NGHIÊN cứu mối LIÊN QUAN GIỮA NỒNG độ VITAMIN d HUYẾT TƯƠNG và THỜI GIAN điều TRỊ BỆNH NHÂN NẶNG tại KHOA điều TRỊ TÍCH cực BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐỖ THỊ LINH PHƯƠNG

NGHIÊN CỨU MỐI LIÊN QUAN GIỮA NỒNG ĐỘ VITAMIN
D HUYẾT TƯƠNG VÀ THỜI GIAN ĐIỀU TRỊ
BỆNH NHÂN NẶNG TẠI KHOA ĐIỀU TRỊ TÍCH CỰC
BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Hà Nội - 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐỖ THỊ LINH PHƯƠNG

NGHIÊN CỨU MỐI LIÊN QUAN GIỮA NỒNG ĐỘ VITAMIN
D HUYẾT TƯƠNG VÀ THỜI GIAN ĐIỀU TRỊ
BỆNH NHÂN NẶNG TẠI KHOA ĐIỀU TRỊ TÍCH CỰC
BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG
Chuyên ngành: Nhi Khoa

Mã số: 60720135
LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
1.TS. Phan Hữu Phúc
2.TS. Trần Thị Chi Mai

Hà Nội – 2019


LỜI CẢM ƠN
Em xin được bày tỏ lời cảm ơn sâu sắc đến những người đã giúp đỡ, tạo
điều kiện cho em hoàn thành luận văn thạc sĩ này. Đặc biệt em muốn gửi lời
cảm ơn chân thành đến:
Hai thầy giáo TS. Phan Hữu Phúc và TS. Trần Thị Chi Mai, những người
đã tận tình hướng dẫn, giúp đỡ em hết lòng trong suốt thời gian em thực hiện
nghiên cứu và hoàn thành luận văn thạc sĩ này, đồng thời hai thầy cũng là những
người đã truyền nhiệt huyết, động lực để em phấn đấu trở thành một bác sĩ Nhi
khoa có năng lực chuyên môn cũng như đạo đức nghề nghiệp.
Em xin gửi lời cảm ơn chân thành tới khoa điều trị tích cực - bệnh viện
Nhi Trung Ương đã tạo điều kiện giúp đỡ cho em trong quá trình thu thập
mẫu nghiên cứu.
Em cũng xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới các thầy cô trong Bộ môn NhiTrường Đại học Y Hà Nội, hội đồng chấm đề cương và luận văn đã tạo mọi
điều kiện thuận lợi giúp đỡ em hoàn thành luận văn này.
Em cũng xin gửi lời cảm ơn tới các bệnh nhi và gia đình các cháu đã
hợp tác tốt, giúp em thu thập số liệu và hoàn thành nghiên cứu.
Cuối cùng, em xin gửi lời biết ơn chân thành tới cha mẹ, anh chị, bạn
bè, những người đã động viên và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong
suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn này.
Em xin chân thành cảm ơn.
Hà Nội, ngày tháng năm 2019

Học viên
Đỗ Thị Linh Phương
LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Đỗ Thị Linh Phương, cao học khóa 26, chuyên ngành Nhi khoa,
Trường đại học Y Hà Nội, khóa học 2017-2020, xin cam đoan.


Tôi xin cam đoan toàn bộ số liệu và kết quả thu được trong luận văn
này là trung thực, chưa từng được công bố trong bất kỳ một tài liệu nào khác.
Tôi xin chịu mọi trách nhiệm về tính chính xác của những thông tin và số liệu
đưa ra.
Hà Nội, ngày tháng năm 2019
Học viên

Đỗ Thị Linh Phương


MỤC LỤC


DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC BIỂU ĐỒ


8

ĐẶT VẤN ĐỀ
Vitamin D là một vitamin tan trong dầu, tiền chất của calcitriol- một

hormon có vai trò quan trọng trong quá trình chuyển hóa xương, đồng thời có tác
động trên nhiều cơ quan. Cơ chế tác động của calcitriol, dạng hoạt động của
vitamin D, là liên kết với các thụ thể của Vitamin D (VDR), sau đó là DNA để
điều chỉnh hoạt động của 5% bộ gen của con người. Các VDR được tìm thấy
trong các cơ quan liên quan đến việc duy trì cân bằng nội môi, như ruột, xương,
thận, cận giáp, trong các mô và cơ quan khác, như các tế bào miễn dịch, tụy, cơ.
Trong hệ thống miễn dịch, vitamin D kích thích chức năng của đại thực bào, tế
bào lympho T, tế bào lympho B hoạt hóa, sự trưởng thành của tế bào đuôi gai,
điều hòa biểu hiện TNF và sản xuất peptide kháng khuẩn trung tính [1].
Thiếu vitamin D là tình trạng phổ biến trên toàn thế giới không chỉ ở trẻ
em mà cả người lớn. Hơn một tỷ người trên thế giới bị thiếu vitamin D [2]. Tỷ
lệ trẻ ở New Zealand có nồng độ 25(OH)D < 50 nmol/L là 50% [3]. Tại Việt
Nam, các nghiên cứu trên người lớn năm 2012 cho thấy tỉ lệ thiếu vitamin D
ở phụ nữ là 46%, ở nam giới là 20% . Tỉ lệ này cao hơn nhiều ở trẻ em, 57,3%
ở trẻ dưới 5 tuổi và 62,5% ở nhóm trẻ 3-5 tuổi [5].
Đã có nhiều nghiên cứu trên thế giới về mối liên quan giữa nồng độ
vitamin D huyết thanh với tình trạng bệnh lý. Ở nhóm bệnh lý nhiễm trùng,
các tác giả đưa ra bằng chứng chứng minh tình trạng thiếu vitamin D làm tăng
khả năng mắc một số bệnh nhiễm trùng như cúm mùa ở trẻ em, nhiễm trùng
hô hấp, nhiễm trùng huyết, lao... Ngày càng có nhiều bằng chứng về mối liên
quan chặt chẽ giữa tình trạng thiếu vitamin D và các bệnh lý tự miễn khác
nhau như bệnh lupus ban đỏ, bệnh xơ cứng bì, bệnh tiểu đường, một số loại
ung thư. Bên cạnh đó, thiếu vitamin D còn là nguyên nhân làm gia tăng nguy
cơ mắc các bệnh tim mạch.


