Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả phẫu thuật xơ tử cung tại bệnh viện phụ sản trung ương

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI
KHOA Y DƯỢC

VŨ ĐÌNH ĐỀ

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
VÀ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT U XƠ TỬ CUNG
TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP NGÀNH Y ĐA KHOA

Hà Nội - 2018


ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI
KHOA Y DƯỢC

Người thực hiện: VŨ ĐÌNH ĐỀ

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,
CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ PHẪU
THUẬT XƠ TỬ CUNG TẠI BỆNH VIỆN
PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP NGÀNH Y ĐA KHOA

Khóa: QH.2012.Y
Người hướng dẫn:
1.
2.

PGS.TS. Vũ Văn Du
ThS. Mạc Đăng Tuấn

Hà Nội - 2018


LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành khóa luận này, em
đã nhận được nhiều sự giúp đỡ của thầy cô và bạn bè. Với lòng bi ết ơn sâu
sắc, em xin chân thành gửi lời cảm ơn tới:
Ban chủ nhiệm, thầy cô giáo Bộ môn Sản phụ khoa, Khoa Y Dược, Đại
học Quốc gia Hà Nội.
Ban giám đốc bệnh viện, Phòng Kế hoạch tổng hợp - Bệnh viện Phụ
Sản Trung ương.
Đã tạo điều kiện thuận lợi cho em trong quá trình học tập và nghiên
cứu.
Em xin gửi lời cảm ơn tới các Thầy/Cô Giáo sư, Phó giáo sư, Tiến sỹ
trong hội đồng khoa học thông qua đề cương, hội đồng khoa học bảo vệ khóa
luận đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho em trong quá trình nghiên cứu,
hoàn chỉnh khóa luận tốt nghiệp chuyên ngành y đa khoa.
Em xin gửi lời cảm ơn đến tập thể cán bộ nhân viên Khoa khám bệnh,
đặc biệt là Khoa điều trị theo yêu cầu Bệnh viện Phụ Sản Trung ương đã tạo
điều kiện cho em trong quá trình học tập và nghiên cứu khóa luận.
Em xin tỏ lòng kính tr ọng và biết ơn tới:
PGS.TS. Vũ Văn Du, người thầy kính yêu đã tận tâm dìu dắt, giúp đỡ,
hướng dẫn em tr ng suốt quá trình học tập và nghiên cứu.
ThS. Mạ Đăng Tuấn, thầy đã luôn quan tâm, hết lòng giúp đỡ, chỉ bảo
ân cần trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.
Cuố i cùng em xin bày tỏ lòng biết ơn tới cha mẹ, anh chị em trong gia
đình, bạn bè đã động viên, chia sẻ với em trong suốt quá trình học tập và ng

iên cứu.
Hà Nội, ngày 22 tháng 05 năm 2018
Vũ Đình Đề


LỜI CAM ĐOAN
Em là Vũ Đình Đề, sinh viên khoá QH.2012.Y, ngành y đa khoa, Khoa
Y Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội, xin cam đoan:
1.

Đây là luận văn do bản thân em trực tiếp thực hiện dưới sự hướng
dẫn của PGS.TS. Vũ Văn Du và ThS. Mạc Đăng Tuấn.

2.

Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.

3.

Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở
nơi nghiên cứu.

Em xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.

Hà Nội, ngày 22 tháng 05 năm 2018
Tác giả

Vũ Đình Đề

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
Â
Đ
B
T
C
B
V
PS
T
Ư
Đ
H
C
Hb
G
PB
N
SP
T
n
R
K
R
H
R
L
K

N
SB
T
C
S
O
B

S
T
L
T
T
M
T
S
U
U
X
T
C
V
B
V
B
M
T
S
S

V
S


Rong kinh ro g huyết
Âm đạo

Rối loạn kinh nguyệt

Buồng tử cung

Soi buồng tử cung

Bệnh viện Phụ
sản Trung ương

Soi ổ bụng

Đau hố chậu
Hemoglobin
Giải phẫu bệnh
Nội soi phẫu thuậ
t
Số lượng

Sẩy thai liên tiếp
Thiếu máu
Tự sờ thấy u
U xơ tử cung
Viện Bảo vệ Bà mẹ Trẻ

sơ sinh
Vô sinh


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ.................................................................................................. 1
Chương 1: TỔNG QUAN...............................................................................3
1.1. Cấu tạo giải phẫu và sinh lý của tử cung................................................ 3
1.1.1. Giải phẫu tử cung..............................................................................3
1.1.2 Phương tiện giữ tử cung:................................................................... 4
1.2. Bệnh u xơ tử cung...................................................................................4
1.2.1. Định nghĩa........................................................................................ 4
1.2.2. Dịch tễ học........................................................................................5
1.2.3. Cơ chế bệnh sinh...............................................................................5
1.2.4. Phân loại u xơ tử cung...................................................................... 5
1.2.5. Vị trí, số lượng, kích thước của khối u xơ........................................6
1.2.6. Chẩn đoán u xơ tử cung....................................................................7
1.2.7. Tiến triển và biến chứng................................................................. 10
1.2.8. Các phương pháp điều trị u xơ tử cung.......................................... 12
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............21
2.1. Đối tượng nghiên c ứu.......................................................................... 21
2.1.1. Tiêu chuẩn ựa chọn........................................................................21
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ..........................................................................21
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu.........................................................21
2.3. Phương pháp nghiên cứu...................................................................... 21
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu........................................................................ 21
2.3.2. Cỡ mẫu nghiên cứu.........................................................................21
2.3.3. Các biến số nghiên cứu...................................................................22
2.3.4. Sơ đồ nghiên cứu............................................................................ 25
2.4. Phương pháp xử lý số liệu.................................................................... 26

