LA THẾ THÀNH PHÂN TÍCH DANH mục THUỐC sử DỤNG tại BỆNH VIỆN y học cổ TRUYỀN hà ĐÔNG năm 2017 LUẬN văn dƣợc sỹ CHUYÊN KHOA cấp i hà nội 2019

BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI

LA THẾ THÀNH

PHÂN TÍCH DANH MỤC THUỐC SỬ DỤNG
TẠI BỆNH VIỆN Y HỌC CỔ TRUYỀN
HÀ ĐÔNG NĂM 2017

LUẬN VĂN DƢỢC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP I

HÀ NỘI - 2019


BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI

LA THẾ THÀNH

PHÂN TÍCH DANH MỤC THUỐC SỬ DỤNG
TẠI BỆNH VIỆN Y HỌC CỔ TRUYỀN
HÀ ĐÔNG NĂM 2017
Chuyên ngành: Tổ chức quản lý dƣợc
Mã số: CK 60720412

LUẬN VĂN DƢỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

Ngƣời hƣớng dẫn khoa học : TS. Đỗ Xuân Thắng
Thời gian thực hiện

: Tháng 7/2018- tháng 11/2018

HÀ NỘI - 2019


LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành luận văn này, tôi đã nhận được sự giúp đỡ rất nhiều của
thầy cô, bạn bè, đồng nghiệp và người thân.
Trước hết, tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới TS. Đỗ Xuân Thắng,
trường đại học Dược Hà nội, người đã trực tiếp hướng dẫn tôi trong suốt thời
gian thực hiện, hoàn thành luận văn này.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu, phòng sau đại học, các
thầy cô giáo trường Đại học Dược Hà Nội đã truyền đạt kiến thức và tạo
điều kiện cho tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu tại trường thời gian qua.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban lãnh đạo, các đồng nghiệp ở Bệnh
viện Y học cổ truyền Hà Đông nơi tôi đang công tác và thực hiện đề tài này,
đã tạo điều kiện cho tôi về mọi mặt để tôi học tập, nghiên cứu cũng như trong
quá trình thu thập số liệu hoàn thành cho luận văn này
Cuối cùng, tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn tới gia đình, bạn bè, đồng
nghiệp và người thân đã luôn đồng hành, động viên, giúp đỡ và đóng góp ý
kiến cho tôi trong suốt thời gian học tập cũng như trong thời gian thực hiện
đề tài này.
Hà đông, ngày 6 tháng 11 năm 2018
Học viên

La Thế Thành


MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1

CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN ............................................................................. 3
1.1. KHÁI NIỆM DANH MỤC THUỐC VÀ XÂY DỰNG DANH MỤC THUỐC BỆNH
VIỆN.

........................................................................................................ 3

1.1.1. Khái niệm danh mục thuốc ............................................................... 3
1.1.2. Nguyên tắc xây dựng danh mục thuốc bện viện ............................... 3
1.1.3. Các bước xây dựng danh mục thuốc bệnh viện; .............................. 4
1.1.4. Các tiêu chí lựa chọn thuốc ............................................................. 4
1.1.5. Hội đồng thuốc và điều trị ............................................................... 5
1.1.6. Hướng dẫn điều trị chuẩn ................................................................ 6
1.2. MỘT SỐ PHƢƠNG PHÁP PHÂN TÍCH SỬ DỤNG THUỐC .................................. 7
1.2.1. Phương pháp phân tích nhóm điều trị ............................................. 7
1.2.2. Phương pháp phân tích ABC ........................................................... 8
1.2.3. Phương pháp phân tích ma trận VEN ............................................ 10
1.3. THỰC TRẠNG ÁP DỤNG CÁC PHƢƠNG PHÁP PHÂN TÍCH SỬ DỤNG THUỐC TẠI
VIỆT NAM ............................................................................................... 10

1.4. THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC TẠI CÁC BỆNH VIỆN Ở VIỆT NAM ………...12

1.4.1. Tình hình sử dụng thuốc sản xuất trong nước, thuốc nhập khẩu ..12
1.4.2. Cơ cấu thuốc nhập khẩu theo Thông tư 10/2016/TT-BYT ............ 12
1.4.3. Tình hình sử dụng thuốc kháng sinh .............................................. 15
1.4.4. Tìnhhình sử dụng Vitamin và thuốc bổ trợ .................................... 16
1.4.5. Tình hình sử dụng thuốc generic, thuốc biệt dược......................... 16
1.5. VÀI

NÉT VỀ BỆNH VIỆN YHCT HÀ ĐÔNG ............................................... 17

1.5.1. Lịch sử hình thành, cơ cấu tổ chức và chức năng nhiệm vụ của
bệnh viện YHCT Hà Đông .............................................................. 17
1.5.2. Chức năng, nhiệm vụ của khoa dược ............................................. 19
1.5.3. Mô hình bệnh tật của bệnh viện YHCT Hà Đông năm 2017 ......... 21
1.6. TÍNH CẤP THIẾT CỦA ĐỀ TÀI.................................................................... 23


CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............. 24
2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU........................................................................ ..24
2.1.1. Đối tương nghiên cứu………………………………………………….24
2.1.2. Đối tượng thu thập dữ liệu……………………………………………..24
2.1.3. Thời gian, địa điểm nghiên cứu………………………………………..24
2.2.

PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ..................................................................................... 24

2.2.1. Các biến số nghiên cứu .................................................................. 24
2.2.2. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................ 27
2.2.3. Phương pháp thu thấp số liệu ........................................................ 27
2.2.4. Xử lý, phân tích số liệu và trình bày kết quả .................................. 30
2.2.5. Các chỉ số nghiên cứu.....................................................................30
2.2.6. Phương pháp sử lý và phân tích số liệu..........................................31
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ....................................................... 33
3.1. MÔ TẢ CƠ CẤU DANH MỤC THUỐC ĐƢỢC SỬ DỤNG TẠI BỆNH VIỆN YHCT HÀ
ĐÔNG NĂM 2017 ............................................................................................................. 33

3.1.1. Cơ cấu thuốc theo nguồn gốc tân dược, chế phẩm YHCT và vị
thuốc YHCT ..................................................................................... 33
3.1.2. Cơ cấu danh mục thuốc tân dược theo nhóm tác dụng dược lý..... 34
3.1.3. Cơ cấu thuốc theo nguồn gốc, xuất xứ ........................................... 35

3.1.4. Cơ thuốc tân dược nhập khẩu theo nhóm tác dụng dược lý .......... 36
3.1.5. Cơ cấu sử dụng thuốc tân dược nhập khẩu có hoạt chất trong
Thông tư 10/2016/TT-BYT .............................................................. 38
3.1.6. Cơ cấu theo nhóm tác dụng dược lý những thuốc nhập khẩu có
trong Thông tư 10/2016/TT-BYT .................................................... 38
3.1.7. Cơ cấu thuốc đơn thành phần/ đa thành phần trong danh mục
thuốc tân dược đã được sử dụng .................................................... 40
3.1.8. Cơ cấu thuốc generic vàthuốc biệt dược gốc trong DMT sử dụng
năm 2017……………………...………………………………………….41


3.1.9. Cơ cấu thuốc theo quy chế thuốc thường/ thuốc gây nghiệ, thuốc
hướng tâm thần và tiền chất ........................................................... 42
3.1.10. Cơ cấu thuốc tân dược theo đường dùng .................................... 42
3.1.11. Cơ cấu và giá trị tiền thuốc chế phẩm YHCT theo nhóm tác dụng
......................................................................................................... 44
3.1.12. Cơ cấu và giá trị tiền thuốc chế phẩm YHCT theo nguồn gốc,
xuất xứ ............................................................................................. 44
3.1.13. Cơ cấu và giá trị tiền nhóm thuốc vị thuốc YHCT theo nhóm tác
dụng.................................................................................................45
3.1.14. Cơ cấu và giá trị tiền nhóm thuốc vị thuốc YHCT theo nguồn gốc,
xuất xứ.............................................................................................47
3.2. PHÂN TÍCH
PHÁP ABC

DMT TÂN DƢỢC ĐƢỢC SỬ DỤNG NĂM 2017 THEO PHƢƠNG

............................................................................................... 47

3.2.1. Cơ cấu DMT nhóm A theo tác dụng dược lý.................................. 48

3.2.2. Cơ cấu DMT nhóm A theo đường dùng ......................................... 50
3.2.3 Cơ cấu DMT nhóm A theo nguồn gốc xuất xứ................................50
3.2.4. Cơ cấu thuốc đơn, đa thành phần trong DMT nhóm A..................51
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN .............................................................................. 52
4.1. CƠ CẤU DANH MỤC THUỐC ĐÃ ĐƢỢC SỬ DỤNG TẠI BỆNH VIỆN NĂM 2017
THEO MỘT SỐ CHỈ TIÊU............................................................................ 52

4.1.1. Cơ cấu DMT sử dụng theo thuốc tân dược/thuốc chế phẩm
YHCT/vị thuốc YHCT...................................................................52
4.1.2. Cơ cấu DMT sử dụng theo thuốc nhóm tác dụng .......................... 52
4.1.3. Cơ cấu DMT sử dụng theo nguồn gốc, xuất xứ ............................. 56
4.1.4. Cơ cấu thuốc nhập khẩu có trong Thông tư 10/2016/TT-BYT ...... 58
4.1.5. Cơ cấu DMT tân dược theo đơn thành phần, đa thành phần ........ 59
4.1.6. Cơ cấu DMT sử dụng theo tên Generic, biệt dược gốc ................. 59
4.1.7. Cơ cấu DMT theo quy chế chuyên môn thuốc thường/ thuốc cần
quản lý đặc biệt ............................................................................... 60
4.1.8. Cơ cấu DMT tân dược sử dụng theo đường dùng ......................... 60


4.2. VỀ PHÂN TÍCH DMT SỬ DỤNG THEO PHƢƠNG PHÁP PHÂN TÍCH ABC ......... 61
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ......................................................................... 64
Kết luận..........................................................................................................64
Kiến nghị........................................................................................................65


DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

BHYT

Bảo hiểm y tế

BV

Bệnh viện

BYT

Bộ Y Tế

DMT

Danh mục thuốc

DMTBV

Danh mục thuốc bệnh viện

GTSD

Giá trị sử dụng

HĐT

Hội đồng thuốc

HĐT&ĐT

Hội đồng thuốc và điều trị

YHCT

Y học cổ truyền

SKM

Số khoản mục

KM

Khoản mục

SL

Số lƣợng

SYT

Sở Y Tế

HDĐTC

Hƣớng dẫ điều trị chuẩn

MHBT

Mô hình bệnh tật

WHO

Tổ chức Y tế thế giới

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1.

Cơ cấu cán bộ hiện có của bệnh viện

17

Hình 1.1.

Sơ đồ tổ chức khoa Dược Bệnh viện YHCT Hà Đông.

20

Bảng 1.2.

Cơ cấu nhân lực khoa dược

20

Bảng 1.3.

Mô hình bệnh tật tại Bệnh viện YHCT năm 2017 phân

21

loại theo mã ICD 10
Bảng 2.4.

Nhóm các biến số phân tích cơ cấu DMT được sử dụng

24

Bảng 2.5

Các chỉ số phân tích danh mục thuốc

30

Bảng 3.5.

Cơ cấu thuốc theo nguồn gốc tân dược – chế phẩm y
học cổ truyền – vị thuốc y học cổ truyền

33

Bảng 3.6.

Tỷ lệ các nhóm thuốc theo tác dụng dược lý

34

Bảng 3.7.

Cơ cấu DMT tân dược sử dụng năm 2017 tại Bệnh viện

35

YHCT Hà đông theo nguồn gốc, xuất xứ

Bảng 3.8.

Tỷ lệ thuốc tân dược nhập khẩu theo nhóm tác dụng

36

dược lý
Bảng 3.9.

