Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của các bệnh nhân xơ cứng bì khu trú tại bệnh viện da liễu trung ương năm 2017002

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI
KHOA Y DƢỢC

LÊ THỊ HÒE

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,
CẬN LÂM SÀNG CỦA CÁC BỆNH NHÂN
XƠ CỨNG BÌ KHU TRÚ TẠI BỆNH VIỆN
DA LIỄU TRUNG ƢƠNG NĂM 2017

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA

Hà Nội – 2018


ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI
KHOA Y DƢỢC

LÊ THỊ HÒE

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,
CẬN LÂM SÀNG CỦA CÁC BỆNH NHÂN
XƠ CỨNG BÌ KHU TRÚ TẠI BỆNH VIỆN
DA LIỄU TRUNG ƢƠNG NĂM 2017
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA

Khóa: QH2012.Y
Ngƣời hƣớng dẫn: ThS.BSNT: ĐINH HỮU NGHỊ
TS.BS: BÙI THỊ THU HOÀI

Hà Nội – 2018

LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành khóa luận này.
Tôi xin trân trọng cảm ơn!
Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo, Bộ môn Liên chuyên khoa Khoa Y
dược Đại học Quốc Gia Hà Nội.
-

-

Bệnh viện Da liễu Trung Ương.

Đã giúp đỡ, tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập
và hoàn thành khóa luận.
Đặc biệt tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới ThS.BSNT
Đinh Hữu Nghị và TS.BS Bùi Thị Thu Hoài là những người thầy mẫu mực
trực tiếp hướng dẫn, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và làm khóa luận.
Tôi xin gửi lời cảm ơn đến các thầy cô trong bộ môn Da liễu, các thầy
cô và các anh chị ở phòng khám chuyên đề các bệnh tự miễn Bệnh viện Da
liễu Trung Ương, đã giúp đỡ, tạo điều kiện cho tôi trong suốt quá trình học tập
và làm khóa luận.
Cuối cùng xin gửi lời biết ơn tới bố mẹ, toàn thể gia đình và bạn bè,
những người thân yêu đã khích lệ tinh thần, giúp đỡ tôi về mọi mặt để yên
tâm học tập.
Hà Nội, ngày 25 tháng 05 năm2018
Sinh viên
Lê Thị Hòe

DANH MỤC VIẾT TẮT

ANA

Antinulear antibody ANA (Kháng thể kháng nhân)

Anti Topo-I

Anti Topoisomerase I

BN

Bệnh nhân

BVDLTW

Bệnh viện Da liễu Trung ương

CD

Cluster of differentiation

CRP

C-reactive protein (Protein phản ứng C)

DNA

Deoxyribonucleic acid

ds-DNA

Double-stranded Deoxyribonucleic acid

ECDS

En coup de sabre (Vết chém củ a kiếm)

ELISA

Enzyme-linked immunosorbent assay

Hep-2

Human larynx epith lioma cancer cell (Tế bào ung thư thanh

quản người)
ICAM

Intercellelae adhes on molecule

IL

Interleukin

NC

Nghiên cứu

NST

Nhiễm s ắc thể

PUVA

Ps ralen + UVA

TCYTTG

Tổ chức y tế thế giới

Th

Lympho T helper (Lympho T hỗ trợ)

TGF

Tranforming growth factor

UVA

Ultraviolet reaction A (Tia tử ngoại A)

UVB

Ultraviolet reaction B (Tia tử ngoại B)

VCAM

Vascular cell adhesion molecule

XCB

Xơ cứng bì

XCBHT

Xơ cứng bì hệ thống

XCBKT

Xơ cứng bì khu trú

WHO

Tổ chức y tế thế giới


MỤC LỤC
LỜI CẢM ƠN
DANH MỤC VIẾT TẮT
DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC HÌNH
ĐẶT VẤN ĐỀ.................................................................................................. 1
Chƣơng 1. TỔNG QUAN...............................................................................3
1.1. Giải phẫu mô học, sinh lý học da người.....................................................3
1.1.1. Giải phẫu mô học da người.....................................................................3
1.1.1.1. Thượng bì.............................................................................................3
1.1.1.2. Trung bì................................................................................................5
1.1.1.3. Hạ bì.....................................................................................................6

1.1.2. Sinh lý học da người................................................................................6
1.1.2.1. Chức phận bảo vệ................................................................................ 7
1.1.2.2. Chức phận điều hòa thân nhiệt............................................................7
1.1.2.3. Chức phận bài tiết................................................................................7
1.1.2.4. Chức phận chuyển hóa.........................................................................8
1.1.2.5. Chức phận thu nhận cảm giác............................................................. 8
1.1.2.6. Chức phận tạo sừng (keratin), tạo sắc tố (melanin)............................9
1.1.2.7. Chức năng miễn dị ch.......................................................................... 9
1.1.2.8. Chức phận tạo ngoại hình và chủng tộc.............................................. 9
1.2. Tổng quan tài liệu v ề xơ cứng bì khu trú.................................................. 9
1.2.1. Lịch sử..................................................................................................... 9
1.2.2. Dịch tễ ọc.............................................................................................10
1.2.3. Sinh bệnh học........................................................................................ 10
1.2.3.1. Cơ chế tổn thương mạch máu............................................................ 11
1.2.3.2. Cơ chế kích hoạt tế bào lympho T và Cơ chế làm thay đổi sản sinh
của mô liên kết................................................................................................ 11
1.2.4. Đặc điểm lâm sàng của xơ cứng bì khu trú...........................................12
1.2.4.1. Phân loại............................................................................................12
1.2.4.2. Tiến triển tổn thương da.....................................................................14
1.2.4.3. Biểu hiện lâm sàng của các thể xơ cứng bì khu trú...........................14
1.2.4.4. Biểu hiện cơ quan khác...................................................................... 16


1.2.5. Triệu chứng cận lâm sàng..................................................................... 17
1.2.5.1. Các tự kháng thể trong huyết thanh...................................................17
1.2.5.2. Các bất thường về huyết thanh khác..................................................18
1.2.5.3. Chẩn đoán hình ảnh...........................................................................18
1.2.5.4. Mô bệnh học.......................................................................................18
1.2.6. Biến chứng của bệnh.............................................................................19
Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...........21

