FILE 20200725 190759 FILE 20200720 141852 đề CƯƠNG dược lâm SÀNG 1 (1)

ĐỀ CƯƠNG DƯỢC LÂM SÀNG 1
1. Định nghĩa DLS, DSLS
 DLS: là hđộg ng/cứu khoa học và thực hành dược về tư vấn sd thuốc hợp lí, an toàn, hiệu
quả nhằm tối ưu hóa việc sd thuốc ( Luật dược 2016)
 DSLS: là nhữg DSĩ làm việc trog lĩnh vực dược lâm sàng tại các cơ sở khám bệh, chữa bệh,
thực hiện tư vấn về thuốc cho thầy thuốc trong chỉ địh, điều trị và hdsd thuốc cho cán bộ y tế
và cho ng bệnh (TT 31/2012)
2. Trình bày các tiêu chuẩn để lựa chọn thuốc hợp lí
 Hiệu quả: Đtrị được bệnh.
 An toàn : Giảm thiểu TDKMM.
 Tiện dụg : Dễ sdụg, đơn giản, thuận tiện.
 Ktế: Là chi phí hợp lý.
 Sẵn có : thuốc phải có từ cơ sờ đtrị
3. Trình bày các kĩ năng cần có của DSLS để đạt mục tiêu hướng dẫn điều trị
 KN giao tiếp vs bn: - Tạo mqh gần gũi vs bn
- Làm cho bn hiểu đc lí do đtrị,fươg thức đtrị,&nhữg việc họ cần làm để thgia vào đtrị thàh
côg
- Thất bại trog đtrị do nhìu ngnhân: bn tụ ý bỏ thuốc, dùg k đúg liều, đủ tgian, fác đồ cũ k
còn fù hợp do bệh tiến triển thêm
 KN thu thập thôg tin:
- Các thôg tin cần thu thập lquan đến đặc điểm bn: tuổi, giới, thói quen, nghề nghiệp,..
- Các thôg tin thu thập fải tỉ mỉ, chính xác
- Thuờg thì qtrìh này đ làm từ lần khám bệh đầu tiên khi bắt đầu thiết lập chế độ đtrị nhưg
cũg có thể chưa khai thác hết or xhiện tìh huống mới
 KN đáh giá thôg tin:- Phải đáh giá đc các thôg tin lquan đến việc dùg thuốc trog qtrìh đtrị để
tìm ra ngnhân thất bại (nếu có)
- Nếu đáh giá đc đúg thông tin lquan đến việc thất bại đtrị thì sẽ có hướg giải quyết đúg
 KN truyền đạt thôg tin
- Các thôg tin cần truyền đạt là nhữg thôg tin có liên quan đến hdẫn dùg thuốc và theo dõi
đtrị
- Để thực hiện mđ hướg dẫn đtrị tốt, người DSLS fải gthích chính xác và tỉ mỉ cách thực

hiện y lệnh: dùg thuốc, các dấu hiệu cần nhận biết về tiến triển of bệnh
4. Đối tượg thông tin thuốc? Các ycầu of thôg tin thuốc?
 ĐTươg TTT: - những ng cug ứg dvụ CS skhỏe(bsĩ, điều dưỡng, dsĩ, nv bán thuốc
- Nhữg ng thụ hưởg dv csóc skhỏe (bnhân, ng dùg thuốc)
- Tùy theo đtượng: + TT nâng cao dân trí(skhỏe, thuốc)
+ TT cbản về thuốc cho BN, ng dùg thuốc
+ TT cho bsĩ, dsĩ (ADR, dạg bchế giá…)
 Ycầu of TTT: - chính xác, khách quan, trug thực, mang tíh khoa học, rõ ràng và dứt khoát
- Đầy đủ, cập nhật, hệ thốg hóa, địh hướg cho đtượg cần đến
- Đv côg chúg: + nd ngắn gọn, đơn giản, dễ hiểu + nhằm có sự hiểu biết đv thuốc OTP
+ kthức lqan đến bản HDSD thuốc


-

Đv cán bộ y tế: + nd fải đúg vs các dữ liệu khoa học. Các vđề lqan đến thuốc dùg theo
đơn(Rx)
+ lvực qtâm: sự lựa chọn thuốc cho đtượg đbiệt, liều dùg, tgian dùg, đườg cho thuốc,
ADR, tươg tác thuốc, dạg bchế, dược đọg học, dược lực học, ngộ độc, đkiện bq
5. Tbày cách phân loại TT theo nguồn TT. Ưu, nhược điểm. Cho ví dụ
 Nguồn TT cấp 1: bg: ngcứu LS, các bài báo, các côg trìh gốc đc đăg tải đầy đủ trên các tạp
-

-

chí, các bcáo chuyên môn, khóa luận, tốt nghiệp,…
Ưu: +Cung cấp thông tin chi tiết về 1 chủ đề
+ Hầu hết đều qua thẩm định của chuyên gia trước khi chấp nhận đăng
+ K có sự can thiệp, đáh giá của bên thứ 2
+ Nguồn tin phog phú và cập nhật liên tục

Nhược:+Chuyên sâu, thiếu khái quát, đòi hỏi tham khảo 1 khối lượng lớn;
+ Kết luận có thể k đúng vì chỉ dựa vào 1 TN đơn lẻ Khó khăn trong việc truy cập: chi phí truy
cập
 Nguồn TT cấp 2: Cơ sở dữ liệu bgồm tài liệu thôg tin cấp 1, tên đề tài, tóm tắt đề tài đó :

Embase, Pubmed, Scopus)
-Ưu : +TT toàn diện hơn nguồn TT cấp 1
+ Truy cập CSDL dưới dạng điện tử nhanh chóng và dễ dàng
+ Nguồn thông tin cập nhật
+Giúp truy cập nhanh đến tài liệu cấp 1
-Nhược :+ K đầy đủ
+Thuật ngữ sử dụng đa dạg
+Độ trễ từ lúc tài liệu cấp 1 xuất bản đến khi đưa vào nguồn tài liệu cấp 1
 Nguồn TT cấp 3: Các TT được tác giả or người biên soạn tóm tắt, chọn lọc từ các nghiên cứu,

-

bài báo từ thông tin c1 về 1 chủ đề nhất định ( Sách tham khảo, chuyên khảo,giáo trình , hdẫn
điều trị)
Ưu: + Thôg tin ngắn gọn, súc tích và có độ khái quát cao
+ Thuận tiện, dễ sd và quen thuộc với hầu hết các cán bộ y tế
Nhược + Tính cập nhật chậm
+ TT cthể k đđủ do giới hạn k gian 1 qyển sách or do việc tìm kiếm TT từ y văn of tgiả k đầy đủ.
+ Phụ thuộc vào năng lực đánh giá và ý kiến đánh giá chủ quan của tác giả
+ Khi cần tìm hiểu chính xác 1 thông tin cụ thể, phải quay lại nguồn thông tin ban đầu


6. Trbày các bước để tiếp cận và trả lời câu hỏi thông tin thuốc
 Bước 1: Xđịnh đặc điểm của người yêu cầu thông tin
+Xđ các fản hồi fù hợp: Ngề ngiệp, trìh độ ch.môn, các kthức sẵn có về vấn đề ycầu được TT