9

Mối liên quan giữa tình trạng thiếu vitamin D và bệnh nhân nặng đã
được báo cáo qua các nghiên cứu tại nhiều trung tâm hồi sức cấp cứu trên thế

giới ở cả trẻ em và người lớn. Đa số các bệnh nhân nặng tại các trung tâm
điều trị tích cực người lớn (77-87%) có nồng độ vitamin D thấp hoặc rất
thấp[6]. Các báo cáo trên trẻ em mắc bệnh nặng được điều trị tại các khoa
điều trị tích cực cũng ghi nhận tỉ lệ thiếu vitamin D rất cao (65-88%) và tình
trang thiếu hụt vitamin D có liên quan đến thời gian đến thời gian nằm viện
cũng như làm gia tăng nguy cơ tử vong ở nhóm bệnh nhân này [7]
Mặc dù dinh dưỡng kém nói chung và thiếu vitamin D nói riêng là một
trong những yếu tố nguy cơ của tình trạng bệnh nặng, có thể can thiệp được,
nhưng chưa có nghiên cứu nào tại Việt Nam khảo sát vai trò của vitamin D ở
trẻ em mắc bệnh nặng.
Vì vậy, đề tài “Nghiên cứu mối liên quan giữa nồng độ vitamin D
huyết tương và thời gian điều trị bệnh nhân nặng tại khoa Điều trị tích
cực Bệnh viện Nhi Trung Ương” được thực hiện với hai mục tiêu sau:
1. Xác định nồng độ vitamin D huyết tương và một số yếu tố liên quan
ở bệnh nhân nặng tại khoa điều trị tích cực bệnh viện Nhi Trung ương.
2. Nhận xét mối liên quan giữa tình trạng thiếu vitamin D và thời gian
điều trị hồi sức.


10

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Vitamin D
1.1.1. Cấu trúc và nguồn gốc
Vitamin D thuộc nhóm vitamin tan trong dầu, được coi như là một tiền
hormon. Một số dạng của vitamin D được phát hiện:
Vitamin D1: Phân tử của hợp chất ergocalciferol với lumisterol tỷ lệ 1:1.
Vitamin D2 : Ergocalciferol (sản xuất từ ergosterol).
Vitamin D3: Cholescalciferol (sản xuất từ 7 – dehydrocholesterol trong da).

Vitamin D4: 22- dihydroergocalciferol.
Vitamin D5: Sitocalciferol (sản xuất từ 7- dihydrositosterol).
Trong đó 2 hình thức chủ yếu của vitamin D là vitamin D2 và vitamin
D3. Vitamin D3 là dạng được tổng hợp trong da của động vật và người. Vitamin
D2 là dạng được chiết xuất từ thực vật. [8]
1.1.2. Tổng hợp vitamin D
Da là cơ quan chính chịu trách nhiệm sản xuất vitamin D. Tiếp xúc với
ánh nắng mặt trời, đặc biệt là với tia photon cực tím B (UBV) có bước sóng
khoảng 290 và 315nm gây một sự phân quang của 7-dehydrocholesterol
(DHC) ở trong da. (7 DHC hoặc provitamin D 3) thành chất tiền vitamin D3,
chất này đồng phân hóa thành vitamin D 3. Vitamin D3 gắn với protein mang
vitamin D (DBP) và được vận chuyển trong hệ tuần hoàn. Phơi nắng kéo dài
không gây tăng nồng độ vitamin D3 đến ngưỡng độc do bản thân ánh sáng mặt
trời lại gây tình trạng quang giáng hóa tiền vitamin D3 và vitamin D3 do đó điều
hòa tổng lượng vitamin D3 trong hệ thống tuần hoàn và ngăn ngừa tình trạng
ngộ độc.
1.1.3. Sự hấp thụ vitamin D qua đường tiêu hóa
Vitamin D là một chất hoà tan trong mỡ. Nó chủ yếu được hấp thụ ở