2.1. Đối tượng nghiên cứu...............................................................................21
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn.............................................................................. 21
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ................................................................................ 21
2.2. Thời gian nghiên cứu................................................................................21
2.3 Địa điểm nghiên cứu................................................................................. 21
2.4. Phương pháp nghiên cứu..........................................................................22
2.4.1. Thiết kế nghiên cứu............................................................................... 22
2.4.2. Cỡ mẫu..................................................................................................22
2.4.3. Các bước tiến hành nghiên cứu.............................................................22
2.4.3.1. Xây dựng bệnh án nghiên ứu: xem phần phụ lục..............................22
2.4.3.2. Chọn hồ sơ..........................................................................................22
2.4.3.3. Thu thập số liệu..................................................................................23
2.4.4. Xử lý và phân tích số li ệu.....................................................................23
2.5. Vấn đề đạo đức tr ng nghiên cứu.............................................................23
2.6. Hạn chế của đề tài.................................................................................... 23
Chƣơng 3. KẾT QUẢ...................................................................................24
3.1. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân xơ cứng bì khu trú............................ 24
3.1.1. Phân bố xơ cứng bì khu trú theo nhóm tuối..........................................24
3.1.2. Phân bố xơ cứng bì khu trú theo giới....................................................24
3.1.3. Phân bố xơ cứng bì khu trú theo nơi ở..................................................25
3.1.4. Phân bố xơ cứng bì khu trú theo nghề nghiệp.......................................25
3.1.5. Phân bố bệnh theo tiền sử bệnh của đối tượng nghiên cứu..................26
3.1.5.1. Phân bố xơ cứng bì khu trú theo thời gian mắc bệnh........................26
3.1.5.2. Thời gian từ khi bắt đầu có triệu chứng đến khi chẩn đoán bệnh......26
3.1.5.3. Tiền sử gia đình ở bệnh nhân xơ cứng bì khu trú...............................27
3.1.6. Tác nhân kích thích bệnh...................................................................... 27
3.1.7. Triệu chứng toàn thân........................................................................... 27


3.1.8. Triệu chứng cơ năng..............................................................................28

3.1.9. Tổn thương da....................................................................................... 28
3.1.9.1. Tổn thương ban đầu........................................................................... 28
3.1.9.2. Biểu hiện lâm sàng............................................................................. 29
3.1.9.3. Phân loại tổn thương..........................................................................30
3.1.9.4. Biểu hiện của bệnh trên da.................................................................31
3.1.10. Tổn thương cơ quan khác....................................................................31
3.2. Mô tả đặc điểm cận lâm sàng của xơ cứng bì khu trú..............................32
3.2.1. Thay đổi huyết học................................................................................ 32
3.2.2. Xét nghiệm miễn dịch........................................................................... 32
3.2.3. Kết quả giải phẫu bệnh......................................................................... 34
BÀN LUẬN....................................................................................................35
1. Đặc điểm lâm sàng......................................................................................35
1.1. Đặc điểm về tuổi và giới...........................................................................35
1.2. Phân bố bệnh theo nghề nghiệp và địa dư...............................................35
1.3. Thời gian chẩn đoán bệnh của bệ h hân xơ cứng bì khu trú.................36
1.4. Yếu tố kích thích bệnh.............................................................................. 37
1.5. Tiền sử bản thân và gia đình.................................................................... 37
1.6. Tổn thương da.......................................................................................... 38
1.6.1. Tổn thương ban đầu.............................................................................. 38
1.6.2. Phân loại theo thể lâm sàng..................................................................38
1.6.3. Triệu chứng cơ năng..............................................................................39
1.6.4. Đặc điểm tổn thương.............................................................................39
1.6.5. Vị trí và p ân bố tổn thương trong xơ cứng bì khu trú......................... 39
1.6.6. Đặc điểm tổn thương các cơ quan khác trong xơ cứng bì khu trú . 40
2. Đặc điểm cận lâm sàng................................................................................41
2.1. Rối loạn huyết học....................................................................................41
2.2. Các tự kháng thể trong huyết thanh bệnh nhân xơ cứng bì khu trú .. 41
2.3. Kế quả giải phẫu bệnh............................................................................ 42
KẾT LUẬN.................................................................................................... 43
KIẾN NGHỊ...................................................................................................44

TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC 1
PHỤ LỤC 2


DANH MỤC BẢNG
ảng 1.1. Phân loại theo Peterson và cộng sự năm 1995...............................12
ảng 1.2. Phân loại xơ cứng bì khu trú theo Laxer và Zulian........................13
ảng 3.1. Phân bố xơ cứng bì khu trú theo nhóm tuối................................... 24
ảng 3.3. Tiền sử gia đình ở bệnh nhân xơ cứng bì khu trú...........................27
ảng 3.4. Tác nhân kích thích bệnh................................................................27
ảng 3.5. Triệu chứng cơ năng của xơ cứng bì khu trú..................................28
ảng 3.6. Tổn thương ban đầu........................................................................28
ảng 3.7. Biểu hiện lâm sàng......................................................................... 29
ảng3.8. Tỉ lệ bệnh nhân có tổn thương các cơ quan ngoài da...................... 31
ảng 3.9. Tỷ lệ bệnh nhân có thay đổi về huyết họ c.....................................32
ảng 3.10. Tỷ lệ bệnh nhân có rối loạn tự kháng th ể.................................... 32
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Các giai đoạn tiến triển của tổn thương da trong xơ cứng bì khu trú
.........................................................................................................................14
Hình 1.2. Hình ảnh tổn thương dạng mảng, BN Nguyễn Thị N, 46 tuổi........16
Hình 3.1. Phân bố xơ cứng bì khu trú theo giới..............................................24
Hình 3.2. Phân bố xơ cứng bì khu trú theo nơi ở............................................25
Hình 3.3. Phân bố xơ cứng bì khu trú theo nghề nghiệp................................ 25
Hình 3.4. Thời gian chẩn đoán bệnh............................................................... 26
Hình 3.5. Phân loại tổn thương.......................................................................30
Hình 3.6. Biểu hiện trên da............................................................................. 31
Hình 3.7. Rối loạn tự kháng thể ở dạng dải.................................................... 33
Hình 3.8. Rối loạn tự kháng thể ở dạng mảng................................................ 33
Hình 3.9. R ối loạn tự kháng thể ở dạng lan tỏa............................................. 34