+ cách liên hệ vs ng ycầu: Tên tuổi, địa chỉ, sđt, fax, đchỉ email
 Bước 2: Thu thập các TT cơ bản có liên quan từ người ycầu thông tin ( tình trạng bệnh, đang
dùng thuốc gì, dùng bao lâu)
+ Để trả lời câu hỏi : “ tại sao khách hàng lại yêu cầu tìm kiếm TTT này “
+ Nên xdựg thành bảng câu hỏi chuẩn trong từng lĩnh vực để tránh bỏ sót thông tin
 Bước 3 : Xđ và phân loại yêu cầu cơ bản của khách hàng
+ Xđịh chính xác câu hỏi tương tác thuốc đáp ứng được yêu cầu của khách hàng
+ Ploại câu hỏi để tìm câu trả lời fù hợp: PƯ có hại of €/ CCĐ, liều sd, tươg tác €, độ ổn địh,…
 Bước 4: Tìm kiếm thông tin thuốc
- Xđịnh các nguồn TTT phù hợp :+ Dựa vào loại câu hỏi TTT
+Căn cứ vào tính sẵn có của nguồn tài liệu
+ Nguồn TT cấp 3 thường được ưu tiên sd
 Bước 5: Đánh giá phân tích tổng hợp thông tin
+Trước khi cung cấp thông tin cho KH => cần đánh gía chất lượng thông tin
+ Đòi hỏi fải có kthức chuyên sâu về nhiều lĩh vực trog y dược học
 Bước 6: Trả lời thông tin:- Hình thức trả lời ( miệng, đt, phiếu trả lời)
- Câu trả lời bg: mở đầu, nd chíh, kluận
+ Mở đầu: cung cấp đánh giá toàn diện, ngắn gọn về bệh, thuốc or ycầu of câu hỏi
+ ND chíh: các ND trả lời, nguồn tìm kiếm, cả các ý kiến trái chiều
+ KL: tóm tắt các TT cug cấp ở trên
 Bước 7:Theo dõi và lưu trữ
-

Cần liên hệ vs ng ycầu => câu hỏi đc trả lời đầy đủ
Lưu tliệu và cập nhật các TT lquan
Mđích:+ Sẵn sàng trả lời các câu hỏi tương tự trong tương lai
+Cập nhật lại cho người cần TT khi có thay đổi
+Cơ sở xác minh tính pháp lý khi có tranh cãi về TTT đã cung cấp

7. Kiểu tương tác thuốc DĐH và ý nghĩa trong điều trị
a. Hấp thu ( ở ruột non- dạng phân tử)
- Cản trở sự hấp thu : Tạo phức giữa 2 thuốc khi dùng đồng thời(Ca2+- tetracyclin)
 Tạo phức chelat hóa
 Giảm hấp thu kháng sinh, giảm skd, giảm hq thuốc
 Uống các thuốc cách nhau tối thiểu 2h
Các thuốc bao niêm mạc như smecta, sucralfat : ↓hthu thuốc khi sử dụng đồng thời
Thuốc tương tác
Thuốc trug hòa acid dạ
dày, thuốc (-) H2
Thuốc trug hòa acid chứa
Al3+, Fe2+, sữa
Ranitidin
-

Thuốc bị a/hưởg
Ketoconazol

Hậu qả of ttác khi uống
Giảm hthu

Quinolon, Tetracyclin

Tạo fức hợp, ít hthu
Tạo fức chelat ít hthu
Làm giảm hthu
paracetamol ở ruột

Paracetamol

Ả/hưởng pH dịch vị
+↑ pH dịch vị ( kháng H2, PPI) -> Giảm hấp thu tetracyclin, ampicillin, vitK,NSAIDS
+ Những thuốc làm pH dịch vị giữ mức độ acid lâu hơn (vit C)
-> Tăng phân hủy các thuốc
kém bền trong môi trường acid( ampicillin, cephalexin,,) và giảm SKD
- Thay đổi nhu động ruột
+ Nhu động ruột ↑-> ↓time tiếp xúc của thuốc vs bề mặt hthu -> ↓ sự hthu thuốc vào máu
( metoclopramid: ↑nhu độg ruột-> ↓ hấp thu digoxin đường uống)
- Thay đổi tốc độ làm rỗng dạ dày: A/hưởng time lưu của thuốc ỏ dạ dày, chậm hấp thu (Sucralfat
giảm tốc độ rỗng dạ dày)
Vd: muối Al, sucrafat => ↓ tốc độ làm rỗg dạ dày
- Thay đổi hệ vkhuẩn đường ruột+ 40% digoxin bị chuyển hóa vk đg ruột-> dạng hoạt tính
Erythromycin làm tăg độc tíh of digoxin , vkhuẩn đường ruột bị erythromycin tiêu dieẹt sẽ làm
cho digin hthu vào máu nhiều hơn


-

-

Thuốc
Metoclopramid

Thuốc bị a/h
Digoxin

Cholestyramin

Digoxin, thyroxin

Colestipol

Warfarin, tetracyclin, acid
mật,chế fẩm chứa sắt

PPI, khág H2

Ketoconazol

Hậu quả
↓ hthu digoxin do bị tốg nhah
khỏi ruột
-↓ hthu digoxin, thyroxin,
tetracyclin, acid mật
-Warfarin do bị
Cholestyramin và colestipol
hấp fụ, cần uốg cách nhau
34h
↓ hthu ketoconazol do làm tăg
pH dạ dày và làm giảm tan rã
ketoconazol

b. Phân bố
Khả năng gắn kết với pr huyết tương
+ Thuốc A-pr huyết tươg; thuốc B- pr huyết tươg-> đẩy thuốc B ở dạg tự do, ↑ nđộ gây độc tính
+ Lưu ý thuốc có pvi điều trị hẹp và có tỉ lệ lk vs pr cao(> 80%) dễ bị tg tác gây độc tính
(phenytoin-90%)
Khả năng gắn kết pr mô
+Thuốc A-pr mô; thuốc B-pr mô-> Đẩy thuốc B ở dạng tự do, tăng nđộ gây độc tính
(digoxin và quinidin: tăng nđộ digoxin/máu)

c. Chuyển hóa: -GĐ1: oxh -khử hóa- thủy giải – enzym cytocrom p450
- GĐ2 : Phản ứng liên hợp (glucoronic acetyl hóa )
- Đào thải: chất chuyển hóa: mất hoạt tíh, tăg hoạt tíh
*Thuốc cảm ứng enzyme:
- ↑ hoạt tính enzym: + ↑tổng hợp enzym
+ ↑ lưu lượng máu đến enzym
=> ↑ chuyển hóa thuốc
-Chất chuyển hóa có hoạt tính => ↑ TD trị liệu
-Chất chuyển hóa vô hoạt => ↓ hoạt tính/mất hiệu lực của thuốc .
VD: Phenylbutazon-Ethanol; Phenobarbital-Rifampicin.
*Thuốc ức chế enzyme:
+ ức chê enzym (Enzym inhibition) làm ↓ htíh of enzym do đó làm ↓ chuyển hóa of thuốc khác
+ hqả lsàg: làm tăg td of thuốc
+ làm tăg độc tíh of thuốc khác
- Giảm hoạt tính enzym : Cạnh tranh vị trí gắn trên enzym
=> ↓ chuyển hóa thuốc, chậm sự thải trừ
=> ↑ nồng độ thuốc bị tương tác
=> ↑ tác dụng, độc tính
VD: Ciprofloxacin,Cimetidin phối hợp theophyllin


Thuốc (-) enzym
Cimetidin, Ketoconazol
Metronidazol,
Cloramphenicol, Cimetidin
Clarithromycin, Erythromycin

Thuốc bị ức chế
Diazepam
Thuốc chốg đôg máu

Tolbutamid
Carbamazepin, Theophylin

Hqả
Tăg độc tíh
Dễ chảy máu
Tăng độc tíh

d. Thải trừ
- Thay đổi pH nc tiểu
+ Kiềm hóa nc tiểu( NaHCO3), thuốc kháng acid=> tăng sự thanh thải barbiturat, giảm thải trừ
alcaloid-> nguy cơ quá liều
+ Acid hóa nc tiểu (vit C) liều cao => tăng thải trừ các alkaloid làm giảm td.
- Cạnh tranh bài tiết ống thận
+ Methotrexat + aspirin : giảm thanh thải methotrexat, tăng độc tính methotrexat.
+ Probenecid +penicillin : giảm bài tiết pen, kéo dài tg tác dụng
+ Probenecid + cephalosporin => giảm bài tiết Cepha => tăg độc tíh
 Ý nghĩa của sự tương tác
-

