NGHIÊN cứu đặc điểm HÌNH ẢNH và kết QUẢ điều TRỊ TIÊM xơ dị DẠNG TĨNH MẠCH NÔNG dưới HƯỚNG dẫn CHỤP MẠCH số HOÁ XOÁ nền (DSA)

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

MAI TH QUNH

NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM HìNH ảNH Và KếT QUả
ĐIềU TRị TIÊM XƠ Dị DạNG TĩNH MạCH NÔNG
DƯớI HƯớNG DẫN
CHụP MạCH Số HOá XOá NềN (DSA)

CNG LUN VN THC S Y HC


H Ni - 2018
B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

MAI TH QUNH

NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM HìNH ảNH Và KếT QUả
ĐIềU TRị TIÊM XƠ Dị DạNG TĩNH MạCH NÔNG
DƯớI HƯớNG DẫN
CHụP MạCH Số HOá XOá NềN (DSA)

Chuyờn ngnh: Chn oỏn hỡnh nh

Mó s : 60720166

CNG LUN VN THC S Y HC

NGI HNG DN KHOA HC:
GS.TS. Phm Minh Thụng


Hà Nội - 2018
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
AM

: artery malformation

AVF

: Arteriovenous fistula

AVM

: Arteriovenous malformations

CAVM

: capillary-arteriovenous malformation

CLAVM

: capillary-lymphatic-arteriovenous malformation

CLM

: capillary-lymphatic malformation

CLVAVM

: capillary-lymphatic-venous-arteriovenous m.

CT

: computed tomography

CVAVM

: capillary-venous-arteriovenous malformation

CVM

: capillary-venous malformation

DSA

: digital subtraction angiography

ISSVA

: International Society for the Study of Vascular Anomalies

LM

: Lymphatic malformation

LVM

: lymphatic-venous malformation

MRI

: Magnetic resonance imaging

NSAID

: Non-steroid anti- inflammatory drug

VAS

: Visual Anlanog Scale

VM

: venous malformation


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐÊ...................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN.............................................................................3
1.1. Thế nào là dị dạng mạch máu?................................................................3
1.2. Phân loại dị dạng mạch máu...................................................................3
1.2.1. Phân loại Hamburg về dị dạng mạch máu bẩm sinh .......................3
1.2.2. Phân loại ISSVA về bất thường mạch máu .....................................4

1.2.3. Phân loại dị dạng tĩnh mạch dựa trên hệ thống tĩnh mạch dẫn lưu...5
1.3. Sinh lý bệnh học và triệu chứng lâm sàng của dị dạng tĩnh mạch..........6
1.3.1. Sinh lý bệnh học:...............................................................................6
1.3.2 Triệu chứng lâm sàng:........................................................................6
1.4. Chẩn đoán hình ảnh dị dạng tĩnh mạch...................................................7
1.4.1. XQ quy ước.......................................................................................7
1.4.2. Siêu âm..............................................................................................8
1.4.3. Cắt lớp vi tính..................................Error! Bookmark not defined.
1.4.4. Cộng hưởng tư..................................................................................9
1.4.5. Chụp mạch qua da.............................................................................9
1.5. Các bệnh cần chẩn đoán phân biệt với dị dạng tĩnh mạch....................10
1.5.1. U máu..............................................................................................10
1.5.2. Rối loạn hắc tố da bẩm sinh...........................................................11
1.5.3 Các dị dạng mạch khác....................................................................11
1.6 . Điều trị dị dạng tĩnh mạch....................................................................11
1.6.1. Điều trị nội khoa.............................................................................11
1.6.2. Tiêm xơ...........................................................................................11
1.6.3. Phẫu thuật cắt bỏ khối dị dạng........................................................12
1.6.4. Phương pháp laser...........................................................................12


1.7. Các nghiên cứu đã thực hiện trong nước và trên thế giới.....................12
1.7.1 Trên thế giới.....................................................................................12
1.7.2. Tại Việt Nam...................................................................................14
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...................15
2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................15
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn........................................................................15
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trư..........................................................................15
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu.........................................................15
2.3. Cỡ mẫu nghiên cứu...............................................................................15

2.4. Thiết kế và quy trình nghiên cứu..........................................................16
2.4.1. Thiết kế nghiên cứu.........................................................................16
2.4.2. Quy trình nghiên cứu:.....................................................................16
2.5. Các biến số nghiên cứu........................................................................21
2.5.1. Đặc điểm lâm sàng của dị dạng tĩnh mạch nông.............................21
2.5.2. Đặc điểm hình ảnh của khối dị dạng tĩnh mạch trên siêu âm.........21
2.5.3. Đặc điểm hình ảnh trên cộng hưởng tư:..........................................21
2.5.4. Đặc điểm hình ảnh trên chụp mạch số hoá xoá nền.......................22
2.5.5. Đánh giá hiệu điều trị......................................................................22
2.5.6. Biến chứng sau điều trị...................................................................23
2.6. Phương tiện nghiên cứu:.......................................................................23
2.7. Thu thập số liệu.....................................................................................24
2.8. Xử lý và phân tích số liệu.....................................................................25
2.9. Vấn đề đạo đức nghiên cứu:.................................................................25
CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU......................................26
3.1. Đặc điểm lâm sàng của nhóm nghiên cứu.............................................26
3.1.1. Phân bố bệnh theo giới của đối tượng nghiên cứu..........................26
3.1.2 Phân bố vị trí thường gặp của ổ dị dạng..........................................26


