khảo sát tình trạng loãng xương và gãy xương đốt sóng ở bệnh nhân trên 60 tuổi có sử dụng glucocorticoid

Bộ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP. HÒ CHÍ MINH

BỘ Y TẾ

LÝ KIM HƯƠNG

KHẢO SÁT TÌNH TRẠNG LOÃNG XƯƠNG VÀ
GÃY XƯƠNG ĐỐT SÓNG Ở BỆNH NHÂN TRÊN
60 TUỔI CÓ SỬ DỤNG GLUCOCORTICOID

LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II
CHUYÊN NGÀNH LÃO KHOA

THÀNH PHỐ HÒ CHÍ MINH - NĂM 2016


Bộ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

Bộ Y TẾ

KHẢO SÁT TÌNH TRẠNG LOÃNG XƯƠNG VÀ
GÃY XƯƠNG ĐỐT SỐNG Ở BỆNH NHÂN TRÊN
60 TUỔI CÓ SỬ DỤNG GLUCOCORTICOID

LÝ KIM HƯƠNG
Chuyên ngành: Lão khoa
Mã số: CK 62 72 20 30

LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học:
PGS. TS. Lê Anh Thư

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NÀM 2016


Lời cam đoan

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu cùa riêng tôi. Các số liệu trong
nghiên cứu này hoàn toàn có thật và chính xác. Các số liệu trong công trình nghiên
cứu này chưa từng được công bổ trong bất kỳ lài liệu hay công trinh nghiên cứu nào
trước đây.

Lý Kim Hưong

1


MỤC LỤC
Lời cam đoan.............................................................................................................i
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TÁT....................................................................viii
DANH MỤC CẢC BÀNG - BIỂU ĐÒ.................................................................viii
DANH MỤC CẢC HÌNH........................................................................................X
DẬT VẤN DỀ..........................................................................................................1
MỤC TIÊU NGHIÊN cửu........................................................................................3
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................................4
1.1. Loãng xương:...........................................................................................4
1.1.1.

Khái niệm vả định nghĩa loảng xương:...............................................4

1.1.2.

Sinh bệnh học cùa loãng xương:.........................................................5

1.1.3.

Chẩn đoán loăng xương:...................................................................10

1.1.4.

Loãng xương do glucocorticoid:.......................................................14

1.2. Gãy đốt sống:.........................................................................................20
1.2.1.

Dịch lể học cùa gảy đốl sống:...........................................................20

1.2.2.

Tẩm quan trọng cùa gảy đốt sống:....................................................20

1.2.3.

Biểu hiện lâm sàng cùa gãy đốt sống:...............................................21

1.2.4.

Các công cụ chẩn đoán gãy đốt sống:...............................................22

1.2.5.

Chẩn đoán phân biệt các nguyên nhân cùa gãy đốt sống.................27

1.3.

Các nghiên cứu trong và ngoài nước về gãy đốt sống vả mật độ xương

trên bệnh nhân sữ dụng glucocorticoidc.........................................................29
1.3.1............................................................................................................... Ng
hiên cứu trong nước...............................................................................................29
1.3.2............................................................................................................... Ng
hiên cứu nước ngoài...............................................................................................30


Chương 2:

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.......................33

2.1.

Dổi tượng nghiên cứu.......................................................................33

2.1.1.

Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân......................................................33

2.1.2.

Tiêu chuẩn loại trừ...........................................................................33

2.2.

Phương pháp nghiên cứu..................................................................33

2.2.1.

Thict kế nghiên cứu..........................................................................33

2.2.2.

Mầu nghicn cứu................................................................................33

2.2.3.

Thời gian nghicn cứu.......................................................................33

2.2.4.

Định nghĩa biến số...........................................................................34

2.3.

Thu thập và xừ lí số liệu...................................................................38

2.3.1.

Cách thức thu thập dừ lieu...............................................................38

2.3.2.

Xử lý sổ liệu.....................................................................................38

2.4.

Dạo đức nghicn cứu.........................................................................39

Chương 3:

KẾT QUẢ........................................................................................40

3.1 . Dặc đicm gãy đốt sống, LX và các yếu tố nguy cơ LX cúa đối lượng
nghiên cứu.......................................................................................................40
3.1.1.

Các yếu tố nguy cơ loăng xương ở đối tượng nghiên cứu...............40

3.1.2.

Dặc diem về mật độ xương và loãng xương.....................................42

3.1.3.

Dặc điểm về gãy đốt sống................................................................45

3.2.

Các ycu lố liên quan đến tình trạng gây đốt sống.............................49

3.2.1.

Mối liên quan giừa các đặc điểm nhân trắc với lình trạng gảy

đổl sống...........................................................................................................49
3.2.2.

Mối liên quan giừa các yếu tố hành vi với lình trạng gãy đốt

sống ................................................................................................................ 50
3.2.3.

Mối liên quan giữa mật độ xương vói tình trạng gây đốt sống..51


3.2.4.

Mối lien quan giữa tình trạng loãng xương Vin gãy đốt sống.. 51 3.2.5

Mối liên quan giữa bệnh lý mắc phải với lình trạng găy đốt sống 52
3.2.6.

Mối liên quan giữa triệu chứng lâm sàng với lình Irạng gãy đốt sống
53

3.3.

Các yếu lố lien quan đen số lượng đốt sống bị gảy..........................55

3.3.1.

Mối liên quan giừa các đặc điểm nhân trắc với số lượng gãy đổl

sống ............................................................................................................... 55
3.3.2.

Mối liên quan giừa các yếu tố hành vi với số lượng gảy đốt sống ...56

3.3.3.

