Kết quả phục hồi chức năng bàn tay bằng điều trị nội khoa kết hợp tập vận động theo chương trình GRASP ở bệnh nhân liệt nửa người sau nhồi máu não​

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC

NGUYỄN THỊ THANH MAI

KẾT QUẢ PHỤC HỒI CHỨC NĂNG BÀN TAY BẰNG
ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA KẾT HỢP TẬP VẬN ĐỘNG THEO
CHƯƠNG TRÌNH GRASP Ở BỆNH NHÂN LIỆT NỬA
NGƯỜI SAU NHỒI MÁU NÃO

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

THÁI NGUYÊN - NĂM 2017


ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC

NGUYỄN THỊ THANH MAI

KẾT QUẢ PHỤC HỒI CHỨC NĂNG BÀN TAY BẰNG
ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA KẾT HỢP TẬP VẬN ĐỘNG THEO
CHƯƠNG TRÌNH GRASP Ở BỆNH NHÂN LIỆT NỬA
NGƯỜI SAU NHỒI MÁU NÃO
Chuyên ngành: Nội Khoa
Mã số: 60 72 01 40

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS. NGUYỄN PHƯƠNG SINH

THÁI NGUYÊN - NĂM 2017


i

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số
liệu, kết quả trình bày trong luận văn là hoàn toàn trung thực, chưa từng được
công bố trong bất cứ một báo cáo khoa học nào khác.
Học viên

Nguyễn Thị Thanh Mai


ii

LỜI CẢM ƠN
Sau một thời gian học tập và làm việc nghiêm túc, tôi đã hoàn thành
luận văn thạc sỹ của mình. Để có được kết quả này, tôi đã nhận được sự ủng
hộ giúp đỡ nhiệt tình của cơ quan, nhà trường, thầy cô, bạn bè và gia đình.
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu, Phòng đào tạo Trường Đại
học Y- Dược Thái Nguyên, đặc biệt là các thầy cô giáo Bộ môn Nội và các Bộ
môn của Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên đã tạo mọi điều kiện cho tôi
học tập và nghiên cứu.
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu Trường Cao đẳng Y tế Thái Nguyên
cùng các đồng nghiệp đã giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và công tác.

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới TS Nguyễn Phương Sinh - Phó
trưởng phòng đào tạo phụ trách bộ phận Sau đại học, Trưởng bộ môn PHCN

Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên, người thầy đã tận tình giảng dạy, cung
cấp cho tôi những kiến thức, phương pháp luận quý báu và trực tiếp hướng
dẫn tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn.
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám Đốc, Khoa Phục hồi chức năng
cùng tập thể cán bộ công chức Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên đã tạo
điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn.
Tôi xin cảm ơn các nhà khoa học trong hội đồng đề cương, hội đồng
đánh giá luận văn đã có những ý kiến đóng góp quý báu cho tôi để hoàn thành
luận văn.
Cuối cùng tôi xin chân thành cảm ơn sự quan tâm động viên giúp đỡ
của bạn bè và những người thân trong gia đình đã bên tôi trong lúc khó khăn
vất vả nhất để có được kết quả ngày hôm nay !
Học viên
Nguyễn Thị Thanh Mai


iii

CHỮ VIẾT TẮT

BN

: Bệnh nhân

CT -

: Computer tomography scanner

scanner

(Chụp cắt lớp vi tính)

NMN

: Nhồi máu não

PHCN

: Phục hồi chức năng

TBMMN

: Tai biến mạch máu não

THA

: Tăng huyết áp

WHO

: World Health Organization
(Tổ chức y tế thế giới)

SHHN

: Sinh hoạt hàng ngày


iv

MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN...............................................................................................i
LỜI CẢM ƠN....................................................................................................ii
CHỮ VIẾT TẮT...............................................................................................iii
MỤC LỤC........................................................................................................iv
DANH MỤC HÌNH.........................................................................................vii
DANH MỤC BIỂU ĐỒ.................................................................................... x
ĐẶT VẤN ĐỀ................................................................................................... 1
Chương 1: TỔNG QUAN..................................................................................3
1.1. ĐẠI CƯƠNG VỀ TBMMN................................................................... 3
1.1.1. Định nghĩa và phân loại về TBMMN............................................. 3
1.1.2. Các yếu tố nguy cơ..........................................................................3
1.1.3. Dịch tễ học......................................................................................5
1.2. GIẢI PHẪU CHỨC NĂNG - SINH LÝ CHI PHỐI VẬN ĐỘNG BÀN
TAY VÀ CHI TRÊN......................................................................................7
1.2.1. Vùng vận động vỏ não.................................................................... 7
1.2.2. Các đường dẫn truyền thần kinh vận động..................................... 9
1.2.3. Trương lực cơ, ảnh hưởng của trương lực cơ đến vận động tay...10
1.2.4. Sự hỗ trợ vận động bàn tay của các khớp khác.............................11
1.3. GIẢI PHẪU - SINH LÝ CHỨC NĂNG BÀN TAY............................ 11
1.3.1. Giải phẫu chức năng bàn tay.........................................................11
1.3.2. Sinh lý chức năng bàn tay.............................................................15
1.3.3. Dấu hiệu lâm sàng giảm chức năng bàn tay bên liệt.....................21
1.4. PHỤC HỒI CHỨC NĂNG BÀN TAY LIỆT.......................................21
1.4.1. Mục đích....................................................................................... 21
1.4.2. Phương pháp................................................................................. 22


