NGHIÊN cứu lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và một số PHƯƠNG PHÁP CAN THIỆP điều TRỊ DÍNH BUỒNG tử CUNG QUA SOI BUỒNG tử CUNG tại BỆNH VIỆN PHỤ sản hà nội

1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

PHẠM THỊ KIM YẾN

NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ
MỘT SỐ PHƯƠNG PHÁP CAN THIỆP ĐIỀU TRỊ
DÍNH BUỒNG TỬ CUNG QUA SOI BUỒNG TỬ
CUNG TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI – 2019


2

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

PHẠM THỊ KIM YẾN

NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ

MỘT SỐ PHƯƠNG PHÁP CAN THIỆP ĐIỀU TRỊ
DÍNH BUỒNG TỬ CUNG QUA SOI BUỒNG TỬ
CUNG TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI
Chuyên ngành: Sản phụ khoa
Mã số: 60720131

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
TS. Lê Thị Anh Đào

HÀ NỘI – 2019


3

MỤC LỤC


4

DANH MỤC BẢNG


5

DANH MỤC HÌNH


6

ĐẶT VẤN ĐỀ
Dính buồng tử cung là một tình trạng khi những dải xơ dính hình thành
trong buồng tử cung, nơi vốn là một khoang rỗng. Năm 1950, J.Asherman là
người đầu tiên đã công bố công trình tổng quan về những yếu tố thuận lợi gây
bệnh, bệnh cảnh lâm sàng, hình ảnh X.Quang cũng như những phương pháp
điều trị của dính buồng tử cung . Do giá trị của công trình đã diễn giải được
những nét cơ bản của vấn đề, mà hội chứng dính buồng tử cung thứ phát sau
can thiệp vào buồng tử cung đã mang tên hội chứng Ahserman [1].
Dính buồng tử cung do nhiều nguyên nhân gây nên, trong đó dính
buồng tử cung do những chấn thương hay can thiệp vào buồng tử cung là hay
gặp nhất. Dính buồng tử cung thường gặp sau thủ thuật nạo, hút có liên quan
đến thai nghén như nạo hút thai, sau sảy thai, nạo sót rau sau đẻ… Ngoài ra
cũng có một tỉ lệ dính buồng tử cung gây ra bởi những can thiệp ngoài thời kì
thai nghén như hút buồng tử cung khi ra máu bất thường, bóc u xơ tử cung
hay do viêm nhiễm niêm mạc tử cung hay lao sinh dục. Theo các tác giả nước
ngoài, trong các nguyên nhân vô sinh được điều trị bằng soi buồng tử cung, tỉ
lệ dính buồng tử cung rơi vào khoảng từ 11,8% theo Cohen đến 18% theo
Mohr. Tại Việt Nam, tỉ lệ này theo nghiên cứu của Đặng thị Hồng Thiện là
15%.
Dính buồng tử cung tuy không phải là vấn đề trầm trọng tới tính mạng,
nhưng cũng dẫn tới nhiều ảnh hưởng tới chất lượng cuộc sống, gây ra nhiều
hậu quả tới sức khỏe sinh sản của các chị em phụ nữ, thường gặp nhất là vô
kinh, ít kinh và vô sinh. Theo tác giả Musset, tỉ lệ dính buồng tử cung dẫn tới
vô kinh và vô sinh lên tới 70%.
Việc chẩn đoán và điều trị dính buồng tử cung vẫn còn chưa được quan
tâm một cách đúng mức, bởi dính buồng tử cung tiến triển một cách thầm


7

lặng trên lâm sàng, và việc chẩn đoán khó khăn do đòi hỏi cần có những
phương pháp chẩn đoán xâm lấn vào buồng tử cung. Người phụ nữ chỉ đến
gặp bác sĩ khi đã có những ảnh hưởng rõ rệt tới sức khỏe sinh sản của họ.
Gần đây,với những tiến bộ vượt trội của kĩ thuật nội soi, người ta đã áp dụng
phương pháp soi buồng tử cung trong điều trị hội chứng Asherman. Đây là
một kĩ thuật còn nhiều mới mẻ, chỉ được áp dụng tại Việt Nam bắt đầu từ năm
1988 và phát triển mạnh từ năm 2004 tới nay, bởi vậy trong nước chưa có
nhiều đề tài nghiên cứu hiệu quả của phương pháp điều trị này. Tuy nhiên nội
soi vô sinh nói chung cũng như soi buồng tử cung tách dính nói riêng đã tỏ ra
là một phương pháp thực sự ưu việt trong chẩn đoán và điều trị. Vì những lí do
trên, chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu: “Nghiên cứu lâm sàng, cận lâm sàng
và một số phương pháp can thiệp điều trị dính buồng tử cung qua soi buồng
tử cung tại bệnh viện Phụ Sản Hà Nội” với 2 mục tiêu sau đây:
1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân dính buồng tử

2.

cung điều trị tại bệnh viện Phụ Sản Hà Nội.
Nhận xét một số phương pháp điều trị dính buồng tử cung qua nội
soi tại bệnh viện Phụ Sản Hà Nội.


