Nghiên cứu sự biến đổi nồng độ NT-proBNP huyết thanh và mối liên quan với hội chứng cung lượng tim thấp sau phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108

================

BÙI ĐỨC THÀNH

NGHIÊN CỨU SỰ BIẾN ĐỔI NỒNG ĐỘ
NT-proBNP HUYẾT THANH VÀ MỐI LIÊN QUAN VỚI
HỘI CHỨNG CUNG LƯỢNG TIM THẤP SAU PHẪU
THUẬT BẮC CẦU NỐI CHỦ VÀNH

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2020


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠOBỘ QUỐC PHÒNG
VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108
================

BÙI ĐỨC THÀNH

NGHIÊN CỨU SỰ BIẾN ĐỔI NỒNG ĐỘ
NT-proBNP HUYẾT THANH VÀ MỐI LIÊN QUAN VỚI
HỘI CHỨNG CUNG LƯỢNG TIM THẤP SAU PHẪU
THUẬT BẮC CẦU NỐI CHỦ VÀNH
Chuyên ngành: Gây mê hồi sức

Mã số: 62.72.01.22

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
1. PGS.TS.Nguyễn Hồng Sơn
2. PGS.TS. Nguyễn Thị Qúy

HÀ NỘI – 2020


LỜI CAM ĐOAN

Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu,
kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa công bố trong bất kỳ một cơng
trình nào khác.

Nghiên cứu sinh

Bùi Đức Thành


LỜI CẢM ƠN

Trong suốt q trình nghiên cứu và hồn thành luận án này, tôi đã nhận
được sự hướng dẫn, hỗ trợ và giúp đỡ quý báu của các thầy cô, các cơ quan,
tổ chức và các cá nhân. Với lịng kính trọng và biết ơn sâu sắc tơi xin được
bày tỏ lời cảm ơn chân thành nhất.
Trước tiên, tôi xin bày tỏ lịng kính trọng và biết ơn sâu sắc đến
PGS.Ts. Nguyễn Hồng Sơn; PGS.Ts. Nguyễn Thị Qúy hai người Thầy đã
hướng dẫn và giúp đỡ tôi trong quá trình nghiên cứu và hồn thành luận án.

Tơi xin bày tỏ lời cảm ơn chân thành đến Ban Giám đốc, Phịng Sau
Đại học, Bộ mơn Gây mê Hồi sức Viện nghiên cứu khoa học Y dược lâm sàng
108 đã giúp đỡ, góp ý và tạo mọi điều kiện tốt nhất cho tơi trong q trình
nghiên cứu và hồn thành luận án.
Cuối cùng, tơi xin chân thành cảm ơn gia đình, bạn bè và những người
thân đã luôn bên cạnh động viên, hỗ trợ và giúp đỡ tôi, là động lực và truyền
nhiệt huyết để tơi hồn thành luận án này.

Nghiên cứu sinh

Bùi Đức Thành


MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN
LỜI CẢM ƠN
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
DANH MỤC CÁC HÌNH – SƠ ĐỒ
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................... 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN ........................................................................ 4
1.1. Phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành với tuần hoàn ngoài cơ thể ............. 4
1.1.1. Lịch sử phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành......................................................... 4
1.1.2. Tuần hoàn ngoài cơ thể và các yếu tố ảnh hưởng đến chức năng tim ở giai
đoạn sớm sau phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành......................................................... 5
1.1.2.1. Khái niệm về giai đoạn sớm sau phẫu thuật tim ..........................................5
1.1.2.2. Các yếu tố ảnh hưởng đến chức năng tim ở giai đoạn sớm .........................5
1.1.3. Biến chứng tim mạch ở giai đoạn sớm sau PT bắc cầu nối chủ vành ............ 6
1.1.3.1. Rối loạn về huyết áp......................................................................................6

1.1.3.2. Rối loạn nhịp tim ...........................................................................................6
1.1.3.3. Hội chứng cung lượng tim thấp ....................................................................7
1.1.3.4. Suy thất phải và tăng áp động mạch phổi .....................................................7
1.1.3.5. Rối loạn chức năng tâm trương ....................................................................7
1.1.3.6. Sốc rối loạn phân bố......................................................................................8
1.1.3.7. Thiếu máu cơ tim và nhồi máu cơ tim..........................................................8
1.2. Hội chứng cung lượng tim thấp do suy tim sau phẫu thuật ................ 8
1.2.1. Cung lượng tim và chỉ số tim........................................................................... 8
1.2.2. Các yếu tố ảnh hưởng đến cung lượng tim...................................................... 9
1.2.2.1. Tiền gánh .......................................................................................................9