Mối liên quan giữa mật độ xương vói số lượng gãy đốt sổng.. 56

3.3.4.

Mối lien quan giữa tỉnh trạng loẫng xương với số lượng gãy đốt

sống ................................................................................................................ 57
3.3.5. Mối liên quan giữa bệnh lý mắc phải với số lượng gãy đốt sống..58
3.3.6.

Mối liên quan giừa triệu chứng lâm sàng với số lượng gãy đốt

sống ................................................................................................................ 59
Chương 4:

BÀN LUẬN.....................................................................................61

4.1. Dặc điểm gãy đốt sống, LX và các yếu tố nguy cơ LX cũa đối tượng
nghiên cứu......................................................................................................61
4.1.1.

Các yếu tố nguy cơ loãng xương khác GCS...................................61

4.1.2.

Nguy cơ loãng xương liên quan sử dụng GCS................................62


4.1.3.

Đặc điểm về mậl độ xương...............................................................63

4.1.4.

Đặc điểm về loảng xương và thiếu xương........................................64

4.1.5.

Đặc điểm về gảy đốt sống................................................................65

4.2.

Các yếu tố lien quan đen tinh trạng gảy đốt sống ở ngưòi có dùng GCS
68

4.2.1.

Mối liên quan giữa các đặc diem nhân trắc với tình trạng gãy

đốt sống..........................................................................................................68

4.2.2.

Mối liên quan giừa các yếu tố hành vi với tinh trạng gãy đốt

sống ............................................................................................................... 69
4.2.3.

Mối liên quan giữa lình trạng loảng xương với gãy đốt sống.. 69

4.2.4.

Mối lien quan giữa bệnh lý mắc phải với tinh trạng gảy đốt sống
.........................................................................................................70

4.2.5.

Mối lien quan giữa triệu chứng lâm sàng với lình trạng gãy đốt

sống ................................................................................................................ 70
4.3.

Các yếu tố liên quan đen số lượng gãy đốt sống..............................70

4.3.1.

Mối liên quan giữa các đặc điểm nhân trác với số lượng gãy đốt

sống ............................................................................................................... 70
4.3.2.

Mối liên quan giữa các yếu tố hành vi với số lượng gảy đốt

sống................................................................................................................7 ĩ
4.3.3. Mối liên quan giũa mật độ xương với số lượng gãy đốt sống ...71
4.3.4. Mối lien quan giữa bệnh lý mắc phải với số lượng gãy đốt sống 71
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ.................................................................................72
TÀI LIỆU THAM KHẢO..........................................................................................
PHỤ LỤC...................................................................................................................

V


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TÁT
Tiếng Việt
CSTL: cột sống thắt lưng
CXĐ: cố xương đùi
ĐLC: độ lệch chuẩn
K.TC: khoảng tin cậy
LX: loãng xương
MĐX: mật độ xương
Tiếng Anh
BM1: Body mass index - chi số khối cơ the
CT: Computed Tomography - chụp cất lớp vi tính
DXA: Dual X-ray Absorptiometry - Phương pháp hấp thụ lia X kcp
GCS: glucocorticoid
IGF: Insulin like growth factor-you tố tăng trướng giống insulin
IL: Interleukin
IOF: International Osteoporosis Foundation - Hiệp hội Loãng xưong rhe giới
ISCD: International Society for Clinical Densitometry - Hội Đo mật độ xương Lâm
sàng Quốc te

M-CSF: Macrophage Colony-Stimulating Factor - Ycu tố kích thích tạo khúm đại
thực bào
MMP: Matrix Metalloproteinase - men hủy mctalloprotcin nền
MRl - Magnetic Resonance Imaging - Hình ành Cộng hưởng Từ
NIH/NOF: National Institute of Health/National Osteoporosis Foundation Viện Sức khỏe Quốc gia/Tổ chức Loãng xương Quốc gia
OPG: Ostcoprotcgcrin
OR: Odd Ratio - Tì số chênh
PPAR: Peroxisome Proliferation Activated Receptor - Thụ thể kích hoạt tảng sinh
peroxisome

6


PR: Prevalence Ratio - Ti số tẩn suất
pTH: parathyroid hormone - hormone cận giáp
RANK: Receptor activator of nuclear factor kappa-B
RANKL: Receptor activator of nuclear factor kappa-B ligand
RVI: Radiographic Vertebral Index - Chi số Đốt sống Quang tuycn
SFI: Spinal Fracture Index - Chỉ số Gảy Đốt sống
SMR: Standardized Mortality Ratio - Ti số tử vong chuẩn hóa
TNF: Tumor Necrosis Factor - Ycu tố Hoại từ (J
VD1: Vertebral Deformity Index - Chi số Bien dạng Đốt sống
VDS: Vertebral Deformity Score - Diem số Bien dạng Dốt sống
VFA: Vertebral Fracture Assessment - Dánh giá Gảy Dốt sống
WHO: World Health Organisation - Tồ Chức Y Te The Giới

