Đánh giá sự phục hồi miễn dịch tế bào ở trẻ em nhiễm HIV 1 được điều trị thuốc kháng HIV tại bệnh viện nhi trung ương

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI
TRƯỜNG ĐẠI HỌC KHOA HỌC TỰ NHIÊN
----------------------

HÀ THỊ PHƯƠNG

ĐÁNH GIÁ SỰ PHỤC HỒI MIỄN DỊCH TẾ BÀO
Ở TRẺ EM NHIỄM HIV-1 ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ THUỐC

KHÁNG HIV TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

LUẬN VĂN THẠC SĨ KHOA HỌC

Hà Nội - 2018


ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI
TRƯỜNG ĐẠI HỌC KHOA HỌC TỰ NHIÊN
---------------------

HÀ THỊ PHƯƠNG

ĐÁNH GIÁ SỰ PHỤC HỒI MIỄN DỊCH TẾ BÀO
Ở TRẺ EM NHIỄM HIV-1 ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ THUỐC

KHÁNG HIV TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

Chuyên ngành: Sinh học thực nghiệm
Mã số: 8420101.14

LUẬN VĂN THẠC SĨ KHOA HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
1. TS NGUYỄN THANH BÌNH
2. TS LÊ HỒNG ĐIỆP

Hà Nội - 2018


BẢNG CHÚ THÍCH CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Chữ viết tắt
ADCC
AIDS
APC
ART
ARV
BCTT
CD
CDC
Cs
FCM
HIV
IL
KDa
KST
LAV
MAIT
MHC
NK
ABC

3TC
TDF
EFV
FTC
NVP
LPV/r
NNRTI
NRTI
SD
Th1
Th2
Th17
Treg
Tfh
TNF
UNAIDS


LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn tôi đã nhận
được rất nhiều sự giúp đỡ của thầy cô, bạn bè đồng nghiệp cùng các cơ quan. Với
lòng biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn:
- Đảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng sau đại học, Bộ môn Hóa sinh và Sinh

học phân tử Trường Đại Học Khoa Học Tự Nhiên - ĐHQG Hà Nội.
- Ban Giám đốc Bệnh viện Nhi Trung Ương.
- Các cán bộ, nhân viên khoa Huyết học - Bệnh viện Nhi Trung Ương.
- Phòng khám ngoại trú, khoa Truyền nhiễm, Bệnh viện Nhi Trung Ương

Đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.

Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc nhất tới TS. Nguyễn Thanh
Bình - giảng viên Bộ môn Miễn Dịch - Sinh Lý Bệnh trường Đại Học Y Hà Nội, Phó
Trưởng Khoa Huyết Học Bệnh viện Nhi Trung Ương, người thầy đã hết lòng hướng
dẫn, giúp đỡ tôi hoàn thành nghiên cứu này.
Tôi xin trân thành cảm ơn TS. Lê Hồng Điệp - giảng viên bộ môn Hóa sinh và Sinh
học phân tử, Trường Đại Học Khoa Học Tự Nhiên - Đại Học Quốc Gia Hà Nội đã đóng
góp ý kiến bổ ích và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn này.

Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới bố mẹ, anh chị, chồng con và tất cả
những người thân trong gia đình, cùng bạn bè đồng nghiệp đã động viên, chia sẻ
khó khăn với tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.
Xin trân trọng cảm ơn!
Hà Nội, ngày 20 tháng 08 năm 2018

Hà Thị Phương


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Hà Thị Phương, học viên cao học khóa 24, Trường Đại học Khoa Học
Tự Nhiên - Đại Học Quốc Gia Hà Nội, chuyên ngành Sinh học thực nghiệm, xin
cam đoan:
1. Đây là Luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của

TS. Nguyễn Thanh Bình.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được

công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực

và khách quan.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 20 tháng 08 năm 2018
Người viết cam đoan

Hà Thị Phương


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ........................................................................................................... 1
CHƯƠNG 1.............................................................................................................. 3
1.1. Lịch sử phát hiện và tình hình nhiễm HIV...................................................... 3
1.1.1. Sự phát hiện và tình hình nhiễm HIV trên thế giới...............................3
1.1.2. Tình hình nhiễm HIV ở Việt Nam........................................................ 5
1.2. Đặc điểm của HIV........................................................................................... 6
1.2.1. Hình dạng và cấu trúc.......................................................................... 6
1.2.2. Sự xâm nhập và nhân lên của virus tại tế bào vật chủ..........................8
1.3. Những tế bào tham gia đáp ứng miễn dịch trong HIV.................................. 12
1.3.1. Tế bào lympho T................................................................................ 12
1.3.2. Đáp ứng của hệ miễn dịch sau nhiễm HIV......................................... 21
1.4. Thuốc kháng HIV......................................................................................... 24
1.5. Nghiên cứu về sự phục hồi miễn dịch sau điều trị ARV................................ 26
1.5.1. Tình hình nghiên cứu trên thế giới..................................................... 26
1.5.2. Tình hình nghiên cứu tại Việt Nam.................................................... 27
1.6. Phương pháp thăm dò tế bào miễn dịch bằng Flow cytometry......................28
CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........................29
2.1. Đối tượng nghiên cứu................................................................................... 29
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn............................................................................ 29
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.............................................................................. 29