2.5. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu......................................................... 26


Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU........................................................27
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu.......................................... 27
3.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu...............29
3.3. Tỉ lệ các phương pháp phẫu thuật và kết quả điều trị...........................34
Chương 4: BÀN LUẬN.................................................................................39
KẾT LUẬN....................................................................................................47
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1. Một số biến số nghiên cứu...........................................................22
Bảng 3.1. Phân bố theo nhóm tuổi của bệnh nhân trong nghiên cứu..........27
Bảng 3.2. Phân bố theo nghề nghiệp............................................................28
Bảng 3.3. Tiền sử sản phụ khoa...................................................................29
Bảng 3.4. Triệu chứng lâm sàng vào viện....................................................30
Bảng 3.5. Kích thước tử cung trên lâm sàng................................................31
Bảng 3.6. Đặc điểm u xơ trên siêu âm.........................................................32
Bảng 3.7. Phân loại thiếu máu..................................................................... 33
Bảng 3.8. Tỉ lệ các phương pháp phẫu thuật theo tiền sử can thiệp vào cơ tử
cung.....................................................................................................35
Bảng 3.9. Thời gian phẫu thuật trung bình theo phương pháp phẫu thuật .. 36

Bảng 3.10. Chỉ định ngoại khoa xử trí u xơ tử cung và kết quả..................37
Bảng 3.11. Tỉ lê các nguyên nhân thất bại của các phương pháp phẫu thuật
38

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Đặc điểm nơi ở của đối tượng nghiên cứu.............................. 28
Biểu đồ 3.2. Tỉ lệ các phương pháp phẫu thuật chung.................................34


U

ĐẶT VẤN ĐỀ
xơ tử cung (UXTC) là loại u lành tính thường thấy nhất ở t ử cung. U

xơ tử cung gặp ở 50,0% - 60,0% phụ nữ, tăng tới 70,0% ở phụ n ữ tuổi 50
[41]. Khoảng 20,0% các phụ nữ trên 35 tuổi có u xơ tử cung, nhưng rất nhiều
trường hợp trong số đó không có triệu chứng lâm sàng [4].
U

xơ thường được phát hiện tình cờ khi đi khám vì các triệu chứng: rối

loạn kinh nguyệt, vô sinh, chậm có thai, ra máu âm đạo hoặc tự sờ thấy khối u
ở

vùng bụng dưới [2]. Khi các triệu chứng thông t ường của u xơ tử cung

tăng lên sẽ dẫn đền nhiều biến chứng bao gồm có: chảy máu, chèn ép niệu
quản, chèn ép trực tràng, nhiễm khuẩn, ung thư hóa,… [28]. Ở lứa tuổi sinh
đẻ, u xơ tử cung gây chậm có thai, hoặc vô sinh [28]. Nghiên cứu của Buttram
năm 1981 cho kết quả 27,0% bệnh nhân mổ về u xơ tử cung bị vô sinh [69].
Nghiên cứu khác của P.Lopes ở nhữ g phụ nữ có UXTC cho thấy tỉ lệ thai
kém phát triển là 3,5%, thai chết lưu là 1,75% [56]. Phát hiện và điều trị sớm
u

xơ tử cung là cần thiết nhằm bảo vệ sức khỏe sinh sản và nâng cao chất

lượng cuộc sống cho người phụ nữ. Phẫu thuật là một trong những phương
pháp quan trọng được l ựa chọn trong điều trị UXTC. Theo nghiên cứu của
Cung Thị Thu Thủy và cộng sự, chỉ riêng năm 2010 tại bệnh viện Phụ sản
Trung ương, có tới 985 trường hợp mắc u xơ tử cung có chỉ định phẫu thuật
[31].

Tuy nhiên, các yếu tố về tuổi, tiền sử sản khoa, vị trí, kích thước khối u và

biến ch ứng gây ảnh hưởng tới chỉ định phẫu thuật. Chính vì vậy, thái độ xử

trí cho từng trường hợp cụ thể còn nhiều vấn đề đặt ra đối với các thầy thuốc
sản ph ụ khoa.
Trong những năm gần đây, sự tiến bộ của y học trong chẩn đoán và
điều trị các bệnh phụ khoa nói chung và u xơ tử cung nói riêng đã có những
thay đổi và thu được những kết quả khả quan nhất định. Tuy nhiên vẫn còn
tồn tại một số vấn đề trong chẩn đoán và điều trị u xơ tử cung. Để có góc nhìn
sâu sắc hơn về tình hình chẩn đoán và điều trị u xơ tử cung bằng phương pháp
1


phẫu thuật tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương, em tiến hành đề tài: “Nghiên
cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả phẫu thuật u xơ tử cung
tại bệnh viện Phụ Sản Trung ương” với các mục tiêu:
1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của các bệnh nhân u xơ tử

cung được điều trị bằng phẫu thuật tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương.

