l ở các bệnh nhân không
trong tình trạng nặng, hoặc >10 mmol/l ở bệnh nhân nặng cần nhập đơn vị
chăm sóc đặc biệt, đường máu trở về bình thường sau khi ra viện, tuy nhiên
trên thực tế người ta chỉ định HbA1C để xác định tình trạng tăng đường máu
cấp tính khi HbA1C < 6,5[8],[29].
Đái tháo đường mới phát hiện
Bệnh nhân có tình trạng tăng đường huyết và xét nghiệm giá trị HbA1C ≥
6,5% được xác nhận đái tháo đường xuất hiện từ trước khi bệnh nhân vào viện [29].
Đái tháo đường từ trước đã chẩn đoán và điều trị

15

Bệnh nhân đã có tiền sử đái tháo đường được chẩn đoán tại cơ sở y tế
chuyên khoa theo tiêu chuẩn chẩn đoán ADA 2017 đái tháo đường, đang được
áp dụng các phác đồ điều trị kiểm soát đường máu [30].
1.2.2. Hạ đường huyết
Hạ đường huyết khi đường máu ≤ 3,9 mmol/l [31]
Hạ đường huyết là một biến chứng thường gặp ở bệnh nhân đái tháo
đường có liên quan đến tỷ lệ tử vong bệnh nhân nặng, các yếu tố làm tăng nguy
cơ hạ đường huyết bao gồm nhiễm khuẩn huyết, bệnh nặng, suy thận, suy gan,
chế độ ăn, chế độ dùng thuốc nhưng yếu tố hay gặp nhất là do dùng insulin [8].
1.2.3. Biến thiên đường huyết (GV: glycemic variability)
Tăng đường huyết mãn tính là yếu tố nguy cơ chính cho sự phát triển
của các biến chứng trong đái tháo đường, tuy nhiên, người ta tin rằng sự biến
động glucose có thể góp phần độc lập vào các biến chứng liên quan đến bệnh.
Các cơn tăng đường huyết, cũng như các cơn hạ đường huyết, được cho là
nguyên nhân dẫn đến các biến cố tim mạch gia tăng trong đái tháo đường .
Biến thiên đường huyết bao gồm cả hai sự kiện này. Do đó, giảm độ biến thiên
đường huyết có thể ngăn chặn các biến cố tim mạch trong tương lai. Biến thiên
đường huyết định nghĩa rộng hơn là mức độ dao động đường máu trong ngày
bao gồm cả các cơn tăng đường huyết và cơn hạ đường huyết, Nó trở thành
mục tiêu trong thực hành lâm sàng để hạ đường huyết trung bình một cách an
toàn [32].
Tuy nhiên công thức tính giá trị biến thiên đường huyết vẫn chưa được
thống nhất, một số tác giả sử dụng cách tính độ biến đổi đường huyết khác nhau.
Năm 2006 Egi và cộng sự đo lường GV bằng giá trị độ lệch chuẩn (SD) của
đường máu trong ngày [33]. Năm 2009 tác giả Krinsley và cộng sự sử dụng hệ
số biến thiên CV (CV = SD/đường máu trung bình) làm thước đo cho GV [34].