Phối hợp thuốc + Tăng hq điều trị : - Phối hợp KS trong đtrị nhiễm trùng
- Phối hợp các hóa chất trong điều trị ung thư
- Phối hợp các thuốc đtrị ĐTĐ, Tăng huyết áp
+ Giảm tác dụng phụ
- Haloperidol+ trihexyphenidyl (trihexyphenidyl trị hội chứg ngoại tháp do haloperidol gây ra).
- isoniazid + vit B6
- Giải độc thuốc : + N- acetylcystein giải độc para
+ Naloxon giải độc opioid
8. Các kiểu TTT DLH và vận dụng TTT có lợi trong điều trị
 Tác động đối kháng :

- Đối kháng cạnh tranh : Trên cùng Receptor
+Giảm, mất tác dụng/ Tăng độc tính
+Giải độc thuốc
Vd: Naloxon giải độc Opioid (Morphin);Atropin ngộ độc phospho hữu cơ; Protamin sulfat giải độc
Heparin
- Đối kháng k cạnh tranh: Khác Receptor
+ Giảm, mất tác dụng
Vd : caffein – diazepam; Rocuronium-Neostigmin
 Tác động hiệp lực:
- Hiệp lực bổ sung: Khác Receptor
Tác dụng : C = A + B C = Hoạt tính của A + B
Vd :Aspirin + coumarin; Codein + paracetamol ;Chẹn beta - Lợi tiểu
- Hiệp lực cộng: Cùng Receptor
Vd : NSAID + paracetamol giảm đau do viêm
-

Hiệp lực bội tăng


Vd : +KS kiềm khuẩn + KS kiềm khuẩn => DIỆT KHUẨN (Sulfamethoxazol + Trimethoprim)
= Cotrim
+ Một số tr/hợp chỉ có 1 trong 2 loại thuốc có tác động
Acid clavulanic + amoxicilin = Augmentin
Acid clavulanic + ticarcilin = Timentin
 Vận dụng TTác thuốc có lợi trog Đtrị:
 Furocemid + gentamycin: + tăg độc tíh trên tai và thận + theo dõi chặt chẽ tráh dùg quá liều
 Amiodaron + erythromycin: + tăg ngcơ độc tíh trên tim mạch + tráh dùg fối hợp
9. Nêu ảnh hưởng của thức ăn và nước uống đến số phận của thuốc trong cơ thể.
 Thuốc – thức ăn
*Thức ăn làm thay đổi hấp thu thuốc:

- Thức ăn ảnh hưởng đến tốc độ hấp thu
+ Thức ăn làm chậm tốc độ rỗng của DD: sẽ làm chậm hấp thu thuốc
o Nếu uống thuốc lúc đói: Thuốc chỉ lưu lại dạ dày  10 - 15 phút.
o Nếu uống thuốc sau bữa ăn: Thuốc lưu lại dạ dày có thể từ 1 - 4 giờ.
o TP bữa ăn cũg a/hưởg hthu thuốc: bữa ăn giàu chất béo, quá mặn cũg làm chậm tốc độ rỗng DD
– Uống thuốc lúc đói nếu cần hấp thu và cho tác dụng nhanh
- Thức ăn ảnh hưởng đến mức độ hấp thu
+ Sau khi ăn tốc độ rỗng DD chậm, acid dịch vị tăng-> SKD của thuốc kém bền trong mt acid:
azithromycin, penicillin G, ampicillin..
+ Hấp thu thuốc ở dạng rắn, lỏng: aspirin viên nén hoặc dạng sủi
+ Dạng bào chế đặc biệt
+Tạo phức chelat với thức ăn: tetraciclin,quinolone
+ Phụ thuộc vào đặc tính lý hóa và dược động của thuốc
*Thức ăn làm thay đổi chuyển hóa thuốc
- Nước ép bưởi chùm -> ức chế enzyme CYP 3A4, CYP 1A2
- Thịt nướng than ngoài trời-> cảm ứng enzyme CYP 1A2
*Thức ăn làm thay đổi thải trừ thuốc
Vit C và các acid hữu cơ trong thức ăn làm tăng kết tinh sulfamid trong thận.
 Thuốc – thức uống:
Những loại đồ uống nên tránh:
- Các loại nước hoa quả, nước khoáng kiềm, hoặc những loại nước ngọt đóng hộp có gas. Vì có thể gây
hỏng thuốc hoặc hấp thu thuốc quá nhanh.
- Không dùng sữa để uống thuốc
+Ion calci -> Tạo phức với nhiều loại thuốc,vd: tetracyclin
+ Các lipid -> Hòa tan 1 số thuốc vào trong đó và giữ thuốc lại
+ Hợp phần protein -> Liên kết với 1 số thuốc có ái lực cao với protein
- Cafe, chè:
+Tanin có thể gây tủa nhiều loại thuốc chứa sắt/alcaloid.
+Cafein có thể làm tăng độ hoà tan của một số thuốc như ergotamin nhưng lại cản trở hấp thu các loại
thuốc liệt thần (neuroleptic).

-Rượu :


+ Rượu và các thuốc tác dụng lên TKTW:
o Các benzodiazepin + rượu  thay đổi tâm tính rất mạnh ngay ở liều thường dùng.
o Rượu làm ảnh hưởng nhiều đến t/dụng ĐT của các nhóm thuốc chống trầm cảm, thuốc ngủ,
thuốc chống động kinh.
+ Rượu và các thuốc giảm đau không steroid: Tăng tác dụng KMM trên đường tiêu hoá.
+ Rượu + paracetamol: Tăng nguy cơ viêm gan.
+ Các loại thuốc kháng H1 + rượu: Tăng ức chế quá mức TKTW ngay ở liều thấp.
+Rượu và các thuốc chống tăng huyết áp: Nguy cơ gây tụt huyết áp đột ngột quá mức cần thiết.
+Rượu và thuốc chống đái tháo đường: Tác dụng hiệp đồng lên chuyển hoá hydratcarbon dẫn đến nguy
cơ hạ đường huyết đột ngột, gây hôn mê.
10. Trbày được các yếu tố quyết định thời gian dùng thuốc, thời điểm sử dụng thuốc.
*Yếu tố quyết định thời điểm uống thuốc:
-Mục đích dùng thuốc:
+Thuốc ngủ uống văo bữa tối trước khi đi ngủ
+Thuốc hạ sốt, giảm đau uống khi có sốt, đau.
-Nhịp thời gian: +Ả/hưởng nhịp t/gian đối với t/dụng sinh học của thuốc.
Ví dụ: Corticoid nên uống vào buổi sáng (6 - 8h).
-Tương tác thuốc - thức ăn
+Thuốc bị thức ăn làm ↓ hấp thu sẽ được uống xa bữa ăn.
+Thuốc ko bị thức ăn làm ả/h đến hấp thu: Uống lúc nào tùy ý, nhưng uống vào bữa ăn vẫn tốt hơn.
+ Những thuốc được thức ăn làm tăng hấp thu: Uống trong hoặc sau khi ăn để tăng SKD.
-Tương tác giữa các thuốc với nhau: Những thuốc uống cùng nhau gây cản trở hấp thu lẫn nhau phải
được chỉ định uống cách nhau ít nhất 2h.
Lưu ý: thuốc nào cần hấp thu phải được đưa trước.
Ví dụ: Khi uống metronidazol cùng smecta?
-Uống vào bữa ăn:
+Thuốc kích ứng mạh đườg tiêu hoá. (NSAIDs,doxycyclin, ksinh nhóm quinolon, muối kali....)