2.

Nhận xét kết quả phẫu thuật của bệnh nhân u xơ tử cung tại Bệnh

viện Phụ sản Trung ương.

2


Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Cấu tạo giải phẫu và sinh lý của tử cung
1.1.1. Giải phẫu tử cung
Tử cung nằm trong chậu hông bé, giữa bàng quang và trực tràng; nó
thông với vòi tử cung ở trên và liên tiếp với âm đạo ở dưới [35].
Tử cung hình quả lê, hơi dẹt trước sau. Nó được chia thành hai phần là
thân tử cung tạo nên 2/3 trên và 1/3 hẹp hơn ở dưới, ít dẹt mà có hình trụ, là
cổ tử cung, ranh giới giữa hai phần là một chỗ hơi thắt lại, ngang mức với lỗ
trong giải phẫu. Phần lồi tròn của thân ở trên chỗ đi vào của các vòi tử cung là
đáy tử cung [35].
Khoang rỗng bên trong tử cung là mộ t khoang hẹp so với thành dày
của tử cung. Nó được chia thành buồng tử cung và ống cổ tử cung; hai phần
này thông nhau qua lỗ trong giải phẫu, một lỗ nằm ngang mức chỗ thắt giữa
thân và cổ tử cung ở mặt ngoài [35].
Động mạch tử cung: tách từ động mạch chậu trong và đi qua ba đoạn:
(1)

đoạn thành bên chậu hông; (2) đoạn trong nền dây chằng rộng, đi giữa hai

lá của dây chằng rộng, bắt chéo trước niệu quản ở cách cổ tử cung 1,5 cm; (3)

đoạn bờ bên tử cung đi ên ngoằn ngoèo dọc bờ bên của tử cung, khi tới sừng
tử cung thì tận cùng bằng hai nhánh là nhánh buồng trứng và nhánh vòi tử
cung, tiếp nối với các nhánh tương ứng của động mạch buồng trứng [35].

3


Hình 1.1. Tử cung nhìn ngoài
[8] 1.1.2 Phương tiện giữ tử cung:
Tử cung được giữ tại chỗ nhờ ác yếu tố:
-

Đường bám của âm đạo vào CTC.

-

Tư thế của tử cung.

-

Các dây chằng giữ tử cung

gồm: + Dây chằng rộng.
+ Dây chằng tròn.
+ Dây chằng tử cung - cùng.
+ Dây chằng ngang cổ tử cung.
+ Dây chằng mu - bàng quang - sinh dục.
1.2. Bệnh u xơ tử cung
1.2.1. Định nghĩa
U

xơ tử cung là khối u lành tính của cơ tử cung, còn được gọi là u xơ

và cơ tử cung hay u cơ tử cung vì cấu tạo từ tổ chức liên kết và cơ trơn của tử
cung [4, 28].

4


1.2.2. Dịch tễ học
Khoảng 20% các phụ nữ trên 35 tuổi có u xơ tử cung [4]. Đối với phụ
nữ da màu (nhất là phụ nữ da đen) tỉ lệ này tăng từ 3 - 4 lần. Nhìn chung bệnh
u

xơ tử cung thường gặp ở lứa tuổi 35-50 tuổi, còn phụ nữ ở tuổ i 20 gặp

khoảng 3,0% [3].
Tại Cộng hòa Pháp, hơn 25,0% phụ nữ ngoài 30 tuổi mắc một hay
nhiều u xơ. Tuy nhiên tỉ lệ này còn cao hơn nhiều nếu tiến hành phát hiện
bằng siêu âm [50].
1.2.3. Cơ chế bệnh sinh
Cơ chế bệnh sinh UXTC còn chưa biết rõ ràng, điều này lý giải đến nay
vẫn chưa có điều trị căn nguyên [3, 28]. Có nhiều giả thuyết được nêu lên:
-

Thuyết về nội tiết:

Vai trò riêng rẽ của Estrogen và Progesteron chưa được xác định, vai
trò của chúng có thể trực tiếp hay gián tiếp thông qua các yếu tố tăng trưởng
như EGF (Epidermal Growth Factor) và IGF1 (Insulike Growth Factor1) [42].

-

Thuyết về di truyền:
Người ta tìm thấy có các rối loạn ở nhiễm sắc thể 6, 7, 10, 11, 14 trong

tế bào khối u [3].
1.2.4. Phân loại u xơ tử cung
- Dựa vào tương quan vị trí giữa đường kính ngang lớn nhất của khối u
xơ với cơ tử ung chia làm ba loại [3, 28]:
+

U xơ dưới thanh mạc: phát triển từ cơ tử cung ra phía thanh mạc tử

cung, thường có nhân to, có thể thành một khối u có cuống gây xoắn và
hoạ i tử.
+

U xơ kẽ (u cơ tử cung): phát sinh từ lớp cơ tử cung, thường nhiều

nhân và làm cho tử cung to lên một cách toàn bộ, gây rối loạn kinh nguyệt
rõ rệt, hay gây sảy thai, đẻ non.