ĐẶT VẤN ĐỀ
Xơ cứng bì (XCB) là một bệnh đã được biết đến từ thời cổ đại.
Thuật ngữ XCB – scleroderma, theo tiếng Hy lạp thì scleros là xơ cứng, được
định nghĩa ở 2 mức độ:
Đại thể cho thấy sự không co giãn được của da.
Vi thể cho thấy sự kết đặc các sợi collagen của da [4].
Tình trạng bệnh có biểu hiện dày da đã được mô tả từ những năm 400
trước công nguyên. Bệnh được Hyppocrate (460-370 BC) mô tả trường hợp
“một bệnh nhân người Athen có da dầy và không thể cấu lên được” [2, 6].
Vào năm 1847, bác sĩ người Pháp Gintrac đặt tên bệnh là “sclerodermie”.
Người đầu tiên mô tả bệnh một cách chi tiết là Thomas Addison (1854) và chỉ
ra như hội chứng có biểu hiện sẹo [45]. Năm 1924, Matsui mô tả mô bệnh học
điển hình của Scleroderma, bao gồm tă g collagen và dày thành mạch máu
trong da.
Xơ cứng bì là bệnh thuộc nhóm bệnh tổ chức liên kết tự miễn, bệnh
được chia thành 2 nhóm là xơ cứng bì hệ thống (ảnh hưởng đến nhiều cơ
quan) và xơ cứng bì khu trú (ảnh hưởng đến da). Xơ cứng bì khu trú (XC KT)
là bệnh da tự miễn ít gặp. ệnh biểu hiện quá trình viêm đặc biệt, tổn thương
chủ yếu ở trung bì và mô dưới da, đôi khi ảnh hưởng đến cân, cơ và xương
bên dưới. Nếu như trong xơ cứng bì hệ thống (XC HT) tổn thương hầu hết
các cơ quan như tim mạch, hô hấp, tiêu hóa, cơ xương khớp... thì XC KT tổn
thương chủ yếu ở da. Tuy XC KT ít ảnh hưởng đến tính mạng nhưng ảnh
hưởng nhiều đến chất lượng cuộc sống, tàn tật
Các biểu hiện ở da chủ yếu trong XC KT như rối loạn sắc tố, cứng da,
ngứa, các tổn thương đầu chi (xơ cứng, sẹo, teo nhỏ, giãn mạch quanh móng,
loét, hoại tử..)...Khoảng 10% bệnh nhân XC KT có tổn thương gây biến dạng,
co cứng đáng kể hoặc làm giảm sự tăng trưởng, gây khó khăn trong các hoạt
động cá nhân [25].

[9].

Căn nguyên và cơ chế bệnh sinh của XC KT còn chưa rõ . Các nghiên
cứu trên thế giới về bệnh cũng còn rất ít. Ở Việt Nam mới chỉ có 1 nghiên cứu
của Ths. SNT Nguyễn ích Ngọc về đặc điểm lâm sàng, cận
1


lâm sàng của bệnh và hiệu quả điều trị của thuốc methotrexat và tacrolimus.
Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài: “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm
sàng của các bệnh nhân xơ cứng bì khu trú tại Bệnh viện Da liễu Trung
Ương năm 2017” với hai mục tiêu:
Mô tả đặc điểm lâm sàng của bệnh xơ cứng bì khu trú tại Bệnh viện
Da liễu Trung Ương năm 2017.
1.

Mô tả đặc điểm cận lâm sàng của bệnh xơ cứng bì khu trú tại Bệnh
viện Da liễu Trung Ương năm 2017.
2.

2


Chƣơng 1
TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu mô học, sinh lý học da ngƣời [1, 3, 25]
Da là một trong những cơ quan lớn, chiếm tới khoảng 6% trọng lượng
cơ thể. Một người trưởng thành nặng 60kg thì trọng lượng củ da khoảng 4kg.
Nếu tính cả hạ bì và mô mỡ trọng lượng da khoảng 15kg. Da người lớn có độ
dày từ 1,5 – 4mm; diện tích 1,5m2 – 1,8m2 – 2m2.

Da bao bọc toàn bộ diện tích mặt ngoài cơ thể, gồm ba lớp chính: Lớp
biểu mô trên mặt gọi là biểu bì, lớp mô liên kết phía dưới gọi là chân bì, phía
dưới lớp chân bì là lớp mô liên kết thưa, lỏng lẻo hơn chân bì gọi là hạ bì. Ở
nhiều vùng, lớp này chuyển thành mô mỡ dưới a. Hạ bì nối một cách lỏng lẻo
với các màng ở dưới sâu, màng cơ (cân), màng xương. Da cũng có thể tiếp nối
với niêm mạc môi, mũi, mi mắt, âm hộ, bao quy đầu, hậu môn.
Ở da còn có các thành phần phụ thuộc da: Lông, các tuyến, móng.
1.1.1. Giải phẫu mô học da ngườ [1, 3, 25]
Da người có ba lớp: thượng bì, trung bì và hạ bì.
1.1.1.1. Thượng bì (epidermis)
Thượng bì là một biểu mô vảy có nhiều lớp, dày khoảng 0,1mm, ở lòng
bàn tay, bàn chân khoả ng 0,8 – 1,4mm.
Tế bào chính của thượng bì là tế bào sừng (keratinocyte) sản xuất ra
chất sừng (protein keratin). Tính từ dưới lên thượng bì có 4 lớp (lớp đáy, lớp
gai, lớp hạt, lớp sừng). Riêng lòng bàn tay, bàn chân có 5 lớp (thêm lớp sáng).
Lớp đáy (stratum basale) hay còn gọi là lớp cơ bản, lớp sinh sản (basal
cells)
a)