1.2.2.2. Hậu gánh......................................................................................................10
1.2.2.3. Sức co cơ tim ...............................................................................................10
1.2.2.4. Tần số tim ....................................................................................................11
1.2.3. Hội chứng giảm cung lượng tim do suy tim.................................................. 11
1.2.4. Nguyên nhân gây giảm cung lượng tim ........................................................ 12
1.2.5. Các phương pháp chính theo dõi huyết động trong gây mê hồi sức phẫu
thuật tim .................................................................................................................... 14
1.2.5.1. Phương pháp đo huyết áp động mạch xâm lấn ..........................................14
1.2.5.2. Catheter Swan-Ganz ...................................................................................14
1.2.5.3. Siêu âm tim..................................................................................................14
1.2.5.4. Các phương pháp đo lưu lượng tim liên tục và thể tích nhát bóp..............15
1.2.6. Điều trị hội chứng cung lượng tim thấp do suy tim cấp [104], [105], [136].19
1.2.7. Chỉ số thuốc cường tim vận mạch VIS (Vasoactive Inotropic Score) ......... 21
1.3. N-Terminal pro-B-type natriuretic peptide (NT-proBNP) ............... 23
1.3.1. Lịch sử phát hiện các natriuretic-peptide....................................................... 23
1.3.2. Cấu trúc phân tử và sự tạo thành NT-proBNP .............................................. 23
1.3.3. Nồng độ NT-proBNP trong máu ................................................................... 24
1.3.4. Sự thanh thải của NT-proBNP ....................................................................... 24

1.3.5. Các yếu tố làm tăng NT-proBNP .................................................................. 26
1.3.6. So sánh BNP và NT-proBNP ........................................................................ 27
1.3.7. Định lượng nồng độ NT-proBNP huyết thanh [156].................................... 27
1.3.8. Mối liên quan giữa NT-proBNP và hội chứng cung lượng tim thấp ........... 29
1.4. Tình hình nghiên cứu liên quan đến đề tài luận án ........................... 30
1.4.1. Các nghiên cứu trên thế giới .......................................................................... 30
1.4.1.1. Sử dụng NT-proBNP trong suy tim............................................................30
1.4.1.2. Sử dụng NT-proBNP trong theo dõi, đánh giá chức năng tim sau phẫu
thuật tim mở ..............................................................................................................32


1.4.1.3. Sử dụng NT-proBNP trong theo dõi, đánh giá chức năng tim sau phẫu
thuật bắc cầu nối chủ vành .......................................................................................34
1.4.2. Các nghiên cứu tại Việt Nam......................................................................... 35
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........ 36
2.1. Đối tượng nghiên cứu .......................................................................... 36
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn ....................................................................................... 36
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ: ........................................................................................ 36
2.1.3. Tiêu chuẩn đưa ra khỏi nghiên cứu: .............................................................. 36
2.2. Phương pháp nghiên cứu .................................................................... 36
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................................ 36
2.2.2. Nội dung và các tiêu chí đánh giá .................................................................. 37
2.2.2.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu..................................................................37
2.2.2.2. Nội dung và các tiêu chí đánh giá cho mục tiêu 1: Biến đổi nồng độ NTproBNP ....................................................................................................................38
2.2.2.3. Nội dung và các tiêu chí đánh giá cho mục tiêu 2: Mối liên quan của NTproBNP huyết thanh với HCCLTT sau mổ .......................................................38
2.2.3. Các phương tiện nghiên cứu chính ................................................................ 40
2.2.4. Các bước tiến hành ......................................................................................... 41
2.2.4.1. Chuẩn bị trước mổ: Các bệnh nhân nghiên cứu đều được thực hiện ........41
2.2.4.2. Giai đoạn trong mổ......................................................................................42
2.2.4.3. Giai đoạn sau mổ về khoa hồi sức tích cực ................................................44

2.2.5. Các định nghĩa, tiêu chuẩn áp dụng trong nghiên cứu .................................. 48
2.2.5.1. Định nghĩa ...................................................................................................48
2.2.5.2. Các tiêu chuẩn áp dụng ...............................................................................48
2.3. Xử lý và phân tích số liệu .................................................................... 53
2.4. Đạo đức nghiên cứu:............................................................................ 55
2.5. Sơ đồ nghiên cứu: ................................................................................ 56


CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.................................................. 57
3.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu .......................................................... 57
3.1.1. Tuổi giới ......................................................................................................... 57
3.1.2. Bệnh nền ......................................................................................................... 57
3.2. Khảo sát sự biến đổi nồng độ NT-proBNP huyết thanh ở bệnhnhân
phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành. .............................................................. 62
3.2.1. Thay đổi nồng độ NT-proBNP trước phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành....... 62
3.2.2. Biến đổi nồng độ NT-proBNP sau phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành........... 66
3.3. Mối liên quan của NT-proBNP huyết thanh với hội chứng cung
lượng tim thấp sau mổ bắc cầu nối chủ vành. .......................................... 74
3.3.1. Mối liên quan của NT-proBNP với khả năng dự đoán hội chứng cung lượng
tim thấp ..................................................................................................................... 74
3.3.2. Mối liên quan của NT-ProBNP với khả năng tiên lượng hội chứng cung
lượng tim thấp sau mổ theo chỉ số EuroSCORE ..................................................... 78
3.3.3. Mối liên quan giữa NT-ProBNP huyết thanh với chỉ số cường tim vận mạch
sau mổ (VIS) ............................................................................................................. 86
3.3.3.1. Tương quan giữa nồng độ NT-proBNP huyết thanh với giá trị VIS tại các
thời điểm sau mổ ......................................................................................................86
3.3.3.2. Khả năng dự đoán hội chứng cung lượng tim thấp của NT-proBNP huyết
thanh theo giá trị VIS tại các thời điểm sau mổ ......................................................91
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN .......................................................................... 93
4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ........................................ 93

4.1.1. Đặc điểm về tuổi, giới .................................................................................... 93
4.1.2. Đặc điểm về tiền sử bệnh của các đối tượng nghiên cứu.............................. 94
4.1.3. Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu .............................................. 96
4.1.4. Đặc điểm về chỉ số sinh trắc của đối tượng nghiên cứu ............................... 97