5


+ U xơ dưới niêm mạc: là những u xơ có nguồn gốc từ lớp cơ nhưng
phát triển dần vào buồng tử cung, đội lớp niêm mạc lên, có khi to chiếm
toàn bộ buồng tử cung. U xơ dưới niêm mạc đôi khi có cuống, có thể thò
ra ngoài cổ tử cung gây nhiễm khuẩn và chảy máu..
-

So với vị trí giải phẫu của tử cung chia làm 3 loại:
+

U xơ ở thân tử cung.

+

U xơ ở eo tử cung.

+

U xơ ở cổ tử cung.

Hình 1.2. Các vị trí u xơ tử cung so với thành tử cung
[67] 1.2.5. Vị trí, số lượng, kích thước của khối u xơ
Vị trí u xơ tử cung thay đổi tùy theo các phần khác nhau của tử cung.
Vị rí hường gặp nhất là ở thân tử cung chiếm 96,0%, ở eo tử cung 3,0% còn
u

xơ ở cổ tử cung rất hiếm gặp khoảng 1,0% [23, 49].
Về số lượng: Exacuostos và cộng sự trong nghiên cứu của mình thấy

một u xơ đơn độc được phát hiện là 88,0% các trường hợp và nhiều u xơ được

6


phát hiện trong 12,0% các trường hợp [43]. Monnier và cộng sự thấy tần số
gặp u xơ đơn độc cao gấp 3 lần loại nhiều u xơ [60].

Về kích thước của khối u: thay đổi từ bé như hạt đậu cho đến rất to
hàng chục cm đường kính [23].
1.2.6. Chẩn đoán u xơ tử cung
1.2.6.1. Lâm sàng
Hầu hết UXTC khi còn nhỏ thường không có biểu hiện lâm sàng, được
phát hiện do đi khám phụ khoa vì lý do vô sinh, chậm có thai hoặc u xơ tử
cung được phát hiện trong chương trình phát hiện s ớm ung thư phụ khoa hay
qua siêu âm [28]. Các triệu chứng của UXTC phụ thuộc vào vị trí, kích thước,
số lượng khối u.
-

Triệu chứng cơ năng
Ra huyết từ tử cung: đây là triệu chứng chính gặp trong 60,0% trường

hợp [28], thường được thể hiện dướ dạng cường kinh và rong kinh. Hầu hết
có phối hợp kinh mau và vòng kinh ngắn dần lại, ngày kinh dài ra (thường từ
10

- 25 ngày). Rong kinh đơn thuần hiếm gặp, chỉ chiếm 10,0% số trường

hợp, mà thường là rong kinh, rong huyết làm cho người bệnh có cảm giác ra
máu liên tục [19, 23, 29].
Ra dịch loãng như nước đặc biệt trước hành kinh thường gặp ở u dưới
niêm mạc hoặc u có cuống [3, 13, 23].
Đau hoặ tức bụng kéo dài có thể do khối u chèn ép vào tạng bên cạnh.
Đau dữ dội, đau chói là triệu chứng gợi ý đến biến chứng xoắn của khối u xơ
tử cung [3].
Một số triệu chứng khác: đái rắt, bí đái, táo bón mãn tính, phù chi dưới
hoặc b ệnh nhân có thể tự sờ thấy khối u ở vùng hạ vị là những triệu trứng liên
quan đến mức độ phát triển khối u [3, 6, 23].

-

Triệu chứng thực thể:

+ Khám bụng dưới:

7


Nếu khối u xơ nhỏ thăm khám ngoài sẽ không thấy bất thường ở ổ bụng.
Nhưng khối u to, sờ nắn sẽ thấy một khối u ở vùng hạ vị, mật độ chắc [3, 28].
+ Đặt mỏ vịt
Qua mỏ vịt có thể đánh giá tổn thương của cổ tử cung, khí hư hoặc máu
ở

âm đạo hay từ buồng tử cung chảy ra, mức độ tổn thương và kí h thước của

polip (nếu có) [3, 13].
+

Thăm âm đạo kết hợp với nắn bụng:

Hạ vị có một khối to, mật độ chắc, bề mặt lồi lõm không đều do có
nhiều nhân xơ, ấn không đau, di động cùng tử cung. Tuy nhiên mức độ di
động tùy thuộc khối u có dính hay không.
1.2.6.2. Cận lâm sàng

- Siêu âm:
Phương pháp thăm dò siêu âm được thực hiện bằng hai đường: siêu âm
qua ổ bụng và siêu âm đầu dò âm đạo [6, 59].