v

1.5. CHƯƠNG TRÌNH LUYỆN TẬP BỔ SUNG VẬN ĐỘNG CHI TRÊN
CÓ CHỌN LỌC BẰNG CÁC BÀI TẬP ĐƯỢC NHẮC LẠI (GRASP)
CẢI THIỆN CHỨC NĂNG CỦA CHI TRÊN ...........................................26
1.6. CÁC NGHIÊN CỨU VỀ PHCN BÀN TAY VÀ CHI TRÊN CHO
BỆNH NHÂN LIỆT NỬA NGƯỜI SAU TBMMN................................... 29
1.6.1. Thế giới......................................................................................... 29
1.6.2. Việt Nam....................................................................................... 30
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...............33
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU..............................................................33
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân...........................................................33
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ........................................................................ 33
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU........................................................ 34
2.2.1. Cỡ mẫu và kỹ thuật chọn mẫu.......................................................34
2.2.2. Phân nhóm nghiên cứu..................................................................34
2.2.4. Chỉ tiêu nghiên cứu.......................................................................34
2.2.5. Các bước tiến hành........................................................................35
2.2.6. Sơ đồ nghiên cứu.......................................................................... 38
2.2.7. Phương pháp đánh giá...................................................................39
2.3. CÔNG CỤ THU THẬP SỐ LIỆU........................................................40
2.4. Đạo đức trong nghiên cứu.................................................................... 40
2.5. HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI VÀ CÁCH KHỐNG CHẾ SAI SỐ.............40
2.5.1. Hạn chế......................................................................................... 40
2.5.2. Khống chế sai số...........................................................................40
2.6. Xử lý và phân tích số liệu.....................................................................41
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................... 42
3.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU................................42
3.2. Đặc điểm lâm sàng của hai nhóm trước điều trị...................................42


vi

3.3. Kết quả PHCN bàn tay ở bệnh nhân liệt nửa người do tai biến nhồi
máu não của nhóm can thiệp và nhóm chứng..............................................47
3.3.1. Đánh giá kết quả vận động tay liệt dựa theo thang điểm Fugl Meyer......................................................................................................47
3.3.2. Đánh giá kết quả điều trị dựa trên mức độ độc lập trong sinh hoạt
hàng ngày theo Barthel........................................................................... 52
3.3.3. Đánh giá kết quả PHCN về chức năng khéo léo bàn tay liệt........57
3.3.4 Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị về khả năng độc lập
trong SHHN của nhóm can thiệp sau 3 tháng điều trị............................ 61
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN..............................................................................64
4.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU..................64
4.2. KẾT QUẢ PHCN BÀN TAY BẰNG ĐIỀU

TRỊ NỘI KHOA KẾT

HỢP TẬP VẬN ĐỘNG THEO CHƯƠNG TRÌNH GRASP......................65
4.3. MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ.........73
KẾT LUẬN..................................................................................................... 76
KHUYẾN NGHỊ............................................................................................. 77
TÀI LIỆU THAM KHẢO...............................................................................78
PHỤ LỤC 1..................................................................................................... 84
PHỤ LỤC 2..................................................................................................... 86
PHỤ LỤC 3..................................................................................................... 89
PHỤ LỤC 4..................................................................................................... 91
PHỤ LỤC 5..................................................................................................... 93
PHỤ LỤC 6..................................................................................................... 98


vii

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Động mạch nuôi não.............................. 7Error! Bookmark not defined.
Hình 1.2. Sơ đồ Broadman vùng bán cầu não mặt ngoài..................................7
Hình 1.3. Đối chiếu chi phối vận động bàn tay ở vỏ não.................................. 8
Hình 1.4. Mẫu co cứng.................................................................................... 10
Hình 1.5. Giải phẫu xương bàn tay..................................................................11
Hình 1.6. Cơ giun Hình 1.7. Cơ gian cốt gan tay............................................ 13
Hình 1.8. Cơ gian cốt mu tay...........................................................................13
Hình 1.9. Cách đưa bàn tay ra......................................................................... 16
Hình 1.10. Cách treo bằng hai bàn tay............................................................ 16
Hình 1.11. Cách đưa bàn tay tới đồ vật........................................................... 17
Hình 1.12. Cầm lấy..........................................................................................17
Hình 1.13. Buông ra........................................................................................ 17
Hình 1.14. Ép cơ..............................................................................................18
Hình 1.15. Giãn cơ...........................................................................................18
Hình 1.16. Cách đưa bàn tay tới đồ vật...........................................................18
Hình 1.17. Cầm lấy..........................................................................................18
Hình 1.18. Buông ra........................................................................................ 18
Hình 1.19. Cách đưa bàn tay tới đồ vật...........................................................19
Hình 1.20. Cầm lấy..........................................................................................19
Hình 1.21. Buông ra........................................................................................ 19
Hình 1.22. Cách đưa bàn tay tới đồ vật...........................................................19
Hình 1.23. Cầm lấy..........................................................................................19
Hình 1.24. Buông ra........................................................................................ 19
Hình 1.25. Cách đưa bàn tay tới đồ vật...........................................................20
Hình 1.26. Cầm lấy..........................................................................................20
Hình 1.27. Buông ra........................................................................................ 20
Hình 1.28. Tư thế nằm ngửa............................................................................22
Hình 1.29. Tư thế nằm nghiêng bên liệt..........................................................22
Hình 1.30. Tư thế nằm nghiêng bên lành........................................................ 23