7


DANH MỤC CÁC BẢNG – BIỂU ĐỒ

Bâng 1.1- Tác động cũa các cytokine và hormone lên quá trình lái cấu trúc xương
thông qua việc bài tiết RANKL và OPG [27]:........................................................10
Bàng 1.2 - Các phương pháp đo mật độ xương [12]..............................................11
Bảng 2.3 - Định nghĩa biến số sử dụng trong nghiên cứu.......................................34
Bâng 2.4- Tiêu chuẩn chẩn đoán loảng xương [13].................................................37
Bâng 3.5 - Các yếu tố nguy cơ loảng xương cùa đối lượng nghiên cứu.................40
Bâng 3.6 - Đặc điểm

về liều lượng và thời gian dùng GCS................................42

Bâng 3.7 - Đặc điểm

về mậl độ xương ờ cồ xương đùi (n = 172).......................42

Bâng 3.8 - Đặc điểm

về mậl độ xương ờ cột sống ihắl lưng...............................43

Bảng 3.9 - Đặc điềm

lâm sàng của nhóm bị gảy đốt sống..................................46

Bảng 3.10 - Số lượng đốt sống bị gãy lún...............................................................47
Bảng 3.11- Đặc điểm hỉnh thái cũa gảy đốt sống....................................................48
Bảng 3.12 - Mối

liên quan giữa các đặc điểm nhân Irắc vởi gãy đốt sống..........49

Bảng 3.13 - Mối

liên quan giữa các yếu tố hành vi với gãy đốt sống..................50

Bảng 3.14 - Mối

liên quan giữa mậi độ xương với gãy đổl sống.........................51

Bảng 3.15 - Mối

liên quan giữa lình trạng loãng xương với gãy đốt sống...........51

Bảng 3.16 - Mối

liên quan giữa bệnh lý mắc phải với gãy đốl sống....................52

Bảng 3.17 - Mối

liên quan giữa triệu chứng làm sàng với gảy đốt sống..............53

Bảng 3.18 - Mối

liên quan giừa đặc điểm nhân irấc với số lượng đốt sống gãy

......................55 Bảng 3.19 - Mối liên quan giữa lối sống với số lượng gãy đối sổng
................................................................................................................................ 56
Bảng 3.20- Mối liên quan giữa mật độ xương với số lượng gãy đốt sống..............56
Bảng 3.21 - Mối liên quan giữa lình Irạng loảng xương với số lượng gãy đốt sống57
Bàng 3.22 - Mối liên quan giữa bệnh nền với số lượng gây đốt sống....................58
Bàng 3.23 - Mối liên quan giữa lâm sàng với sổ lượng gảy đốt sống....................59

Biều đồ 3.1 - Đặc điểm về loăng xương..................................................................44
Biểu đồ 3.2 - Tần suất gảy đốt sống........................................................................45
Biểu đồ 3.3 - Phân bố vị trí đốt sống bị gãy............................................................47
Biểu đồ 3.4 - Mức độ nặng cùa gãy đốt sống..........................................................48


DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1 - Biẻu đồ mật độ xương............................................................................12
Hình 1.2- Hướng dẫn điều trị loãng xương do glucocorticoid theo Hiệp hội nghiên
cứu về xương và khoáng chất Nhật Bản năm 2004.................................................19
Hình 1.3 - Hình ảnh găy lún, xẹp đốt sống đa dạng và nhiều nơi (A) và xẹp
đốt sống hình lõm (B).............................................................................................25
Hình 1.4 - Phân độ gãy đốt sống theo Klccrckopcr.................................................26
Hình 1.5 - Phân độ gảy đốt sống theo phương pháp bán định

lượng...............27

Hình 1.6- Phương pháp định lượng 6 điểm.............................................................28
Hình 1.7 - Phương pháp VFA..................................................................................28
Hình 2.8 - Các chiều cao sứ dụng trong đánh giá gãy dốt sống..............................36
Hình 2.9 - Kết quá đo mật độ xưong lại vị trí cổ xưong đùi...................................36
Hình 2.10 - Kct quã đo mật độ xương lại cột sống thắt lưng tư thế trước - sau.......37


ĐẶT VẤN ĐỀ
Loãng xương (LX) hiện là một vấn đề xả hội ở các nước phát triển do tần suất
bệnh cao và chi phí nặng nề. ở Mỹ, chi phí y tế cho gảy xương do LX lên tới 40 triệu
đô la mồi ngày [12]. LX chịu ảnh hường bới nhiều ycu tố như tuổi, giới, hormon,
chế độ dinh dưỡng, chế độ luyện tập, chiêu cao, cân nặng cùa mỗi cá thố. Dặc biệt,
một bicn chứng quan trọng cùa LX đó là gãy xương. Gãy đốt sống là loại gày xương

do LX thường gặp nhất [69], Gãy đốt sống đặc biệt hay gặp ở người cao tuổi. Ở nữ,
tẩn suất gãy đốt sống ở độ tuổi 50 - 54 là 5%, trong khi đó ở độ tuổi 70 - 75 con số
này lên đốn 25%, tương tự, các con số này ở nam giới là 10% và 18% [51]. Găy đốt
sống cần được quan lâm vì một khi đà xảy ra, dù có hay không triệu chứng thì gây
đốt sống đcu làm tăng tần suất từ vong. Một nghiên cứu cho thấy gãy đốt sống làm
tăng tần suất từ vong chuẩn hóa (SMR) ở nam lên 1,82 lần (KTC 95%, 1,52 - 2,17)
và ờ nữ lên 2,12 lần (KTC 95%, 1,66 - 2,72) [14].
Một số bệnh mạn tính, một số thuốc, đặc biệt là glucocorticosteroid (GCS) là
những yếu lố ảnh hưởng lới tình trạng LX.GCS được sử dụng rộng rãi trôn lâm sàng,
do có nhiều lác dụng, đặc biệt là hai tác dụng chính là chống viêm và ức chc mien
dịch. Ở nước ta, lình trạng lạm dụng GCS trong điều trị lâm sàng, cùng như sự sử
dụng bừa bải GCS trong nhân dân rất đáng báo động [1], đặc biệt là nhóm người cao
tuổi hay có các bệnh lý cơ xương khớp. GCS có nhiều lác dựng không mong muốn
như: LX, loét dạ dày, tăng huyết áp, rối loạn mỡ máu, tăng đường huyết, suy luyến
thượng thận..., trong đó LX và gãy đốt sống là tác dụng không mong muốn khá
thường gặp. Đặc biệt, gây đốt sống xây ra ờ bệnh nhân sử dụng GCS ngay cả khi
bệnh nhân không có LX [66].
Như vậy, người cao tuồi có sừ dụng GCS là đối tượng cần được quan tâm về
vấn đề gảy đốt sống, ngay cả khi bệnh nhân chưa cỏ LX. Naganathan và cộng sự
khảo sát phim X quang cột sống ngực thất lưng, MDX và tình trạng sử dụng GCS
trên 229 bệnh nhân dùng prednisolone từ 6 tháng trờ lên hoặc lieu prednisolone lừ 5
mgmgày trở lên. Kct quá cho thấy 28% đối lượng nghiên cứu có ít nhất 1 lốn thương
1