+Thuốc hấp thu quá nhanh lúc đói (levodopa, diazepam...)
+Thuốc được thức ăn làm tăng hấp thu.
- Uống cách xa bữa ăn: (khoảng hoặc sau 1-2 giờ ).
+ Thuốc bị ↓ hấp thu do thức ăn: lincomycin,...
+ Viên bao tan trong ruột (Aspirin pH8...)
+ Thuốc kém bền trong mt acid dịch vị: Erythromycin, ampicillin…
*Thời điểm sử dụng thuốc:
 UỐNG XA BỮA ĂN (trước hoặc sau ăn 1-2h) :
-Các thuốc kém bền trong môi trường acid (ampicilin, erythromycin..)
-Các thuốc được bào chế dưới dạng viên bao tan trong ruột / viên giải phóng kéo dài
- Các thuốc ksinh fluoroquinolon / tetracyclin có knăng tạo phức chất với sữa / các chế phẩm sắt
 UỐNG NGAY SAU ĂN:
-Các thuốc kích ứng niêm mạc đường tiêu hóa (aspirin, NSAID)
-Các thuốc tan nhiều trong dầu như vitamin A, D, E, K


11. Trình bày ĐN và các cách phân loại dị ứng thuốc.
*Đnghĩa: Dị ứng thuốc là “một loại ADR của thuốc Xảy ra thông qua hệ miễn dịch của cơ thể".
*Ploại dị ứng thuốc:
1.Ploại theo tác động thể dịch và qua trung gian tế bào
-Miễn dịch dịch thể: Ngăn chặn nhiễm trùng và loại bỏ các vsv ngoại bào
-Miễn dịch qua trung gian tb: Hoạt hóa các đại thực bào giết các vsv đã ăn vào và giết các tb bị
nhiễm ,loại bỏ các nguồn lây nhiễm tiềm tàng.
2.Phân loại theo tốc độ xuất hiện phản ứng:
+Cấp tính : 1h=>Sốc phản vệ, mày đay cấp, cơn hen PQ
+Bán cấp: 1 ngày=>Mất bạch cầu, giảm tiểu cầu
+ Muộn: vài ngày- vài tuần=>Viêm khớp, viêm gan dị ứng,viêm thận
3.Phân loại theo cơ chế miễn dịch:
-Typ I:Pứ kiểu phản vệ
+ Tb miễn dịch: tb Mast,BC ưa base – tgian khởi phát: nhanh (0’-30’-vài giờ)

Vd :Quá mẫn typ I khi dùng Pennicilin G 1.000.000 IU có thể bị các dạng từ nặng đến nhẹ:
- Sốc phản vệ
- Hội chứng Stevens-Johnson.
- Hội chứng Lyell
- Phát ban toàn thân hay tại chỗ.
- Typ II: Pứ độc TB
+Tb miễn dịch: đại thực bào – tgian khởi phát: nhanh (5-12h)
Vd : Quá mẫn Type 2
o Thiếu máu do tan máu : primaquin
o Thiếu máu tự miễn : methyldopa Tablets BP
o Giảm huyết cầu: Cotrimoxazol
-Typ III: Pứ phức hợp MD
+tb miễn dịch: BC trung tính – Tgian khởi phát: nhanh (3-8h)
Vd : Thuốc gây phản ứng typ III
o Kháng sinh nhóm Beta – Lactam
o Các dẫn chất Sulfonamid
o Streptomycin
o Một số thuốc chống động kinh
-Typ IV:Pứ muộn qua trung gian TB
+ tb miễn dịch: Đại thực bào – Tgian khởi phát: chậm (24-48h)
12. Trình bày được các nguyên tắc xử trí và điều trị dị ứng thuốc

Ngtắc điều trị dị ứng thuốc:+ Ngưng thuốc ngay khi có thể
+ Điều trị triệu chứng lâm sàng
+ Thay thế thuốc khác nếu cần thiết
 Điều trị dị ứng thuốc:
- Một số thuốc hay dùng +Khág histamin H1: Cetirizin, loratadin,chlopheniramin..
+Corticoid: Methyl prednisolon, hydrocortison..
+ Adrenalin
-Test lẩy da (SPT)

-Test nội bì


13.
Trình bày các việc cần làm để xử trí sốc phản vệ
I. Nguyên tắc chung
-Tất cả TH phản vệ phải được phát hiện sớm, xử trí khẩn cấp, kịp thời ngay tại chỗ và theo dõi
liên tục ít nhất trong vòng 24 giờ.
-BS, ĐD, hộ sinh, kỹ thuật viên, nhân viên y tế khác phải xử trí ban đầu cấp cứu phản vệ.
-Adrenalin là thuốc thiết yếu, quan trọng hàng đầu cứu sống người bệnh bị phản vệ, phải được
tiêm bắp ngay khi chẩn đoán phản vệ từ độ II trở lên.
-Với một số trường hợp đặc biệt còn phải xử trí theo hướng dẫn tại Phụ lục IV ban hành kèm
theo Thông tư này.
II. Xử trí phản vệ nhẹ (độ I): dị ứng nhưng có thể chuyển thành nặng hoặc nguy kịch
-Use Methylpredníolon hoặc Diphenhydramin uống/tiêm tùy tình trạng người bệnh.
-Tiếp tục theo dõi ít nhất 24h để xử trí kịp thời.
II. Phác đồ xử trí cấp cứu phản vệ mức nặng và nguy kịch (độ II, III) Phản vệ độ II có thể nhanh chóng
chuyển sang độ III, độ IV. Vì vậy, phải khẩn trương, xử trí đồng thời theo diễn biến bệnh:
-Ngừng ngay tiếp xúc với thuốc hoặc dị nguyên (nếu có).
-Tiêm hoặc truyền Adrenalin (theo mục IV dưới đây).
-Cho người bệnh nằm tại chỗ, đầu thấp, nghiêng trái nếu có nôn.
-Thở O2: người lớn 6 - 10l/phút, trẻ em 2 - 4l/phút qua mặt nạ hở.
-Đánh giá tình trạng hô hấp, tuần hoàn, ý thức và các biểu hiện ở da, niêm mạc của người bệnh.
+ Ép tim ngoài lồng ngực và bóp bóng (nếu ngừng hô hấp, tuần hoàn).
+ Đặt nội khí quản/mở khí quản cấp cứu (nếu khó thở thực quản).
-Thiết lập đường truyền Adrenalin TM với dây truyền thông thường nhưng kim tiêm to (cỡ 14
hoặc 16G) hoặc đặt catheter TM và một đường truyền TM thứ hai để truyền dịch nhanh
-Hội ý với các đồng nghiệp, tập trung xử lý, báo cáo cấp trên, hội chẩn với bác sĩ chuyên khoa
cấp cứu, hồi sức và/hoặc chuyên khoa dị ứng (nếu có)
14. Trình bày nhịp sinh lý của sự tiết Hydrocortisol. Đặc điểm của GC tổng hợp hóa dược. Kể

tên 5 chế phẩm GC có trên thị trường.
 Nhịp sinh lý của sự tiết Hydrocortisol:
-Thấp nhất vào lúc nửa đêm
-Tăng dần từ 3- 4h sáng
-Đạt cao nhất vào lúc thức dậy (8h sáng) 540 mmol/L
-Giữ cao cho đến giữa trưa và giảm dần khi về chiều
-Thấp nhất: 3- 4h sau khi ngủ
– Uống 1 lần vào buổi sáng
Điều trị cách ngày/ dùng kéo dài nhiều tháng
 Đặc điểm của GC tổng hợp hóa dược:
-Chống viêm và ƯCMD mạnh hơn
-Giảm, làm mất tác dụng giữ muối - nước
-Use rộng rãi hơn
-TDKMM nhiều hơn
 VD: Prednisolon, Methylprednisolon, Betamethason, Dexamethason, Triamcinolon.