Thuốc nhập khẩu có hoạt chất trong danh mục

38

TT10/2016/TT-BYT
Bảng 3.10. Tỷ lệ nhóm thuốc NK có hoạt chất trong danh mục

39

TT10/2016/TT-BYT theo nhóm tác dụng dược lý.
Bảng 3.11. Cơ cấu DMT tân dược sử dụng năm 2017 theo

40

thuốc đơn/đa thành phần
Bảng 3.12. Cơ cấu DMT tân dược sử dụng theo biệt dược gốc, tên

41

Generic
Bảng 3.13. Cơ cấu DMT sử dụng theo quy chế thuốc gây

42

nghiện - hướng tâm thần và tiền chất
Bảng 3.14. Cơ cấu DMT tân dược sử dụng theo đường dùng

43

Bảng 3.15. Cơ cấu và giá trị tiền thuốc chế phẩm YHCT theo

44

nhóm tác dụng


Bảng 3.16.

Cơ cấu và giá trị tiền thuốc chế phẩm YHCT theo

45

nguồn gốc xuất xứ
Bảng 3.17.

Cơ cấu và giá trị tiền nhóm thuốc vị thuốc y học cổ

45

truyền theo nhóm tác dụng
Bảng 3.18.

Cơ cấu và giá trị tiền nhóm thuốc vị thuốc y học cổ

47

truyền theo nguồn gốc xuất xứ
Bảng 3.19.

Phân tích Giá trị DMT sử dụng năm 2017 theo phương

48

pháp ABC
Bảng 3.20

Cơ cấu nhóm A theo tác dụng dược lý

49

Bảng 3.21.

Cơ cấu DMT nhóm A theo đường dùng

50

Bảng 3.22. Cơ cấu DMT nhóm A theo nguồn gốc, xuất xứ

50

Bảng 3.23. Cơ cấu DMT nhóm A theo thuốc đơn/đa thành phần

51


Đ T VẤN ĐỀ
Việt nam là một nƣớc đang phát triển và ngày càng hội nhập sâu rộng vào
sự phát triển chung của thế giới trên tất cả các lĩnh vực. Cùng với sự phát triển
của nền kinh tế thị trƣờng, thị trƣờng dƣợc phẩm đã và đang có nhiều thay đổi và
có sự tăng trƣởng đáng kể, đáp ứng cho nhu cầu ngày càng cao trong việc khám
chữa bệnh, chăm sóc sức khỏe nhân dân. Theo số liệu thống kê của cục quản lý
dƣợc tính đến tháng 7 năm 2014 có 28.659 số đăng ký thuốc đang lƣu hành
trong đó có 15.799 thuốc trong nƣớc và 12.860 thuốc nhập khẩu với khoảng
1.500 hoạt chất [10]. Thị trƣờng dƣợc liệu cũng vô cùng đa dạng, phong phú,
đặc biệt là đối với dƣợc liệu từ nƣớc ngoài chiếm thị phần lớn và đƣợc nhập
khẩu bằng nhiều con đƣờng khác nhau, rất khó kiểm soát.
Tiền thuốc bình quân đầu ngƣời của ngƣời dân Việt nam ngày một tăng: năm
2000 vào khoảng 9 USD, năm 2010 là 22,25 USD, năm 2015 là 37,97 USD và
năm 2017 khoảng 56 USD. Tuy nhiên cùng với sự phát triển đó, nó cũng tác
động không nhỏ tới hoạt động cung ứng, sử dụng thuốc trong bệnh viện, dẫn đến
sự cạnh tranh khốc liệt, giữa thuốc sản xuất trong nƣớc với thuốc nhập khẩu,
giữa các doanh nghiệp sản xuất nhiều loại thuốc có cùng hoạt chất hoặc cùng
một dạng thuốc với nhau dẫn tới khó khăn cho cán bộ y tế trong việc lựa chọn
thuốc sử dụng trong bệnh viện. Bên cạnh đó tình trạng lạm dụng sử dụng thuốc
trong điều trị cũng đến mức báo động nhƣ lạm dụng kháng sinh, lạm dụng
vitamin..v.v.
Trƣớc những thực tế trên, Bộ Y tế đã soạn thảo nhiều văn bản mới chỉ đạo
hƣớng dẫn, điều hành quản lý việc cung ứng và sử dụng thuốc trong bệnh viện.
Sử dụng thuốc hợp lý, an toàn, hiệu qủa là một trong những mục tiêu đặt ra, đây
là một vấn đề hết sức cấp bách và cần thiết nhằm nâng cao chất lƣợng khám
chữa bệnh cho nhân dân. Đặc biệt trong giai đoạn hiện nay, ngành y tế đang

1


đứng trƣớc rất nhiều khó khăn, các bệnh viện chuẩn bị bƣớc vào giai đoạn tự chủ
hoàn toàn thì vấn đề sử dụng thuốc lại càng cần đƣợc quản lý một cách chặt chẽ
để giảm bớt chi phí cho bệnh viện.
Bệnh viện YHCT Hà đông là một trong hai bệnh viện đầu ngành về YHCT của
thành phố Hà nội. Với chức năng nhiệm vụ chính là kế thừa, phát huy và phát
triển YHCT, kết hợp YHCT với y học hiện đại trong điều trị và dự phòng các
bệnh thƣờng gặp, bệnh mãn tính khó chữa. Bệnh viện YHCT Hà đông chuyên
khám, chữa bệnh và chăm sóc sức khỏe cho nhân dân theo phƣơng pháp YHCT
kết hợp với y học hiện đại. Bởi vậy DMT sử dụng tại bệnh viện gồm cả thuốc
YHCT và thuốc tân dƣợc.
Danh mục thuốc của bệnh viện không thể là tất cả các thuốc trên thị trƣờng do
hạn chế về ngân sách, hoặc DMT quá hạn hẹp, hoặc DMT có bất hợp lý nào đó
đều có thể ảnh hƣởng tới lựa chọn thuốc, ảnh hƣởng tới kinh phí mua thuốc, ảnh
hƣởng tới quyền lợi ngƣời tham gia bảo hiểm… Bởi vậy việc phân tích DMT là
một việc làm cần thiết góp phần phát hiện ra những bất hợp lý trong việc xây
dựng DMT và sử dụng thuốc của bệnh viện. Từ trƣớc đến nay cũng chƣa có đề
tài nào phân tích DMT sử dụng tại bệnh viện. Xuất phát từ những lý do trên, tôi
tiến hành nghiên cứu đề tài: “Phân tích danh mục thuốc sử dụng tại bệnh
viện y học cổ truyền Hà đông năm 2017” nhằm mục tiêu sau:
1. Mô tả cơ cấu danh mục thuốc được sử dụng tại Bệnh viện YHCT Hà
Đông năm 2017.
2. Phân tích danh mục thuốc được sử dụng tại tại Bệnh viện theo
phương pháp ABC.
Từ kết quả nghiên cứu của đề tài sẽ góp phần phản ánh đƣợc thực trạng sử
dụng thuốc của bệnh viện, phát hiện những bất hợp lý trong danh mục thuốc
sử dụng, qua đó đƣa ra những đề xuất góp phần cho việc xây dựng DMT phù
hợp nhất cho các năm tiếp theo.