1.3. Điều trị đái tháo đường ở bệnh nhân nặng


16

1.3.1. Mục tiêu điều trị đường máu trong bệnh viện
Bệnh nhân nặng: Tại khoa hồi sức tích cực
Các bệnh nhân tại các đơn vị chăm sóc đặc biệt, một phác đồ truyền
insulin được bắt đầu sử dụng để kiểm soát tăng đường huyết dai dẳng ở đa số
bệnh nhân nặng với ngưỡng ≥ 10,0 mmol/l. Khi đã điều trị bằng insulin, mức
glucose nên duy trì từ 7,8 đến 10,0 mmol/l [29].
Một số mục tiêu glucose thấp như 6,1-7,8 mmol/l có thể thích hợp cho
một số đối tượng được lựa chọn kỹ và không có nguy cơ hạ đường huyết ví dụ
các trung tâm có kinh nghiệm và hỗ trợ điều dưỡng thích hợp, bệnh nhân phẫu
thuật tim được kiểm soát đường huyết ổn định không có hạ đường huyết [29].
Mục tiêu > 10 mmol/l hoặc < 6,1 mmol/l không được khuyến cáo. Việc sử
dụng các liệu pháp truyền insulin với độ an toàn và hiệu quả đã được chứng
minh, để giảm tỷ lệ xuất hiện hạ đường huyết [29],[10].
Bệnh nhân không nằm tại khoa hồi sức tích cực
Đối với đa số những bệnh nhân không bệnh trầm trọng được điều trị bằng
insulin, các mục tiêu đường máu nên < 7,8 mmol/l với điều kiện các mục tiêu này
có thể đạt được một cách an toàn. Để tránh hạ đường huyết, cần xem xét để đánh
giá lại liều insulin nếu nồng độ glucose máu dưới 5,6 mmol/l [10].
1.3.2. Thuốc hạ đường huyết cho bệnh nhân nặng
Trong bệnh viện, kiểm soát đường máu bằng insulin là phương pháp tối
ưu trong đa số các trường hợp lâm sàng để đạt được mục tiêu đường máu.
Đặc biệt ở ICU, truyền tĩnh mạch là đường dùng ưa thích của việc sử dụng
insulin. Insulin tĩnh mạch với thời gian phát nhanh hơn và thời gian tác dụng
ngắn dẫn đến sự linh hoạt trong việc kiểm soát đường máu, các thuốc viên hạ
đường máu có vai trò hạn chế trong thời gian nội trú bệnh viện [35],[36]. Khi

17

đường máu của bệnh nhân được kiểm soát tốt ở đường máu mục tiêu thì một
phác đồ chuyển đổi insulin truyền tĩnh mạch để sang phác đồ điều trị insulin
dưới da là cần thiết. Hiện này phác đồ sliding scale insulin (SSI) không còn
được khuyến khích vì nguy cơ hạ đường huyết của nó và hạ đường huyết đã
được chứng minh có liên quan đến các kết cục bất lợi cho các bệnh nhân tại
ICU [29]. Các liệu pháp insulin cũng được sử dụng khác nhau trong từng
trường hợp lâm sàng cụ thể căn cứ theo chế độ dinh dưỡng, chế độ dùng
thuốc, mức độ đề kháng insulin như: nuôi dưỡng qua đường miệng, dinh
dưỡng ngoài đường tiêu hóa, điều trị corticoid liều cao… [36].
1.3.3. Insulin truyền tĩnh mạch
Với ưu điểm là thời gian khởi phát nhanh, thời gian tác dụng ngắn
insulin truyền tĩnh mạch là lựa chọn tối ưu cho tình trạng thay đổi đường máu
thường xuyên ở bệnh nhân nặng. Phương thức truyền insulin đã được nhiều tác
giả nghiên cứu xây dựng thành các phác đồ đơn giản hóa cả điều dưỡng tại các
khoa hồi sức cấp cứu cũng có thể điều chỉnh tốc độ insulin theo giá trị đường
máu của bệnh nhân. Tuy nhiên phương pháp được áp dụng phải được chứng
minh tính hiệu quả, tính an toàn và cải thiện tốt chất lượng điều trị [37].
Từ phác đồ Markovitz công bố năm 2002 [38], đã có nhiều phác đồ
truyền insulin được sử dụng, các phác đồ được xây dựng thành bảng sẵn có
với mức đường huyết nhất định sẽ có tốc độ insulin phù hợp, sự điều chỉnh
liều insulin dựa trên sự thay đổi đường máu bằng bảng thiết kế sẵn, sau đó
tiếp tục các phương pháp tính tốc độ insulin trên máy tính sử dụng công thức
tính liều insulin [39].
Năm 2005 tác giả Nguyễn Anh Tuấn đã nghiên cứu hiệu quả của phác
đồ truyền insulin tĩnh mạch ở bệnh nhân đái tháo đường mới phát hiện, phát
triển từ phác đồ của Trenc và cộng sự 2003 [40], điều chỉnh cho phù hợp điều

kiện Việt Nam hiện nay phác đồ này được sử dụng trong kiểm soát đường


18

máu ở khoa cấp cứu [12].
Phác đồ truyền insulin tĩnh mạch
Cột 1
Đường huyết (mmol/l)
<7
7 - 8,2
8,3 - 11,0
11,1 - 14,0
14,1 - 17,0
17,1 - 20,0
>20