11

phần trên của ruột non. Hấp thụ vitamin D trong thức ăn cần có muối mật và bề
mặt hấp thu tại ruột lành lặn. Các tế bào ruột hấp thu vitamin D theo cơ chế
khuếch tán thụ động và sau đó tiết vào hệ thống bạch huyết dưới dạng các vi
nhũ chấp (chylomicrons). Enzym lipoprotein lipase trong tế bào nội mạc sẽ
thủy phân triglycerid từ các vi nhũ chấp để tạo nên các cặn dư vi nhũ chấp, và
những cặn dư này sẽ nhanh chóng được gan loại bỏ. Một phần lớn vitamin D
được chuyển hóa theo cách này. Chỉ có một số ít thức ăn thường được sử dụng
hàng ngày là nguồn cung cấp tốt vitamin D một cách tự nhiên như: cá hồi, cá

thu, cá trích, lòng đỏ trứng... và nấm shiitake phơi khô là một nguồn cung
cấp vitamin D 2 tốt.
Theo nghiên cứu điều tra về Thăm khám và Dinh dưỡng sức khỏe quốc
gia (NHANES) lần thứ III, khẩu phần vitamin D qua chế độ ăn dao động từ
90IU/ngày đến 212-392 IU/ngày đối với quần thể dân chúng khác nhau tại
Hoa Kỳ. Một người lớn da trắng tiếp xúc toàn thân với ánh sáng mặt trời
trong 15 phút dễ dàng cung cấp 10000IU/ngày. Lượng vitamin D này nhiều
gấp 50 đến 100 lần lượng vitamin D trung bình cung cấp từ khẩu phần thức
ăn. Do đó, nguồn cung cấp từ khẩu phần thức ăn không phải là nguồn quan
trọng để duy trì nồng độ vitamin D ở người tiếp xúc với ánh nắng mặt trời
thỏa đáng.
1.1.4. Chuyển hóa vitamin D
Một khi vitamin D đi vào tuần hoàn từ da hoặc từ hệ bạch huyết thông
qua ống ngực nó nhanh chóng được dự trữ vào mỡ hoặc được chuyển hóa tại
gan. Dự trữ vitamin D trong mỡ được sử dụng vào mùa đông. Tuy vậy, những
người béo phì chỉ có thể tăng nồng độ vitamin D trong máu bằng một nửa so
với người có cân nặng bình thường.
- Bước đầu tiên trong quá trình hoạt hóa chuyển hóa vitamin D là phản
ứng hydroxyl hóa của carbon tại vị trí 25 và quá trình này xảy ra chủ yếu tại


12

gan. Một số cytochrom P450 của gan đã được chứng minh là có hoạt tính
hydroxyl hóa carbon 25 của phức chất vitaminD, trong đó CYP2R1, có mặt ở
gan và tinh hoàn có hoạt tính mạnh nhất. 25(OH)D là dạng lưu hành chính
trong tuần hoàn của vitamin D và có nửa đời sống trong tuần hoàn ở người là
10 ngày đến 3 tuần. Phản ứng hydroxyl hóa tại gan được điều tiết không tốt.
Nồng độ 25(OH)D huyết thanh tăng tương ứng với mức tổng hợp tại da và
khẩu phần nhập vitamin D từ chế độ ăn, vì vậy 25(OH)D là một chỉ điểm tốt

nhất về tình trạng vitamin D.
- Bước thứ 2 trong quá trình hoạt hóa vitamin D là sự hình thành 1α,
25-dihydroxivitamin D (1,25[OH]2D) bởi enzym 1α-hydroxylase có chủ yếu ở
thận. Nửa đời sống của 1,25(OH) 2D trong tuần hoàn người vào khoảng 4 đến
6 giờ. Nhiều tế bào và các mô khác nhau như tiền liệt tuyến, tuyến vú, đại
tràng, phổi, rau thai, tế bào β của tiểu đảo tụy, tế bào xương, các tế bào miễn
dịch được hoạt hóa, các tế bào thành mạch máuvà tế bào cận giáp điều hòa tác
dụng của1α-hydroxylase và có thể chuyển 25(OH)D thành dạng hormon có
hoạt tính. Tăng sản xuất tại chỗ vitamin D có hoạt tính này sẽ đóng vai trò
như một yếu tố tự hormon – cận hormon một yếu tố then chốt trong chức
năng đặc trưng của tế bào.
Hoạt tính của 1α-hydroxylase tại thận được điều hòa ở một mức độ cao
và có chức năng duy trì nồng độ canxi trong giới hạn bình thường. Nồng độ
canxi trong huyết tương thấp sẽ kích thích enzym này bằng điều hòa chức
năng của hormon cận giáp (PTH). Tăng nồng độ PTH trong huyết thanh thúc
đẩy thận tăng sản xuất 1,25(OH) 2D trực tiếp gây cảm ứng điều hòa chức năng
1α-hydroxylase và theo cách gián tiếp bởi giảm nồng độ phosohat máu như
một hậu quả của tình trạng tăng mất phosphat qua thận do PTH kích hoạt.
Hiện tượng bù trừ này giúp giữ nồng độ của hormon 1,25(OH) 2D gần như
hằng định ngay cả khi nồng độ 25(OH)D giảm thấp. Tăng nồng độ của
1,25(OH)2D có thể gây ngộ nhận là bệnh nhân không bị thiếu hụt vitamin D
trong khi họ có thể bị thiếu hụt trầm trọng vitamin D.