2


Chƣơng 1. TỔNG QUAN
1.1. Khái niệm danh mục thuốc và xây dựng danh mục thuốc bệnh viện.
1.1.1. Khái niệm Danh mục thuốc
Danh mục thuốc (DMT) là một danh sách các thuốc đƣợc sử dụng trong
hệ thống chăm sóc sức khỏe và bác sĩ sẽ kê đơn các thuốc trong danh mục
này. DMT của bệnh viện là một danh sách các thuốc đã đƣợc lựa chọn và phê
duyệt để sử dụng trong bệnh viện [14].
Tại bệnh viện chuyên khoa YHCT danh mục thuốc bệnh viện gồm hai loại
DMT là DMT YHCT và DMT tân dƣợc, DMT YHCT gồm danh mục các vị
thuốc và danh mục thuốc thành phẩm YHCT.
1.1.2. Nguyên tắc xây dựng DMT bệnh viện
Căn cứ vào danh mục thuốc thiết yếu, danh mục thuốc chủ yếu và các
quy định về sử dụng thuốc do Bộ Y tế ban hành, đồng thời căn cứ vào mô
hình bệnh tật và kinh phí của bệnh viện, Hội đồng thuốc và điều trị có nhiệm
vụ giúp giám đốc bệnh viện lựa chọn, xây dựng danh mục thuốc bệnh viện
theo nguyên tắc sau:
a) Bảo đảm phù hợp với mô hình bệnh tật và chi phí về thuốc dùng
điều trị trong bệnh viện;
b) Phù hợp về phân tuyến chuyên môn kỹ thuật;
c) Căn cứ vào các hƣớng dẫn hoặc phác đồ điều trị đã đƣợc xây dựng
và áp dụng tại bệnh viện hoặc cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;
d) Đáp ứng với các phƣơng pháp mới, kỹ thuật mới trong điều trị;
e) Phù hợp với phạm vi chuyên môn của bệnh viện;

3

f) Thống nhất với danh mục thuốc thiết yếu, danh mục thuốc chủ yếu
do Bộ y tế ban hành;
g) Ƣu tiên thuốc sản xuất trong nƣớc;
1.1.3. Các bước xây dựng danh mục thuốc bệnh viện
a) Thu thập, phân tích tình hình sử dụng thuốc năm trƣớc về số lƣợng
và giá trị sử dụng, phân tích ABC/VEN, thuốc kém chất lƣợng, thuốc hỏng,
các phản ứng có hại của thuốc, các sai sót trong điều trị dựa trên các nguồn
thông tin đáng tin cậy;
b) Đánh giá các thuốc đề nghị bổ sung hoặc loại bỏ từ các khoa lâm
sàng một cách khách quan;
c) Xây dựng danh mục thuốc và phân loại các thuốc trong danh mục
theo nhóm điều trị và theo phân loại VEN;
d) Xây dựng các nội dung hƣớng dẫn sử dụng danh mục ( ví dụ nhƣ: thuốc
hạn chế sử dụng, thuốc cần hội chẩn, thuốc gây nghiện, hƣớng tâm thần, …).
1.1.4. Các tiêu chí lựa chọn thuốc
a) Thuốc có đủ bằng chứng tin cậy về hiệu quả điều trị, tính an toàn
thông qua kết quả thử nghiệm lâm sàng.
b) Thuốc sẵn có ở dạng bào chế thích hợp đảm bảo sinh khả dụng, ổn
định về chất lƣợng trong những điều kiện bảo quản và sử dụng theo quy định;
c) Khi có từ hai thuốc trở lên tƣơng đƣơng nhau về hai tiêu chí trên thì
phải lựa chọn trên cơ sở đánh giá kỹ các yếu tố về hiệu quả điều trị, tính an
toàn, chất lƣợng, giá và khả năng cung ứng;
d) Đối với các thuốc có cùng tác dụng điều trị nhƣng khác về dạng bào
chế, cơ chế tác dụng, khi lựa chọn cần phân tích chi phí – hiệu quả giữa các

4


thuốc với nhau, so sánh tổng chi phí liên quan đến quá trình điều trị, không so
sánh chi phí tính theo đơn vị của từng thuốc;

đ) Ƣu tiên lựa chọn thuốc ở dạng đơn chất. Đối với những thuốc ở dạng
phối hợp nhiều thành phần phải có đủ tài liệu chứng minh liều lƣợng của từng
hoạt chất đáp ứng yêu cầu điều trị trên một quần thể đối tƣợng ngƣời bệnh
đặc biệt và có lợi thế vƣợt trội về hiệu quả, tính an toàn hoặc tiện dụng so với
thuốc ở dạng đơn chất;
e) Ƣu tiên lựa chọn thuốc generic hoặc thuốc mang tên chung quốc tế,
hạn chế tên biệt dƣợc hoặc nhà sản xuất cụ thể.
Trong một số trƣờng hợp, có thể căn cứ vào một số yếu tố khác nhƣ các
đặc tính dƣợc động học hoặc yếu tố thiết bị bảo quản, hệ thống kho chứa hoặc
nhà sản xuất, cung ứng;
1.1.5. Hội đồng thuốc và điều trị (HĐT&ĐT)
Việc thành lập HĐT&ĐT là tối cần thiết, là một tổ chức đứng ra điều phối
toàn bộ quá trình cung ứng thuốc tại bệnh viện. HĐT&ĐT là một tổ chức đƣợc
thành lập nhằm đánh giá tác dụng của thuốc trên lâm sàng, phát triển các
chính sách quản lý, sử dụng thuốc và quản lý DMT. HĐT&ĐT ra đời nhằm
đảm bảo cho ngƣời bệnh đƣợc hƣởng chế độ chăm sóc tốt nhất với chi phí
phù hợp, thông qua xác định xem loại thuốc nào cần phải cung ứng, giá cả ra
sao và sử dụng nhƣ thế nào. Ngày 08/8/2013, Bộ Y tế ban hành thông tƣ
21/TT-BYT hƣớng dẫn việc tổ chức, chức năng nhiệm vụ của Hội đồng thuốc
và điều trị ở bệnh viện [3].
Nhiệm vụ của HĐT & ĐT
Bộ Y tế quy định bốn nhiệm vụ của HĐT&ĐT [3]:

5


- Xây dựng và trình giám đốc phê duyệt các các quy định cơ bản về cung
ứng, quản lý và sử dụng thuốc của bệnh viện.
- Xây dựng và trình giám đốc phê duyệt DMT dùng cho bệnh viện.
- Xây dựng và trình giám đốc phê duyệt quy trình cấp phát thuốc và theo

dõi sử dụng thuốc và đồng thời giúp giám đốc kiểm tra việc thực hiện khi quy
trình trên đƣợc phê duyệt.
- Giúp Giám đốc bệnh viện các hoạt động nhƣ: Giám sát kê đơn hợp lý;
tổ chức theo dõi các phản ứng có hại và các vấn đề liên quan đến thuốc trong
bệnh viện; tổ chức thông tin thuốc; tổ chức nghiên cứu khoa học và đào tạo
kiến thức về thuốc và thiết lập mối quan hệ hợp tác chặt chẽ giữa dƣợc sỹ, bác
sỹ và điều dƣỡng.
1.1.6. Hướng dẫn điều trị chuẩn (HDĐTC)
HDĐTC là căn cứ quan trọng để xây dựng DMT, rất cần thiết cho sự nhất quán
giữa DMT và HDDTC để đảm bảo cải thiện chất lƣợng điều trị bệnh. Thật là lý
tƣởng nếu nhƣ DMT đƣợc xây dựng trên cơ sở các hƣớng dẫn điều trị các bệnh
thƣờng gặp. Ở nhiều nƣớc khi bắt đầu xây dựng DMT thì đã có sẵn những
HDĐT hoặc tài liệu tƣơng tự để tham khảo và sử dụng [20]. Theo WHO các
tiêu chí của một HDĐTC gồm:
- Hợp lý: Phối hợp đúng thuốc, đúng chủng loại, thuốc còn hạn sử dụng.
- An toàn: Không gây tai biến, không làm cho bệnh nặng thêm, không có tƣơng
tác thuốc.
- Hiệu qủa: Dễ dùng, khỏi bệnh hoặc không để lại hậu qủa xấu hoặc đạt mục
đích sử dụng thuốc trong thời gian nhất định.
- Kinh tế: Chi phí điều trị thấp nhất

6


DMT và hƣớng dẫn DMT phải đƣợc xây dựng, duy trì dựa trên những đề xuất
điều trị từ các HDĐTC có sử dụng các tiêu chí lựa chọn thuốc rõ ràng đã đƣợc
thống nhất bởi tất cả các khoa phòng.
1.2. Một số phƣơng pháp phân tích sử dụng thuốc
1.2.1. Phương pháp phân tích nhóm điều trị
a) Phương pháp phân tích nhóm điều trị

- Khái niệm: là phƣơng pháp phân tích việc sử dụng thuốc dựa vào đánh
giá số lƣợng sử dụng và giá trị tiền thuốc của các nhóm điều trị.
- Vai trò và ý nghĩa:
+ Giúp xác định các nhóm điều trị có lƣợng tiêu thụ, chi phí cao nhất.
+ Trên cơ sở thông tin về MHBT, xác định những vấn đề sử dụng thuốc
bất hợp lý, xác định những thuốc bị lạm dụng hoặc mức tiêu thụ không mang
tính đại diện.
+ Giúp HĐT&ĐT lựa chọn các thuốc có chi phí hiệu quả cao nhất trong
các nhóm điều trị và lựa chọn thuốc cho các liệu pháp điều trị thay thế.
b) Các bước thực hiện:
- Sử dụng dữ liệu thống kê chi phí sử dụng, phần trăm chi phí của từng
thuốc sử dụng trên tổng chi phí sử dụng thuốc toàn viện.
- Phân loại nhóm điều trị cho từng thuốc: phân loại này có thể dựa vào
phân loại trong Danh mục thuốc thiết yếu của Tổ chức Y tế thế giới hoặc
theo các tài liệu tham khảo khác nhƣ hệ thống phân loại Dƣợc lý - Điều trị
của hiệp hội Dƣợc thƣ bệnh viện của Mỹ (AHFS) hoặc hệ thống phân loại
Giải phẫu - Điều trị - Hóa học (ATC) của Tổ chức Y tế thế giới … Trong đề
tài này chúng tôi phân tích nhóm điều trị theo Thông tƣ 40/2014/TT-BYT
ban hành ngày 17/11/ 2014, Ban hành và hƣớng dẫn thực hiện danh mục
thuốc tân dƣợc thuộc phạm vi thanh toán của quỹ bảo hiểm y tế[4].
7


- Tổng hợp chi phí, phần trăm chi phí các thuốc trong mỗi nhóm thuốc,
từ đó xác định tình hình kê đơn thuốc thực tế đang tập trung vào những nhóm
thuốc nào thông qua việc xác định nhóm điều trị nào chiếm chi phí lớn nhất.
- Đối chiếu với mô hình bệnh tật, từ đó phân tích đánh giá tính hợp lý
của mối tƣơng quan giữa các nhóm thuốc sử dụng trong điều trị và mô hình
bệnh tật thực tế tại bệnh viện.
Ý nghĩa: Phƣơng pháp phân tích nhóm điều trị giúp xác định những