Liều insulin (đơn vị/giờ)
Ngừng
0,5
1
2
3
4
6

- Liều tiêm tĩnh mạch và truyền khởi đầu: Lấy trị số đường huyết (mg/dl)
chia cho 100, giá trị này được tính là số đơn vị insulin nhanh, tiêm tĩnh mạch
và bắt đầu truyền với liều thu được.
- Chuyển cột:

+ Chuyển từ cột 1 sang cột 2 khi: Đường huyết không đạt đích sau 12h
điều trị hoặc đường máu không giảm ít nhất 60 mg/dl (3,3 mmol/l) sau 6 giờ
điều trị.
+ Chuyển từ cột 2 về cột 1 khi đường máu < 7mmol/l trong 2 lần theo
dõi liên tiếp.
Cột 2 của phác đồ
Đường huyết (mmol/l)
<7
7,0 - 8,2
8,3 - 9,5
9,6 - 11,0
11,1 - 12,5
12,6 - 14,0
14,1 - 15,5
15,6 - 17,0
17,1 - 18,5
18,6 - 20,0
>20
1.3.4. Tiêm insulin dưới da

Liều insulin (đơn vị/giờ)
Ngừng
1
1,5
2
3
4
5
6
7

8
12


19

Khi tình trạng đường máu của bệnh nhân đái tháo đường đã được cải thiện
thì ngừng insulin tĩnh mạch và chuyển tiếp sang phác đồ tiêm insulin dưới da
là cần thiết để giảm thiểu nguy cơ hạ đường máu, thuận lợi về chăm sóc bệnh
nhân. Áp dụng phác đồ insulin liều bậc thang (SSI) đơn độc rất dễ gây tăng
đường huyết dội lại. Do đó vai trò của insulin nền đóng vai trò quan trọng
trong việc duy trì đường huyết mục tiêu. Sử dụng insulin nền tác dụng kéo dài
kết hợp với insulin tác dụng nhanh ngắn dùng trước các bữa ăn sẽ giúp kiểm
soát đường huyết tốt hơn. Khi tính liều insulin, cần phải tính đến cả tiền sử
bệnh ĐTĐ, typ ĐTĐ, mức độ stress, liều insulin dùng trước đó, có điều trị bằng
corticoid hay không và tình trạng lâm sàng chung của bệnh nhân. Cần phải
tiêm gối insulin nền trước khi ngừng truyền insulin để tránh bị tăng đường
huyết. Việc chuyển sang insulin dưới da nên nhận insulin nền từ 2-4 giờ trước
khi insulin tĩnh mạch được ngừng. Chuyển đổi thành insulin dưới da bằng 6080% liều tiêm truyền hàng ngày đã được chứng minh là có hiệu quả [29].
1.3.5. Các phác đồ insulin dưới da
Phác đồ insulin nền và các mũi trước bữa ăn chính: Một phác đồ insulin
với insulin nền giúp duy trì đường máu trong 24h và thêm các liều insulin tác
dụng nhanh hoặc ngắn vào trước các bữa ăn chính giúp cho việc kiểm soát
đường máu được linh hoạt hơn. Liều insulin bao gồm insulin nền, insulin cho
dinh dưỡng và lượng insulin điều chỉnh theo mức đường máu, thông thường
với 4 mũi insulin trong ngày gồm: insulin nền sử dụng 1 mũi/ngày như glargine
(hoặc 2 mũi/ngày như detemir), các mũi insulin tác dụng nhanh hoặc ngắn
trước 3 bữa ăn chính. Hoặc chỉ sử dụng 1-2 mũi insulin nhanh hoặc ngắn trước
bữa ăn chính có lượng carbohydrate nhiều, đường máu đo được tăng cao [41].
Phác đồ 2 mũi insulin hỗn hợp vào trước 2 bữa ăn sáng và ăn tối, phác