8

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu tử cung
Hệ cơ quan sinh dục nữ gồm các cơ quan sinh dục trong và ngoài. Các cơ

quan sinh dục trong bao gồm hai buồng trứng, hai vòi trứng, tử cung và âm đạo.
Các cơ quan sinh dục ngoài gồm gò mu, âm vật, âm hộ và tiền đình âm hộ.
Tử cung là một tạng rỗng, có thành dày chủ yếu do cơ tử cung tạo nên, có chức
năng chứa thai trong kì mang thai và tống thai ra ngoài khi chuyển dạ.

Hình 1.1. Giải phẫu tử cung
1.1.1. Vị trí và liên quan giải phẫu


9

Tử cung nằm trong tiểu khung, dưới phúc mạc và được phúc mạc phủ
một phần. Nó nằm sau bang quang và trước trực tràng. Tử cung thông lên trên
với ổ bụng qua vòi trứng và phía dưới ra môi trường bên ngoài qua âm đạo,
âm hộ.


10

1.1.2. Hình thái bên ngoài và phân chia
Tử cung có hình quả lê hơi dẹt theo chiều trước sau và được chia làm 2
phần là thân và cổ tử cung. Ranh giới giữa hai phần là chỗ thắt lại ngang mức
lỗ trong giải phẫu. Phần thân tử cung vòm lên ở trên chỗ vào của 2 vòi trứng
được gọi là đáy tử cung.
-

Thân tử cung: Có hình thang với đáy ở trên kích thước khoảng 4cm chiều
cao và rộng 4,5cm. Hai góc bên được gọi là sừng tử cung, nơi tử cung tiếp nối
với eo vòi. Thân dẹt trước sau, có hai bờ và hai mặt là mặt bàng quang và mặt
ruột. Động mạch tử cung chạy dọc bờ bên giữa hai lá của dây chằng rộng.

-

Cổ tử cung: Cổ tử cung có dạng hình trụ dài khoảng 2cm, phần rộng nhất
khoảng 2,5cm ở giữa cổ. gồm 2 phần là phần trên âm đạo và phần âm đạo.
Phần trên âm đạo được mô liên kết bao quanh. Động mạch tử cung bắt chéo
niệu quản trong mô liên kết này và cách cổ tử cung khoảng 1,5cm. Phần âm
đạo (mõm cá mè) nhô vào trong âm đạo và được âm đạo bao quanh, thông với
âm đạo qua lỗ ngoài cổ tử cung.
1.1.3. Hình thể trong
Khoang rỗng bên trong tử cung là một khoang hẹp so với thành dày cùa
tử cung. Nó được chia thành buồng tử cung và ống cổ tử cung, hai phần này
thông nhau qua lỗ trong giải phẫu, một lỗ nằm ngang mức chỗ thắt giữa thân
và cổ tử cung ở mặt ngoài.

-

Buồng tử cung rất dẹt theo chiều trước-sau, chỉ là một khe hẹp trên mặt cắt
đứng dọc hoặc nằm ngang. Trên mặt cắt đứng ngang, nó có hình tam giác với
hai góc bên là nơi thông với các vòi từ cung và góc dưới là lỗ trong giải phẫu.

-

Ống cổ tử cung trông gần như một hình thoi chạy dọc từ lỗ trong giải phẫu
tới lỗ ngoài và rộng nhất ở phần giữa. Trên các thành trước và sau của nó nổi
lên hai gờ dọc mà từ đó có các nếp, gọi là các nếp lá cọ, chạy chếch lên trên
và sang bên như các nhánh của một cành cây. Các nếp trên các thành đối nhau


11

đan cài vào nhau để đóng kín ống cổ tử cung. Phần eo tử cung hoà nhập vào
thân tử cung trong tháng thứ hai của thai kì và tạo nên “đoạn dưới tử cung”.
Niêm mạc của eo tử cung trải qua những biến đổi theo chu kì kinh nguyệt
nhưng niêm mạc của phần cổ tử cung dưới eo thì không. Đường chuyển tiếp
niêm mạc tại giới hạn dưới của eo được gọi là lỗ trong mô học.
1.1.4. Thành tử cung
Gồm ba lớp mô, lần lượt từ ngoài vào trong là:
-

Lớp phúc mạc: gồm lớp thanh mạc và tấm dưới thanh mạc. Ớ mặt trước,
phúc mạc chỉ phủ tới eo tử cung; về phía sau, phúc mạc phủ tới phần trên âm
đạo.

-

Lớp cơ: là phần dày nhất của thành tử cung, bao gồm 3 lớp cơ, lớp trong và
ngoài là các sợi cơ chạy song song theo chiều dọc. Ơ giữa là lớp cơ rối đan
xen với các mạch máu, đây là lớp có tác dụng cầm máu sau đẻ. Cổ tử cung
không có lớp cơ rối.

-

Nội mạc tử cung: Nội mạc tử cung được phủ bởi biểu mô trụ đơn, gồm hai
loại tế bào là tế bào chế tiết và tế bào có lông chuyển. Lớp đệm chứa các
tuyến ống đơn giản, đôi lúc phân nhánh ở phần sâu.Biểu mô tuyến tử cung
chiếm bởi các tế bào trụ chế tiết. Mô liên kết của lớp đệm chứa nhiều nguyên
bào sợi, nhiều sợi võng. Nội mạc của tử cung có thể chia làm 2 vùng:
•

Vùng chức năng: phát triển và bong ra trong thời kỳ hành kinh.