2.1.3. Cỡ mẫu nghiên cứu............................................................................. 29
2.2. Địa điểm nghiên cứu..................................................................................... 29
2.3. Thời gian nghiên cứu.................................................................................... 30
2.4. Phương pháp nghiên cứu............................................................................... 30
2.4.1. Thiết kế nghiên cứu............................................................................. 30
2.4.2. Các chỉ số và biến số nghiên cứu........................................................ 30
2.4.3. Quy trình thu thập và xử lý mẫu bệnh phẩm.......................................30
2.5. Phân tích số liệu............................................................................................ 35


2.6. Đạo đức nghiên cứu...................................................................................... 35
CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN.............................................................. 37
3.1. Phân bố tuổi, giới của đối tượng nghiên cứu................................................. 37
3.2. Sự thay đổi tế bào miễn dịch ở trẻ em khỏe mạnh theo lứa tuổi....................39
3.3. Sự thay đổi miễn dịch tế bào của trẻ HIV theo thời gian điều trị..................40
3.3.1. Sự thay đổi TCD4 theo thời gian điều trị............................................ 40
3.3.2. Sự thay đổi số lượng tế bào Th1 theo thời gian điều trị.......................44
3.3.3. Sự thay đổi tế bào Th2 theo thời gian điều trị..................................... 45
3.3.4. Sự thay đổi tế bào Th17 theo thời gian điều trị................................... 47
3.3.5. Sự thay đổi tế bào Treg theo thời gian điều trị....................................49
3.4. Sự thay đổi tỉ lệ các tế bào dưới nhóm TCD4 theo thời gian điều trị............51
3.5. Sự thay đổi tế bào TCD8 và tỉ lệ TCD8 hoạt hoá theo thời gian điều trị.......53
3.6. Sự thay đổi tế bào MAIT và tỉ lệ tế bào MAIT hoạt hoá theo thời gian điều trị
55
KẾT LUẬN............................................................................................................. 59
KIẾN NGHỊ............................................................................................................ 60
TÀI LIỆU THAM KHẢO....................................................................................... 61
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Phân bổ tuổi giới của đối tượng nghiên cứu............................................ 37


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Cấu trúc của HIV....................................................................................... 7
Hình 1.2. Vòng đời của virus HIV............................................................................. 9
Hình 1.3. Diễn biến tự nhiên sau nhiễm virus HIV................................................. 11
Hình 1.4. Sơ đồ biệt hoá dòng lympho.................................................................... 13
Hình 1.5. Sự biệt hoá các dưới nhóm của TCD4..................................................... 15
Hình 1.6. Sự hoạt hoá tế bào MAIT........................................................................ 20
Hình 1.7. Cơ chế phá huỷ tế bào TCD4 trong nhiễm HIV......................................22
Hình 1.8. Biến đổi của TCD4 và TCD8 trong nhiễm HIV......................................23
Hình 1.9. Sơ đồ tác động của thuốc kháng HIV...................................................... 24
Hình 3.1. Sự thay đổi số lượng tế bào T và dưới nhóm ở trẻ bình thường...............39
Hình 3.2. Sự thay đổi số lượng TCD4 theo thời gian điều trị thuốc kháng HIV......40
Hình 3.3. Sự thay đổi tỉ lệ TCD4 theo thời gian điều trị thuốc kháng HIV.............43
Hình 3.4. Sự thay đổi số lượng Th1 theo thời gian điều trị thuốc kháng HIV.........44
Hình 3.5. Sự thay đổi số lượng Th2 theo thời gian điều trị thuốc kháng HIV.........45
Hình 3.6. Sự thay đổi số lượng Th17 theo thời gian điều trị thuốc kháng HIV.......47
Hình 3.7. Sự thay đổi số lượng Treg theo thời gian điều trị thuốc kháng HIV........49
Hình 3.8. Sự thay đổi tỉ lệ các tế bào dưới nhóm TCD4 theo thời gian điều trị thuốc
kháng HIV............................................................................................................... 51
Hình 3.9. Sự thay đổi số lượng TCD8 theo thời gian điều trị thuốc kháng HIV......53
Hình 3.10. Sự thay đổi tỉ lệ TCD8 hoạt hoá theo thời gian điều trị thuốc kháng HIV
53
Hình 3.11. Sự thay đổi tế bào MAIT theo thời gian điều trị thuốc kháng HIV........56


ĐẶT VẤN ĐỀ

HIV (Human Immunodeficiency Virus) là virus gây nên hội chứng suy giảm
miễn dịch mắc phải ở người (AIDS – Acquired Immunodeficiency Syndrome), làm
cho cơ thể mất sức đề kháng với các tác nhân gây bệnh [34].
Xuất hiện từ năm 1980, HIV- AIDS nhanh chóng trở thành đại dịch và là mối lo
sợ của loài người [12]. Theo UNAIDS năm 2016, toàn thế giới có khoảng 36,7 triệu
người đang phải sống chung với HIV; 1,8 triệu ca nhiễm mới; 1 triệu người chết vì
AIDS. Cũng theo UNAIDS năm 2016 ở trẻ em dưới 15 tuổi: có 160.000 trường hợp
nhiễm mới nâng tổng số trẻ nhiễm HIV lên 2,1 triệu; số trẻ tử vong liên quan đến AIDS
là 120.000 trẻ [58]. Ở Việt Nam, theo báo cáo của Bộ y tế, tính đến tháng 6 năm 2017,
số người nhiễm HIV được báo cáo còn sống là 209.591 trường hợp, tuy nhiên số quản
lý dược chỉ đạt 80%, số bệnh nhân AIDS trong số người nhiễm HIV là 90.190 trường
hợp, tổng số người nhiễm HIV tử vong là 90.980 trường hợp [1]