15. Trình bày tác dụng của GC đối với cơ thể
 Tác dụng chuyển hóa các chất:
– Chuyển hóa Glucose
+ ↑ tạo glycogen (gan)  ↑ ∑ glucose từ nhiều nguồn  ↓ sử dụng glucose ở các tổ chức ngoại vi 
ĐTĐ do thuốc
– Chuyển hóa Protein
+ Ngăn cản ∑ protein từ các aa  Thúc đẩy chuyển hóa a. amin tổg hợp glucose  ↑ dị hóa protein, ↑
hàm lượng Nitơ thải ra nước tiểu  Teo cơ, chậm liền sẹo
– Chuyển hóa Lipid
+ Hủy lipid từ các mô mỡ  ↑ giải phóng glycerol và acid béo vào máu  Thừa GC thì lại lắng đọng
mỡ  TDKMM: hội chứng Cushing, RL phân bố mỡ
– Cân bằng điện giải
+ Giữ Na+, H2O; ↑ bài xuất K+  Cản trở hấp thu Ca2+ ở ruột, ↑ hoà tan Ca2+ từ xương, ngăn cản sự huy

động Ca2+ từ máu vào xương và ↑ đào thải Ca2+ qua thận  GC có chứa Fluor k gây ứ muối-nước
+Dexamethason không gây giữ muối nước
 Tác dụng trên mô liên kết
-Ức chế hìh thàh TB sợi  ↓ tạo collagen, ↓ hình thàh mô lk Mất collagen trong tổ chức xươg
-Chậm liền sẹo và mỏng da  Xử lý sẹo lồi/ngăn cản sự ↑ của tổ chức sừng
 Tác dụng trên sự tạo máu
– Hồng cầu
-Liều sinh lý: ít ảnh hưởng
-Liều cao, khi bị Cushing: ↑ hồng cầu
-↓ hồng cầu: HC Addison
– Bạch cầu
-↑ BC đa nhân, nhưng lại rút ngắn đời sống của BC
-↓ sự tạo lympho và C/năng hoạt động của BC
-Điều trị ung thư BC/ làm ↑ nhanh lượng HC sau xạ trị và hoá trị liệu đtrị ung thư.
 Tác dụng chống viêm
-↓ tính thấm thành mạch,
-Ức chế sự di chuyển của BC đến tổ chức viêm
-Ức chế các phản ứng MD – DƯ
-Chống viêm, ngăn chặn sự xuất hiện viêm
 Tác dụng chủ yếu trên miễn dịch tế bào
-Ức chế ↑ sinh các tế bào lympho T
-↓ hoạt tính gây độc TB của các lympho T và các TB NK, interferon γ (gamma)
-Ức chế sx TNF (yếu tố hoại tử u) và interferon.
 ↓ sức đề kháng của cơ thể, ↑ khả năng nhiễm trùng, nhiễm nấm.


16. Lựa chọn và chỉ định GC trong điều trị thay thế hormone và điều trị không thay thế
hormon
a. Điều trị thay thế thiếu Hormon:
 Suy thượng thận mạn:

-Đáp ứng ở từng BN
-Dùng ở mức thấp nhất có td
-20 – 30mg hydrocortison mỗi ngày
-Chế độ điều trị cách ngày
 Suy thượng thận cấp
-GC liều cao: IV Hydrocortison 100mg. Sau đó 50 – 100mg x 8h/lần trong ngày đầu
-Bù V tuần hoàn và muối: NaCl 0,9% ≥1l (5% trọng lượng cơ thể trong 24h)
b. Không thay thế Hormon: ( Chống viêm và ức chế MD )
 Viêm khớp & viêm khớp dạng thấp
-Dùng hàng năm, dễ có tai biến
-Liều đầu tiên: Prednisolon 10mg ( hoặc tương đương )
-Khi đau quá: Triamcinolon acetonid 5 – 20mg tiêm ổ thấp khớp
 Bệnh thấp tim -Chỉ dùng Corticoid khi Salicylat k có td
-Bệnh nặng, Corticoid có hiệu quả nhanh ( Prednosolon 40mg/ngày)
 Bệnh dị ứ g -Use thuốc chốg dị ứng: kháng H1, Adrenalin trong các biểu hiện cấp tính
-Corticoid có td chậm
 Hen
-Dùng Corticoid dạng khí dung, cùng với cấc thuốc giãn phế quản ( cường adrenergic, theophylin..)
-Đề phòng tai biến nấm Candida đường mũi họng
17. Tác dụng KMMM của GC và cách khắc phục
 Sự tăng trường ở trẻ em
 Gây chậm lớn: -Mức liều 45mg/ngày trở lên
-↓ mức hormon tăng trưởng, ↓ hđ của hormon tuyến giáp
-Ức chế sự tạo xương
 Khắc phục: -Hạn chế việc kê đơn ở trẻ em -Use các chế phẩm tự nhiên
-Use mức liều thấp nhất có hiệu quả, time ngắn nhất có thể
 Gây xốp xương
 Tình trạng: -30 - 50% gãy xương không chấn thương dùng GC liều cao, kéo dài
-Liều prednison ≥ 7,5mg /ngày gây mất xương cho all các BN
-Thường ở đầu xương cánh tay,xương đùi, đau dữ dội, ↓ cử động

 Khắc phục: -↑ vận động kích thích tạo xương, ↑ dinh dưỡng vừa
-Bổ sung Calci trong time use thuốc 1000mg/ngày, Vit.D 400 đơn vị/ngày
-Điều trị thay thế Estrogen cho phụ nữ sau mãn kinh
-Theo dõi tỷ trọng xương dùng GC sau 6 tháng use GC
 Loét dạ dày tá tràng
 Tình trạng: -Tỷ lệ tai biến (1,8%) thường rất nặng, thủng dạ dày/ tử vong
-Thường gặp ở BN cao tuổi
-Thường k phụ thuộc loại và liều
 Khắc phục: -Có thể dùng thuốc Antacid
-Kháng thụ thể H2
 Tai biến use thuốc tại chỗ
 Các dạng bôi ngoài, nhỏ mắt, mũi
-Teo da xơ cứng bì, viêm da ửng đỏ, mụn trứng cá
-Bội nhiễm nấm và VK, VR, châm liền sẹo
-Đục thủy tinh thể, ↑ nhãn áp khi dùng dạng nhỏ mắt
 CCĐ cho những trường hợp này


 Miệng
-Dùng GC dạng xịt gây nhiễm nấm Candida ở miệng, ho, khó phát âm và khản tiếng
 Họng ống bơm thuốc có kèm thiết bị phụ thuộc để thuốc k lắng đọng ở miệng
Nhắc bệnh nhân súc miệng sau khi dùng thuốc
 Ức chế trục dưới đồi – tuyến yên – thượng thận
 Tình trạng: -GC td kéo dài ức chế mạnh hơn những loại có t1/2 ngắn
-Ngừng thuốc dễ gặp hiện tượng suy thượng thận đột ngột
 Khắc phục: -Use GC một liều duy nhất vào buổi sang
-Uống cách ngày
-Việc ngừng thuốc từ từ là điều bắt buộc
-Chọn loại t1/2 ngắn hoặc trung bình
18. Trình bày nguyên tắc chung xử lý ngộ độc