13

Vitamin D được bài tiết chủ yếu vào dịch mật. Mặc dù một lượng
vitamin D được tái hấp thu tại ruột non nhưng chu trình gan ruột của vitamin
D không được coi là cơ chế quan trọng để duy trì nồng độ ổn định. Vitamin D
được dị hóa thành các phức chất dễ tan trong nước hơn, và các chất này được

DBP và albumin vận chuyển và được thận bài tiết ra ngoài.
Dị hóa của cả 25(OH)D và 1,25(OH) 2D được thực hiện nhờ enzym 24hydroxylase, là enzym xúc tác một loạt các bước oxy hóa giúp cắt nhỏ các
chuỗi bên và làm bất hoạt vitamin.
Thận là vị trí chính của quá trình dị hóa vitamin D : Các phức hợp
1,24,25(OH)D hoặc 24,25(OH)D được tạo ra ở thận trong điều kiện bình
thường ; tuy vậy, 24-hydroxylase có trong toàn bộ cơ thể và làm suy giảm các
đáp ứng tế bào do 1,25(OH)2D gây cảm ứng. 1,25(OH)2D kiểm soát quá trình
giáng hóa của chính bản thân mó một cách trực tiếp bằng cách kích thích hoạt
tính của 24-hydroxylase hoặc gián tiếp bằng cách làm giảm nồng độ PTH.
Trong huyết tương, vitamin D được vận chuyển bằng cách gắn với
các protein huyết tương. Trên 99% chất chuyển hóa của vitamin D lưu
hành trong tuần hoàn được gắn với protein, hầu hết là với DBP và một
phần nhỏ được gắn với albumin và lipoprotein. DBP có ái tính cao nhất
đối với 25(OH)D và 24,25(OH) 2D, còn với 1,25(OH) 2D thì ái tính kém
hơn. Nồng độ 1,25(OH) 2D bình thường thấp hơn 1000 lần so với nồng độ
của 25(OH)D.DBP có thể bị giảm trong bệnh lý gan, hội chứng thận hư
hoặc suy dinh dưỡng.DBP có thể tăng trong thời gian có thai và điều trị
bằng estrogen. Mặc dù có những thay đổi của DBP, nồng độ vitamin D tự
do lưu hành trong tuần hoàn dưới dạng hormon có hoạt tính luôn hằng
định. Do đó DBP đóng vai trò như một chất đệm, nhằm dự phòng tình
trạng thiếu hụt hợp chất có hoạt tính và/hoặc ngộ độc. DBP cũng tạo thuận
cho 25(OH)D đi vào trong các tế bào của ống lượn gần của thận thông qua cơ


14

chế bắt giữ DBP trung gian qua thụ thể tại bờ bàn chải của tế bào ống thận.
Megalin tạo thuận cho quá trình vận chuyển vào bên trong tế bào bằng giả túc
của màng bào tương đối với DBP và phức hợp 25(OH)D. Một khi được đưa
vào trong tế bào, 25(OH)D được giải phóng và chuyển thành 1,25(OH) 2D

trong ty lạp thể nhờ xúc tác của 1α- hydroxylase.

Khẩu phần ăn
Vitamin D2/D3

Sơ đồ 1.1: Chuyển hóa của vitamin D trong cơ thể
(Nguồn từ: Journal of Hepatology 2012; 57:897-909
Tạp chí gan mật thế giới 2012; 57:897-909)
1.1.5. Các tác dụng phân tử của vitamin D
Thụ thể của vitamin D (VDR) được biểu hiện bởi hầu hết các mô trong
cơ thể người.1,25(OH)2D gắn vào VDR và tác động như một yếu tố sao chép


15

ngược được hoạt hóa gắn kết để điều hòa quá trình vận hành của gen đáp ứng
với vitamin D. VDR có ái tính với 1,25(OH) 2D mạnh gấp 100 lần so với
25(OH)D hoặc các chất chuyển hóa dihydroxyl khác của vitamin D. Sau khi
gắn vào VDR , vitamin D tạo phức hợp nhị trùng không đồng nhất với thụ thể
X của acid retionic (RXR), phức hợp này tương tác với các thành phần đáp
ứng của vitamin D (VDRE) trên DNA và kích hoạt quá trình sao chép của gen
được điều hòa bởi vitamin D.
1.1.6. Các tác dụng sinh lý của vitamin D
* Vitamin D trong duy trì tính hằng định nội môi canxi
Khi một người trở nên bị thiếu hụt 25(OH)D, hấp thu canxi và phospho
ở ruột sẽ giảm đi, nồng độ canxi ion hóa trong huyết thanh sẽ tụt giảm và gây
một kích thích tổng hợp và tiết PTH bù trừ (cường cận giáp trạng thứ phát).
Tăng nồng độ PTH huyết tương giúp duy trì nồng độ canxi máu bằng cách
làm tăng sản xuất 1,25(OH)2D tại thận, tăng quay vòng canxi của xương và
tăng mất xương, bằng cách thúc đẩy tái hấp thu canxi và bài tiết phospho của