•

Vùng đáy: Là phần không bị bong ra trong thời kỳ hành kinh, giữ
chức năng tái tạo lớp nội mạc mới cho kỳ kinh tiếp theo [2].

1.2. Sinh lý kinh nguyệt
Chu kỳ kinh nguyệt là sự biến đổi cấu trúc, chức năng của niêm mạc tử
cung, dẫn đến sự chảy máu có chu kỳ của niêm mạc tử cung dưới tác dụng
của các hormone tuyến yên và buồng trứng. Độ dài của chu kỳ được tính là


12

khoảng thời gian giữa hai ngày ra máu đầu tiên của hai chu kỳ kinh liên tiếp,
đối với phụ nữ Việt Nam, chu kỳ kinh trung bình khoảng 28 đến 30 ngày.

Hình 1.2. Sinh lý chu kì kinh nguyệt
Các giai đoạn của chu kỳ kinh nguyệt:
Gồm hai giai đoạn là giai đoạn tăng sinh và gia đoạn bài tiết, kinh nguyệt
là kết quả cuối cùng của cả hai giai đoạn.
-

Giai đoạn tăng sinh (Giai đoạn estrogen):
Sự sụt giảm đột ngột của estrogen và progesterol trong chu kỳ trước
kích thích tuyến yên tiết FSH và LH dưới sự chỉ huy của GnRH. Dưới tác
dụng của FSH và LH, nang noãn phát triển trong buồng trứng, bài tiết
estrogen.
Sau hành kinh, niêm mạc tử cung chỉ còn một lớp mỏng mô đệm và

một số tế bào biểu mô ở đá các tuyến. Dưới tác dụng của estrogen, các tế bào
mô đệm và tế bào biểu mô tăng sinh nhanh chóng. Bề mặt niêm mạc tử cung
được biểu mô hóa hoàn toàn trong 4 đến 7 ngày sau hành kinh. Niêm mạc dày


13

dần lên, các tuyến dài dần ra, các mạch máu phát triển. Đến cuối giai đoạn
này niêm mạc tử cung sẽ dày từ 3 đến 4 mm. Các tuyến của cổ tử cung tiết ra
một lớp dịch nhầy loãng kéo thành sợi dọc hướng vào tử cung.
Dưới sự kích thích của FSH va LH, sẽ có một nang noãn phát triển
nhanh, tăng tiết estrogen, nang noãn trưởng thành và phóng noãn vào ngày
13-14 trước hành kinh. Thông thường chỉ có một nang noãn trưởng thành và
vỡ ở cả hai buồng trứng.
-

Giai đoạn bài tiết (Giai doạn progesterol)
Dưới tác dụng của LH, nang noãn vỡ được biến đổi nhanh chóng trở
thành hoàng thể, bài tiết một lượng lớn estrogen và progesteron, đồng thời
mạch máu phát triển mạnh trong hoàng thể. Sau phóng noãn 7 ngày, hoàng
thể giảm dần chức năng bài tiết.
Trong giai đoạn này, estrogen vẫn còn tác dụng làm tăng sinh lớp niêm
mạc tử cung nhưng tác dụng này yếu hơn so với progesteron. Dưới tác dụng
của progesteron, niêm mạc tử cung dày nhanh và bài tiết dịch. Các tuyến dài
ra, quăn queo và chứa đầy các chất tiết. Bào tương các tế bào đệm tăng lên,
lắng đọng nhiều lipid và glycogen. Các mạch máu phát triển, trở nên xoắn lại
và cung cấp máu nhiều hơn cho niêm mạc tử cung. Một tuần sau phóng noãn,
nêm mạc tử cung dầy khoảng 5-6 mm. Kết quả của qua trình này tạo nên
niêm mạc tử cung chứa đầy dinh dưỡng, sẵn sàng cung cấp cho trứng đã thụ
tinh khi di chuyển vào buồng tử cung.

Sau khi phóng noãn, nếu trứng không được thụ tinh thì khoảng 2 ngày
cuối của chu kỳ, hoàng thể đột nhiên thoái hóa, lượng estrogen và
progesterone giảm đột ngột dẫn tới sự thoái hóa niêm mạc tử cung, các động
mạch xoắn co lại, lớp niêm mạc tử cung hoại tử. Hậu quả là máu chảy ra và
đọng lại dưới lớp niêm mac chức năng, lớp niêm mạc chức năng bong ra,
được đẩy ra ngoài âm đạo [3].
1.3. Dính buồng tử cung


