NGHIÊN cứu HÌNH THÁI tổn THƯƠNG PHỔI QUA GIÁM ĐỊNH y PHÁP TRÊN NHỮNG nạn NHÂN CHẾT DO TAI nạn GIAO THÔNG ĐƯỜNG bộ

B GIO DC V O TO
TRNG I HC Y H NI

B Y T

M HI SN

NGHIÊN CứU HìNH THáI TổN THƯƠNG
PHổI
QUA GIáM ĐịNH Y PHáP TRÊN NHữNG NạN
NHÂN CHếT DO TAI NạN GIAO THÔNG ĐƯờNG
Bộ
Chuyờn ngnh: Bỏc s a khoa
Mó s: 52720101
KHểA LUN TT NGHIP BC S Y KHOA
KHểA 2012 - 2018

NGI HNG DN KHOA HC:
TS.BS. NGUYN C NH


HÀ NỘI - 2018
LỜI CẢM ƠN

Bằng tất cả sự kính trọng và tình cảm của mình, em xin bày tỏ lòng biết
ơn sâu sắc tới TS.BS Nguyễn Đức Nhự, Viện trưởng Viện Pháp Y quốc gia,
người thầy đã luôn quan tâm, chỉ bảo và dìu dắt em tận tình trong suốt quá
trình nghiên cứu để hoàn thành khóa luận này. Em xin chân thành cám ơn tới
TS.BS Lưu Sỹ Hùng, Trưởng Bộ môn Y pháp Trường Đại học Y Hà Nội, người
thầy đã dành nhiều thời gian và tâm huyết góp ý cũng như tạo mọi điều kiện
tốt nhất để em có thể hoàn thiện nghiên cứu này.

Em xin gửi tới toàn thế các thầy cô và các anh, chị kỹ thuật viên tại Bộ
môn Y Pháp Trường Đại học Y Hà Nội lời cảm ơn đã tạo mọi điều kiện thuận
lợi, chia sẻ và giúp đỡ nhiệt tình cho em trong suốt thời gian thực hiện khóa
luận. Em xin chân thành cảm ơn các bác sĩ và các anh chị kỹ thuật viên khoa
Giải phẫu bệnh - Bệnh viện Việt Đức đã tạo điều kiện cho em thu thập số liệu
trong suốt thời gian qua.
Em xin cảm ơn Phòng Đào tạo Đại học Trường Đại học Y Hà Nội đã
tạo điều kiện thuận lợi trong quá trình học tập, hoàn thành khóa luận.
Cuối cùng, em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới những người thân
trong gia đình và bạn bè đã luôn sát cánh, động viên em trong suốt thời gian
thực hiện khóa luận này.
Hà Nội, ngày 20 tháng 5 năm 2018
Sinh viên

Đàm Hải Sơn


LỜI CAM ĐOAN

Em xin cam đoan đề tài khóa luận “ Nghiên cứu hình thái tổn thương
phổi qua giám định y pháp trên những nạn nhân chết do tai nạn giao
thông đường bộ” là hoàn toàn do em thực hiện dưới sự hướng dẫn của TS.
Nguyễn Đức Nhự. Các số liệu và kết quả trong nghiên cứu là trung thực và
chưa từng được công bố trong bất cứ công trình nghiên cứu nào khác.
Hà Nội, ngày 20 tháng 5 năm 2018
Sinh viên

Đàm Hải Sơn

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

Chấn thương bụng

:

CTB

Chấn thương cột sống

:

CTCS

Chấn thương ngực

:

CTN

Chấn thương sọ não

:

CTSN

Đa chấn thương

:

ĐCT

Giám định Y pháp

:

GĐYP

Tổ chức Y tế Thế giới

:

WHO

Tai nạn giao thông

:

TNGT

Tai nạn xe máy

:

TNXM

Tràn khí màng phổi

:

TKMP

Tràn máu màng phổi

:

TMMP

Tràn máu tràn khí màng phổi

:

TM-TKMP

Ủy ban An toàn giao thông quốc gia

:

UBATGTQG

MỤC LỤC


ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN...........................................................................3
1.1. Tình hình tai nạn giao thông trên thế giới và tại Việt Nam..................3
1.1.1. Trên thế giới......................................................................................3
1.1.2. Tại Việt Nam.....................................................................................4
1.2. Các nghiên cứu về CTNK và tổn thương phổi do TNGT đường bộ
trên thế giới và Việt Nam....................................................................5

1.2.1. Trên thế giới......................................................................................5
1.2.2. Tại Việt Nam.....................................................................................7
1.3. Đặc điểm giải phẫu của ngực - phổi, cơ chế chấn thương....................8
1.3.1. Đặc điểm giải phẫu............................................................................8
1.3.2. Cơ chế chấn thương.........................................................................11
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........18
2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................18
2.1.1.Đối tượng nghiên cứu......................................................................18
2.2. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................18
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.........................................................................18
2.2.2. Cỡ mẫu............................................................................................19
2.2.3. Phương pháp thu thập số liệu..........................................................19
2.2.4. Các chỉ số nghiên cứu.....................................................................19
2.2.5. Địa điểm và thời gian nghiên cứu...................................................20
2.2.6. Phương pháp phân tích số liệu........................................................20
2.3. Cách thức tiến hành nghiên cứu............................................................20
2.3.1. Nghiên cứu hồi cứu.........................................................................20
2.3.2. Lựa chọn nạn nhân..........................................................................21
2.3.3. Nhập thông tin vào phiếu nghiên cứu.............................................21
2.3.4. Lập phần mềm nhập các số liệu......................................................21


2.3.5. Phân tích kết quả............................................................................21
2.4. Sai số và cách khống chế......................................................................21
2.5. Đạo đức trong nghiên cứu.....................................................................21
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................22
3.1. Các yếu tố dịch tễ liên quan đến những trường hợp tử vong do tai nạn
giao thông đường bộ.........................................................................22
3.2.Đặc điểm tổn thương thành ngực...........................................................24
3.3. Các hình thái tổn thương phổi...............................................................26