gãy đốt sống vả 11% có từ 2 tổn thương gãy đốt sống trở lên [47], Mặc dù vậy, hiện
tại ở nước ta vần chưa có nghiên cứu nào được thiết ke nhằm mực đích ban đầu đe
đánh giá tình trạng LX và gãy đốt sống ở người cao tuổi có sử dụng GCS. Do đó
chúng tôi tiến hành nghiên cứu này, qua đó cung cấp một cái nhìn tổng quan về LX
và gảy đốt sống ở người trên 60 tuổi có sử dựng GCS, củng như bước đầu tỉm hiểu

các yếu tố nào ảnh hưởng lên tình trạng LX và găy đốt sống ớ nhóm bệnh nhân này.

2


MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Mục tiêu chung:
Khảo sát lình irạng LX vả gãy đốt sống ở bệnh nhân trên 60 tuổi có sử dụng GCS.
Mục tiêu cụ thể:
1. Khào sát lình trạng LX, lình trạng gảy đốt sống, đặc điểm gãy đốt sống và các
yếu tố nguy cơ gãy đốt sống ở bộnh nhân trcn 60 tuổi có sử dụng GCS
2. Tỉm mối liên quan giửa các yếu tố nguy cơ và gãy đốt sống ở bênh nhân trên
60 tuổi có sử dụng GCS.


Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

LI. Loãng xương:
1.1.1. Khái niệm và định nghĩa loãng xương:
Loãng xương là một bệnh rất thường gặp trong cộng đồng. Khoảng 200 triệu
phụ nữ trên thế giới bị LX [13]. Tỷ lệ hiện mắc của bệnh trong dần số Việt Nam theo
nghiên cứu COPCORD lien hành ở mien Bấc là 0,47% [45]. Còn đối với dân số nữ
trên 60 tuổi, tỷ lệ này cao hơn rất nhiều, đạt lới 20% [65]. Không nhưng là một bệnh
phổ biến, mà LX còn mang lại nhiều biến chứng nặng nề, trong đó quan trọng nhất là
gây xương. Gãy xương lảm tăng tỳ lệ tử vong nhiều lần, khoảng phân nửa số phụ nử
bị gây xương chết trong vòng 7 năm, và khoáng 50% bệnh nhân nam giới găy xương
chết trong vòng 5 năm [10]. Loãng xương làm lăng gánh nặng vật chất và linh thần
cho người bệnh, gia dinh và xã hội thông qua chi phí điều trị, phục hồi chức năng, và
tinh trạng mất khả năng lao động cùa người bệnh. Ở Hoa Kỳ, chi phí phải Irã cho

gãy xương do LX lên đen 40 triệu đô-la mỗi ngày [12].
Dù vậy, LX cùng chì mới được biết đen như một bệnh trong vòng một thế kỷ
nay. Thuật ngừ LX (osteoporosis) lần đầu tiên được đưa ra bời tác giã Jean Georges
Chretien Frederic Martin Lobstein [54], Bác sì giải phẫu bệnh này nhận thấy xương
một số người có nhiều “lồ” to hơn những ngưòi khác, và ông đã gọi hiện tượng đó là
“osteoporosis”, trong đó porous nghĩa là có nhiều lồ. Tuy nhiên tác giã này chi
ngừng lại ở mức độ quan sát hiện lượng. Mãi cho đến năm 1940, Albright lẩn đầu
lien đưa ra cơ chế giãi thích LX sau mãn kinh [54].
Ở Việt Nam, chẩn đoán LX chi mới có trong khoảng vài thập niên trở lại đây.
Trước đó các bác sĩ vần thưởng chẩn đoán LX nhầm với một bệnh khác gây hủy đốt
sống chẳng hạn như lao cột sống, viêm thân sống đĩa đệm...
WHO/IOF (1994) đưa ra định nghía về LX như sau:
“Loãng xương là một bệnh của xương mang tính hệ thống, được đặc trưng bởi
tình trạng khối xương thấp và sự suy yếu vi cấu trúc cũa mô xương, đưa đến làm
tăng khả năng dồ gãy cùa xương, và hậu quà là tăng nguy cơ gãy xương” [50].


Năm 2001, NIH/NOF đưa ra định nghỉa mới về LX :
“Loãng xương là một hội chứng với đặc diem sức bền cùa xương bị suy giâm
dẫn đen tảng nguy cơ bị gảy xương. Sức bền của xương phân ánh sự kết hợp cùa mật
độ chất khoáng trong xương và chắt lượng xương” [50].
Vậy định nghĩa LX sê dựa trên nguy cơ gãy xương, mà nguy cơ này được đánh
giá dựa trên 2 thành phần là khối lượng xương và chất lượng xương. Tuy nhiên cho
lới hiện nay vần chưa có ai đưa ra được định nghĩa rõ ràng cho “chất lượng xương”
và làm cách nào đế đo đạc được nó. Đo vậy, về mặt thực hành lâm sàng để chẩn
đoán LX, thông thường chúng ta chi có thể dựa vào khối lượng xương.
1.1.2.