14

Dính buồng tử cung là tình trạng hình thành các dải sợi xơ bên trong
buồng tử cung, thường xảy ra sau một can thiệp vào buồng tử cung. Dính
buồng tử cung có nhiều mức độ, có thể chỉ là sự xuất hiện vài dải xơ mỏng,
cho dến nặng nhất khi buồng tử cung bị dính hoàn toàn. Trên lâm sàng, hậu
quả của dính buồng tử cung thường biểu hiện dưới dạng vô sinh, sảy thai liên
tiếp, bất thường kinh nguyệt hay hiện tượng đau bụng kinh.
1.3.1. Tỉ lệ mắc bệnh
Tỉ lệ mắc bệnh thật sự của dính buồng tử cung khó được xác định, do
đây là một hội chứng thường xuất hiện và diễn biến một cách thầm lặng và
chẩn đoán cần phải được thực hiện bằng những thủ thuật xâm lấn vào buồng
tử cung. Ước tính khoảng 1,5% bệnh nhân tình cờ phát hiện dính buồng tử
cung khi thực hiện chụp tử cung vòi trứng, lên đến 21,5% ở những bệnh nhân
có tiền sử nạo buồng tử cung sau sinh do sót rau [4]. Một nghiên cứu metaanalysis do Hooker AB và cộng sự thực hiện năm 2014 đánh giá lại sau 12
tháng trên 900 phụ nữ sảy thai tự nhiên (trong đó có 86% đã trải qua nạo
buồng tử cung) chỉ ra tỉ lệ dính buồng tử cung lên tới 19,1% [5].
Tỷ lệ dính buồng tử cung khi soi buồng tử cung ở những bệnh nhân vô
sinh theo các tác giả trong và ngoài nước được thể hiện trong bảng sau:
Tác giả
Số soi BTC

Cohen
34
Sugimoto
85
Mohr
50
Porto
70
Bensimom
200
Đặng Thị Minh 90
Nguyệt
Đặng Thị Hồng 871
Thiện
1.3.2. Cơ chế bệnh sinh

Số trường hợp

Tỷ lệ

4
29
9
26
33
19

11,8%
34,1%
18%

37,1%
16,5%
21,1%

131

15%


15

Niêm mạc tử cung gồm 2 lớp là lớp nền và lớp chức năng. Lớp nền có
chức năng tái tạo lớp chức năng bị bong ra trong chu kỳ hành kinh. Lớp này
bị bộc lộ và dễ tổn thương trong 4 tuần đầu sau đình chỉ thai nghén. Khi lớp
nền bị tổn thương, quá trình liền thương được khởi động. Trong quá trình sửa
chữa thương tổn, các mô hạt phát triển từ các mặt đối diện của buồng tử cung
có thể hòa vào nhau, tạo thành các dải xơ dính. Dính buồng tử cung có thể là
các sợi xơ dính mảnh, các mảng xơ dính dày, chắc thậm chì là dính toàn bộ
buồng tử cung. Các dải xơ dính có bản chất là mô liên kết vô mạch. Quá trình
xơ sẹo hóa cùng với sự tổn thương mạch máu do sự cào xới và phá hủy niêm
mạc, dẫn đến các rối loạn chức năng niêm mạc buồng tử cung, biểu hiện trên
lâm sàng là vô kinh, ít kinh, vô sinh và sảy thai liên tiếp.
1.3.3. Yếu tố nguy cơ
Bao gồm những can thiệp trong buồng tử cung có khả năng làm tổn
thương tới lớp nền niêm mạc tử cung. Những thay đổi ở lớp niêm mạc tử
cung trong quá trình mang thai làm cho lớp nền trở nên nhạy cảm và dễ bị tổn
thương nếu có can thiệp vào buồng tử cung trong giai đoạn này. Điều này có
thể được giải thích là do sự giảm thấp estrogen, cùng với tác dụng đối kháng
của mức prolactin tăng lên trong giai đoạn sau khi chấm dứt thai kì và cho
con bú [6]. 90% dính buồng tử cung nghiêm trọng sảy ra có liên quan đến nạo

buồng tử cung sau sảy thai hoàn toàn hoặc sảy thai không hoàn toàn , chảy
máu sau đẻ hay sót rau [6]. Tuổi thai và thời gian can thiệp sau chấm dứt thai
kì cũng có liên quan đến sự hình thành dính buồng tử cung. Theo nghiên cứu
của Adoni A và cộng sự, tỉ lệ dính buồng tăng lên ở nhóm sảy thai muộn
(30,9%) so với nhóm sảy thai sớm (6,4%) [7]. Một nghiên cứu khác của
Erisken cũng chỉ ra rằng tỉ lệ dính buồng tăng lên ở nhóm có can thiệp nạo
buồng sau 2 đến 4 tuần sau đẻ [8].