Là l ớp sâu nhất của thượng bì, gồm một lớp tế bào hình trụ nằm sát
ngay phía trên màng đáy. Nhân hình bầu dục nằm chính giữa. Nguyên sinh
chấ ưa kiềm chứa những hạt melanin.
Rải rác, xen giữa những tế bào cơ bản có những tế bào sáng, tế bào có
tua. Đó là tế bào sắc tố (melanocyte), tế bào này sản xuất ra sắc tố (tế bào sắc
tố chiếm khoảng 5 – 10% tổng số tế bào đáy). Tế bào sắc tố có nhiều nhất ở
mặt và những vùng tiếp xúc với ánh sáng và là nguồn gốc các mào thần kinh.
3


Ngoài ra ở lớp đáy còn tìm thấy tế bào Meckel. Các tế bào này có liên quan

chặt chẽ với các sợi tận cùng của thần kinh da và dường như có vai trò cảm
giác. Giữa những tế bào đáy có những cầu nối gian bào (desmosome). Tế bào
đáy liên kết chặt chẽ với màng đáy bằng nửa cầu nối gian bào
(hemidesmosome).
Lớp đáy sản xuất ra những tế bào mới thay thế tế bào ũ đã biệt hóa, tạo
nên sự đổi mới của thường bì. Nhìn chung phải mất 4 tuần (28 ngày) tế bào
đáy sẽ dần dần biệt hóa tới lớp sừng. Một số bệnh nhân như vảy nên, vảy
phấn, quá trình biệt hóa từ tế bào đáy đến tế bào sừng nhanh hơn (khoảng 3
tuần).
b) Lớp gai (stratum spinosum)
Lớp gai (hay còn gọi là lớp nhày, lớp m lpighi, lớp tế bào vảy). Lớp gai
là lớp tế bào hình đa diện, do các tế bào di chuyển dần lên mà thành. Nguyên
sinh chất bắt màu toan, nhân hình bầu dục có hốc sáng. Các tế bào gai nằm sát
nhau, nối với nhau bằng cầu nối g an bào. Cầu nối này con gọi là các gai
(spinosum), làm cho thượng bì vững hắc, làm cho da không bị ngấm nước từ
môi trường bên ngoài vào cơ thể, không bị thoát nước từ cơ thể ra ngoài,
chống lại các tác nhân có hại của môi trường (sinh học, cơ học, lý học, hóa
học).
c)Lớp hạt (stratum granul sum)
Lớp tế bào hạt (granular cells) gồm bốn hàng tế bào dẹt hơn tế bào gai.
Nhân tế bào sáng hơn và có hiện tượng đang thoái hóa (hư biến). Nhân dẹt
hẳn do nhân bị p ân hủy bởi các men thủy phân. Các chất nhiễm sắc bị vón
cục, nhân sáng ó nhiều hạt. Nguyên sinh chất chứa nhiều hạt keratohyalin do
mỡ và sợi tơ keratinn (tonofibril) tạo thành. Giữa các tế bào lớp hạt cũng có
những cầu n ối gian bào nhưng ngắn hơn và to hơn so với cầu nối ở lớp gai.
Lớp h ạ là lớp tế bào thượng bì cuối cùng còn nhân và cầu nối.
d) Lớp sáng (stratum lucidum)
Lớp sáng nằm giữa lớp hạt và lớp sừng gồm 2 – 3 hàng tế bào rất dẹt
nằm song song với mặt da. Các tế bào ở lớp sáng không có nhân, không có
nguyên sinh chất, chỉ có những sợi. Lớp sáng chỉ có ở lòng bàn tay, bàn chân.

Các vùng da khác không có lớp sáng.
4


e) Lớp sừng (stratum corneum)
Lớp tế bào sừng (hory cells) là lớp ngoài cùng của thượng bì, dày
khoảng 1 micromet. Lớp sừng là kết quả cuối cùng của sự biệt hóa các tế bào
lớp thượng bì. Tế bào sừng là những tế bào dẹt không có nhân ch ứa đầy
những mảnh sừng và mỡ chồng chéo lên nhau tạo nên một màng bảo vệ cơ
thể không bị nước thấm vào, tránh những tác dụng của môi trường bên ngoài
cũng như mất nước từ bên trong cơ thể. Ở những vùng da khác nhau, lớp sừng
dày, mỏng khác nhau. Thí dụ ở lòng bàn tay, bàn chân thì lớp sừng dày hơn ở
những vùng da khác. ình thường những tế bào sừng phía ngoài tách rời và
bong ra liên tục tạo nên những vảy nhỏ như phấn, quện với mồ hôi và chất bã
tạo thành ghét.
1.1.1.2.Trung bì
Trung bì gồm các lớp
Trung bì nông (papillary dermis): đó là lớp nuôi dưỡng. Trên bề mặt có
những gai nhô lên còn gọi là nhú bì hay gai bì (papille) ăn sâu vào thượng bì.
Các gai do tổ chức liên kết non tạo nên, ở đó có nhiều mao mạch. Các nhú bì
có chiều cao và độ lớn khác nhau tùy theo vùng da. Da ở da lòng bàn tay, bàn
chân các nhú có khi cao tới 0,2mm, ở da mặt thì lớp nhú rất mỏng.
b) Trung bì chính thức hay còn gọi là trung bì sâu (reticular dermis)
a)

Trung bì chính th ức gồ m có:
 Những
+

sợi chống đỡ:

Sợi keo hay còn gọi là sợi hồ (collagen fiber). Đó là những sợi thẳng

không phân nhán , dài vài micron. Cấu tạo bởi những chuỗi polypeptid, gồm 20
loại acid amin khác nhau, chủ yếu là glycin và argenin. Sợi keo có thể bị phá hủy
bở i men collagenase do vi khuẩn tiết ra và được thay thế bằng các sợi mới. Sợ i
keo là chất liệu chính làm cho da vững chắc trước tác động cơ học, lý học, hóa
học từ bên ngoài. Sợi keo tập trung chủ yếu ở trung bì sâu, một ít
ở

n ú bì, nang lông, tuyến bã, tuyến mồ hôi, quanh mạch máu.
 Sợi

chun (elastic fiber) (hay còn gọi là sợi đàn hồi): là những sợi rất
mỏng, nhẵn có phân nhánh lượn sóng, bắt nguồn từ sợi keo, bắt màu đen khi
nhuộm bạc, bắt màu nâu khi nhuộm accin.