HIV khi vào cơ thể người, sẽ xâm nhập và nhân lên trong nhiều loại tế bào
nhưng chủ yếu là tế bào TCD4, là tế bào có thẩm quyền miễn dịch quan trọng nhất,
làm giảm số lượng tế bào TCD4, do đó gây nên tình trạng suy giảm miễn dịch, làm
cho cơ thể mất khả năng chống đỡ với các tác nhân gây bệnh, tạo nên các tình trạng
nhiễm trùng cơ hội, phát triển bệnh ác tính. Nhờ khả năng trốn thoát miễn dịch, khả
năng biến đổi và tiến hoá liên tục, HIV vẫn là một thách thức đối với nhân loại
[34,45,63]. Cho đến hiện tại, sau gần 40 năm đối mặt với virus HIV, con người vẫn
chưa tạo ra được vaccine phòng chống HIV.
Để hạn chế sự lan rộng của đại dịch HIV-AIDS, việc điều trị bằng thuốc kháng
virus (ARV) đóng vai trò hết sức quan trọng. ARV giúp giảm tối đa và ngăn chặn sự
nhân lên của virus trong cơ thể người bệnh, phục hồi chức năng miễn dịch cho người
nhiễm, giảm tần suất mắc và tử vong do các bệnh liên quan đến HIV, duy trì sức khoẻ
và kéo dài thời gian sống của bệnh nhân, giảm lây truyền HIV từ bệnh nhân cho người
khác [44,64]. Xuất hiện từ năm 1987, ARV đã trở thành cứu cánh duy nhất cho những
bệnh nhân bị nhiễm HIV. Nhờ có thuốc kháng virus, tỉ lệ tử vong của HIV-AIDS

1

giảm từ 1,5 triệu người năm 2010 xuống còn 1,1 triệu người năm 2015 [12]. Giảm tỉ
lệ tử vong rõ nét nhất là ở phía đông và nam Châu Phi, nơi đạt đỉnh điểm là 1,1 triệu
người vào năm 2004 và sau đó giảm 62% còn 420.000 người vào năm 2016, một xu
hướng phản ánh nhanh chóng mở rộng các liệu pháp kháng retrovirus trong khu vực
[58]. Trong thập kỷ qua các ca tử vong liên quan đến AIDS cũng đã giảm, ở

Caribbean là 52%, Tây Âu, Trung Âu và Bắc Mỹ 45%, Châu Á và Thái Bình Dương
39%, phía Tây và Trung Phi 30%, Mỹ Latinh 16% [58].
Để đánh giá hiệu quả điều trị thuốc kháng virus, cũng như theo dõi và tiên
lượng bệnh, trên thế giới cũng như ở Việt Nam hiện đang sử dụng phương pháp đếm số
lượng tế bào miễn dịch TCD4, TCD8 cùng với xét nghiệm đo tải lượng virus [49].
Tuy nhiên đáp ứng của tế bào TCD4 trong bệnh HIV-AIDS cũng như sau điều trị thuốc
kháng virus là tổng hoà các đáp ứng của các tế bào TCD4 hiệu ứng, tức các dưới nhóm
của tế bào TCD4 như tế bào Th1, Th2, Th9, Th17, Treg, Tfh, tế bào MAIT…[58]. Trên
thế giới đã có một vài nghiên cứu về thay đổi của các tế bào dưới nhóm của TCD4 sau
điều trị ARV, tuy nhiên ở Việt Nam nghiên cứu về các dưới nhóm của tế bào TCD4 vẫn
còn là vấn đề mới. Nhóm nghiên cứu đã theo dõi các chỉ số này ở trẻ em nhiễm HIV-1
được điều trị ARV tới 24 tháng. Đề tài tiếp tục nghiên cứu giai đoạn từ 24 đến 60 tháng
điều trị ARV để đánh giá một cách tổng thể hơn.
Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài “Đánh giá sự phục hồi miễn dịch tế bào ở

trẻ em nhiễm HIV-1 được điều trị thuốc kháng HIV tại Bệnh viện Nhi Trung
Ương” với mục tiêu sau:
Mô tả sự thay đổi các chỉ số tế bào lympho T và dưới nhóm của chúng ở trẻ
em nhiễm HIV-1 được điều trị thuốc kháng HIV tại các thời điểm 24, 36, 48 và 60
tháng so với trước điều trị.

2

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN
1.1.