16

Nạo buồng tử cung nhiều lần sau sảy thai làm tăng nguy cơ dính buồng
tử cung. Phân tích tổng hợp trên 10 nghiên cứu khác gần đây, Hoocker AB và
cộng sự đã chỉ ra những phụ nữ nong nạo buồng tử cung nhiều lần có tỉ lệ
dính buồng tử cung cao gấp 2,1 lần [5].
Các mũi khâu nén buồng tử cung cầm máu: mũi B-Lynch được sử dụng
để điều trị xuất huyết nặng sau sinh có liên quan đến sự phát triển của dính
buồng tử cung. Trong bốn nghiên cứu hồi cứu, dính buồng tử cung được phát
hiện ở 19 đến 27% phụ nữ được khâu mũi B-lynch để điều trị xuất huyết sau
sinh [9], [10], [11], [12].
Ngoài thời gian thai nghén, những can thiệp vào buồng tử cung cũng có
khả năng gây dính buồng tử cung. Trong phẫu thuật bóc nhân xơ trong buồng
tử cung, nghiên cứu của tác giả Mazzon đã chỉ ra rằng việc bóc nhiều u xơ
cùng một lúc có liên quan đến việc gia tăng nguy cơ dính buồng tử cung so
với việc chỉ loại bỏ một nhân xơ [13].
Dính buồng tử cung do lao ngày nay ít gặp hơn do công tác chẩn đoán và
điều trị lao có nhiều tiến bộ rõ rệt.
Chỉ có một vài báo cáo case bệnh chỉ ra sự liên quan giữa đặt dụng cụ tử
cung với dính buồng tử cung, tuy nhiên đây có vẻ không phải là lý do chính
[14]. Thậm chí dụng cụ tử cung vẫn đang được sử dụng như một phương phát

chống tái dính buồng tử cung sau khi đã tách dính.
1.3.4. Chẩn đoán
-

Triệu chứng lâm sàng:
Dính buồng tử cung thường tiến triển thầm lặng trên lâm sàng, nhiều
khi không có triệu chứng. Chẩn đoán dính buồng tử cung liên quan rất nhiều
đến các yếu tố nguy cơ nên cần phải khai thắc tỉ mỉ tiền sử sản khoa và phụ
khoa của bệnh nhân đến khám.


17

Các triệu chứng lâm sàng kinh điển của dính buồng tử cung bao gồm ít
kinh hoặc vô kinh thứ phát sau một can thiệp vào buồng tử cung đặc biệt liên
quan đến thời kì thai nghén, thống kinh, vô sinh hoặc sảy thai liên tiếp.
•

Thay đổi kinh nguyệt là triệu chứng thường gặp nhất, biểu hiện ở khoảng 70
tới 95% những phụ nữ bị bính buồng tử cung, tần suất xuất hiện của các triệu
chứng lần lượt là: vô kinh (37%), ít kinh (31%), kinh nguyệt bình thường
(5%) và rong kinh (1%) [4], [15]. Kinh nguyệt ít được xác định là lượng máu
chảy ra ít (<5ml) hoặc số ngày ra kinh ít (<5 ngày). Trên lâm sàng, rất khó để
tính được lượng máu mất ở mỗi chu kì, bệnh nhân chỉ đến khám khi sự sụt
giảm lượng máu kinh sảy ra rõ rệt.
Tuy nhiên, thay đổi kinh nguyệt không có sự tương quan với mức độ dính
buồng tử cung. Theo tác giả March, có khoảng 3% bệnh nhân dính buồng tử
cung hoàn toàn vẫn có kinh nguyệt bình thường và không đau bụng kinh [16].

•

Vô sinh được báo cáo lại ở 7 đến 40% bệnh nhân dính buồng tử cung [4],
[15]. Cơ chế gây vô sinh ở dính buồng tử cung là cản trở sự đi vào của tinh
trùng hoặc phá hủy niêm mạc tử cung ngăn cản sự cấy phôi nang vào buồng
tử cung.

•

Đau bụng kinh: 3,5% bệnh nhân dính buồng tử cung có biểu hiện đau bụng
kinh [4], điều này được giải thích do sự tắc nghẽn kinh nguyệt nên có sự liên
quan chặt chẽ đến ít kinh và vô kinh.

•

Sảy thai liên tiếp xảy ra do sự bất thường khi phôi nang cấy vào vị trí bất
thường tại chỗ dính hoặc gần chỗ dính, cũng có thể sảy ra do thiểu dưỡng
mạch máu nuôi hoặc thể tích buồng tửu cung không đủ cho thai phát triển
thêm. 13% bệnh nhân đã được phẫu thuật tách dính vẫn sảy thhai liên tiếp (>3
lần sảy thai) [4].
Rất nhiều bệnh nhân phát hiện dính buồng tử cung một cách tình cờ khi
thực hiện siêu âm tiểu khung, siêu âm bơm nước tử cung hay soi buồng tử


18

cung vì một nguyên nhân khác như soi buồng tử cung vì chảy máu bất thường
hoặc kiểm tra 2 vòi tử cung… mà không xuất hiện triệu chứng của dính buồng
tử cung trên lâm sàng.
-

Cận lâm sàng
Thăm khám lâm sàng không thể chẩn đoán được dính buồng tử cung.
Tuy nhiên, khó khăn khi thực hiện một thủ thuật xâm lấn vào buồng tử cung
trong những chỉ định can thiệp khác có thể gợi ý đến dính buồng tử cung.

•

Siêu âm là phương pháp thăm dò đầu tay và góp phần gợi ý chẩn đoán dính
buồng tử cung khi kết hợp với tiền sử và triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân.
Hình ảnh gợi ý trên siêu âm là niêm mạc tử cung rất mỏng, có vùng tăng âm.
Tuy nhiên siêu âm không có tác dụng chẩn đoán mà chỉ gợi ý cho các thầy
thuốc lâm sàng.