Sinh bệnh học cùa loãng xưo'ng:

Loãng xương được gây ra là do sự mất cân bàng giữa hai quá trình tạo xương
và húy xương. Trong đó hiện tượng húy xương tảng tưong đối so vói hiện tượng tạo
xương, do đó làm giảm khối lượng xương và làm thay đổi vi cấu trúc cũa xương. Hai
hiện tượng tạo xương và hủy xương nảy diễn ra liên tiếp nhau trong một quá trình
gọi là lái cấu trúc xương (bone remodeling).
I. ì. 2.1. Các loại tế bào tham gia trong quá trình tủi cấu trúc xương:
Có 3 loại tế bào chinh tham gia trong quá trình chu chuyển xương, gồm có: hủy
cốt bào (osteoclast), tạo cốt bào (osteoblast), cốt bào (ostcocyte).
Hủy cốt bào đóng vai trò như người dọn dẹp các mô xương chết xây ra sau quá
trình viêm, chấn thương. Các le bào này cỏ nguồn gốc từ các tế bào máu gốc đẩu
dòng. Hủy cốt bào là te bào đa nhân, có khà năng tiết ra các enzyme ticu protein vả
thực bào các mô chét.
'l ạo cốt bào ngược lại, tạo ra mô xương mới ở vùng đả được hùy cốt bào dọn
dẹp. Chúng có nguồn gốc từ các tế bào trung mô cúa xương, chức năng chính là long
hợp ra chất nền xương, mà quan trọng nhấl chính lả collagen type 1.
Có khoảng một phần mười số tạo cốt bào sau khi tạo ra chất nền xương sỗ bị
giam trong đó và trớ thành cốt bào. Các cốt bào nối với nhau bàng một hệ thống vi
tiểu quàn phong phú. Nhờ đó chúng đóng vai trò vận chuyển các chất trong xương
nhờ mạng lưới giữa các cốt bào với nhau. Đồng thòrí cùng đóng vai trò quan trọng
trong quá trình tái cấu trúc xương như một loại thự thế áp lực.


ĩ. ĩ.2.2. Quá trình tái cấu trúc xương:
Quá trình lái cấu trúc xương xây ra lien tục trong suốt đời sống cũa xương, làm
thành một chu kỳ tuần hoàn gọi là đon vị lái cấu trúc (bone remodeling unit) hay còn
gọi là đơn vị đa te bào cư bản (bone mullliccllular unit). Có khoảng 2-5 triệu đơn vị
tái cấu trúc trong bộ xương người.
Quá trình tái cấu trúc xương có thể chia làm 3 giai đoạn: giai đoạn hấp thu, giai
đoạn đào ngược và giai đoạn tạo hình [27]. Giai đoạn hấp thu bắt đầu bằng sự di
chuyển cùa các te bào đơn nhân tiền thân cùa hùy cốt bào vốn đã được hoạt hóa một

phần den bề mặt xương, noi đây chúng sỗ được liếp lục biệt hóa, và hòa màng với
nhau để tạo thành các hũy cốt bào đa nhân. Các hủy cốt bào sau đó sõ bắt đầu nhiệm
vụ hấp thu xương. Sau khi giai đoạn hấp thu xương hoàn tất, các tế bào đon nhân sê
khởi động giai đoạn đào ngược bằng cách dọn dẹp lại be mặt xương, đồng thời phát
tín hiệu biệt hóa các tạo cốt bào, và huy động các tạo cốt bào tiến vào vùng đã dọn
dẹp. Chuyển sang giai đoạn tạo hình, các lạo cốt bào liến vào vùng đã được dọn dẹp,
tiết ra chất nền xương và lấp đầy chồ hùy cốt bào đã đục thủng. Cuối cùng, vùng
xương mói tạo ra sẽ được phủ một lóp te bào lát, và bắt đầu then kỳ nghỉ ngơi tới khi
một chu kỳ tái cấu trúc mới hoạt động. Giai đoạn hấp thu có lê kéo dài khoảng 2
tuần, giai đoạn đảo ngược khoảng 4-5 tuần, còn giai đoạn tạo hình thường cần lới 4
tháng mới hoàn tất.
J.Ì.2.3.Diều hòa quá trình tái cấu trúc xương:
1.1.2.3.1. Diều hòa hệ thống:
Các hormone quan trọng ảnh hường tới quá trình tái cấu trúc xương gồm có
PTH, calcitonin, vitamin D. Ben cạnh đó cùng phải ke đen hormone giáp, estrogen
và glucocorticoide.
- PTH'. đây là hormone tuyến cận giáp, đóng vai trò quan trọng nhất trong quá
trình điều hòa nồng độ canxi máu. PTH nội sinh vốn được tiết ra liên tục trong
máu có vai trò kích thích quá trình lái hấp thu xương, làm tăng giừ lại canxi ở ống
thận, và tăng chuyển vitamin D2 thành vitamin D3 ở thận. Ngược lại khi dùng
PTH ngất quảng SC làm kích thích quá trình tạo xương [35].