- Ngăn chặn ngay chất độc tiếp tục hấp thu vào cơ thể: Gây nôn, rửa dạ dày
- Tiến hành khử độc kịp thời: làm mất hoặc làm giảm tác dụng của chất gây độc
- Dùng mọi biện fáp để ↑cườg đào thải chất độc ra khỏi cthể: ↑cườg hô hấp, dùg thuốc lợi tiểu.
- Nhanh chóng khắc phục các triệu chứng ngộ độc và phục hồi sức khỏe cho bệnh nhân.
19. Trình bày các bước chẩn đoán và kiểm tra ngộ độc
 Rà soát các thuốc có thể gây ngộ độc
- Hỏi bệnh: tiền sử tâm thần của bản thân và GĐ, tiền sử bệnh, thuốc đang use
- Kiểm tra toàn thân (mùi hơi thở, vết kim tiêm)
- Kiểm tra dấu vết chất độc còn lại trong túi quần áo trên người (màu sắc tính chất, mùi vị), yêu
cầu bằng chứng ngộ độc (vỏ thuốc, vỏ chai lọ).
 Khám LS: - Đánh giá nhanh chóng các dấu hiệu sinh tồn: hô hấp, huyết động, ý thức
- Định hướng các hội chứng ngộ độc
 Tìm chất gây độc để dùng thuốc giải độc (các kỹ thuật định tính nhanh và kỹ thuật xét
nghiệm định lượng hiện đại)
20. Các biện pháp ngăn ngừa hấp thu, loại bỏ chất độc
 Gây nôn: - Gây nôn vài phút sau khi uống hay ăn nhầm chất độc
- Hiện nay ít được dùng trong cấp cứu tại chỗ và hầu như không dùng ở BV
- CĐ: BN tỉnh, hợp tác và dùng ngay tại nhà hay nơi bị ngộ độc
- CCĐ: BN rối loạn ý thức, hôn mê, có dấu hiệu co giật, ngộ độc thuốc gây co giật,…
 Than hoạt: - Thườg được sd, đbiệt khi ngộ độc nhiều chất or k xác định được chất độc
- Cơ chế: Hấp phụ chất độc, ngăn cản chất độc hấp thu vào máu
- Liều ban đầu 1g/kg, hòa trong 100mL nước, sau đó 0,25-0,5 g/kg mỗi 1- 6h
Nhược: +Có thể gây nôn +Mặc đù than có tính trơ, khi hít vào phổi gây tắc nghẽn hô hấp
+gây táo bón và tắc ruột cơ học khi sử dụng nhiều liều
+Trẻ em: k thích hợp sử dụng
+Có thể hấp thụ thuốc giải độc thường uống
VD: luôn dùng Sorbitol kèm với than hoạt với liều gấp 2 lần than hoạt
 Rửa dạ dày (nước/ nước muối sinh lý)
- Chỉ có thể loại bỏ chất độc ở Dạ dày, không loại được chất độc hấp thu ở ruột non
- Hiệu quả nhất trong 60’ đầu bị ngộ độc cấp

Người lớn:
250mL/ lần bơm
Trẻ em:
50-100mL/ lần bơm
 đến khi dịch rửa trong
-K nên rửa Dạ dày đối vs những BN sau:
+ Có bhiện thay đổi ý thức, hôn mê, co giật (mất pxạ bvệ đường thở, dễ sặc dịch rửa vào phổi)
+ Uống chất ăn mòn (nguy cơ làm nặng thêm tổn thương thực quản hoặc dạ dày)
+ Uống xăng dầu (nguy cơ gây hít sặc)


21. Cơ chế gây ngộ độc của paracetamol, triệu chứng ngộ độc para cấp tính
 Cơ chế:
- Sau khi uống, paracetamol (P) được hấp thu và chuyển hóa tại gan
- Con đường chuyển hóa chủ yếu của P tại gan là liên hợp với acid Glucuronic (khoảng 60%),
acid sulfuric (khoảng 35%) hoặc cystein ( khoảng 3%). Các chất chuyển hóa trên đều không có
độc tính và được thải trừ qua nước tiểu gần như hoàn toàn.
- Khoảng 5% liều điều trị còn lại của Paracetamol được chuyển hóa qua hệ thống CYP P450 2E1
tạo thành N-acetyl-p-benzoquinon imin (NAPQI). NAPQI là chất gây độc cho TB gan.
- Khi uống P với liều điều trị, NAPQI sẽ phản ứng với nhóm sulfhydryl trong glutathion ở gan
Mecrapturat không gây độc và được bài tiết qua nước tiểu. Khi quá liều, NAPQI được tạo ra với
lượng lớn, đủ làm cạn kiệt glutathion. Khi glutathion<30% so với bt. Sẽ không chuyển hết
thành mercapturat ↑ n độ NAPQI trong máu hoại tử TB gan
 Triệu chứng ngộ độc Paracetamol cấp tính


22. Trình bày những nguyên tắc sử dụng kháng sinh trong điều trị
1. Chỉ sử dụng KS khi có nhiễm khuẩn:
2. Phải biết lựa chọn kháng sinh hợp lí:
- Vi khuẩn gây bệnh

- Vị trí nhiễm khuẩn
- Cơ địa bệnh nhân
 Lựa chọn KS phải phù hợp với VK:
- Mỗi KS sẽ chỉ có tác dụng trên 1 VK nhất định => muốn CĐKS hợp lí thì phải chọn được KS
phù hợp với tác nhân gây bệnh
- Định danh VK tốn kém, chủ yếu dựa vào kinh nghiệm
 Lựa chọn KS theo vị trí NK: Muốn điều trị thành công, KS phải:
- Có hiệu lực cao với VK
- Thấm vào được ổ NK  phải nắm được tất cả DĐH của thuốc mới chọn được KS thích hợp 
Đặc biệt là những vị trí NK khó thấm thuốc: màng não, tuyến tiền liệt, xương khớp, mắt.
 Lựa chọn KS theo cơ địa BN: Một số đối tượng đặc biệt cần lưu ý:
 Trẻ em, người già, người suy giảm chức năng gan thận
 Phụ nữ có thai, đang cho con bú
 Người có cơ địa dị ứng
 KS với trẻ em
 Nhóm kháng sinh cần lưu ý nhất khi sử dụngcho trẻ sinh non và trẻ sơ sinh là nhóm Aminosid
(Gentamycin, Amykacin…), Glycopeptid (Vancomycin), Polypeptid (Colistin) vì đây là những
kháng sinh có khả năng phân bố nhiều trong pha nc  khuếch tán rất rộng ở các lứa tuổi này.
 KS với người cao tuổi
- Do sự suy giảm cnăng gan – thận nên sự chuyển hóa và bài xuất thuốc đều yếu hơn bình thường,
- Phải hiệu chỉnh lại liều của những KS bị chuyển hóa nhiều qua gan hoặc bài xuất chủ yếu qua
thận ở dạng còn hoạt tính.
- Do tỷ lệ dị ứng với KS cao hơn bình thường (> 65 tuổi), nhất là đường tiêm.
- Do bị nhiều bệnh nên thường phải dùng cùng một lúc nhiều thuốc  tránh các tương tác gây tăng
độc tính hoặc TDKMM
 KS với bệnh nhân suy thận
- Giám sát nồng độ KS trong huyết thanh
- Hiệu chỉnh liều căn cứ vào trị số Clearance – Creatinin.
- Lưu ý: lượg ion Na⁺có trong chphẩm. Cần fải tíh đến lượg Na⁺ này để ↓lượg đưa vào hàg ngày.
 Kháng sinh cho phụ nữ có thai

- Penicillin, cephalosporin, macrolid, vancomycin dùng được cho phụ nữ có thai
 KS với bệnh nhân suy gan
- ↑ SKD của một số KS dùng theo PO chịu ảnh hưởng mạnh của vòng tuần hoàn đầu như
Fluoroquinolon
- Kéo dài t1/2  ↑ TD và độc tính
 KS với người có cơ địa dị ứng
- Tất cả KS đều có thể gây ra ADR, do đó cần cân nhắc nguy cơ/ lợi ích trước khi quyết định kê
đơn.
- ADR nghiêm trọng: HC Stevens –Johnson, Lyell…
- Cần phải khai thác tiền sử dị ứng, tiền sử dùng thuốc ở người bệnh trước khi kê đơn và phải luôn
sẵn sàng các phương tiện chống sốc khi sử dụng KS.


3. Phối hợp kháng sinh đúng
 Mđích:
- ↓ knăg xuất hiện chủng đề kháng: Phối hợp KS  ↓ xác suất xuất hiện một đột biến kép.
- Điều trị nhiễm khuẩn do nhiều loại VK gây ra.
Phối hợp Betalactam + Metronidazol
- Làm tăng khả năng diệt khuẩn (hiệp đồng):
+ Sulfamethoxazol & trimethoprim tác động vào 2 điểm khác nhau trog quá trình sinh ∑ acid
folic
+ β-lactam (penicillin/cephalosporin) với aminoglycosid (gentamicin hoặc tobramycin hay
amikacin).
•Lưu ý: Mỗi KS đều có ít nhiều TDKMM; khi phối hợp thì những tác dụng này cũng sẽ cộng lại
hoặc tăng lên
4. Phải dùng theo đúng thời gian qui định
- Độ dài đ.trị fụ thuộc vào tình trạng NK, vị trí NK và sức đề kháng của người bệnh.
- NK tiết niệu – sinh dục chưa biến chứng: Liều 3 ngày/ một liều duy I
- NK nhẹ và TB: 7-10 ngày
- NK nặng, NK tổ chức mà KS khó thâm nhập (màng tim, màng não, xương-khớp…), bệnh

lao… thì đợt điều trị kéo dài hơn nhiều.
- Lưu ý: Không nên điều trị kéo dài để tránh kháng thuốc, ↑ tỷ lệ xuất hiện TDKMM và
↑chi phí điều trị.