viii

DANH MỤC BẢNG
Bảng 3. 1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu.....................................42
Bảng 3. 2 Phân bố bệnh theo định khu trên lâm sàng của hai nhóm lúc vào
viện.................................................................................................................. 42
Bảng 3. 3 Điểm trung bình đánh giá chức năng vận động theo thang điểm
Fugl - Meyer lúc vào viện của hai nhóm.........................................................43
Bảng 3. 4 Điểm trung bình đánh giá khả năng độc lập trong SHHN theo
Barthel lúc vào viện.........................................................................................45
Bảng 3. 5 Bảng phân bố bệnh theo chức năng khéo léo bàn tay liệt lúc vào
viện.................................................................................................................. 46
Bảng 3. 6 Điểm trung bình đánh giá chức năng vận động tay liệt theo thang
điểm Fugl – Meyer của nhóm chứng sau điều trị............................................ 47
Bảng 3. 7 Điểm trung bình đánh giá chức năng vận động tay liệt theo thang
điểm Fugl – Meyer của nhóm can thiệp sau điều trị....................................... 49
Bảng 3. 8 Kết quả vận động tay liệt của 2 nhóm sau 1 tháng điều trị.............51
Bảng 3. 9 Kết quả vận động tay liệt của 2 nhóm sau 3 tháng điều trị.............51
Bảng 3. 10 Điểm trung bình đánh giá mức độ độc lập trong sinh hoạt hàng
ngày theo Barthel của nhóm chứng sau điều trị.............................................. 52
Bảng 3. 11 Điểm trung bình đánh giá mức độ độc lập trong sinh hoạt hàng
ngày theo Barthel của nhóm can thiệp sau điều trị..........................................54
Bảng 3. 12 Điểm trung bình đánh giá khả năng độc lập trong SHHN theo
Barthel của 2 nhóm sau điều trị.......................................................................55
Bảng 3. 13 Kết quả khả năng độc lập trong SHHN của 2 nhóm sau 1 tháng
điều trị..............................................................................................................56
Bảng 3. 14 Kết quả khả năng độc lập trong SHHN của 2 nhóm sau 3 tháng
điều trị..............................................................................................................56

ix

Bảng 3. 15 Bảng kết quả PHCN về chức năng khéo léo bàn tay liệt sau điều
trị của nhóm chứng..........................................................................................57
Bảng 3. 16 Kết quả PHCN về chức năng khéo léo bàn tay liệt sau điều trị của
nhóm can thiệp.................................................................................................58
Bảng 3. 17 Kết quả PHCN về chức năng khéo léo bàn tay liệt của 2 nhóm sau
1 tháng điều trị.................................................................................................59
Bảng 3. 18

Kết quả PHCN về chức năng khéo léo bàn tay liệt của 2 nhóm

sau 3 tháng điều trị...........................................................................................60
Bảng 3. 19 Liên quan giữa tuổi và kết quả độc lập trong SHHN của nhóm can
thiệp sau 3 tháng điều trị..................................................................................61
Bảng 3. 20 Liên quan giữa giới và kết quả độc lập trong SHHN sau 3 tháng
điều trị..............................................................................................................61
Bảng 3. 21 Liên quan giữa bên liệt và kết quả độc lập trong SHHN sau 3
tháng điều trị....................................................................................................62
Bảng 3. 22 Liên quan giữa thời gian từ khi đột quỵ đến khi bắt đầu PHCN và
kết quả PHCN về chức năng độc lập trong SHHN sau 3 tháng điều trị..........62


x

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3. 1 Phân bố theo thang điểm Fugl - Meyer lúc vào viện của hai
nhóm................................................................................................................ 44

Biểu đồ 3. 2 Phân bố bệnh nhân về khả năng độc lập trong SHHN theo
Barthel lúc vào viện.........................................................................................45
Biểu đồ 3. 3 Kết quả vận động tay liệt của nhóm chứng sau điều trị..............48
Biểu đồ 3. 4 Kết quả vận động tay liệt của nhóm can thiệp sau điều trị.........50
Biểu đồ 3. 5 Kết quả dựa trên mức độ độc lập trong sinh hoạt hàng ngày của
nhóm chứng sau điều trị.................................................................................. 53
Biểu đồ 3. 6 Kết quả dựa trên mức độ độc lập trong sinh hoạt hàng ngày của
nhóm can thiệp sau điều trị..............................................................................54