3.4. Mối liên quan giữa tổn thương phổi và tổn thương thành ngực............28
3.4.1. Mối liên quan giữa tổn thương phổi với các tổn thương phần mềm.
.......................................................................................................28
3.4.2. Mối liên quan giữa tổn thương phổi với các xương thành ngực.....32
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN.............................................................................35
4.1. Một số yếu tố dịch tễ tử vong do tai nạn giao thông đường bộ.............35
4.1.1. Tuổi, giới.........................................................................................35
4.1.2. Loại phương tiện gây tai nạn giao thông.......................................36
4.1.3. Phân bố theo thời gian tử vong.......................................................37
4.1.4. Nguyên nhân tử vong......................................................................37
4.2. Đặc điểm tổn thương thành ngực..........................................................38
4.2.1.Sây sát da.........................................................................................38
4.2.2. Rách da thành ngực.........................................................................39
4.2.3. Vân lốp ô tô.....................................................................................40
4.2.4. Biến dạng lồng ngực.......................................................................41
4.3. Tổn thương thành ngực bên trong.........................................................41
4.4. Đặc điểm tổn thương phổi.....................................................................43
4.4.1. Tổn thương đụng dập/ tụ máu phổi.................................................43
4.4.2. Tổn thương dập nát/rách phổi.........................................................44
4.4.3. Tổn thương khí phế quản................................................................44


4.4.4. Chảy máu đường thở.......................................................................45
4.4.5. Tràn máu tràn khí màng phổi..........................................................46
4.4.6. Phù phổi, xẹp phổi..........................................................................46
4.5. Mối liên quan giữa tổn thương phổi và tổn thương thành ngực............47
4.5.1. Mối liên quan giữa tổn thương phổi với tổn thương phần mềm.....47
4.5.2. Liên quan giữa tổn thương phổi với các xương thành ngực...........48
KẾT LUẬN....................................................................................................50
KIẾN NGHỊ...................................................................................................51

TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Phân bố theo giới............................................................................22
Bảng 3.2. Phân bố các loại phương tiện gây tai nạn giao thông.....................23
Bảng 3.3. Phân bố theo thời gian tử vong.......................................................23
Bảng 3.4. Nguyên nhân tử vong......................................................................24
Bảng 3.5. Đặc điểm tổn thương bên ngoài:.....................................................24
Bảng 3.6. Đặc điểm tổn thương phổi trên đại thể...........................................26
Bảng 3.7. Tổn thương đụng dập, tụ máu phổi.................................................27
Bảng 3.8. Tràn máu tràn khí màng phổi..........................................................28
Bảng 3.9. Liên quan giữa tổn thương phổi với tổn thương phần mềm...........28
Bảng 3.10. Liên quan giữa sây sát ở da thành ngực với các tổn thương ở phổi.....29
Bảng 3.11 Liên quan giữa rách da ở da thành ngực với các tổn thương ở phổi.....30
Bảng 3.12. Liên quan giữa tụ máu ở da thành ngực với các tổn thương ở phổi....31
Bảng 3.13 Liên quan giữa vân lốp ô tô ở da thành ngực với các tổn thương ở
phổi................................................................................................32
Bảng 3.14 Tổn thương phổi với tổn thương xương thành ngực......................32
Bảng 3.15 Liên quan giữa tổn thương xương sườn với tổn thương ở phổi.....33
Bảng 3.16 Liên quan giữa tổn thương xương ức với tổn thương ở phổi.........34


DANH MỤC BIỂU ĐỒ, HÌNH VẼ

Biểu đồ 3.1. Phân bố nạn nhân theo nhóm tuổi...............................................22
Biểu đồ 3.2. Đặc điểm tổn thương phần mềm.................................................25
Biểu đồ 3.3. Đặc điểm tổn thương xương thành ngực....................................25
Biểu đồ 3.4. Thủng rách nhu mô phổi.............................................................27

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Mỗi năm, trên Thế giới TNGT gây ra cái chết của 1,2 triệu người, hàng
triệu người bị thương và chung sống suốt đời với những hệ lụy lâu dài về sức
khỏe. Đồng thời nó cũng là nguyên nhân gây tử vong số một ở nhóm người
trẻ tuổi[1]. Bên cạnh thiệt hại về người, thiệt hại về kinh tế do TNGT không
hề nhỏ, trung bình chiếm 3% tổng sản phẩm quốc dân của các quốc gia [2].
Trong một số nghiên cứu được tiến hành trên nạn nhân TNGT, chấn
thương ngực là loại hình thường gặp chỉ sau chấn thương sọ não và chi thể,
tần suất gặp có thể thay đổi: thấy ở 44,2% nạn nhân tại khu vực Northwestern
Tanzania[3], 19,6% nạn nhân ở Qatar [4].
Phổi là cơ quan dễ bị thương tổn khi có chấn thương ngực, các trường
hợp chấn thương phổi do vật tày thường có tỉ lệ tử vong cao hơn vết thương
xuyên thủng phổi[4]. Những thể bệnh CTNK thường gặp là: TM-TKMP,
TMMP, mảng sườn di động [5]. Những tổn thương phổi này có thể đe dọa đến
tính mạng nạn nhân nếu không được xử trí nhanh chóng. Do đó việc nhận
định cơ chế tai nạn, thăm khám lâm sàng giúp định hướng hình thái tổn
thương để đưa ra quyết định kịp thời là hết sức quan trọng với tính mạng của
người gặp nạn.
Đặc điểm tổn thương thành ngực có mối liên quan nhất định với tổn
thương tạng bên trong, ví dụ: gãy xương sườn 1 kèm gãy xương sườn 2, 3
cần lưu ý tới tổn thương các cơ quan trung thất cao (khí quản, động mạch chủ,
tim, màng tim); gãy các xương sườn 8, 9, 10, 11, 12 (xương sườn phía dưới)
có thể đi kèm tổn thương trong bụng [6]. Tuy nhiên, có những yếu tố làm thay
đổi mối liên quan này, như trong CTNK ở trẻ nhỏ, các tạng trong hố ngực và
ổ bụng vẫn có thể bị tổn thương ngay cả khi không tìm thấy gãy xương sườn,
điều này được giải thích là do lồng ngực của chúng có khả năng đàn hồi tốt