+

U xơ dưới thanh mạc: hình ảnh siêu âm là khối âm vang dày đặc

khác biệt cơ tử cung có bờ không rõ với cơ tử cung, thường làm biến dạng
mặt ngoài tử cung và làm thay đổi hình dạng tử cung, khó chẩn đoán phân
biệt với u buồng trứng.
+

U xơ phát triển trong cơ tử cung: hình ảnh siêu âm là khối âm vang

có bờ thưa hơn tổ chức cơ. Tử cung có thể tích to hơn bình thường và thay
đổi về hình dạng, có chỗ lồi lên nếu u phát triển ra ngoài, đường âm vang
niêm mạ c trong buồng tử cung cong vòng nếu khối u phát triển vào trong
buồng t ử cung.
+

U xơ dưới niêm mạc: ít gặp chiếm 5,0% trong tổng số. Những u xơ

dướ i niêm mạc rất khó tìm thấy khi siêu âm ổ bụng dưới nhưng lại dễ phát
hiện được khi siêu âm bằng đầu dò âm đạo. Trên siêu âm u xơ dưới niêm
mạc có hình ảnh là một vùng âm vang đậm trong buồng tử cung, ranh giới

rõ , kích thước tử cung to hơn bình thường, đoạn dưới tử cung phình to ra
8


trong trường hợp u xơ dưới niêm mạc có cuống phát triển xuống dưới.
Ngoài ra siêu âm còn phát hiện ra tình trạng tổn thương kèm theo của hai
phần phụ, sự bất thường của niêm mạc tử cung và một số bệnh lý khác

[6].
-

Chụp buồng tử cung:
+

U xơ tử cung dưới niêm mạc ở trong buồng tử cung biểu hiện

buồng tử cung to, bị choán chỗ, hình khuyết trong buồng tử cung có trên
mọi phim bờ đều, rõ nét. Phim chụp có lợi ích giúp hướng dẫn đường vào
khi bóc tách u xơ. Cho phép đánh giá độ lớn của u khi bóc tách [3].
+

U xơ kẽ biểu hiện biến dạng buồng t ử cung, vết lồi đều nhô vào

buồng tử cung. Trong trường hợp nhiều u xơ sẽ cho hình ảnh bờ có nhiều
khuyết vòng.
+

U xơ tử cung dưới thanh mạc: đôi khi chỉ nhìn thấy dấu hiệu gián

tiếp đó là tử cung bị đẩy lệch sang một bên, vòi trứng kéo dài ra. Có thể
phối hợp với UXTC ở các vị trí khác làm biến dạng buồng tử cung [3].
-

Soi buồng tử cung:
Giúp quan sát được toàn bộ niêm mạc tử cung qua đó có thể làm sinh

thiết chính xác các vị trí t ổn thương, có thể nhìn rõ được UXTC dưới niêm
mạc, polip buồng tử cung và có thể thực hiện được trong giai đoạn đang chảy

máu. Tuy nhiên, s i buồng tử cung không thể thực hiện được trong trường hợp
chít hẹp ổ tử cung hoặc có triệu chứng viêm nhiễm. Thủng tử cung và nhiễm
khu ẩn sau thủ thuật soi buồng tử cung là những tai biến có thể gặp chiếm
khoảng1/1000 trường hợp [17]. Có thể cắt polip nhỏ hoặc u xơ nhỏ nằm dưới
nội mạc tử cung qua nội soi [10, 38].
-

Các thăm dò bổ sung khác
Làm phiến đồ AĐ - CTC, soi cổ tử cung và sinh thiết cổ tử cung khi có

nghi ngờ. Trong trường hợp nếu có nghi ngờ ung thư thân tử cung hay ung thư
nội mạc tử cung thì phải tiến hành nạo sinh thiết niêm mạc tử cung [3].

9


1.2.7. Tiến triển và biến chứng
1.2.7.1. Tiến triển của u xơ tử cung
Những UXTC nhỏ có thể tiêu đi sau thời kỳ mãn kinh mặc dù không điều
trị gì. Mặt khác u xơ cũng có thể to lên phát triển vào ổ bụng hoặc chèn ép vào
trực tràng ở sau, làm thay đổi vị trí cổ tử cung ra trước chèn vào bàng quang gây
bí đái cấp. U xơ có thể phát triển ra trước, đẩy bàng quang, h y phát triển ra bên
ở trong dây chằng rộng, có thể chèn ép vào tĩnh mạch và niệu quản hay bị kẹp
trong tiểu khung, đè ép vào các động mạch và tĩnh mạch chậu [3, 13].

1.2.7.2. Biến chứng của u xơ tử cung
-

Biến chứng chảy máu
Là biến chứng hay gặp nhất của u xơ tử cung. Theo Malbouli tỉ lệ này

là 57,7% [10]. Theo Vũ Nhật Thăng tỉ lệ này là 60,0% [28].
Biến chứng chảy máu hay gặp trong u xơ tử cung dưới niêm mạc [3,
20, 28]. Có thể bệnh nhân có nhiều rố loạn cùng một lúc, ra huyết nhiều lần
dẫn đến thiếu máu nhược sắc mức độ nặng nhẹ được xác định qua huyết đồ,
hemoglobin...
Thiếu máu là tình tr ạng giảm lượng huyết sắc tố trung bình lưu hành ở
máu ngoại vi dưới mức bình thường so với người cùng giới, cùng lứa tuổi và
trong cùng một môi trườ ng sống [1, 18].
Thiếu máu là khi huyết sắc tố dưới 120g/l, và có thể chia ra [34]:

-

+

Thiếu máu nhẹ: huyết sắc tố từ 90 tới dưới 120g/l.