•

Thăm buồng tử cung bằng thước đo buồng ngày nay ít còn được sử dụng để
chẩn đoán. Khi thăm bằng thước đo sẽ vấp hoặc thực hiện khó khăn có thể gợi
ý đến chẩn đoán.

•

Phim XQ chụp buồng tử cung được sử dụng khá thông dụng và có thể cho
phép chẩn đoán. Đặc điểm chung của dính buồng tử cung trên phim chụp XQ.
Hình ảnh trên phim chụp XQ là buồng, ống cổ tử cung bị mỏng đi và xuất
hiện các hốc khuyết có hình dạng khác nhau. Dính buồng tử cung số lượng
nhiều có thể làm thay đổi đáng kể hình dạng tử cung , tạo ra những hình
khuyết có đường viền dài trên phim chụp. Hình ảnh XQ phải thấy được và
không thay đổi trên tất cả các phim chụp.

•

Hiện nay, với sự ra đời và phát triển vượt bậc của kĩ thuật soi buồng tử cung,
nó đã trở thành một phương pháp ưu việt nhất để chẩn đoán đồng thời điều trị
dính buồng tử cung. Khi soi buồng tử cung sẽ thấy dính xuất hiện như một cái
cột nối giữa 2 mặt của buồng tử cung, phần đáy rộng hơn mỏng lại ở giữa,
hỉnh ảnh giống hình đụn cát, màu sắc ánh trắng hơn phần còn lại của cơ tử
cung, mạch máu tưới không rõ. Những trường hợp dính nhiều có thể hình
thành một loạt các cột, có thể đan xen và dính chằng chịt vào nhau.


19

1.3.5. Phân độ dính buồng tử cung
Có nhiều phương pháp phân loại bệnh:
-

Theo March và cộng sự chia làm ba loại: nhẹ, trung bình và nặng dựa trên
mức độ dính của buồng tử cung [16]

-

Theo Hamou và cộng sự chia theo vị trí: dính eo, dính bờ, dính trung tâm hay
dính toàn bộ dựa trên soi buồng tử cung [17]

-

Valle và Sciarra cũng chia làm ba loại: nhẹ, trung bình và nặng dựa vào soi
buồng và sự bít tắc kẽ vòi trên phim chụp tử cung vòi trứng [18]

-

Nasr và cộng sự xây dựng một hệ thống phân loại bằng đánh giá kết hợp tình
trạng kinh nguyệt, tiền sử sản khoa và soi buồng tử cung [19]

-

Musset dựa trên giải phẫu đại thể và chụp tử cung buồng trứng phân thành 4
loại:

•

Nhóm 1: dính tử cung hoàn toàn: Hình dạng bên ngoài tử cung bình thường
nhưng những lát cắt ngang hoặc bổ dọc thì đều không thấy khoang tử cung và
tử cung trở thành một tạng đặc. Không tiến hành chụp tử cung vòi trứng được.
Khi bơm thuốc cản quang vào buồng tử vung thì thuốc trào ngược ra và có
hình ảnh “ngón tay đeo găng”

Hình 1.3. Hình ảnh “ngón tay đeo găng”


20

•

Nhóm 2: Dính tử cung ở phần thân: Vùng dính là các mặt thân tử cung. Mức
độ dính có thể ít hay nhiều. Dính ở trung tâm hoặc dọc ngoài rìa , dọc bờ tử
cung, hay góc tử cung, còn eo và ống cổ tử cung không bị dính . Chụp tử cung
vòi trứng sẽ thấy thuốc qua lỗ trong lách vào các vùng không dính để lại các
vệt khuyết có hình dạng khác nhau , rộng hẹp khác nhau.

Hình 1.4. Hình ảnh XQ dính buồng tử cung ở thân tử cung
•

Nhóm 3: Dính ở eo tử cung: Vùng eo bị dính có thể chỉ dính riêng ở eo, lỗ
trong cổ tử cung còn thân buồng tử cung vẫn bình thương hoặc dính eo phối
hợp với dính lỗ trong cổ tử cung và phần thân ở trên. Một số trường hợp eo
dính và tắc hoàn toàn nhưng trong đa số trường hơp, eo chỉ bị chít hẹp do
dính. Phim chụp là hình ảnh “đội mũ”, đó là cột cản quang dừng lại trên
đường hướng lên buồng tử cung. Để chắc chắn người ta dung thước đo nong
ở eo rồi bơn thuốc ngay và chụp sẽ thấy thuốc qua eo vào buồng tử cung. Khi
eo không bị dính mà chỉ có những dải dính hẹp thì trên phim thấy thuốc vào
buồng tử cung và vòi trứng, ống cổ tử cung vãn đầy thuốc, chỉ riêng phần eo
đẻ lại nhiều vết, nhiều vạch được mô tả là hình ảnh đầm lầy.

•

Nhóm 4: Dính lỗ ngoài cổ tử cung: Vùng dính chỉ là một dải hẹp, dài
không chắc. Dính lỗ ngoài cổ tử cung gây ứ máu kinh và điều trị không khó
khăn.