5


 Sợi

lưới: tạo thành mạng lưới mỏng bao quanh mạch máu, tuyến mồ
hôi, cấu trúc giống sợi keo.
 Sợi

liên võng (reticulum fiber): là dạng đặc biệt của sợi tạo keo, tập
trung ở trung bì nông, phần phụ của da, mạch máu.
− Các chất cơ bản.
Các chất cơ bản là một màng nhày gồm tryptophan; tyrosin;

mucopolysaccharid; hyaluronic.
− Tế bào
 Các

tế bào xơ hình thoi hoặc hình amíp, có nhân to hình bầu dục,
chứa nhiều hạt ty lạp thể, có tác dụng làm da lên s ẹ o.
 Tổ

chức bào hình thoi hoặc hình sao, nó có thể biến thành thực bào,
đại thực bào.
 Dưỡng

bào (mastocyte) tham gia quá trình chuyển hóa heparin,
histamin, acid hyaluronic.
− Mạch máu, trung bì chỉ có nhữ g mạch máu nhỏ tập trung ở gai bì và
quanh các tuyến.
− Thần kinh: Ở da có hai loại thần kinh:
 Thần

kinh não tủy có vỏ myêlin, có nhánh đi riêng.
 Thần kinh giao cả m không có vỏ myêlin chạy trong các bao mạch
máu.
1.1.1.3. Hạ bì (subcutaneous layer)
Hạ bì nằm giữa trung bì và cân cơ hoặc màng xương. Đó là tổ chức
đệm biết hóa t ành tổ chức mỡ, có nhiều ô ngăn cách bởi những vách, nối liền
với trung bì trong đó những mạch máu, thần kinh phân nhánh lên phía trên.
Độ dày củ a hạ bì tùy thuộc vào thể trạng từng người. Đây là kho dự trữ mỡ
lớn nh ấ t của cơ thể, có chức năng điều hòa nhiệt.
1.1.2. Sinh lý học da người [3, 25]
Da người không chỉ là một vỏ bọc cơ thể đơn thuần mà là một cơ quan

có nhiều chức năng quan trọng đối với đời sống con người.
Da có nhiệm vụ: che chở, bảo vệ cơ thể chống lại những tác động có
hại cho cơ thể về sinh học, lý học, hóa học. Da còn làm nhiệm vụ hấp thu, dự
trữ và chuyển hóa các chất, bài tiết các chất bảo vệ da (chất bã), đào thải các
6


chất độc, thu nhận cảm giác, điều hòa thân nhiệt, cân bằng nội môi. Ngoài các
chức phận riêng biệt nói trên, da còn liên quan mật thiết đến các bộ phận khác
trong cơ thể, là nơi phản ánh tình trạng các cơ quan nội tạng, các tuyến nội
tiết, những biểu hiện nhiễm độc, nhiễm trùng và dị ứng.
Da ngƣời có 8 chức phận sau
1.1.2.1. Chức phận bảo vệ
Do có cấu trúc biệt hóa không ngừng của các lớp tế bào thượng bì,
những vi khuẩn ký sinh trên da luôn bị đẩy lùi, đào thải a ngoài cùng tế bào
sừng. Một số men tổng hợp tại da có tác dụng diệt oặc ngăn cản vi khuẩn phát
triển như lysozym có tác dụng diệt khuẩn, leucotaxin có tác dụng kích thích
khả năng thực bào của bạch cầu; men tăng sinh bạch cầu, men tổng hợp huy
động kháng thể.
Nhờ có cấu trúc chặt chẽ của lớp M lpighi, nhờ có các sợi keo, sợi liên
kết làm cho da có tính chất dẻo dai, đàn hồ i nên da có thể chịu đựng được áp
lực của môi trường (da chịu được một áp lực 1,8kg/1m 2) chống lại chấn
thương từ ngoại cảnh, ngăn cản vi khuẩn xâm nhập vào cơ thể.
Lớp sừng của da ngăn cản không cho ánh sáng có bước sóng 200nm
xuyên qua da, lớp trung bì ngăn cản bức xạ ánh sáng có bước sóng 340 –
700nm đi qua trung bì xuống hạ bì.
1.1.2.2. Chức phận điều hòa thân nhiệt
Da điều hòa nhi ệt độ, giữ cho thân nhiệt ở mức hằng định nhờ hai cơ
chế: ra mồ hôi và phản ứng vận mạch.
Khi nhiệt độ bên ngoài hoặc thân nhiệt tăng cao do bị nhiễm trùng hoặc

một lý do nào đó, cơ thể phản ứng bằng cách giãn mạch máu dưới da để tăng
cường thoát nhiệt, tuyến mồ hôi tăng bài tiết, tăng bốc thoát hơi nước để giảm
nhiệt độ (c ứ 1 lít mồ hôi được bài tiết và bốc hơi sẽ làm tiêu hao 540 calo).
Khi nhiệt độ bên ngoài xuống thấp, các mạch máu dưới da sẽ co lại
giảm ỏ a nhiệt trên da.
1.1.2.3. Chức phận bài tiết
a) Bài tiết mồ hôi
Tùy theo vùng cơ thể khác nhau mà số lượng tuyến mồ hôi khác nhau.
Ở

lòng bàn tay bàn chân có 620 cái/cm2 da; ở đùi có 120 cái/cm2 da. Toàn bộ
7


cơ thể có 2,5 triệu tuyến mồ hôi. Các vùng cơ thể khác nhau bài tiết số lượng
mồ hôi khác nhau. Thân mình bảo đảm bài tiết 50% số lượng mồ hôi. Hai chi
dưới 25%, 2 chi trên và đầu 25%. Các vùng da khác nhau cường độ bài tiết
mồ hôi cũng khác nhau (ở trán, lưng, giữa ngực, có cường độ bài ti ết mồ hôi
cao nhất, ở tứ chi và các nơi khác thấp hơn).
Ngoài nhiệm vụ tham gia điều hòa nhiệt, mồ hôi còn có nhiệm vụ đào
thải các chất cặn bã, chất độc hại cho cơ thể.
b) Bài tiết chất bã
Da luôn luôn có bài tiết chất bã. Chất bã làm da k ông thấm nước, ngăn
cản sự bốc hơi nước, làm da mềm mại, giúp cho da chống lại vi khuẩn, vi nấm.