3.1.3 Các triệu chứng lâm sàng hay gặp...................................................27
3.1.4 Điểm đau VAS trước khi can thiệp..................................................27
3.2 Đặc điểm hình ảnh của dị dạng tĩnh mach nông....................................28
3.2.1 Đặc điểm tổn thương trên siêu âm...................................................28
3.2.2. Đặc điểm tổn thương trên cộng hưởng tư.......................................28
3.2.3. Đặc điểm tổn thương trên chụp mạch.............................................29
3.2.4. Mối liên quan giữa type theo phân loại Puig và vị trí.....................29
3.2.5. Mối liên quan giữa type theo phân loại Puig với giới.....................30
3.3. Kết quả điều trị dị dạng tĩnh mạch nông bằng tiêm xơ dưới hướng dẫn
chụp mạch số hoá xoá nền...........................................................................30

3.3.1 Số lần tiêm xơ..................................................................................30
3.3.2 Liên quan giữa số lần tiêm xơ với nhóm dị dạng theo phân loại Puig
trên chụp mạch..................................................................................30
3.3.3 Tỷ lệ tiêm xơ thành công trên chụp mạch số hoá xoá nền...............31
3.3.4. Tỷ lệ nút tắc thành công của tưng nhóm theo phân loại Puig trên
chụp mạch.........................................................................................31
3.3.5 Tai biến của can thiệp.......................................................................32
3.4. Đánh giá thay đổi hình ảnh sau can thiệp.............................................33
3.4.1. Thay đổi trên hình ảnh siêu âm trước và sau can thiệp...................33
3.5 Điểm đau VAS trước và sau điều trị......................................................34
3.6. Mức độ cải thiện về mặt lâm sàng.........................................................34
CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN............................................................35
4.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu..................................................35
4.1.1 Đặc điểm về tuổi, giới......................................................................35
4.1.2 Đặc điểm lâm sàng trước khi vào viện.............................................35
4.2. Đặc điểm hình ảnh của dị dạng tĩnh mạch nông...................................35
4.2.1. Đặc điểm trên siêu âm.....................................................................35


4.2.2. Đặc điểm trên cộng hưởng tư..........................................................35
4.2.3 Đặc điểm trên chụp mạch số hoá xoá nền........................................35
4.3 Can thiệp tiêm xơ dị dạng tĩnh mạch nông............................................35
4.3.1. Số lần tiêm xơ.................................................................................35
4.3.2. Mức độ nút tắc................................................................................35
4.3.3. Tai biến can thiệp............................................................................35
4.4. Đánh giá hiệu quả sau can thiệp............................................................35
4.4.1 Đánh giá trên siêu âm.......................................................................35
4.4.2 Đánh giá tiến triển lâm sàng............................................................35
DỰ KIẾN KẾT LUẬN....................................................................................36
TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1

Phân loại bất thường mạch máu theo ISSVA................................4

Bảng 1.2

Phân loại dị dạng tĩnh mạch theo ISSVA.....................................5

Bảng 3.1.

Điểm đau VAS trước khi can thiệp............................................27

Bảng 3.2.

Đặc điểm hình ảnh dị dạng tĩnh mạch trên siêu âm....................28

Bảng 3.3.

Đặc điểm hình ảnh dị dạng trên cộng hưởng tư..........................28

Bảng 3.4.

Giá trị chẩn đoán của siêu âm với cộng hưởng tư.......................29

Bảng 3.5.

Mối liên quan giữa type theo phân loại Puig và vị trí................29

Bảng 3.6.

Mối liên quan giữa type theo phân loại Puig với giới.................30

Bảng 3.7.

Số lần tiêm xơ khối dị dạng........................................................30

Bảng 3.8.

Liên quan giữa số lần tiêm xơ với nhóm dị dạng theo phân loại
Puig trên chụp mạch....................................................................30

Bảng 3.9.

Tỷ lệ tiêm xơ thành công trên chụp mạch số hoá xoá nền..........31

Bảng 3.10: Tỷ lệ nút tắc thành công của tưng nhóm.....................................31
Bảng 3.11. Tai biến trong can thiệp...............................................................32
Bảng 3.12. Biến chứng sớm sau can thiệp....................................................32
Bảng 3.13. Biến chứng tái phát ổ dị dạng.....................................................33
Bang 3.14. Điểm đau VAS sau can thiệp......................................................34
Bảng 3.15. So sánh trung bình điểm đau VAS trước và sau can thiệp..........34
Bảng 3.16. Mức độ cải thiện về mặt lâm sàng..............................................34


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1.

Phân bố giới tính.....................................................................26

Biểu đồ 3.2.

Phân bố vị trí cơ thể thường gặp của ổ dị dạng.......................26

Biểu đồ 3.3.

Các triệu chứng lâm sàng hay gặp..........................................27

Biểu dồ 3.4.