21

-

Hiệp hội Sinh sản Mỹ (nay là Hiệp hội Mỹ về Y học sinh sản – ASRM) phân
loại dựa theo mức độ dính, tình trạng dính và kinh nguyệt của bệnh nhân:
< 1/3
1
Mảnh

Mức độ dính
1
Bình thường
Kinh nguyệt
0
Độ I (Nhẹ)
Độ II( Trung bình)
Độ III(Nặng)

Diện tích dính

-

1/3 – 2/3
2
Mảnh và chắc
2
Ít kinh
2

>2/3
4
Chắc
4
Vô kinh
4

1-4đ
5-8đ
9-12đ

Hiệp hội Soi buồng tử cung Châu Âu (European Society Of Hysteroscopic)
phân loại dính buồng tử cung dựa trên tính chất và vị trí dính trên nội soi
buồng tử cung, chia làm 4 loại:

Hình 1.5. Phân độ dính buồng tử cung trên soi buồng tử cung theo Hiệp Hội
soi buồng tử cung Châu Âu
•

Loại I: Dính mỏng, dễ dàng tách được bằng optic, nhìn rõ 2 lỗ vòi tử cung.

•

Loại II: Dính ít, chắc, hình thành cầu nối giữa các thành của buồng tử cung, chỉ
dùng optic không tách dính được. Vẫn quan sát được 2 lỗ vòi tử cung.


22

•

Loại III: Dính nhiều, chắc, dính nối các phần của buồng tử cung, dính tắc vòi
tử cung 1 bên.

•

IV: Dính chắc lan tỏa, các thành buồng tử cung hòa vào nhau, tắc cả 2 lỗ vòi
tử cung.
1.3.6. Điều trị
Năm 1930, Strassman là người đầu tiên tiến hành tách dính bằng cách

mổ thân tử cung rồi kéo vòi tử cung vào buồng tử cung để chống dính.
Asherman lần đầu tiên nong buồng tử cung tách dính bằng thỏi nong Hegar đi
theo đường tự nhiên. Phương pháp này tỏ ra có hiệu quả trong nong lại buồng
tử cung bị dính do chấn thương. Asherman cũng tiến hành mở buồng tử cung
tách dính trong trường hợp nong bằng đường tự nhiên không có kết quả.
Toaff và Krochik khuyên dung kéo đưa vào buồng tử cung theo đường
âm đạo để tách dính. Phương pháp này tương đối hiểu quả với những bệnh
nhân dính buồng tử cung tại trung tâm nhưng với những trường hợp buồng tử
cung dính ở vùng rìa hoặc các góc lưỡi kéo khó có thể tiến đến mà không gây
tổn thương.
Một số tác giả khác còn thực hiện nạo lại buồng tử cung. Tuy nhiên
phương pháp này khá thô bạo, gây tổn thương nội mạc tử cung thêm một lần
nữa và bào mòn phần nội mạc lành còn lại.
Soi buồng tử cung ngoài khẳng định chẩn đoán dính buồng tử cung còn
có thể trực tiếp điều trị dính buồng tử cung. Phần điều trị bằng phương pháp
soi buồng tử cung chúng tôi xin trình bày ở mục soi buồng tử cung phía dưới.
1.4. Soi buồng tử cung
1.4.1. Lịch sử phát triển
Mỏ vịt là dụng cụ cổ nhất được sử dụng trong kỹ thuật nội soi sản khoa,
được biết đến tử thời cổ đại Hy Lạp và được sử dụng nhiều hơn dưới thời


23

Trung Cổ và những thế kỷ sau đó. Sau 1805 Bozzini đã thiết kế một dụng cụ
để khảo sát các hoạt đông trong tự nhiên, đó là một cái ống khoét rỗng được
chiếu sang từ bên ngoài bằng cách dùng ánh sáng phản xạ từ một cây nến.
Năm 1853 Dé Sormaur đã dung thuật ngữ ống nội soi để đặt tên cho dụng cụ
nội soi đầu tiên được sử dụng trong lĩnh vực y khoa năm 1879 trong lĩnh vực
điều trị tiết niệu, Nitze đã đặt cơ sở cho nghành nội soi hiện đại. Dụng cụ nội

soi của ông được khép kín bằng một hệ thống thấu kính và nguồn sang được
đặt vào một cực của ống nội soi được dẫn vào qua một ống đựng nươc. Năm
1898, Clado áp dụng kỹ thuật dùng điện để chiếu sáng vào dụng cụ của mình,
từ đó công bố kỹ thuật điều trị quan trọng bằng nội soi buồng tử cung.
Năm 1907 Charles David đã áp dụng nguyên tắc Nitzer, đóng chặt đầu
bên kia của ống nội soi để ngăn máu chảy vào, giúp quan sát dễ dàng. Năm
1925, Rubin đã sử dụng không khí và sau đó là khí Carbonic để tách thành tử
cung ra khi soi buồng tử cung. Tuy nhiên kỹ thuật này của ông sau đó không
được tiếp tục.
Năm 1928 Gauss đã mở đầu một loạt các trường hợp nội soi buồng tử
cung dùng nước để làm căng buồng tử cung.
Nhờ những cải tiến về dụng cụ quang học vầ chiếu sáng cũng như các
chất trung gian làm căng buồng tử cung, kỹ thuật này đã có nhiều tiến bộ rõ rệt.
1.4.2. Chỉ định
Theo các tác giả trong y văn nước ngoài, các chỉ định soi BTC
-

Chẩn đoán gồm
•

Để tìm hiểu nguyên nhân chảy máu bất thường của tử cung.