2

hơn so với người lớn; ở người già thì ngược lại, xương sườn dễ gãy do loãng
xương hay sự cốt hóa sụn sườn, gây thương tích nặng nề bên trong [4]. Vậy
nên việc nghiên cứu làm rõ thêm mối liên quan này và các tác nhân làm thay
đôi nó là thực sự cần thiết, trợ giúp cho bác sĩ lâm sàng không bỏ sót thương
tổn, nâng cao hiệu quả điều trị, góp phần giảm tỉ lệ tử vong, di chứng cho nạn
nhân TNGT, giảm gánh nặng cho xã hội.
Ở nước ta, nghiên cứu lâm sàng về đặc điểm tổn thương, hiệu quả của
các phương pháp điều trị chấn thương ngực cũng như tổn thương phổi do các
nguyên nhân khác nhau khá phong phú. Nếu như các nhà lâm sàng nghiên
cứu dựa trên biểu hiện lâm sàng và đáp ứng với điều trị của bệnh nhân thì
chuyên gia Giải phẫu bệnh – Y pháp với thế mạnh về phẫu tích tổn thương,
quan sát cả đại thể và vi thể từ đó đưa ra cơ chế gây thương tích, nhận định
chính xác nguyên nhân tử vong. Hai lĩnh vực có liên quan mật thiết, không
thể tách rời trong công tác bảo vệ sức khỏe cộng đồng.Tuy nhiên, nghiên cứu
về chủ đề này trong Giải phẫu bệnh - Y pháp, do tai nạn giao thông và đặc
biệt, về một số mối liên quan giữa tổn thương thành ngực với tổn thương phổi
còn ít.
Chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu hình thái tổn thương phổi
qua giám định Y pháp trên những nạn nhân chết do tai nạn giao thông
đường bộ” nhắm tới hai mục tiêu:
1. Mô tả hình thái học tổn thương phổi ở các nạn nhân tử vong do
TNGT đường bộ.
2. Phân tích mối liên quan giữa tổn thương phổi và tổn thương thành
ngực.

3

CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN
1.1.

Tình hình tai nạn giao thông trên thế giới và tại Việt Nam

1.1.1. Trên thế giới
Trong 100 năm hình thành và phát triển ngành sản xuất xe hơi (18961996) đã có hơn 30 triệu người trên thế giới thiệt mạng vì tai nạn ôtô, hiện
nay TNGT trở nên hết sức nghiêm trọng đối với nhiều quốc gia, chủ yếu ở
những nước đang phát triển với 85% số người chết, 90% số người bị thương
và 96% số trẻ bị chết mỗi năm do TNGT [7].
Tây Thái Bình Dương và Đông Nam Á là hai khu vực có số người chết
do TNGT cao nhất thế giới với trung bình hàng năm ở mỗi nơi có trên
300.000 người thiệt mạng, chiếm hơn 50% tổng số người chết vì TNGT trên
toàn thế giới [8].
Theo WHO, mỗi năm thế giới có khoảng 1,2 triệu người chết vì TNGT.
90% số tử vong này xảy ra tại các quốc gia thu nhập thấp và trung bình mặc
dù các nước này chỉ sở hữu xấp xỉ 1/2 số phương tiện giao thông của thế giới.
Một nửa số nạn nhân này là “người tham gia giao thông dễ bị tổn thương”,
bao gồm: người đi bộ, người đi xe đạp, người đi xe máy. Nếu không có can
thiệp thích đáng, TNGT sẽ tiếp tục tăng và được dự báo sẽ xếp thứ 7 trong các
nguyên nhân hàng đầu gây tử vong vào năm 2030 [2].
Theo số liệu thống kê năm 2002 của Tổ chức y tế thế giới (WHO) và
ngân hàng thế giới (WB), tỷ lệ tử vong do TNGT cao nhất là 28,3 ở Châu Phi
(tính trên 100.000 dân), các nước phía đông Địa Trung Hải là 26,3, khu vực
Đông Nam Á 19,0, các nước có thu nhập cao tại châu Âu là 11. Trung bình cứ
1 người chết vì TNGT thì có 15 người bị thương nặng cần phải điều trị tại cơ
sở y tế và 70 người bị thương nhẹ [9].