Đặc điểm tổn thương trên chụp mạch.....................................29

Biểu đồ 3.5.

Thay đổi trên hình ảnh siêu âm trước và sau can thiệp...........33

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1.

Các type dị dạng tĩnh mạch theo phân loại Puig trên chụp mạch. 6

Hình 1.2.

Vôi hoá trong khối dị dạng tĩnh mạch trên X quang.....................8

Hình 2.1.

Thuốc tiêm xơ Aetoxisclerol 2%, 3%.........................................24


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Dị dạng tĩnh mạch là nhóm bệnh lý phổ biến nhất trong dị dạng mạch
máu, chiếm 44-64 % các loại dị dạng mạch [1]. Bệnh xuất hiện tư bẩm sinh
nhưng thường không được chú ý. Các tổn thương này không tự thoái triển mà
tiếp tục phát triển tỷ lệ theo tưng cá nhân đặc biệt ở tuổi dậy thì, khi có sự
thay đổi vể hormone hoặc nhiễm trùng. [2]
Dị dạng tĩnh mạch điển hình xuất hiện như một khối màu tím , mềm và
ấn xẹp, thường xuất hiện ở mặt, các chi và thân. Chúng thường có khuynh
hướng hình thành huyết khối và vôi hoá tĩnh mạch. Đây chính là đặc trưng
của bệnh và cũng là đặc điểm giúp chẩn đoán bệnh. Chẩn đoán hình ảnh có
vai trò rất quan trọng trong chẩn đoán dị dạng tĩnh mạch chứng minh có
thương tổn ở hệ tĩnh mạch với lưu lượng dòng chảy thấp (low –flow) [1]và
đánh giá mức độ lan rộng và tham gia vào điều trị bệnh. Bệnh có thể gây
nhiều biến chứng như đau, huyết khối do ứ trệ tuần hoàn, biến dạng gây ảnh
hưởng tới thẩm mỹ, chảy máu, cứng khớp … gây ảnh hưởng tới chất lượng
cuộc sống và tâm lý người bệnh. Khối dị dạng tĩnh mạch có thể loại bỏ được
bằng tiêm xơ hoặc phẫu thuật. Trong đó tiêm xơ là phương pháp điều trị đầu
tay bằng cách phá huỷ các tế bào nội mạc trong tổn thương. Mục tiêu của tiêm
xơ là tối đa hoá cả nồng độ thuốc tập trung tại tổn thương và thời gian thuốc ở
trong lòng mạch. Dòng chảy thấp của dị dạng tĩnh mạch sẽ giúp tiêm xơ điều
trị hiệu quả, cho phép nồng độ thuốc trong tổn thương được duy trì gần như
không đổi khi đưa thuốc trực tiếp vào khối dị dạng tĩnh mạch. Tiêm xơ có thể
thực hiện dưới hướng dẫn chụp mạch số hoá xoá nền hoặc siêu âm tuỳ thuộc
vào độ mức độ bệnh. Tuy nhiên tiêm xơ dưới hướng dẫn chụp mạch số hoá
xoá nền có ưu điểm hơn là kiểm soát được về hình thái, tĩnh mạch dẫn lưu và

mức độ đọng thuốc tốt hơn. Chụp mạch cho phép hiển thị bản đồ mạch khối


2

dị dạng tĩnh mạch làm tăng khả năng điều trị triệt để nhưng có nhược điểm là
bệnh nhân có thể bị nhiễm xạ.
Dị dạng tĩnh mạch nói riêng và dị dạng mạch nói chung mới chỉ được
nghiên cứu sâu sắc trong khoảng 20 năm trở lại đây, cùng với sự hỗ trợ của
các phương pháp chẩn đoán hình ảnh hiện đại. Hiện nay trên thế giới đã có
nhiều nghiên cứu về tiêm xơ dị dạng tĩnh mạch nhưng nghiên cứu về tiêm xơ
dị dạng dưới hướng dẫn DSA chưa được công bố nhiều. Tại Việt Nam chưa
có báo cáo nghiên cứu nào về mô tả đặc điểm hình ảnh cũng như kết quả điều
trị của phương pháp này. Vì thế chúng tôi thực hiện nghiên cứu này với hai
mục tiêu:
1.

Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh của dị dạng tĩnh mạch trên siêu âm,
cộng hưởng từ và chụp mạch số hoá xoá nền.

2.

Đánh giá kết quả điều trị dị dạng tĩnh mạch bằng tiêm xơ dưới hướng
dẫn DSA.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN

1.1. Thế nào là dị dạng mạch máu?
Dị dạng mạch máu (vascular malformations) là thuật ngữ đề cập đến
bệnh lý bất thường mạch máu bẩm sinh của hệ thống mạch máu bao gồm
động mạch, tĩnh mạch, bạch mạch đơn thuần hoặc phối hợp. Khi chỉ có bất
thường tĩnh mạch thì gọi là dị dạng tĩnh mạch VM (venous malformation).
1.2. Phân loại dị dạng mạch máu
1.2.1. Phân loại Hamburg về dị dạng mạch máu bẩm sinh [3]
- Phân loại dựa vào cấu trúc mạch máu chiếm ưu thế trong dị dạng:

 Dị dạng động mạch (Arteious malformation)
 Dị dạng tĩnh mạch (Venous malformation)
 Dị dạng bạch mạch (Lymphatic malformation)
 Dị dạng thông động tĩnh mạch (arteriovenous malformation)
 Dị dạng mạch máu thể kết hợp
- Phân loại phụ dựa vào giải phẫu / phôi thai.
 Các dạng ngoài huyết quản
 Lan toả, xâm nhập
 Hạn chế, tại chỗ
 Các dạng huyết quản
 Tắc nghẽn hoặc hẹp:
o Bất sản, giảm sản, quá sản
o Tắc nghẽn do hẹp hoặc tắc màng
o

Hẹp do sự chít hẹp hoặc màng

 Giãn
o

Khu trú (phình mạch)

4

o

Lan toả

1.2.2. Phân loại ISSVA về bất thường mạch máu [4]
Bảng 1.1 Phân loại bất thường mạch máu theo ISSVA
U máu
(hemangioma)
Lành tính

Dị dạng mạch máu (vascular malformations)
Đơn giản
Phối hợp
Dị dạng mao mạch

Dị dạng mao –tĩnh mạch

(benign)

(capillary – venous

U tại chỗ

malformation)
Dị dạng mao mạch – bạch huyết

Dị dạng bạch mạch

(locally
aggressive)

(capillary – lymphatic

Ác tính

malformation)
Dị dạng mao – động tĩnh mạch

(malignant)

Dị dạng tĩnh mạch

( capillary- arteriovenous
Thông động tĩnh mạch

malformation)
Dị dạng bạch huyết – tĩnh mạch
(lymphatic – venous

Dò động tĩnh mạch

malformation)
Dị dạng phối hợp mao mạch –
bạch huyết –động tĩnh mạch
(capillary – lymphatic –
arteriovenous malformation)

Dị dạng mao – động tĩnh mạch (
capillary – arteriovenous
malformation)
Dị dạng mao mạch – bạch huyết
– tĩnh mạch – động tĩnh mạch
( capillary – lymphatic- venousarteriovenous malformation)

Bảng 1.2 Phân loại dị dạng tĩnh mạch theo ISSVA
Di dạng tĩnh mạch đơn thuần

Dị dạng tĩnh mạch kết hợp với


5

 Dị dạng tĩnh mạch thường gặp

các bất thường khác
 Hội chứng Klippel-Trenaunay: dị

(common venous malformation)
 Dị dạng tĩnh mạch da – niêm mạc có

dạng mao mạch + dị dạng tĩnh

tính chất gia đình (Familial venous

phát triển quá mức.
 Hội chứng Servelle-Martorell: dị

malformation cutaneo – mucosal –
VMCM)
 Hội chứng Blue rubbler bleb nervus
(Hội chứng Bean)
 Dị dạng tĩnh mạch dạng búi

mạch +/- dị dạng bạch huyết + chi

dạng tĩnh mạch ở chi + xương
phát triển kém.
 Hội chứng Maffucci: dị dạng tĩnh
mạch +/- u máu tế bào hình thoi +

(Glomuvenous malformation – GVM)
u nội sụn.
 Dị dạng xoang tĩnh mạch não
 Hội chứng CLOVES: dị dạng
(Cerebral cavernous malformation –
bạch huyết+ dị dạng tĩnh mạch +
CCM)
dị dạng mao mạch +/- dị dạng
 Khác
động tĩnh mạch + u mỡ phát triển
quá mức.
 Hội chứng Bannayan-RileyRuvalcaba: dị dạng động tĩnh
mạch + dị dạng tĩnh mạch + tật
đầu to + u mỡ phát triển quá mức.
1.2.3. Phân loại dị dạng tĩnh mạch dựa trên hệ thống tĩnh mạch dẫn lưu
Dựa trên hình ảnh dựng hệ thống tĩnh mạch dẫn lưu bằng chụp mạch,
Puig và cộng sự đã xây dựng một hệ thống phân loại dị dạng tĩnh mạch [5]

• Tuýp I: dị dạng đơn độc không có tĩnh mạch dẫn lưu.
• Tuýp II: dị dạng dẫn lưu về tĩnh mạch bình thường
• Tuýp III: dị dạng dẫn lưu về tĩnh mạch loạn sản
• Tuýp IV: dị dạng là tĩnh mạch loạn sản


6

Hình 1.1. Các type dị dạng tĩnh mạch theo phân loại Puig trên chụp mạch
1.3. Sinh lý bệnh học và triệu chứng lâm sàng của dị dạng tĩnh mạch.
1.3.1. Sinh lý bệnh học:
Dị dạng tĩnh mạch là sự bất thường về hình thái mạch máu. Các tĩnh
mạch giãn rộng với thành mỏng và sự bất thường của lớp cơ trơn. Hậu quả là
tổn thương lan rộng, dòng chảy chậm gây ứ đọng và hình thành huyết khối.
Mặc dù, dị dạng tĩnh mạch xuất hiện bẩm sinh nhưng có thể không biểu
hiện rõ ràng cho tới tuổi thanh thiếu niên khi khối dị dạng mạch phát triển đủ
lớn để gây ra các dị dạng hoặc triệu chứng có thể nhìn thấy được.
1.3.2 Triệu chứng lâm sàng:
- Điển hình: khối mềm, ấn xẹp. Đôi khi có thể sờ thấy vôi hoá tĩnh mạch (cứng).
- Biến đổi màu sắc da: da thường có màu tím xanh, nhưng đôi khi cũng
có thể bình thường.
- Vị trí hay gặp: đầu/cổ (40%), chi (40%), thân (20%) [6] .Thường dưới
dạng đơn độc nhưng đôi khi cũng có thể gặp tổn thương dạng đa ổ.
- Khối dị dạng có thể phồng lên khi làm nghiệp pháp Valsava và xẹp khi ấn.