ống thận. Tăng nồng độ 1,25(OH)2D kích thích tái hấp thu canxi và phospho
tại ruột và kích hoạt hoạt tính của các hủy cốt bào nhờ đó làm tăng tính khả
dụng của canxi và phosphat trong máu.
Thiếu hụt vitamin D, canxi hoặc phospho có thể làm suy giảm tình
trạng tạo chất khoáng bình thường của xương, vì vậy gây bệnh còi xương,
nhuyễn xương hoặc loãng xương [9].
1.1.7. Nguyên nhân của tình trạng thiếu hụt vitamin D
- Các yếu tố thuộc về môi trường gồm: trẻ đẻ non, da sẫm màu, ít tiếp
xúc với ánh nắng mặt trời, nuôi bằng sữa mẹ, dùng kem chống nắng, hoạt
động trong nhà, béo phì, tuổi cao, theo mùa, ở vĩ tuyến xa đường xích đạo.
- Giảm tính sinh khả dụng:
+ Các bệnh nhân bị giảm hấp thu mỡ: bệnh Crohn, phẫu thuật nối tắt dạ
dày, hoặc dùng thuốc làm giảm hấp thu cholesterol…
+ Các đối tượng béo phì có tăng lắng đọng vitamin D trong mỡ nhưng


16

giảm tính sinh khả dụng để sẵn sàng sử dụng cho các tổ chức khác.
-Tăng dị hóa:
+ Bệnh nhân đang dùng thuốc: glucocorticoid, các thuốc chống thải
ghép, liệu pháp điều trị chống retrovirus có hoạt lực cao (HAART) dùng điều
trị cho bệnh nhân có hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải.
+ Giảm tổng hợp 25(OH)D.
+ Tăng mất 25(OH)D qua nước tiểu: Hội chứng thận hư
+ Giảm tổng hợp 1,25(OH)2D: Bệnh thận mạn tính.
- Còi xương.
-Tăng chuyển 25(OH)D thành 1,25(OH)2D.
+ Cường cận giáp trạng tiên phát.
+ Các rối loạn tạo u hạt như: bệnh sarcoidosis, bệnh lao và u lympho.

-Tăng chuyển hóa: cường giáp.
1.2. Vitamin D và tình trạng bệnh lý
*Vitamin D và bệnh lý tim mạch
Vitamin D không những làm thay đổi các hormon tham gia vào cơ chế
bệnh sinh của tăng huyết áp và đái tháo đường mà còn tác dụng trực tiếp lên
hệ thống mạch máu. Biểu hiện của các thụ thể vitamin D (VDR) và hoạt
hóa vitamin D bởi enzym 1α-hydroxylase trong tế bào nội mạc và tế bào cơ
trơn mạch máu gợi ý cho tầm quan trọng của vitamin D trong quá trình
chuyển hóa tế bào mạch máu. Tình trạng thiếu hụt vitamin D thường xảy ra
nhiều hơn ở bệnh nhân bị bệnh mạch máu ngoại biên, nồng độ vitamin D
có mối tương quan nghịch với sức cản mạch máu ở bệnh nhân tăng huyết
áp. Các biến cố tim mạch thường xuất hiện nhiều hơn về những tháng mùa
đông và ở những vùng ở các vĩ tuyến cao hơn là nơi mà nồng độ vitamin D
trung bình trong máu thấp nhất. Nồng độ 25(OH)D thấp hơn một cách có ý
nghĩa ở bệnh nhân đột quỵ [10].
*Vitamin D trong bệnh đái tháo đường


17

Vitamin D giúp cơ thể duy trì đầy đủ insulin. Các bằng chứng bước đầu
cho thấy bổ sung vitamin D có thể làm tăng mức insulin ở những người có
bệnh tiểu đường typ2. Kéo dài bổ sung có thể giúp hạ mức đường huyết.
Giảm nồng độ vitamin D liên quan với bệnh tim mạch ở bệnh nhân tiểu
đường typ2 với rối loạn chức năng thận ở mức độ nhẹ [11].
*Vitamin D và tính miễn dịch
Thụ thể vitamin D có mặt trên các đại thực bào và tế bào lympho
T.1,25(OH)2D tác động như một chất điều biến hệ thống miễn dịch, dự phòng
hiện tượng giải phóng quá thừa các cytokin gây viêm và làm tăng “sự bùng nổ
oxy hóa “của các đại thực bào. Điều quan trọng nhất là vitamin D kích hoạt

các peptid kháng khuẩn (cathelicidin và beta-defensin 2) có mặt trong các
bạch cầu đa nhân trung tính, bạch cầu đơn nhân, tế bào diệt tự nhiên và trong
các tế bào biểu mô lát đường hô hấp, nơi mà các tế bào này đóng vai trò chính
bảo vệ cơ thể chống lại vi khuẩn, virus và nấm. Với những người Mỹ gốc
Phi, được biết có tăng nhạy cảm với vi khuẩn lao (TB), đã được báo cáo là có
nồng độ 25-hydroxyvitamin D huyết thanh thấp và kém đáp ứng với điều hòa
sản xuất cathelicidin. Cho thêm vitamin D vào huyết thanh của các bệnh nhân
người Mỹ gốc Phi sẽ làm tăng sản xuất cathelicidin của đại thực bào và làm
tăng tốc độ tiêu diệt vi khuẩn lao. Cathelicidin và beta-defensin 2 có hoạt tính
kháng khuẩn phổ rộng, bao gồm cả hoạt tính kháng virus và đã được
chứng minh là có thể bất hoạt được virus cúm. Những người tình nguyện
được tiếp xúc với virus cúm sống được làm giảm độc tính gây nên trong
mùa đông nhiều khả năng là sẽ xuất hiện triệu chứng sốt và các bằng
chứng huyết thanh của một đáp ứng miễn dịch so với những người tiếp
xúc với virus vào mùa hè, điều này gợi ý có mối tương quan giữa nồng độ
vitamin D và tính chất xuất hiện theo mùa của dịch cúm. Thiếu hụt
vitamin D dễ khiến cho trẻ em bị nhiễm khuẩn hô hấp. Tăng nồng độ