23. Những khác biệt về dược động học của giai đoạn hấp thu thuốc, phân bố, chuyển hóa ở trẻ
em so với người lớn
*Hấp thu thuốc:
Đường uống:

-pH dạ dày cao hơn trẻ lớn,
thời gian tháo rỗng dạ dày
chậm

-Ảnh hưởng khả năng hấp thu
các thuốc tính acid yếu:
Phenobarbital, aspirin,…hoặc
base yếu: theophylin,

-Giảm hấp thu các thuốc có
-Nhu động ruột mạnh hơn
tác dụng kéo dài
trẻ lớn
- Hệ enzyme phân hủy thuốc
-Cản trở hấp thu hoạt chất:
chưa hoàn chỉnh
chloramphenicol palmitat
Đặt trực tràng

-Bệnh nhi khó nuốt, nôn nhiều.

-Không phải đường ưu tiên vì khả năng hấp thu thuốc rất dao
động.Điều này bất lợi với các thuốc có phạm vi điều trị hẹp
(theophylin), vì có thể dẫn tới không đủ liều hoặc quá liều.

Đường tiêm bắp

Hệ cơ bắp còn nhỏ, chưa
được tưới máu đầy đủ

-Gây đau
-Khó biết chính xác SKD của
một liều thuốc
- IM- Vit K sau sinh (lợi).

Đường dùng tại chỗ

Da trẻ mỏng, độ ẩm cao

-Tăng khả năng thấm thuốc:
corticoid,…
-Thuốc nhỏ mắt, nhỏ mũi hấp
thu nhiều hơn người lớn.

*Phân bố thuốc:
- Liên kết với pr- ht
+Lượng albumin và globulin ở trẻ nhỏ thấp =>Tỉ lệ thuốc liên kết với pro-ht thấp; tăng nđộ
thuốc ở dạng tự do; tăng tác dụng và tăng độc tính.
- Đặc tính lien kết của các mô:
+Tỷ lệ thuốc qua hàng rào máu não phụ thuộc 2 yếu tố: Sự hoàn thiện của hàng rào máu
não và tính tan trong lipid của thuốc.

*Chuyển hóa thuốc tại gan:
- Giảm chuyển hóa pha 1 và pha 2 ở trẻ em
- Tốc độ chuyển hóa thuốc ở trẻ nhỏ yếu hơn người lớn =>T1/2 của thuốc ở trẻ kéo dài hơn
người lớn.
- Tốc độ khử hoạt thuốc ở trẻ em từ 1-9 tuổi mạnh hơn ở người lớn đối với một số thuốc
(Theophylin, carbamazepine, phenytoin) =>Để đạt nồng độ điều trị, liều dùng cần cao hơn
người lớn.
 Có những con đường chuyển hóa thuốc chỉ đóng vai trò thứ yếu ở người lớn nhưng ở
trẻ em lại là con đường chuyển hóa chính, bù trừ cho sự thiếu hụt của các con đường
chuyển hóa khác.


24. Sử dụng thuốc trên phụ nữ có thai và cho con bú: những thay đổi về DĐH ở PNCT,
nguyên tắc chung trong sử dụng thuốc cho PNMT và PNCCB
*Sự thay đổi dược động học ở phụ nữ có thai:
Hấp thu:
Sự hấp thu
Nguyên nhân
Sự biến đổi
Đường uống

Nhu động dạ dày, ruột giảm

Giảm hấp thu thuốc acid yếu

Giảm tiết acid dịch vị 40%

Tăng hấp thu thuốc base yếu

Qua da

Tăng lưu lượng máu qua da

Tăng hấp thu thuốc

Đường hô hấp

Tăng thông khí phế nang

Tăng hấp thu thuốc

Tăng lưu thong máu ở phổi 30%
Tiêm bắp

Tăng lượng máu vào cơ vân

Tăng hấp thu thuốc

Tăng sự tưới máu vào mô ngoại
biên
Giãn mạch tại chỗ
Phân bố:
-Thểtích máu mẹ tăg 20% ở giữa thai kỳ,50% ở cuối thai kỳ và trở vềthể tích bthườg saukhi sih.
- Nước trong cơ thể tăng => Tăng Vd các thuốc có tính tan trong nước
- Lượng mỡ trong cơ thể tăng như là nơi dự trữ cho thuốc tan nhiều trong lipid =>Tăng Vd của các
thuốc tan trong lipid
- ↑ tạo albumin huyết thanh nhưng do V nội bào và ngoại bào ↑ nên albumin vẫn giảm so với bthường
Chuyển hóa:
-Chuyển hóa qua gan của 1 số thuốc tăng đáng kể do td cảm ứng enzym gan của progesteron nội sinh
=> nhưng ảnh hưởng lên từng thuốc khó dự đoán trước

Thải trừ:
-Tăng lưu lượng máu tại thận và tốc độ lọc cầu thận => Độ thanh thải của các thuốc thải trừ chủ yếu
qua thận ở dạng không đổi tăng lên.
VD: Lithi, kháng sinh nhóm beta lactam

*Ngtắc chung trong sử dụng thuốc cho PNMT và PNCCB:
- PNCT:+Hạn chế tối đa dùng thuốc, đặc biệt trong 3 tháng đầu thai kỳ.
+Nếu phải dùng thì nên chọn thuốc theo phân loại độ an toàn của thuốc với thai nhi.Tránh dùng những
thuốc chưa được sử dụng rộng rãi cho PNCT.
+Dùng thuốc với liều thấp nhất có hiệu quả với time ngắn nhất có thể.
- PNCCB: +Hạn chế tối đa dùng thuốc cho người mẹ


+Nếu fải dùg thì nên chọn € an toàn cho trẻ bú mẹ, € có tỷ lệ nđộ sữa/huyết tươg thấp, thải trừ nhah.
+Tránh dùng thuốc liều cao, nên dùng trong time ngắn nhất và ngừng ngay khi đạt hiệu quả.
+Thời điểm dùng thuốc nên chọn ngay sau khi cho trẻ bú xong
25. Trình bày ứng dụng lâm sàng của xét nghiệm: RBC, Hgb, Hct
*RBC- Phát hiện rloạn huyết học lq đến ↓sxuất HC hay ↑sự tiêu hủy HC (thiếu máu, tan máu).
- Theo dõi mất máu cấp tính và mãn tính và theo dõi đáp ứng điều trị thiếu máu của bệnh nhân
- Đánh giá PỨ KMM của thuốc lên hệ tạo máu
- Theo dõi BN mắc các bệh lý làm ↑ SL HC (Đa HC nguyên phát, bệh phổi tắc nghẽn mạn tíh)
-Theo dõi BN mắc các bệnh lý làm ↓SL HC (Suy tủy xương, hội chứng kém hấp thu, K và bệnh thận)
- Là 1 chỉ số của CT máu, thường được thực hiện khi KTra SK thông thường, khi nhập viện, hoặc trước
khi phẫu thuật.
*Hgb: -Xđịnh tình trạg thiếu máu đã biết hoặc nghi ngờ và đáh giá đáp ứg điều trị (kết hợp với Hct )
-Theo dõi mất máu và đáp ứng truyền máu (kết hợp với Hct )
-Theo dõi /đánh giá các PỨ KMM của thuốc lên hệ tạo máu
- Là 1 chỉ số của CT máu, thường được thực hiện khi KTra SK thông thường, khi nhập viện, hoặc trước
khi phẫu thuật.
*Hct:-Xđịh tìh trạg thiếu máu đã biết hoặc nghi ngờ và đánh giá đáp ứng điều trị (kết hợp vs Hgb)