+

Thiếu máu vừa: huyết sắc tố từ 60 tới dưới 90g/l.

+

Thiếu máu nặng: huyết sắc tố từ 30 tới dưới 60g/l.

+

Thiếu máu rất nặng: huyết sắc tố dưới 30g/l.

Biến chứng cơ giới

+

Khối u xơ có thể chèn ép vào niệu quản đưa đến hậu quả ứ nước bể

thận, chèn ép bàng quang dẫn đến đái rắt, đái khó, bí đái, chèn ép trực
tràng gây táo bón trường diễn và chèn ép tĩnh mạch gây phù chi dưới.

10


+ Xoắn khối u xơ dưới phúc mạc có cuống biểu hiện đau hố chậu dữ
dội, kèm dấu hiệu kích thích phúc mạc như nôn, bí trung đại tiện, toàn
thân suy sụp, mạch nhanh, choáng bụng chướng đau. Một biến ch ứng sau
đẻ có thể gặp là tử cung bị xoắn theo trục dọc vì khối u phát triể n dẫn đến
đoạn eo bị kéo dài [28].
-

Biến chứng nhiễm khuẩn
+

Biến chứng này có thể xảy ra tại khối u xơ, niêm mạc tử cung và

vòi tử cung. Sự liên quan này thường xuyên xảy ra làm xuất hiện viêm vòi
tử cung cấp tính hoặc mạn tính hay viêm phần phụ [3].
-

Biến đổi thoái hóa của u xơ tử cung
Các biến đổi lành tính.
+

Hoại tử vô khuẩn: do thiếu máu cấp tính vì tắc nhánh động mạch

tận nuôi dưỡng u xơ.
+

U xơ có thể thoái hóa như: thoái hoá phù, thoái hóa mỡ, thoái hóa

kính hoặc vôi hóa hoại tử [28].
Biến đổi ác tính
Ung thư hóa (sarcoma) tỉ lệ này rất thấp, theo tài liệu nước ngoài thì tỉ
lệ này thấp dưới 0,1% [38], chẩn đoán thường khó, về lâm sàng khối u trở nên
mềm, ra huyết bất thườ ng kéo dài, tình trạng toàn thân suy sụp nặng.
- Biến chứng sản khoa:
Ảnh hưởng đến thai nghén.
+

Bệnh nhân có u xơ tử cung vẫn có thể có thai, UXTC và thai nghén

cùng tồ n tại, khi đó u xơ sẽ to lên và mềm đi. U xơ làm cho thai nghén có
nguy cơ bị sảy trong 3 tháng đầu. Theo Glevin tần số sảy thai sớm thay
đổi từ 4,0 – 8,0% [47].
+

U xơ tử cung làm cho thai chậm phát triển trong tử cung trong

trường hợp UXTC quá to gây hạn chế lượng máu đến rau [55].

11

+

U xơ tử cung làm thai chết lưu trong tử cung. PLopes quan sát thấy

1,75% các thường hợp có thai bị chết trong buồng tử cung ở người bị u xơ
tử cung [56], tỉ lệ này của Diluca là 3,2% [40].
+

U xơ tử cung cản trở sự bình chỉnh của thai ở giai đoạn tháng thứ 6

làm cho ngôi bất thường, dễ dẫn đến đẻ non. Theo Monnier thì tỉ lệ đẻ non
người có u xơ tử cung là 8,5% [61].

ở

+

Đẻ khó: xảy ra khi u xơ biến thành u tiền đạo t ong chuyển dạ.

+

Chảy máu trong thời kỳ sổ rau: Thường do sót rau hoặc đờ tử

cung. Tỉ lệ này tăng gấp 2 lần theo Diluca [40].
-

U xơ tử cung và vô sinh
+

U xơ tử cung là một yếu tố gây vô sinh. Những phân tích trong y

văn cho phép khẳng định điều này: u xơ tử cung gây bít tắc vòi tử cung,
làm xoắn vặn, biến dạng buồng tử cu g làm cho tinh trùng phải di chuyển
trên một đoạn đường xa hơn để gặp trứng. Khối u xơ tử cung cũng làm
thay đổi sự tưới máu của nội mạc tử cung dẫn đến khó có thai [3, 13].
+ Theo Buttram thì 27,0% bệnh nhân mổ UXTC bị vô sinh [39].
1.2.8. Các phương pháp điề u trị u xơ tử cung
Điều trị UXTC phụ thuộc vào tuổi, tình trạng thai nghén, sự mong
muốn có thai trong tương lai, sức khỏe, triệu chứng, kích thước, vị trí khối u.
Nếu UXTC nhỏ, chưa có biến chứng có thể theo dõi, kiểm tra hàng năm. Nếu
UXTC ngày àng lớn dần, gây các biến chứng đau vùng chậu, rong kinh, rong
huyết, băng kinh, chèn ép bàng quang, khi có thai gây sẩy thai liên tiếp cần
phải điều tr ị [3].
1.2.8.1. Điều trị nội khoa
Người ta chưa biết rõ nguyên nhân sinh ra u xơ, nên không có điều trị
căn nguyên trong bệnh u xơ. Tuy nhiên đã đặt ra giả thuyết do estrogen, nên
có thể dùng các thuốc có tác dụng kháng estrogen để điều trị, chống chỉ định
dùng estrogen [3].