7

- Phát triển theo thời gian, đặc biệt vào tuổi dậy thì và thời kỳ mang thai
do ảnh hưởng bởi hormone và không tự thoái triển.

- Các biến chứng phụ thuộc vào vị trí và kích thước.
 Bệnh nhân có thể bị sưng, đau tại vị trí phụ thuộc do sự hình thành
huyết khối và vôi hoá tĩnh mạch.
 Dị dạng tĩnh mạch ở vùng đầu, mặt , cổ có thể gây chảy máu niêm mạc,
phát triển méo mó gây tổn thương đường dẫn khí và ổ mắt.
 Dị dạng tĩnh mạch ở chi có thể gây ra khác biệt về chiều dài hai chân,
gãy xương, tụ máu khớp, viêm khớp thoái hoá.
 Dị dạng tĩnh mạch ở cơ có thể gây ra xơ hoá và sau đó là đau và mất
chức năng.
 Dị dạng tĩnh mạch ở hệ tiêu hoá gây chảy máu và thiếu máu mạn tính.
1.4. Chẩn đoán hình ảnh dị dạng tĩnh mạch
1.4.1.XQ quy ước
Không có nhiều giá trị, cho phép thấy sự xuất hiện của một khối mô
mềm, trong có vôi hoá tĩnh mạch hoặc đôi khi có sự bất thường vùng xương
liền kề.


8

Hình 1.2.Vôi hoá trong khối dị dạng tĩnh mạch trên XQ
1.4.2.Siêu âm
Siêu âm là thăm dò đầu tiên được lựa chọn để đánh giá dị dạng tĩnh
mạch vì đơn giản, tiện lợi và ít tốn kém. Siêu âm cần thiết trong phân biệt dị
dạng tĩnh mạch với các dị dạng mạch khác, nên sử dụng đầu do Linear với tần
số cao tư 5 – 10 MHz 80% có tổn thương dạng giảm âm và âm không đồng
nhất. Các nốt vôi hoá có bóng cản phía sau gặp <20% trường hợp [6]. Dị dạng
tĩnh mạch nông có thể ấn xẹp. Các tổn thương huyết khối hoặc tổn thương đã
được tiêm xơ trước đó có hình ảnh mạch ấn xẹp một phần hoặc không thể ấn
xẹp [7]. Siêu âm Doppler chứng minh đây là tổn thương có dòng chảy thấp
và phổ dạng tĩnh mạch. Đặc điểm của dòng chảy giúp phân biệt dị dạng tĩnh

mạch với dị dạng bạch mạch- có khoảng trống dạng nang, không thể ấn xẹp
và với dị dạng động – tĩnh mạch có lưu lượng lớn (high flow) [8], [9]. Một
số trường hợp có thể mất tín hiệu mạch trên Doppler do huyết khối hoặc có
thể do sai sót kỹ thuật.


9

1.4.4.Cộng hưởng từ
Mặc dù siêu âm và Doppler màu là phương pháp đầu tay cho chẩn
đoán, MRI là phương pháp hữu ích nhất được sử dụng để chẩn đoán dị dạng
tĩnh mạch, mức độ của ổ dị dạng và mối liên quan với các cấu trúc lân cận (ví
dụ như cơ, xương, khớp, thần kinh và các mạch máu).
Các dấu hiệu khẳng định dị dạng tĩnh mạch trên MRI là các hồ tĩnh mạch
với hình ảnh những vùng tăng tín hiệu đồng nhất trên T2W, những vị trí giảm
tín hiệu có thể do huyết khối, sỏi hoặc các vách .Khối dị dạng thường giảm
hoặc đồng tín hiệu trên T1W, khi có huyết khối hoặc xuất huyết biểu hiện là
khối có tín hiệu không đồng nhất. Trên xung T2W cho phép đánh giá sự mở
rộng vào các cấu trúc liền kề của khối dị dạng một cách rõ ràng. Xung T1W
sau tiêm, giúp đánh giá phần lưu thông của khối dị dạng.
Phương pháp chụp MRI góp phần chẩn đoán xác định cũng như đưa ra
quyết định điều trị dị dạng tĩnh mạch bằng cách mô tả cấu trúc của khối dị
dạng, mối quan hệ của nó với các tổ chức lân cận. Một ưu điểm khác của
chụp MRI là khách quan trong việc đánh giá kết quả điều trị bằng việc theo
dõi kích thước và các đặc điểm tín hiệu ở các lần chụp MRI sau đó. Tuy nhiên
nhược điểm ở phương pháp này là thời gian chụp dài với các tổn thương lớn,
không thể tiến hành nếu bệnh nhân không hợp tác hoặc những bệnh nhân mắc
chứng sợ buồng kín.