- Caỉcitrioỉ: Vitamin D cứ trong cơ thể cớ 2 nguồn gốc, một là từ 7dchydrocholcstcrol ở da dưới tác dụng cùa tia cực tím chuyển thành
cholccalcifcrol, hai là lừ thức ăn dưói dạng ergocalciferol. Hai chất này sẽ được
chuyển hóa qua gan thành 25-hydroxy-vilamin D (calcidiol), có the đo được
trong máu để đánh giá tình trạng vitamin D của bệnh nhân. Sau đó calcidiol sỗ
được gắn thêm một gốc hydroxy nừa tại thận tạo thành l ,25-dihydrơxy-vitamin D
(calcitriol), là dạng hoạt động cùa vitamin D. Calcitrìol làm tăng tái hấp thu canxi
và phosphorus ờ ruột và ống thận, và làm tăng khoảng hóa xương. Dồng thời

caleilriol cũng làm tăng quá trình lái hấp thụ xương thông qua việc thúc đẩy các
tạo cốt bào lăng tổng hợp RANK.L [37].
- Calcitonin ức che lái hấp thu xương bang cách tác động trực liếp lên osteoclast,
tuy nhiên vai trỏ cũa calcitonin trong điều hòa chu chuyển xương ở người lớn
không rõ ràng lắm. Bằng chứng là ở bệnh nhân bị u cất tuyến giáp loàn bộ và
điều trị thay the bàng hormone giáp đầy đù thì khối lượng xương cùng không
thay đổi. Bôn cạnh đó calcitonin cũng thúc đấy quá trình tạo xương, tuy nhiên cơ
chế chưa rỏ [37],
- Hormone sinh dục: cả estrogen và androgen đều đóng vai trò quan trọng trong sự
điều hòa tái cấu trúc xương. Giâm estrogen hoặc androgen sỗ đưa đến lăng lái
hấp thu xương, có lỗ qua cơ chế làm tăng sự nhạy cảm cùa các thụ the cytokines
IL-1, IL-6, TNE-CX, và prostaglandin. Ngoài ra estrogen còn làm giâm đáp ứng
của các te bào lien thân cùa hùy cốt bào với RANKL, đưa đen làm giâm tạo ra
các hủy cốt bào, đồng thòi rút ngấn thời gian sống của các hủy cốt bào. Bân thân
androgen có bàng chứng cho thấy làm tăng sự tạo xương thông qua thụ thể
androgen năm trên bề mặt tất cả các tế bào xương [27].
- Hormone giúp: Ở trò em, cường giáp làm tăng phát triển xương, và suy giáp làm
giảm sự lăng trường xương. Hormone giáp có vai trò quan trọng trong việc thúc
đẩy lảng trường sụn, và làm lăng tác dụng cũa hormone tăng trưởng (GH).
Hormone giáp làm lảng quá trình tái hấp thu xương, qua đó cũng làm lăng quá


trình tạo xương, mặc dù bang chứng kích thích quá trình tạo xương chưa rỏ ràng
[37].
- Glucocorticoid: vừa có tác động kích thích tạo xương vừa có lác động kích thích
tái hấp thu xương. Cơ che tác động cùa glucocorticoid lên sự tái cấu trúc xương
sẽ được nói rõ hon trong phẩn sau.
1.1.2.3.2. Điều hòa tại chỗ:
Điều hòa lại chồ quá trình tái cấu trúc xương ngày càng được nghiền cứu nhiều
hem, nhất là sau khi phát hiện ra hệ OPG/RANKL/RANK, nhờ đó cơ chế kiểm soát

quá trình tạo hũy cốt bào ngày càng được hiểu rõ ràng hon.
RANKL là một cytokine thuộc họ TNF, bình thường được bộc lộ trên bề mặt
cũa tạo cốt bào và các te bào liền thân cùa nó. RANKL sẽ gấn vào thụ thể RANK
trên bề mặt của các tế bào tiền thân cùa hủy cốt bào, và hoạt hóa các te bào này, biến
thành húy cốt bào. Sau đỏ các tế bào này hòa màng với nhau tạo thành các hủy cốt
bào đa nhân trưởng thành. Đồng thời sự kết hợp RANKL/RANK còn làm kéo dài
thời gian sống của các hùy cốt bào [31],[61].
Ben cạnh đó, do xuất thân từ dòng té bào tạo máu, tế bào liền thần của hùy cốt
bào cỏn cần den M-CSF để có thè biệt hóa và trưởng thành.
Đối lập với vai trò cũa RANKL là OPG, một chất do lạo cốt bào tiết vào môi
trường ngoại bào. OPG đóng vai trò tương tự như thụ thể RANK, nghĩa là nó sỗ bất
giữ các RANIKL trong môi trường ngoại bảo, ngăn cân sự két hợp giừa RANKL và
RANK, và vì vậy tạo ra lác dụng ức chế hệ RANKL/RANK, ức che sự tạo thành húy
cốt bào, rút ngắn thời gian sống cũa hủy cốt bào [30],[39],[52],[53].
Một số các cytokine như 1L-10, TNF-a cũng tham gia quá trình điều hòa tại
chồ sự lái cấu trúc xương bằng cách kích thích tổng họrp M-CSF và kích thích tế bào
tạo cốt bào tăng bộc lộ RANKL len be mặt của nó [29]. 1L-6 là một cytokine tiết ra
bởi tạo cốt bào và hủy cốt bào, có lác dụng kích thích hùy cốt bào lái hấp thụ xương,
và kích thích tạo cốt bào tăng sinh [46],
Hệ RANKL/RANK/OPG đóng vai trò quan trọng trong việc trong việc điều hòa quá
trinh lái cấu trúc xương thông qua các hormone như trong bảng sau