-Theo dõi mất máu và đáp ứng truyền máu (kết hợp với Hgb)
- Là 1 chỉ số của CT máu, thường được thực hiện khi KTra SK thông thường, khi nhập viện, hoặc trước
khi phẫu thuật.
26. Sinh khả dụng, Vd, t1/2, Cl: định nghĩa, công thức tính, ý nghĩa
Sinh khả dụng (SKD): là thông số biểu thị tỷ lệ thuốc vào được vòng tuần hoàn chung ở dạng còn hoạt
tính so với liều đã dùng (F%).
-SKD tuyệt đối:
Là tỷ lệ giữa SKD của cùng một thuốc đưa qua đường ngoài tĩnh mạch (thường là đường uống) so với
đưa qua đường tĩnh mạch.
+Nếu dùng cùng liều:
+Nếu dùng khác liều:
*Ý nghĩa:
•SKD tuyệt đối > 50% => tốt khi dùng đường uống
• SKD tuyệt đối > 80% => thuốc có khả năng hthu theo đường uống tương đương đường tiêm
• SKD tuyệt đối < 50% => dạng uống thường khó đạt yêu cầu khi điều trị bệnh nặng
-SKD tương đối:
Là tỷ lệ so sánh giữa 2 giá trị SKD của 2 chế phẩm có cùng hoạt chất, hàm lượng, dạng bào chế nhưng
của 2 hãng sản xuất khác nhau.
+ F%tương đối = FA / FB
FA : SKD tuyệt đối chế phẩm của hãng A
FB : SKD tuyệt đối chế phẩm của hang B
*Ý nghĩa:


Dùng để ss thuốc của một nhà sản xuất nào đó với một thuốc đang lưu hành uy tín trên thị trườg
Thể tích phân bố Vd:
Thể tích phân bố: Biểu thị một thể tích cần có để toàn bộ lượng thuốc được đưa vào cơ thể phân bố ở
nồng độ bằng nồng độ huyết tương.
F là sinh khả dụng (%)
Liều dùng= Do

Cp là nồng độ thuốc trong huyết tương (g/l hay mg/l)
*Ý nghĩa:+Vd dùng để dự đoán về khả năng phân bố thuốc trong cơ thể.
+V< 5 lít: thuốc phân bố kém ở mô, tập trung ở huyết tương.
+V> 5 lít: thuốc phân bố chủ yếu ở mô.
+V càng lớn → sự pbố ở các mô càng cao, nhưng k dự đoán được thuốc tập trung ở mô nào.
Thời gian bán thải T1/2:
Là thời gian cần thiết để nồng độ thuốc trong máu giảm đi một nửa
K: là hằng số tốc độ thải trừ
*Liên quan giữa thời gian bán thải T1/2 , thể tích phân bố V và độ thanh lọc Cl.

*Ý nghĩa: - Quy tắc 5xt1/2
- Quy tắc 7xt1/2
-Trị số này là yếu tố quyết định nhịp đưa thuốc
- Khi chức năng cơ quan bài xuất giảm => thuốc sẽ bị tích lũy => tăng ngộ độc
Độ thanh thải Cl:
-Biểu thị khả năng được một cơ quan nào đó (gan, thận) lọc sạch thuốc đó ra khỏi huyết tương khi máu
tuần hoàn qua cơ quan đó trong 1 đơn vị thời gian (phút hoặc giờ).
-Đơn vị: ml/phút hoặc l/h
ClThuốc = Clthận + Clgan + Cl ER
+Cl thận độ thanh lọc ở thận
+Cl gan độ thanh lọc ở gan
Cl ER độ thanh lọc ở các cơ quan khác
*Ý nghĩa:
1. Từ trị số Cl và nđộ thuốc đo được trog huyết tươg => tính tốc độ bài xuất thuốc ra khỏi cơ thể
K= Cl x Cp (mg/ph)
Cl được xđ theo mức Cp ổn định (hthu thuốc đã hthành)
2. Từ trị số Cl và nồng độ thuốc đo được trong huyết tương => tính tốc độ truyền
Vinf = K =Cl x Css (mg/phút) khi truyền liên tục
Css: nồng độ cần duy trì
27. ADR: Định nghĩa, phân loại, các yếu tố liên quan đến phát sinh ADR, nguyên nhân ADR

*ĐN: “Phản ứng có hại của thuốc là một phản ứng độc hại, không định trước và xuất hiện ở liều
thường dùng cho người để phòng bệnh, chẩn đoán hoặc chữa bệnh hoặc làm thay đổi một chức năng
sinh lý” (WHO)
*Phân loại:
Theo kiểu ADR:
Theo tần suất
Theo mức độ


-Thường gặp:

-Nhẹ

ADR >1/100

-TB

-Ít gặp:

-Nặng

Type A

Type B

-Tử vong

-Tiên lượng được.

-Thường không tiên

lượng được.

1/1000 -Hiếm gặp:

- Thường phụ thuộc
liều dùng

ADR < 1/1000

- Là tác dụng dược lý
quá mức hoặc biểu
hiện tác dụng dược lý
ở vị trí khác
*Các yếu tố liên quan đến BN làm phát sinh
ADR:
-Tuổi: ADR tăng ở người già và trẻ em
Người già
Trẻ em
-Sử dụng nhiều thuốc
-Lạm dụng thuốc.
- Thay đổi về dược động
học, dược lực học.

- Không liên quan đến
liều và tác dụng dược
lý đã biết của thuốc.
- Thường có liên quan
tới các yếu tố di truyền
/ MD

Một số enzym liên
quan đến chuyển hóa
và thải trừ thuốc chưa
có đầy đủ

-Giới:
+Phụ nữ nhạy cảm hơn với độc tínhcủadigoxin,heparin và captopril.
+ Thiếu máu bất sản do cloramphenicol gặp ở phụ nữ nhiều gấp 2 lần so với nam giới.
-Bệnh mắc kèm: =>Giảm đáp ứng, thay đổi DĐH
Số bệnh ↑ → ADR ↑
VD: - Ở BN thiếu hụt yếu tố đông máu dễ chảy máu trầm trọng khi dùng heparin
-Ở BN có bệh về gan thận có ngcơ gặp ADR các thuốc còn hoạt tíh thải trừ qua các cquan này.
-Tiền sử dị ứng:
Những BN có tiền sử dị ứng với một thuốc cũng có thể gặp dị ứng với một thuốc khác có cấu trúc
tương tự.
VD: BN dị ứng với KS penicillin cũng có thể dị ứng chéo với KS nhóm cephalosporin.
*Các yếu tố liên quan đến thuốc làm phát sinh ADR:
- Điều trị nhiều thuốc
Ttác thuốc:
▪ Theophylin + cimetidin
=>Xuất hiện nồng độ độc của theophylin.
▪ Simvastatin + Clarithromycin


=>Tăng độc tính trên cơ của simvastatin
-Liệu trình điều trị kéo dài:
Dùng thuốc càng kéo dài → ADR ↑
VD: Xuất huyết tiêu hoá khi dùng các thuốc chống viêm không steroid, hoặc corticoid kéo dài.
*Nguyên nhân gây ADR:

- Liên quan tới bào chế: gặp ở cả 2 type A và B
Typ A
Type B
- Hàm lượng thuốc
- Sự phân hủy của thuốc
- Tốc độ giải phóng hoạt chất
- Tác dụng của tá dược có trong thành phần
dược phẩm
- Tác dụng của sản phẩm phụ trong quá trình
tổng hợp.
- Liên quan tới thay đổi DĐH của thuốc: gặp nhiều ở type A
VD: Phenylbutazone cạnh tranh gắn kết pr- ht với methotrexat
 Tăng TDKMM trên hệ tạo máu của methotrexat
- Liên quan tới thay đổi DLH do các yếu tố di truyền và bệnh lý: gặp nhiều ở type B