12


Chỉ định điều trị nội khoa
Điều trị nội khoa chủ yếu là điều trị triệu chứng ra máu, dành cho các u xơ:
-

Gây ra máu.

-

Chẩn đoán chắc chắn.

-

U có kích thước nhỏ hay vừa.

-

Ngoài biến chứng ra máu, không gây biến chứng nào khác.

-

Điều tri có thể làm u không to lên hay thậm chí bé đi.
Phải ngừng điều trị thuốc khi bệnh nhân đã mãn kinh từ 4 - 6 tháng
Nếu vẫn hành kinh đều, điều trị kéo dài 2 đến 3 năm cho đến khi tận

mãn kinh nếu dung nạp điều trị tốt. Khi bị ra máu trở lại mặc dù vẫn đang
điều trị, thậm chí đã tăng liều, buộc phải mổ [3, 23].
+

Thuốc phối hợp estrogen-prog stin.

+

Androgen.

+

Progestin.

+

Thuốc tương tự LH-RH (Decapeptyl, Enantone, Suprefact,

Synarel, Zoladex).Theo nghiên cứu của Felberbaum, liều LH-RH điều trị
cho bệnh nhân là 60 mg tiêm bắp ngày thứ 2 của vòng kinh và bệnh nhân
được tiêm nhắc lại với li ều 30 mg hoặc 60 mg vào ngày 21 hoặc 28 của
vòng kinh và sau 14 ngày siêu âm bằng đầu dò âm đạo thấy kích thước
khối u giảm đi 31,3% [44].
+

RU 486 (Mifepristol) [53].

+

Thuốc đông y điều trị u xơ tử cung:

Tại B ệnh viện Phụ sản Trung ương, năm 2005, Nguyễn Đức Vy và
cộng s ự cũng đã nghiên cứu thử nghiệm điều trị UXTC cho 42 bệnh nhân
bằng thuốc viên chế từ cao khô Trinh nữ hoàng cung và bước đầu thu được
kết quả đáng khả quan, 64,28% bệnh nhân có kích thước khối u nhỏ đi sau 2
đợt điều trị [36].
- Làm tắc mạch tử cung

13


Làm tắc động mạch tử cung là một phương pháp mới để điều trị khối u
xơ tử cung vì nó làm giảm lượng máu đến khối u, gây hoại tử và làm khối u
bé đi. Đây là thủ thuật X-quang can thiệp qua da tiến hành dưới tác d ụng của

thuốc giảm đau và phong bế thần kinh hạ vị, giúp bệnh nhân có th ể ra viện
trong ngày [30, 32, 52].
Theo Millerjanet và cộng sự (2003), phương pháp làm tắc mạch u xơ tử
cung làm giảm đáng kể triệu chứng cường kinh ở phụ nữ 79,0 – 93,0% trường
hợp [59]. Những nghiên cứu khác chỉ ra rằng triệu chứng đa kinh giảm đi sau
3

tháng làm tắc mạch khối u và giảm rõ hợp sau một năm [51, 54]. Theo

Ahmad và cộng sự, phương pháp làm tắc mạch không ảnh hưởng đến chức
năng sinh lý bình thường của buồng trứng và là phương pháp an toàn trong
điều trị UXTC ở bệnh nhân trẻ tuổi [37].
-

Nội soi thắt động mạch tử cu g
Theo nghiên cứu của Kirsten và cộng sự, nội soi thắt động mạch tử

cung giảm chảy máu 50,0% trong 6 tháng. Thể tích tử cung giảm 37,0%
(±18,0%) và thể tích khối u giảm 30,0%. Nội soi thắt động mạch tử cung là
một phương pháp mới hứa hẹn điều trị UXTC có triệu chứng với ít đau sau
mổ so với phương pháp nút mạch [54].
1.2.8.2. Điều trị ngoại khoa
*

Chỉ định điều trị ngoại khoa trong u xơ tử cung khi có:
+

Rối loạn kinh nguyệt nặng nề. Hầu hết là có cường kinh, rong kinh

(được định nghĩa là mất trên 80 ml/tháng) [11].

+

U xơ tử cung có biến chứng cấp tính hay mạn tính chèn ép vùng

tiểu khung như: đau bụng, bí tiểu, thường xuyên bị nhiễm khuẩn tiết niệu.
+

UXTC không có triệu chứng nhưng dễ dàng sờ thấy ở trên bụng.

+

Khuyến cáo cắt tử cung nếu tử cung có u xơ to hơn tử cung có thai

12 tuần dù là không có triệu chứng [11].