4.1.5. Đặc điểm suy tim trước phẫu thuật và phân chia giai đoạn A, B, C, D theo
ACC/AHA ................................................................................................................ 98
4.1.6. Đặc điểm phân độ suy tim theo NYHA trong nhóm suy tim. ...................... 98
4.1.7. Đặc điểm hẹp động mạch vành của đối tượng nghiên cứu ........................... 99
4.1.8. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu theo thang điểm EuroSCORE ............ 99
4.1.9. Đặc điểm phẫu thuật của đối tượng nghiên cứu ..........................................100
4.2. Khảo sát sự biến đổi nồng độ NT-proBNP huyết thanh ở bệnh nhân
phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành. ............................................................ 101
4.2.1. Thay đổi nồng độ NT-proBNP theo nhóm tuổi trước phẫu thuật ..............101
4.2.2. Thay đổi nồng độ NT-proBNP trước phẫu thuật theo phân độ NYHA và
giai đoạn suy tim ACC/AHA .................................................................................102
4.2.3. Thay đổi nồng độ NT-proBNP theo chỉ số EuroSCORE trước phẫu thuật104
4.2.4. Thay đổi nồng độ NT-proBNP tại các thời điểm sau phẫu thuật ...............104
4.2.5. Thay đổi nồng độ NT-proBNP theo huyết áp sau phẫu thuật ....................106
4.2.6. Thay đổi nồng độ NT-proBNP theo áp lực tĩnh mạch trung tâm sau phẫu
thuật.........................................................................................................................107
4.2.7. Thay đổi nồng độ NT-proBNP theo phân suất tống máu EF tại các thời
điểm trước và sau phẫu thuật .................................................................................108
4.2.8. Thay đổi nồng độ NT-proBNP theo chỉ số tim (CI) và cung lượng tim (CO)
sau phẫu thuật .........................................................................................................110
4.3. Mối liên quan của NT-proBNP huyết thanh với hội chứng cung
lượng tim thấp sau phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành ............................ 111
4.3.1. Hội chứng cung lượng tim thấp các ngày sau phẫu thuật bắc cầu nối chủ
vành .........................................................................................................................112

4.3.2. Vai trị của NT-proBNP huyết thanh trong chẩn đốn hội chứng cung lượng
tim thấp sau phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành .......................................................115


4.3.3. Mối liên quan của NT-ProBNP huyết thanh với khả năng tiên lượng
HCCLTT sau mổ theo chỉ số EuroSCORE ...........................................................119
4.3.4. Mối liên quan giữa NT-proBNP huyết thanh với chỉ số cường tim vận mạch
VIS sau mổ .............................................................................................................123
4.3.4.1. Mối liên quan giữa NT-proBNP huyết thanh với chỉ số VIS sau mổ .... 123
4.3.4.2. Ý nghĩa NT-ProBNP huyết thanh và tiên lượng hội chứng cung lượng tim
thấp sau mổ theo chỉ số VIS cao ........................................................................... 129
KẾT LUẬN ............................................................................................... 130
KIẾN NGHỊ.............................................................................................. 132
MỘT SỐ CƠNG TRÌNH ĐÃ CƠNG BỐ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC: BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ACC-AHA

Trường môn tim mạch Hoa Kỳ-Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ
(American College of Cardiology-American
HeartAssociation)

BMI

Chỉ số cơ thể (Body Mass Index)

BN

Bệnh nhân

BNP

B-Type – Natriuretic peptide

BSA

Diện tích bề mặt cơ thể (Body Surface Area)

CHF

Suy tim tiến triển (Congestive Heart Failure)

CI

Chỉ số tim (Cardiac Index)

CNP

Peptide bài natri niệu nhóm C (C-Type Natriuretic Peptide)

CO

Cung lượng tim (Cardiac Output)

COPD

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (Chronic Obstructive

Pulmonary Disease)

CVP

Áp lực tĩnh mạch trung tâm (Central Venous Pressure)

DNP

Peptide bài natri niệu nhóm D (D-Type Natriuretic Peptide)

DSA

Chụp

ĐM

Angiography)

mạch

số

hóa

xóa

nền

(Digital

Động mạch
ĐMV

Động mạch vành

ECG

Điện tâm đồ (Electrocardiogram)

ECLIA

Xét nghiệm miễn dịch điện hóa huỳnh quang
(Electrochemiluminescence Immunoassay)

EF

Phân suất tống máu (Ejection Fraction)

EVLW

Thể tích nước ngồi mạch máu phổi
(Extravascular Lung Water)

FDA

Cơ quan quản lý thực phẩm và thuốc Hoa Kỳ

Subtraction

(Food and Drug Administration)
GFR

Mức lọc cầu thận (Glomerular Filtration Rate)

HA

Huyết áp

HATT

Huyết áp tâm thu

Hb

Hemoglobin

HCCLTT

Hội chứng cung lượng tim thấp

HR

Nhịp tim (Heart Rate)

IABP

Bóng đối xung nội động mạch chủ
(Intra-Aortic Balloon Pump)

ICU

Khoa hồi sức tích cực
(Intensive Care Unit)

LAD

Nhánh trái trước xuống (Động mạch liên thất trước)
(Left Anterior Descending)

LCD

Nhánh chéo của động mạch vành trái
(Left Coronary Diagonal)