nhóm điều trị có mức tiêu thụ thuốc cao nhất và chi phí nhiều nhất. Trên cơ sở
thông tin về tình hình bệnh tật, xác định những vấn đề sử dụng thuốc bất hợp
lý. Xác định những thuốc đã bị lạm dụng hoặc những thuốc mà mức tiêu thụ
không mang tính đại diện cho những ca bệnh cụ thể ví dụ sốt rét và sốt xuất
huyết. Hội đồng thuốc và điều trị lựa chọn những thuốc có chi phí hiệu quả
cao nhất trong các nhóm điều trị và thuốc lựa chọn trong liệu pháp điều trị
thay thế.
1.2.2. Phương pháp phân tích ABC
a) Khái niệm phân tích ABC
Phân tích ABC là phƣơng pháp phân tích tƣơng quan giữa lƣợng thuốc
tiêu thụ hàng năm và chi phí nhằm phân định ra những thuốc nào chiếm tỷ lệ
lớn trong chi phí dành cho thuốc của bệnh viện [3].
b) Các bước thực hiện
Theo thông tƣ số 21/2013/TT-BYT ngày 8/8/2013 hƣớng dẫn hoạt động
của HĐT&ĐT, phân tích ABC đƣợc tiến hành theo các bƣớc sau:
Bƣớc 1. Liệt kê các sản phẩm thuốc.
Bƣớc 2. Điền các thông tin sau mỗi sản phẩm thuốc:

8


- Đơn giá của sản phẩm (sử dụng giá cho các thời điểm nhất định nếu
sản phẩm có giá thay đổi theo thời gian);
- Số lƣợng tiêu thụ của các sản phẩm thuốc tại bệnh viện.
Bƣớc 3. Tính tổng tiền cho mỗi sản phẩm bằng cách nhân đơn giá với số
lƣợng sản phẩm. Tổng số tiền sẽ bằng tổng tiền của mỗi sản phẩm.
Bƣớc 4. Tính phần trăm giá trị của mỗi sản phẩm bằng cách lấy số tiền
của mỗi sản phẩm thuốc chia cho tổng số tiền.
Bƣớc 5. Sắp xếp lại các sản phẩm theo thứ tự phần trăm giá trị giảm dần.
Bƣớc 6. Tính giá trị phần trăm tích lũy của tổng giá trị cho mỗi sản phẩm bắt

đầu với sản phẩm thứ nhất, sau đó cộng với sản phẩm tiếp theo trong danh sách.
Bƣớc 7. Phân nhóm nhƣ sau:
- Nhóm A: Gồm những sản phẩm chiếm 75 - 80 % tổng giá trị tiền;
- Nhóm B: Gồm những sản phẩm chiếm 15 - 20 % tổng giá trị tiền;
- Nhóm C: Gồm những sản phẩm chiếm 5 - 10 % tổng giá trị tiền.
Về số lƣợng, nhóm A chiếm 10 – 20% tổng số sản phẩm, nhóm B chiếm
10 – 20% và còn lại là nhóm C chiếm 60 -80%.[3]
c) Vai trò và ý nghĩa của phân tích ABC
Từ phân tích ABC có thể chỉ ra các thuốc đƣợc sử dụng nhiều mà thuốc
thay thế có giá thấp hơn sẵn có trong danh mục hoặc trên thị trƣờng, có thể
lựa chọn các thuốc thay thế có chỉ số chi phí - hiệu quả tốt hơn, hoặc xác định
các liệu pháp điều trị thay thế, tiếp đến có thể đàm phán với các đơn vị cung
cấp với mức giá thấp hơn.
Áp dụng phƣơng pháp này giúp đo lƣờng mức độ tiêu thụ thuốc, phản
ánh nhu cầu chăm sóc sức khỏe cộng đồng, vì vậy có thể xác định đƣợc việc
sử dụng thuốc chƣa hợp lý dựa vào lƣợng thuốc tiêu thụ và mô hình bệnh
9


tật. Bên cạnh đó phân tích ABC có thể xác định việc mua sắm các thuốc
không nằm trong DMT thiết yếu của bệnh viện, ví dụ các thuốc không nằm
trong DMT bảo hiểm.
Tóm lại, phân tích ABC có ƣu điểm là có thể xác định đƣợc những thuốc
nào chiếm phần lớn chi phí dành cho thuốc, nhƣng nhƣợc điểm lớn nhất của
phƣơng pháp này là không cung cấp đƣợc các thông tin để có thể so sánh các
thuốc về sự khác biệt hiệu quả điều trị.
1.2.3. Phương pháp phân tích VEN
Khái niệm phân tích VEN
Phân tích VEN là phƣơng pháp giúp xác định ƣu tiên cho hoạt động mua
sắm và tồn trữ thuốc trong bệnh viện khi nguồn kinh phí không đủ để mua

toàn bộ các loại thuốc nhƣ mong muốn [3].
Trong phân tích VEN, các thuốc đƣợc phân chia loại 3 nhóm cụ thể nhƣ sau:
+ Thuốc V (Vital drugs) - là thuốc sống còn dùng trong các trƣờng hợp
cấp cứu hoặc các thuốc quan trọng, nhất thiết phải có để phục vụ công tác
khám bệnh, chữa bệnh của bệnh viện.
+ Thuốc E (Essential drugs) - là thuốc thiết yếu dùng trong các trƣờng
hợp bệnh ít nghiêm trọng hơn nhƣng vẫn là các bệnh lý quan trọng trong mô
hình bệnh tật của bệnh viện.
+ Thuốc N (Non-Essential drugs) - là thuốc không thiết yếu dùng trong
các trƣờng hợp bệnh nhẹ, bệnh có thể tự khỏi, có thể bao gồm các thuốc mà
hiệu quả điều trị còn chƣa đƣợc khẳng định rõ ràng hoặc giá thành cao không
tƣơng xứng với lợi ích lâm sàng của thuốc.
1.3. Thực trạng áp dụng các phƣơng pháp phân tích sử dụng thuốc tại
việt nam.
10