4

Bên cạnh số tử vong trên, hằng năm TNGT còn để lại di chứng không
hồi phục cho 20-50 triệu người. Điều đó gây gánh nặng kinh tế trầm trọng cho
nạn nhân, gia đình của họ và quốc gia, thiệt hại tương đương 3% tổng sản
phẩm quốc gia, ở một số nước thu nhập thấp và trung bình giá trị này lên đến
5% [2].
Thiệt hại kinh tế do TNGT trên thế giới khoảng 518 tỷ đôla/năm, chiếm
khoảng 1% GNP với những nước có thu nhập thấp, 1,5%GNP ở các nước có
mức thu nhập trung bình và 2%GNP với các nước có thu nhập cao. TNGT
còn tác động trực tiếp tới lực lượng lao động chính ở các nước đang phát triển
năm 1998 có 51% số người thiệt mạng và 59% số người bị tàn tật do TNGT là
lao động chính trong mỗi gia đình và xã hội[10]. Theo Siegel.J [11] thiệt hại
kinh tế do TNGT gây ra tại nước Mỹ trong năm 2002 chiếm 2,3% tổng ngân
sách, tương đương 230 tỷ đô la.
1.1.2. Tại Việt Nam
Với hệ thống giao thông đường bộ có chiều dài hơn 2 triệu Km nhưng
phần lớn không đảm bảo tiêu chuẩn chất lượng, chưa đáp ứng được nhu cầu
giao thông trong thời kỳ phát triển kinh tế với số lượng các phương tiện giao
thông cơ giới ngày càng gia tăng. Theo số liệu của Ủy ban an toàn giao thông
quốc gia (UBATGTQG), năm 2001 cả nước có hơn 8 triệu xe máy đến cuối
năm 2006 đã có 18,4 triệu xe máy được đăng ký trên toàn quốc, được đánh
giá là quốc gia có tỷ lệ xe máy/người dân cao nhất thế giới (Báo cáo tại hội
nghị APEC5/2006) [12].
Năm 2013 Việt Nam có 40.790.841 phương tiện giao thông đã qua
đăng kí, trong đó xe mô tô 2 hoặc 3 bánh chiếm số lượng lớn nhất với
38.643.091 chiếc, kế tiếp là 798.592 ô tô hoặc xe 4 bánh. Nước ta đã có hệ
thống luật đảm bảo an toàn giao thông, phương tiện liên lạc và cấp cứu nạn
nhân các vụ TNGT, tuy nhiên chưa áp dụng tiêu chuẩn về phương tiện an

5

toàn. Cả nước có 22.419 người chết vì tai nạn giao thông. Tỉ lệ tai nạn giao
thông còn cao 24,5/100.000 dân (trung bình thế giới là 17,4), gây thiệt hại về
kinh tế khoảng 2,9% GDP [1].
Theo ủy ban An toàn giao thông quốc gia, năm 2016 (tính từ 16-122015 đến 15-12-2016), cả nước ta xảy ra 21.598 vụ TNGT, làm chết 8.685
người, bị thương 19.280 người. So với cùng kì năm 2015, giảm 1.261 vụ
(giảm 5,52%), giảm 43 người chết (giảm 0,49%), giảm 1.792 người bị thương
(giảm 8,5%). Đa phần các vụ tai nạn xảy ra là do ý thức của người tham gia
giao thông (chiếm 71,6%) [13].
Theo Ủy ban An toàn giao thông Quốc gia năm 2017, toàn quốc xảy ra
20.080 vụ tai nạn giao thông làm chết 8.729 người, bị thương 17.040 người.
So với 12 tháng năm 2016, tai nạn giao thông giảm cả về số lượng giảm 1.509
vụ (giảm 6,99%), số người chết giảm 406 người (giảm 4.67%) số người bị
thương giảm 2.240 người (giảm 11.62%) [14].
Như vậy từ năm 2013 đến 2017, số tử vong do TNGT giảm rõ rệt trên
cả ba tiêu chí về số vụ và số người thiệt mạng và số người bị thương nhưng
vẫn còn rất cao, cần có những biện pháp cải thiện tình hình. Năm 2018 chủ đề
an toàn giao thông là “An toàn giao thông cho trẻ em”, với việc lấy trẻ em là
mục tiêu và là động lực xây dựng văn hóa giao thông cho toàn xã hội, cùng
với việc tiếp tục xác định mục tiêu giảm tai nạn giao thông từ 5-10% trên cả 3
tiêu chí: đặc biệt phải nỗ lực giảm tỷ lệ thương vong do tai nạn giao thông ở
trẻ em 10% so với năm 2017.
1.2.

Các nghiên cứu về CTNK và tổn thương phổi do TNGT đường bộ

trên thế giới và Việt Nam.

1.2.1. Trên thế giới.
Trước thế kỷ 20, nạn nhân bị CTN chủ yếu là những người lính trong
chiến tranh, một số ít nạn nhân trong các vụ án mạng, rất hiếm gặp CTN do


6

TNGT. Đến những năm giữa thập kỷ 50 và 60 của thế kỷ 20, với sự ra đời của
các loại xe ô tô tốc độ cao và hình thành hệ thống đường cao tốc ở những
nước công nghiệp phát triển đã làm số vụ TNGT tăng nhanh trong đó số nạn
nhân bị CTN tăng lên đáng kể [15].
Tại Mỹ: Nghiên cứu của Locicero và Mattox (1989) đã ghi nhận trung
bình hàng nằm ở nước Mỹ có 150.000 người chết vì chấn thương, trong đó
CTN là nguyên nhân gây tử vong cho khoảng 25% tổng số nạn nhân tử vong
do tai nạn thương tích, CTN cũng là yếu tố phối hợp gây tử vong của 50%
tổng số nạn nhân tử vong do chấn thương[16]. Nghiên cứu của Devitt JH năm
1991 cho kết quả tỷ lệ tử vong ở những nạn nhân phải nhập viện vì CTN là
62,5% [17].
Nghiên cứu về đặc điểm và kết quả điều trị của 1678 nạn nhân TNGT ở
Tanzania năm 2011 do Chalya Phillipo L và cộng sự đã chỉ ra tuổi hay gặp
nhất là 21-30 chiếm 52,1%; tỉ lệ nam/nữ là 2,1/1; xe máy có liên quan đến
58,8% các vụ tai nạn; chấn thương ngực gặp ở 44,2% trường hợp, đứng sau ,
chấn thương chi, đầu và bụng[18], Nghiên cứu của Mohammed Seid và cộng
sự ở 230 nạn nhân TNGT tại Ethiopia năm 2013 cho kết quả tương tự, nhóm
tuổi lao động chiếm tỉ lệ lớn 46%; nam chiếm 71,7%, tỉ lệ nam/nữ là 2,6/1;
chấn thương hay gặp nhất theo thứ tự là: đầu, chi thể, cột sống và ngực.
Nhưng phương tiện hay gây TNGT ở đây thường là xe khách 16,5%; taxi
14,8%; xe máy chỉ gây 4,8% số vụ tai nạn [19].
20% là con số được đưa ra về tỉ lệ CTNK của nạn nhân TNGT đường
bộ được tiếp nhận vào trung tâm chấn thương bệnh viện Hamad, Quatar từ

năm 2008 - 2011 trong một nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng và thời gian tử
vong của nạn nhân TNGT đường bộ trên nhóm xe máy, xe máy - đi bộ.
Nghiên cứu này được tiến hành trên 5118 nạn nhân, nó cũng chỉ ra nam giới