LCx

Nhánh mũ của động mạch vành trái (Left Circumflex)

LVEF

Phân suất tống máu thất trái
(Left Ventricular Ejection Fraction)

MAP

Huyết áp trung bình (Mean Artery Pressure)

NT-ProBNP N-Terminal Pro-B-Type-Natriuretic peptide
NYHA

Hiệp hội tim mạch Hoa Kỳ
(New York Heart Association)

OM

Nhánh bờ tù (Obtuse Marginal)

PAOP

Áp lực động mạch phổi bít
(Pulmonary Artery Occlusion Pressure)

PAPs

Áp lực động mạch phổi thì tâm thu
(Pulmonary Artery Pressure Systolic)


PEEP

Áp lực dương cuối thì thở ra
(Positive End Exspiratory Pressure)

PiCCO

Đo cung lượng tim liên tục
(Pulse Contour Cardiac Output)

PTCA

Tạo hình mạch vành qua da
(Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty)

PT

Phẫu thuật

ROC

Đường cong R.O.C (Receiver Operating Characteristic)

SD

Độ lệch chuẩn (Standard Deviation)

SpO2

Độ bão hòa oxy trong máu ngoại vi
(Saturation of peripheral oxygen)

SV

Thể tích nhát bóp (Stroke Volume)

SVI

Chỉ số thể tích nhát bóp (Stroke Volume Index)

SVV

Biến thiên thể tích nhát bóp (Stroke Volume Variation)

SVR

Kháng lực mạch máu hệ thống
(Systemic Vascular Resistance)

THNCT

Tuần hoàn ngoài cơ thể

TM

Tĩnh mạch

VIS

Chỉ số thuốc cường tim vận mạch
(Vasoactive Inotropic Score)


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1. Các nguyên nhân gây giảm cung lượng tim .................................. 13
Bảng 1.2. Tương quan giữa NT-proBNP và độ lọc cầu thận ......................... 25
Bảng 1.3. So sánh BNP và NT-proBNP ....................................................... 27
Bảng 1.4. Các phương pháp định lượng NT-proBNP ................................... 29
Bảng 1.5. Giá trị điểm cắt chẩn đoán suy tim theo lứa tuổi ........................... 32
Bảng 2.1. Phân loại mức độ suy tim theo NYHA ......................................... 49
Bảng 2.2. Giá trị điểm cắt chẩn đoán suy tim theo lứa tuổi. .......................... 51

Bảng 3.1. Phân bố đối tượng theo tuổi với giới của nhóm nghiên cứu .......... 57
Bảng 3.2. Đặc điểm bệnh nền của các đối tượng nghiên cứu (n=107) .......... 57
Bảng 3.3. Đặc điểm lâm sàng và các chỉ số sinh trắc của đối tượng nghiên cứu
(n=107) ........................................................................................................ 58
Bảng 3.4. Một số đặc điểm phẫu thuật của đối tượng nghiên cứu. ................ 61
Bảng 3.5. Thời gian phẫu thuật của đối tượng nghiên cứu ............................ 62
Bảng 3.6.Thay đổi nồng độ NT-proBNP theo tuổi trước phẫu thuật ............. 62
Bảng 3.7.Thay đổi nồng độ NT-proBNP theo phân suất tống máu thất trái EF
trước phẫu thuật ........................................................................................... 64
Bảng 3.8.Thay đổi nồng độ NT-proBNP theo áp lực động mạch phổi
PAPstrước phẫu thuật................................................................................... 64
Bảng 3.9.Thay đổi nồng độ NT-proBNP theo rối loạn vận động thành tim trên
siêu âm trước phẫu thuật .............................................................................. 65
Bảng 3.10. Thay đổi nồng độ NT-proBNP theo chỉ số EuroSCORE trước
phẫu thuật..................................................................................................... 65
Bảng 3.11. Nồng độ NT-proBNP trung bình tại các thời điểm nghiên cứu ... 66
Bảng 3.12. Nồng độ NT-proBNP và huyết áp tâm thu sau phẫu thuật .......... 67
Bảng 3.13. Nồng độ NT-proBNP và áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) sau
phẫu thuật..................................................................................................... 68


Bảng 3.14. Nồng độ NT-proBNP và phân suất tống máu EF sau phẫu thuật 69
Bảng 3.15. Nồng độ NT-proBNP và áp lực động mạch phổi PAPs sau phẫu
thuật ............................................................................................................. 70
Bảng 3.16. Nồng độ NT-proBNP và chỉ số tim CI sau phẫu thuật ................ 71
Bảng 3.17. Nồng độ NT-proBNP và cung lượng tim COsau phẫu thuật ....... 72
Bảng 3.18. Nồng độ NT-proBNP và chỉ số thể tích nhát bóp SVI sau phẫu
thuật ............................................................................................................. 73
Bảng 3.19. Số bệnh nhân có HCCLTT theo các ngày sau PT (n=107).......... 74
Bảng 3.20. Ngưỡng điểm cắt nồng độ NT-proBNP và giá trị chẩn đoán