Chất bã làm cho da mềm mại, lông tóc mượt; móng tay, móng chân
bóng. Nếu chất bã giảm bài tiết sẽ làm da thô ráp, d ễ bong vảy. Bài tiết nhiều
chất bã sẽ là làm cho da nhờn, lỗ chân lông giãn rộng, nhiều trứng cá. Chất bã
có tác dụng chống nhiễm trùng, nhưng mộ t khi thành phần chất bã bị rối loạn,
bài tiết chất bã quá mức sẽ thu hút vi khuẩn gây bệnh xâm nhập lên da.

1.1.2.4. Chức phận chuyển hóa
Da giữ vai trò quan trọng trong hệ thống cân bằng nước, điệng giải. Da
giữ 9% nước của cơ thể (trong cơ thể nước chiếm 64%). Nếu dùng thuốc lợi
tiểu liên tục, nước ở các bộ phận khác trong cơ thể không thay đổi, nhưng
nước ở da sẽ giảm 10%.
Da là nơi chứa nhi ều NaCl nhất cơ thể. Nếu tiêm dung dịch NaCl đẳng
trương da sẽ giữ 20-70% số lượng nước. Khi ăn nhạt, lượng muối ở da sẽ
giảm 60%. Khi dùng thuốc lợi niệu muối sẽ giảm 42%.
Dưới tác dụng của tia cực tím, cholesterol dưới da được chuyển hóa
thành vitamin D cần thiết cho hấp thụ calci ở xương. Da tham gia quá trình
chuyển hóa đạm, đường, mỡ. Ở da có các men amylase, cholinesterase, lipase,
acginase, tyrosinose. Ở da có các vitamin như: aneurin, lactoflavin, acid pen o
enic, acid nicotinic, pyridoxin, biotin, cabolamin, vitamin C, A, D.
1.1.2.5. Chức phận thu nhận cảm giác
Cảm giác sờ mó, đụng chạm được phát hiện nhờ tiểu thể (hạt) Messener
và Pacini. Các tiểu thể này phân bố không đều ở khắp cơ thể tập trung nhiều
nhất ở lòng bàn tay. Tiếp nhận cảm giác tỳ đè là các hạt (tiểu thể) Golgi và
Mazzoni.
8


Cảm giác nóng được tiếp nhận do tiểu thể Rufini. Cảm giác lạnh dược
tiếp nhận do tiểu thể Krause ở trung bì. Toàn bộ da có 30.000 điểm nóng;
250.000 điểm lạnh. Vùng nhạy cảm nhất với cảm giác nóng lạnh là vú, ngực,
bụng, mũi, tai.
Cảm giác đau do tận cùng các dây đảm nhiệm. Trên diện tí h 12,5mm2
ở mu bàn tay có 16 điểm đau nhưng chỉ có 2 điểm sờ mó. Khả năng thu nhận
cảm giác đau nói chung không đối xứng trên cơ thể. Có người nửa cơ thể bên
phải nhạy cảm với cảm giác đau hơn bên trái hoặc ngược lại.
Cảm giác ngứa:

Ngứa là một cảm giác làm cho người ta ph ả i gãi. Khi gãi sẽ làm dập
nát tế bào giải phóng histamin. Histamin tiết ra s ẽ làm giảm ngứa, nhưng khi
tiết ra quá mức sẽ làm ngứa tăng lên và trở thành vòng luẩn quẩn càng gãi
càng ngứa.
1.1.2.6. Chức phận tạo sừng (keratin), tạo s ắc tố (melanin)
Đây là hai chức phận đặc biệt của tế bào thượng bì. Chất sừng, sắc tố
giúp bảo đảm toàn vẹn và lạnh mạnh ủa da, chống lại các tác động có hại của
sinh học (vi khuẩn, vi nấm, virus), cơ học, lý học và hóa học.
1.1.2.7. Chức năng miễn dịch
da có nhiều tế bào có thẩm quyền miễn dịch như tế bào Langerhans;
tế bào lympho T. Khi có kháng nguyên (vi khuẩn, vi nấm, virus) đột nhập vào
da, tế bào langerhans xuất hiện bắt giữ kháng nguyên, trình diện kháng
nguyên với tế bào Lympho có thẩm quyền miễn dịch. Tế bào sừng tiết ra
interferon.
1.1.2.8. Chứ phận tạo ngoại hình và chủng tộc
Ở

Mỗi chủng tộc khác nhau có màu da khác nhau. Da người góp phần tạo
ra hình hài của chúng ta.
1.2. Tổ ng quan tài liệu về xơ cứng bì khu trú
1.2.1. Lịch sử
Một dạng bệnh với triệu chứng dày da được nhắc tới lần đầu tiên từ rất
sớm, từ năm 400 trước công nguyên bởi Hippocrates. Thuật ngữ
“scleroderma” được bắt nguồn từ các từ Hy Lạp là sklero (cứng và chắc) và
derma (da). Trường hợp đầu tiên được mô tả với triệu chứng dày lên của da ở