7

chiếm phần đông 92%; 15% nạn nhân có CTNK tử vong trong vòng 24h đầu
kể từ khi tai nạn xảy ra [20].
Năm 2014, nghiên cứu Pháp y của Reddy và cộng sự trên 100 nạn nhân
chết do TNGT đường bộ về hình thái tổn thương ngực - bụng cho thấy 71 nạn
nhân có tổn thương khung sườn, trong đó gẫy xương sườn là hình thái hay
gặp nhất với 63,3%; gãy xương vai đứng số hai với 19,7%. Phổi là tạng hay bị
tổn thương nhất trong lồng ngực, gặp ở 92,3% trường hợp, sau đó là tim
chiếm 7,6%. Trong các hình thái tổn thương phổi 79,1% có rách phổi; tiếp
đến là 20,8% giập phổi [21].
1.2.2. Tại Việt Nam
Lịch sử Năm 1986, tác giả Cao Văn Thịnh trình bày “Nghiên cứu
thương tổn thành ngực trong CTNK và các phương pháp điều trị thương tổn
đó” đã kết luận TNGT là nguyên nhân hàng đầu, chiếm 60,8% nguyên nhân
gây CTNK. Gãy xương sườn là hình thái hay gặp nhất của gãy khung xương
lồng ngực (90%); 18,8% trong số này có mảng sườn di động. Tổn thương bên
trong hay gặp nhất là TM-TKMP chiếm 76,6%. Bụng và sọ não là hai vùng
hay có tổn thương phối họp với ngực nhất, tổn thương ngực - bụng chiếm
22,5%; ngực - sọ não chiếm 20,9%. số xương sườn gãy không có ý nghĩa tiên
tượng bệnh nhân[6],
Năm 2006, Nguyễn Trường Giang và cộng sự nghiên cứu về đặc điểm
chấn thương ngực trong đa chấn thương, cho biết TNGT là nguyên nhân hàng
đầu chiếm 81,3%; trong đó hay gặp nhất là loại hình xe máy - ô tô (39,1%); vị
trí tổn thương hay gặp lần lượt là: chi thể, sọ não, ngực xếp thứ ba (42,0%).

TK-TMMP (92,9%); giập rách và tụ máu nhu mô phổi (20,3%) là hình thái
hay gặp, rách vỡ phế quản lớn ít gặp (0,78%) [22].


8

Trong 139 trường hợp CTNK được tiếp nhận tại bệnh viện 103 trong 3
năm (2002 - 2005), nghiên cứu của Đặng Ngọc Hùng và đồng nghiệp kết luận
đại đa số các trường hợp này có gãy xương sườn (93,5%), sau xương sườn thì
xương đòn hay gặp thứ hai (14,3%), xương ức ít gặp hơn 1,4%. Xương sườn
số 7, số 6 hay bị gãy nhất (lần lượt là 50,4% và 49,6%). Cung sườn sau hay bị
gãy nhất, tiếp đến là cung bên, tần suất gặp lần lượt là 62,6% và 23%. Tỉ lệ
bệnh nhân có tổn thương KMP nói chung là 63,3% [23].
Năm 2009, theo tác giả Lưu Sỹ Hùng trong “Nghiên cứu hình thái của
chấn thương ngực trên nạn nhân tử vong do tai nạn giao thông đường bộ qua
giám định y pháp”, sây sát da là tổn thương hay gặp nhất trong các hình thái
tổn thương bên ngoài của thành ngực (75,3%); với tổn thương bên trong thành
ngực, tụ máu cơ hay gặp nhất, thứ đến là gãy xương sườn; gãy xương đòn,
xương ức ít gặp hơn, tần suất gặp lần lượt là 65,7%; 57,3%; 16,1%; 13,3%.
Các hình thái tổn thương của phổi rất đa dạng và phức tạp, hay gặp nhất là tổn
thương đụng giập tụ máu nhu mô phổi (59,9%), rách phổi (45,7%), và các
biến chứng của tổn thương thành ngực và phổi như TMMP (57,6%), xẹp phổi
(29,4%), TM-TKMP (23,8%). Trong các nạn nhân có tổn thương ngực do
TNGT, 99% là CTNK, vết thương ngực chiếm 1% còn lại. Không có mối liên
quan có ý nghĩa thống kê nào ở ngưỡng 95% giữa vết sây sát da, tụ máu ở
thành ngực với các loại hình tổn thương hay gặp ở thành ngực và các tạng
trong lồng ngực [24].
1.3.

Đặc điểm giải phẫu của ngực - phổi, cơ chế chấn thương.