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Tai biến mạch máu não (TBMMN) là vấn đề y học luôn mang tính thời
sự bởi tỷ lệ tử vong do tai biến mạch máu não rất cao đứng hàng thứ ba sau
bệnh ung thư và tim mạch, và đứng hàng thứ nhất trong các bệnh lý về thần
kinh. Bệnh xảy ra ở mọi lứa tuổi và thường để lại những di chứng rất nặng nề,
ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của người bệnh, là gánh nặng cho gia
đình người bệnh và xã hội [13] .
Tại Hoa Kỳ, tỷ lệ TBMMN mắc mới hàng năm vào khoảng 700.000 đến
750.000 người, tử vong vào khoảng 130.000 người. Chi phí cho các dịch vụ
chăm sóc sức khoẻ ở nhóm bệnh nhân này lên đến 70 tỷ đôla Mỹ mỗi năm [38] .

Việt Nam là một trong những quốc gia có tỉ lệ tàn tật cao nhất. Hiện có
486.400 người bị mất sức lao động, tàn tật do TBMMN[12] . Với dân số 80
triệu dân, mỗi năm có khoảng 200.000 người bị TBMMN, tử vong khoảng
100.000 người. Theo một nghiên cứu cấp Bộ về TBMMN tại 3 tỉnh: thành
phố Hồ Chí Minh, Tiền Giang và Kiên Giang tỷ lệ mới mắc mỗi năm là
2,5/1000 dân, tỷ lệ tử vong 1,31/1000 dân.
Với sự phát triển y học, ngày nay số bệnh nhân bị TBMMN được cứu

sống ngày càng nhiều, song tỷ lệ người bị di chứng và tàn tật do TBMMN
cũng tăng lên [41-49] . Đặc biệt là di chứng về vận động. Theo thống kê của
Bộ Lao Động - Thương binh - Xã hội (2005) cả nước có khoảng 5,3 triệu
người tàn tật, khuyết tật vận động là cao nhất chiếm tỷ lệ 51,9%. Trong đó di
chứng làm giảm và mất vận động của chi trên chiếm tỉ lệ lớn. Theo nghiên
cứu của Desrosiers (2006) các di chứng ở chi trên và bàn tay chiếm 69%[25] .
Bàn tay là một trong những bộ phận quan trọng nhất của cơ thể con
người. Các ngón tay là nơi tập trung dày đặc các dây thần kinh, nhận nhiều
phản hồi xúc giác nhất, và là nơi định vị lớn nhất trên cơ thể người.


2

Cùng với khối óc, bàn tay con người là công cụ để thực hiện các hoạt
động tinh vi, từ đó tạo ra của cải vật chất cho xã hội.
Việc xuất hiện các di chứng ở bàn tay sau TBMMN sẽ khiến bệnh nhân
không thể thực hiện được các chức năng sinh hoạt hàng ngày, không thể lao
động tạo ra của cải vật chất nuôi sống cho bản thân. Thậm chí, trở thành gánh
nặng cho gia đình và xã hội. Vì vậy, việc phục hồi tối đa chức năng của bàn
tay bên liệt là một nhu cầu vô cùng cấp thiết. Hiện nay, bên cạnh các phương
pháp PHCN cơ bản như vận động trị liệu, hoạt động trị liệu, kích thích điện,
đặt vị thế, dụng cụ chỉnh trực… thì có nhiều phương pháp mới được phối hợp
áp dụng như kỹ thuật vận động cưỡng bức (CMIT), Robot, phương pháp điều
trị bằng gương, chương trình GRASP…trong đó chương trình GRASP là
chương trình luyện tập bổ sung vận động chi trên bằng các bài tập có chọn lọc
và kết hợp với một số dụng cụ đơn giản nhằm cải thiện chức năng chi trên ở
những bệnh nhân liệt nửa người do tai biến mạch máu não trên cơ sở khuyến
khích tính chủ động của bệnh nhân trong quá trình tập luyện [30] . Chương
trình này hiện áp dụng thành công ở rất nhiều nước trên thế giới. Đặc biệt, rất
phù hợp với điều kiện kinh tế và tâm lý điều trị của người dân tại tỉnh Thái

Nguyên.Với mong muốn góp phần nâng cao chất lượng điều trị PHCN chi
trên cho bệnh nhân sau đột quỵ chúng tôi tiến hành đề tài: "Kết quả PHCN
bàn tay bằng điều trị nội khoa kết hợp tập vận động theo chương trình
GRASP ở bệnh nhân liệt nửa người sau nhồi máu não " nhằm mục tiêu:
1.

Đánh giá kết quả PHCN bàn tay bằng điều trị nội khoa kết hợp tập vận động

theo chương trình GRASP ở bệnh nhân liệt nửa người sau nhồi máu não.
2.

Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị.