HCCLTT sau mổ ở các thời điểm đánh giá (n=107) ..................................... 78
Bảng 3.21. Mức nồng độ NT-proBNP theo chỉ số tiên lượng EuroSCORE và
HCCLTT ngày thứ nhất sau mổ ................................................................... 78
Bảng 3.22. Phân tích khả năng chẩn đốn đúng HCCLTT ngày thứ nhất theo
chỉ số EuroSCORE và ngưỡng chẩn đoán NT-proBNP ngày thứ nhất .......... 80
Bảng 3.23. Mức nồng độ NT-proBNP theo chỉ số tiên lượng EuroSCORE và
HCCLTT ngày thứ hai sau mổ ..................................................................... 81
Bảng 3.24. Phân tích khả năng chẩn đốn đúng HCCLTT ngày thứ hai theo
chỉ số EuroSCORE và ngưỡng chẩn đoán NT-proBNP ngày thứ hai ............ 83
Bảng 3.25. Mức nồng độ NT-proBNP theo chỉ số tiên lượng EuroSCORE và
HCCLTT ngày thứ ba sau mổ ...................................................................... 83
Bảng 3.26. Phân tích khả năng chẩn đoán đúng HCCLTT ngày thứ ba theo chỉ
số EuroSCORE và ngưỡng chẩn đoán NT-proBNP ngày thứ ba................... 86
Bảng 3.27. Tỷ lệ bệnh nhân dùng thuốc cường tim vận mạch sau mổ (n=107)
..................................................................................................................... 87
Bảng 3.28. Điểm VIS trung bình tại các thời điểm sau mổ ........................... 88


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tình trạng suy tim mạn tính trước mổ . 59
Biểu đồ 3.2. Phân chia giai đoạn suy tim theo ACC/AHA trước phẫu thuật . 59
Biểu đồ 3.3. Phân bố suy tim theo phân độ NYHA....................................... 60
Biểu đồ 3.4. Vị trí và số nhánh mạch vành hẹp............................................. 60
Biểu đồ 3.5. Phân nhóm điểm EuroSCORE của đối tượng nghiên cứu ......... 61
Biểu đồ 3.6. Nồng độ NT-proBNP theo phân độ NYHA .............................. 63
Biểu đồ 3.7. Nồng độ NT-proBNP theo giai đoạn suy tim ACC/AHA ......... 63
Biểu đồ 3.8. Biến đổi nồng độ NT-proBNP tại các thời điểm nghiên cứu ..... 66
Biểu đồ 3.9. Ngưỡng NT-proBNP và khả năng dự đoán HCCLTT ngày 1 ... 75
Biểu đồ 3.10. Ngưỡng NT-proBNP và khả năng dự đoán HCCLTT ngày 2 . 76
Biểu đồ 3.11. Ngưỡng NT-proBNP và khả năng dự đoán HCCLTT ngày 3 . 77

Biểu đồ 3.12. Mối tương quan giữa chỉ số EuroSCORE và NT-proBNP theo
HCCLTT sau mổ ngày thứ nhất ................................................................... 79
Biểu đồ 3.13. Ngưỡng NT-proBNP và giá trị chẩn đốn HCCLTT thơng qua
chỉ số tiên lượng EuroSCORE ngày thứ nhất................................................ 79
Biểu đồ 3.14. Mối tương quan giữa chỉ số EuroSCORE và NT-proBNP theo
HCCLTT sau mổ ngày thứ hai ..................................................................... 81
Biểu đồ 3.15. Ngưỡng NT-proBNP và giá trị chẩn đoán HCCLTT thông qua
chỉ số tiên lượng EuroSCORE ngày thứ hai ................................................ 82
Biểu đồ 3.16. Mối tương quan giữa chỉ số EuroSCORE và NT-proBNP theo
HCCLTT sau mổ ngày thứ ba ...................................................................... 84
Biểu đồ 3.17. Ngưỡng NT-proBNP và giá trị chẩn đoán HCCLTT thông qua
chỉ số tiên lượng EuroSCORE ngày thứ ba................................................... 85
Biểu đồ 3.18. Điểm VIS trung bình tại các thời điểm sau mổ ....................... 87
Biểu đồ 3.19. Tương quan giữa NT-proBNP và điểm VIS sau mổ ngày 1. ... 88
Biểu đồ 3.20. Tương quan giữa NT-proBNP và điểm VIS sau mổ ngày 2. ... 89


Biểu đồ 3.21. Tương quan giữa NT-proBNP và điểm VIS sau mổ ngày 3. ... 89
Biểu đồ 3.22. Tương quan giữa NT-proBNP và điểm VIS sau mổ ngày 4. ... 90
Biểu đồ 3.23. Tương quan giữa NT-proBNP và điểm VIS sau mổ ngày 5. ... 90
Biểu đồ 3.24. Ngưỡng NT-proBNP và khả năng dự đốn HCCLTT ngày 1 ở
nhóm có chỉ số VIS cao (VIS > 15). ............................................................. 91
Biểu đồ 3.25. Ngưỡng NT-proBNP và khả năng dự đoán HCCLTT ngày 2 ở
nhóm có chỉ số VIS cao (VIS > 15). ............................................................. 91
Biểu đồ 3.26. Ngưỡng NT-proBNP và khả năng dự đốn HCCLTT ngày 3 ở
nhóm có chỉ số VIS cao (VIS > 15). ............................................................. 92


DANH MỤC CÁC HÌNH – SƠ ĐỒ
Hình 1.1. Sơ đồ mơ tả định luật Frank – Starling [21] .................................. 10