Việc phân tích ABC đã đƣợc đƣa vào thông tƣ số 21/2013/TT-BYT ban
hành ngày 08/08/2013 của Bộ Y tế là một trong những phƣơng pháp phân tích
để phát hiện vấn đề về sử dụng thuốc và là bƣớc đầu tiên trong quy trình xây
dựng DMTBV [3].
Nghiên cứu của Nguyễn Hằng Nga (2009) đã thực hiện phân tích ABC ở
3 bệnh viện: BV Nhi Trung Ƣơng, BV Hữu Nghị, BV Lao phổi Trung Ƣơng.
Kết quả: tỷ lệ theo chủng loại nhóm A ở Bệnh viện Nhi Trung Ƣơng (9,6%),
Lao phổi Trung Ƣơng (9,9%) thấp hơn ở bệnh viện Hữu Nghị là 15,7% [15].
Trong nghiên cứu của Hà Đăng Quang (2009) phân tích ABC danh mục thuốc
tại bệnh viện 87 tổng cục hậu cần trong 3 năm liên tiếp cho thấy tỷ lệ giá trị
tiêu thụ của từng thuốc trong nhóm A, B, C là tƣơng đƣơng nhau, nhƣng số
lƣợng và giá trị tiêu thụ thực tế tăng rất nhiều qua từng năm. Hơn nữa, tỷ lệ
mặt hàng trong các nhóm có thay đổi rõ ràng: các thuốc nhóm A và B có tỷ lệ

giảm qua các năm [18].
Trong một nghiên cứu của Vũ Thị Thu Hƣơng (2012) có tiến hành khảo
sát về việc sử dụng phƣơng pháp này tại một số bệnh viện đa khoa các tuyến,
điều đặc biệt đáng lƣu ý, hầu hết HĐT&ĐT của các bệnh viện chƣa hiểu hoặc
chƣa biết sử dụng phƣơng pháp ABC/VEN. Cụ thể là hầu hết các thành viên
của HĐT&ĐT của các BV tuyến tỉnh và tuyến huyện đều nói rằng “không
biết” hoặc “chƣa biết”, còn một số phó giám đốc bệnh viện tuyến Trung Ƣơng
“đã nghe nói qua nhƣng chƣa biết áp dụng” phƣơng pháp ABC/VEN này.
Trên thực tế, một số thành viên HĐT&ĐT “đã đƣợc tập huấn về phƣơng pháp
ABC/VEN qua khóa học của Bộ Y tế nhƣng chƣa có quy định bắt buộc áp
dụng phƣơng pháp này tại bệnh viện nên chƣa tiến hành”. Các hoạt động này
chủ yếu dựa trên kinh nghiệm nên cho dù vẫn đảm bảo cung ứng thuốc cho

11


bệnh viện nhƣng chƣa khoa học. Việc áp dụng phƣơng pháp phân tích
ABC/VEN này ở các bệnh viện tại Việt Nam còn nhiều hạn chế [13].
Nghiên cứu của Huỳnh Hiền Trung (2012) về việc áp dụng một số biện
pháp can thiệp để cải thiện chất lƣợng cung ứng thuốc tại bệnh viện, trong đó
để đánh giá danh mục thuốc trƣớc và sau can thiệp bằng việc sử dụng phân tích
ABC/VEN. Sau khi phân tích ABC/VEN 541 hoạt chất , kết quả thu đƣợc nhƣ
sau: ở nhóm A có 9 hoạt chất bị loại bỏ khỏi danh mục, nhóm B có 13 hoạt
chất bị loại khỏi danh mục và nhóm C có 145 hoạt chất bị loại khỏi danh mục
[24]. Có thể thấy nghiên cứu này đã đƣa ra những kết quả rất có ý nghĩa đối với
bệnh viện, những thuốc không cần thiết đối với bệnh viện đã đƣợc loại khỏi
danh mục, tiết kiệm đƣợc chi phí dành cho thuốc của bệnh viện.
1.4. Thực trạng sử dụng thuốc tại việt nam.
1.4.1. Tình hình sử dụng thuốc YHCT tại Việt nam
Song song với việc chữa bệnh bằng YHHĐ thì thuốc YHCT cũng đƣợc nhân

dân ta sử dụng rất nhiều. Trong nhiều năm qua đảng và nhà nƣớc ta vẫn luôn
quan tâm phát triển nền YHCT kết hợp với YHHĐ, nhiều nghiên cứu về thực
trạng sử dụng thuốc YHCT đã đƣợc tiến hành nhằm hỗ trợ cho việc hoạch
định kế hoạch và các giải pháp can thiệp nhằm tăng cƣờng việc sử dụng thuốc
YHCT tại các địa phƣơng đạt hiệu quả cao trong phòng và điều trị bệnh:
Năm 2008, Nguyễn Thị Lan nghiên cứu “Thực trạng hoạt động quản lý hành
nghề y dƣợc cổ truyền tƣ nhân trên địa bàn Hà nội”; Nguyễn Vũ Úy nghiên
cứu “Thực trạng cung cấp và sử dụng đông dƣợc tại các cơ sở hành nghề y
dƣợc tƣ nhân trên địa bàn Hà nội”
Năm 2009, Phạm Việt Hoàng và Hoàng Thị Hoa Lý nghiên cứu “Tình hình
sử dụng thuốc YHCT tại các cơ sở Y tế tỉnh Bắc Ninh”
12


Năm 2011, Trần Thị Oanh nghiên cứu “Đánh giá kiến thức và thực hành về
YHCT của cán bộ y tế tỉnh Bắc Ninh”
Năm 2012, Vũ Việt Phong “Nghiên cứu thực trạng nguồn lực trạm y tế xã và
sử dụng thuốc YHCT tại 03 huyện Hà nội năm 2012”;
Năm 2012, Trần Ngọc Phƣơng nghiên cứu “Đánh giá thực trạng sử dụng
thuôc YHCT cho chăm sóc sức khỏe tại huyện Cầu kè tỉnh Trà Vinh” ;
Năm 2012, Phạm Vũ Khánh, Hoàng Hoa lý nghiên cứu “ Thực trạng yêu cầu
của việc tăng cƣờng cung ứng thuốc YHCT, một số nghiên cứu về khảo sát,
thực trạng cung ứng, quản lý, chất lƣợng thuốc YHCT”
Năm 2012, Phùng Văn Tân nghiên cứu thực trạng sử dung thuốc YHCT tạ 02
xã Minh Châu và Ba vì huyện Ba vì, Hà nội”
Bộ Y tế cũng đã tiến hành nhiều cuộc khảo sát và hội nghị về thuốc YHCT,
đánh giá tình hình sử dụng thuốc YHCT trong các hội nghị do Bộ Y tế tổ
chức cũng cho thấy nhiều bất cập về công tác quản lý cũng nhƣ chất lƣợng
thuốc YHCT. Các kết quả nghiên cứu trên cho thấy sự đa dạng phong phú
trong hoạt động khám và chữa bệnh bằng YHCT, tuy nhiên cũng còn nhiều