đồ này thường áp dụng cho bệnh nhân có đường máu tương đối ổn định vì
nguy cơ hạ đường huyết và không kiểm soát đường huyết tốt sau ăn, phác đồ


20

này nếu thất bại thường chuyển sang phác đồ mũi nền và các mũi trước bữa
ăn [42].
Phác đồ với một mũi insulin cơ bản duy nhất trong ngày thông thường là
glargin, thường sử dụng cho bệnh nhân có đường máu ổn định, ít dao động,
giảm thiểu nguy cơ hạ đường máu về đêm [43].
Bơm insulin dưới da liên tục: Là phương pháp điều trị tiên tiến nhất hiện
nay, mô phỏng sự tiết insulin của tụy. Sử dụng một bơm insulin tự động được
cấy dưới da với liều nền và liều bolus được tính toán và cài đặt, cho phép điều
chỉnh liều insulin hợp lý, bơm insulin một cách chính xác, tuy nhiên một số
bằng chứng về độ an toàn và hiệu quả cần chứng minh thêm [44].
1.3.6. Chế độ dinh dưỡng
Để kiểm soát tốt nồng độ đường huyết, thầy thuốc phải tiến hành điều
chỉnh liều insulin truyền dựa trên sự thay đổi về khầu phần carbohydrat cung
cấp cho bệnh nhân. Khi bệnh nhân có giảm về lượng carbohydrat sẽ đòi hỏi
phải giảm tốc độ truyền insulin để tránh gây biến chứng hạ đường huyết. Ở
bệnh nhân hồi sức cấp cứu, nhiều nguồn cung cấp carbohydrat cần được đưa
vào bản tổng kê khi tính toán liều insulin dùng cho bệnh nhân như từ nuôi
dưỡng bằng đường tĩnh mạch, nuôi dưỡng qua ống sonde dạ dày, và glucose
chứa trong dịch truyền tĩnh mạch [1]. Khi bệnh nhân nuôi dưỡng tĩnh mạch
thì truyền insulin tĩnh mạch được khuyến cáo, khi bệnh nhân dinh dưỡng
đường tiêu hóa lượng insulin nên được bổ sung với mỗi 4-6 giờ tiêm dưới da
trước các bữa ăn bằng các loại insulin tác dụng nhanh hoặc ngắn. Lượng
insulin cần thiết cho dinh dưỡng được tính bằng 1 đơn vị insulin cho 10-15g
carbohydrat trong khẩu phần ăn. Đối với bệnh nhân dinh dưỡng đường tĩnh

mạch insulin có thể cho trực tiếp vào dung dịch truyền với liều 1 đơn vị
insulin cho 10g glucose [29].
1.3.7. Theo dõi đường máu


21

Bệnh nhân tại các đơn vị cấp cứu hồi sức cần theo dõi đường máu một
cách chặt chẽ để điều chỉnh liều insulin cho phù hợp, có một số tranh cãi
trong phương pháp tốt nhất để theo dõi đường máu, tuy nhiên xét về tính
thuận tiện và khả thi thì đường máu mao mạch là phương pháp tốt nhất sao
cho đảm bảo được kỹ thuật thử test và độ chính xác của máy thử đường máu
mao mạch, khi sử dụng kết quả đường máu mao mạch cần chú ý đến các yếu
tố làm thay đổi đường máu như: nồng độ hemoglobin, tình trạng tưới máu,
thuốc… với mỗi phác đồ insulin, chế độ ăn, khác nhau thì một lịch theo dõi
đường máu khác nhau. Bệnh nhân sử dụng insulin tĩnh mạch tùy theo mức độ
đường máu thử đường máu mao mạch mỗi 1h, 2h hoặc 3h một lần, bệnh nhân
dùng phác đồ insulin 4 mũi thử 4 lần trong ngày: sáng, trưa, chiều, tối trước
mỗi lần tiêm insulin dưới da, các phác đồ khác tùy theo mức độ ổn định
đường máu và các bữa ăn, nguy cơ hạ đường huyết mà chỉ định số lần thử
đường máu cho phù hợp [10].
1.3.8. Tác dụng phụ trong điều trị kiểm soát đường máu
Hạ đường huyết
Hạ đường huyết là một vấn đề cần quan tâm trong kiểm soát đường
huyết bệnh nhân đái tháo đường bệnh nặng, cũng giống như tăng đường huyết
hạ đường huyết làm tăng chi phí điều trị, tăng thời gian nằm viện và tăng tỷ lệ
tử vong [45].
Hạ đường huyết được chia 3 mức [46]:
Mức 1 giá trị cảnh báo hạ đường huyết: glucose máu ≤ 3,9 mmol/l, có
thể chưa có dấu hiệu lâm sàng, giá trị này cảnh báo có thể hạ đường huyết