Hình 1.2. Mặc dù có huyết áp trung bình bằng nhau nhưng độ dốc của sóng
huyết áp giảm khi sức cản mạch máu thấp (A), trong khi đó độ dốc của sóng
huyết áp cao khi sức cản mạch máu cao mạch máu cao (B). ......................... 17
Hình 1.3. Đỉnh sóng hut áp hẹp khi độ dãn nở thành mạch kém (A). Đỉnh
sóng huyết áp rộng khi độ dãn nở tốt (B). ..................................................... 18
Sơ đồ 1.1. Sơ đồ cấu trúc phân tử và sự tạo thành NT-proBNP .................... 24
Hình 2.1. Hệ thống Flotrac ........................................................................... 40
Hình 2.2. Monitor theo dõi chức năng sinh tồn............................................. 40
Hình 2.3. Máy xét nghiệm miễn dịch Cobas e602 ........................................ 41
Hình 2.4. Sơ đồ lắp đặt hệ thống Flotrac ...................................................... 43
Sơ đồ 2.1. Sơ đồ nghiên cứu ......................................................................... 56


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Phẫu thuật tim mở với tuần hoàn ngoài cơ thể được thực hiện đầu tiên
vào năm 1953 tại Mỹ. Từ đó đến nay, phẫu thuật tim mởngày càng phát triển,
cơ bản đáp ứng được nhu cầu phẫu thuật (PT) của những bệnh nhân có bệnh
lý tim mạch. Trong PT tim mở, phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành được thực
hiện muộn hơn, nhưng là loại PT có số bệnh nhân (BN) đứng hàng đầu tại các
trung tâm mổ tim trên thế giới. Hàng năm có khoảng hơn 120.000 trường hợp
PT bắc cầu nối chủ vành được thực hiện tại Pháp và trên 500.000 trường hợp
được thực hiện tại Mỹ [137].
SauPT bắc cầu nối chủ vành dưới tuần hoàn ngồi cơ thể (THNCT) có
kẹp động mạch chủ, ở giai đoạn sớm thường xảy ra các biến chứng tim mạch
đặc biệt là tình trạng giảm cung lượng tim. Hội chứng cung lượng tim thấp là
tình trạng lâm sàng gây ra bởi sự giảm tưới máu hệ thống thoáng qua do rối
loạn chức năng tim, kết quả là gây mất cân bằng giữa cung và cầu oxy ở mức
tế bào dẫn đến toan chuyển hóa.Hội chứng cung lượng tim thấp thường gặp ở

BN cao tuổi, có giảm chức năng tâm thu và tâm trương thất trái, thời gian kẹp
động mạch chủ hoặc thời gian THNCT kéo dài, phẫu thuật lại, phẫu thuật kết
hợp thay van và phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành[16]
Có nhiều nguyên nhân gây hội chứng cung lượng tim thấp như giảm
chức năng co bóp cơ tim, các nguyên nhân do tiền gánh, hậu gánh.Các yếu tố
dẫn đến suy giảm chức năng thất trái sau THNCT gồm phản ứng viêm, thiếu
máu cơ tim, hạ thân nhiệt, tổn thương do tái tưới máu, bảo vệ tế bào cơ tim
không đầy đủ và phẫu thuật tâm thất [176].Với những tiến bộ tronggây mê hồi
sức, các nguyên nhân do tiền gánh, hậu gánh thường được giải quyết sớm. Vì
vậy sau mổ timchủ yếu là do giảm chức năng bơm của thất trái gây giảm cung
lượng tim. Giảm cung lượng tim do suy tim sau mổ khá thường gặp, chiếm tỷ
lệ khoảng 30% các ca PT bắc cầu nối chủ vành[176]. Việc đánh giá và kiểm


2

sốt tốt tình trạng hội chứng cung lượng tim thấp sau PT bắc cầu nối chủ vành
giúp hạn chế các yếu tố nguy cơ, giảm thiểu tỷ lệ tử vong, rút ngắn thời gian
điều trị.
Trong những năm gần đây, các nhà khoa học quan tâm nhiều đến vai
trò của các peptide lợi niệu (Natriuretic peptid). ProBNP được bài tiết chính
từ tâm thất, một phần từ nhĩ và được coi như là một chỉ điểm tình trạng quá
tải của tim. ProBNP tăng cao khi áp suất buồng thất trái tăng và sức căng
thành cơ tim tăng. Khi phóng thích vào máu, proBNP được phân tách thành
hai phần là NT-proBNP (N-Terminal pro-B-Type Natriuretic Peptide) và
BNP(B-type Natriuretic peptid)[177]. Nhiều nghiên cứu trên thế giới đã cho
thấy vai trị của NT-proBNP trong chẩn đốn sớm suy tim, đánh giá mức độ
nặng cũng như đánh giá hiệu quả điều trị và tiên lượng suy tim [82]. NTproBNP cũng được sử dụng để nghiên cứu xác định các yếu tố liên quan đến
suy tim.
Trên thế giới, đã có một số cơng trình nghiên cứu vai trị của NT-pro

BNP trong đánh giá suy tim sau PT tim mở với THNCT[42], sự biến đổi nồng
độ NT-pro BNP ở bệnh nhân bắc cầu vành hay thay van động mạch chủ[92],
[143]. Tuy nhiên nghiên cứu trên những BN phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành
cịn ít. Đặc biệt tại Việt Nam các đề tài nghiên cứu biến đổi nồng độ NT-pro
BNP chủ yếu ở bệnh nhân suy tim trong lĩnh vực nội khoa. Còn trên phạm vi
ngoại khoa, với bệnh nhân PT bắc cầu nối chủ vành thì chưa có cơng trình
nào nghiên cứu về vai trị của NT-proBNP sau mổ. Chính vì vậy, chúng tơi
tiến hành đề tài này với hai mục tiêu:
1. Khảo sát sự biến đổi nồng độ NT-proBNP huyết thanh ở bệnh
nhân được phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành có sử dụng tuần hồn ngồi
cơ thể.