3

Chương 1: TỔNG QUAN
1.1. ĐẠI CƯƠNG VỀ TBMMN
1.1.1. Định nghĩa và phân loại về TBMMN
Theo Tổ chức Y tế Thế giới 1990: “TBMMN là sự xảy ra đột ngột các
thiếu sót thần kinh, thường khu trú hơn là lan tỏa, tồn tại quá 24 giờ hoặc tử
vong trong 24 giờ. Các khám xét loại trừ nguyên nhân chấn thương”[46]
[29-42]
1.1.2. Các yếu tố nguy cơ
Việc phát hiện và thanh toán các yếu tố nguy cơ của tai biến mạch máu
não là một khâu chủ chốt trong chiến lược dự phòng tai biến mạch máu não.
Tỷ lệ tai biến tăng từ 7 đến 10 lần ở nhóm người có yếu tố nguy cơ [6] . Nhiều
công trình nghiên cứu đã chứng minh được ảnh hưởng của các YTNC đối với
TBMMN cũng như tính hiệu quả của việc điều chỉnh các YTNC trong việc
phòng ngừa TBMMN. Kết quả nghiên cứu của tác giả Knuiman MW trong

vòng 20 năm trên 4872 người tham gia nghiên cứu và cho thấy có 213 người
đã tử vong do tai biến mạch máu não trong thời gian theo dõi. Các yếu tố về
tuổi, huyết áp, phương pháp điều trị huyết áp, cholesterol, sử dụng rượu…có
liên quan đến tỷ lệ chết vì TBMMN [34] .
1.1.2.1. Tăng huyết áp
Là yếu tố nguy cơ lớn nhất của tai biến mạch máu não. Nguy cơ bị
TBMMN ở những người có tăng huyết áp động mạch ( > 160/95mmhg) theo
một nghiên cứu ở Framingham là 4 ở nam và 4,4 ở nữ so với người bình
thường[45] .
Qua nghiên cứu các nguy cơ thường gặp ở bệnh nhân TBMMN tại TT Y
tế Hương Thủy từ tháng 1/2006 đến tháng 10/2008 cho thấy tăng HA ở giới
nam là 86,36% và nữ là 94,47% [19] . Tương tự như vậy kết quả nghiên cứu


4

của tác giả Cao Thành Vân và cộng sự cũng cho thấy, ở những bệnh nhân bị
tai biến mạch máu não có tỷ lệ tăng huyết áp chiếm 86,44% [18] .
Nguy cơ bị TBMMN đặc biệt cao ở những người có huyết áp tâm trương
hàng ngày tăng lên. Người ta nhận thấy tăng huyết áp tâm trương hàng ngày
từ 5 - 10mmHg thì nguy cơ bị tai biến mạch não tăng lên 40%.
1.1.2.2. Thuốc lá
Hút thuốc lá là yếu tố nguy cơ mạnh mẽ của tai biến mạnh máu não
[43] .Nguy cơ bị tai biến mạch máu não ở người nghiện thuốc lá là 1,5. Nguy
cơ này thấy ở mọi thể tai biến mạch máu não nhưng rõ nhất là với thể xuất
huyết dưới nhện.
1.1.2.3. Cholesterol
Mới đây, một công trình tập hợp 10 năm nghiên cứu về nguy cơ
TBMMN ở những người có cholesterol máu tăng cao trên 220 mg/lít đã cho
thấy nguy cơ này là 2,9. Nếu điều trị tốt có thể ngăn ngừa được 22.000 người

trên 55 tuổi bị TBMMN ở nước Anh. Ở Nhật Bản và Mỹ việc giảm tỷ lệ chảy
máu nội não được cho là có liên quan đến tăng cholesterol máu [47] .
1.1.2.4. Các bệnh tim
Trong nghiên cứu ở Framingham thì sự hiện diện của nhồi máu cơ tim,
đau thắt ngực, suy tim hoặc dầy thất trái trên điện tim là các yếu tố làm tăng
nguy cơ TBMMN sau tuổi và tăng huyết áp.
Cũng theo một nghiên cứu ở Anh (Cohorte) trên gần 8000 nam từ 40 đến
59 tuổi thì thấy nguy cơ TBMMN ở người có tiền sử nhồi máu cơ tim là 4 và
đau thắt ngực là 2.
Rung nhĩ làm tăng nguy cơ TBMMN gấp 4 - 5 lần và tăng lên theo tuổi.


5

1.1.2.5. Đái tháo đường
Nguy cơ TBMMN tăng lên ở những người bị đái tháo đường. Ở Mỹ, từ
năm 1976 đến 1980, tỷ lệ TBMMN tăng lên từ 2 đến 4 lần ở những người đái
tháo đường so với những người có hàm lượng máu bình thường [50] .
1.1.2.6. Rượu
Rượu và hút thuốc làm tăng hematocrit, độ quánh của máu và sự giảm
quá trình hình thành cục nghẽn mạch trong thời gian ngừng uống rượu. Rối
loạn nhịp tim đặc biệt là rung nhĩ xảy ra ở người uống rượu quá nhiều [50] .
1.1.2.7. Tai biến mạch máu não thoảng qua
Nguy cơ bị TBMMN đối với người đã có tiền sử bị tai biến thiếu máu
não thoảng qua là 7 lần trong vòng 5 năm. Nguy cơ này đặc biệt cao trong
năm đầu tiên là 13 - 16 lần
1.1.2.8. Các yếu tố khác
Một số yếu tố khác của TBMMN được đưa ra như: Thuốc tránh thai, béo
phì, tăng hematocrit, tăng fibrinogen máu, chủng tộc, tiền sử gia đình và các
hoạt động thể lực.