Lịch sử phát hiện và tình hình nhiễm HIV

1.1.1. Sự phát hiện và tình hình nhiễm HIV trên thế giới
Ngày 5 tháng 6 năm 1981, trung tâm phòng chống bệnh tật Hoa Kỳ (CDC) đã
công bố trên tuần báo Bệnh tật và tử vong (MMWR-Morbidity and Mortality Weeky
Report), mô tả trường hợp viêm phổi do Pneumocytic carinii Pneumonia (PCP) ở 5
nam thanh niên đồng tính tại Los Angeles. Cả 5 nam thanh niên này trước đó có tiền sử
khoẻ mạnh, nhưng có các biểu hiện nhiễm trùng bất thường giống như là hệ miễn dịch
của họ không làm việc. Hai trong số 5 người đã chết sau khi tuần báo được xuất bản.
Ngày hôm sau, CDC nhận được rất nhiều báo cáo về các trường hợp viêm phổi do PCP
và các nhiễm trùng cơ hội tương tự ở nam thanh niên đồng tính, bao gồm cả một nhóm
các ca bệnh Kaposi Sarcoma (KS) trong nhóm nam thanh niên đồng tính
ở New York và California [12].

Vào ngày 24 tháng 9 năm 1982, CDC sử dụng thuật ngữ “AIDS” (hội chứng
suy giảm miễn dịch mắc phải) lần đầu tiên và đưa ra định nghĩa bệnh AIDS. Ngày
10 tháng 12, CDC báo cáo một ca suy giảm miễn dịch mắc phải ở trẻ sơ sinh được
truyền máu, tiếp sau đó 22 ca suy giảm miễn dịch và nhiễm trùng cơ hội không lý
giải được nguyên nhân ở trẻ sơ sinh được báo cáo [12].
Ngày 20 tháng 5 năm 1983, Tiến sĩ Françoise Barré-Sinoussi cùng đồng nghiệp
tại viện Pasteur của Pháp đã phát hiện một loại Retrovirus, họ gọi là LAV
Lymphadenopathy Associated Virus, được cho rằng có thể là nguyên nhân gây suy
giảm miễn dịch mắc phải. Tháng 4 năm 1984, Tiến sĩ Robert Gallo và cộng sự đã tìm ra

nguyên nhân gây AIDS là một loại retrovirus, được đặt tên là HTLV-III (human T-cell
lymphotropic virus type III), đồng thời ông cũng thông báo phát triển các xét nghiệm
máu nhằm phát hiện virus và bày tỏ hy vọng sẽ chế tạo thành công vaccine ngừa
HTLV-III trong vòng 2 năm. Tháng 10 năm 1984, khi phân tích gen của LAV

3


và HTLV-III, người ta thấy chúng cơ bản giống nhau và đều là tác nhân gây AIDS
[12].
Vào tháng 3 năm 1985, người ta bắt đầu sử dụng các bộ sinh phẩm để phát hiện
kháng thể kháng HIV bằng kỹ thuật miễn dịch gắn enzyme (ELISA). Tháng 5 năm
1986, tại một hội nghị quốc tế người ta đã thống nhất gọi virus gây hội chứng suy giảm
miễn dịch ở người là HIV, gây bệnh ở hầu hết các châu lục, sau gọi là HIV1 [12]. Tháng 3 năm 1987, FDA phê duyệt thuốc điều trị kháng retrovirus đầu tiên là

AZT, có tác dụng ngăn chặn sự phát triển của HIV [12]. Ngày 1 tháng 12 năm 1988,

ngày AIDS thế giới lần đầu tiên được WHO tổ chức và được bảo trợ bởi Mỹ [64].
Năm 1989, người ta đưa ra các hướng điều trị bằng thuốc AZT cho những người
nhiễm HIV và bệnh nhân AIDS dựa trên cơ sở đếm số lượng tế bào TCD4 của
người bệnh để đánh giá hiệu quả của thuốc [12].
Ngày 24 tháng 11 năm 2009, UNAIDS báo cáo rằng đã có sự giảm đáng kể
(17%) các trường hợp nhiễm HIV mới trong thập kỷ qua. Tuy nhiên, ở Đông Á, tỷ
lệ nhiễm HIV tăng 25% so với cùng kỳ. Ngày 24 tháng 11 năm 2015, UNAIDS
công bố báo cáo ngày Thế giới phòng chống AIDS, cho thấy 15,8 triệu người đang
điều trị ARV vào tháng 6 năm 2015 - tăng hơn gấp đôi số người đang điều trị trong
năm 2010 [12].
HIV nhanh chóng lan truyền và trở thành mối lo sợ với loài người. Hiện nay,
hơn 160 quốc gia đã bị ảnh hưởng bởi HIV, trong đó khu vực bị ảnh hưởng nhiều
nhất là Tây Phi. Năm 2016 có 1,8 triệu người mới nhiễm HIV, nâng tổng số nhiễm

HIV trên toàn thế giới lên con số 36,7 triệu người, số người chất liên quan đến
AIDS là 1 triệu [58].
Ngày 24/5/2016, Viện Y tế Quốc gia và các đối tác công bố sẽ khởi động một
thử nghiệm vắc xin HIV lớn ở Nam Phi vào tháng 11 năm 2016, trong khi chờ phê
duyệt. Đây là lần đầu tiên kể từ năm 2009 cộng đồng khoa học đã bắt tay vào một
thử nghiệm lâm sàng vắc xin HIV có quy mô này [12].
Ngày 8-10/6/2016, Liên hợp quốc tổ chức cuộc họp cấp cao vào năm 2016 về
chấm dứt AIDS. Các quốc gia thành viên của Liên Hợp Quốc cam kết chấm dứt dịch