18

vitamin D bằng cách chiếu tia cực tím và cho ăn gan cá tuyết giúp làm
giảm tần suất mắc các nhiễm khuẩn hô hấp ở trẻ em. Điều này gợi ý khả
năng sản xuất vitamin D khác nhau có thể ảnh hưởng đến tính nhạy cảm
hoặc đề kháng với các nhiễm khuẩn [12], [13].
*Vitamin D và tác dụng chống tăng sinh tế bào
Chất chuyển hóa có hoạt tính của vitamin D, ngoài tham gia điều hòa
hằng định nội môi canxi-phosphat và tạo khoáng của xương, còn gây tình
trạng làm ngừng chu kỳ tế bào, biệt hóa tế bào và quá trình chết theo chương
trình trên invitro ở một loạt các tế bào ung thư.

Hầu hết các nghiên cứu quan sát đã báo cáo có mối tương quan giữa
các tình trạng vitamin D, sự tiếp xúc với ánh nắng mặt trời, nguy cơ ung thư
và tỷ lệ tử vong. Nồng độ 25(OH)D tăng cao tại thời điểm chẩn đoán hoặc
trong thời gian điều trị ung thư có thể cải thiện tiên lượng đối với ung thư đại
tràng, ung thư vú và ung thư tiền liệt tuyến. Bệnh nhân có đa dạng đột biến di
truyền thụ thể vitamin D, đặc biệt là kiểu gen Bms I bb có tần xuất bị ung thư
đại tràng, tiền liệt tuyến và vú tăng cao gấp hai lần. Đa dạng đột biến của FokI
làm biến đổi nguy cơ ung thư tiền liệt tuyến. Các nam giới có kiểu gen Fok I ff
hoạt động chức năng kém hơn, dễ bị mẫn cảm hơn với ung thư này khi có
kèm nồng độ 25(OH)D thấp [14].
* Vai trò của vitamin D trong bệnh tâm thần
Sự thiếu hụt vitamin D đã được liên quan đến các rối loạn tâm thần và
thần kinh khác nhau. Bổ sung vitamin D duy trì sức khỏe của xương cũng có
thể làm chậm một số hậu quả của sự lão hóa não [15].
*Vai trò của vitamin D trong sức khỏe cơ bắp và té ngã:
Thụ thể của vitamin D đã được xác định trong mô cơ của con người.
Nghiên cứu cắt ngang cho thấy: Ở người cao tuổi với nồng độ vitamin D trong
huyết thanh cao thì có tăng sức mạnh cơ bắp và giảm nguy cơ té ngã [16], [17].
*Vai trò của vitamin D và bệnh béo phì :
Nồng độ vitamin D huyết thanh là thấp hơn đáng kể trong bệnh nhân


19

béo phì và liên quan đến với hội chứng trao đổi chất trong bệnh nhân béo phì
[18]. Bổ sung canxi và vitamin D trong quá trình giảm cân tác dụng giúp
trọng lượng cơ thể giảm và chủ yếu là mất lipid và lipoprotein ở phụ nữ thừa
cân và béo phì, người có hàm lượng canxi thấp [19].
*Vitamin D trong bệnh viêm khớp dạng thấp
Viêm khớp dạng thấp là một trong những bệnh lý viêm mạn tính

thường gặp nhất và tác động tới khoảng 1% dân số ở Hoa Kỳ. Các nghiên cứu
dịch tễ học đã phát hiện được nồng độ vitamin D và chất chuyển hóa của nó
trong huyết thanh của bệnh nhân viêm khớp dạng thấp bị hạ thấp. Những
nghiên cứu can thiệp nhỏ của bệnh nhân viêm khớp dạng thấp được điều trị
bằng alfacalcidol đường uống liều cao (một dạng của vitamin D) cho thấy có
tác dụng tích cực trên tiến triển của bệnh ở 89% số bệnh nhân, chỉ có 11%
bệnh nhân không thấy có cải thiện [20].
1.3. Nghiên cứu về vitamin D với các bệnh nhiễm trùng và với tình trạng
bệnh nặng
Vitamin D được biết đến như là một yếu tố đóng vai trò quan trọng
trong việc điều hòa miễn dịch. Vai trò của vitamin D đã được nghiên cứu
trong nhiễm trùng đường hô hấp, đặc biệt là đối với bệnh lao.
Trước khi có kháng sinh, ánh sáng mặt trời và dầu cá tuyết (gan cá
tuyết chứa hàm lượng vitamin D rất cao) đã được sử dụng để điều trị nhiễm
khuẩn hô hấp [21].
Năm 1833, Henkel thông báo điều trị thành công bệnh nhân lao bằng
dầu cá tuyết.
Năm 1841, Bennet đã báo cáo 5 trường hợp cải thiện triệu chứng của
lao khi điều trị bằng dầu cá tuyết, nhưng 2 trường hợp tái phát bệnh sau khi
dừng sử dụng.
Năm 1855, Wood ( Hoa Kì) đã báo tỉ lệ chết do lao giảm 19% từ năm
1847 đến 1852 do sử dụng dầu cá tuyết.