3

2. Đánh giá mối liên quan củaNT-proBNP huyết thanh với hội
chứng cung lượng tim thấp sau phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành có sử
dụng tuần hồn ngồi cơ thể.


4

Chương 1: TỔNG QUAN
1.1. Phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành với tuần hoàn ngoài cơ thể
1.1.1. Lịch sử phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành.
Phẫu thuật tim ra đời vào những năm cuối thế kỉ XIX, khởi đầu bằng
thành công của việc khâu các vết thương tim. Lauder Brunton là người đầu
tiên đề nghị điều trị hẹp van hai lá, có thể can thiệp bằng PT vào năm 1902
[171]. Phẫu thuật tim lần đầu tiên thành công với tuần hồn ngồi cơ thể là PT
đóng lỗ thơng liên nhĩ, được Gibbons thực hiện năm 1953 [171]. Năm1951,

Vineburg nối động mạch ngực trong trực tiếp vào cơ tim. [167].
Năm 1962, David Sabiston Jr. dùng tĩnh mạch (TM) hiển trong làm cầu
nối mạch vành. Sau đó, đến năm 1964, Kolesov (người Nga) lần đầu tiên đã
dùng động mạch ngực trong trái nối vào nhánh trước trái xuống (LAD) không
dùng THNCT. Sau đó đến năm 1968, ơng dùng cả hai động mạch ngực trong
trái và phải làm cầu nối [68].
Năm 1971, Flemma và Johnson báo cáo kỹ thuật miệng nối liên tiếp
(sequential anatomosis) dùng tĩnh mạch hiển.
Năm 1972, tại Mỹ, Sazucki bắt đầu dùng hai động mạch ngực trong
trong phẫu thuật bắc cầu mạch vành [159].
Năm 1973, Carpantier (người Pháp) đã báo cáo dùng động mạch quay
tự thân trong phẫu thuật bắc cầu mạch vành.
Phẫu thuật bắc cầu mạch vành tim đập (off-pump) thực hiện lần đầu bởi
Bailey vào năm 1957, cho thấy có nhiều ưu điểm nổi bật, nhất là khi dùng cho
các trường hợp có bệnh nặng kèm theo như suy thận, COPD…
Tại Việt Nam, từ những năm 1960, giáo sư Tôn Thất Tùng và cộng sự
là người đầu tiên tiến hành mổ tim hở với sự hỗ trợ của máy THNCT.


5

1.1.2. Tuần hoàn ngoài cơ thể và các yếu tố ảnh hưởng đến chức năng tim
ở giai đoạn sớm sau phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành
1.1.2.1. Khái niệm về giai đoạn sớm sau phẫu thuật tim
Sau phẫu thuật tim dưới THNCT, bệnh nhân thoát khỏi sự hỗ trợ của
máy tim phổi nhân tạo, lúc này trên BN diễn ra quá trình phục hồi chức năng
các cơ quan đặc biệt là tim và phổi, quá trình này kéo dài trung bình khoảng 2
– 7 ngày, gọi đây là giai đoạn sớm sau phẫu thuật tim và chia làm 3 pha:
- Pha thứ nhất: từ 0 – 12 giờ, phục hồi chức năng tim, làm ấm lại cơ
thể.

- Pha thứ hai: từ 12 – 72 giờ, giai đoạn phục hồi chức năng hô hấp.
- Pha thứ ba: từ 2 – 7 ngày, giai đoạn tập vận động, phòng loạn nhịp.
1.1.2.2. Các yếu tố ảnh hưởng đến chức năng tim ở giai đoạn sớm
THNCT gây ảnh hưởng đến các phản xạ bình thường và thụ cảm thể hóa
học của hệ tuần hồn cùng nhiều rối loạn khác như: rối loạn sự đông máu, hoạt
hóa các tế bào máu, hoạt hóa bổ thể và dịng thác Kallikrein - kinnin gây tăng
tính thấm thành mạch, rối loạn cân bằng dịch và phù, đáp ứng thần kinh nội tiết
mạnh với stress, tăng tiết các catecholamin, AVP, cortisol, glucagon… Hiện
tượng thiếu máu và tái tưới máu làm tăng tổn thương tim và các cơ quan khác.
THNCT gây phóng thích catecholamin làm tăng sức cản mạch máu ngoại vi,
giảm 20% các thụ cảm thể β ở cơ tim, giảm sức co bóp của cơ tim gây rối loạn vi
tuần hồn và tưới máu các mơ do co thắt trước mao mạch hoặc mở shunt tiểu
ĐM – tiểu TM.
Áp lực tưới máu khi THNCT thấp là nguyên nhân gây rối loạn chức
năng hệ thống bao gồm thay đổi chức năng thần kinh, suy thận và giảm tưới
máu tạng. THNCT cung cấp một áp lực tưới máu trung bình ổn định vào hệ
thống ĐM, áp lực tưới máu thường duy trì khoảng 70 mmHg.