1.4.5. Chụp mạch qua da

Có thể được sử dụng như một biện pháp chẩn đoán trong những trường
hợp dị dạng tĩnh mạch không điển hình. Chụp mạch qua da thường được thực
hiện như một bước ban đầu của tiêm xơ. Thường sử dụng kim bướm hoặc kim
luồn 23 – 10G đâm trực tiếp vào khối dị dạng mạch dưới hướng dẫn của siêu
âm. Kim được kết nối với xi lanh chứa thuốc cản quang qua một dây nối
ngắn, sau đó bắt đầu bơm thuốc cản quang và ta thu được hình ảnh tĩnh mạch


10

trên màn huỳnh quang [6]. Dựa vào hình ảnh thu được khi tiến hành các
thăm dò , các đặc điểm dị dạng tĩnh mạch được mô tả một cách chính xác, hệ
thống tĩnh mạch dẫn lưu có thể được thể hiện đầy đủ. Đây là phương pháp rất
hữu ích để chẩn đoán dị dạng tĩnh mạch và phân loại tổn thương. Trong
những trường hợp phù hợp, chụp mạch kết hợp với các phương pháp gây tắc
mạch qua đường ống thông, tiêm xơ cho phép điều trị hiệu quả hơn với sự
giảm nguy cơ chảy máu và nguy cơ tái phát. [8]
1.5. Các bệnh cần chẩn đoán phân biệt với dị dạng tĩnh mạch.
1.5.1.U máu
Là những tổn thương có sự tăng sinh lớp tế bào nội mạc , trong quá trình
tiến triển sẽ trải qua các pha tăng sinh và thoái triển. Tại thời điểm sơ sinh, u
máu thường rất nhỏ hoặc không quan sát thấy, ít khi gây sự chú ý của người
mẹ. Trong khoảng thời gian ngắn sau khi sinh, u máu tiến triển nhanh chóng
và rầm rộ (pha tăng sinh). Pha tăng sinh thường kéo dài vài tháng, sau đó tổn
thương ổn định, không thay đổi kích thước , hình dạng sau đó là pha thoái
triển. Vì vậy ở người lớn, chẩn đoán này hầu như không cần đặt ra nữa, mà có
ý nghĩa nhiều trong chẩn đoán phân biệt ở trẻ em. Tốc độ cũng như mức độ
thoái triển có thể khác nhau tuỳ tưng cá thể, có thể hoàn toàn hoặc không
hoàn toàn. Ngược lại dị dạng tĩnh mạch luôn xuất hiện tư khi sinh ra, và phát
triển cùng tốc độ phát triển của cơ thể và không có pha thoái triển. Hình ảnh u

máu trên siêu âm biểu hiện như một khối giàu mạch, phổ Doppler ??? Trong
đa số trường hợp chỉ cần khám lâm sàng và sử dụng các phương pháp CĐHA
thông thường cũng có thể chẩn đoán phân biệt được, trư một số trường hợp
đặc biệt khó mới đòi hỏi sinh thiết mô.


11

1.5.2. Rối loạn hắc tố da bẩm sinh
Bệnh lý rối loạn hắc tố da bẩm sinh còn được gọi là chàm, có thể bị
nhầm lẫn với dị dạng tĩnh mạch hoặc u máu. Biểu hiện của bệnh là những
mảng da màu xanh đậm hoặc xanh nhạt tại một số vùng da khu trú, đôi khi có
thể gặp tổn thương dạng lan toả. Tổn thương của bệnh lý này không bao giờ
nổi gồ lên bề mặt da. Rối loạn hắc tố da có thể phân bố mọi nơi trên cơ thể,
tuy nhiên một số vị trí hay gặp như vùng da quanh xương cùng, lưng, mông,
vai, các chi. Bệnh lý này là do sự rối loạn phân bố hắc tố tư trong thời kỳ bào
thai. Hầu hết các mảng rối loạn sắc tố này sẽ thoái triển theo thời gian và biến
mất hoàn toàn trước tuổi dậy thì. Bệnh lý này không có biến chứng và không
cần điều trị [11] [12].
1.5.3 Các dị dạng mạch khác
Cần phân biệt dị dạng tĩnh mạch với dị dạng mao mạch, dị dạng bạch
mạch, dị dạng thông động – tĩnh mạch… Mỗi loại dị dạng đều có đặc điểm
riêng về đặc điểm lâm sàng, tốc độ dòng chảy . Do đó các phương pháp chẩn
đoán hình ảnh sẽ giúp phân biệt tổn thương rất tốt cũng như góp phần phân
loại bệnh.
1.6 . Điều trị dị dạng tĩnh mạch.
1.6.1.Điều trị nội khoa
Với các dị dạng tĩnh mạch chi dưới, nên bắt đầu điều trị bằng đéo tất áp
lực. Aspirin liều thấp có vai trò làm giảm nguy cơ hình thành huyết khối. Sử
dụng heparin để kiểm soát đông máu nên được cân nhắc trước khi tiến hành

cắt bỏ với các khối dị dạng tĩnh mạch lớn [13].
1.6.2. Tiêm xơ
Điều trị tiêm xơ được đặt ra khi khối dị dạng gây ra các vấn đề về thẩm
mỹ, đau hoặc ảnh hưởng tới chức năng. Lượng thuốc tiêm xơ cần dùng được
đánh giá thông qua chụp tĩnh mạch qua da. Điều quan trọng cần tránh là