tồn tại, phản ánh tình trạng bất cập về cung ứng thuốc YHCT tại các cơ sở y
tế công lập và tƣ nhân, chất lƣợng dƣợc liệu, công tác thuốc quản lý thuốc
YHCT.
Bên cạnh nhiều bài thuốc hay, cây thuốc quý đƣợc bảo tồn, duy trì, việc
nghiên cứu sản ra các chế phẩm mới từ các bài thuốc, cây thuốc cũng đƣợc
phát triển mạnh và đƣợc ngƣời dân tin tƣởng sử dụng.
Nhu cầu sử dụng dƣợc liệu trong nƣớc ngày càng tăng và các doanh nghiệp
ngày càng tham gia nhiều vào lĩnh vực sản xuất các sản phẩm từ dƣợc liệu.
Trong khi đó dƣợc liệu Việt nam ngày càng cạn kiệt do khai thác quá mức và
13


khai thác dƣợc liệu ở nƣớc ta còn tự phát, quy mô nhỏ chƣa có định hƣớng
phát triển nên dẫn đến số lƣợng dƣợc liệu không ổn định, giá cả biến động.
Nguồn dƣợc liệu của nƣớc ta chủ yếu nhập từ Trung quốc qua con đƣờng phi
mậu dịch. Một số dƣợc liệu nhập không rõ nguồn gốc, không rõ tiêu chuẩn,
không có phiếu kiểm nghiệm. Chất lƣợng dƣợc liệu nhập khẩu khó quản lý,
dƣợc liệu giả trà trộn... Việc trồng trọt dƣợc liệu trong nƣớc còn phát triển tự
phát, chƣa có quy hoạch. Nhiều cơ sở trồng trọt còn sử dụng hóa chất bảo vệ
thực vật không đúng quy định. Hiện nay, tại các cơ sở khám chữa bệnh bằng
YHCT việc sử dụng thuốc bắc nhập khẩu vẫn còn chiếm đa số so với sử dụng
thuốc nam, thuốc sản xuất trong nƣớc. Vì vậy nhà nƣớc cần có chính sách
phát triển nuôi trồng dƣợc liệu, cây con làm thuốc tại Việt nam.
1.4.2. Cơ cấu thuốc nhập khẩu theo thông tư 10/2016/TT-BYT
Thông tƣ 10/2016/TT-BYT ngày 05/5/2016 của Bộ Y tế ban hành Danh
mục thuốc sản xuất trong nƣớc đáp ứng yêu cầu về điều trị, giá thuốc và khả
năng cung cấp [7]
 Nguyên tắc:
Danh mục đƣợc xây dựng trên cơ sở các thuốc sản xuất tại các cơ sở sản
xuất trong nƣớc đáp ứng yêu cầu điều trị của các cơ sở khám, chữa bệnh theo

tiêu chí kỹ thuật của thuốc, có giá thuốc hợp lý và có khả năng đảm bảo cung
cấp cho các cơ sở điều trị trên cả nƣớc.
 Tiêu chí:
Các mặt hàng thuốc đƣa vào danh mục phải đáp ứng tất cả các tiêu chí sau:
- Thuốc thuộc danh mục thuốc đấu thầu;
- Đã có tối thiểu từ 3 số đăng ký của 3 nhà sản xuất trong nƣớc theo
nhóm tiêu chí kỹ thuật.
14


- Giá của thuốc sản xuất trong nƣớc không cao hơn so với thuốc nhập
khẩu có tiêu chí kỹ thuật tƣơng đƣơng.
- Đảm bảo khả năng cung ứng thuốc cho các cơ sở y tế khi không mua
thuốc nhập khẩu sản xuất tại cơ sở có tiêu chí kỹ thuật tƣơng đƣơng với thuốc
sản xuất trong nƣớc [7]
Thông tƣ 10/2016/TT-BYT có hiệu lực từ 01/7/2016, nhƣng khi xây
dựng danh mục thuốc của bệnh viện năm 2017, 2018 việc HĐT và ĐT căn cứ
vào thông tƣ này cũng chƣa đƣợc chú trọng. Tuy nhiên chúng tôi nhận thấy
rằng, hiện nay việc phân tích các thuốc có trong Thông tƣ 10/TT-BYT là rất
cần thiết vì nó là cơ sở để xây dựng danh mục thuốc trong những năm tiếp
theo, nhằm hạn chế việc lạm dụng các thuốc nhập ngoại không thật sự cần
thiết. Đây là một trong những vấn đề cấp bách của ngành Dƣợc hiện nay.
1.4.3. Tình hình sử dụng thuốc kháng sinh
Theo kết quả nghiên cứu của các BV kinh phí mua thuốc kháng sinh
chiếm tỷ trọng cao nhất trong tổng giá trị tiền thuốc sử dụng. Kết quả khảo sát
của Bộ Y tế cho thấy từ năm 2007-2009 kinh phí mua thuốc kháng sinh chiếm
tỷ lệ không đổi từ 32,3% đến 32,4% trong tổng giá trị thuốc sử dụng [14].
Nghiên cứu tại 38 bệnh viện đa khoa (7 bệnh viện đa khoa tuyến trung ƣơng
và 14 bệnh viện tuyến tỉnh, 17 bệnh viện huyện, quận) đại diện cho 6 vùng
trên cả nƣớc cũng cho kết quả tƣơng tự với tỷ lệ giá trị tiền thuốc kháng sinh

ở 3 tuyến BV trung bình là 32,5%, trong đó cao nhất là ở các BV tuyến huyện
(43,1%) và thấp nhất tại bệnh viện tuyến trung ƣơng (25,7%) [13]. Tại BV đa
khoa tỉnh Thanh Hóa trong năm 2014, nhóm thuốc kháng sinh có kinh phí sử
dụng lớn nhất trong các thuốc, chiếm tỷ lệ trung bình từ 22,6% tổng giá trị
tiền thuốc sử dụng [23]. Tƣơng tự tại BV đa khoa tỉnh Bắc Kạn năm 2014
kinh phí sử dụng nhóm kháng sinh cũng chiếm tỷ lệ cao nhất (51,5% tổng giá
15