4


AIDS vào năm 2030, nhưng cuộc họp giữa 50 quốc gia vẫn còn nhiều vấn đề đang
tranh luận. Nghị quyết cuối cùng đề cập đến những người có nguy cơ nhiễm
HIV/AIDS cao nhất: nam có quan hệ tình dục đồng giới, mại dâm, người chuyển
giới và người tiêm chích ma túy [12].
Theo báo cáo của UNAIDS, số trẻ em (từ 0 - 14 tuổi) chết vì các bệnh liên
quan đến AIDS gần như đã được cắt giảm một nửa từ 210.000 trong năm 2010
xuống còn 120.000 (năm 2016) chỉ trong sáu năm. Phần lớn sự suy giảm này là do
giảm đáng kể các ca nhiễm HIV mới ở trẻ em, tăng khả năng tiếp cận với liệu pháp
kháng retrovirus ở trẻ em cũng đóng một vai trò quan trọng [58].
1.1.2. Tình hình nhiễm HIV ở Việt Nam
Ở Việt Nam, trường hợp nhiễm HIV đầu tiên được phát hiện vào tháng 12
năm 1990 ở thành phố Hồ Chí Minh, đến tháng 12/1992 đã có thêm 11 ca bị nhiễm.
Sau đó số lượng ca nhiễm tăng nhanh do có sự tăng cường khả năng giám sát và xét
nghiệm phát hiện [3].
Lúc đầu xuất hiện ở thành phố Hồ Chí Minh, nhưng sau đó HIV nhanh chóng
lan rộng. Đến tháng 6/1995 đã có 34/53 tỉnh thành có người nhiễm HIV và đến nay
cả 64/64 tỉnh thành đều có người nhiễm HIV và tử vong vì AIDS, nhiều nhất là
thành phố Hồ Chí Minh, Hà Nội, Quảng Ninh, Thái Nguyên, Thanh Hoá [1,3].

Trong số những người được báo cáo xét nghiệm mới phát hiện nhiễm HIV
trong 6 tháng đầu năm 2017, nữ chiếm 32,3%, nam chiếm 67,7%, lây truyền qua
đường tình dục chiếm 57,8%, lây truyền qua đường máu chiếm 31,9%, mẹ truyền
sang con chiếm 1,9%, không rõ chiếm 8,4% [1].
Trong 6 tháng đầu năm 2017, cả nước xét nghiệm phát hiện mới 4.541
trường hợp nhiễm HIV, số bệnh nhân chuyển sang giai đoạn AIDS là 2.321, số bệnh
nhân tử vong 799 trường hợp. Trong đó, Hà Nội và thành phố Hồ Chí Minh phát
hiện nhiều nhất chiếm 20% số ca phát hiện cả nước [1].
Dịch HIV/AIDS vẫn tiềm ẩn nhiều nguy cơ trong cộng đồng. Dự báo vẫn còn
nhiều người bị nhiễm HIV không thuộc nhóm nguy cơ cao, rất khó phát hiện sớm,

5


các trường hợp này thường chuẩn đoán muộn giai đoạn AIDS. Do đó các địa
phương cần có các biện pháp xét nghiệm phát hiện phù hợp để có thể hỗ trợ người
bị nhiễm HIV sớm biết tình trạng của bản thân [1].
1.2.

Đặc điểm của HIV

1.2.1. Hình dạng và cấu trúc
HIV thuộc nhóm Retrovirus, họ Lentivirrus, có dạng hình cầu, cấu trúc gồm
3 lớp [34].
1.2.1.1. Lớp vỏ ngoài (vỏ peplon)
Vỏ của virus HIV là một lớp lipid kép, có kháng nguyên chéo với màng sinh
chất tế bào. Gắn trên màng này là khoảng 72 các gai nhú, đó là các phân tử
glycoprotein, gồm 2 phần:
- Glycoprotein màng ngoài có trọng lượng phân tử là 120 kDa (GP120) ở
HIV-1 và 125 kDa (GP125) ở HIV-2. GP120 là kháng nguyên dễ biến đổi nhất, gây

khó khăn cho khả năng nhớ và phát hiện của hệ miễn dịch cũng như thách thức
trong sản xuất vaccine phòng ngừa virus.
- Glycoprotein xuyên màng GP41 có trọng lượng phân tử 41 kDa ở HIV-1 và

36 kDa ở HIV-2.
1.2.1.2. Lớp vỏ trong (vỏ capsid)
Vỏ này bao gồm 2 lớp protein:
- Lớp ngoài hình cầu cấu tạo bởi các các phân tử protein có trọng lượng phân

tử là 18 kDa, viết tắt là P18 ở HIV-1 và P16 ở HIV-2.
- Lớp trong hình trụ, cấu tạo bởi các phân tử protein có trọng lượng 24 kDa

(gọi tắt là P24) ở HIV-1 và P26 ở HIV-2, đây là kháng nguyên rất quan trọng trong
xét nghiệm chẩn đoán nhiễm HIV.
1.2.1.3. Lõi
Là những thành phần bên trong lớp vỏ capsid, bao gồm:

6


- Hai phân tử ARN đơn, chính là bộ gen di truyền của HIV. HIV chỉ có 9 gen (so

với hơn 500 gen của vi khuẩn và khoảng 20.000 - 25.000 ở người), trong đó 3 gen

chứa các thông tin cần thiết để quy định protein cấu trúc của các hạt virus mới:
+ Gag (Group specific antigen) là các gen mã hoá cho các kháng nguyên đặc

hiệu nhóm của lớp vỏ trong của virus.
+ Pol (Polymerase) mã hoá cho enzyme phiên mã ngược (RT- Reverse

Transcriptase), protease và endonuclease (còn gọi là Integrase)
+ Env (Envelop) là gen mã hoá cho các glycoprotein lớp vỏ ngoài của virus.