20

Năm 1903, Finsen đã giành giải Nobel về y học khi điều trị thành công
bệnh lao da (lupus vulgaris) với tia cực tím.
Năm 1903, Rollier đã mở một bệnh viện để điều trị lao bằng cách sử
dụng ánh sáng mặt trời [22].

Đến những năm 1980-1990, nhiều nghiên cứu đã cho thấy mối liên
quan giữa tình trạng thiếu vitamin D và một số nhiễm trùng như Davies
(1985) nghiên cứu thiếu vitamin D và bệnh lao[23]. Đồng thời cũng có nhiều
nghiên cứu về tác động vitamin D một số tế bào miễn dịch như đại thực bào,
tế bào lympho như Yang và cs (1993) thấy rằng thiếu vitamin D làm giảm
miễn dịch qua trung gian tế bào[24].
Sau đó, có thêm nhiều nghiên cứu đều nói đến tình trạng thiếu vitamin
D làm tăng khả năng nhiễm trùng như nhiễm trùng hô hấp, lao…Như Cannell
và cs (2006) thấy thiếu vitamin D làm tăng khả năng bị cúm mùa. Hay Laaksi
và cs (2007) thấy có mối liên quan giữa nồng độ vitamin D dưới 40 nmol/L và
tình trạng nhiễm trùng hô hấp cấp[25]…
William và cộng sự (2008) đã đã chỉ ra 86% những trẻ bị lao có tình
trạng thiếu vitamin D[26].
McNally (2009) và cộng sự trong một nghiên cứu đã chỉ ra không có sự
khác nhau về nồng độ vitamin D giữa những trẻ nhiễm trùng hô hấp dưới và
nhóm chứng nhưng có sự thiếu hụt có ý nghĩa thống kê ở những trẻ những trẻ
nhiễm trùng hô hấp dưới nặng [27].
Những năm gần đây, ngày càng có nhiều nghiên cứu về tình trạng thiếu
vitamin D ở bệnh nhân tại các trung tâm hồi sức cấp cứu.
Lee P và cộng sự (2009) trong nghiên cứu của mình đã chỉ ra tình trạng
thiếu vitamin D làm gia tăng tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân nặng [28]
Braun A (2011) và cộng sự trong 1 nghiên cứu tiến hành trên 2399 bệnh
nhân trong vòng 11 năm từ 1998-2009 đã chỉ ra thiếu hụt vitamin D trước khi


21

nhập viện là yếu tố nguy cơ làm gia tăng tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân điều trị tại
đơn vị điều trị tích cực [29].
McNally JD và cộng sự (2012) trong một nghiên cứu được tiến hành tại

6 trung tâm điều trị tích cực trong 3 năm (2005-2008) đã chỉ ra tình trạng
thiếu vitamin D là phổ biến ở trẻ em mắc bệnh nặng và có liên quan đến mức
độ nghiêm trọng của bệnh nặng [30].
Năm 2017, McNally và công sự đã làm một nghiên cứu tổng quan hệ
thống dựa trên 17 nghiên cứu đã được công bố, thực hiện trên 2783 trẻ em
mắc bệnh nặng được điều trị trong các trung tâm hồi sức tích cực và đã thống
kê được tỉ lệ thiếu Vitamin D là 54,8% (95% CI 45,4–63,9). Bằng một phép
tính phân tích meta, nghiên cứu này cũng chỉ ra thiếu vitamin D có liên quan
đến gia tăng tỉ lệ tử vong (OR 1.62, 95% CI 1.11–2.36) cũng như mức độ
nghiêm trọng của bệnh.
Tuy nhiên, ở Việt Nam, chưa có nghiên cứu nào về mỗi liên quan
giữa nồng độ vitamin D và các bệnh nhân điều trị tại các đơn vị điều trị
tích cực nhi.
1.3 Phương pháp định lượng vitamin D huyết tương
1.3.1 Cách lấy bệnh phẩm:
- Trẻ được lấy 2ml máu tĩnh mạch chống đông bằng Heparin, tránh vỡ hồng cầu.
Tiến hành ly tâm tách huyết tương. Bệnh phẩm khi chưa phân tích ngay cần
được bảo quản ở 2-8ºC.
- Xét nghiệm định lượng vitamin D là định lượng chất chuyển hóa 25hydroxyvitamin D (25-(OH)D), đây là dạng lưu hành chủ yếu của Vitamin D
trong cơ thể và là thông số tốt nhất thể hiện tình trạng vitamin thực sự của
bệnh nhân.
1.3.2 Trang thiết bị cần thiết:
- Máy miễn dịch tự động Cobas e601, tại khoa Sinh hóa bệnh viện Nhi trung
ương.