Bang Ì. J- Tác động của các cytokine và hormone lên quá trình tái cẩu trúc
xưưng thông qua việc hài tiết RANKL vù OPG [27'Ị:
TGF-0: transforming growth factor-0 - ycu to chuyênRAỈVKL
dạng tangOPG
trưởng beta PTH: parathyroid
hormone - hormone cận TGF-P
giáp

4—►

PGE2: prostaglandin E2Calcỉtriol

T

4r+

1.13. Chẩn đoán loãng Glucocorticoid
xirưng:

T

ị

T
BFGF2: basic fibroblastPTH
growth factor - ycu tố tang trưởng
nguyên
bào sợi cơ bàn 2
T
ị

7. J.3.1. Các phưưng pháp
xác định mật độ xưưng:
Estrogen

t

Như đã nói trong phần
định
BFGF
2 nghĩa LX, chi cớ thành lố chất lượng xương là có the đo đạc

T

ị
được bàng chi số gọi lảPGE2
mật độ xương. Mật độ xương có thể
t giúp tiên đoán khả năng gây
ị
xương do LX [42]. Có nhiều phương pháp để đo mật độ xương như phương pháp CT Scan
định lượng, siêu âm, hấp thụ lia X kép.
Nhưng chì có phương pháp hấp thụ lia X kép (DXA - Dual X-ray
absoroptiometry) là có giá trị nhất trong chần đoán LX (Bảng 1.2), và được
các tổ chức về LX chấp thuận trong chấn đoán LX [13],[50],
Bang 1.2- Các phương pháp đo mật độ xương /12]
Phương pháp
Precision (%) Accuracy (%) Thời gian quét Mức độ phóng
(phút)

xạ (mrems)

Hẩp thụ lia X kép

1 -2

3-5

2-8

1-3

CT định lượng

2-10

5-20

10-15

100-1000

Siêu âm định lượng

N/A

2-8

• -10

0

1.1.3.2. Chí định của phương pháp DXA /33J:
•

Phụ nừ trên hoặc bằng 65 tuổi.

•

Phụ nừ sau mãn kinh dưới 65 tuổi có yếu tố nguy cơ gãy xương.

• Phụ nử trong giai đoạn tiền mãn kinh có yếu tố nguy cơ gây xương như cân nặng thấp,
tiền căn gảy xương, hoặc có dùng các thuốc có nguy cơ cao.
•

Nam giới từ 70 tuổi trở len.


•

Nam giới dưới 70 tuổi có yếu tố nguy cơ gãy xương.

•

Người trường thành có gày xưong ở mức chấn thương nhẹ.

• Người trưởng thành có bệnh lý gây ra khối lượng xương thấp hoặc gây mất xương.
• Người trướng thành đang dùng thuốc gây ra khối lượng xương thấp hoặc gây mất
xương.
•

Bất kỳ đối lượng nào được xem xét điều trị LX.

• Bất kỳ đối tượng nào đang được điều trị LX, đe theo dõi quá trình điều trị.
• Bất kỳ đối tượng nào dù chưa được điều trị LX nhưng cớ bằng chứng mất xương sê
phải đưa đen điều trị LX.

ì.1.3.3. Chuẩn tham chiếu, T-score và Z-scí)reỊ33]
Kct quả mật độ xương có được bằng phương pháp đo độ hấp thụ tia X năng lượng kcp sẻ
được tính toán bàng máy tính để cho ra 2 chỉ số là T-score vả Z-scorc.
T-scorc chính là độ lệch chuẩn của mật độ xương đo được so với mật độ xương cao nhất
cùa dân số tham chiếu (thường khoảng độ tuổi 20 - 30), còn Z-scơrc là độ lệch chuẩn cũa mật

Điềm MĐX (dò lèch chuẩn)

độ xương đo được so với mật độ xương cùa

Hình 1.1— Biểu đồ mật độ xưưng
Hình trên cho thấy MĐX ở một người phụ nữ 70 tuồi có diem z là -1,0 (so với những
người cùng tuổi), và điểm T là -2,4 (so vởi nhùng người 25 tuổi là nhóm tuổi có mật độ xương
cao nhất trong dân số).
Hiện tại ở Việt Nam dù có một vài nghicn cứu khảo sát mật độ xương trung bình cùa dân
số chung [6], nhưng vẫn chưa có nghiên cứu nào được công nhận chính thức. Đo đó hiện tại
các máy đo mật độ xương ở Việt Nam vẫn sừ dụng các thông số tham chiếu do hãng sàn xuất
cài đặt, chăng hạn như máy đo mật độ xương ở bộnh viện Chợ Rầy sử dụng thông số cùa
người Nhật Bán.
ĩ.1.3.4. Vị trí đo mật độ xưưngỉ
Có nhiều vị trí có thể dùng để đo mật độ xương, chấng hạn như cột sống tư the trước sau, tư the nghiêng, đầu trên xương đùi, cổ tay, toàn thân. Nhung khuyến cáo của 1SCD [33] là
nôn đo ở cả 2 vị trí cột sống tư the trước sau và cổ xương đùi ớ lất cả các bệnh nhân. Đo ờ 1/3
trước xương cánh tay được chi định trong trường hợp sau:
1
2


•

Không đo được ở 2 vùng trên hoặc kết quả đo không phân lích được (gãy đốt sống , gãy

cổ xương đùi...).

•

Bệnh nhân bị cưởng giáp.