14


*

Tiêu chuẩn cắt tử cung vì u xơ theo hội Sản phụ khoa Hoa Kỳ (ACOG):

chỉ cần có 1 trong 3 tiêu chuẩn sau:
-

U xơ tử cung không có triệu chứng nhưng có kích thước to đến mức có

thể sờ thấy khi khám trên bụng hay người bệnh tự sờ thấy.
-

-

Chảy máu âm đạo quá nhiều, biểu hiện:
+

Ra máu âm đạo ồ ạt, máu loãng lẫn máu cục, kéo dài trên 3 ngày.

+

Thiếu máu do mất máu cấp hay mãn tính.

Khối u gây biến chứng ở tiểu khung:
+

Cấp tính hay mãn tính.

+ Đau bụng vùng dưới hay đau lưng kéo ài.
+

Đái rắt do khối UXTC đè ép vào bà g quang mà không do nhiễm

trùng tiết niệu [11].
Điều trị ngoại khoa vẫn là hướ g điều trị chính cho những bệnh nhân
UXTC. Đây là phương pháp điều trị tí h cực, đem lại kết quả tốt nhất. Việc điều
trị nội khoa hiện nay hầu hết đóng vai trò điều trị hỗ trợ trước phẫu thuật [3].

Điều trị phẫu thuật bao gồm: cắt u xơ dưới niêm mạc qua soi buồng tử
cung, bóc nhân xơ tử cung, phẫu thuật cắt tử cung bán phần và cắt tử cung
hoàn toàn.
-

Phẫu thuật bóc tách nhân xơ
Phẫu thuật bóc tách u xơ được chỉ định cho những bệnh nhân còn trẻ

tuổi, chưa có on oặc mới chỉ có một con. Đồng thời việc chỉ định còn phụ
thuộc vào kích thước, vị trí và số lượng của u xơ.
Theo báo cáo của Nguyễn Bá Mỹ Nhi và cộng sự (2005) đã thực hiện bóc
nhân xơ tử cung bằng nội soi trên 81 bệnh nhân với tổng số 88 nhân xơ. Kết qu ả
là các khối u được bóc triệt để không có bệnh nhân nào phải mổ lại vì tai biến
chảy máu ngoại trừ 12 trường hợp sốt kéo dài sau mổ (14,8%) sau đó tất cả đều
ổn định. Gần 70,0% bệnh nhân trở lại sinh hoạt bình thường 24 giờ

15


sau mổ. Đa số các bệnh nhân xuất viện 72 giờ sau mổ, chỉ có 2,5% bệnh nhân
nằm lại viện hơn 3 ngày [25].
Cắt bỏ u xơ tử cung qua soi buồng tử cung được thực hiện với u xơ tử
cung dưới niêm mạc, u nằm hoàn toàn trong buồng tử cung hoặc đường kính
lớn nhất của u nằm trong buồng tử cung, khi đó góc nối giữ nhân xơ với thành
tử cung phải là góc nhọn, đường kính nhân xơ dưới 4 cm [10].
Tuy nhiên, phẫu thuật có thể làm giảm khả năng thụ thai dẫn đến vô
sinh vì dính sau mổ [58]. Tùy từng phương pháp bóc tách mà tỉ lệ dính buồng
tử cung sau mổ khác nhau. Theo Buttram biến ch ứng dính sau mổ chiếm 50,0
– 90,0% với phương pháp bóc u xơ qua đường r ạch bụng, dưới 50,0% với
phương pháp cắt bỏ u xơ bằng nội soi ổ b ụ g và thấp hơn nữa nếu việc bóc
tách được thực hiện bằng phương pháp nội soi buồng tử cung [39]. Phẫu thuật
bóc u xơ cũng có thể gây vỡ tử cung tro g thai kỳ với tỉ lệ gặp là 3,0%, nguy
cơ này giảm đi khi sẹo mổ không mở vào buồng tử cung [64].
Theo nghiên cứu của Garcia, UXTC là một nguyên nhân gây vô sinh,

phẫu thuật cắt bỏ u xơ dưới niêm mạc qua soi buồng tử cung là cần thiết, tỉ lệ
có thai sau cắt bỏ u xơ dướ i niêm mạc là 62,0%, với u xơ kẽ tỉ lệ có thai cũng
được cải thiện sau cắt b ỏ u xơ. U xơ dưới thanh mạc ít gây biến chứng do vậy
với u xơ nhỏ không cần điều trị. Tuy nhiên nếu u xơ dưới thanh mạc có cuống
gây biến chứng xoắn đòi hỏi cần phải xử trí cấp cứu [46].
Sự tái p át của u xơ tử cung sau phẫu thuật bóc nhân xơ là 15,0% theo
Buttram [39]. Theo Monnier tỉ lệ này là 27,0% và sau phẫu thuật bóc tách
nhiều nhân xơ tỉ lệ này là 59,0% [60]. Theo Ploszynski, tỉ lệ tái phát u xơ sau
hơn 5 năm là 14,28% [64]. Theo Elizabeth (2001), tỉ lệ tái phát sau bóc nhân
xơ 5 năm là 50,0% và nguy cơ mổ lại là 11,0% đến 26,0% [42].
-

Phẫu thuật cắt tử cung
+

Phẫu thuật cắt tử cung không hoàn toàn

16