22

1.3.3 Nguyên tắc của quy trình
- Phương Phương pháp miễn dịch kiểu cạnh tranh, sử dụng công nghệ điện hóa

phát quang (ECLIA).
- Giai đoạn ủ thứ nhất: 25-(OH)D trong mẫu bệnh phẩm cạnh tranh với biotin
có gắn vitamin D trong phức hợp thuốc thử R2 ( gồm biotin-vitamin D/
polyclonal 25-(OH)D- Kháng thể đặc hiệu có gắn ruthelium). Phần còn lại
của phức hợp phụ thuộc vào nồng độ chất phân tích trong mẫu.
- Giai đoạn ủ thứ hai: Sau khi cho thêm các vi hạt được bao phủ bởi
Streptavidin. Phức hợp được gắn kết vào pha rắn do sự tương tác giữa biotin
và streptavidin.
- Phức hợp phản ứng được đưa vào buồng đo. Tại đây các vi hạt được giữ lại từ
tính trên bề mặt điện cực. Những chất thừa được rửa đi bằng procell. Dùng
một dòng điện một chiều tác động vào điện cực nhằm kích thích phát quang
và cường độ tính hiệu ánh sáng phát ra có thể đo được bằng bộ phận nhận
quang.
Máy xét nghiệm sẽ tự động tính toán kết quả của mẫu bệnh phẩm dựa
trên mật độ quang và nồng độ đã biết của dung dịch chuẩn. Kết quả xét
nghiệm chỉ được trả khi cả hai mức huyết thanh kiểm tra nằm trong giới hạn
cho phép (Kết quả nội kiểm đạt yêu cầu).
Để khẳng định kết quả xét nghiệm thu được là tương đồng với kết quả
xét nghiệm của các phòng xét nghiệm khác trên thế giới, Khoa Sinh hóa Bệnh
viện Nhi trung ương đã tham gia vào Chương trình ngoại kiểm Miễn dịch
Riquas của Randox. Mỗi tháng, 01 mẫu ngoại kiểm được chạy phân tích cùng
với các mẫu bệnh phẩm.

Chương 2


23

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân vào nghiên cứu
Tất cả các bệnh nhi từ 1 tháng tuổi đến 15 tuổi vào khoa Điều trị tích cực
Bệnh viện Nhi Trung ương từ 9/2018 đến 9/2019
Tiêu chuẩn bệnh nhân nặng đủ điều kiện vào khoa Điều trị tích cực (phụ
lục 1)
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân.
- Cha/mẹ trẻ không đồng ý tham gia nghiên cứu.
- Trẻ dưới 1 tháng hoặc trên 15 tuổi
- Trẻ đã được bổ sung vitamin D trong vòng 1 tuần trước vào viện
- Trẻ đang dùng steroid trong ít nhất 10 ngày trước khi nhập viện
- Trẻ có bệnh thận mạn tính
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả cắt ngang.
2.2.2. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu
- Phương pháp chọn mẫu: chọn toàn bộ bệnh nhân vào khoa Điều trị tích cực
vào thứ 2 và thứ 5 hàng tuần đủ tiêu chuẩn để đưa vào nghiên cứu.
- Cỡ mẫu: Tính cỡ mẫu theo mục tiêu đầu tiên- tỷ lệ thiếu hụt vitamin D.
n=Z21-α/2

p(1-p)
d2

Trong đó
• P: tỷ lệ ước tính
• d: độ chính xác tuyệt đối mong muốn (confident limit around the point
estimate)
• Z: Z score tương ứng với mức ý nghĩa thống kê mong muốn, thường
lấy 95% - 95% CI, 2-side test Z = 1.96

Theo nghiên cứu của Ebenezer K và cộng sự tại Ấn Độ năm 2016,


24

tỷ lệ thiếu vitamin D ở trẻ em bệnh nặng là 40%, [31], với độ tin cậy
95%, độ chính xác tuyệt đối 10% và hiệu quả thiết kế của 1, tính ra
kich thước mẫu là 92 bệnh nhân.
- Chọn cỡ mẫu 101 bệnh nhân, tăng 10% so với cỡ mẫu tính được
2.2.3. Phương pháp định lượng vitamin D huyết tương
Được tiến hành tại khoa Sinh hóa Bệnh viện Nhi Trung ương
Cách lấy bệnh phẩm:
- Trẻ được lấy 2ml máu tĩnh mạch chống đông bằng Heparin, tránh vỡ hồng cầu.
Mẫu máu được lấy trong vòng 24 giờ nhập khoa. Tiến hành ly tâm tách huyết
tương. Bệnh phẩm khi chưa phân tích ngay cần được bảo quản ở 2-8ºC trong
24 giờ
- Xét nghiệm định lượng vitaminBNDnhập
là khoa
địnhHSCC
lượng chất chuyển hóa 25Tiêu chuẩn lựa chọn
hydroxyvitamin
loại trừ

D (25-(OH)D), đây là dạng lưu hành chủ yếu của Vitamin D

trong cơ thể và là thông số tốt nhất thể hiện tình trạng vitamin D thực sự của
BN nghiên cứu

bệnh nhân [1].
Trang thiết bị cần thiết:

- Máy miễn dịch tự động Cobas e601, tại khoa Sinh hóa bệnh viện Nhi trung
ương.
Đánh giá tình trạng thiếu vitamin D:
- Bình thường: ≥50 nmol/L (≤ 20ng/ml)
Cận lâm sàng: nồng độ vitamin D huyết thanh
- Thiếu
hụt:
< 50
nmol/L
(<20
Lâm sàng: tuổi,
giới, cân
nặng,
PRISM
III, PELOD
2 ng/ml) [1]

2.3. Nội dung nghiên
cứuđến
vàkhicác
chỉkhoa
tiêuHSCC/tử
đánh giá
Theo dõi
ra khỏi
vong/28 ngày.
2.3.1. Sơ đồ thiết kế nghiên cứu

Nhóm tử vong

Nhóm sống
Phận tích số liệu

Kết luận


25