1.1.3. Dịch tễ học
1.1.3.1. Thế giới
Theo thống kê của WHO thì TBMMN là một trong mười nguyên nhân
gây tử vong cao nhất.
Năm 2010, theo cơ quan thống kê về bệnh tật của Hoa Kỳ, đột quỵ đứng
hàng thứ ba về nguyên nhân tử vong (143.579 ca), dẫn đầu về nguyên nhân
gây nên tàn tật. Mỗi năm có 795.000 ca, ba phần tư các trường hợp gặp ở
người trên 65 tuổi, cứ thêm 10 tuổi nguy cơ tăng gấp đôi, cứ 40 giây có một
bệnh nhân đột quỵ[15] , có hơn một nửa bệnh nhân trong số này được đưa vào
viện trong tình trạng cấp tính, phần lớn bệnh nhân được cứu sống nhưng 40%


6

số họ bị tàn tật nghiêm trọng [33] . Theo Russel 50% bệnh nhân sống sót sau
TBMMN bị tàn tật [22-40] .
Tại Pháp, tỉ lệ mới mắc theo Giroud là 145/100.000. Tính toàn Châu Âu,
số người mắc tai biến lần đầu tiên trong khoảng 141 - 219/100.000 dân [22] .
Tại Châu Á, theo Hiệp hội Thần kinh học các nước Đông Nam Á, bệnh
nhân TBMMN điều trị ở Trung Quốc là 40%, Ấn Độ 11%, Philipin 10%,
Triều Tiên 16%, Indonexia 8%, Việt Nam 7%, Malaixia 2%[6] .
Nghiên cứu TBMMN ở mười nước Đông Nam Á cho thấy NMN gặp
65,4%, chảy máu não là 21,3%. Với tuổi thọ trung bình ngày càng cao, vấn đề
TBMMN đã và đang trở thành sự quan tâm của y tế và cộng đồng.
1.1.3.2. Việt Nam
-

Các nghiên cứu về TBMMN nói chung và NMN nói riêng đã được tiến

hành từ những năm 1960.

-

Nghiên cứu của Nguyễn Văn Thông và cộng sự về TBMMN trong 10

năm (2003 - 2012) tại Trung tâm Đột quỵ bệnh viện Trung ương Quân đội
108 có 5256 bệnh nhân điều trị[16] .
-

Tại Khoa bệnh lý mạch máu não BV 115 số bệnh nhân tiếp nhận không

ngừng tăng, năm 2005 nhận 1210 nhưng 2013 nhận 7923 bệnh nhân, các đơn
vị đột quỵ khác của thành phố Hồ Chí Minh con số đều tăng.
-

Theo Nguyễn Văn Đăng, tỉ lệ mới mắc ở Hà Nội là 131/100.000 dân [6] .

-

Theo nghiên cứu của Dương Xuân Đạm, Cao Minh Châu, Nguyễn Văn

Triệu ở Hải Dương (2008) thì tỷ lệ hiện mắc là 374/100.000 dân.
-

Theo Lê Văn Thính, trong những bệnh nhân nhồi máu não ở lứa tuổi

trẻ từ 26 - 45 chiếm tỷ lệ 54,4% .
-

Theo một nghiên cứu điều tra dịch tễ học về tình hình tai biến mạch

máu não ở toàn cộng đồng dân cư tỉnh Thái Nguyên của Trần Văn Tuấn cho
thấy tỷ lệ hiện mắc trung bình hàng năm là 106/100.000 dân[13] .


7

-

Tỷ lệ di chứng nhẹ và vừa của TBMMN là 68,42%, tỷ lệ di chứng nặng

là 27,69%, trong đó di chứng về vận động chiếm 92,96%. Tỷ lệ người bị
TBMMN đang sống tại cộng đồng có nhu cầu PHCN là 94%.
1.2. GIẢI PHẪU CHỨC NĂNG - SINH LÝ CHI PHỐI VẬN ĐỘNG
BÀN TAY VÀ CHI TRÊN [2-21]
Việc kiểm soát cử động của cơ thể nói chung và của bàn tay nói riêng là
rất phức tạp. Trong đó các diện vận động của vỏ não đóng vai trò chủ yếu
trong khởi động và kiểm soát các cử động chính xác của cơ. Các nhân dưới vỏ
giúp thiết lập các mức trương lực cơ bình thường. Tiểu não hỗ trợ vỏ não vận
động và các nhân dưới vỏ làm cho cử động của cơ thể được mềm mại, phối
hợp nhịp nhàng và giữ vững tư thế cân bằng bình thường.
1.2.1. Vùng vận động vỏ não
Broadman chia vỏ não thành 52 vùng. Vùng vận động vỏ não chiếm
3,9% toàn vỏ não. Gồm có các diện vận động nguyên thuỷ và những diện liên
hợp vận động.