nặng có thể xảy ra.
Mức 2 hạ đường huyết có triệu chứng: glucose máu < 3,0 mmol/l, tuy
nhiên các bệnh nhân ICU thì việc phát hiện các triệu chứng lâm sàng của hạ
đường huyết là rất khó do tình trạng rối loạn ý thức, an thần, thở máy.
Mức 3 hạ đường huyết nặng: không có ngưỡng glucose máu nhất định,


22

bệnh nhân biểu hiện tình trạng lâm sàng nặng nề, suy giảm nhận thức cần
được can thiệp mới có thể hồi phục.
Điều trị hạ đường huyết [45].
Bệnh nhân có ý thức, nuốt được: cho uống ngay 15g carbohydrat hấp
thu nhanh, kiểm tra đường huyết sau 15 phút, tiếp tục cho đến khi đường máu
> 4,4 mmol/l.
Bệnh nhân không ăn uống được: tiêm tĩnh mạch glucose ưu trương 25g
glucose 50% có thể thay thế bằng glucose 10%, 20% nếu có thể, sau đó
truyền glucose 5% tốc độ 100 mml/h.
Glucagon được sử dụng tiêm bắp 1mg.
Hạ kali máu
Hạ kali máu xảy ra khi nồng độ kali máu < 3,5 mmol/l [31]
Insulin ngoại sinh có thể gây hạ kali máu nhẹ vì nó thúc đẩy sự xâm
nhập của K+ vào cơ vân và tế bào gan bằng cách tăng hoạt động của bơm Na +
- K+ - ATPase. Liệu pháp insulin có thể gây hạ kali máu nghiêm trọng, đặc
biệt ở những bệnh nhân có nồng độ K+ huyết thanh bình thường hoặc thấp. Sử
dụng insulin ở những bệnh nhân có hạ K+ máu máu trước khi điều trị nên trì
hoãn cho đến khi huyết thanh K+ cao hơn 3,3 mEq/L để tránh rối loạn nhịp
tim, ngừng tim và suy hô hấp [47].

23

1.4. Các yếu tố ảnh hưởng kiểm soát đường máu bệnh nhân nặng
1.4.1. Yếu tố gây tăng đường máu
Yếu tố nội sinh: Tăng tiết hormon cortisol, cathecholamin, glucagon, các cytokin
Tăng đề kháng insulin

Acid amin
Lactate

Acid béo tự do
Glycerol

Yếu tố ngoại sinh:
Corticoid
Catecholamin
Nuôi
dưỡng tĩnh mạch
Lactate
Nuôi dưỡng đường tiêu hóa

Tăng đường máu

Giảm thể tích tuần hoàn
Giảm tưới máu
Mất điện giải
Rối loạn điện giải

Giảm sử dụng Glucose

Giảm sản xuất NO
Stress oxy hóa
Rối loạn nội mô
Tiểu cầu hoạt hóa
Giảm miễn dịch

Nhiễm trùng, Suy đa phủ tạng, Tử vong

Hình 1.1. Sinh bệnh học của tăng đường máu [10]