1.3.1. Đặc điểm giải phẫu
Ngực gồm thành ngực và khoang ngực; khoang ngực chứa các tạng
ngực.
Thành ngực xương được che phủ trên mặt ngoài bởi da và các cơ gắn


9

đai vai với thân; mặt trong được lót bởi màng phổi thành.
Thành ngực được tạo nên ở phía sau bởi đoạn ngực của cột sống, ở
trước bởi xương ức và các sụn sườn, ở bên bởi các xương sườn và các khoang
gian sườn; và ở dưới bởi cơ hoành, cơ ngăn cách khoang ngực với khoang
bụng.
Phổi là cơ quan chính của hệ hô hấp, nơi xảy ra sự trao đổi khí giữa
môi trường bên ngoài và cơ thể. Mỗi người có hai phổi nằm trong hai hố phổi;
khoảng nằm ở giữa hai hố phổi gọi là trung thất. Phổi là một tạng xốp và đàn
hồi nên thể tích của nó thay đổi nhiều theo lượng khí chứa bên trong. Mỗi
phổi có một đỉnh, một đáy và ba mặt ngăn cách nhau bằng các bờ; nó trông
gần giống một nửa hình nón. Phổi phải có 3 thùy trên, giữa, và dưới ngăn
cách nhau bởi khe chếch và khe ngang. Phổi trái được chia làm 2 thùy trên và
dưới, được ngăn cách bởi khe chếch. Phế quản gốc bên phải rộng hơn, ngắn
và thẳng đứng hơn so với phế quản gốc bên trái 2,5cm. Các mặt phổi: Mặt
sườn (costal surface) nhẵn và lồi áp vào mặt trong của lồng ngực, có các vết
ấn lõm của xương sườn. Phần sau của mặt sườn áp vào phía bên của cột sống
ngực, trong rãnh phổi của lồng ngực, và được gọi là phần cột sống (vertebral
part). Mặt trung thất (mediastinal surface), hay mặt trong, lõm sâu do có ấn
tim. Ở sau-trên ấn tim là một vùng hình vợt gọi là rốn phổi. Rốn là nơi các
thành phần tạo nên phổi đi vào và đi ra khỏi phổi. Ở ngoài phổi, các thành
phần này tạo nên cuống phổi, Màng phổi tạng bọc mặt trung thất tới rốn phổi

thì quặt vào bọc cuống phổi và liên tiếp với màng phổi thành. Phần màng phổi
bọc rốn và cuống phổi còn kéo dài xuống dưới tạo nên dây chằng phổi. Mặt
hoành (diaphragmatic surface) hay bề mặt của đáy phổi (có thể coi đáy là
vùng thấp của phổi), lõm, úp lên cơ hoành, qua cơ hoành liên quan với mặt
trên của gan. Mủ của áp xe gan có thể võ qua cơ hoành lên ổ màng phổi.


10

Riêng phổi trái còn liên quan qua cơ hoành với đáy vị và tỳ. Ngoài các mặt
nói trên, phổi còn có các mặt gian thùy được ngăn cách bởi các khe gian thùy.

Hình 1.1: Giải phẫu phổi và khoang ngực
Đỉnh phổi: Đỉnh tròn, nhô vào nền cổ qua lỗ trên của lồng ngực.
Các bờ của phổi: Phổi có hai bờ, bờ trước và bờ dưới. Bờ trước
(anterior border) là bờ sắc ngăn cách mặt sườn với mặt trung thất và trùm lên
màng ngoài tim. Phần dưới bờ trước phổi trái có khuyết tim. Bờ dưới (inferior
border) vây quanh mặt hoành và gồm hai đoạn: đoạn thẳng ở trong ngăn cách
mặt hoành với mặt trung thất, đoạn cong ở ngoài ngăn cách mặt hoành với
mặt sườn.
Cấu tạo của phổi. Phổi được tạo nên từ toàn bộ các nhánh phân chia
trong phổi của phế quản chính, động mạch và tĩnh mạch phổi, động mạch và
tĩnh mạch phế quản, bạch huyết và các sợi thần kinh của đám rối phổi; mô


11

liên kết xen kẽ giữa các thành phần trên và bao quanh phổi. Khí quản đi từ bờ
dưới sụn nhẫn, ngang mức đốt sống cổ thứ sáu, tới ngang mức góc ức. Hai
phế quản chính phải và trái tách ra từ khí quản ở ngang mức đốt sống ngực IV

và tạo với nhau một góc 70°. Mỗi phế quản chính khi vào phổi sẽ phân chia
nhỏ dần tới phế nang. Có hai động mạch phổi phải và trái tách ra từ thân động
mạch phổi. Các lưới mao mạch quanh phế nang tập trung dần để đổ vào các
tĩnh mạch quanh tiểu thùy, các tĩnh mạch nhỏ hơp nên các tĩnh mạch lớn dần,
cuối cùng tạo thành hai tĩnh mạch phổi trên và dưới ở mỗi bên và đổ vào tâm
nhĩ trái. Động mạch nuôi dưỡng cho cây phế quản và mô phổi là các nhánh
phế quản, nhánh của động mạch chủ ngực. Tĩnh mạch phế quản. Các tĩnh
mạch sâu dẫn máu từ trong phổi đổ vào tĩnh mạch phổi, còn các tĩnh mạch
nông dẫn máu từ phế quản ngoài phổi và màng phổi tạng đổ vào tĩnh mạch
đơn và bán đơn phụ.
Màng phổi là một bao thanh mạc kín bọc lấy phổi. Bao này gồm hai lá:
màng phổi tạng và màng phổi thành, giữa hai lá là một khoang tiềm tàng gọi
là ổ màng phổi (pleural cavity). Bình thường hai lá của màng phổi áp sát nhau
và chỉ tách xa nhau khi có dịch (tràn dịch màng phổi) hoặc khí (TKMP) tràn
vào. Màng phổi tạng (visceral pleura) là lá thanh mạc bao bọc và dính chặt
vào nhu mô phổi, lách cả vào khe gian thùy để bọc cả các mặt gian thùy phổi.
Ở quanh rốn phổi, màng phổi tạng quặt lại liên tiếp với màng phổi
thành. Màng phổi thành (parietal pleural) là thành phần màng phổi phủ mặt
trong lồng ngực (phần sườn - costal part), mặt trên cơ hoành (phần hoành diaphragmatic part) và mặt bên của trung thất (phần trung thất - mediastemal
part) [25].
1.3.2. Cơ chế chấn thương.
Do những đặc điểm về cấu tạo giải phẫu của lồng ngực nên cơ chế
CTN ở nạn nhân bị TNGT cũng có những đặc điểm riêng như:


12

- Chấn thương thành ngực
- Chấn thương các tạng trong lồng ngực
Trong chấn thương các tạng trong lồng ngực. Theo Westaby.S, Braylay N và

nhiều tác giả cho rằng tốc độ xe tại thời điểm va chạm là yếu tố quan trọng
nhất gây tổn thương các tạng trong lồng ngực nạn nhân theo một trong 3 cơ
chế chính sau [26], [27], [28].
1.3.2.1. Va đập với tốc độ cao (tổn thương giảm tốc độ đột ngột)
Nếu lồng ngực bị tác động mạnh, đột ngột theo chiều trước sau như bị
va đập trực tiếp vào vòng tay lái, thành xe, thành ghế, sẽ làm cho ĐMC với
cột máu trong lòng mạch rung lắc, giằng xé thành mạch với lực rất mạnh, có
thể gây rách thành mạch ở những vị trí cố định như quai ĐMC hoặc ở những
vị trí thành động mạch chủ gắn vào thành ngực sau sát với cột sống.
Nhánh phế quản gốc nằm dưới quai động mạch chủ cũng rất dễ bị tổn
thương theo cơ chế tương tự. Lực tác động vào phía bên thành ngực trong khi
giảm tốc độ đột ngột thường làm gẫy các xương sườn thấp, với các tổn
thương kèm theo là đụng dập và rách nhu mô phổi.
1.3.2.2. Va đập với tốc độ thấp
Va đập trực tiếp vào thành ngực với tốc độ thấp thường gây ra những
tổn thương khu trú tại nơi bị tác động như vết xây sát, rách da, bầm tụ máu,
gãy xương sườn, xương ức, xương bả vai, tổn thương nhu mô phổi, đụng dập
cơ tim hoặc tràn khí màng phổi.
Lực tác động vào thành ngực theo 3 chiều hướng chính là (1) theo
chiều trước-sau, (2) từ phía bên và (3) qua cơ hoành. Nếu lồng ngực bị tác
động theo chiều trước sau sẽ gây tổn thương quai động mạch chủ ở vị trí sát
đưới động mạch dưới đòn trái.


13

1.3.2.3. Tổn thương do đè ép
Được định nghĩa là tổn thương làm mất cấu trúc giải phẫu bình thường
của thành ngực và các tạng trong lồng ngực. Lực tác động phải liên tục trong
một khoảng thời gian nhất định để gây nên tổn thương, phần lớn nạn nhân bị

đè ép vào vùng ngực phải chịu thêm nhiều chấn thương phối hợp khác như
gãy nhiều xương sườn, tràn máu tràn khí màng phổi, đụng dập phổi, tổn
thương tim và cơ hoành, quai động mạch chủ vv…..
Do phổi có khả năng co giãn, luôn có xu hướng nở ra dưới tác động của
áp lực âm tính trong khoang màng phổi nên khi có tổn thương màng phổi và
rách vỡ phế nang, không khí sẽ tràn vào khoang màng phổi gây TKMP [25].
Khí ở trung thất cũng có thể ngấm vào mô liên kết sau phúc mạc hoặc
các khoang ngoài phúc mạc khác, khi áp lực tại trung thất quá lớn có thể gây
rách màng phổi ở gần sát trung thất và gây tràn khí màng phổi
Bất kì thương tích nào ở thành ngực, bề mặt phổi mà gây tổn thương
đến mạch máu và màng phổi đều có thể dẫn tới TMMP. Động mạch liên sườn
hay động mạch ngực trong (ít gặp hơn) có thể chảy máu vào KMP, nhưng
lượng máu lớn nhất đến từ mạch lớn trong phổi và trung thất. Rốn phổi có thể
bị rách hay xuyên thủng bởi các vết thương gây ra bằng dao. Một nguồn máu
rõ ràng nữa chính là quả tim, cho dù có sự hao hụt máu trong khoang màng
ngoài tim trước khi vào khoang ngực. Vài lít máu có thể tích tụ trong khoang
ngực ở dạng lỏng hay máu cục, và thường là hỗn họp của cả hai. Tử vong có
thể xảy ra vì mất thể tích tuần hoàn, ngay cả khi có tương đối ít máu mất ra
bên ngoài cơ thể.
Cho dù nguồn chảy máu là gì, chảy máu sau chết cũng góp thêm một
thể tích đáng kể vào lượng máu thấy trong phẫu tích ngực. Do sự dao động


14

lớn trong quá trình đông máu - tan máu, phần nhiều máu tìm thấy trong lúc
mổ tử thi có thể không ở đó tại thời điểm tử vong. Việc định lượng máu rỉ
thêm ra sau chết là không thể, nhưng sẽ không họp lí khi võ đoán về lượng
máu mất trước tử vong.
Nhiễm trùng theo sau vết thương ngực không hay gặp trong thực hành