Hình 1.2. Sơ đồ Broadman vùng bán cầu não mặt ngoài.


8

1.2.1.1. Diện vận động nguyên thuỷ
Còn gọi là vùng vận động chính tương ứng với hồi trước trung tâm hay
vùng 4 Broadmann. Vùng vận động này chi phối cho sự co cơ của nửa người
đối bên.

Hình 1.3. Đối chiếu chi phối vận động bàn tay ở vỏ não
Trên sơ đồ này cũng cho thấy phần nào của cơ thể càng có nhiều cử động
phức tạp và tinh tế thì diện tích vùng chi phối của nó trên vỏ não càng lớn, ví
dụ như các động tác của bàn tay, ngón tay đặc biệt là ngón cái, cử động mặt,
lưỡi, cơ quan phát âm. Chính vì vậy khi bị liệt nửa người do NMN thì các
động tác tinh vi của bàn tay bao giờ cũng hồi phục muộn hơn và đòi hỏi
PHCN thời gian lâu hơn.
1.2.1.2. Diện liên hợp vận động.
*

Vùng tiền vận động (vùng 6 Broadman): cùng với nhân nền, đồi thị

và vùng vận động nguyên thuỷ điều khiển các vận động có tính chất phối hợp
phức tạp, tinh vi và làm ngân hàng ký ức cho các cử động đó. Ví dụ như điều
khiển động tác của vai, cánh tay sao cho phù hợp với động tác của bàn tay.


9

-

Trong vùng tiền vận động còn có một số vùng đặc biệt như vùng khéo

tay, ở phía trước vùng vận động chính của bàn và ngón tay. Khi bị tổn thương
vùng này cử động của bàn tay trở nên không phối hợp và không mục đích.

*

Vùng vận động bổ túc (vùng 8 Broadman): cùng với vùng tiền vận

động tạo nên các cử động liên quan đến tư thế, cử động tinh vi và khéo léo
của tay. Khi kích thích vùng này thường gây động tác nắm bàn tay.
1.2.2. Các đường dẫn truyền thần kinh vận động
1.2.2.1. Đường dẫn truyền vận động chính (Hệ tháp)
* Dải vỏ - tuỷ
Trước đây còn gọi là bó tháp hay bó vỏ gai song hiện nay hai tên này ít
dùng. Dải vỏ - tuỷ là một đường vận động chính đi từ vỏ não vận động chạy
xuống hành tuỷ và tuỷ sống, chi phối vận động hữu ý cho các cơ xương ở cổ,
thân và tứ chi.
-

Bắt nguồn chủ yếu từ diện vận động nguyên thuỷ. Các sợi trục tập hợp

lại đi qua trung tâm bầu dục vào bao trong, qua cuống não, cầu não đến hành
não thì có 90% số sợi bắt chéo sang bên đối diện tạo thành dải vỏ tuỷ bên (còn
gọi là bó tháp chéo). Vì vậy, khi bị NMN bên này sẽ gây liệt vận động nửa
người bên đối diện. 10% còn lại đi thẳng ở trước hành não tạo thành dải vỏ
tuỷ trước (còn gọi là bó tháp thẳng). Đến tuỷ sống tiếp xúc với tế bào thần
kinh vận động ngoại biên ở sừng trước tuỷ sống.
ở

Dải vỏ - tuỷ kiểm soát chủ yếu các cử động khéo léo, tinh vi của các cơ

bàn tay, đặc biệt là ngón tay.

1.2.2.2. Đường dẫn truyền vận động phụ (Hệ ngoại tháp)

Đi từ vỏ não xuống tuỷ sống gián tiếp qua các nhân dưới vỏ xuống đến
sừng trước tuỷ bao gồm: bó đỏ - tuỷ, bó lưới - tuỷ, bó vỏ - cầu, bó vỏ - mái,
bó tiền đình - tuỷ. Trong đó có bó đỏ - tuỷ, bó lưới - tuỷ, bó tiền đình - tuỷ ảnh
hưởng nhiều đến vận động của bàn tay.


10

* Bó đỏ - tuỷ
Kích thích noron vận động cơ gấp và ức chế noron vận động cơ duỗi,
đặc biệt là các noron chi phối cho các cơ ở cẳng tay, bàn tay và ngón tay.
Chính vì vậy nó phù trợ cho chức năng của dải vỏ tuỷ (bó tháp).
* Bó lưới - tuỷ
Ảnh hưởng đến các cơ duỗi cạnh sống cũng như cơ duỗi các chi.
* Bó tiền đình - tuỷ
Các xung động truyền theo bó này có tác dụng làm tăng trương lực các
cơ duỗi ở tay, cổ và lưng.
1.2.3. Trương lực cơ, ảnh hưởng của trương lực cơ đến vận động tay
Trương lực cơ được chi phối bởi phản xạ trương lực cơ nguyên phát và
thứ phát ở tuỷ sống. Khi có tổn thương não, hoạt động của các tế bào thần
kinh ở tuỷ sống ở trạng thái thoát ức chế, dần xuất hiện mẫu co cứng và các
phản xạ đồng vận ở các chi. Mẫu co cứng thể hiện bằng hiện tượng tăng
trương lực các cơ gập ở tay và các cơ duỗi ở chân như sau:
+ Xương bả vai bị kéo ra sau, đai vai bị
đẩy xuống dưới.
+

Khớp vai khép, xoay trong.