- RT: là enzyme phiên mã ngược, đảm bảo sao mã ngược bộ ARN của virus
thành ADN.
- Protein P12 của virus HIV có tác dụng tách các protein mã hoá bởi gen Gag

và Pol thành các phân tử hoạt động.
- Endo nuclease 31 ở HIV -1 và P34 ở HIV-2 đảm nhiệm việc tích hợp ARN

của virus vào ADN của tế bào vật chủ.
- Ngoài 3 loại gen cấu trúc trên (có ở mọi loại Retrovirus), HIV còn có các gen

điều hoà quá trình nhân lên của virus HIV, kiểm soát khả năng lây nhiễm.

Hình 1.1. Cấu trúc của HIV [34]

7


1.2.2. Sự xâm nhập và nhân lên của virus tại tế bào vật chủ
1.2.2.1. Sự hấp phụ lên bề mặt tế bào
HIV bám vào bề mặt tế bào nhờ sự phù hợp giữa receptor bề mặt tế bào và
GP120 của virus. Trong đa số các trường hợp, các receptor này là các thụ thể CD4
của tế bào lympho T hỗ trợ. Edward Berger đã xác định có 2 đồng thụ thể là các
chemokine receptor trên bề mặt tế bào TCD4 tham gia vào sự gắn của HIV lên
màng tế bào vật chủ là CCR5 và CXCR4 [45].
Một số tế bào khác như bạch cầu mono, đại thực bào, tế bào hình sao… cũng
có thể là tế bào đích của virus, các tế bào này có thể chứa rất nhiều virus mà không
bị phá huỷ. Chúng được gọi là hồ chứa HIV. Đại thực bào là một tác nhân hỗ trợ sự

sinh tồn của virus HIV trong cơ thể. Các virus HIV phụ thuộc vào đại thực bào thì
độc lập với tế bào T và chúng cũng đáp ứng điều trị với ART, tuy nhiên việc đáp
ứng này không triệt để [30].
1.2.2.2. Sự xâm nhập vào tế bào
Sau khi bám được vào receptor của tế bào vật chủ, phân tử GP41 của HIV cắm
sâu vào màng tế bào, tạo nên sự hoà nhập của vỏ virus với màng tế bào. Nhờ đó bộ gen
của HIV và enzyme phiên mã ngược RT chui vào bên trong tế bào, bỏ lại vỏ virus
ở ngoài. Giai đoạn này gọi là giai đoạn cắm neo và hoà màng [34,45,51].

1.2.2.3. Sự nhân lên trong tế bào
- Sau khi xâm nhập vào trong tế bào, nhờ có enzyme phiên mã ngược RT,

ADN chuỗi kép của virus HIV được tạo thành từ ARN sợi đơn. ADN chuỗi kép tích
hợp vào ADN vật chủ, nhờ đó HIV tránh được sự tấn công miễn dịch của cơ thể vật
chủ và tác động của thuốc. Sau khi đã tích hợp, ADN của virus tồn tại ở 1 trong 2
dạng [13]:

8


a. Không hoạt động và nằm im như tiền virus (provirus). Trạng thái tiềm tàng

(latent state) này có thể trở thành dạng hoạt động như những virus độc lực dưới tác
dụng của môi trường.

Hình 1.2. Vòng đời của virus HIV [45]

9

b. Chuỗi ADN kép vừa được tạo thành của virus sẽ phiên mã tạo thành các

hạt virion mới. Đây là trạng thái nhân lên (productive- state) của HIV.
- Phiên mã và tạo thành virus mới:
+ ADN sợi kép của virus sẽ phiên mã thành ARN genome của virus và ARN

thông tin (mARN) của nó.
+ Nhờ các mARN thông tin được tạo thành, các protein thành phần của virus

được tổng hợp.
+ Từ các protein thành phần vừa được tổng hợp, HIV mới được lắp ráp trong
bào tương của tế bào.
- Giải phóng các hạt virus mới:

Từ các vị trí lắp ráp, các hạt virus mới gắn vào màng sinh chất, các màng này
nẩy chồi và các hạt virus HIV được giải phóng ra ngoài. Các hạt virus này gây
nhiễm cho tế bào lành khác và lặp lại chu trình nhân lên tương tự trong tế bào mới.
Tế bào đã giúp chúng nhân lên thì bị tiêu diệt. Do đó bệnh nhân nhiễm HIV sẽ có số
lượng các tế bào miễn dịch giảm, đặc biệt là tế bào TCD4 [45,63].
1.2.2.4. Quá trình bệnh lý và biểu hiện lâm sàng của nhiễm HIV
*Con đường lây truyền HIV
HIV có thể xâm nhập vào cơ thể người qua các con đường [34]:
 Truyền sản phẩm máu bị nhiễm HIV (hoặc qua thụ tinh nhân tạo, ghép da, ghép

tạng).
 Lây truyền từ mẹ sang con (trong thời gian mang thai, lúc sinh, nuôi dưỡng bằng

sữa mẹ). Đây là con đường lây truyên chủ yếu ở trẻ em.
 Quan hệ tình dục không an toàn với người nhiễm HIV.
 Dùng chung bơm kim tiêm với người nhiễm HIV.