•

Bệnh nhân quá béo phỉ không nàm lên bàn đo được.
Đối với đo mật độ xương cột sống, ISCD khuyên nôn đo ở mức đốt sống L1 - L4. Dùng

hết tất cả các đốt sống có thể đo đạc được trừ trường hợp có bất thường về cầu trúc đốt sống
hoặc có xão ánh gây nhiễu đốt sống. Trong trường hợp đó thì đốt sống nào bị ánh hưởng sỏ
loại ra không lính mậi độ xương. Mật độ xương cùa lấi cả các đốt sống còn lại sẽ được dùng để
tính toán T-scorc. 1SCD khuyến cáo không dùng mật độ xương cùa mội đốt sống duy nhấl đe
lính toán T-score.
Đối với vùng hông, nen dùng mậi độ xương thấp nhất irong 2 vị irí cổ xương đùi hoặc
mậl độ xương tổng cộng. Chưa có dừ kiện kết hợp mậl độ đầu trên xương đùi cá 2 bên để chẩn
đoán.
Còn đối với 1/3 Irước cùa xương cánh tay, nen đo ở tay không thuận.
ì. 1.3.5. Áp dụng cho các đối tưựng khúc nhau [33j:
•

Phụ nừ màn kinh và nam giới từ 50 tuồi trờ lên: T-score được ưa chuộng hơn

•

Phụ nừ trước mãn kinh và nam giới dưói 50 tuồi:
o Z-scorc được ưa chuộng hơn T-scorc, đặc biệt ở tre em.
o Z-scorc < -2 được định nghía là ‘‘dưới ngưởng mong đợi iheo tuổi”, và Z-scorc >

-2 được định nghía là “trong ngưỡng mong đợi theo tuổi”.
o Không thể chẩn đoán LX ở phụ nử trước mãn kinh và nam giới dưới 50 tuổi mà
chi dựa đơn thuần vào mật độ xương.
o Có the áp dụng lieu chuẩn phân loại theo WHO đe chần đoán LX cho phụ nử tiền
măn kinh.

• Đối vói trè em và người tre (nam và nữ lừ 5 - 19 tuổi), không thể chì dựa đem thuần vào
mật độ xương đe chẩn đoán LX. Chi chẩn đoán LX khi cớ cà 2 tiêu chuẩn: mật độ
xương thấp dưới ngưỡng mong đợi theo tuổi (dựa tren Z-score) và có gãy xương có ý
nghĩa lâm sàng, nghĩa là găy ờ một trong các vị trí sau: xương dài ờ chi dưới, gảy đốt
sống, hoặc gãy từ 2 xương dài trở lên ở chi trên.
1
3


1.1.4.

Loăng xương do glucocorticoid:

Glucocorticoid tổng hợp là thuốc được sữ dụng trong nhiều chuyên khoa khác nhau, từ
hô hấp, tiêu hóa, bệnh tự miễn, kháng viêm cho lói mục đích ức che miễn dịch irong chống
thài ghép. Mặc dù có chi định rộng rãi như vậy, nhung glucocorticoid có rất nhiều lác dụng
phụ kèm theo, gây ảnh hường lên nhiều cơ quan trong cơ the, trong đó cỏ LX. Glucocorticoid
đã được mô lả là có liên quan với LX lừ him 80 năm qua, nhưng mãi cho lới những năm gần
đây người ta mới bất đẩu quan tâm tới vấn đề này trong thực hành lâm sàng. Loảng xương do
glucocorticoid là dạng LX thứ phát thường gặp nhất [16]. Đù vậy, việc phòng ngừa cùng như
xữ trí LX do glucocorticoid vẫn còn chưa được quan tâm đúng mức [17],[19],[22],[56].
7.1.4.1. Cư ché sinh lý bệnh:
1.1.4.1.1. rác động trực tiếp cúa glucocorticoid lên xương:
Tác động lên sự tạo xương

Glucocorticoid tác dụng lên xương gây LX chũ yếu thông qua việc ức chế sự biệt hóa
cùa tế bào liền thân dòng tạo cốt bào, đồng thời cùng ức che luôn cà chức năng cùa tạo cốt bào
trưởng thành, đưa đến ức che sự lạo xương. Đây chính là cơ chế chủ đạo gây LX cũa
glucocorticoid.
Khi có glucocorticoid, tế bào nền tủy xương, tiền thân cũa dòng tạo cốt bào, sẽ không
biệt hóa thành tạo cốt bảo, ngược lại sê bị biệt hỏa thành tể bào mỡ. Cơ chế cùa quá trình này
do sự kích hoạt C/EBP và peroxisome prolifcrator-aciivaicd receptor 7 2 (PPAR.V 2), đóng vai
trò quan trọng trong sự tân sinh cáe tế bào mở [15]. Một cơ che khác gây ức che sự biệt hóa
cùa tạo cốt bào là thông qua con đường VVnƯp-catcnin [l5],[16],[17]. Wnt là yếu tố điều hòa
chính cùa quá trình tạo ra tạo cốt bào. Khi không có Wnt, p- catcnin sỏ được phosphoryl hóa
bời men glycogcn-synthasc kinase 3-P (GSK- 3P), và sau đó bị thoái giáng đi. Wnt khi có mặt
sỗ gắn vào thụ thể đặc biệt cùa nó, và đồng thụ the LRP-5 và LRP-6 gây ra hiện lượng ức chế
men GSK- 3p, khi đó p-catcnin không bị thoái giáng, sỏ được vận chuuyển vào trong nhân,
kích hoạt quá trình giải mả gene và gây tảng sinh, biệt hóa IC bào, lăng tạo ra tạo cốt bào. Con
đường Wnt này bị ức chế bời yếu tố Dickkopf, mà glucocorticoid đóng vai trò làm tăng biểu
hiện của yếu tố Dickkopf, qua đó giữ cho men GSK-3p luôn ở trạng thái hoạt động và bất hoạt

1
4