12

không được để chất gây xơ tràn vào tĩnh mạch dẫn lưu. Ga rô hoặc có thể đơn
giản chỉ cần ép bằng tay sẽ làm giảm thiểu nguy cơ chất gây xơ tràn vào hệ
thống tuần hoàn. Biến chứng chính của gây xơ là hoại tử da và gây độc thần
kinh đặc biệt khi sử dụng alcohol. Các biến chứng hệ thống (như gây tổn
thương thận, tim, tan máu…) hiếm gặp thường do sự đi vào hệ thống tuần
hoàn của chất gây xơ. Tiêm xơ gây nên phản ứng viêm sau khi tiêm. Những
triệu chứng này thường gặp và là nguyên nhân gây ra khó chịu trong tuần đầu
sau điều trị. Vì vậy bệnh nhân nên được nghỉ ngơi khoảng 1-3 tháng giữa các
đợt tiêm xơ. Phản ứng viêm này đáp ứng tốt với các thuốc giảm đau, chống
viêm thông thường. Dị dạng tĩnh mạch có xư hướng tái phát [14]. Vì phản
ứng viêm đáng kể sau tiêm xơ nên chụp MRI kiểm tra sau điều trị không được
khuyến cáo trong vòng 6 tháng sau đợt tiêm xơ cuối cùng.
1.6.3. Phẫu thuật: cắt bỏ khối dị dạng thường cân nhắc thực hiện sau khi tiêm
xơ nhưng không loại bỏ được hoàn toàn hoặc yêu cầu đòi hỏi điều chỉnh về
thẩm mỹ.
1.6.4. Phương pháp laser
Có thể có ích trong điều trị các khối dị dạng mạch ở bề mặt da hoặc niêm
mạc và thường là các dị dạng vùng đầu và cổ. Đối với các tổn thương ở sâu,
đầu đốt laser có thể được luồn qua da. Các kết quả thống kê cho thấy có sự
giảm hình thành sẹo [15] nhưng tái phát và phải điều trị lặp lại khá phổ biến.
1.7. Các nghiên cứu đã thực hiện trong nước và trên thế giới

1.7.1 Trên thế giới
- Năm 1995, Alfred A de Lorimier đã thực hiện nghiên cứu tiêm xơ dị
dạng tĩnh mạch trên 34 bệnh nhân. Kết quả cho thấy số lượng thuốc tiêm xơ
được sử dụng dao động tư 5-90 ml. Các biến chứng bao gồm hoại tử da, liệt
dây thần kinh thoáng qua, hemoglobin niệu, và một trường hợp sốc phản vệ.
Điều trị nhiều đợt với những tổn thương lớn vì có nguy cơ tái phát. Tất cả
các bệnh nhân đều rất hài lòng với kết quả. [14]


13

- Năm 2003, Juan Cabrera, MD; Juan Cabrera Jr và cs đã nghiên cứu
điều trị dị dạng tĩnh mạch bằng tiêm xơ. Nghiên cứu được thực hiện trên 50
bệnh nhân với thời gian theo dõi dao động tư 6 – 103 tháng ( trung bình 30
tháng). Kết quả sơ bộ thấy, điều trị bằng tiêm xơ có tác dụng tốt ở 46 trong số
52 bệnh nhân (92%). Trong số 46 phản ứng, 18 bệnh nhân tổn thương biến
mất hoàn toàn, 15 bệnh nhân giảm kích thước tổn thương hơn 50%, và 13
bệnh nhân giảm kích thước dị tật 50% hoặc ít hơn.Không có tác dụng phụ
nghiêm trọng được báo cáo ở bất kỳ bệnh nhân nào. [16]
- Năm 2009, JiapengLiMD, DDS⁎JufengChenPhD, DDS và cs đã nghiên
cứu tiêm xơ dị dạng tĩnh mạch dưới hướng dẫn DSA với Pingyangmycin và/
hoặc Ethanol trên 20 bệnh nhân. Kết quả nghiên cứu cho thấy sau khi được
đánh giá và điều trị dưới hướng dẫn DSA, tất cả các bệnh nhân đều được điều
trị thành công và an toàn. Không có trường hợp nào bị tái phát trong suốt quá
trình theo dõi (thời gian theo dõi 6 – 25 tháng). Biến chứng: 5 bệnh nhân có
sốt, 1 bệnh nhân bị sưng và 3 bệnh nhân bị loét. Không có biến chứng nghiêm
trọng nào được ghi nhận
- Năm 2010, Y A Wang, J W Zheng và cộng sự đã thực hiện nghiên cứu
tiêm xơ dị dạng tĩnh mạch ở vùng đầu , cổ bằng ethanol dưới hướng dẫn DSA
trên 23 bệnh nhân. Kết quả sơ bộ thấy: Tất cả bệnh nhân đều rất hài lòng sau