+

Khớp khuỷu gấp, cẳng tay quay sấp.

+

Khớp cổ tay gấp về phía lòng, bàn tay

nghiêng về phía xương trụ.
+

Các ngón tay gấp, khép.

Hình 1.4. Mẫu co cứng


11

1.2.4. Sự hỗ trợ vận động bàn tay của các khớp khác
*

Khớp cổ tay: nghiêng trụ để đưa ngón cái vào phía trục của cẳng tay.

Nghiêng quay để đưa bàn tay tới gần cơ thể, như cầm thìa để ăn.
*

Khớp khuỷu tay: gập duỗi khuỷu giúp định hướng cẳng tay để đưa bàn

tay đến gần hoặc ra xa đồ vật. Quay sấp, quay ngửa cẳng tay tạo điều kiện
thuận lợi để bàn tay thực hiện các động tác dễ dàng.
*

Khớp vai: là khớp chỏm cầu có khả năng vận động linh hoạt trong khi

cần thao tác bàn tay.
*

Cột sống: giúp ổn định và cân bằng hai khớp vai giúp cử động bàn tay.

1.3. GIẢI PHẪU - SINH LÝ CHỨC NĂNG BÀN TAY[3]
1.3.1. Giải phẫu chức năng bàn tay
1.3.1.1. Xương

Hình 1.5. Giải phẫu xương bàn tay


12

*

Các xương cổ tay: có tám xương nhỏ xếp thành một khối gồm hai hàng:

+ Hàng trên đi từ ngón cái đến ngón út là xương thuyền, xương nguyệt,
xương tháp và xương đậu.
+

Hàng dưới có xương thang, xương thê, xương cả, xương móc.

*

Các xương bàn tay: gồm năm xương đốt bàn tay. Mỗi xương đốt bàn

tay bao gồm có một nền, một thân và một chỏm.
Các xương của ngón tay: mỗi ngón có ba đốt xương là đốt gần, đốt

*

giữa, đốt xa. Riêng ngón cái có hai đốt.
1.3.1.2. Khớp
*

Khớp quay - cổ tay
Cấu tạo khớp cổ tay, phía cẳng tay là xương quay, phía bàn tay là xương

thuyền, xương nguyệt và xương tháp. Khớp tạo động tác gập, duỗi, dang,
khép. Động tác sấp, ngửa bàn tay xảy ra cùng động tác sấp, ngửa cẳng tay.
*

Các khớp cổ tay - đốt bàn tay:
Được tạo bởi các xương hàng dưới cổ tay với nền các xương đốt bàn

tay. Khớp cổ tay - đốt bàn thứ I được tạo bởi xương thang và nền xương đốt
bàn tay thứ I và tạo ra động tác dang, khép, gập, duỗi, đối chiếu ngón cái với
các ngón tay khác.
* Các khớp đốt bàn - ngón tay
Cấu tạo bởi chỏm các xương đốt bàn tay và nền đốt gần các ngón tay.
Khớp này thực hiện các động tác gập, duỗi, dang, khép ngón tay.
* Các khớp gian đốt ngón tay
Có hình ròng rọc. Khớp tạo động tác gập, duỗi ngón tay.
1.3.1.3. Các cơ nội tại bàn tay
 Nhóm cơ giữa mặt gan tay



Các cơ giun



Là gân của cơ gập sâu các ngón tay. Những cơ này đi tới các ngón


13

tay, trừ ngón cái, bám tận phía ngoài các gân duỗi từ ngón thứ II đến ngón thứ
V. Cơ gập các đốt gần ngón tay từ thứ II đến thứ V. Do thần kinh giữa, thần
kinh trụ chi phối.

Hình 1.6. Cơ giun Hình 1.7. Cơ gian cốt gan tay
* Các cơ gian cốt gan tay
Có ba cơ nhỏ nằm trong khoảng cách giữa các xương đốt bàn tay từ thứ
AI đến

thứ V. Cơ từ mặt trong trông về phía bên trục bàn tay của các xương

đốt bàn tay thứ II, IV, V. Cơ làm gập các đốt gần các ngón tay này và khép
vào ngón tay giữa.
*

Các cơ gian cốt mu tay Có

bốn cơ nhỏ nằm trong
khoảng cách giữa các xương đốt

bàn tay. Cơ làm gập các đốt gần
các ngón tay này và khép chúng
vào ngón tay giữa. Thần kinh chi
phối là thần kinh trụ.
Hình 1.8. Cơ gian cốt mu tay