9


một phụ nữ trẻ bởi một bác sĩ người Ý là Carlo Curzio. Đến năm 1847, bác sĩ

người Pháp Gintrac đã đặt tên bệnh là “sclérodermie”. Tuy nhiên Thomas
Addison được coi là người đầu tiên mô tả bệnh xơ cứng bì khu trú (morphea)
một cách chi tiết vào năm 1854, mà theo ông thì như là hội chứng có biểu
hiện sẹo của Alibert [45].Năm 1924, Matsui mô tả hình ảnh mô bệnh học điển
hình của xơ cứng bì, bao gồm tăng collagen và dày thành mạch máu trong da
và vào năm 1930, O’Leary và Nomland đã mô tả tỉ mỉ các điểm khác nhau
giữa XCBHT với XCBKT [40].
1.2.2. Dịch tễ học
Mặc dù xơ cứng bì khu trú (Morphea) từ lâu đã được thừa nhận như là
một vấn đề được định nghĩa rõ ràng, có rất ít nghiên cứu về đặc điểm dịch tễ
của XCBKT được công bố trên thế giới. Tại Mỹ, một trong những nghiên cứu
có giá trị nhất là nghiên cứu tại Olmsted, Minnesota, trong giai đoạn từ năm
1960 đến 1993, cho ra kết quả là 27 ngườ i mắc trên 1 triệu dân mỗi năm,
nhưng tăng dần theo từng năm. Theo ghiên cứu này, 56% bệnh nhân có tổn
thương da dạng mảng bám, 20% dạng dải, 13% dạng kết hợp, và 11% tổn
thương sâu [10].
Tỷ lệ XCBKT tăng th o tuổi, với 500 người mắc trên một triệu dân ở tuổi
18 và 2200 trên một tri ệu dân ở tuổi 80 [33]. Bệnh phổ biến ở phụ nữ hơn

nam giới với tỉ lệ mắ c khoảng 2,6/1, với ngoại lệ là XCBKT dạng dải biểu
hiện ở cả hai giới như nhau.
ở

Trong nghiên cứu ở Olmsted nói trên, tỷ lệ sống sót của bệnh nhân bị
XCBKT không k ác biệt đáng kể so với tỷ lệ sống chung của dân số, vì vậy
đây không phải là một bệnh nguy hiểm tới tính mạng. Tuy nhiên,11% bệnh
nhân có tàn tật nhiều mức độ. Đây là mối quan tâm đặc biệt vì tình trạng tàn
tật chủ yếu xảy ra ở XCBKT dạng dải, và dạng này thường khởi bệnh trước
18 tuổi (ở khoảng hai phần ba bệnh nhân) [10].
1.2.3. Sinh bệnh học

Cho đến nay, căn nguyên và cơ chế bệnh sinh của XC

KT còn chưa

ràng. Cơ chế bệnh sinh của XC KT chủ yếu được rút ra từ các nghiên cứu
về xơ cứng bì hệ thống (với giả thiết cho rằng hai rối loạn này xuất phát từ
nguyên nhân giống nhau) [12]. Nếu thực hiện xét nghiệm mô bệnh
õ

10


học trên chỉ một tổn thương da đơn độc thì không một kết quả mô bệnh học
nào có thể phân biệt được XC KT hay XC HT. Hơn nữa tổn thương da của cả
hai bệnh tiến triển theo theo những bước khá tương đồng, do đó theo một số
tác giả, cả hai bệnh này đều có chung một số đặc điểm về bệnh sinh, mô bênh
học.
Hiện tại, quan niệm về cơ chế bệnh sinh của XCBKT b o gồm 3 yếu tố
có quan hệ chặt chẽ với nhau là: Tổn thương mạch máu, tế bào lympho T bị
kích hoạt và sự thay đổi sản sinh mô liên kết.
1.2.3.1. Cơ chế tổn thương mạch máu
Một đặc điểm rất đáng chú ý là trên các mẫ u mô bệnh học của XCBKT
người ta quan sát thấy hiện tượng giảm các mao mạch. Những nghiên cứu trên
XCBHT có cho thấy tổn thương mạch xuất hiệ n từ rất sớm, thậm chí còn là
tác nhân chính gây ra biểu hiện bệnh. Si h thiết tổn thương XC KT có thể thấy
giảm số lượng mao mạch ở da, bất thường thành mạch máu , tổn thương tế
bào nội mô, viêm quanh mạch và tăng hoạt động của nguyên bào sợi quanh
mạch. Từ đó gợi ý vai trò của rối loạn chức năng mạch máu trong sự phát
triển của XC KT [36, 38].
Các mạch máu bị tổn thương là các mao mạch và tiểu động mạch có

đường kính từ 50-500 micron. Một giả thiết cho rằng, cơ chế bệnh sinh của
XC KT có tổn thương ở lớp nội mạc mạch máu trong giai đoạn viêm gây kích
thích sản xuất cyt kin có vai trò tăng biểu lộ các phân tử kết dính mạch máu
bao gồm ICAM-1, VCAM-1, E-selectin [19, 26, 36]. Tổn thương biểu hiện
ban đầu là sự dính các phân tử và tổn thương sưng phù lớp tế bào nội mô, sau
đó là sự dày lên của lớp đáy ,viêm quanh mạch và tăng hoạt động c ủa nguyên
bào sợi quanh mạch.
1.2.3.2. Cơ chế kích hoạt tế bào lympho T và Cơ chế làm thay đổi sản sinh
của mô liên kết
Tế bào lympho T bị kích hoạt kéo theo sự tiết ra hàng loạt các Cytokin,
làm ảnh hưởng tới việc sản sinh collagen tuýp I, II, III của các nguyên bào
sợ . Leroy đã tách các nguyên bào sợi từ mô của các bệnh nhân ra và đã quan
sát thấy sự tăng sinh các collagen và một số các protein liên kết khác, tình
trạng này thậm chí kéo dài nhiều tuần liền. Chính kết quả nghiên cứu này đã
gợi lên thắc mắc cơ chế nào làm kích hoạt các nguyên bào sợi hoạt động
11


mạnh như vậy. Các dữ liệu cho tới thời điểm này đều ủng hộ giả thuyết việc
tăng hoạt động một cách bất thường của các nguyên bào sợi là do sự điều hòa
của các tế bào xung quanh [23].
Hiện nay dữ liệu từ các nghiên cứu [7, 13, 21, 48] đều cho th ấ y tế bào
trợ giúp tuýp 2 có tiết ra một số các cytokin có vai trò làm tăng hoạt động
sản xuất collagen của các nguyên bào sợi, cụ thể như interleukin (IL)-4, IL13, TGF-β, trong khi tế bào T trợ giúp tuýp 1 tiết ra các TGF-α và TGF-γ có
tác dụng ức chế nguyên bào sợi.
T