*Triệu chứng lâm sàng
- Giai đoạn nhiễm HIV cấp: (được xác định là khoảng thời gian từ khi bắt đầu

nhiễm HIV đến khi phát triển đáp ứng kháng thể), biểu hiện các triệu chứng thường
giống với những triệu chứng của tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm trùng. Khoảng 2 - 8

10


tuần sau khi nhiễm HIV, bất kỳ qua con đường nào, 20% bệnh nhân có biểu hiện của
một nhiễm trùng cấp với sốt (38-40°C), đau cơ, đau khớp, vã mồ hôi, mệt mỏi, chán ăn,
nôn ói, tiêu chảy, viêm họng, phát ban đỏ ngoài da (xuất hiện ở 50% bệnh nhân), hạch
to, lách to. Một số bệnh nhân có biểu hiện thần kinh như viêm não, viêm màng não,
viêm dây thần kinh ngoại biên… Các triệu chứng này hiện diện trong vòng 5 10 ngày và tự khỏi hoàn toàn. Trong giai đoạn này, mới có sự hiện diện của kháng

nguyên trong máu, 2 - 12 tuần sau kháng thể mới xuất hiện và lúc này mới có thể xác

định được bằng các thử nghiệm tầm soát nhiễm HIV thông thường (huyết thanh
chẩn đoán). Giai đoạn này còn gọi là giai đoạn cửa sổ. Trong giai đoạn nhiễm HIV
cấp, trong máu số lượng virus cao và số lượng TCD4 thường giảm rõ rệt. Số lượng
tế bào TCD4 sau đó tăng trở lại, nhưng thường ở mức thấp hơn trước khi nhiễm
HIV [2,13,34].

Hình 1.3. Diễn biến tự nhiên sau nhiễm virus HIV [34]
- Giai đoạn nhiễm HIV không triệu chứng: sau giai đoạn nhiễm virus cấp, thường
đạt được sự cân bằng giữa tái tạo virus và đáp ứng miễn dịch vật chủ, và nhiều

11

người nhiễm có thể không biểu hiện lâm sàng trong nhiều năm. Thậm chí không
điều trị thuốc kháng HIV, giai đoạn không biểu hiện lâm sàng có thể kéo dài 8 - 10
năm hoặc hơn [13].
- Giai đoạn AIDS: theo thời gian, nếu không được điều trị, số lượng tế bào

TCD4 của bệnh nhân HIV bị cạn kiệt, các triệu chứng về miễn dịch, da, huyết học,
thần kinh bắt đầu xuất hiện. Khi TCD4 < 200 tế bào/µl đánh dấu chuyển sang giai
đoạn AIDS với các biểu hiện nhiễm trùng cơ hội và các khối u. Bệnh nhân tử vong
vì các nhiễm trùng cơ hội hoặc các khối u ác tính này [13].
1.3. Những tế bào tham gia đáp ứng miễn dịch trong HIV
Trong cơ thể người, đáp ứng miễn dịch có thể chia làm 2 loại là miễn dịch tự
nhiên và miễn dịch thu được, song 2 loại miễn dịch này có liên quan chặt chẽ với
nhau. Chức năng chính của hệ miễn dịch là nhận diện và loại bỏ kháng nguyên lạ,
hình thành trí nhớ miễn dịch và phát triển khả năng dung nạp tự kháng nguyên [11].
Các tế bào tham gia vào đáp ứng miễn dịch bao gồm tế bào lympho, đại thực
bào, tế bào hình sao, tế bào Mast… Trong nhiễm HIV, đáp ứng miễn dịch chủ yếu là
lympho T [11,17,19,63].
1.3.1. Tế bào lympho T
Đây là tế bào phụ trách đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào. Lympho T
cũng giống như các tế bào miễn dịch khác, đều có nguồn gốc từ tuỷ xương. Các nguyên
bào của tuỷ xương sau nhiều lần biệt hoá đã tách ra nhánh lympho, rồi từ đây lại tách ra
2 nhánh nữa là lympho T và B. Trong quá trình biệt hoá để trưởng thành, lympho T
hoàn toàn phụ thuộc vào tuyến ức (Thymus). Khi đi qua tuyến ức, lympho T bị giữ lại
nhờ chất Thymotaxin (là một chất do tuyến ức tiết ra). Vùng vỏ tuyến ức cung cấp một
vi môi trường phù hợp với sự kết hợp của các tế bào mô đệm, chemokine và cytokine
để các tiền lympho T sinh sản, biệt hoá và trưởng thành, bộc lộ các kháng nguyên CD2,
CD1, CD5, sau đó các tế bào lympho T di cư vào vùng tuỷ tuyến ức và tung ra máu để
tái định cư lần 2 tại các cơ quan bạch huyết như hạch, lách, niêm mạc… Trong máu
lympho T có tỉ lệ và số lượng cao hơn hẳn lympho B,

12


rất phù hợp với chức năng nhận diện kháng nguyên và loại trừ kháng nguyên của
chúng [11].
Trong quá trình di cư, biệt hoá và trưởng thành, có sự sắp xếp lại gen của các
thụ thể tế bào T (TCR – T cell receptor), sự lựa chọn các thymocyte liên hệ với phân
tử peptid - MHC của tế bào trình diện kháng nguyên tuyến ức, dẫn đến sự xuất hiện
thêm hoặc mất đi các cụm biệt hoá (CD – Cluster Differentation) tạo thành 2 dòng
tế bào là TCD4 và TCD8 [11,19].