6

Hoạt động của THNCT và hịa lỗng máu làm dịch chuyển một phần dịch
qua các thành mao mạch vào khoang thứ 3, do đó thường dẫn đến phù, ứ dịch
ngồi lòng mạch phổi. Vào cuối giai đoạn kết thúc THNCT, cần phải loại bớt dịch
để duy trì Hematocrit trở về mức bình thường (Hematocrit khoảng 30%) [29].
Mức độ hạ nhiệt độ áp dụng trong THNCT: đẳng nhiệt,nhiệt độ cơ thể
giữa mức 33,5 – 37oC; hạ nhiệt nông: 32 – 35oC, và hạ nhiệt độ trung bình 24
– 31oC. Một số trung tâm thường xuyên áp dụng hạ nhiệt mức độ trung bình
trong khi các trung tâm khác áp dụng đẳng nhiệt. Một lý do duy trì đẳng nhiệt
để tránh các rối loạn đơng máu có thể xảy ra khi nhiệt độ cơ thể thấp hoặc

mức trung bình và giúp cho chức năng của các hệ thống enzym của cơ thể
hoạt động bình thường và đảm bảo cho thận đáp ứng tốt hơn với thuốc lợi tiểu
[29].
Có nhiều yếu tố nguy cơ như: cao tuổi, có các bệnh lý nặng đi kèm (tiểu
đường, suy thận, nhồi máu cơ tim…), giảm chức năng thất trái trước PT, suy
tim ứ huyết, phối hợp bệnh van tim và bệnh mạch vành, loạn nhịp tim, thời
gian THNCT và thời gian kẹp ĐM chủ kéo dài, cách thức gây mê là các yếu tố
đã góp phần làm cho tình trạng suy tim nặng hơn vào giai đoạn sau PT.
1.1.3. Biến chứng tim mạch ở giai đoạn sớm sau PTbắc cầu nối chủ vành
1.1.3.1. Rối loạn về huyết áp
Tụt huyết áp là biến đổi thường gặp nhất trong giờ đầu điều trị sau PT
tại hồi sức. Nguyên nhân thường gặp là sự phối hợp của giảm tiền gánh và
sức co bóp tâm thất, giảm trương lực thành mạch (do thuốc giãn mạch…).
Các nguyên nhân ít gặp hơn là nhịp tim chậm, mất đồng bộ giữa tâm nhĩ và
thất do rối loạn nhịp hoặc do rối loạn dẫn truyền [22].
1.1.3.2. Rối loạn nhịp tim
Có thể góp phần làm giảm huyết áp hoặc giảm tưới máu cơ quan [6].
Các dạng bất thường trong 24 giờ đầu bao gồm: nhịp chậm, nhịp xoang nhanh


7

(>110 lần/phút), nhịp nhanh bộ nối, rối loạn dẫn truyền nhĩ thất hoặc block
nhánh… Rung nhĩ thường xuất hiện sau 48 giờ, hiếm khi có cơn rung nhĩ
nhanh trong 24 giờ đầu. Những BN với rung nhĩ kéo dài, thời gian đầu hậu
phẫu có thể là nhịp xoang, sau đó nhanh chóng trở thành rung nhĩ [22]. Các
rối loạn nhịp thất nặng, khơng đáp ứng với thuốc là ít gặp và thường phản ánh
mức độ tổn thương cơ tim[6], [16].
1.1.3.3. Hội chứng cung lượng tim thấp
Hội chứng cung lượng tim thấp là tình trạng lâm sàng gây ra bởi sự

giảm tưới máu hệ thống thoáng qua do rối loạn chức năng tim, kết quả là sự
mất cân bằng giữa cung và cầu oxy ở mức tế bào dẫn đến toan chuyển hóa.
Hầu hết các tác giả thống nhất là khi chỉ số tim nhỏ hơn 2 – 2,2 l/phút/m2.
Chức năng tim thường giảm thấp trong khoảng thời gian 6 – 8 giờ sau PT, có
thể do tổn thương thiếu máu hoặc tái tưới máu sau sử dụng các dung dịch
ngừng tim và phục hồi trong vòng 24 giờ. Trong giai đoạn này, để duy trì tình
trạng huyết động, thường phải hỗ trợ tăng cường co bóp cơ tim hoặc sử dụng
các biện pháp hỗ trợ khác để cai THNCT cho đến khi cung lượng tim hồi
phục[22], [24].
1.1.3.4. Suy thất phải và tăng áp động mạch phổi
Có thể góp phần làm suy chức năng thất trái tiến triển do tâm thất phụ
thuộc lẫn nhau. Khi thất phải giãn, làm dịch chuyển vách liên thất sang trái,
làm cản trở sự giãn của thất trái, làm giảm tiền gánh thất trái. Rối loạn chức
năng thất trái tiến triển có thể làm giảm huyết áp hệ thống, gây thiếu máu thất
phải và có thể làm tăng áp lực động mạch phổi và hậu gánh thất phải [33].
1.1.3.5. Rối loạn chức năng tâm trương
Rối loạn chức năng tâm trương biểu hiện bằng giảm khả năng co bóp
tâm trương và thường kèm theo nhịp tim nhanh. Hậu quả cuối cùng là hội
chứng giảm cung lượng tim với buồng thất trái nhỏ ở cuối thì tâm trương và