1.2.4. Đặc điểm lâm sàng của xơ cứng bì khu trú
1.2.4.1. Phân loại [4]
Hiện nay, chưa có sự thống nhất trong phân loại XCBKT. Các phân loại

được sử dụng chủ yếu bao gồm:
Phân loại Mayo [30].
Peterson và cộng sự đã chia XC KT thành 5 nhóm. Phân loại này đã
được chấp nhận và sử dụng rộng rãi.
Bảng 1.1. Phân loại theo Peterson và cộng sự năm 1995
Thể lâm sàng

Dạng mảng

Dạng dải

Dạng toàn thể

Dạng sâu

Dạng bọng nước


Phân loại Padua
Trong hội nghị Padua (Italy) năm 2004, theo Laxer và Zulian XC
được chia làm 4 nhóm [25, 43].
Bảng 1.2. Phân loại xơ cứng bì khu trú theo Laxer và Zulian
Thể lâm sàng

Dạng mảng

Dạng dải

Dạng lan tỏa

KT


13


1.2.4.2. Tiến triển tổn thương da [25]
Các giai đoạn tổn thương da
Bệnh học
Tổn thương viêm tối
thiểu

Dấu hiệu lâm sàng
Mảng đỏ và dày da
ít

Viêm v

Viêm

Xơ hóa
giảm d

Tổn thư

Hình 1.1. Các giai đoạn tiến triển của tổn thƣơng da trong xơ cứng bì khu trú [5]

iểu hiện đầu tiên của tổn thương da trong XC KT là mảng đỏ, đôi khi
biểu hiện như sưng tấy đỏ. Sau đó các mảng xơ cứng kém phát triển hình
thành tại trung tâm của tổn thương, bao quanh bởi đường viền đỏ hoặc tăng

sắc tố (giai đoạn viêm). Đau hoặc ngứa có thể xảy ra trước những biểu hiện da
đầu tiên. Mảng xơ cứng phát triển ở trung tâm, biến thành một màu trắng
bóng khi những tổn thương lan rộng với biểu hiện xung quanh tăng sắc tố
(giai đoạn xơ cứng). Có sự mất dần các nang lông, gây ra chứng rụng tóc,
lông. Qua nhiều tháng hay năm, mảng da xơ cứng mềm dần và teo đi với sự
giảm hoặc tăng sắc tố (giai đoạn teo).
1.2.4.3. Biểu hiện lâm sàng của các thể xơ cứng bì khu trú
a) Xơ cứng bì khu trú dạng mảng [4, 8, 25, 29]
Đây là dạng phổ biến nhất của XCBKT.


14


Biểu hiện là tổn thương hình tròn hoặc oval hơi cao, ban đỏ hoặc tím,
thường lan rộng ra ngoại vi diễn biến theo từng giai đoạn đã nói ở trên. Ban tổn
thương thường không có triệu chứng gì nên dễ bị bệnh nhân bỏ sót. Tổn thương
chưa lan rộng đủ để chẩn đoán xơ cứng bì khu trú dạng lan tỏa (Bảng 2). Bệnh
nhân với XCBKT dạng mảng nên được theo dõi chặt chẽ, bởi vì cả XCBKT dạng
dải và dạng lan tỏa đều có thể bắt đầu bằng tổn thương dạng mảng.

Dạng giọt là 1 thể của dạng mảng với thương tổn nhỏ hơn <10 mm
đường kính, thường ở thân mình.
Teo da của Pasini và Pierini cũng được xem là di chứng của tổn thương
da do XCBKT dạng mảng.
b) Xơ cứng bì khu trú dạng dải
XCBKT dạng dải thường ảnh hưởng tới các chi và mặt, nhưng có thể
xảy ra ở thân mình (nơi nó thường bị phân loại nhầm là dạng mảng). Sự xuất
hiện cùng lúc nhiều tổn thương dạng dải không phải là hiếm. Các nghiên cứu
gần đây cho rằng XCBKT dạng dải có thể chạy dọc theo các đường Blaschko

XCBKT dạng dải có thể tổn thương ở trung bì, mô dưới da, cơ hoặc
thậm chí trên các xương ở dưới, gây ra các dị dạng đáng kể. Viêm tủy xương
cũng đã được báo cáo trên bệnh nhân dạng dải [11].
[22].

Dạng vết chém (En coup de sabre - ECDS) là một dạng XCBKT thành
dải ảnh hưởng ở đầu và cổ . Tổn thương thường xuất hiện ở trán, có thể lan tới
tận da đầu (gây rụng tóc), lông mày, mũi và môi. Thương tổn biểu biện là dải
teo da, tăng sắc tố, giống như vết chém của kiếm. Ngoài ra có thể gặp thương
tổn ở vùng thái dương và cằm. XCBKT dạng vết chém có thể ảnh hưởng tới
mắt và hệ thống thần kinh trung ương.
c) Xơ cứng bì khu trú dạng lan tỏa [4, 8, 25, 29]
XCBKT dạng lan tỏa thường nặng hơn các dạng khác của XC KT, đặc
trưng bởi tổn thương da lan rộng với nhiều mảng cứng, tăng sắc tố và thường
có eo cơ. Tiêu chuẩn chẩn đoán là có ít nhất 4 tổn thương trên 3cm đường
kính (dù là dạng dải hay dạng mảng) tại ít nhất 2 vị trí trong 7 vị trí giải phẫu
(đầu và cổ, chi trên phải, chi trên trái, thân trước, thân sau, chi dưới phải, chi
dưới trái). Khác với XCBHT, XCBKT không có biểu hiện xơ cứng đầu cực
hoặc xơ cứng ngón. Thay vào đó, tổn thương thường ban đầu xuất hiện ở thân
mình và lan dần ra ngoại vi, trừ ở ngón tay, ngón chân ra.
15