Hình 1.4. Sơ đồ biệt hoá dòng lympho [11]

13


1.3.1.1. Tế bào TCD4
Tế bào TCD4 là tế bào lympho có kháng nguyên CD4 trên bề mặt. TCD4
đóng vai trò vô cùng quan trọng trong đáp ứng miễn dịch đặc hiệu. Từ lâu vài trò
nhạc trưởng trong chỉ huy và điều hoà đáp ứng miễn dịch của TCD4 đã được biết
tới. Ở bệnh nhân HIV, TCD4 lại càng quan trọng, do tế bào đích của HIV là các tế
bào có thụ thể CD4 trên bề mặt. Các tế bào TCD4 sau khi được kích hoạt sẽ biệt hoá
thành nhiều tế bào hiệu ứng dưới nhóm, đóng một vai trò quan trọng trong điều hoà
đáp ứng miễn dịch thông qua việc tiết các cytokine đặc hiệu. Ngoài các dưới nhóm
cổ điển đã được phát hiện như Th1, Th2, còn có nhiều dưới nhóm lympho T khác
được phát hiện như Th17 (T-helper 17), Tfh (T-follicular helper), các tế bào T điều
hòa (Treg-T regulator cells) hoặc Th9. Sự biệt hoá thành các dòng tế bào khác nhau
như trên phụ thuộc vào mạng lưới tín hiệu cytokine phức tạp, loại kháng nguyên,
nồng độ kháng nguyên, loại tế bào trình diện kháng nguyên tham gia, các yếu tố

chuyển dạng và các yếu tố gen sinh [11,19,28,39].
Sự tạo thành các tế bào dưới nhóm của TCD4 được quy định bởi các kích thích
mà tế bào TCD4 chưa hoạt hóa nhận được khi tiếp xúc với kháng nguyên của vi sinh
vật. Có một vài nguyên lý đằng sau các con đường biệt hóa này. Thứ nhất, mỗi dưới
nhóm được hình thành phụ thuộc vào loại vi sinh vật mà nó định tiêu diệt. Nguyên lý
này giải thích tại sao hệ miễn dịch lại đáp ứng với mỗi loại vi sinh vật bằng các cách
khác nhau. Thứ 2, tín hiệu quan trọng nhất cho sự biệt hóa tế bào TCD4 chưa hoạt hóa
thành các tế bào hiệu ứng là các cytokine được tiết ra bởi tế bào trình diện kháng
nguyên và một số tế bào khác. Loại cytokine được tiết ra bởi tế bào trình diện kháng
nguyên lại rất phụ thuộc vào loại vi sinh vật. Vì vậy, con đường biệt hóa TCD4 và tạo
ra các tế bào hiệu ứng được quyết định bởi bản chất của vi sinh vật bị nhiễm. Thứ 3,
mỗi dưới nhóm tế bào T hiệu ứng sản xuất cytokine giúp chúng tự nhân lên và ức chế
các dưới nhóm khác. Thứ 4, sự biệt hóa của các dưới nhóm này liên quan với sự hoạt
hóa các yếu tố chuyển dạng (là các yếu tố kích thích sản xuất nhiều loại cytokine).
Đồng thời sự thay đổi trong các gen quy định cytokine cũng góp phần biệt hóa các dưới
nhóm khác nhau. Ví dụ, các yếu tố chuyển dạng được thể hiện trong

14


hình 1.5. Yếu tố chuyển dạng quan trọng nhất lần lượt là T-bet, GATA3 và RORγT
cho Th1, Th2 và Th17. Hoạt động của các yếu tố chuyển dạng (gọi là chất truyền
tin) kết hợp với các chất hoạt hóa yếu tố chuyển dạng (STATs) được quy định bởi
các cytokine. Nói một cách chính xác, các yếu tố điều hòa chuyển dạng sẽ quyết
định con đường biệt hóa và là cơ sở nghiên cứu các phương pháp điều trị ức chế
miễn dịch. Đồng thời, cần nhấn mạnh rằng đã có bằng chứng một dưới nhóm có thể
biến đổi thành dưới nhóm khác dưới tác dụng của cytokine, quá trình chuyển từ Th1
thành Th2 trong quá trình tiến triển của HIV là một minh chứng. Tuy nhiên các hiểu
biết về vấn đề này hiện nay còn chưa được sáng tỏ [11,19,39].

Hình 1.5. Sự biệt hoá các dưới nhóm của TCD4 [38]
* Quá trình biệt hoá và chức năng của Th1
Th1 là một trong những tế bào hiệu ứng đầu tiên của TCD4 được nghiên cứu.
Th1 thúc đẩy chức năng gây độc tế bào của các tế bào NK, tế bào TCD8 và đại thực

15