điều trị. Trong đó 17 bệnh nhân (73.9%) đáp ứng cực kỳ tốt và 6 bệnh nhân
( 26.1 %) có đáp ứng tốt trên hình ảnh MRI. Các biến chứng nhẹ đều hồi phục
tốt trong quá trình theo dõi. Những biến chứng nghiêm trọng như tăng áp
mạch phổi, suy tim, huyết khối không được ghi nhận ở trường hợp nào [17].
- Năm 2010, Long Li và cộng sự đã nghiên cứu điều trị tiêm xơ dị dạng
tĩnh mạch ngoại biên dưới hướng dẫn DSA trên 14 bệnh nhân. Kết quả nghiên
cứu cho thấy: sau khoảng thời gian trung bình 9.3 tháng sau đợt điều trị cuôí
cùng kết quả tổng thể được đánh giá là tuyệt vời ( tức đáp ứng hoàn toàn về


14

hình ảnh lâm sàng và không còn triệu chứng) tromg 4/14 bệnh nhân (28.6%),
9 bệnh nhân (63.4 %) đáp ứng tốt tức là cải thiện về kích thước tổn thương và
giảm triệu chứng trên 50 % và chỉ có 1 trường hợp (7.3 %) đáp ứng mức độ
trung bình , tức là cải thiện và kích thước và giảm triệu chứng dưới 50% [18].
1.7.2. Tại Việt Nam
Hiện tại chưa có công bố chính thức nào về đặc điểm hình ảnh và kết
quả điều trị của phương pháp tiêm xơ dưới hướng dẫn của chụp mạch số
hoá xoá nền.


15

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu:
Gồm hai nhóm:
- Nhóm hồi cứu: các bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị dị dạng tĩnh
mạch bằng tiêm xơ dưới hướng dẫn DSA tư tháng 11/2015 đến tháng

5/2017 .
- Nhóm tiến cứu: các bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị dị dạng tĩnh
mạch bằng tiêm xơ dưới hướng dẫn DSA tư tháng 6/2018 đến tháng
8/2019.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
- Tiêu chuẩn chẩn đoán: Bệnh nhân được chẩn đoán xác định có dị dạng
tĩnh mạch bằng siêu âm và CHT.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ:
- Bệnh nhân không chấp nhận điều trị dị dạng tĩnh mạch bằng phương
pháp tiêm xơ dưới hướng dẫn DSA.
- Bênh nhân có chống chỉ định can thiệp: dị ứng với thuốc cản quang,
đang có rối loạn đông máu hay rối loạn huyết động, suy gan thận….
- Bệnh nhân không đủ số liệu hồ sơ bệnh án theo các biến số nghiên cứu
hoặc không theo dõi được trong thời gian ít nhất 3 tháng sau điều trị.
- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu:
Nghiên cứu được tiến hành tư 11/2015 đến tháng 8/2019, tại khoa chẩn
đoán hình ảnh – Bệnh viện Bạch Mai.
2.3. Cỡ mẫu nghiên cứu:
Áp dụng phương pháp chọn mẫu không xác suất [19]. Lựa chọn tất cả
các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nghiên cứu trong thời gian tư 11/2015 đến tháng
8/2019.


16

2.4. Thiết kế và quy trình nghiên cứu:
2.4.1. Thiết kế nghiên cứu:
- Hồi cứu và tiến cứu
- Nghiên cứu mô tả cắt ngang

2.4.2. Quy trình nghiên cứu:
2.4.2.1 Đánh giá đặc điểm lâm sàng:
- Hỏi bệnh sử
+ Triệu chứng lâm sàng khiến bệnh nhân phải vào viện.
+ Xuất hiện tư bao giờ?
+ Diễn biến triệu chứng như thế nào?
+ Yếu tố ảnh hưởng làm nặng thêm hoặc giảm đi của triệu chứng
- Hỏi tiền sử:
+ Đã được chẩn đoán dị dạng tĩnh mạch bao giờ chưa?
+ Điều trị gì rồi: tiêm xơ, phẫu thuật, dùng thuốc hay chưa điều trị gì.
+ Nếu đã tiêm xơ hoặc phẫu thuật: đã làm mấy lần? Diễn biến triệu
chứng sau đó như thế nào?
- Khám lâm sàng:
+ Khối dị dạng ở vị trí nào?
+ Màu sắc da có thay đổi gì không?
+ Có nhìn/sờ thấy khối không?
+ Ấn xẹp không?
+ Đau ?
2.4.2.2. Đánh giá tổn thương bằng siêu âm và trên phim CHT trước can thiệp:
- Đánh giá các đặc điểm tổn thương của dị dạng tĩnh mạch trên siêu âm.
Với những bệnh nhân có hình ảnh gợi ý dị dạng tĩnh mạch trên siêu âm chúng
tôi sẽ cho bệnh nhân chụp cộng hưởng tư để chẩn đoán xác định và đánh giá
kỹ hơn về mức độ bệnh.
- Trên phim chụp cộng hưởng tư, dị dạng tĩnh mạch được đánh giá về vị