Pháp y, vì hầu hết tử vong do mất máu xảy ra trong thời gian tương đối ngắn
trước khi các nhiễm trùng hệ quả có thể được tạo thành. Các trường hợp sự
sống kéo dài hơn, điều trị y học hiệu quả đã ngăn chặn nhiễm trùng thứ phát.
Tuy nhiên, viêm tế bào, viêm màng phổi và ngay cả ứ mủ màng phổi có thể
vẫn xảy ra, đặc biệt do vũ khí bẩn hay vải, dị vật bên ngoài bị đưa vào vết
thương. Nhiễm trùng có thể có nhiều loại, nhưng Tụ cầu, Proteus, Coliforms
và Clostridium perfringens là các tác nhân thường gặp [29].
Tràn khí màng phổi.
TKMP có 3 nhóm nguyên nhân gây nên: tự phát, chấn thương và do thủ
thuật y tế.
Có 3 loại TKMP: ở loại đơn giản, dòng khí qua màng phổi vào KMP,
phổi bị thu nhỏ một phần, lỗ này có thể tự bít kín, tử vong không xảy ra thì
lượng khí này sẽ được hấp thu. Nếu lỗ rò này không bị bít, đường rò phế quản
- KMP dẫn khí vào KMP nhưng không tạo ra TKMP dưới áp lực, loại này
không cho bọt khí khi thả phổi vào nước trong giám định Pháp y. Loại thứ
hai, TKMP dưới áp lực, lỗ thông cũng ở màng phổi (hiếm khi ở thành ngực),
nó hoạt động như một cái van, khí bị hút vào KMP trong thì hít vào mà không
thoát ra được khi thở ra, phổi bị co rúm về rốn của nó, trung thất bị đẩy về
phía đối diện, thể này có thể gây rối loạn nghiêm trọng về tuần hoàn, hô hấp
và dẫn đến tử vong. Loại này có thể được quan sát khi giám định Pháp y bởi
thao tác chọc thủng khoang liên sườn trong nước. Loại thứ ba, lỗ thông ở
thành ngực, không khí lưu thông tự do với môi trường bên ngoài theo nhịp hô


15

hấp, có thể quan sát được phì phò khí máu, thường gặp loại này trong quân
đội, nó bị trầm trọng hơn bởi chảy máu và nhiễm trùng.
Các tổn thương tại phổi.
Bầm giập (bruise) phổi thường gặp ở cả tổn thương hở hay kín của

ngực. Bất kì lực tác động nào đáng kể lên ngực cũng có thể làm giập bề mặt
hay phần sâu hơn của phổi. Tổn thương có thể ngay dưới vùng chịu tác động
hoặc ở bên đối diện. Thương tích do giảm tốc độ thường gặp trong ngã hay
TNGT, thường ở mặt sau bên, nơi xảy ra bầm giập dưới màng phổi theo một
đường dọc, theo rãnh cạnh sống. Hình dáng của xương sườn có thể bị in lên
phần màng phổi của nhu mô bị giập. Bầm giập có thể nặng đến mức hình
thành các nang máu, các nang này có thể vỡ máu và khí vào KMP.
Trong tất cả các trường hợp tổn thương phổi nghiêm trọng, phần trung
tâm của phổi thường chảy máu, đôi khi đủ để tạo thành khối máu kèm với phá
hủy nhu mô phổi. Osbom đã mô tả tình trạng “giập như kẹp panh” (pincer
contusions) của phổi, khi mà bờ dưới phổi bị mở rộng và như bị nhốt trong
góc sườn hoành chật hẹp [29].
Cấu trúc phổi bình thường có khả năng chun giãn nhất định khi ngực
chịu một lực mạnh tác động, lúc đó, nếu đường dẫn khí bị đóng, áp lực trong
phế nang sẽ tăng lên cho đến khi vượt quá sự chun giãn này, dẫn đến vỡ và
chảy máu phế nang. Osborn đề cập đến “tổn thương giập phổi đối vị”
(contrecoup contusions) xảy ra ở mặt sau của phổi, cơ chế là do lực tác động
từ phía trước và phía bên của khung sườn, phế nang ở khu vực này không hấp
thụ được lực và truyền tới phế nang ở mặt sau phổi - một khu vực tương đối
cố định do nằm cạnh cột sống, gây ra tổn thương giập phổi tại đây. Tổn
thương này nếu là đơn thuần thì sẽ nhanh chóng hồi phục mà không để lại sẹo
trong vòng 48h và biến mất hoàn toàn vài ngày sau đó [30].


16

Lực nghiến tác động lên ngực sẽ làm gãy nhiều xương sườn, sụn sườn,
xương ức và làm rách phổi (laceration). Lực này tác động lên các tạng trong
khoang ngực và ép quá mức xuống nhu mô phổi. Rách phổi có thể nhỏ và
nhiều vị trí hoặc lớn và đơn độc [30]. Rách phổi có thể xảy ra với vết thương

do vật tù gây nên, ngay cả thùy phổi hay một phần của thùy có thể bị rời ra.
Rốn phổi có thể rách và dây chằng phổi dưới rốn thường là khu vực chảy
máu. Mạch máu rốn phổi, đặc biệt tĩnh mạch phổi, hay các mạch ngoại vi
khác có thể bị đứt, gây ra chảy máu trong phổi hay chảy máu trung thất [29].
Nạn nhân bị xe chèn qua hay bị đè dưới một ô tô bị lật ngược hay một
bức tường đổ thường đối mặt với tổn thương vỡ nát phổi (bursting rupture).
Cơ chế là lực nén mạnh tác động lên ngực trong khi nắp thanh quản đóng làm
tăng áp lực trong phế nang và phế quản cho đến khi chúng vỡ ra, gây chảy
máu trong phổi, TKMP. Ở người trưởng thành, lực tác động từ phía trước gây
gãy xương sườn, xương ức, sụn sườn; trong khi lực tương tự tác động từ phía
sau sẽ hướng xương sườn và cột sống gãy vào KMP. Ở trẻ em, vị thành niên
và người trưởng thành trẻ tuổi có khung sườn chun giãn sẽ làm giảm khả năng
gãy xương [30].
Xẹp phổi là do phế nang bị xẹp lại, phổi không nở ra được, không trao
đổi khí, gây nhiều hậu quả nặng nề. Các yếu tố gây xẹp phổi: TM-TKMP đè
đẩy làm xẹp nhu mô phổi; co rúm nhu mô do mất áp lực âm KMP; tràn máu,
tăng tiết đờm dãi trong phế quản làm tắc các phế quản, phổi không nở ra được
[5].
Phù phổi là hậu quả của chấn thương ngực. Trong giám định Pháp y,
phù phổi có ý nghĩa là phản ứng của cơ thể với tổn thương và cũng là căn cứ
để nhận định nạn nhân còn sống thêm một khoảng thời gian sau tai nạn [24].
Đứt vỡ khí phế quản.