24

1.4.1.1. Yếu tố nội sinh.
Phản ứng của cơ thể đối với các stress được thực hiện phần lớn qua trung
gian trục dưới đồi - tuyến yên - thượng thận (HPA) và hệ thống thần kinh giao
cảm. Nồng độ cortisol tủy thượng thận tăng lên với tình trạng bệnh trầm
trọng. Ở những bệnh nhân bị sốc, nồng độ adrenalin và noradrenalin trong
huyết tương tăng [1] . Tủy thượng thận là nguồn chính của các catecholamine
đã được giải phóng. Việc giải phóng các hormon gây tác động đến nhiều hệ
cơ quan (chuyển hóa, tim mạch và miễn dịch) nhằm khôi phục trạng thái cân
bằng nội môi trong khi stress. Trục HPA, thần kinh giao cảm, glucagon và các
cytokine tiền viêm (TNF-α, IL-1 và IL-6) hoạt động cùng nhau và có tính hiệp
đồng để gây tình trạng tăng đường máu [10]. Ngoài ra còn có các hormon
glucagon, hormon tăng trưởng. Những kích thích tố này kích thích sự đề
kháng insulin thông qua sự phân giải mỡ của mô mỡ, phân giải glucose ở cơ
vân và gan. Tất cả các quá trình này dẫn đến việc sử dụng glucose bị suy giảm
trong các mô ngoại vi, tăng axit béo tự do lưu thông, tăng glucose nguồn gốc
từ cơ vân và ở gan [48].
1.4.1.2. Yếu tố ngoại sinh

Các yếu tố liên quan đến điều trị như chế độ dinh dưỡng, sử dụng các
thuốc corticoid, cathecholamin, giãn phế quản là các yếu tố ngoại sinh gây ra
tình trạng đường máu tăng cao ở bệnh nhân đái tháo đường tại các đơn vị
chăm sóc đặc biệt [10].
Thuốc corticoid: Corticoid là loại thuốc chống viêm được chỉ định
trong nhiều bệnh lý cấp và mạn tính, vì vậy việc sử dụng corticoid trong các
khoa hồi sức rất thường gặp, tác dụng tăng đường máu của corticoid tương tự
như cortisol nội sinh, tăng ly giải mô mỡ giải phóng các acid béo tự do vào


25

máu, tăng đề kháng insulin giảm độ nhạy của tế bào với insulin, tăng ly giải
glucose ở gan và cơ vân, giảm sử dụng glucose các mô. Ngoài ra corticoid
còn ức chế sản xuất và bài tiết insulin tế bào β của tụy hậu quả gây tăng
đường máu, có thể gây nên các tình trạng toan ceton do đái tháo đường, tăng
áp lực thẩm thấu [49],[50].
Các cathecholamin: Việc sử dụng cathecholamin trong các đơn vị hồi
sức là rất thường quy, các cathecholamin thường dùng trong cấp cứu như:
adrenalin, noradrenalin, dopamin, dobutamin. Cơ chế gây tăng đường máu
của các amin giao cảm thông qua gan, tăng cường sản xuất glucose trong gan
bằng cách tăng quá trình phân giải glycogen ở gan thành glucose, mặc dù tác
dụng phân giải glycogen nhanh chóng hết, nhưng tăng đường huyết vẫn tiếp
tục [51].
Chế độ dinh dưỡng: thường được sử dụng chế độ dinh dưỡng ngoài
ruột bằng dung dịch nuôi dưỡng tĩnh mạch, dung dịch tiêm truyền chứa
glucose cũng góp phần làm tăng đường huyết [10].
1.4.2. Các yếu tố gây hạ đường máu
Nhiều yếu tố góp phần vào sự xuất hiện của hạ đường huyết, chẳng hạn
như bệnh lý: suy dinh dưỡng, nhiễm trùng nặng, bệnh gan hoặc thận mãn tính,

chế độ ăn không đảm bảo năng lượng trong khi đang điều trị insulin. Sự dư
thừa insulin tuyệt đối hoặc tương đối với lượng năng lượng không đầy đủ
cùng với cung cấp glucose ngoại sinh hạn chế là những nguyên nhân cơ bản
của hạ đường huyết trong ICU [52].
1.5. Các nghiên cứu kiểm soát đường máu ở bệnh nhân đái tháo đường
tại khoa hồi sức tích cực