•

Chẩn đoán dị dạng tử cung, dính BTC ở những phụ nữ vô sinh.

•

Nghi ngờ u cơ nhẵn tử cung dưới niêm mạc, polyp BTC

•

Chẩn đoán nguyên nhân sẩy thai liên tiếp.

•

Soi BTC khi làm thụ tinh trong ống nghiệm thất bại nhiều lần.


24

-

Soi BTC kèm theo phẫu thuật nội soi
•

Dính BTC

•

U cơ nhẵn tử cung dưới niêm mạc.

•

Polyp BTC.

•

Quá sản NMTC

•

Vách ngăn tử cung.

1.4.3. Chống chỉ định soi buồng tử cung
•

Có thai

•

Viêm âm đạo, CTC: điều trị viêm trớc khi làm thủ thuật.

•

Toan chuyển hoá

•

Bệnh tim phổi.

•

Chảy máu nặng ở tử cung (gây cản trở việc quan sát BTC

•

Bệnh ác tính ở CTC đang tiến triển.

•

Tử cung to khi đo BTC > 10cm

1.4.4. Các chất trung gian làm căng buồng tử cung
- Khí Cacbonic: Khí CO2 đã được sử dụng trong nội soi từ năm 1925 và
tới nay vẫn là một trong những chất trung gian thường được sử dụng nhất
trong nội soi vì dễ trang bị, thuận tiện và dễ quan sát. Nó gần như có chỉ số
khúc xạ cùng với không khí nên cho hình ảnh phẫu trường rõ nét. Khí CO 2
cũng có ưu điểm là không làm quá tải dịch trong hệ thống tuần hoàn và cơ thể
người có thể chấp nhận tốc độ CO2 là 150ml/phút mà không gây nguy cơ tắc
mạch hay rối loạn chuyển hóa.
Tuy nhiên, nhược điểm chính của khí CO 2 khi làm căng buồng tử cung
là tạo thành những bóng khí, đặc biệt là khi chất khí hòa lẫn với máu gây khó
khăn khi quan sát. Vỡ vòi tử cung có thể xảy ra khi áp lực khí cao quá mức,
bởi vậy cần sử dụng máy tạo áp lực riêng chế tạo cho soi buồng tử cung để
làm căng buồng tử cung.


25

- Các dịch có độ nhớt cao: chủ yếu là Dextran 70, là hỗn hợp gồm 32%
Dextran trong 10% Dextrose. Nó là một chất dịch trong suốt, nhớt, quánh
không có điện giả, không dẫn điện. Dextran có độ nhớt cao nên làm giảm
nguy cơ xâm nhập vào mạch máu, tuy nhiên lại gây khó khăn khi bơm vào
liên tục. Nhược điểm cúa dextran là khi khô đi đi nó trở nên rắn lại, dễ gây
hỏng các thiết bị nội soi nếu không được cọ rửa trong nước nóng ngay lập tức
sau phẫu thuật. Nếu sử dụng nhiệt độ quá cao trong phẫu thuật làm dextran
trở thành màu nâu sẫm cản trở quan sát. Phân tử dextran có tính hút nước
mạnh, khi lọt vào lòng mạch có nguy cơ gây quá tải dịch và phù phổi cấp.
- Các dịch có độ nhớt thấp:

Dextrose 5% và glycerin là các dung dịch không điện giải, có nguy cơ
gây giảm natri huyết do pha loãng khi quá tải dịch. Ngoài ra, khi men chuyển
hóa glycerin là lactat dehydrogenase tăng cao có nguy cơ phá vỡ hồng cầu
gây tan máu nội mạch.
Sorbitol 3% được sử dụng thay thế cho glycerin, tuy nhiên sự hấp thụ
sorbitol vào lòng mạch gây tăng glucose máu và tăng áp lực thẩm thấu máu. Điều
này cũng tương tự khi sử dụng dung dịch Manitol trong soi buồng tử cung.
NaCl 0,9% là mootjj dung dịch trong suốt, rẻ tiền, sẵn có. Sự xâm nhập
vào máu của dung dịch này không gây những đảo lộn về mặt điện giải do nó
là dung dịch đẳng trương. Quá tải dịch trong phẫu thuật có thể được điều trị
bằng các thuốc lợi niệu. Ringer lactat còn có tính sinh lý cao hơn do có bổ
sung ion Kali so với NaCl 0,9%, bởi vậy 2 dung dịch này đang được sử dụng
chủ yếu nhất trong phẫu thuật soi buồng tử cung.
1.4.5. Thời điểm thực hiện phẫu thuật
Đối với các trường hợp ra máu cấp cứu, soi buồng tử cung có thể được
thực hiện ngay lập tức để chẩn đoán và điều trị.